moral distress among nursestjpp.pharmacy.psu.ac.th/wp-content/uploads/2013/12/56-2final.pdf ·...

การพฒนาระบบการใหยาทมความเสยงสงเพอความปลอดภยในผปวย

สพตรา เมฆพรณ กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลปตตาน

บทคดยอ วตถประสงค: เพอพฒนาแนวปฏบตในการใหและการจดเกบยาทมความเสยงสงและตดตามผลการปฏบตตามแนวทางดงกลาว วธการวจย: คณะกรรมการพฒนาระบบยาของโรงพยาบาลจงหวดแหงหนงจดท าแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงจากการทบทวนวรรณกรรมและการประชมระดมความเหน หลงจากนนอบรมใหความรและแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงแกพยาบาลทงโรงพยาบาล (401 คน) โดยเนนเรองการบรหารยาและการจดเกบยา หลงจากนนทดสอบความรของพยาบาลทงโรงพยาบาล 2 ครง คอ หลงจากการอบรม 1 เดอนและในอก 6 เดอนถดมา นอกจากน ยงมการตรวจสอบการบรหารยาและการจดเกบยาทมความเสยงสงในหอผปวยทกแหงรวม 18 หอเปนจ านวน 2 ครง คอ หลงจากการอบรม 1 เดอนและในอก 7 เดอนถดมา หลงการประเมน ผประเมนใหขอมลยอนกลบแกหอผปวยในประเดนทปฏบตไมสอดคลองกบแนวปฏบตทก าหนดขน ผลการวจย: ความรของพยาบาลหลงการอบรมไดคะแนนเฉลย 21 เตม 25 หลงจากด าเนนโครงการได 7 เดอน พบวา ความรของพยาบาลเพมขนอยางมนยส าคญทางสถตเปน 22.4 (P<0.05) การด าเนนงานไมไดเพมการปฏบตตามเกณฑการบรหารยาทมความเสยงสง แตเพมการปฏบตตามเกณฑการเกบยาทมความเสยงสง โดยคะแนนเพมจาก 11.1 ในการประเมนครงแรกเปน 13.3 (เตม 16) ในการประเมนครงทสอง คะแนนการประเมนโดยรวมกเพมขนอยางมนยส าคญทางสถตดวยจาก 78.7 ในการประเมนครงท 1 เปน 84.2 (เตม 100) ในการประเมนครงทสอง โดยหอผปวยทมคะแนนเกนกวา 90 เพมจาก 0 ในการประเมนครงท 1 เปน 6 หอผปวยในการประเมนครงทสอง ความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงลดจาก 0.05-0.06 ครงตอ 1000 วนนอนกอนการวจยเปน 0.02 ครงตอ 1000 วนนอนหลงด าเนนโครงการนเปนเวลา 1 ป สรป: การด าเนนงานพฒนาความปลอดภยในการใหยาทมความเสยงสงโดยการจดอบรมใหความรเรองยาและแนวปฏบตทก าหนดขน ตลอดจนการตรวจสอบการปฏบตงานของพยาบาลในเรองการบรหารยาและการจดเกบยาและการใหขอมลยอนกลบ ท าใหพยาบาลมความรและสามารถปฏบตไดตามเกณฑทก าหนดไดดขนและสามารถลดความคลาดเคลอนในการใหยาได ค าส าคญ: ยาทมความเสยงสง เภสชกร ความปลอดภยของผปวย เภสชกรรมโรงพยาบาล รบตนฉบบ: 5 มค. 2556, รบลงตพมพ: 24 มย. 2556 ผประสานงานบทความ: สพตรา เมฆพรณ กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลปตตาน อ.เมอง จ.ปตตาน 94000 E-mail: [email protected]

TJPP บทความวจย

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 1 มค.-มย. 2556 http://portal.in.th/tjpp

25

บทน า ยาทมความเสยงสง (high alert drugs) หมายถง

ยาทอาจท าใหผปวยมอนตรายรนแรงซงอาจถงแกชวตหากมการใชผด จงจ าเปนตองเฝาระวงการใชเปนพเศษ (1) ปจจยเสยงทอาจท าใหเกดความคลาดเคลอนส าหรบยาทมความเสยงสง เชน การไมตรวจสอบขนาดยา การไมตรวจสอบบนหอผปวยวาไดบรหารยาใหผปวยถกคนหรอไม การใชอกษร U แทนค าวา units ในค าสงการใชยา insulin ท าใหเขาใจผดวา U คอเลข 0 ซงท าใหผปวยได ยาเกนเปน 10 เทา การวาง insulin ใกลกบ heparin ทมชอคลายกนท าใหหยบผด เปนตน (1) ในการใชยากลมน จงตองมระบบเฝาระวงทงในเชงจดการและการเฝาระวงทางคลนก เชน ในผปวยทใช warfarin ควรมการตดตามภาวะเลอดออก

ความคลาดเคลอนในการใหยา หมายถง การใหยาทแตกตางไปจากค าสงใชยาของแพทย หรอผดไปจากความตงใจของผสงใชยา (1, 2) การวจยในตางประเทศพบความ คลาดเคลอนจากการใหยารอยละ 0.01-20 ของจ านวนครงในการใหยาทงหมด และสมพนธกบระบบกระจายยาทใชในโรงพยาบาล (3,4) การศกษาในประเทศไทยพบอตราความคลาดเคลอนในการใหยารอยละ 14.46 (5) ผลกระทบของความคลาดเคลอนในการใหยานนมทงตอผปวย โรงพยาบาล และงบประมาณของประเทศโดยเฉพาะอยางยงจากการสงใชยาทมความเสยงสงหรอยาทมดชนการรกษาแคบ การใหยาแกผปวยเปนขนตอนสดทายของกระบวนการใชยา ในขน ตอนนไมมผตรวจสอบซ าซงตางจากขนตอนการสงใชยาและการจายยา โอกาสเกดความเสยหายตอผปวยในขนตอนนจงสงกวาในขนตอนอน พยาบาลเปนจดสดทายของการสกดความผดพลาดทางยาไมใหถงตวผปวย ภาระในการปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาจงตกอยกบพยาบาลมากกวาบคลากรอนในระบบยา

สาเหตทเกยวของกบการเกดความคลาดเคลอนในการใหยามดงน (6) 1) การไมเขาใจถงแนวทางปฏบตในการบรหารยาของโรงพยาบาล 2) ภาระงานทมาก ในประเทศไทยพบวาภาระงานของพยาบาลเปนสาเหตหลกของความคลาดเคลอนในการใหยา โดยเฉพาะการใหยาผดเวลาและการใหยาฉดดวยอตราเรวทผด 3) การสอสารทไมสมบรณระหวางผสงใชยา ผจายยา ผใหยา และผปวยในกระบวนการ

ใชยา 4) การขาดระบบการตรวจสอบซ าจากบคคลอน เมอมการเตรยมยาในหอผปวย 5) การสงยาของแพทยดวยลายมอทอานยาก หรอการสงโดยวาจาทอาจไมชดเจนพอและไมมการยนยนค าสงโดยเรว หรอการคดลอกรายการยาทผด พลาด (7) 6) การขาดการจดการระบบยาทด เชน การจายยาไปยงหอผปวยไมทนเวลา ท าใหผปวยไดรบยาไมตรงเวลา 7) การขาดความรเกยวกบยาทแพทยสงใช (8) 8) การขาดขอมลจ าเพาะของผปวย เชน ประวตการแพยา ซงจ าเปนตอการประเมนความเหมาะสมของการใชยา 9) การไดรบยาผดขนาด เนองจากความสบสนในหนวย ความซบซอนในการค านวณขนาด (9) 10) การเตรยมยาไมถกตอง เชน หยบยาผดขนาน การเจอจางดวยตวท าละลายทไมเหมาะสมการบดยาทหามบดแบง เปนตน 11) การขาดการระบตวผปวยกอนใหยา โอกาสใหยาผดคนมสง โดยเฉพาะผปวยทยายเตยงหรอยายหอง 12) การใหยาดวยเครองมออปกรณทไมคนเคยหรอขาดระบบบ ารงรกษาเครองมอทดพอ 13) การใหผปวยรบประทานยาเอง ท าใหผปวยบางรายแอบทงยาไปเพราะไมอยากรบประทานยา 14) การจายยาไมครบหรอผด 15) การเกบรกษายาบนหอผปวยไมเหมาะสมท าใหยาเสอมสภาพ ประเภทของความคลาดเคลอนในการใหยา ไดแก 1) การใหยาไมครบ การศกษาการใหยา 5,744 ครงในผปวย 851 คนทมภาวะวกฤต พบความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมดรอยละ 3.3 ของจ านวนครงในการใหยาทงหมด และพบวาการลมใหยาเปนความคลาดเคลอนทพบไดเปนอนดบท 2 (รอยละ 14.4 ของความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมด) (10) บางการศกษาพบการลมใหยาเปนความคลาดเคลอนทพบมากทสด (รอยละ 24.4 ของความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมด) (11) การศกษาในประเทศไทยพบการไมไดใหยารอยละ 1.74 ของจ านวนครงของการใหยาทงหมด (5) 2) การใหยาผดชนด ซงในตางประเทศพบรอยละ 0.6 -5 ของความคลาดเคลอนทงหมดในการใหยา (10) ส าหรบในประเทศไทยพบรอยละ 0.18 ของความคลาดเคลอนทงหมดในการใหยา (5) 3) การใหยาซงผสงใชยาไมไดสง 4) การใหยาผดคน พบรอยละ 0.14 ของจ านวนครงของการใหยาทงหมด (5) 5) การใหยาผดขนาด การศกษาพบความคลาดเคลอนในลกษณะนเปนรอยละ 2.3 ของความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมด (10) อกการศกษาพบวาความ

