NEUROLOGICAL NURSING ASSESSMENT

Ns. R. Isnawan Risqi R, S. Kep

IGD RS Pusat Otak Nasional

Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti materi ini, peserta diharapkan mampu Mengerti pentingnya status neurologis Memahami pendekatan step by step dalam

melakukan pengkajian neurologi Melakukan pengkajian neuro-emergency

dengan cepat dan tepat serta sesuai prioritas

PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAY2. BREATHING3. CIRCULATION4. DISABILITY

PENGKAJIAN SEKUNDER

EXPOSURE TTV STATUS NEUROLOGIS

Pengkajian Neurologis

Riwayat KesehatanTingkat Kesadaran

Status Mental

Saraf Kranial

Fungsi sensoris

Fungsi Motorik

Fungsi Sereberal

RefleksRangsang Meningeal

Riwayat Kesehatan

Merupakan kunci pendukung untuk mengkonfirmasi pemeriksaan fisik dan mengarahkan dalam pengkajian selanjutnya

Riwayat Kesehatan Dahulu

Kepala Riwayat TIA / CVA Cedera kepala Infeksi THT Sakit gigi

Saraf Spinal LBP pembedahan

Riwayat status hemostasis yang dapat meningkatkan risiko perdarahan Blood abnormality Pengobatan yang mempengaruhi fungsi platelet

(Warfarin, NSAID)

Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat penyakit yang meningkatkan komplikasi neurologis Gangguan jantung Gangguan endokrin Cancer

Riwayat Kesehatan sekarang

“O-L-D-C-A-R-T-S” ONSET LOCATION DURATION CHARACTER ASSOCIATED SYMPTOMS RELIEVING/ AGGRAVATING TIME SEVERITY

Neurological Red Flags

Hilang keseimbangan dan sulit jalan Rasa kebas/ kesemutan yang MENETAP

di kaki, ibu jari, jari-jemari, dan tangan Perubahan tingkat kesadaran Peningkatan sensasi tekanan di

punggung, leher, atau kepala Sulit bernafas Kehilangan kontrol berkemih dan atau

defekasi

TINGKAT KESADARAN

Kualitatif

Kuantitatif The AVPU scale Glasgow Coma Scale (GCS)

CM KONFUSI

LETARGI

OBTUNDASI

STUPOR

KOMA

light Coma Deep

The AVPU Scale

A = Alert V = Respond to VOICE P = Respond to PAINful Stimulus U = UNRESPONSIVE to any stimulus

GCS

ERespon membuka

mata spontan

4 Spontan- berkedip

3 Dengan perintah verbal

2 Dengan rangsang nyeri

1 No respon

VRespon verbal

5 Orientasi baik (orang, ruang, waktu)

4 Bingung (mampu membuat kalimat)

3 Kata-kata

2 Erangan

1 No respon

MRespon Motorik

6 Menuruti perintah

5 Melokalisasi nyeri

4 Menjauhi nyeri

3 Fleksi abnormal (dekortikasi)

2 Ekstensi abnormal 9deserebrasi)

1 No Respon

Key Points

Menggunakan suara Membuka mata spontan tanpa stimulus,

kedipan mata sebagai indikator Gunakan level suara normal lebih keras

dekatkan ke telinga pasien Sentuh dan goncangkan bahu perlahan,

sebelum diberi rangsang nyeri

Key Points

Menggunakan rangsang nyeri Nyeri Sentral

Pilihan utama dalam menilai fungsi kortikal Supra orbital stimulus Pijatan trapezius Sternal rub

Nyeri Perifer Tidak digunakan untuk menilai respon E pasien Menggambarkan respon spinal (refleks) Penekanan pada jari

Key Points

Mengkaji respon motor pasien Paraplegi : anjurkan pasien untuk

menjulurkan lidah, mengernyitkan dahi, mengangkat alis mata

Parese : instruksikan untuk menggenggam (hindari penilaian grasp refleks)

STATUS MENTAL

1. Apperance, Behaviour, Attitude2. Gangguan pola fikir3. Gangguan persepsi4. Mood dan afek5. Insight and judgement6. Sensori dan Intelegensi

LANGKAH 1 : LoC, ATENSI, KONSENTRAS LoC : apakah pasien

Alert : sadar penuh Letargi : cenderung kantuk, sulit

dibangunkan Stupor : bangun dengan rangsang nyeri Koma : Hampir tidak ada respon

Atensi Konsentrasi : menghitung 20-1 atau

urutkan bulan Des ke Januari

Langkah 2: Kaji DISORIENTASI, KONFUSi, atau ABNORMALITAS PERILAKU Test orientasi pasien terhadap : Orang,

