neonatal resÜsİtasyon

NEONATAL RESÜSİTASYON

Doğum asfiksisi

• Yılda 5 milyon neonatal ölüm• Yılda 1 milyon asfiksi ölümü (WHO 1995)

Neonatal Resüsitasyon Programı

Resüsitasyon gereksinimi

• Resüsitasyon gereksinimi: %10• İleri resüsitasyon gereksinimi: %1 • NORMAL: %90


Doğumda baskılanmış dolaşım-solunumun nedenleri

•İntrauterin asfiksi•Prematürite•Annenin aldığı ya da anneye verilen ilaçlar•Konjenital hastalık ya da malformasyonlar•İntrapartum hipoksi


Antepartum Etkenler

• Maternal Diabet• Gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon• Kronik hipertansiyon• Var olan Rh duyarlılığı• Ölü doğum öyküsü• İkinci ya da üçüncü trimestirde kanama• Maternal enfeksiyon• Hidramnios• Oligohidramnios

Antepartum Etkenler

• Sürmatür gebelik• Çoğul gebelik• Ağırlık-gestasyon yaşı uygunsuzluğu• İlaç tedavisi

– Rezerpin• Lityum karbonat• Magnezyum• Annenin uyuşturucu bağımlılığı

İntrapartum Etkenler

• Elektif ya da acil sezaryan• Anormal prezantasyon• Prematür doğum• Membranların doğumdan 24 saat ya da

daha önce rüptürü• Kötü kokulu amnios sıvısı• Hızlı doğum • Uzamış doğum ( 24 saatten fazla)


• Doğumun ikinci evresinin uzaması ( 2 saatten fazla)

• Fetusun kalp seslerinde bozulma

• Genel anestezi kullanımı

• Uterus tetanisi

• Anneye doğumdan önceki 4 saat içinde verilen narkotikler


• Mekonyumla boyalı amnios sıvısı

• Kordan sarkması

• Ablasyo plasenta

• Plasenta previa

Etkili resüsitasyon

• Resüsitasyon gereksiniminin öngörülmesi• Yeterli hazırlık


Minimum hazırlık

• Radyant ısıtıcı• Tam takım resüsitasyon malzemesi• Yetişmiş iki eleman


• Term bebek mi ?

• Amniyon sıvısı mekonyum ve enfeksiyon yönünden temiz mi?

• Soluk alıp veriyor ya da ağlıyor mu ?

• Kas tonusu iyi mi ?

• A: Stabilizasyonun başlangıç basamakları; ısıtma, pozisyon verme, hava yolunun temizlenmesi, kurulama, uyarma, tekrar pozisyon verme

• B: Ventilasyon

• C: Göğüs kompresyonu

• D: Epinefrin ve /ve ya volüm genişletici verilmesi

DOĞUM

• Term mi ?• Amniyon sıvısı temiz mi?• Soluyor ya da ağlıyor mu ?• Kas tonusu iyi mi ?

Rutin Bakım

Isıt

Hava yolunu temizle

Kurula

Rengini değerlendir

EVET

Isıt

Pozisyon verip hava yolunu temizle

Kurula, uyaran ver, pozisyonunu düzelt

HAYIR

Solunumu, kalp hızını ve rengini değerlendir

30 sn.

A

Oksijen desteği ver


Soluyor

Kalp hızı>100

Renk; pembe Takip

SoluyorKalp hızı>100

Renk; siyanotik

Pozitif basınçlı ventilasyona başla

Apne

Kalp hızı<100

Siyanoz devam

ediyorsa

Resüsitasyon sonrası bakımEfektif ventilasyon

sağlanmış

Kalp hızı >100

Renk; pembe

Kalp hızı <60 Kalp hızı >60

Pozitif basınçlı ventilasyona devam

Göğüs kompresyonuna başla

30 sn.

30 sn.

Kalp hızı <60

Epinefrin ve/ve ya volüm replasmanıD

C

B

Başlangıç basamakları

• Bebeği ısıtın• Solunum yolunu açın• Solunumu başlatın• Kurulayın• Bebeğin durumunu değerlendirin


Bebeğin ısıtılması

• Radyant ısıtıcı

(önceden çalıştırılmalı)


Solunum yolunun açılması

•Pozisyon

•Aspirasyon


Hafif ekstansiyon


Yanlış pozisyonlar

Aşırı ekstansiyon Fleksiyon


Ağız burun aspirasyonu


Aspirasyonda dikkat edilecek noktalar

• Önce ağız içi

• Daha sonra burun

• Gerekliyse trakea

• Aspirasyonun şiddeti (100 mm Hg )• Aspirasyon süresi (3-5 sn)

• Arka farinks stimülasyonu Vagal yanıt


Amniyon sıvısında mekonyum


Baş doğduğunda

• Ağız, burun, orofarinks ve hipofarinks aspirasyonu

ARTIK GEREKMİYOR


Mekonyumlu bebek canlı, aktif mi?