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No1 Jan-Jun 2013

26

คลาดเคลอนชนดน เปนอนดบ 2 (รอยละ 15.97) ของความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมด (11) ในประเทศไทยพบ รอยละ 0.25 ของจ านวนครงของการใหยาทงหมด (5) 6) การใหยาผดวถทาง ในประเทศไทยพบความคลาดเคลอนชนดนรอยละ 0.04ของจ านวนครงของการใหยาทงหมด 7) การใหยาผดเวลา การศกษาสวนใหญมกก าหนดการใหยาผดเวลาไปอยางนอย 30 นาทเปนความคลาดเคลอน แตบางการศกษาใชเกณฑ 1 ชวโมงหรอมากกวานน การศกษาพบการใหยาผดเวลามากเปนอนดบ 3 (รอยละ13.9 ของความ คลาดเคลอนในการใหยาทงหมด) (10) บางการศกษาพบความคลาดเคลอนชนดนมากเปนอนดบหนง (รอยละ 25.2 ของความคลาดเคลอนในการใหยาทงหมด) (12) การศกษาในประเทศไทยพบการใหยาผดเวลาเปนรอยละ 4.05 ของจ านวนครงของการใหทงหมด (5) 8) การใหยามากกวาจ านวนครงทสง 9) การใหยาในอตราเรวทผด การศกษาในอดตพบความคลาดเคลอนชนดนมากเปนอนดบหนง(รอยละ 40.1 ของความคลาดเคลอนทเกดจากการใหยาทงหมด) ขณะทการศกษาในประเทศไทยพบรอยละ 8.06 ของจ านวนครงของการใหยาทงหมด (5) 10) การใหยาผดเทคนค 11) การใหยาผดรปแบบยา การปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาท าไดหลายวธ ดงน 1) ผใหยาควรคนเคยกบระบบการใชยาของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลทตนปฏบตงาน เชน รายการยาของโรงพยาบาล รายการยาในบญช ง ของบญชยาหลกแหงชาต ยาทจ ากดการใชเฉพาะผสงใชเฉพาะกลม ค ายอในค าสงใชยาทโรงพยาบาลอนญาตใหใช เวลามาตรฐานในการใหยา เปนตน (13) 2) การลดการคดลอกค าสงการใชยา การคดลอกไปยงบตรใหยาและใบบนทกการใหยาท าใหเกดความผดพลาดไดใน รวมถงการทผใหยาและผบนทกการใหยาเปนคนละคนกน การเตรยมยาไวลวงหนา หรอการบนทกการใหยาลวงหนากเปนปจจยทท าใหเกดความผดพลาดขนได ดง นนหลายโรงพยาบาลไดลดขนตอนในการคดลอกค าสงการใชยาลงดวยการใชแบบบนทกการใหยาแทนทงบตรใหยาและบนทกการใหยาแบบเดม และลงบนทกหลงใหยาแกผปวยแลว 3) ผใหยาควรมขอมลอยางครบถวนกอนเตรยมยาและใหยา (13) กลมงานเภสชกรรมควรเปนฝายเตรยมขอมลเรองยาใหบคลากรในวชาชพอน เมอถกรองขอ หรอจดอบรมเปนครงคราวในประเดนทเปนประโยชนตอการใหยาแกผปวย

อยางถกตอง 4) ผใหยาควรทบทวนค าสงใชยาตนฉบบอกครงกอนใหยาครงแรก (ไมควรทบทวนจากใบคดลอกค าสงใชยา) และเปรยบเทยบกบยาทไดรบจากฝายเภสชกรรม นอกจากนน ผใหยาควรตรวจสอบคณลกษณะทวไปของยาและวนหมดอายของยา NCC MERP แนะน าผใหยาแกผปวยวา ถาค าสงใชยาไมชดเจนหรออานไมออก ผใหยาไมควรใหยาแกผปวยจนกวาจะยนยนค าสงใชยากบแพทยได นอกจากนน ยงแนะน าใหผใหยางดใหยาแกผปวยถายานนไมมฉลากยาหรอขอมลยาบนฉลากยาไมชดเจน ผใหยาควรอานฉลากยาอยางนอย 3 ครง คอ ระหวางการเตรยมยาหรอจดยา กอนใหยา และขณะทงภาชนะบรรจยาหรอน ายากลบคนทเกบยา (14) 5) ถาไมมแนวทางหรอมาตรฐานเกยวกบความเขมขนยา ขนาดยา ความเรวในการใหยา หรออน ๆ ทเฉพาะเจาะจง แตตองอาศยการค านวณของผใหยาเอง ผใหยาควรตรวจสอบผลทตนค านวณกบพยาบาล หรอเภสชกรคนอน ๆ ทกครงเพอปองกนความคลาดเคลอนในการค านวณ (13) 6) ผใหยาควรใหยาตรงตามเวลาทก าหนดในค าสงใชยา ยกเวนมค าถามหรอปญหาทตองการแกไขกอนใหยา ผใหยาควรน ายาออกจากภาชนะบรรจเมอจะใหยาเทานนและหลงจากใหยาแลวควรลงบนทกการใหยาทนท (13) 7) ผใหยาไมควรยมยาของผปวยคนอนหรอน ายาทเหลอมาใชกอน หากยาขาดหายไป ควรตดตอฝายเภสชกรรมทกครง ซงอาจพบวา เภสชกรไมจายยาเนองจากมค าถามเกยวกบค าสงใชยา เชน ผปวยมประวตแพยา แตมค าสงใชยา เปนตน (13) และ 8) ผใหยาควรรอดผลการรกษาและอาการไมพงประสงคหลงการใหยาแกผปวย (14) โรงพยาบาลประจ าจงหวดแหงหนงซงเปนสถานทวจยในครงนพบรายงานจากบคลากรทางการแพทยของโรงพยาบาลเฉพาะในสวนทเกยวกบความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงในป 2552-2555 ดงแสดงในตารางท 1 ชวง 2552-2554 เปนชวงกอนการวจย เกดความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสง 0.05-0.06 ครงตอ 1000 วนนอน แมจ านวนความคลาดเคลอนทแสดงในตารางมไมสงนก แตความคลาดเคลอนดงกลาวเกดกบยาทมความเสยงสงซงมผลกระทบทรนแรงและบางครงความคลาดเคลอนดงกลาวไดไปถงตวผปวย ดงนนทางโรงพยาบาลจงไดใหความส าคญในการแกไขปญหาน นอกจากน อตราการเกดความคลาดเคลอนทแทจรงนาจะสงกวาทไดรบรายงาน


27

ตวเลขในตารางท 1 รวบรวมมาจากรายงานจากบคลากรทางการแพทยทพบเหนความการเกดความคลาดเคลอน ซงเปน ททราบกนดวา ระบบรายงานความคลาดเคลอนวธนมกไดอตราการเกดความคลาดเคลอนทต ากวาความจรง (4)

ดงนนเพอความปลอดภยของผปวย คณะกรรมการพฒนาระบบยาในโรงพยาบาลจงไดก าหนดแนวปฏบตในการท างานเพอเพมความปลอดภยในการใหยาทมความเสยงสง โดยพยายามลดความคลาดเคลอนในการใหยาเปนประเดน

ตารางท 1. จ านวนครงของความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงทพบในป 2552-2555

ชนดของความคลาดเคลอน

ป

2552 2553 2554 2555

การใหยาไมครบ 2 4 1 2

การใหยาผดขนาด 1 1 2 0

การใหยาผดชนด 0 0 1 0

การใหยาในอตราเรวทผด 0 0 1 2

การใหยาผปวยผดคน 0 1 2 0

การใหยาผดวถทาง 1 1 0 0

การใหยาหมดอาย/เสอมคณภาพ 1 1 2 0

อน ๆ 2 2 0 0

รวมความคลาดเคลอน 7 10 9 4

จ านวนวนนอนทงหมด 131,153 154,884 157,055 166,290

อตราตอ 1000 วนนอน 0.05 0.06 0.06 0.02

ระดบความรนแรง1

A 0 0 0 0

B 1 4 3 0

C 2 0 3 0

D 3 4 3 3

E 1 2 0 0

H 0 0 0 1 1: การจดกลมระดบความรนแรงใชเกณฑของ NCC-MERP (15) A: ไมมความคลาดเคลอนเกดขน แตมเหตการณทอาจท าใหเกดความคลาดเคลอนได B: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายตอผปวย เนองจากความคลาดเคลอนไปไมถงผปวย C: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายตอผปวย ถงแมความคลาดเคลอนนนจะไปถงผปวยแลว D: มความคลาดเคลอนเกดขน แตไมเปนอนตรายตอผปวย แตยงจ าเปนตองมการตดตามผปวยเพมเตม E: มความคลาดเคลอนเกดขนและเปนอนตรายตอปวยเพยงชวคราว รวมถงจ าเปนตองไดรบการรกษาหรอแกไขเพมเตม H: มความคลาดเคลอนเกดขนและเปนอนตรายตอผปวยจนเกอบถงแกชวต (เชน แพยาแบบ anaphylaxis และหวใจหยดเตน)



28

หลก งานวจยนมวตถประสงคเพอพฒนาแนวปฏบตในการใหยาทมความเสยงสงและประเมนผลกจกรรมการสงเสรม ความรและการปฏบตตามแนวปฏบตดงกลาว หากพบวา กจกรรมทจดสามารถสงเสรมการปฏบตตามแนวปฏบตทพฒนาขน ทางโรงพยาบาลจะใชวธการดงกลาวในการด าเนนการอยางตอเนอง และเผยแพรสโรงพยาบาลอน ๆ แตหากวธการมขอบกพรอง การวจยนกจะใหขอมลในการพฒนาหรอปรบปรงวธการใหมประสทธผลตอไป วธการวจย การวจยนประกอบดวย 3 ขนตอน คอ การพฒนาแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงเพอใชในโรงพยาบาล การจดอบรมพยาบาลในเรองแนวปฏบตดงกลาว และการประเมนความรและการปฏบตทเกดขนจรงหลงการอบรม วธการทใชสงเสรมใหพยาบาลปฏบตตามแนวปฏบตทพฒนาขน คอ การอบรม การประเมนการปฏบตงานบนหอผปวยในสวนทเกยวกบยาทมความเสยงสงหลงการอบรมเปนระยะ พรอมทงใหขอมลยอนกลบส าหรบเกณฑขอทยงไมไดปฏบต ตลอดจนกจกรรมการใหความร ในเ รองทเกยวของเปนระยะ การพฒนาแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสง

ผวจยทบทวนรายการยาทมความเ สยงสงในโรงพยาบาล ฝายตาง ๆ ทเกยวของทบทวนบทบาทและความรบผดชอบของบคลากรทเกยวของกบการใชยาทมความเสยงสง โดยคณะกรรมการพฒนาระบบยาก าหนดและรางหลกเกณฑการใชยาทมความเสยงสงในโรงพยาบาล สวนองคกรแพทยรบผดชอบก าหนดและรางหลกเกณฑการสงใชและการตดตามผลของยาทมความเสยงสง ฝายเภสชกรรมก าหนดและรางหลกเกณฑในสวนของการจดซอ การเกบรกษา การระบฉลาก การจายยา การจดสง และการใหขอมลยาทมความเสยงสง สวนฝายการพยาบาลก าหนดและรางหลกเกณฑการเกบรกษายาทมความเสยงสงในหอผปวย การใหยา และการเฝาระวงผลทเกดขน และการรายงานตอแพทย