Tempat, Waktu

Langkah 3: KEMAMPUAN BAHASA Fluency : Ular melingkar-lingkar di

pagar Comprehension : dapat melakukan

perintah? Naming : Repetition : Mengulang kata-kata

SARAF KRANIAL

I. OLFAKTORIUSII. OPTIKUSIII. OKULOMOTORIV. TROKLEARV. TRIGEMINALVI. ABDUCENSVII.FACIALVIII.ACOUSTIC

IX. GLOSSOPHARINGEAL

X. VAGUSXI. SPINAL

ACCESSORYXII. HYPOGLOSAL

SARAF KRANIAL

I. OLFAKTORIUS : Penghidu Tes aroma, gunakan aroma yang lazim

II. OPTIKUS Tes lapang pandang

III, IV, VI. OKULOMOTOR, TROCHLEAR, ABDUCENS

Pergerakan bola mata, kontraksi dan akomodasi pupil

Instruksikan pasien mengikuti pergerakan tangan ke 6 penjuru mata angin

I

II

III, IV, VI

SARAF KRANIAL

V. TRIGEMINAL : Sensasi Wajah dan Otot pengunyah Tes reflek kornea Sensoris : Sapukan kapas pada area wajah Motorik : Instruksikan pasien untuk mengatupkan gigi,

rasakan kontrakasi otot masetter

VII. FACIAL Sensorik : uji sensasi rasa Motorik : perhatikan kesimetrisan wajah saat pasien

mengangkat alis, tersenyum, menutup mata kuat2

VIII. ACCOUSTIC Tes weber Tes rine

V

VII

VIII

SARAF KRANIAL

IX, X. GLOSSOPHARYNGEAL & VAGUS Pasien membuka mulut, lihat kesimetrisan

uvula Pasien mengatakan “ Aaaah”, dengarkan

karakteristik suara dan lihat pergerakan uvula

Kaji gag refleksXI. SPINAL ACCESSORY

Tes kekuatan otot sternokleidomastoid dan trapezius

XII. HYPOGLOSAL Observasi kesimetrisan dan kekuatan lidah

IX dan X

XI

XII

PUPIL

Reaksi terhadap cahaya Cahaya langsung Cahaya Tidak Langsung

Ukuran Normal : 2-5 mm, simetris

Bentuk Bulat

Kaji KESIMETRISAN !!

Ukuran dan bentuk pupil

Abnormal Pupil

Sangat kecil (pint point) kemungkinan efek OPIOID

Sangat besar : efek AMPHETAMINE, obat midriatik

No Reaction : kerusakan PERMANEN

Peningkatan TIK

SISTEM MOTORIK

UKURAN OTOT TONUS KEKUATAN GAIT & POSTURE GERAKAN INVOLUNTEER

SISTEM MOTORIK

Tonus Spastis

Hipertonia Kerusakan UMN

Rigid Ada tahanan yang menetap Kerusakan basal ganglia

Flaksid Hipotonia Kerusakan di LMN

SISTEM MOTORIK

Kekuatan Dinilai kekuatan dalam melawan GRAVITASI

dan TAHANAN pemeriksa Skor 0-5

5 : mampu melawan GRAVITASI dan TAHANAN PENUH

4 : mampu melawan GRAVITASI dan sedikit TAHANAN

3 : Hanya mampu melawan GRAVITASI 2 : Melakukan gerakan tanpa gravitasi 1 : Tidak ada gerakan, namun masih ada

KONTRAKSI 0 : Tidak ada kontraksi

SISTEM MOTORIK

Cara berjalan (Gait) dan Postur Gait : cara berjalan Postur : posisi dan orientasi tubuh dalam

ruang

Gerakan InvolunterCatat:

Frekuensi Distribusi Bertambah/ berkurang??

gait dan posture

SISTEM SENSORIK

RULES FOR SENSORY EXAMINATION1. Jangan memberikan pertanyaan yang

mengarahkan Tanya : Apakah ini terasa sama pada kedua

pipi? Jangan : Apakah yang kanan lebih terasa

dibandingkan yang kiri?