Evet


Hayır

Başlangıç basamakları

ET tüple trakea aspirasyonu

Taktil uyaran


Ayak tabanına şaplak, fiske


Sırtın sıvazlanması


• Solunum• Kalp atım hızı• Renk


Değerlendirilen belirtiler

Renk

Santral siyanoz Yetersiz oksijenasyonO2

Periferik siyanoz Serin oda

Yavaş dolaşım


Elle oksijen verilmesi


Maskeyle oksijen verilmesi


Konsantrasyon:%100 Akış hızı:5 L/dk

Oda havası ile de CPR yapılabilir CPR a %100 den az kons. O2 ile başlanmış

ve 90 sn içinde başarılı olunamamışsa %100 O2 verilir


Ventilasyon

Ventilasyon endikasyonları

•Apne

•Bradikardi (100 atım/dk altı)

•İnatçı siyanoz


Kendi şişen balonun çalışması


Hava girişi


Oksijen girişi


Hasta çıkışı


Kapak Mekanizması


% 100 oksijen

Rezervuar


Resusitasyon Balonunun Boyutu

• Balonun hacmi 750 mL’den fazla olmamalıdır.

• Terminde yenidoğanlar her ventilasyonda 20-30 ml’ye ( 6-8 ml/kg) gereksinim duyarlar.

• En az 240 ml tercihan 500 ml olmalıdır.

Resüsitasyon maskeleri


Yastıklı-yastıksız maskeler


Maske, bebeğe uygun ölçüde

olmalıdır


Uygun boyutta maske

Uygun boyutta olmayan maskeler


Çok büyük:Gözlere hasar

Çok küçük:Burnun kapanması


Bebeğin pozisyonu


Ventilasyon yapanın pozisyonu


Maskenin yerleştirilmesi


Ventilasyon hızı: Dakikada 40-60


Düzelme belirtileri

•Artan kalp atım hızı

•Spontan solunumun başlaması

•Düzelen renk


Kötüleşme durumunda

•Ventilasyon yeterli mi?

•%100 O2 kullanılabiliyor mu?

•Gerekiyorsa:Göğüs kompresyonu, entübasyon, ilaçlar


Laringeal Maske

Endotrakeal Entübasyon

• Balon-maske ile PBV’nin etkisiz kalması• Uzun sürecek PBV• Trakeal aspirasyon• Diafragma hernisi• İntratrakeal adrenalin verme gereksinimi• ELBW bebek

Entübasyon endikasyonları


Endotrakeal tüp


ET tüp seçimi

Tüp boyutu Ağırlık Gestasyon 2.5 mm 1000 g 28 hf.3.0 mm 1000-2000 g 28-34 hf.3.5 mm 2000-3000 g 34-38 hf.4.0 mm 3000 g 38 hf.


•Preterm: 0 numara•Term : 1 numara•Pil ve ampul kontrolü

Laringoskopun hazırlanması


Anatomi


Bıçağın yerleştirilmesi


Glottisin görüntülenmesi


Bıçağın yukarı kaldırılması


Doğru bıçak pozisyonu


•En fazla 20 sn

Süre


Eksternal trakeal bası


Eksternal trakeal basının uygulanması


Gerektikçe aspirasyon


Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi


ET tüpün yeri


Laringoskopun çıkarılması


Göğüs Kompresyonu

Göğüs kompresyonu:

Kalbin omurgayla sternum arasında sıkıştırılması


Bradikardinin en önemli nedeni, hipoksidir.