คณะกรรมการพฒนาระบบยาและทกฝายทเกยวของไดประชมรวมกนในเดอนตลาคม 2554 จ านวน 3

ครง ครงละ 3 ชวโมง เพอพจารณารางหลกเกณฑตาง ๆ และก าหนดแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงรวมกน (ภาคผนวก1) การอบรมใหความรเรองยาทมความเสยงสงแกพยาบาล

คณะกรรมการพฒนาระบบยาของโรงพยาบาลจดการประชมเปนเวลา 1 วนเพอใหความรเรองยาทมความเสยงสงแกพยาบาลทกรายใน ระหวางวนท 26–30 ธนวาคม 2554 (การอบรมจดขนหลายรอบเพอใหพยาบาลทกรายสามารถเลอกเขารวมไดในเวลาทตนเองไมตดงาน) เภสชกรจากงานวชาการ กลมงานเภสชกรรมเปนวทยากรในเรองความหมายของยาทมความเสยงสง รายการยาดงกลาวทมในโรงพยาบาลและทมในแตละแผนก และขอมลของยาความเสยงสงแตละตวไดแก รปแบบยาและความแรงทมในโรงพยาบาล กลมยาทางเภสชวทยา ขอบงใช ขอหามใช ขอควรระวง อาการไมพงประสงค ปฏกรยาตอกนระหวางยา กลไกการออกฤทธ ขนาดยา การบรหารยา พารามเตอรทควรตดตามหลงใหยา การรายงานแพทย การแกพษ และการเกบรกษา ขอมลทงหมดถกรวบรวมเปนเอกสารเกบไวประจ าหอผปวยเพอใชประโยชนตอไป การประเมนความรของพยาบาลหลงการอบรม

หลงการอบรม ผวจยประเมนความรในเรองยาทมความเสยงสงของพยาบาลทกรายของโรงพยาบาล รวม 401 รายโดยใชแบบทดสอบอตนยทจดท าโดยคณะท างานพฒนาระบบยา (ภาคผนวก 2) แบบทดสอบประกอบดวยค าถาม 8-9 ขอแลวแตหอผปวย โดยมคะแนนรวมเทากน คอ 25 คะแนน ทกหอผปวยจะมค าถามขอ 2-4 ทเหมอนกน (การแปลงหนวยมลลกรมและไมโครกรม อาการของภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง และการเฝาระวงผปวยทไดรบ dopamine injection) สวนค าถามทเหลอเปนค าถามเกยวกบยาทมความเสยงสงทเจาะจงในหอผปวยนน ๆ ไดแก ชอยาทมความเสยงสงในหอผปวยทผตอบท างาน การเฝาระวงอาการของยาทมความเสยงสงทพบบอยในหอผปวยนน ๆ เชน digoxin, streptokinase และ warfarin ในหอผปวยอายร กรรม หรอ calcium gluconate และ phenytoin ในหอผปวยเดก เปนตน (ภาคผนวก 2) ค าถามแตละขอมคะแนนเตม 1 ถง 5 คะแนนแลวแตความส าคญของความรในขอนนตอ


29

ความปลอดภยของผปวย น าหนกคะแนนถกก าหนดโดยทประชมของคณะท างานพฒนาระบบยาซงสมาชกสวนใหญประกอบดวย แพทย เภสชกร และพยาบาล

ผวจยกระจายแบบทดสอบไปยงหอผปวยตาง ๆ และใหพยาบาลตอบในเวลาวาง ผตอบสามารถเปดหาขอมลจากหนงสอได ผวจยออกแบบทดสอบเปนแบบอตนยทผตอบตองเขยนตอบดวยลายมอ เพราะตองการใหผตอบคนเคยกบขอมลยา การทดสอบท า 2 ครง ครงแรกท าหลงการอบรมเปนเวลาประมาณ 1 เดอน ครงท 2 ทดสอบหลงจากการทดสอบครงแรก 6 เดอน การประเมนการปฏบตงานของพยาบาลในเรองยาทมความเสยงสงหลงการอบรม

คณะกรรมการพฒนาระบบยาของโรงพยาบาลประเมนการปฏบตงานของพยาบาลในสวนทเกยวกบยาทมความเสยงสงในหอผปวยทกหอจ านวน 18 หอ งานวจยมทมประเมน 3 ทม แตละทมจะประกอบไปดวย พยาบาลหวหนาหอผปวยจ านวน 3 คนและเภสชกรประจ าหอผปวย 2 คน การตรวจประเมนท า 2 ครงเพอใหไดขอมลเพอใชในการพฒนาอยางตอเนอง การประเมนครงแรกท าหลงจากการอบรมเปนเวลา 1 เดอน และประเมนครงทสองหลงจากครงแรกเปนเวลา 7 เดอน

การประเมนด าเนนการโดยไมมการระบวนตรวจประเมนใหหอผปวยทราบลวงหนา เพอใหไดขอมลทเปนความจรง โดยใชแบบประเมนการปฏบตงานของพยาบาลในสวนท เกยวกบยาทมความเสยงสง (ดหวขอถดไป) ในระหวางการประเมน หากมผปวยก าลงไดรบยาทมความเสยงสง คณะกรรมการจะสงเกตการปฏบตของพยาบาล ประกอบกบการตรวจสอบบนทกการใหยาของพยาบาล nurse’s note และการสมภาษณผปวย กรณทมผปวยทก าลงไดรบยาทมความเสยงสงหลายคน ใหตรวจประเมนทกคน แตหากไมมผ ป ว ยท ใ ช ย าท ม ค ว าม เ ส ย ง ส งขณะตรวจประ เม น คณะกรรมการประเมนจะสมภาษณพยาบาลเวรนนแทนจ านวนอยางนอย 3 คน

ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ปฏบตไดครบถวนและถกตอง ปฏบตไดไมครบ และไมไดปฏบต การปฏบตไดถกตอง หมายถง การทพยาบาลไดปฏบตตามเกณฑ

ครบถวนในผปวยทกรายทไดรบยาทมความเสยงสง เชน เกณฑก าหนดไววา ตองแขวนปาย “ยาความเสยงสง” ไวทเตยงผปวยขณะบรหารยา หากขณะประเมนพบวามการแขวนปายในผปวย 3 คนก าลงไดรบยาทมความเสยงสง ผลการประเมน คอ ปฏบตไดครบถวน แตหากพบวามการแขวนปายในผปวยเพยง 2 คน ใหถอวา ปฏบตไมครบ เปนตน แตหากไมพบวามการแขวนปายเลยจะถอวาไมไดปฏบต ทมประเมนใหขอมลยอนกลบแกหอผปวยในกรณทพบวา ปฏบตตามเกณฑไมครบหรอไมไดปฏบตตามเกณฑ ซงหอผปวยตองพฒนาเพอปฏบตใหไดครบถวน หลงการประเมน หวหนาหอผปวยจะเปนผสมประเมนระบบทกเดอน และฝายการพยาบาลไดใชคะแนนประเมนเรองยาทมความเสยงสงเพอประเมนสมรรถนะการปฏบตงานของพยาบาลแตละคนดวย การประเมนครงทสองโดยทมประเมนท าหลงจากการประเมนครงแรกเปนเวลา 7 เดอน แบบประเมนการปฏบตงานของพยาบาลในสวนท เกยวกบยาทมความเสยงสง

ทมสหวชาชพประชมในเดอนพฤศจกายน 2554 จ านวน 2 ครง ครงละ 2 ชวโมงเพอจดท าแบบประเมนการปฏบตงานของพยาบาลในสวนทเกยวกบยาทมความเสยงสง ซงประกอบดวยการประเมนใน 2 ดาน คอ ดานการใหยาและดานการเกบรกษายา โดยใชแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงและแนวทางการปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาทไดจากการทบทวนวรรณกรรม (13,14) เปนตวก าหนดเกณฑการประเมน ดงมรายละเอยดน แบบประเมนดานการใหยามเกณฑ 9 ขอ แตละขอมคะแนนเตม 2 หรอ 3 คะแนนแลวแตความส าคญของเกณฑในขอนนตอความปลอดภยของผปวย น าหนกคะแนนถกก าหนดโดยทประชมของคณะท างานพฒนาระบบยาซงประกอบดวยแพทย เภสชกร และพยาบาล คะแนนรวมของแบบประเมนเทากบ 24 คะแนน ดงมรายละเอยดดงน

1. มการตรวจสอบความถกตองของบนทกการใหยากบค าสงแพทย ไดแก ชอผปวย ขนาดยา ชนดยา เวลา และวถทางการให การประเมนเกณฑขอนท าโดยสมตรวจบนทกการใหยากบค าสงแพทย ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนหากปฏบตไดถกตองครบถวนตามแนว



30

ทางการปองกนความคลาดเคลอนทแนะน าวาผใหยาควรทบทวนค าสงใชยาฉบบจรงอกครงกอนใหยาครงแรก (14) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน 2. มการตรวจสอบชนดยา ขนาดยา วนหมดอายของยา สารละลายยา/เจอจางยากบบนทกการใหยาทผานการตรวจสอบแลว การประเมนท าโดยสงเกตการท างานของพยาบาลรวมกบการสมภาษณ ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนถาปฏบตไดถกตองครบถวนตามแนวทางการปองกนความคลาดเคลอนทแนะน าวา ผใหยาควรมขอมลอยางครบถวนกอนเตรยมยาและใหยาเพอใหยามความเหมาะสมกบผปวยแตละคนมากทสด (13) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน 3. ไมเตรยมยาความเสยงสงไว ลวงหนา การประเมนท าโดยการสงเกตการปฏบตงานของพยาบาลรวมกบการสมภาษณ ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 2 คะแนนถาปฏบ ต ได ถ กต องครบถ วนตามแนวทางการปองกนความคลาดเคลอนทแนะน าวา ผใหยาควรใหยาตรงตามเวลาทก าหนดในค าสงใชยา ยกเวน มค าถามหรอปญหาทตองการแกไขกอนใหยา ผใหยาควรน ายาออกจากภาชนะบรรจเมอก าลงจะใหยาเทานนและหลงจากใหยาแลวผใหยาควรลงบนทกการใหยาทนท (13) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 1 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 0 คะแนน

