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Micromedex臨床使用經驗與教學應用 (以臨床藥師觀點 )加護病房查房日誌

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醫藥的知識何其多，試問誰能全部熟知 ?

教科書

期刊論文

醫藥資料庫

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這是個講求實證醫學的時代……

你不能人云亦云

需以最新，最即時的文獻證據，來給予病人最好的醫療照顧

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但您是否被繁重的工作，壓得喘不過氣來 ?

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先用節省時間的方法來找證據

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直接輸入你想要找的藥品名稱

交互作用 /IV相容性 /藥物比較等工具

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臨床實例分享

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在某個風和日麗的上午… .•91歲女性因呼吸短促入院•病患因多源性房性心動過速 (multifocal atrial

tachycardia, MAT)而使用 diltiazem 30 mg qid po, 但心跳仍快到 125 /min.

•醫師想給病人使用 verapamil 240 mg qd po

•藥師表示 verapamil 不能磨粉，不適合用於管灌病人，但如果病人仍需使用，那先使用一天，明天再觀察。

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隔天09:14 am

09:37 am

10:25 am

藥師馬上和醫師討論，並且查詢相關文獻

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直接輸入藥名

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Verapamil 引起的 AV block

Fatality secondary to presumed complete AV block62 yrs old male with hypertrophic cardiomyopathy and Af.Verapamil 240 mg on the first day, followed by 360 mg qd for 3 daysAlso received digoxin 0.125 mg dailyOn the fourth day, the pts died suddenly without warning symptoms.

72 yrs using regular-release verapamil 80 mg bid and digoxin 0.06 mg tiw Developed complete AV blockade 怎麼好像都有 digoxin

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再回去看病患用藥紀錄•結果發現•昨天晚上也打了半支 digoxin.

•再與主治醫師討論後•醫療團隊決定再換回 diltiazem

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停用後一天，心跳恢復正常

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結論•檢討▫AV block可能是因為使用 verapamil的原因。

年紀大， 91歲 磨粉，一次大量釋放。 合併使用 digoxin

•建議▫年紀大，請半顆開始 (240 mg/粒 )▫別磨粉，或併用 digoxin，若有需要，請監測心電圖

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在一個兵荒馬亂的星期一早上… .•阿嘎，快點來幫我看看，為什麼 depakine(valproic acid)的濃度這麼低， 5.6 μg/ml??

•一位 53歲女性，因癲癇急性發作而導致呼吸短促及氧氣飽合度下降而轉入內科加護病房▫先前泌尿道感染且尿液培養為 Klebsiella

pneumoniae (ESBL +)使用 ertapenem 1g qd

•先前癲癇控制良好， depakine濃度也足夠，但用了 ertapenem後濃度就不足了 ?

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選擇藥物相互作用工具

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輸入藥名

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2找到相符的藥名 3

加入右方檢查藥物

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輸入藥名

1

2找到相符的藥名 3

加入右方檢查藥物

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全部輸入後，按下提交

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說明藥物交互作用

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交互作用詳細說明兩者不建議併用

考慮使用其他類抗生素 ( 非 carbapenem 類 )

若必須併用考慮增加其它抗癲癇藥物

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回到此病人身上•藥師評估 : 可能為 ertapenem 影響 valproic acid 血

中濃度導致癲癇控制不佳•藥師建議 :▫視感染症情況，決定是否更換抗生素▫請繼續監測病人癲癇情況▫若持續癲癇可能需換藥 (phenytoin、大發作 )或增加其他抗癲癇藥物 (若為肌抽躍發作 (myoclonus seizure))

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病人後續追蹤

4/19-23 號追蹤病人已無癲癇

4/18 號 midazolam下調 1 mg/hr

VPA濃度回升

98年開始服用 VPA 200 mg tid po先前住院期間亦無癲癇情況

4/2 號開始使用 ertapenem， 4/9 號發生癲癇

4/10 改為 VPA 400 mg q8h IVD

4/13 改為 VPA 400 mg q6h IVD

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加護病房查房日誌粉絲頁諮詢問題

長庚護理系老師詢問 :請問有位媽媽因單純性皰疹吃 acyclovir，4小時吃一次，他的寶寶 9個多月了，看過仿單說哺乳會有影響要極為小心。半衰期 2.9小時，表示超過 3小時就可以餵的意思嗎 ?

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直接輸入藥名

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選擇 Breast feeding

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美國小兒科學會建議服用 acyclovir的母親可以進行哺乳雖然 acyclovir 會進入乳汁，但濃度並無臨床上的重要性Acyclovir常被使用於哺乳的母親，但嬰兒並無出現副作用

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回答問題

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教學應用不僅自己要會

更要教別人也會查詢

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臨床藥事照護訓練 -藥學實習生

教導實習生利用micromedex等藥學資料庫進行查詢

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臨床藥事照護訓練 -代訓藥師

教導代訓藥師利用micromedex等藥學資料庫進行查詢

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臨床藥事照護訓練 -PGY學員

PGY學員利用micromedex進行藥物治療問題評估

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藥學部晨會與跨院討論會分組練習

藉由實際操作進而學習

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分組練習方式

製作好的教案進行課前教學5-10分鐘

給予藥師進行練習20-25分鐘

講師進行回饋每組皆有資深藥師帶領

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實際教學案例練習

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腎功能不全調整劑量•65歲男性病患，身高 175 公分，體重 45 公斤，

血清中肌酐酸 =3.0mg/dl，若需使用meropenem，應如何依據其腎功能調整劑量？

選擇計算器，計算肌酐酸清除率

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點選 -Creatinine clearance calculator

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輸入相關數據

輸入體重 /身高/年齡 /性別 /血清中肌酐酸

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自動計算出肌酐酸清除率

肌酐酸清除率15.6 ml/min

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於搜尋處，再輸入meropenem

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選擇 Dose adjustments

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依據文獻給予建議

病人肌酐酸清除率 15.6 ml/min，應給建議劑量的一半，增加給藥間隔至每 12小時。

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藥物相容性•病房護士來電詢問，心率不整藥物 amiodarone是否可與抗凝血藥物 heparin 混合於同一大瓶點滴給藥？

選擇 IV 相容性

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輸入要比對的藥名

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Y-site/Admixture/Syringe

不相容

不相容

未測試

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回答護理師•Amiodarone和 heparin•以 Y-site或 syringe 混合給藥都是不相溶的•此外在 admixture的部分是未做測試的

•建議兩者分開給藥

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總結

查詢藥物相關資訊

善用工具 (交互作用 /藥物相容性 )

熟能生巧

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感恩聆聽未來有任何問題都可以上臉書 -加護病房粉絲頁留言提問喔Email: ymkbaz60@gmail.com