30 saniye ventilasyon

Göğüs kompresyonu


Göğüs kompresyonuna başlama zamanı

•60 atım/dk altında


Kalp atım hızı 60 atım/dk ve üzeri

Göğüs kompresyonunu durdurma zamanı


%100 oksijenle 30 sn ventilasyon


Kalp atım hızının belirlenmesi


60 atım/dakikanın altında


60/dk altındaysa 60/dk ve üstündeyse


Kalp atım hızı

Kompresyon teknikleri

•Başparmak tekniği•İki parmak tekniği


Başparmak tekniği

•Her iki elin başparmağı•Diğer parmaklar sırta destek



Başparmak tekniği

Başparmak tekniğinin uygulanması

Doğru Yanlış


İki parmak tekniği

•Bir elin orta parmağı ve işaret ya da yüzük parmakları

•Diğer el sırta destek


İki parmak tekniği


Kompresyon bölgesi


Ekibin çalışma pozisyonu


Önemli noktalar

•Sabit basınç•Sabit hız•Parmakların göğüsten ayrılmaması



Göğüs ön-arka çapının

1/3’ü

Uygulama hızı

2 sn’de 3 kompresyon - 1 ventilasyon

1 dakikada90 kompresyon - 30 ventilasyon


BasBırak

BasBırak

BasBırak

Bekle

2 saniyede bir döngü


Kalp atım hızının saptanması

•6 saniye süreyle sayılmalı•Ventilasyon durdurulmalı


Kalp atım hızı

60/dk altında ise: DEVAM

60/dk ve üzerinde ise: DUR


Kalp atım hızı 60/dk altında

•Göğüs kompresyonuna devam•Kalp atım hızı kontrolü•İlaç tedavisi


Kalp atım hızı 60/dk ve üzerinde

•Göğüs kompresyonunu durdurun•Spontan solunum + kalp atımı 100/dk üzerinde olana dek ventilasyon


İlaçlar


• Umblikal ven• Periferik ven• Endotrakeal • İntraosseos


Uygulama Yolları

• Tercih edilen yol

• 3.5 ya da 5 Fr. tek delikli radyoopak umbilikal kateter

• Ucu hemen derinin altına gelecek şekilde!


Umblikal ven

• Doğrudan ETT içine ya da ETT içinden geçirilen 5 Fr beslenme tüpü ile uygulanabilir

• Seyrelterek ya da ardından SF ile yıkayarak

• İlacı verdikten sonra PBV


Endotrakeal yol

Etkileri:

• Kalbi uyarmak

• Doku perfüzyonunu arttırmak

• Asit/baz dengesini düzeltmek


EPİNEFRİN


Uygulama yolları:

• Umbilikal ven

• Periferik venler

• Endotrakeal

EPİNEFRİN

EpinefrinEndikasyon:• Kalp atımı yoksa

(KAH=0)

• En az 30 saniye % 100 O2 PBV+ kalp masajına rağmen kalp atımı 60/dk’dan az ise


Etki:•Kontraksiyon gücü ve sayısının artışı

•Periferik vazokonstriksiyon

Epinefrin


Uygulama: 1/10 000• 0.1-0.3 ml/kg=0.01-0.03

mg/kg IV• 1 mL/kg (0.1mg/kg)

ETT• Hızlı verilir

Epinefrin Beklenen yanıt: 30 saniye içinde

kalp atımının 100/dk üzerine çıkması

Yetersiz yanıt:

(Kalp atım hızı 100/dk altında kalırsa)

Epinefrin tekrarı

(her 3-5 dakikada bir)• Volüm genişleticiler• NaHCO3


Volüm genişleticiler

Endikasyon:• Hipovolemi

ya da

• Akut kanama bulguları ya da şüphesi

Etki:• Damar içi volümü • Doku perfüzyonu • Metabolik asidoz

düzelir



Hipovolemi belirtileri:• Oksijenizasyona rağmen süregelen

solukluk

• Zayıf nabız

• Resüsitasyona yetersiz yanıt

• TA düşük ya da yok



• Akut kan kayıplarında Hb ve Hct tayini yanıltıcıdır

• Bu değerler başlangıçta normal olabilir.

Volüm genişleticiler• Serum fizyolojik

• Ringer laktat

• Tam kan


Uygulama:• 10 ml / kg

• IV

• En az 5-10 dakikada



Volüm genişleticilerBeklenen yanıt:

• Nabız güçlenir

• Solukluk düzelir

Yetersiz Yanıt: [Hipovolemi bulguları sürerse]

• Volüm genişleticinin yinelenmesi

• NaHCO3

• TA düşük ise: Dopamin


Sodyum bikarbonat

Endikasyon:

• Diğer tedavilere yanıt vermeyen uzamış arrest


Etki:•Metabolik asidozu düzeltir•Volüm artışı sağlar

Hazırlama:

• 0.5 mEq / ml = % 4.2’lik solüsyon

• 20 ml’lik şırınga• 10 ml %8.4’lük

çözelti 10 ml ile sulandırılır

Uygulama:

• 2 mEq/kg (= 4ml/kg )• IV• Yavaşça (en az 2

dakikada !)