4. มการระบตวผปวยอยางนอย 2 วธ โดยสอบถามชอ-สกล ตรวจปายขอมอกบบนทกการใหยา การประเมนท าโดยสอบถามญาตหรอผปวยรวมกบการสงเกตการปฏบตงานของพยาบาล ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนถาปฏบตไดถกตองครบถวนตามแนวทางการปองกนความคลาดเคลอน (14) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน

5. มการแขวนปาย “ยาความเสยงสง” ไวทเตยงผปวยขณะทมการบรหารยา ทงนเพอเปนการเพมความระมดระวงใหมากยงขน ตลอดจนสะดวกในการระบตวผปวย การประเมนท าโดยการสงเกต ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 2 คะแนนหากปฏบตไดถกตองครบถวนตามเกณฑ หากปฏบตแตไมครบถวน ได 1 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 0 คะแนน

6. กอนใหยาแกผปวย มการตรวจสอบซ าโดยพยาบาลคนละคนกบทเตรยมยา ทงนเพอปองกนความคลาดเคลอนในการค านวณ (13) การประเมนท าโดยการสงเกตรวมกบการสมภาษณ ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนถาปฏบตไดถกตองครบถวน หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน

7. มการตดตาม parameter ทส าคญของยาแตละตวเพอเฝาระวงอาการอนไมพงประสงคทส าคญของยา เชน ผปวยทไดรบยา streptokinase ตองคอยเฝาระวงอาการเลอดออก ตดตามสญญาณชพ หรอเฝาระวงอาการแพยา เปนตน การประเมนท าโดยการสมภาษณรวมกบการตรวจสอบจาก nurse’s note วามการบนทกคาตาง ๆ ทตองตดตามหรอไม ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนถาปฏบตไดถกตองครบถวนตามแนวทางฯ ทแนะน าวา ผใหยาควรรอดผลการรกษาและอาการไมพงประสงคหลงการใหยาแกผปวยสกระยะ (14) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน

8. มการใหความรเรองยาทมความเสยงสงขณะสงเวรของพยาบาลและเนนย าการใชยาในผปวยแตละราย การประเมนท าโดยการสมภาษณรวมกบการตรวจสอบ nurse’s note วาไดบนทกอาการทตองตดตามหรอไม ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 3 คะแนนหากปฏบตไดถกตองตามแนวทางฯ ทแนะน าวา ผใหยาควรรอดผลการรกษาและอาการไมพงประสงคหลงการใหยาแกผปวยสกระยะ (14) หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน

9. มการลงลายมอชอหลงการใหยาโดยพยาบาล 2 คน การประเมนท าโดยตรวจสอบบนทกการใหยา ผลการประเมนม 3 ระดบ คอ ได 2 คะแนนถาปฏบตไดถกตองครบถวนตามแนวทาง นนคอ มระบบตรวจสอบซ ากอนใหยา หากปฏบตแตไมครบถวน ได 1 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 0 คะแนน แบบประเมนการปฏบตงานของพยาบาลดานการเกบรกษายาทมความเสยงสง มเกณฑ 6 ดงน

1. มการเกบยาความเสยงสงแยกจากยาทวไป 2. มการระบจ านวนจดเกบตรงตามรายการของ

หนวยงาน


31

3. ยาทตองจดเกบในชองหรอกลองกนแสงมการระบชอยา ขนาด จ านวนบนซองยา/กลองยา

4. มการตรวจนบยาวนละครง 5. มการแยกเกบยาความเสยงสงในตเยนออกจาก

ยาทวไปอยางชดเจน 6. มการบนทกและตรวจสอบอณหภมตเยนใหอยท

2-8 C วนละ 2 ครง เวลา 8.30 และ 14.00น. การประเมนเกณฑขางตนใชวธการสงเกตและ

สมภาษณการปฏบตงานของพยาบาล ส าหรบเกณฑขอ 1, 3-5 หากปฏบตไดถกตองครบถวนจะได 3 คะแนน หากปฏบตแตไมครบถวน ได 2 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 1 คะแนน ส าหรบเกณฑขอ 2 และ 6 หากปฏบตไดถกตองครบถวนจะได 2 คะแนน หากปฏบตแตไมครบถวน ได 1 คะแนน และหากไมไดปฏบต ได 0 คะแนน น าหนกของคะแนนขนกบความส าคญของเกณฑในขอนนตอความปลอดภยของผปวย น าหนกคะแนนถกก าหนดโดยทประชมของคณะท างานพฒนาระบบยา คะแนนรวมของแบบประเมนสวนนเทากบ 16 คะแนน

ความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสง ผวจยเปรยบเทยบความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงทรายงานจากบคลากรทางการแพทยของโรงพยาบาลในป 2552-2554 ซงเปนชวงกอนการวจยกบป 2555 ซงเปนชวงหลงการวจย การวเคราะหขอมล

งานวจยน าเสนอผลการประเมนความรและการปฏบตตามแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงโดยใชความถ และคาเฉ ลย คณะท างานพฒนาระบบยาของโรงพยาบาลก าหนดใหรวมคะแนนจาก 3 สวนเขาดวยกนตามน าหนกตอไปน 1) ความรวมมอของพยาบาลในหอผปวยในการตอบแบบทดสอบ หากพยาบาลในหอผปวยรวมมอตอบแบบทดสอบเกนกวารอยละ 90 จะไดคะแนนความรวมมอ 10 คะแนน หากอตราความรวมมออยท 81-90, 71-80, 61-70, 51-60 และรอยละ 50 หรอนอยกวา จะไดคะแนน 8, 6, 4, 2 และ 0 คะแนนตามล าดบ 2) ผลการทดสอบความรทมคะแนนเตม 25 คะแนนจะถกทอนใหม

คะแนนเตม 10 คะแนน และ 3) ผลการประเมนการปฏบตของพยาบาลดานการบรหารยา 24 คะแนนและดานเกบรกษายา 16 คะแนน รวม 40 คะแนน ทงสามสวนมคะแนนเตม 60 คณะท างานพฒนาระบบยาก าหนดเกณฑวา หอผปวยผานเกณฑการประเมนหากไดคะแนนรวมเกนกวา 54 คะแนนหรอรอยละ 90 ของคะแนนเตม เกณฑถกก าหนดในลกษณะดงกลาวโดยคณะท างานฯ เพอใหมตววดเพยงคาเดยวทสามารถใชตดสนวา หอผปวยใดทตองมการพฒนาปรบปรงเพอใหมระบบการใชยาทมความเสยงสงทปลอดภย

การเปรยบเทยบรอยละของพยาบาลท ตอบแบบทดสอบ ความร และคะแนนการปฏบตตามเกณฑจากการประเมนทงสองครงใชการทดสอบทแบบเขาค สวนการเปรยบเทยบจ านวนหอผปวยทท าไดตามเกณฑแตละขอระหวางการประเมนครงท 1 และ 2 ใชการทดสอบ marginal homogeneity การวจยก าหนดความคลาดเคลอนชนดท 1 ในการทดสอบสมมตฐานไวท 0.05 ผลการวจย ความรของพยาบาลในเรองยาทมความเสยงสง ตารางท 2 แสดงผลการทดสอบความรและการปฏบตตามแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสง ในการประเมนความรครงท 1 มอย 1 หอผปวยทไมตอบแบบทดสอบ สวนอตราการตอบแบบทดสอบในหอผปวยอน ๆ อยระหวางรอยละ 50.9-100 ของพยาบาลในหอผปวย โดยมคาเฉลยเทากบรอยละ 87.9 ซงบงบอกวา โดยรวมแลวความรวมมอในการตอบแบบทดสอบอยในเกณฑทด คะแนนทไดสามารถบงบอกความรของพยาบาลในโรงพยาบาลได การประเมนความรครงแรกหลงการอบรมพบวา หอผปวย 14 หอ (จากทงหมด 17 หอทตอบแบบสอบถาม) ไดคะแนนเฉลยเกนกวา 20 (เตม 25) อก 3 หอ ไดคะแนน 14.4-17.0 คะแนน คะแนนเฉลย คอ 21.0 หลงจากการประเมนครงแรก คณะท างานฯ ไดมกจกรรมเพอเสรมสรางความตระหนกในเรองยาทมความเสยงสงและการปฏบตตามแนวทางทก าหนด การทดสอบความรในหกเดอนถดมาพบวา หอผปวยทงหมดรวมมอใน



32

ตารางท 2. ผลการทดสอบความรและการปฏบตตามแนวปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสง

หอผปวย

รอยละของพยาบาลทตอบ

ความร (25 คะแนน)

การบรหารยา (24 คะแนน)

การเกบยา (16 คะแนน)

คะแนนรวม1

(เตม 100) ครงท

1 ครงท

2 ครงท

1 ครงท

2 ครงท

1 ครงท

2 ครงท

1 ครงท

2 ครงท

1 ครงท

2

อายรกรรมชาย1 0 75 ไมตอบ 21.7 19 19 11 13

ไมตอบ 77.8

ICU-อายรกรรม 50.9 94.3 21.5 24.1 14 16 12 11 61.0 77.7

ศลยกรรมหญง 85.7 85.7 17 19.9 14 20 10 11 64.7 78.3

ICU 95 90 14.4 18.6 16 17 8 11 66.3 72.3

หองคลอด 100 100 23.9 24.3 15 20 10 15 74.3 91.2

สตกรรม 100 61.5 24.1 24.3 18 22 7 14 74.4 82.8

นรเวช 83.3 94.4 23.8 24.9 20 17 8 13 75.9 83.2

เดก 88.2 88.2 20.2 21.1 18 22 13 15 78.5 89.1

ศลยกรรมชาย 100 96 23.9 22.1 21 20 7 13 79.3 86.4

อายรกรรมหญง 96.6 100 21.6 22.8 19 14 10 15 79.4 80.2

พเศษ 1 100 100 20 22.2 17 21 14 15 81.7 91.5

พเศษ 2 100 100 22 21.7 19 21 12 15 83.0 91.1

ศลยกรรมอบตเหต 95.8 62.5 22.8 21.6 19 18 13 13 85.2 72.7

อายรกรรมชาย 2 100 75 23 23.6 20 20 12 11 85.3 77.4

พเศษ 3 100 92.3 21.3 23.8 22 22 11 14 85.8 92.5

NICU-NS 100 94.3 21.1 22.4 22 23 12 14 87.4 93.2

พเศษ 4 96.2 100 17 22.6 22 19 14 14 88.0 86.7

อบตเหตและฉกเฉน 90.5 100 20 22.1 22 23 15 13 88.3 91.4

เฉลย 87.9 89.4 21.02 22.4 18.7 19.7 11.1 13.3 78.72 84.2

P-value3 0.81 0.005 0.168 0.001 0.007 1: คะแนนรวมไดจากการรวมคะแนนจาก 3 สวน คอ 1) รอยละของความรวมมอในการตอบแบบทดสอบ หากตอบแบบทดสอบเกนกวารอยละ 90, 81-90, 71-80, 61-70, 51-60 และรอยละ 50 หรอนอยกวา จะไดคะแนน 10, 8, 6, 4, 2 และ 0 คะแนนตามล าดบ 2) ผลการทดสอบความรทมคะแนนเตม 25 คะแนนจะถกทอนใหมคะแนนเตม 10 คะแนน และ 3) ผลการประเมนการปฏบตของพยาบาลดานการบรหารยา 24 คะแนนและดานเกบรกษายา 16 คะแนน รวม 40 คะแนน ทงสามสวนมคะแนนเตม 60 ซงจะถกแปลงเปน 100 คะแนนดงแสดงในตาราง 2: คาเฉลยของทกหอผปวยยกเวนหออายรกรรมชาย 1 3: การทดสอบทแบบเขาค


