ngoaikhoalach.pdf

7/23/2019 NgoaiKhoaLach.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/ngoaikhoalachpdf 1/22

1

Bệnh lý ngoại khoa của lách

GS. TS. Lê Văn Cường ThS Võ Thành Nghĩa

Mục tiêu1. Nêu ra vai trò và chức năng của lách.2. Mô tả được các chỉ định cắt lách trong các bệnh lý lành tính và ác tính của lách.3. Mô tả tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị chấn thương lách.

1. Sơ lược giải phẫu lách:Lách phát triển từ các tế bào trung mô trong mạc treo vị lưng (dorsal mesogastrium)

suốt tuần thứ năm của thời kỳ bào thai. Lách nằm ở phần tư trên trái của bụng, ngăn cáchvới màng phổi, thùy dưới phổi trái, xương sườn 9, 10, 11 bởi cơ hoành. Ngách sườn hoành

kéo dài đến tận bờ dưới của lách.Kích thước của lách tương đối thay đổi. Ở người lớn, có chiều rộng khoảng 7cm, cao12 cm và dày khoảng 3 – 4 cm, cân nặng trung bình 150 gram.

Trong ổ bụng, lách liên quan mật thiết với phần trên của bờ cong lớn dạ dày, đuôi tụy,đại tràng góc lách (hình 1,2 ).

Lách được bọc bởi một lớp mô sợi, gọi là bao lách. Phúc mạc thành gắn chặt vào bềmặt bao lách, ngoại trừ tại rốn lách. Sau khi bao quanh lách, phúc mạc trải rộng lên trên,sang bên, và xuống dưới, tạo thành các nếp gấp, đó chính là các dây chằng treo lách (hình

2 ):• Dây chằng hoành lách và dây chằng lách – đại tràng thường vô mạch.• Dây chằng lách thận kéo dài từ phía trước thận trái đến rốn lách, có cấu tạo

gồm hai nếp phúc mạc, chứa bên trong là mạch máu lách và đuôi tụy.• Hai lớp phúc mạc tiếp tục đi lên và ra trước để đến bờ cong lớn dạ dày tạo nên

hai lá của dây chằng vị lách và đi trong đó là động tĩnh mạch vị ngắn.Bao lách là một bao sợi chun giãn, từ đó cho các bè lách đi vào nhu mô lách, tạo

thành một mạng lưới các bè lách, phân chia lách thành từng phần nhỏ.

Lách

Tụy

Dạ dày

Đại tràng góc lách

Hình 1 : liên quan của lách với các tạng trong ổ bụng



2

Động mạch lách xuất phát từ động mạch thân tạng, chạy ngoằn ngoèo ở bờ trên củatụy; cho các nhánh tụy, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái và các nhánh tận vàolách (hình 3)

Động mạch lách cho nhiều nhánh đi trong dây chằng lách thận để vào rốn lách. Cácnhánh động mạch này lại tiếp tục cho các nhánh đi trong bè lách khi vào nhu mô lách. Khi

Hình 2 : Các dây chằng treo lách

Bờ trên

Chỗ nối thực quản dạ dày

Bờ dưới

Đại tràng

Dây chằng lách thận

Dây ch ng vị lách

Tụy

Hình 3 : Động mạch lách và các nhánh của nó

Động mạch vị ngắn

Động mạch vị mạc nối trái

Động mạch tụy lớn

Động mạch tụy lưng

Động mạch lách



3

những nhánh động mạch nhỏ rời các bè lách, lớp áo ngoài của mạch máu được thay bằngmô lympho. Các mô lympho này bao ngoài mạch máu cho đến khi chúng tiếp tục chia thànhnhiều mao mạch. Các bao lympho tạo thành nhu mô trắng của lách (white pulp). Mặt phâncách giữa phần nhu mô trắng và phần nhu mô đỏ được gọi là vùng bờ (marginal zone). Nhumô đỏ được tạo thành bởi các xoang lách, đó là các mạch máu lớn, có thành mỏng.

Các xoang tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch trong vùng nhu mô đỏ, và các tĩnh mạchnày lại tiếp tục dẫn lưu về tĩnh mạch bè. Các tĩnh mạch bè tiếp tục tạo thành các tĩnh mạchlách đi trong dây chằng lách thận (hình 4). Tĩnh mạch nằm phía trước động mạch, trên đuôivà thân tụy. Tĩnh mạch thận hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa.Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thường đổ vào tĩnh mạch lách. Tuy nhiên, đôi khi chúng cóthể dẫn lưu vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hay gần chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng trênhợp với tĩnh mạch lách.

2. Chức năng của lách:Lách đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp hồng cầu và bạch cầu ở giai đoạn đầu

của bào thai. Bình thường, vào tháng thứ năm của thai kỳ, tủy xương đảm nhận vai trò tổnghợp máu; do đó, lách không còn đóng nhiều vai trò quan trọng nữa. Tuy nhiên, trong một sốtrường hợp bệnh lý, ví dụ như loạn sản tế bào tủy (myelodysplasia), lách có thể phục hồichức năng tạo máu của mình.

Cắt bỏ lách thường không dẫn đến tình trạng thiếu máu hay suy giảm bạch cầu. Mặcdù chức năng tổng hợp tế bào máu mất đi trong suốt giai đoạn bào thai, nhưng lách vẫn giữvai trò quan trọng như một hệ thống lọc thực hiện chức năng giám sát các tế bào hồng cầuvà miễn dịch của cơ thể.

Chức năng của lách liên quan đến cấu trúc và hệ thống tuần hoàn độc nhất của lách. Động mạch đi qua phần nhu mô trắng (mô lympho), sau đó dòng máu này chạy trực tiếp vàocác mao mạch chỉ được lót bởi lớp nội mạc rồi vào các xoang tĩnh mạch (thuyết kín –“closed theory ”). Tuy nhiên, phần lớn lượng máu sẽ chảy vào một mạng lưới các màngđược lót bởi các tế bào đại thực bào. Sau đó, lượng máu này chảy chậm về tĩnh mạchthông qua các xoang tĩnh mạch (thuyết mở - “open theory ”). Các yếu tố tạo thành máu phảiđi qua được các khe của thành các xoang tĩnh mạch. Nếu chúng không đi qua được sẽ bị

bắt lại và bị thực bào. Những nghiên cứu trên động vật cho thấy sự bảo tồn lách có vai trò

Bao lách

Nang lách

Xoang tĩnhmạch

Bè lách

Tĩnh mạch bè Tĩnh mạch lách

Hình 4 : Tĩnh mạch lách



4

quan trọng trong cơ chế chống nhiễm khuẩn. Cắt lách sẽ làm mất đi cả chức năng miễn dịchvà chức năng lọc của tạng này.