2. When mapping a region of sensory loss, move from the affected into the normal region

Pasien lebih baik merasakan perubahan sensasi dari tumpultajam

3. Beware of Fatigue

SISTEM SENSORIK

TOUCH PAIN VIBRATION TEMPERATURE

FUNGSI SEREBELLUM

Tes KESEIMBANGAN dan KOORDINASI Ekstremitas Atas

Test hidung-jari dengan mata terbuka dan tertutup

Test pronasi supinasi telapak tangan Test jempol-jari

Esktremitas Bawah Test tumpang kaki (bergantian) Test tulis angka 8 dengan kaki di udara

REFLEKS

Dapat menilai status SSP pada pasien sadar/ tidak sadar

Perubahan yang terjadi ~ tanda awal gangguan neurologis

1. Deep tendon reflexes2. Superficial reflexes3. Pathologic Reflexes

REFLEKS

Deep tendon reflexes 0 : Absent 1+ : Diminished 2+ : Normal 3+ : Increased 4+ : Unsustained clonus 5+ : Sustained clonus

REFLEKS

Plantar Reflex

RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk / Nucal rigidity

Rangsang Meningeal

TTV dan intepretasi neurologis Otak membutuhkan OKSIGEN dalam

jumlah yang BESAR dan KONSTAN Hubungan antara TTV dan fungsi

neurologis didasarkan pada HEMODINAMIK

Respon Iskemik SSP

Penurunan perfusi darah ke otak/ ISKEMI

Stimulasi nervus vagal dan simpatetik

Penurunan perfusi jaringan lain (kecuali ginjal)

Kontraktilitas miokard , HR

BRADIKARDI

RESPON CUSHING

Tek CSF ~ TIK kompresi ARTERI SEREBRAL

Perfusi Otak

Tekanan Arteri lebih tinggi dari tek CSF

Peningkatan TD (Sitolik)

Perfusi otak dan iskemia TERATASI

Trias CUSHING1. Peningkatan TD

(Sistolik)2. Bradikardi3. Gangguan pola

nafas

Respon Cushing merupakan TANDA LANJUT!!! Waspadai perubahan TTV!!

Status Respirasi

Cheyne-strokes

Central neurogenic hyperventilation

Apneustic Breathing

Implikasi keperawatan

1. Kaji berkala dan dokuemntasikan rate, rhytm, dan karakteristik

2. Pertahankan jalan nafas tetap paten3. Kaji penyebab sekunder gangguan pola

nafas4. Kaji komplikasi 5. Laporkan kepada dokter jika terjadi

perubahan status respirasi

Denyut dan Frekuensi Nadi

Kaji dan catat: Kekuatan, Irama, dan Frekuensi TAKIKARDI

Hipoksia Peningkatan TIK Perdarahan lanjut

BRADIKARDI Tanda lanjut dari peningkatan TIK + denyutan kuat Bradikardi + hipotensi : Trauma Medula Spinalis

ARITMIA Sering muncul pada kasus perdarahan intrakranial

(SAH, CKB, peningkatan TIK)

Tekanan Darah

HIPERTENSI Stimulasi simpatetik Tanda lanjut peningkatan TIK

HIPOTENSI Tanda terminal pada cedera serebral

sebagai kegagalan mekanisme kompensasi Hipotensi + Takikardi Kaji apakah ada

sumber perdarahan lainnya?? Hipotensi + Bradikardi Trauma servikal,

gangguan jalur desending saraf simpatetik

Suhu

Hipotermi Mungkin disebabkan spinal shock, koma metabolik,

barbiturate OD, kerusakan brainstem Hipertermi

Lebih sering terjadi. Dapat muncul sebagai respon imun

Hipertermi Sentral Lesi hipotalamus (SOL)

Hipertermi infeksius Hipertermi non-infeksius

MCI, emboli paru, perdarahat sal cerna, gout Efek samping Fenitoin, dilantin, carbamazepin, AB, dll

Tn. A datang ke IGD karena keluhan kelemahan sisi kiri tubuh sejak 4 jam SMRS. Saat Anda datang, pasien nampak tidak sadar. Ketika Anda memanggil nama, pasien tetap diam. Saat dicubit di area trapezius, pasien membuka mata, menggerakkan tangan kanannya ke arah dada sambil bicara menceracau, mengeluarkan kata-kata tidak jelas

Tn. B dengan riwayat Trauma medula Spinalis, membuka mata saat anda datang, dan menceritakan kronologis kejadiannya kepada Anda. Saat Anda perintahkan menggerakkan tangannya, Tn. B tidak bisa.

Ny. C dengan meningitis dirawat di ruang intensif. Pasien tidak mampu membuka mata saat Anda rangsang nyeri, hanya nampak alisnya mengangkat sedikit. Posisi tangan fleksi kedua-duanya dan spastis. Pasien hanya mengeluarkan suara erangan

TERIMA KASIH