33

การตอบแบบทดสอบ อตราการตอบแบบทดสอบ คอ รอยละ 61.5-100 ของพยาบาลในหอผปวย โดยมคาเฉลยเทากบรอยละ 89.4 (ตารางท 2) การทดสอบทางสถตพบวา อตราการตอบแบบทดสอบในครงทสองไมแตกตางจากครงแรกอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.81) การประเมนความรครงทสองพบวา หอผปวย 16 หอไดคะแนนเฉลยเกนกวา 20 (เตม 25) อก 2 หอ ไดคะแนน 18.6-19.90 คะแนน คะแนนเฉลย คอ 22.4 ซงมากกวาคะแนนจากการทดสอบครงแรก (21.0) อยางมนยส าคญทางสถต (P=0.005) (ตารางท 2)

การปฏบตของพยาบาลในการบรหารยาทมความเสยงสง

จากตารางท 2 การประเมนการบรหารยาทมความเสยงครงแรก พบวา หอผปวยทง 18 หอ ไดคะแนนระหวาง 14-22 คะแนน (เตม 24 คะแนน) คะแนนเฉลย คอ 18.7 หลงจากการประเมนครงแรก คณะท างานฯ ไดมกจกรรมเพอ เสรมสรางความตระหนกในเรองยาทมความเสยงสงและการปฏบตตามแนวทางทก าหนด การประเมนครงทสอง หอผปวยไดคะแนนระหวาง 14-23 คะแนน (เตม 24 คะแนน)

ตารางท 3. ผลการประเมนการปฏบตของพยาบาลในการบรหารยาทมความเสยงสง (N=18 หอผปวย)

เกณฑดานการบรหารยา

การประเมนครงท 1 (จ านวนหอ)


P-value1 ท า

ถกตอง ท าไมครบ

ไมท า ท าถกตอง

ท าไมครบ

ไมท า

1. มการตรวจสอบความถกตองของบนทกการใหยากบค าสงแพทย

14 4 0 10 8 0 0.157

2. ตรวจสอบชนดยา ขนาดยา วนหมดอายของยา การละลายยา/เจอจางยากบบนทกการใหยาทผานการตรวจซ าแลว

3 11 4 10 8 0 0.016

3. ไมพบการเตรยมยาความเสยงสงไวลวงหนา

18 0 0 17 0 1 0.310

4. มการระบตวผปวยอยางนอย 2 วธ โดยสอบถามชอ-สกล ตรวจปายขอมอตรงกบบนทกการใหยา

8 8 2 16 2 0 0.016

5. มการแขวนปาย “ยาความเสยงสง” ไวทเตยงผปวย ขณะทมการบรหารยา

7 3 8 6 5 7 0.725

6.กอนใหยาผปวยมการตรวจสอบซ าโดยพยาบาลคนละคนกบทเตรยมยา

14 3 1 15 2 1 0.889

7.มการตดตาม parameter ทส าคญ ของยาแตละตว

6 8 4 8 7 3 0.781

8. มการใหความรเรองยาทมความเสยงสง ขณะสงเวรของพยาบาล และเนนย าการใชยาในแตละราย

11 3 4 5 12 1 0.009

9. ลงลายมอชอเมอใหยาโดยพยาบาล 2 คน

12 3 3 13 4 1 0.554

1: การทดสอบ marginal homogeneity



34

คะแนนเฉลย คอ 19.7 ซงสงกวาการประเมนครงแรกเลกนอยและไมตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.168)

ตารางท 3 แสดงผลการประเมนการบรหารยาทมความเสยงสงตามเกณฑทง 9 ขอ ในการประเมนครงท 1 การไมปฏบตตามเกณฑทพบมากทสด คอ การไมแขวนปาย “ ยาความเสยงสง ” ไวทเตยงผปวยขณะทมการบรหารยา (8 จาก 18 หอผปวย) รองลงมา คอ การตรวจสอบชนดยา ขนาดยา วนหมดอายของยา การละลายยา/เจอจางยากบบนทกการใหยา (4 จาก 18 หอผปวย) การตดตามparameter ทส าคญของยาแตละตว (4 จาก 18 หอผปวย) การใหความร เรองยาทมความเสยงสงขณะสงเวรของพยาบาล และเนนย าการใชยาในแตละราย (4 จาก 18 หอผปวย) และปญหาการลงลายมอชอใหยาโดยพยาบาล 2 คน (3 จาก 18 หอผปวย) (ตารางท 3)ในการประเมนครงทสอง พบวาการปฏบตงานในเกณฑสองขอตอไปนท าไดครบถวนมากขนอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.05) คอ การตรวจสอบชนดยา ขนาดยา วนหมดอายของยา การละลาย

ยา/เจอจางยากบบนทกการใหยาทผานการตรวจซ าแลว และการระบตวผปวยอยางนอย 2 วธ โดยสอบถามชอ-สกล ตรวจปายขอมอตรงกบบนทกการใหยา สวนเกณฑทวา มการใหความร เรองยาทมความเสยงสงขณะสงเวรของพยาบาล และเนนย าการใชยาในแตละรายนน พบวา การไมปฏบตตามเกณฑลดลง แตการปฏบตถกตองครบถวนกลดลงดวย นนคอ ในการประเมนครงทสองพบวาหอผปวยสวนใหญปฏบตตามเกณฑไดไมครบทกครงทเกบขอมล (ตารางท 3) สวนเกณฑการบรหารยาอน ๆ ไมพบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตระหวางการประเมนครงท 1 และครงท 2 (P>0.05) หากพจารณาเฉพาะการไมปฏบตตามเกณฑจะพบวา ตวเลขในการประเมนครงทสองนอยกวาครงแรกทงหมด ยกเวน เกณฑขอท 3 เรองการเตรยมยาท มความเสยงสงไวลวงหนาซงพบในการประเมนครงท 2 พบยาฉด dormicum ทผสมแลวเหลอเกบไวในตเยน โดยจากการสอบถามพบวาเปนยาเหลอของผปวยทยงไมไดน าไปทง โดยพบการไมปฏบตตามเกณฑเพยง 1 ครงเทานน

ตารางท 4. ผลการประเมนการปฏบตของพยาบาลในการเกบยาทมความเสยงสง (N=18 หอผปวย)

เกณฑดานการเกบยา



P-value1 ท า

ถกตอง ท าไมครบ

ไมท า ท าถกตอง

ท าไมครบ

ไมท า

1. มการเกบยาความเสยงสงออกจากยาทวไป

10 3 5 17 1 0 0.020

2. มการระบจ านวนจดเกบตรงตามรายการของหนวยงาน

3 12 3 8 8 2 0.195

3. ยาทตองจดเกบในชองหรอกลองกนแสงมการระบชอยา ขนาด จ านวนบนซองยา/กลองยา

9 5 4 16 2 0 0.027

4. มการตรวจนบยาตามจ านวนวนละครง 8 9 1 3 14 1 0.186 5. มการแยกเกบยาความเสยงสงในตเยนออกจากยาทวไปชดเจน

5 9 4 14 2 2 0.009

6. มการบนทกอณหภมตเยนท 2 -8C วนละ 2 ครง เวลา 8.30 และ 14.00น.

6 7 5 9 7 2 0.390

1 การทดสอบ marginal homogeneity


35

การปฏบตของพยาบาลในการเกบยาทมความเสยงสง จากตารางท 2 การประเมนการเกบยาทมความ

เสยงครงแรก พบวา หอผปวยทง 18 หอ ไดคะแนนระหวาง 7-14 คะแนน (เตม 16 คะแนน) โดยม 7 หอทไดคะแนน 10 หรอนอยกวา คะแนนเฉลย คอ 11.1 หลงจากการประเมนครงแรก คณะท างานฯ ไดมกจกรรมเพอเสรมสรางความตระหนกในเรองยาทมความเสยงสงและการปฏบตตามแนวทางทก าหนด การประเมนครงทสอง หอผปวยไดคะแนนระหวาง 11-15 คะแนน (เตม 16 คะแนน) โดยไมมหอใดเลยทไดคะแนนนอยกว าหรอเทากบ 10 คะแนนเฉลย คอ 13.3 ซงสงกวาการประเมนครงแรกอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.001)

ตารางท 4 แสดงผลการประเมนการเกบยาทมความเสยงสงตามเกณฑทง 6 ขอ ในการประเมนครงท 1 การไมปฏบตตามเกณฑทพบมากทสด คอ การเกบยาความเสยงสงออกจากยาทวไป (5 จาก 15 หอผปวย) มการบนทกอณหภมตเยนท 2 -8C วนละ 2 ครง เวลา 8.30 และ 14.00 น. (5 จาก 15 หอผปวย) ยาทตองจดเกบในชองหรอกลองกนแสงมการระบชอยา ขนาด จ านวนบนซองยา/กลองยา (4 จาก 15 หอผปวย) มการแยกเกบยาความเสยงสงในตเยนออกจากยาทวไปชดเจน (4 จาก 15 หอผปวย) และมการระบจ านวนจดเกบตรงตามรายการของหนวยงาน (3 จาก 15 หอผปวย) (ตารางท 4)