Chức năng quan trọng nhất của lách là chức năng lọc cơ học (mechanical filtration).Chức năng này sẽ loại bỏ những hồng cầu già và góp phần vào cơ chế kiểm soát nhiễmtrùng. Lách đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ các mầm bệnh sống trong hồng cầu ví

dụ như ký sinh trùng sốt rét... Cơ chế lọc cơ học cũng góp phần loại bỏ các loại vi khuẩnkhông được thực bào, không được opsonin hóa còn lưu hành trong máu. Nó có thể đóngvai trò đặc biệt quan trọng trong việc loại bỏ các loại vi sinh vật mà ký chủ không có khángthể đặc hiệu.

Chức năng lọc này còn có vai trò đảm bảo hình dạng và chức năng bình thường củahồng cầu. Bình thường, hồng cầu có dạng hai mặt lõm, và dễ dàng thay đổi hình dạng để đivào các mao mạch thực hiện chức năng trao trao đổi oxy và C02. Khi các tế bào hồng cầunon đi qua lách, chúng sẽ có nhiều biến đổi như loại bỏ nhân tế bào, chuyển từ dạng hìnhcầu sang dạng lõm hai mặt. Ngoài ra, các hồng cầu có bất thường về bề mặt cũng sẽ đượcchỉnh sửa hay bị bắt lại khi đi qua lách. Khi không có lách, sẽ xảy ra các tình trạng hồng cầu

thay đổi về hình dạng xuất hiện ở máu ngoại biên như hồng cầu hình bia (target cell ), thểHowell –Jolly (còn thừa lại nhân tế bào hồng cầu), thể Heinz (do hemoglobin bị biến chất ),thể Pappenheimer (các hạt sắt )… Các hồng cầu già (khoảng 120 ngày ) mất chức năng sẽ bịbắt giữ và tiêu hủy ở lách.

Chức năng lọc của lách góp phần gây nên tình trạng thiếu máu liên quan đến các cácbất thường về hình dạng hồng cầu. Tình trạng bệnh lý gây bất thường về hình dạng hồngcầu như hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia, hay thiếu menpyruvate kinase. Các hồng cầu bất thường này sẽ bị bắt giữ bằng cơ chế lọc cơ học, gâynên tình trạng thiếu máu, lách to, và thậm chí đôi khi gây nhồi máu lách.

Trong các bệnh lý thiếu máu tán huyết tự miễn, IgG gắn vào màng tế bào hồng cầu

làm cho các hồng cầu này sẽ bị phá hủy bởi các đại thực bào ở lách. Một điển hình của cơchế phá hủy tiểu cầu liên quan đến IgG đó là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (immunethrombocytopenic purpura – ITP ).

Chức năng khác của lách là duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đốivới các yếu tố nhiễm trùng. Các nhà nghiên cứu đã chứng minh được rằng những bệnhnhân sau cắt lách sẽ có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng quá phát sau cắt lách – OPSI(overwhelming postsplenectomy infection) với bùng phát nhiễm trùng huyết, viêm phổi, hayviêm màng não. Nguyên nhân chính gây OPSI là phế cầu (Streptococcus pneumoniae).Chúng có vỏ polysaccharide, cần phải có kháng thể và bổ thể để chống lại những vi khuẩnnày. Sau cắt lách, có tình trạng khiếm khuyết trong việc hoạt hóa bổ thể theo con đường tắt(alternative pathway ); do đó, dễ bị nhiễm trùng hơn.

Bệnh nhân sau cắt lách vẫn có tình trạng đáp ứng miễn dịch bình thường khi tái nhiễmcác tác nhân đã nhiễm trước khi cắt lách nhưng lại không đáp ứng tốt nhất với các tác nhânmới nhiễm, đặc biệt là các kháng nguyên lây truyền bằng đường máu. Đối với những vi sinhvật, chẳng hạn như vi trùng có vỏ bao, thì cần một lượng lớn kháng thể mới có thể tiêu diệtđược các vi sinh vật này. Lách, với chức năng thực bào các tác nhân không được opsoninhóa bởi các kháng thể; do đó, nó làm tăng khả năng làm sạch vi khuẩn của hệ thống miễndịch.

Lách đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra yếu tố opsonin hóa là properdin vàtufsin. Cắt bỏ lách làm giảm nồng độ các chất này trong máu.Properdin có thể hoạt hóa bổthể theo con đường tắt, góp phần trong việc tiêu diệt nhanh chóng các loại vi trùng, yếu tố

ngoại lai, hay các tế bào bất thường. Tufsin là một tetrapeptide, có tác dụng gia tăng hoạtđộng thực bào của các tế bào đa nhân và đơn nhân. Lách là nơi tạo ra tufsin từ chuỗi nặng



5

của IgG. Nồng độ tufsin sẽ giảm ở những bệnh nhân đã cắt lách. Chức năng của neutrophilgiảm sút ở những bệnh nhân cắt lách, điều này do thiếu các chất điều hòa trên.

3. Cắt lách do các bệnh lý huyết học lành tính:3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocy topen ic purpura - ITP ):

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch còn được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.Tiểu cầu giảm, hoạt động của tủy xương bình thường, loại trừ những nguyên nhân gây giảmtiểu cầu khác là đặc điểm của bệnh này. Rối loạn chính là tình trạng gia tăng phá hủy tiểucầu do các tự kháng thể gắn lên bề mặt tiểu cầu dẫn đến tiểu cầu bị thực bào bởi hệ võngnội mô (reticuloendothelial system). Tế bào nhân khổng lồ (megakaryocyte) bình thườnghay tăng.

Ở người lớn, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam.72% bệnh nhân lớn hơn 10 tuổi là nữ. Và 70% bệnh nhân nữ mắc bệnh trước tuổi 40.

Ở trẻ nhỏ, các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng có sự khác biệt so với người lớn.Hai giới có tỷ lệ mắc bệnh như nhau và bệnh thường khởi phát đột ngột với tình trạng giảm

tiểu cầu trầm trọng, nhưng thường tự lui bệnh. Những trẻ giảm tiểu cầu mạn tính thường lànhững bé gái lớn hơn 10 tuổi và có tiền căn xuất huyết tái đi tái lại nhiều lần.

Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thay đổi phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu.Cắt lách được chỉ định khi bệnh nặng, không đáp ứng với điều trị nội và số lượng tiểu cầunhỏ hơn 20.000/mm3.

3.2. Hồng cầu nhỏ hình cầu (heredi tary spherocytos is ) hay Minskowski Chauffard :Bệnh lý hồng cầu nhỏ hình cầu là bệnh lý di truyền trội nhiễm sắc thể thường do sự

thiếu hụt spectrin. Đây là protein khung của tế bào hồng cầu. Sự thiếu hụt spectrin dẫn đếnbất thường màng hồng cầu, tạo ra các hồng cầu nhỏ, hình cầu, khả năng biến dạng kém.