Sodyum bikarbonat

Beklenen Yanıt:

30 saniyede kalp atım hızının 100/dk üzerine çıkması

Yetersiz Yanıt: [KAH 100/dk ise]


Sodyum bikarbonat

•Epinefrin tekrarı

(3-5 dakikada bir)

•Volüm genişletici

•TA düşük ise dopamin

ETKİN VENTİLASYONA DEVAM !!!


Sodyum bikarbonat

IVH ( İntra Ventriküler Hemoraji) RİSKİ !


Sodyum bikarbonat

•Uygun konsantrasyon•Uygun veriliş hızı

BEBEK’te ağır solunum depresyonu

Etki:

NARKOTİK ANTOGONİSTİ


Nalokson hidroklorid

ANNE’ye son 4 saat içinde narkotik verilmiş olması

VE

Endikasyon:

• Hazırlama:• 0.4 mg/ml

• 1.0 mg/ml

• Şırıngaya 1ml

• Uygulama:• 0.1mg / kg

• IV-IM

• Hızlı verilir


Nalokson hidroklorid

CPR’a devam mı? Tamam mı?

• <23 hafta veya <400 gm ; anensefali; trisomi 13, 18 TAMAM

• Morbiditesiz yaşam olasılığı yüksekse (>25 hafta ve enfeksiyon, hipoksi-iskemi ve kong.malformasyon yoksa) DEVAM

• Prognoz belirsiz, morbidite yüksek olasılık AİLENİN GÖRÜŞÜNE SAYGI GÖSTER

CPR SONLANDIRMA

10 dakikalık CPR a rağmen hiçbir yaşam belirtisi yoksa sonlandırılabilir.

DOĞUM

• Term mi ?• Amniyon sıvısı temiz mi?• Soluyor ya da ağlıyor mu ?• Kas tonusu nasıl ?

Rutin Bakım

Isıt

Hava yolunu temizle

Kurula

Rengini değerlendir

EVET

Isıt

Pozisyon verip hava yolunu temizle

Kurula, uyaran ver, pozisyonunu düzelt

HAYIR


30 sn.

A

Oksijen desteği ver


Soluyor

Kalp hızı>100

Renk; pembe Takip

SoluyorKalp hızı>100

Renk; siyanotik

Pozitif basınçlı ventilasyona başla

Apne

Kalp hızı<100

Siyanoz devam

ediyorsa

Resüsitasyon sonrası bakımEfektif ventilasyon

sağlanmış

Kalp hızı >100

Renk; pembe

Kalp hızı <60 Kalp hızı >60

Pozitif basınçlı ventilasyona devam

Göğüs kompresyonuna başla

30 sn.

30 sn.

Kalp hızı <60

Epinefrin ve/ve ya volüm replasmanıD

C

B

Resüsitasyonun ABC’si

• Airway Solunum yolunun açılması• Breathing Solunumun başlatılması• Circulation Dolaşımın sağlanması


Bebeğin değerlendirilmesi


Başlangıç basamaklarıPozisyon, aspirasyon,

kurulama

Ventilasyon

Kompresyon

İlaç

Yetersiz göğüs hareketlerinin nedenleri

•Maske yüze oturmamıştır

•Solunum yolu kapalıdır

•Basınç yetersizdir


Yeterli ventilasyonun göstergeleri

•Göğüs hareketleri

•Karın hareketleri?

•İki yanlı solunum sesleri


Orogastrik sonda


Airway

•Bilateral koanal atrezi

•Pierre-Robin sendromu

•Ağız açık ventilasyon



PBV ile KTA ve renk düzelmesine karşın kas tonusu zayıf ve spontan solunum yoksa

• Hipoksik iskemik ensefalopati

• Konjenital nöromüsküler hastalık

• Anneye verildikten sonra plasenta yoluyla bebeğe geçen sedasyon yapıcı ilaçlar


Neonatal Resüsitasyon

Programı

Sağlık BakanlığıAÇS/AP Genel Md.

İzmir Tabip OdasıTürk Neonatoloji Derneği

neonatal resÜsİtasyon

Documents