ในการประเมนครงทสอง พบวาการปฏบตงานในเกณฑสามขอตอไปนท าไดครบถวนมากขนอยางมนยส าคญทางสถต (P<0.05) คอ มการเกบยาความเสยงสงออกจากยาทวไป ยาทตองจดเกบในชองหรอกลองกนแสงมการระบชอยา ขนาด จ านวนบนซองยา/กลองยา และมการแยกเกบยาความเสยงสงในตเยนออกจากยาทวไปชดเจน (ตารางท 4) สวนเกณฑการจดเกบยาอน ๆ ไมพบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตระหวางการประเมนครงท 1 และครงท 2 (P>0.05) หากพจารณาเฉพาะการไมปฏบตตามเกณฑจะพบวา ตวเลขในการประเมนครงทสองนอยกวาหรอเทากบครงแรกทงหมด การประเมนโดยรวม คณะกรรมการพฒนาระบบยาไดเสนอใหรวมคะแนนจาก 3 สวน คอ 1) รอยละของความรวมมอในการตอบแบบทดสอบ 2) ผลการทดสอบความร และ3) ผลการประเมนการปฏบตของพยาบาล โดยถวงน าหนกตามวธท

กลาวในหวขอการวเคราะหขอมลและแปลงเปน 100 คะแนน ตารางท 2 แสดงคะแนนรวมดงกลาวในการประเมนครงท 1 และครงท 2 การประเมนครงแรก พบวา หอผปวยทง 18 หอ ไดคะแนนระหวาง 61.0-88.3 (เตม 100 คะแนน) คะแนนเฉลย คอ 78.7 โดยทกหอผปวยตกเกณฑการประเมนทก าหนดไวทรอยละ 90

หลงจากการประเมนครงแรก คณะท างานฯ ไดมกจกรรมเพอเสรมสรางความตระหนกในเรองยาทมความเสยงสงและการปฏบตตามแนวทางทก าหนด การประเมนครงทสอง หอผปวยไดคะแนนระหวาง 72.3-93.20 คะแนน (เตม 100 คะแนน) คาเฉลย คอ 84.2 ซงสงกวาการประเมนครงแรกอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.007) หอผปวย 6 หอผานเกณฑการประเมนทก าหนดไวทรอยละ 90 หอผปวยทไดคะแนน 86-90, 80-85, และนอยกวา 80 มอย 3, 3 และ 6 หอผปวยตามล าดบ ความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสง อตราการเกดความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงทรายงานจากบคลากรทางการแพทยของโรงพยาบาลในป 2552-2554 ซงเปนชวงกอนการวจย คอ 0.05-0.06 ครงตอ 1000 วนนอน เมอสนสดป 2555 ซงเปนชวงของการด าเนนการวจย อตราดงกลาวลดลงเหลอ 0.02 ครงตอ 1000 วนนอน การอภปรายผลและสรป การทดสอบความรเรองยาทมความเสยงสงในพยาบาลจ านวน 401 คนในทง 18 หอผปวยพบวา พยาบาลใหความรวมมออยางด โดยมผตอบแบบทดสอบรอยละ 87.9 และ 89.4 ในการประเมนสองครง การประเมนหลงการอบรมโดยเภสชกร เปนเวลา 1 เดอนพบวาไดคะแนน 21 เตม 25 หลงจากคณะท างานฯ จดท ากจกรรมใหความรเปนระยะ พบวาความรของพยาบาลเพมขนอยางมนยส าคญทางสถตเปน 22.4 การด าเนนกจกรรมดงกลาวไมไดเพมการปฏบตตามเกณฑการบรหารยาทมความเสยงสง แตเพมการปฏบตตามเกณฑการเกบยาทมความเสยงสง โดยคะแนนเพมจาก 11.1 เปน 13.3 (เตม 16) นอกจากนคะแนนการประเมนโดยรวมกเพมขนอยางมนยส าคญทางสถตดวยจาก 78.7 เปน 84.2 (เตม 100) โดยหอผปวยทมคะแนนเกนกวา 90 เพมจาก 0



36

ในการประเมนครงท 1 เปน 6 หอผปวยในการประเมนครงทสอง อยางไรกตาม หากพจารณาเกณฑการบรหารยาและการเกบยาทมความเสยงสงเปนรายขอ จะพบวา หลงจากคณะท างานฯ จดท ากจกรรมใหความรเปนระยะ พบวา การปฏบตตามเกณฑการบรหารยาทมความเสยงสงเพมขนใน 3 ขอจาก 9 ขอ และการปฏบตตามเกณฑการเกบยาทมความเสยงสงเพมขนใน 3 ขอจาก 6 ขอ ความคลาดเคลอนในการใหยาทมความเสยงสงลดจาก 0.05-0.06 ครงตอ 1000 วนนอนกอนการวจยเปน 0.02 ครงตอ 1000 วนนอนหลงด าเนนโครงการนเปนเวลา 1 ป ความคลาดเคลอนในการใหยาเปนปญหาทส าคญในกระบวนการใชยาของผปวย โดยเฉพาะอยางยงในกรณของยาทมความเสยงสง ปจจยท สงเสรมใหเกดความคลาดเคลอนดงกลาวมมากมาย โดยเฉพาะการขาดความรเรองยา ขาดขอมลผปวย การมภาระงานมาก การขาดระบบการท างานทดและไมมการตรวจสอบซ า การด าเนนงานพฒนาความปลอดภยของการใหยาทมความเสยงสงจงไดจดเนนไปทปจจยดงกลาว คอ จดใหมการใหความรเรองยาทมความเสยงสงแกพยาบาลเพอลดการขาด ความรและไดวางระบบตรวจสอบซ าและวางแนวทางปฏบตในการตรวจสอบระบบ รวมทงประเมนระบบดงกลาวพรอมทงใหขอมลยอนกลบเปนระยะ ผลการด าเนนงานจะเหนวา ระบบการท างานพฒนาดขนในหลายดาน อยางไรกตาม งานวจยนมขอจ ากดหลายประการ ประการแรก การบนทกของพยาบาลในบนทกการใหยาและ nurse’s note อาจไมสมบรณเทาทท างาน การประเมนโดยตรวจสอบจากบนทกจงไดผลวาปฏบตนอยกวาความจรง การบนทกทไมครบถวนมกเกดในในหออายรกรรมเปนสวนใหญ เนองจาก หากมผปวยในภาวะวกฤตในความดแลจะท าใหภาระงานมากขน จนท าใหการบนทกไมครบถวน นอกจากน งานวจยนวดคลาดเคลอนในการใหยาจากการรายงานโดยบคลากรทางการแพทย ซงอาจไดคาทนอยกวาความจรง (4) งานวจยในอนาคตควรวดอตราการเกดคลาดเคลอนในการใหยาโดยใชการสงเกตหรอวดอนตรายทเกดขนแลวโดยใชเครองมอตาง ๆ เชน trigger tool การวจยนยงไมไดวดผลตาง ๆ กอนการจดท าโครงการน ผลการวจยจงบงบอกเพยงวา การด าเนนโครงการใหผลดขนหรอไมเมอเวลาผานไป เชน ความร

และการปฏบตตามเกณฑเพมขนหรอไม แตไมไดบอกวาการจดท าโครงการนใหผลดกวาการไมจดท าโครงการอยางไร ขอจ ากดประการตอไป คอ การตรวจสอบระบบยาทมความเสยงสงโดยทมสหวชาชพท าไดปละ 2 ครง เนองจากภาระงานทมาก การใหขอมลยอนกลบจงท าไดไมบอย หากมการประเมนบอยขน นาจะสรางความตระหนกและเพมการปฏบตตามเกณฑไดมากขน การด าเนนโครงการวจยนท าใหโรงพยาบาลทราบวา ในแตละหอผปวยมการปฏบตตามเกณฑทก าหนดไวมากนอยเพยงไร และทราบโอกาสในการพฒนาระบบการใหยาทมความเสยงสงของแตละหอผปวยใหปลอดภยมากขน ผลการตรวจสอบการปฏบตงานในครงท 2 ดขนกวาในครงแรก คณะท างานพฒนาระบบยาจงไดมมตใหด าเนนโครงการพฒนาระบบยาทมความเสยงสงตอไปทกป ขอเสนอแนะตอการด าเนนงานในอนาคต

การวจยพบวา การประเมนการบรหารยาทมความเสยงสงครงทสอง พบวา พยาบาลปฏบตตามเกณฑมากขนใน 3 ขอจาก 9 ขอเมอเทยบกบการประเมนครงแรก สวนการเกบยาทมความเสยงสงดขนในเกณฑ 3 ขอจาก 6 ขอ แสดงวา ยงมเกณฑอกหลายขอทยงควรตองพฒนาใหปฏบตไดครบถวนสมบรณทกครง การด าเนนงานในลกษณะทกลาวในการวจยควรกระท าอยางตอเนองเพอใหมการพฒนาขนเรอย ๆ นอกจากน ผเกยวของควรเนนใหพยาบาลเหนความส าคญของการบนทกในบนทกการใหยาและ nurse’s note เพราะการไมบนทกอาจท าใหผปฏบตงานคนอนเขาใจวายงไมไดปฏบต และท าใหผปวยไดรบยาซ า การบนทกรายละเอยดตาง ๆ ยงท าใหสามารถสงตอขอมลไดครบถวน การคนหาความคลาดเคลอนในการใหยาบนหอผปวยเปนสงทควรกระท าเพอใหทราบวา ความคลาดเคลอนเกดไดอยางไร หากเกดขนแมวาผปฏบตกระท าตามแนวปฏบตแลว กจะไดเปนขอมลในการปรบปรงแนวปฏบตตอไปในอนาคต การด าเนนงานกจกรรมอยางตอเนองตองอาศยแรงจงใจทมงคณภาพของบคลากรทเกยวของ การมอบรางวลใหแกหอผปวยทสามารถผานเกณฑการประเมนรอยละ 90 จะเปนการสรางก าลงใจในการปฏบตงานใหมากขน


37

เอกสารอางอง 1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations. The pharmacist’s role in preventing preparation and dispensing errors. In: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Preventing medications errors: Strategies for pharmacists. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2001. p. 43-75.

2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Preventing medication errors: Strategies for pharmacists. Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2001.

3. อภฤด เหมาะจฑา, ปรชา มนทกานตกล. ความคลาดเคลอนในการใหยา. ใน: ธดา นงสานนท, สวฒนา จฬาวฒนทล, ปรชา มนทกานตกล, บรรณาธการ. ความคลาดเคลอนทางยาเพอความปลอดภยของผปวย. กรงเทพฯ: บรษทประชาชนจ ากด; 2549. หนา 69-80.