Những tế bào này dễ vỡ hơn.Hồng cầu hình cầu dễ bị bắt và tiêu hủy tại lách. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là thiếumáu, lách to và đôi khi vàng da. Chẩn đoán bệnh bằng việc phát hiện tế bào hồng cầu hìnhcầu ở phết máu ngoại biên, tăng tế bào lưới, tăng độ bền của màng hồng cầu, test Coombsâm tính.

Cắt lách làm giảm tỷ lệ tán huyết; qua đó, giải quyết tình trạng thiếu máu. Ở trẻ nhỏ,cắt lách thường được tiến hành một thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán là hồng cầuhình cầu di truyền. Tuy nhiên, nên hoãn phẫu thuật này cho đến khi trẻ được 4 tuổi nhằmbảo vệ chức năng miễn dịch ở trẻ trước nguy cơ cao bị OPSI.

Tỷ lệ sỏi túi mật ở các bệnh nhân hồng cầu hình cầu khá cao, tương tự như trong cácbệnh lý tán huyết khác. Do đó, nên thực hiện siêu âm bụng trước khi cắt lách. Nếu có sỏi túimật, cắt túi mật khi cắt lách.

Bệnh thiếu máu liên quan đến cấu trúc bất thường của hồng cầu có thể kể đến làhồng cầu hình elip di truyền (hereditary elliptocytosis). Bệnh cũng do bất thường của mànghồng cầu và gia tăng sự phá hủy hồng cầu. Phẫu thuật cắt lách thường được tiến hành khicó tình trạng thiếu máu tán huyết nặng.

3.3. Thiếu máu tán huyết do bất thường về men trong hồng cầu:Thiếu men glucose – 6 – phosphate dehydrogenase (G6PD) và men pyruvate kinase

là bệnh di truyền thường gặp liên quan đến thiếu máu tán huyết. Sự thiếu hụt men này dẫnđến bất thường về sử dụng và biến dưỡng glucose, gây ra tình trạng tán huyết.

Thiếu men pyruvate kinase là bệnh lý di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, làm giảm

khả năng biến dạng của hồng cầu mà kết quả là tình trạng tán huyết. Lách là nơi bắt giữ vàtiêu hủy các hồng cầu thiếu men pyruvate kinase. Những bệnh nhân này thường có triệu



6

chứng thiếu máu, lách to. Cắt lách giúp làm giảm nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân. Tuynhiên, do những vấn đề về miễn dịch được đề cập ở trên, các bác sĩ nên trì hoãn cắt láchcho đến khi bệnh nhi 4 tuổi.

Thiếu men G6PD là một bệnh lý di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X. Đâylà bệnh thường gặp ở người châu Phi, Trung Đông, người Địa Trung Hải xưa. Thiếu máu

tán huyết xảy ra sau khi có tình trạng nhiễm trùng hay khi sử dụng các chất có tính oxy hóacao. Hiếm khi có chỉ định cắt lách ở bệnh nhân thiếu men G6PD.

3.4. Bệnh lý hemoglobin:Thalassemia và bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell ) là những bệnh tán huyết di

truyền liên quan đến bất thường cấu trúc hemoglobin (Hb). Bệnh lý này dẫn đến hồng cầucó hình dạng bất thường, dễ bị bắt giữ và tiêu hủy tại lách.

Hồng cầu hình liềm được gây ra do sự tồn tại HbS trong hồng cầu. HbS có acid aminetại vị trí thứ 6 là glutamic acid, được thay thế bằng valine trên chuỗi β của HbA. Sự thay đổinày có thể biểu diễn như sau:

HbS có α2β26glu val

Trong các tình trạng áp suất oxy giảm, các phân tử HbS kết dính với nhau bên tronghồng cầu. Điều này dẫn đến hậu quả là hồng cầu bị kéo dài, bóp méo tạo thành hình liềm.Những hồng cầu này có màng tế bào cứng chắc và khó thay đổi hình dạng khi đi trong cácmao mạch. Việc khó thay đổi hình dạng của hồng cầu dẫn đến thuyên tắc và huyết khốitrong các mao mạch, kết quả là tình trạng vi nhồi máu (microinfarction). Vi nhồi máu thườngxảy ra ở lách hơn là các cơ quan khác.

Lách sẽ to ra trong khoảng 10 năm đầu ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm. Tuy nhiên,tình trạng vi thuyên tắc cứ lặp đi lặp lại dẫn đến tình trạng lách tự đào thải(autosplenectomy ). Ở người trưởng thành mắc bệnh hồng cầu hình liềm, lách thường teonhỏ. Nhưng đôi khi vẫn có những trường hợp lách to trên lâm sàng.

Thalassemia bao gồm một nhóm bệnh bất thường về cấu trúc Hb, mà kết quả là thiếumáu tán huyết ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh có tính di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.Do đó, những người đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng nặng và thường xuất hiện từ 6tháng tuổi. Lách to, cường lách, nhồi máu lách là bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp ở cả bệnhnhân hồng cầu hình liềm hay thalassemia.

Đối với thalassemia và hồng cầu hình liềm, cường lách là một yếu tố đe dọa đếnmạng sống bệnh nhân. Cường lách làm cho lách to dần, gây đau và cần truyền máu nhiềuhơn ở bệnh nhi. Tuy nhiên, cắt lách không điều trị được nguyên nhân bệnh sinh, và các yếutố nguy cơ đã được trình bày ở trên. Do đó, một số chỉ định cắt lách đối với thalassemianhư sau:

• Lách to độ IV.• Truyền hồng cầu lắng >240 ml/kg/năm.• Trẻ trên 6 tuổi để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Trước khi cắt lách, nên khuyên bệnh nhân chủng ngừa Streptococcus pneumonia,Nesseria meningitidis, viêm gan siêu vi B. Và sau cắt lách cần sử dụng kháng sinh dựphòng cho bệnh nhi đến năm 16 tuổi.

Áp xe lách hiếm gặp ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm, với các triệu chứng lâm sàngnhư sốt, đau bụng, lách to và đau. Tác nhân thường gặp là Sallmonella và Enterobacter. Xétnghiệm có thể thấy tình trạng tăng tiểu cầu và các thể Howell – Jolly.

4. Cắt lách do những bệnh lý ác tính:4.1. Lymphoma:



7

4.1.1. Bệnh Hodgkin:Hodgkin là bệnh lý ác tính, thường xảy ra ở những bệnh nhân 20 – 30 tuổi. Hầu hết

bệnh nhân không có triệu chứng khi chẩn đoán và triệu chứng thường gặp nhất là hạch cổ.Ở một số ít bệnh nhân, khi bệnh tiến triển có thể có triệu chứng đổ mồ hôi đêm, ngứa và sụtcân. Bệnh Hodgkin được phân loại mô học thành các dạng như: ưu thế lympho (lymphocyte

– predominant ), nốt xơ (nodular – sclerosing ), hỗn hợp (mixed – cellularity ) hay bệnhHodgkin tiêu lympho (lymphocyte – depleted Hodgkin’s disease).