4. Pepper GA. Errors in drug administration by nurses. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52: 390-5.

5. สมมนา มลสาร. ความคลาดเคลอนในการใชยาในโรงพยาบาลศรษะเกษ [วทยานพนธเภสชศาตรมหาบณฑต].กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2536.

6. Perlstein PH, Callison C, White M, et al. Errors in drug computations during newborn intensive care. Am J Dis Child 1979;133: 376-9.

7. Pepper GA. Understanding and preventing drug misadventures: Errors in drug administration by nurses. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:390-5.

8. Barker KN, McConnell WE. The problem of detecting medication errors in hospital. AM J Hosp Pharm 1962;19: 360-9.

9. สชาดา เดชเดชะสนนท. ความสมพนธระหวางความคลาดเคลอนในการใชยากบการเกดเหตการณไมพงประสงคจาการใชยาในผปวยในของโรงพยาบาลพหลพลหยหเสนา [วทยานพนธเภสชศาสตรมหาบณฑต]. กรงเทพฯ; จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2544.

10. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, et al. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001; 27:1592-8.

11. Ho CYW, Dean BS, Barber ND. When do medication administration errors happen to hospital inpatient? Int J Pharm Pract 1997; 5:91-6.

12. Bruce J, Wong I, Parentaral drug administration errors by nursing staffs on an acute medical admission ward during day duty. Drug Saf 2001; 24:855-62.

13. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guideline on preventing medication errors in hospital. Am J Hosp Pharm 1993; 50:305-14.

14. National Coordinating Council for Medication Error. Recommendations to reduce errors related to administration of drug [online]. 1999 [cited May 12, 2011]. Available from: URL: http://www. NCCMERP.org.

15. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCC MERP taxonomy of medication error [online]. 1998 [cited February, 2012]. Available from: URL: http://www.NCC MERP.org.

กตตกรรมประกาศ โครงการพฒนาความปลอดภยของการใหยาทมความเสยงสงนส าเรจไดดวยความรวมมอจากหลายฝาย ซงเหนความส าคญของการใชยาทมความเสยงสงและความปลอดภยจากการใชยาในผปวย ในการนผเขยนขอขอบคณผอ านวยการโรงพยาบาลทใหการสนบสนนโครงการและงบประมาณและอนมตใหด าเนนโครงการนตอไปทกป ผวจยขอขอบคณ คณะกรรมการพฒนาระบบยาทกทานอนประกอบไปดวยตวแทนแพทยและพยาบาลจากทมอายรกรรม สตกรรม กมารเวช และศลยกรรมทรวมกนด าเนนโครงการจนโครงการส าเรจ



38

ภาคผนวก 1

วธปฏบตงานเรองแนวทางปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสง วตถประสงค: เพอใชเปนแนวปฏบตเกยวกบการสงใชยาทมความเสยงสง (high alert drugs) ขอบเขต : แพทย พยาบาล และกลมงานเภสชกรรม วธปฏบตงาน 1. ยาทมความเสยงสง คอ ยาทเสยงตอการเกดความผดพลาดในกระบวนการรกษาและอาจกอใหเกดอนตรายถงแกชวตหากเกดความผดพลาดในการใชยาหรอบรหารยา 2. ยาทมความเสยงสงของโรงพยาบาลม 7 กลม รวม 30 รายการ ดงน I. กลม electrolyte solution 1. 10% magnesium sulfate injection ขนาดบรรจ 10 ml/amp 2. 50% magnesium sulfate injection ขนาดบรรจ 2 ml/amp 3. 10% calcium gluconate injection ขนาดบรรจ 10 ml/amp 4. potassium chloride injection 20 mEq/ml ขนาดบรรจ 10 ml/amp II. กลม cardiogenic agents 5. dopamine injection 250 mg/ml ขนาดบรรจ 10 ml/amp 6. dobutamine injection 250 mg/ml ขนาดบรรจ 10 ml/amp 7. digoxin injection 0.25 mg/ml ขนาดบรรจ 2 ml/amp 8. glyceryl trinitrate (nitroglycerine) injection 5 mg/ ml ขนาดบรรจ 10 ml/amp III. กลม ยาเสพตดใหโทษ 9. morphine sulfate injection 10 mg/ml ขนาดบรรจ 1 ml/amp 10. pethidine injection 50 mg/ml ขนาดบรรจ 1 ml/amp IV. กลม insulin (เฉพาะกรณบรหารยาทางหลอดเลอดด า) 11. regular insulin (actrapid®) 100 unit/ml ขนาดบรรจ 10 ml/หลอด V. กลม anticoagulants

12. enoxaparin injection 6000 anti_xa iu/0.6 mlขนาดบรรจ 0.6 ml/หลอด 13. fondaparinux 2.5 mg/0.5 ml ขนาดบรรจ 0.5 ml/หลอด 14. warfarin sodium tablet 3 mg/tab. 15. warfarin sodium tablet 5 mg/tab. VI. กลม chemotherapy 16. cisplatin injection 1 mg/ml (50, 100 ml/vial ) 17. cyclophosphamide injection 500 mg/vial 18. cyclophosphamide tablet 50 mg/tab. 19. dactinomycin injection 0.5 mg/vial 20. doxorubicin injection 50 mg/25 ml 21. etoposide injection 100 mg/5 ml 22. fluorouracil injection 250 mg/5ml 23. methotrexate injection 50 mg/2ml 24. methotrexate tablet 2.5 mg/tab. 25. oxaliplatin injection 50 mg/10ml 26. paclitaxel injection 300 mg/50 ml 27. pegylated liposomal doxorubicin injection 20 mg/10ml VII. กลมอน ๆ 28. phenytoin sodium injection 250 mg/vial 29. streptokinase injection 1,500,000 ยนต/vial 30. terbutaline injection 0.5 mg/ml 3. แนวปฏบตในการสงใชยาทมความเสยงสงของแพทย 3.1 ระบตวผปวยอยางถกตอง และพจารณาผลตรวจทางหองปฏบตการหรอ parameter ทส าคญกอนสงใชยา 3.2 พจารณาขอหามใชและการเกดปฏกรยาระหวางยา รวมถงค านวณขนาดยาซ าถาตองมการค านวณ 3.3 การเขยนค าสงใชยา ตองเขยนชอสามญทางยาหรอชอการคาทเปนค าเตม ไมใชชอยอ โดยระบความแรงของยาทตองการ ชนดรปแบบยาเตรยม และวธการบรหารยาใหครบถวน ดวยลายมอทอานงาย ชดเจน พรอมทงเขยนชอแพทยผสงใชก ากบทกครง

3.4 การเขยนขนาดยา หรอความแรงของยาใหใชหนวยระบบเมตรก เชน มลลกรม (mg) ไมโครกรม (mcg) ยกเวนยาบางชนดทมหนวยเฉพาะ เชน Insulin ใหระบเปน Unit หรอ ยนต ซงเปนค าเตม ไมใชตวยอ U และไมใชหนวยนบของภาชนะบรรจยา เชน amp หรอ vial


39

3.5 ในการเขยนตวเลขและขนาดยาทตองการใช หากขนาดยาทใชอยในรปทศนยมมคาไมเตมหนงใหใสเลข 0 ตามดวยจดและตามดวยตวเลขทตองการ เชน ตองการใชยา “ศนยจดสาม” มลลกรม ใหเขยน 0.3 mg เปนตน และหากกรณทขนาดยาทใชเปนเลขจ านวนเตม ตองเขยนเปนเลขเตมจ านวนไมตองใสจดทศนยม เชน 3 mg ไมใช 3.0 mg

3.6 ไมสงดวยวาจาหรอทางโทรศพทยกเวนกรณฉกเฉน ถาจ าเปนผรบค าสงตองจดและทวนค าสงใชยาใหฟงทนท และใหแพทยผสงใชลงลายมอชอยนยนภายใน 24 ชวโมง

3.7 แพทยตองสงตรวจตดตามคา parameter ทส าคญหลงการบรหารยา เพอตดตามผลการรกษาและเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยาตามมาตรฐานทก าหนด

4. แนวทางปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงของกลมงานเภสชกรรม 4.1 จดเกบยาทมความเสยงสงแยกจากยาทวไป พรอมตดปายหนาชนเกบยาเพอเตอนวาเปนยาทมความเสยงสงและใหเพมความระมดระวงในการเกบและจดยา ส าหรบยาเสพตดใหโทษ ใหเกบแยกในตหรอลนชกทมกญแจและควบคมการเบกจาย

4.2 สรางความตระหนกและขอควรค านงในการตรวจสอบยาในแตละกลมยา เชน ยามะเรงทแพทยสงใชมรายการยาทตองใชรวมเพอท า premedication ดวยหรอไม นอกเหนอจากการตรวจสอบอยางระมดระวงในเรองของชนดยา รปแบบยา ความแรงยา ขนาดการใชยาทเหมาะสมกบโรคและผปวย ขอหามใชและปฏกรยาตอกนระหวางยา

4.3 หากขอมลในใบสงยาไมชดเจน ตองตรวจสอบกลบไปยงแพทยผสงใชยากอนท าการจายยา ยกเวนกรณฉกเฉนทไมสามารถตดตอแพทยผสงใชยาได ใหเภสชกรถามความเหนไปยงแพทยหวหนาฝาย/กลมงานดงกลาว

4.4 ในการจายยาทมความเสยงสง ยาจะถกบรรจในซองสแดงทบหนา-หลง และมขอความวา “ยาทมความเสยงสง โปรดระวงการใชยา” เพอใหผรบยา (พยาบาลหรอผปวย) ทราบเพอเพมความระมดระวงในการเกบรกษาและการใชยา

4.5 ตดฉลากชวยหรอแนบเอกสารแนะน าวธใชและขอควรระวงยาส าหรบผปวยทไดรบยากลบบาน

4.6 เภสชกรเปนผตรวจสอบ สงมอบ และใหความรแกผปวยกอนกลบบาน

4.7 ส าหรบยาบางรายการ คอ streptokinase, digoxin และ warfarin ใหเภสชกรใหค าปรกษาและแนะน าการใชยาตามแนวทางปฏบตทก าหนดเฉพาะ

4.8 ส าหรบยาเคมบ าบด ใหด าเนนการตามวธปฏบตงานเรองการสงและเตรยมยาฉดเคมบ าบด การผสมยาฉดเคมบ าบด การแตงตวกอนเขาหองผสมยาปราศจากเชอ การท าความสะอาดและการปฏบตงานในต LAFH การเบกเวชภณฑและการจดเตรยมอปกรณทใชในการผสมยาฉดเคมบ าบดและยาเคมบ าบด