Chia giai đoạn theo Ann Arbor:• Giai đoạn I: bệnh chỉ xuất hiện tại một vị trí.• Giai đoạn II: bệnh xuất hiện ở hai hay nhiều vị trí, nhưng ở cùng một phía so

với cơ hoành.• Giai đoạn III: bệnh xuất hiện ở cả hai phía so với cơ hoành.• Giai đoạn IV: bệnh di căn đến những cơ quan khác ngoài hệ lympho như gan,

phổi và tủy xương.Trước đây, phẫu thuật bụng để chẩn đoán giai đoạn (có thể gồm cả cắt lách) cung cấp

những thông tin cần thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. Mục đích của phẫu thuậtxác định phân loại mô học và đánh giá mức độ của bệnh bên dưới cơ hoành. Ngày nay, sựphát triển mạnh mẽ của CT scan và PET đã giúp chẩn đoán giai đoạn Hodgkin không cầnmở bụng. Bệnh Hodgkin’s thường được hóa trị; những trường hợp được chẩn đoán sớmthường được xạ trị.

4.1.2. Non – Hodgkin’s lymphoma - NHLLách to hay cường lách là triệu chứng thường gặp trong quá trình diễn tiến của non –

Hodgkin’s lymphoma. Chỉ định cắt lách khi lách to gây triệu chứng mau no (early satiely ),khó chịu và đau bụng. Bên cạnh đó, cắt lách còn được chỉ định khi cường lách với các triệuchứng như thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đa nhân.

4.2. Leukemia:Ung thư bạch cầu tế bào Hairy : cắt lách được chỉ định khi lách to và điều trị nội không

hiệu quả.Ung thư bạch cầu lympho mãn: cắt lách làm cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.Ung thư bạch cầu myelogenous mãn: triệu chứng sốt, đổ mồ hôi đêm và lách lớn,

thiếu máu, dễ biến chứng nhiễm trùng và chảy máu. Bệnh thường được điều trị nội khoa.Cắt lách làm giảm triệu chứng của bệnh.

4.3. U không thuộc hệ tạo máu của lách:

7% u lách do di căn, như từ ung thư phổi, ung thư vú,… U di căn lách thường khôngtriệu chứng, lách to hoặc vỡ lách tự nhiên. Cắt lách là biện pháp tạm bợ.5. Cắt lách do những nguyên nhân lành tính khác:

5.1. Nang lách:Tần suất phát hiện tổn thương dạng nang ở lách đã tăng lên từ khi có CT scan và siêu

âm. Nang lách có thể là nang thật (true cyst ) hay nang giả ( pseudocyst ). Nang thật có thể lànang không do ký sinh trùng và nang ký sinh trùng.

Nang thật nguyên phát ( primary true cyst ) chiếm khoảng 10% các trường hợp nanglách không do ký sinh trùng. Hầu hết các nang không do ký sinh trùng là nang giả và thứphát sau chấn thương lách.

Nang thật thường được chẩn đoán khi bệnh nhân khoảng 20 -30 tuổi. Chúng là nhữngnang bẩm sinh và được lót bởi một lớp tế bào biểu mô vảy. Các tế bào biểu mô này dương



8

tính với CA 19 – 9 và các kháng nguyên ung thư khi làm hóa mô miễn dịch. Bệnh nhân cónang dạng biểu mô ở lách có thể có nồng độ các kháng nguyên trên tăng trong máu. Nhưngngoại trừ tình trạng hiện diện các chất đánh dấu ung thư trong máu, các nang này lành tínhvà không có xu hướng hóa ác.

Nang lách thật thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Khi có triệu

chứng, bệnh nhân thường than cảm giác khó chịu vùng bụng trên, mau no, đau ngực kiểumàng phổi, khó thở, đau lưng và vai trái hay các triệu chứng của thận do chèn ép thận trái.Khám có thể sờ thấy được khối nang lách. Sự hiện diện các triệu chứng trên liên quan đếnkích thước của nang lách. Nang lách nhỏ hơn 8 cm thường không có triệu chứng. Hiếmhơn, nang lách có thể biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính do nhiễm trùng, xuất huyếthay vỡ nang.

Chẩn đoán nang lách tốt nhất bằng CT scan. Phẫu thuật được chỉ định cho cáctrường hợp có triệu chứng hay kích thước nang lớn. Có thể cắt bán phần hay cắt toàn bộlách. Tuy nhiên, lợi điểm của cắt bán phần lách là bảo tồn chức năng lách. Bảo tồn ít nhất25% thể tích lách đủ để bảo vệ cơ thể chống lại viêm phổi do phế cầu. Các báo cáo gần đây

cho thấy những thành công trong việc điều trị bằng cách cắt bán phần lách, cắt bỏ thànhnang hay cắt bỏ bán phần bao lách. Điều này có thể được tiến hành bằng mổ mở hoặc mổnội soi.

Trong vùng dịch tễ của bệnh sán, hầu hết nang lách thật là nang ký sinh trùng. Chụp Xquang có thể thấy thành nang bị canxi hóa. Huyết thanh chẩn đoán Echinococcus thườnggiúp ích cho việc xác định tình trạng nhiễm ký sinh trùng. Phóng thích đột ngột một lượnglớn các chất chứa trong nang ký sinh trùng có thể gây shock phản vệ và gieo rắc sán ra ổbụng. Do đó, cắt lách là lựa chọn hàng đầu và phải hết sức cẩn thận không làm vỡ nangtrong quá trình phẫu thuật. Có thể diệt ký sinh trùng bằng cách bơm NaCl 3%, cồn hay AgNO3 vào nang như đối với nang ký sinh trùng ở gan.

Nang giả chiếm 70 – 80% các trường hợp nang không do ký sinh trùng. Bệnh nhânthường có tiền căn chấn thương lách trước đây. Các nang này không được lót bởi tế bàobiểu mô. X quang có thể thấy hóa vôi ở trung tâm trong hơn phân nữa trường hợp. Hầu hếtnang giả chỉ có một nang, thành dày, trơn lán. Nang nhỏ không có triệu chứng (<4cm)không cần điều trị và thường nhỏ lại sau một thời gian.

Khi nang lách giả có triệu chứng, bệnh nhân có cảm giác đau vùng bụng ¼ trên tráihay đau vai trái. Khi đó, phải điều trị bằng phẫu thuật. Nếu có thể bộc lộ lách một cách antoàn và rõ ràng thì cắt bán phần lách. Tuy nhiên, nếu không thể đạt được điều này, phẫuthuật viên phải cắt toàn bộ lách.

Đã có những báo cáo dẫn lưu nang lách giả qua da ( percutaneous drainage) thànhcông. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu so sánh hiệu quả của phương pháp điều trịnày so với điều trị bằng phẫu thuật. Tỷ lệ thành công 90% đối với dẫn lưu áp xe lách một ổdưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ủng hộ cho phương pháp điều trịnày.

5.2. Áp xe lách: Áp xe lách bệnh ít gặp nhưng có nguy cơ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong khoảng 80% ở

những bệnh nhân bất thường miễn dịch (immunocompromised patient ) áp xe lách đa ổ,khoảng 15 – 20% ở những bệnh nhân khỏe mạnh áp xe lách một ổ. Những bệnh ảnhhưởng đến tỷ lệ tử vong bao gồm bệnh ác tính, tăng hồng cầu vô căn ( polycythaemia vera),viêm nội tâm mạc, chấn thương trước đó, bệnh lý hemoglobin (ví dụ như hồng cầu hìnhliềm…), nhiễm trùng đường niệu, sử dụng các chất gây nghiện đường tĩnh mạch, và AIDS.

Khoảng 70% các trường hợp áp xe lách do lây truyền từ các cơ quan khác qua đườngmáu. Ngoài ra, áp xe lách có thể do nhiễm từ các cơ quan lân cận như thận, đại tràng hay



9

tụy. Bệnh có thể gây ra do các tác nhân khó điều trị như Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium avium, hay Actinomyces… Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thểcó bệnh cảnh áp xe đa ổ do nấm, mà thường nhất là nấm Candida.

5.3. Lách không cố định (wandering sp leen ):

Lách không cố định hiếm gặp và chỉ chiếm một phần nhỏ trong các nguyên nhân gâycắt lách. Các dây chằng treo lách giúp lách có vị trí giải phẫu bình thường. Khi không thểhình thành các dây chằng này trong thời kỳ bào thai, mạc treo vị lưng không thể gắn vàothành bụng phía sau. Kết quả là lách có cuống dài bất thường.

Các phụ nữ mang thai nhiều lần có thể mắc phải bất thường về dây chằng treo láchdo những thay đổi về hormone kết hợp với tình trạng lỏng lẻo của bụng.

Lách không cố định thường được chẩn đoán ở trẻ em hay phụ nữ từ 20 đến 40 tuổi.Hầu hết không có triệu chứng. Nếu có triệu chứng, thường là đau bụng từng cơn do căngcuống lách hay do xoắn lách từng hồi. Xoắn mạch máu lách có thể gây ứ máu tĩnh mạch vàlách to. Đau bụng dữ dội, liên tục gợi ý xoắn và thiếu máu lách. Khám có thể thấy bụng

mềm kèm một khối di động.Chẩn đoán xác định bằng CT scan với hình ảnh điển hình là không thấy lách ở vị trí

giải phẫu bình thường và lách nằm sai vị trí. CT scan có cản quan cung cấp nhiều thông tingiá trị hơn. Nếu lách bắt thuốc kém, gợi ý xoắn cuống lách, dẫn đến chỉ định cắt lách hơn làphẫu thuật cố định lách.

6. Chấn thương lách:Hiện nay, điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong chấn thương

lách. Những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán đã tạo ra nhiều cách tiếp cận khác nhau trongđiều trị. Trong những năm gần đây, siêu âm và CT scan bụng cho phép đánh giá vị trí xuất

huyết, lượng máu tương đối trong ổ bụng. Trong đó, CT scan còn giúp phân độ vỡ lách vềmặt giải phẫu. Mục đích chính của chương này là trình bày những tiến bộ trong kỹ thuậtchẩn đoán, lâm sàng, và giải phẫu học lách nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ranhững quyết định chính xác trên một nền tảng hợp lý.

6.1. Đại cương:Trong chấn thương bụng kín, chấn thương lách là một trong những lý do dẫn đến chỉ

định mở bụng nhiều nhất. Nguyên nhân của chấn thương lách có thể kể đến như tai nạngiao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, đả thương,…

Xung quanh lách là vòm hoành trái, đại tràng góc lách, thận, đuôi tụy, và dạ dày.Những dây chằng được miêu tả ở phần trên giúp cố định và bảo vệ lách. Ngoài ra, còn phảikể đến vai trò của những xương sườn thấp trong việc bảo vệ lách (hình 5 )

Lách có thể bị tổn thương do sự giảm tốc độ đột ngột, nén ép, lực tác động truyền quathành ngực hay bị đâm bởi các xương sườn gãy.

• Giảm tốc độ đột ngột dẫn đến việc lách tiếp tục di chuyển về phía trước trongkhi vẫn được cố định tại chỗ bằng các dây chằng. Điều này dẫn đến việc xérách bao lách tại những chỗ dây chằng bám vào lách, tạo nên tổn thương dạngđường hay dạng hình sao mà các tổn thương này rất sâu.

• Lách là một tạng đặc, cho nên lực tác động truyền qua nó tương đối hiệu quả.Trong chấn thương do bị đánh hay té ngã, lực tác động trực tiếp vào vùngngực thấp, truyền qua thành ngực đến lách gây ra những vết rách và vỡ lách.

Lượng máu cung cấp cho lách cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Lách nhận khoảng5% cung lượng tim qua động mạch lách và động mạch vị ngắn. Động mạch lách chia nhiều



10

nhánh phân thùy cung cấp máu cho các vùng của lách. Chính vì sự phong phú về cácnhánh động mạch cung cấp máu cho lách mà chỉ cần một vết rách ở bề mặt hay bao láchđã có thể gây xuất huyết đáng kể.

6.2. Chẩn đoán:Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng vẫn là những biện pháp cơ bản để chẩn đoánchấn thương lách. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng cần tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thương nhằm tiếpcận một bệnh nhân một cách toàn diện mà không bỏ sót những thương tổn khác.

Triệu chứng của tình trạng kích thích phúc mạc có thể rất rõ ràng như đề kháng, cảmứng phúc mạc hay phản ứng dội. Tuy nhiên, đôi khi một lượng máu lớn đã chảy trong phúcmạc nhưng triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn.

Trước thời kỳ chẩn đoán bằng cách tưới rửa phúc mạc (diagnostic peritoneal lavage –DPL), khám lâm sàng chỉ chính xác trong khoảng 42 – 87%.

• Để chẩn đoán chấn thương lách chính xác hơn, có lẽ nên khám kỹ lưỡng vùngbụng một phần tư trên trái.

• Gõ đau, vết bầm tím, đụng dập ở vùng xương sườn thấp bên trái gợi ý mộtchấn thương trực tiếp gây chấn thương lách.

• Đau vùng bụng một phần tư trên trái, hay đau vai trái (dấu hiệu Kehr) gợi ý tổnthương lách.

• Ít nhất ¼ bệnh nhân gãy những xương sườn thấp bên trái có chấn thươnglách.