4.9 จดท าคมอยาทมความเสยงสงและมขอมลส าคญตาง ๆ ทตองการสอสารใหแพทย พยาบาล หรอผทเกยวของทราบเพอใหเกดแนวทางการปฏบตเดยวกนทวโรงพยาบาล

5. แนวทางปฏบตเกยวกบยาทมความเสยงสงของพยาบาล

5.1 ในการรบยาจากงานเภสชกรรมทกครง ตองตรวจสอบยาทไดรบกบค าสงใชยาของแพทยใหถกตองทง ชอผปวย ชนดยา ความแรง รปแบบยาเตรยม และจ านวน หากเปนยาใหมทไมคนเคยและไมมฉลากยาหรอขอมลยาระบวาเปนยาทแพทยสง ใหโทรกลบไปยงหนวยจายยาเพอยนยนความถกตองของยาทกครง

5.2 การเกบยาทมความเสยงสงควรเกบตามค าแนะน าทกลมงานเภสชกรรมให กรณเปนยาส ารองบนหอผปวย ใหตดปายหนาชนเกบยาเตอนวาเปนยาทมความเสยงสง กรณเปนยาของผปวยเฉพาะราย ใหเกบในตหรอลนชกของผปวยเฉพาะราย และเกบในซองยาเดมทจายออกจากหองยาเพอลดโอกาสเสยงตอการเกดความผดพลาดในการหยบใชยา ส าหรบยาเสพตดใหโทษ ใหเกบแยกในตหรอลนชกทมกญแจและควบคมการเบกจาย

5 .3 การ เตร ยมผสมยาต องท าด วยความระมดระวง ทงชนดยา ชนดของสารละลายทตองใช และความเขมขนท ตองการ โดยตรวจสอบขอมลจากคมอยาทมความเสยงสงทกลมงานเภสชกรรมแจกให

5.4 มการตรวจสอบยาซ า (double check) กอนการบรหารยาใหแกผปวย



40

5.5 การบรหารยาจะตองค านงถงอตราเรวในการใหยาทกครง

5.6 พยาบาลผใหยาตองเฝาระวงอาการทเปนอนตรายทสามารถเกดไดจากการใชยาในกลมทมความเสยงสงตามค าแนะน าในคมอยาทมความเสยงสง พรอมทงเตรยมการแกไขลวงหนากอนการใหยา เชน เตรยมยาทจ าเปนในการแกไขอาการกอนการใหยา และบนทกคา parameter ทส าคญในการตดตามผลการใชยา

5.7 ส าหรบยาเคมบ าบด ใหด าเนนการตามวธปฏบตงานเรองมาตรฐานการพยาบาลผปวยทไดรบยาเคมบ าบด และขอมลส าคญเฉพาะยาเคมบ าบดแตละรายการ เชน การปฏบตเมอยาเคมบ าบดตกแตก หรอเมอสมผสยาเคมบ าบด

5.8 รายงานแพทยใหทราบทนทหากเกดผลไมพงประสงคจากการใชยา

5.9 ลดการจดเกบยากลมนไวบนหอผปวย หากไมใชยาในกลมยาฉกเฉนใหคนยากลบงานเภสชกรรมโดยเรวทสดเมอแพทยหยดการสงใชในผปวย

6. กรณผปวยแพยา/เกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา ใหด าเนนการตามวธปฏบตงานเรองการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา เพอประเมนและบนทกประวตผปวย

7. รายงานอบตการณทนทเมอเกดอาการไมพงประสงครนแรงหรอเกดความผดพลาดทถงตวผปวย

8. ท า root cause analysis โดยทมสหสาขาเมอเกดอบตการณทรนแรงเพอปองกนการเกดซ า

ภาคผนวก 2 แบบทดสอบความรเรองยาทมความเสยงสง

แบบทดสอบส าหรบหอผปวยอายรกรรม (9 ขอ คะแนนเตม 25 คะแนน) 1. ยาทมความเสยงสงของหอผปวยอายรกรรมมอะไร บาง (5 คะแนน) 2. ยา 1 มลลกรม (mg) เทากบ ................ ไมโครกรม (mcg, µg) (2 คะแนน) 3. ผปวยทไดรบ potassium chloride (KCl) ควรไดรบการเฝาระวงภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง อาการใดบางทแสดงวาผปวยอาจมภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน)

4. สงทตองเฝาระวงในผปวยทไดรบ dopamine injection มอะไรบาง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 5. ผปวยทไดรบ digoxin inj. ควรไดรบการเฝาระวงอาการพษจากยาซงเกดจากระดบยาในเลอดสงเกนไป อาการใดบางทแสดงวาผปวยอาจเกดอาการพษจากยา (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 6. สงทตองคอยเฝาระวงในผปวยทไดรบยา streptokinase มอะไรบาง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 7. ขอควรระวงส าหรบผปวยทก าลงรบประทานยา warfarin มอะไรบาง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 8. ยาใดบางทตองเฝาระวงความเสยงตอภาวะเลอดออก (ตอบมา 4 ชนด 2 คะแนน) 9. insulin ชนดใดสามารถให IV ได (1 คะแนน) แบบทดสอบส าหรบหอผปวยศลยกรรม (8 ขอ คะแนนเตม 25 คะแนน) 1. ยาทมความเสยงสงของหอผปวยศลยกรรมมอะไรบาง (5 คะแนน) 5. ผปวยทไดรบ morphine ควรไดรบการเฝาระวงอาการพษจากยาซงเกดจากระดบยาในเลอดสงเกนไป อาการใดบางทแสดงวาผปวยเกดอาการพษจากยา (3 คะแนน) 6. เมอผปวยทไดรบเคมบ าบดมอาการดงตอไปน ตองรายงานใหแพทยทราบ (4 คะแนน) 7. ควรใหค าแนะน าใดบาง ส าหรบผปวยทไดรบยา methotrexate (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 8. ชดอปกรณส าหรบท าความสะอาดยาเคมบ าบดทหกหรอตกแตก เรยกวา ..........(2 คะแนน) หมายเหต ค าถามขอ 2-4 เหมอนกบแบบทดสอบส าหรบหอผปวยอายรกรรม แบบทดสอบส าหรบหอผปวยเดก (9 ขอ คะแนนเตม 25 คะแนน) 1. ยาทมความเสยงสงของหอผปวยเดกมอะไรบาง (5 คะแนน) 6. สงทตองเฝาระวงในผปวยทไดรบ calcium gluconate มอะไรบาง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 7. ผปวยทไดรบ dilantin (phenytoin) ควรไดรบการเฝาระวงอาการพษจากยาซงเกดจากระดบยาในเลอดสงเกนไป อาการใดบางทแสดงวาผปวยเกดอาการพษจากยา ( 3 คะแนน) 8. calcium gluconate inj 10% (10 ml/amp) แสดงวาใน 1 amp. มยา ...... กรม (1 คะแนน)


41

9. ยาทมความเสยงสงของหอผปวยเดกทเพงเพมเขามา ไดแก ........ (2 คะแนน) หมายเหต ค าถามขอ 2-5 เหมอนกบแบบทดสอบส าหรบหอผปวยอายรกรรม แบบทดสอบส าหรบหอผปวยสตกรรม (8 ขอ คะแนนเตม 25 คะแนน) 1. ยาทมความเสยงสงของหอผปวยสตกรรมมอะไรบาง (5 คะแนน) 5. ผปวยทไดรบ pethidine ควรไดรบการเฝาระวงอาการพษจากยาซงเกดจากระดบยาในเลอดสงเกนไป อาการ ใดบางทแสดงวาผปวยเกดอาการพษจากยา (3 คะแนน)

6. สงทตองเฝาระวงในผปวยทไดรบ calcium gluconate มอะไรบาง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 7. ผปวยทไดรบ magnesium sulfate ควรไดรบการเฝาระวงภาวะแมกนเซยมในเลอดสง อาการใดบางทแสดงวา ผปวยอาจมภาวะแมกนเซยมในเลอดสง (ตอบมา 3 ขอ 3 คะแนน) 8. magnesium sulfate inj 10% (10 ml/amp) แสดงวาใน 1 amp. มยา .........มลลกรม (1.5 คะแนน) magnesium sulfate inj 50% (2 ml/amp) แสดงวาใน 1 amp. มยา ...................... กรม (1.5 คะแนน) หมายเหต ค าถามขอ 2-4 เหมอนกบแบบทดสอบส าหรบหอผปวยอายรกรรม



42

Development of the System for the Administration of High-Alert Drugs for Patient Safety

Supatra Makpiroon Department of Pharmacy, Pattani Hospital

Abstract

Objective: To develop the guideline for the administration and storage of high-alert drugs and monitor the adherence to the guideline. Method: The Drug System Development Committee of a provincial hospital developed the guideline for the administration and storage of high-alert drugs from literature review and brainstorming among its members. Subsequently, it organized training on knowledge and the guidelines on high-alert drugs emphasizing on the administration and storage for all of the 401 nurses within the hospital. The measurement of knowledge relevant to high-alert drugs was conducted twice, one month after the training and six months later. Moreover, the administration and storage of high-alert drugs on all 18 wards was assessed twice, one month after the training and seven months later. After each assessment, feedback was provided to the wards on the practices not consistent to the guidelines. Results: Nurse’s knowledge measured after the training was 21 (out of 25). Seven months later, the knowledge significantly increased to 22.4 (P<0.05). The operation of this project did not increase the adherence of nurses on the guidelines for administration of high-alert drugs. However, it improved the adherence on the guidelines for storage of high-alert drugs with the score increasing from 11.1 in the first assessment to 13.3 (out of 16) in the second assessment. The overall score significantly increased from 78.7 in the first assessment to 84.2 (out of 100) in the second assessment. The number of patient wards with the overall score more than 90 increased from 0 in the first assessment to 6 in the second assessment. Error rate on administration of high-alert drugs decreased from 0.05-0.06 per 1000 hospital days before the project operation to 0.02 per 1000 hospital days at one year after the project operation. Conclusion: The operation to Improve the safe administration of high-alert drugs by providing relevant knowledge and guidelines to nurses, monitoring their practices on drug administration and storage of high-alert drugs and giving feedback on their practice could improve the knowledge among nurses, increase their adherence to the developed guideline and decrease errors in the administration of high-alert drugs. Keywords: high-alert drugs, pharmacist, patient safety, hospital pharmacy

RESEARCH ARTICLE

TJPP

moral distress among nursestjpp.pharmacy.psu.ac.th/wp-content/uploads/2013/12/56-2final.pdf ·...

Documents