Tình trạng huyết động của bệnh nhân chỉ ra những tổn thương nghiêm trọng. Hạhuyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý cho bác sĩ lâm sàng về khả năng chấn thương lách. Tiếp cậnban đầu ở một trường hợp chấn thương cần chú ý phân biệt tình trạng rối loạn huyết độngở bệnh được gây ra chỉ bởi một nguyên nhân hay do nhiều yếu tố hợp lại. Nếu nhữngnguyên nhân như gãy xương dài, gãy khung chậu, xuất huyết bên ngoài do các vết thương

Cơ hoành

Lách

Thận (T) vàtuyến thượng thận

Xương sườn9, 10, 11

Đại tràng góc lách

Động mạch lách

Đuôi tụy

Hình 5 : Lách và các tạng xung quanh



11

được loại trừ, thì xuất huyết nội là một chẩn đoán phải được nghĩ đến. Và chấn thương láchlà nguyên nhân thường gặp trong những trường hợp này.

Chẩn đoán chấn thương lách thật sự gặp khó khăn ở những bệnh nhân đa thương donhững trở ngại khi khám lâm sàng và khó xác định lượng máu mất, nguyên nhân xuấthuyết. Thêm vào đó, tình trạng tổn thương thần kinh, sử dụng các chất gây nghiện lại càng

làm việc chẩn đoán khó khăn hơn.• Chấn thương đầu kín (closed head injury ) kết hợp trong 30 – 40% trường hợp.

Điều này làm ảnh hưởng đến tính chính xác của việc khám lâm sàng.• Tổn thương tủy sống làm ảnh hưởng đến giá trị của việc khám bụng.• Lạm dụng chất gây nghiện, nhất là rượu, được ghi nhận trong khoảng 40% các

trường hợp tai nạn giao thông.Do những hạn chế của việc khám lâm sàng trong các trường hợp này, nhiều phương

tiện chẩn đoán cận lâm sàng đã được phát triển nhằm hỗ trợ chẩn đoán một cách chínhxác.

6.3. Tưới rửa phúc mạc (Diagnostic Peritoneal Lavage – DPL):

DPL được giới thiệu bởi Root và cộng sự vào năm 1965. Và nó vẫn còn là phươngpháp chẩn đoán chuẩn đối với những trường hợp chấn thương bụng kín trong suốt 20 nămsau. Xét nghiệm tưới rửa phúc mạc dương tính khi rút được 10ml máu qua catheter haydương tính khi đếm dưới kính hiển vi.

Ở người lớn, để đếm tế bào qua kính hiển vi, bơm 1 lít dịch tinh thể vào ổ bụng thôngqua catheter quanh rốn ( periumbilical catheter ) rồi rút ra thể tích dịch vừa bơm vào. Đếm sốlượng hồng cầu và bạch cầu trên kính hiển vi, chẩn đoán dương tính khi có nhiều hơn100.000 hồng cầu/mm3, hay 500 bạch cầu/mm3. Lượng dịch đã pha loãng tạo ra kết quả lớnhơn 100.000 hồng cầu/mm3 chứng minh có khoảng 30 – 40 ml máu trong ổ bụng. Tiêuchuẩn bạch cầu để chứng minh tình trạng viêm phúc mạc gây ra do tổn thương tạng rỗng

(hollow viscus).Sau khi DPL được đề xuất, nhiều nhà nghiên cứu chứng minh rằng độ nhạy của

phương pháp chẩn đoán này lên đến 99%, độ đặc hiệu khoảng 95 – 98%. Phương phápnày sau đó được cải tiến với xét nghiệm tìm enzyme nhằm tăng độ chính xác của xétnghiệm trong việc chẩn đoán thủng tạng rỗng và chấn thương tụy.

Rất nhiều nghiên cứu lâm sàng có liên quan đến DPL. Và DPL được coi như là mộtphương pháp chuẩn để theo dõi một trường hợp chấn thương bụng. Tuy nhiên, vần đề nàyđã được xem xét lại do 2 lý do sau:

• Vai trò của CT scan trong chẩn đoán chấn thương lách. CT scan có thể pháthiện những chấn thương lách nhỏ mà tình trạng huyết động bệnh nhân vẫn ổn

định.• Lượng máu để DPL dương tính. Các nhà phẫu thuật thấy rằng nhiều DPL

dương tính dẫn đến việc mở bụng trong chấn thương lách, nhưng khi mở bụngthì không còn xuất huyết và lượng máu chảy không đáng kể. Như vậy, vấn đềở đây có lẽ là DPL quá nhạy.

6.4. CT scan: Áp dụng CT scan vào chẩn đoán chấn thương bụng bắt đầu vào đầu những năm

1980. Ban đầu, chúng được dùng trong những loại chấn thương khác như chấn thươngngực, chấn thương vùng chậu… Tổn thương gan lách thường được phát hiện một cách tìnhcờ. Mặc dù có thể không được chẩn đoán ngay từ đầu, nhưng có những trường hợp chấnthương lách không để lại biến chứng. Điều này đặt ra câu hỏi về độ tin cậy của DPL thường



12

quy trong việc theo dõi chấn thương lách và sự cần thiết của chỉ định mở bụng trong tất cảcác trường hợp chấn thương lách.

Cạnh tranh với DPL, CT scan không chỉ chẩn đoán được tình trạng xuất huyết trong ổbụng mà còn xác định được cơ quan tổn thương. Đây là một cuộc cách mạng trong việcđiều trị chấn thương lách. Chụp CT sớm ở những bệnh nhân chấn thương lách có huyết

động ổn định đã mở ra một thời kỳ điều trị không phẫu thuật.Tổn thương về mặt giải phẫu là tiêu chuẩn khách quan để phân độ chấn thương lách.

Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ ( American Association for the Surgery of Trauma) đãđề xuất bản phân độ chấn thương lách được nhiều nhà phẫu thuật đồng thuận. Bảng phânđộ này giúp so sánh dữ liệu giữa các trung tâm điều trị và nghiên cứu. Không những thế, nócòn là nền tảng cho việc tiếp cận chẩn đoán và ra quyết định điều trị chấn thương lách mộtcách hợp lý.

Những tiến bộ của CT scan ngày càng nâng cao giá trị của nó trong chẩn đoán nhữngtổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc. Ngày nay, kỹ thuật CT scan xoắn ốc tiến hànhnhanh hơn và cung cấp những hình ảnh có độ phân giải cao hơn. Nếu như trước đây cần

15 – 20 phút, thì hiện nay chỉ cần 1 – 2 phút để chụp phim. Độ phân giải cao cho thấy rõnhững hình ảnh vỡ tạng và tổn thương mạch máu trong nhu mô. Kỹ thuật chụp CT mới nhấthiện nay là CT đa lát cắt. Kỹ thuật này cho phép chụp toàn thân mình chỉ trong vòng ít hơn10 giây, nhưng lại cho nhiều hình ảnh hơn, độ phân giải cao hơn so với chụp xoắn ốc tiêuchuẩn (standard helical technology ).

Kỹ thuật này hứa hẹn thay thế cho việc chụp mạch máu, có vai trò đặc biệt quan trọngtrong chẩn đoán chấn thương tạng đặc và giảm thất bại của phương pháp điều trị bảo tồn.

Độ Dạng tổn thương Mô tả tổn thương

ITụ máu Dưới bao, <10% diện tích bề mặt lách

Rách Rách bao lách, vết rách sâu <1cm vào nhu mô

IITụ máu

Dưới bao, 10 – 50% diện tích bề mặt láchTrong nhu mô, <5 cm đường kính

RáchRách bao lách, vết rách sâu 1 – 3 cm vào nhu mô,nhưng không tổn thương mạch máu bè.

IIITụ máu

Dưới bao, >50% diện tích bề mặt hay đang diễn tiến; vỡkhối máu tụ dưới bao.Trong nhu mô, >5 cm đường kính hay đang diễn tiến.

RáchSâu >3 cm vào nhu mô hay có tổn thương mạch máubè.

IV Rách Rách thùy lách hay tổn thương mạch máu rốn lách làmmất chi phối cho >25% lách

VRách Vỡ nát hoàn toàn lách.

Mạch máuTổn thương mạch máu rốn lách dẫn đến không tướimáu lách.

Bảng 6 : Phân độ chấn thương lách theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (Theo Moore E. E., Cogbill T. H., Jurkovich G. J.)

6.5. Siêu âm:Vào những năm 1990, siêu âm được giới thiệu và chứng minh là phương pháp quan

trọng để chẩn đoán chấn thương bụng kín.



13

Ưu điểm chính của phương pháp này là không xâm lấn, tiến hành nhanh chóng, vàgiá thành rẻ. Thậm chí, siêu âm còn có thể cung cấp nhiều thông tin hơn DPL. Nó có thểxác định và định lượng tương đối lượng dịch tự do trong ổ bụng. Các cửa sổ âm được ghinhận xung quanh mặt cắt đặc (solid interface). Các mặt cắt cần đánh giá trong chấn thươnglà lách, thận, gan, tim và bàng quang. Siêu âm bụng có trọng tâm trong chấn thương

(focused abdominal sonogram for trauma - FAST ) có thể chỉ mất 3 phút đối với người cókinh nghiệm. Tình trạng các quai ruột giãn lớn, béo phì, tràn khí dưới da gây khó khăn choviệc khảo sát bằng siêu âm.

Tuy nhiên, một vấn đề ở đây là độ nhạy và khả năng tiến hành nhiều lần của phươngpháp FAST. Liệu phương pháp này có dễ nắm bắt để tiến hành bởi các phẫu thuật viên hayquá khó và phải được tiến hành bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh được đào tạo chuyênsâu.

• Tso và cộng sự báo cáo năm 1992, nghiên cứu trên 163 bệnh nhân có huyếtđộng ổn định được tiến hành siêu âm trước khi làm DPL và CT scan cho thấyđộ nhạy của siêu âm là 91%.

• Sau đó, nghiên cứu của Bode và cộng sự trên 353 bệnh nhân chấn thươngbụng kín, được tiến hành siêu âm bụng bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Độđặc hiệu là 93%, chính xác đến 99% và không có trường hợp “mở bụng trắng”.

• Rothlin và cộng sự nghiên cứu trên 290 bệnh nhân được siêu âm bởi các phẫuthuật viên. Kết quả độ nhạy 90% và độ đặc hiệu là 99%.

• Những nhà nghiên cứu cũng quan tâm đến ưu điểm của siêu âm là dễ dàngtiến hành nhiều lần để theo dõi bệnh nhân.

Các kết quả nghiên cứu trên chứng minh rằng với một chương trình huấn luyện phùhợp, kỹ thuật siêu âm FAST có thể được giảng dạy cho phẫu thuật viên một các nhanhchóng.

Siêu âm đã nổi lên như là một biện pháp chẩn đoán thay thế cho DPL với độ nhạy caotrong việc phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, tiến hành nhanh và ít xâm lấn. Một ưu điểmnữa là siêu âm có thể tiến hành trên bệnh nhân huyết động không ổn định có đa chấnthương. Một kết quả siêu âm dương tính trên các bệnh nhân này thường là dấu hiệu chomột chỉ định phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, vai trò của siêu âm không mấy nổi bật.Trong thời đại của điều trị không phẫu thuật, CT scan là một cận lâm sàng không thể thiếuđể xác định vị trí và mức độ tổn thương. Siêu âm không thể chẩn đoán chính xác thươngtổn về mặt giải phẫu. Kỹ thuật ngày càng phát triển một cách nhanh chóng; có vẻ tương laicủa siêu âm là tăng độ phân giải và xác định tổn thương về mặt giải phẫu.

Hơn thế nữa, ưu thế không thể chối cải của siêu âm là giá thành của phương phápnày. Hiện nay, siêu âm được chấp nhận và sử dụng một cách rộng rãi. Và nó cũng được sửdụng như một phương pháp để theo dõi bệnh nhân nhằm tăng giá trị của CT scan.

Trong một nghiên cứu tiền cứu tại khoa cấp cứu, Branney và cộng sự sử dụng siêuâm để theo dõi bệnh nhân có huyết động ổn định. Nghiên cứu này làm giảm tỷ lệ CT scan ởnhững bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng bởi vì nếu siêu âm không phát hiện bấtthường thì không cần CT scan. 65 % bệnh nhân không cần thêm xét nghiệm sau khi siêuâm khiến chi phí giảm một cách rõ rệt và không cá một tổn thương nghiêm trong nào bị bỏsót.

6.6. Vỡ lách trì hoãn



14

Sau chấn thương, mô tủy của lách bị vỡ rách gây xuất huyết. Tuy nhiên, vỏ bao láchrất chắc. Sự chảy máu gây bóc tách vỏ bao, tạo khối máu tụ dưới bao lách. Thể tích khốimáu tụ có thể lên đến 500 – 750 ml. Sau một thời gian, bao lách có thể vỡ, gây xuất huyếtvào ổ bụng.

7. Vấn đề liên quan đến phẫu thuật7.1. Dấu hiệu chỉ định mổ thám sát:

Dấu hiệu rõ ràng nhất để chỉ định phẫu thuật là tình trạng huyết động không ổn định.Tuy nhiên, đó không phải là yếu tố quyết định. Định nghĩa của ổn định đôi khi không thốngnhất. Vấn đề này hiện diện rõ trong các trường hợp đa chấn thương. Khi đó, máu mất cóthể bao gồm do trầy xước bên ngoài, do gãy xương, tổn thương mô mềm, xuất huyết nộitrong lồng ngực và ổ bụng. Tuy nhiên, khi gặp khó khăn, thám sát ổ bụng nên được chỉ định.

Bởi vì không có tiêu chuẩn nào cho tình trạng huyết động không ổn định. Do đó, xácđịnh có tình trạng xuất huyết trong ổ bụng, chỉ định phẫu thuật khi huyết áp tâm thu dưới 90

mmHg, mạch nhanh hơn 120 lần/phút mà không đáp ứng ngay sau khi truyền 1 -2 dịch. Chỉ định phẫu thuật dựa trên CT scan sẽ được trình bày trong phần “điều trị bảo tồn”.

7.2. Kỹ thuật:Mở bụng đường giữa thường gặp nhất trong thám sát ổ bụng do chấn thương. Đường

mổ này giúp phẫu thuật viên đi vào ổ bụng một cách nhanh chóng và có thể tiếp cận tất cảcác vùng của ổ bụng, gồm cả vùng sau phúc mạc.

Tiếp cận bằng đường mổ hạ sườn trái có thể được ưa thích hơn khi CT scan đã địnhhướng chẩn đoán. Với đường mổ này, ruột non và hậu cung mạc nối được tiếp cận mộtcách dễ dàng hơn. Mở rộng đường mổ sang phải, phẫu thuật viên có thể tiếp cận gan vàhầu hết các vùng trong ổ bụng ngoại trừ phần thấp của hố chậu. Tuy nhiên, mổ đường giữa

sẽ nhanh hơn.Sau khi vào ổ bụng, lấy hết dịch tự do trong ổ bụng, đánh giá nguồn chảy máu gồm cảgan và mạc treo; sau đó, bộc lộ lách. Bộc lộ lách dựa trên kỹ thuật cơ bản là kéo (traction)và kéo ngược (countertraction). Phẫu thuật viên dùng bàn tay đặt trên bề mặt lách, kéo căngvà xác định dây chằng lách thận, dây chằng lách hoành, bộc lộ mặt trong và mặt sau củalách. Thường các phẫu thuật viên có xu hướng kéo mặt trước của lách để nâng lách lên, thủthuật này làm tách vỏ bao ở mặt sau của lách và dây chằng lách đại tràng gây tổn thươngnặng nề và chảy máu nhiều hơn.

Sau khi bộc lộ dây chằng lách thận và dây chằng lách hoành; để dễ dàng phẫu tích,phẫu thuật viên phụ có thể dùng forcep kéo ngược lại, dây chằng sẽ được bộc lộ rõ rànghơn.

Đường rạch bắt đầu từ dây chằng lách đại tràng, tiếp tục đi qua dây chằng, đến dạdày ở vùng động mạch vị ngắn cao nhất. Đường rạch nên cách lách 1 – 2 cm để tránh làmtổn thương lách và cơ hoành. Tiếp tục kéo căn mô cho phép bộc lộ dần dần mặt trước củalách được phủ bởi một lớp mô liên kết mỏng. Khi bóc tách qua lớp mô liên kết này có thểthấy được mặt sau của tụy và tĩnh mạch lách. Phức hợp tụy – lách có thể nằm phía trên củađộng mạch chủ, cần cẩn thận tránh làm tổn thương động mạch mạc treo tràng trên. Nânglách và đuôi tụy lên, khi đó có thể chẩn đoán được chính xác tổn thương và quyết định cắtlách hay bảo tồn.

Cắt lách thường được chỉ định trong các trường hợp sau:• Bệnh nhân có tình trạng không ổn định.• Tổn thương khác cần xử trí ngay.



15

• Tổn thương lách nhiều và đang chảy máu.• Xuất huyết kết hợp với tổn thương rốn lách.

Mặt trước và mặt sau của lách đều có mạch máu. Sau khi bộc lộ lách, có thể kéo dâychằng vị lách và bộc lộ động mạch vị ngắn. Với cách kéo này, có thể thấy được bờ của dạdày, tránh kẹp trúng dạ dày. Tìm động mạch lách ở bờ trên của tụy, bóc tách và thắt độngtĩnh mạch lách. Trong không ít trường hợp, tụy đi ngay vào rốn lách, do đó, để tránh làm tổnthương đuôi tụy, bóc tách rõ ràng động tĩnh mạch lách và tuyến tụy trước khi thắt mạch.Nếu không có tổn thương tuyến tụy, không cần dẫn lưu hố lách.

Động mạch vị mạc nối

Dây chằng vị - tràng

Thắt động mạch lách

Thắt động mạch vị ngắn

Thắt tĩnh mạch lách

Hình 7 : cắt lách với cách tiếp cận từ phía trước A: đi vào từ phía trước, tiếp cận hậu cung mạc nối

B: thắt động mạch lách và động mạch vị ngắnC: thắt tĩnh mạch lách



16

Như đã đề cập ở phần trước, tình trạng tăng tiểu cầu có thể xuất hiện ở khoảng phânnữa bệnh nhân trong những tuần đầu sau cắt lách. Tình trạng tăng tiểu cầu làm tăng nguycơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Khi số lượng tiểu cầu >750.000/mm3, thường điều trị với

kháng tiểu cầu, heparin liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp.Pimpl và cộng sự nghiên cứu trên 37.000 trường hợp khám nghiệm tử thi ở bệnh

nhân là người lớn có tiền căn cắt lách, so với 403 trường hợp không cắt lách. Các nhànghiên cứu thấy rằng nhóm bệnh nhân cắt lách có tỷ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết với suyđa tạng, viêm mủ thận – bể thận, thuyên tắc phổi cao hơn. Như vậy, những bệnh nhân cắtlách có nguy cơ nhiễm trùng nặng và thuyên tắc mạch.

7.3. Cầm máu lách (splenorrhaphy):Nỗ lực điều trị cầm máu lách bắt nguồn từ sự tồn tại của nguy cơ OPSI sau cắt lách.

Thêm vào đó, sau cắt sẽ tạo khoảng chết ở vùng bụng ¼ trên trái, làm cho máu và huyếtthanh tụ tại đây, gây nguy cơ áp xe dưới hoành. Điều này lại càng dễ xảy ra khi có tổn

thương tụy hay tạng rỗng đi kèm. Những trường hợp này tạo môi trường cấy vi khuẩn tốttrong ổ bụng.Cầm máu lách được áp dụng rộng rãi trong những năm cuối của thập niên 1970, đạt

đỉnh cao vào giữa những năm 1980. Hiện nay, phương pháp này đã giảm dần do sự pháttriển của kỹ thuật điều trị bảo tồn. Cầm máu lách được áp dụng trong hơn phân nữa trườnghợp chấn thương lách ở thời kỳ hoàng kim của nó. Tuy nhiên, một quy luật là nếu cần nhiềuhơn một đơn vị máu để hồi sức thì có chỉ định cắt lách. Ngoài ra, nguy cơ của việc truyềnmáu còn lớn hơn là nguy cơ OPSI.

Có 4 dạng cầm máu lách đã được sử dụng:• Những chất cầm máu bề mặt (như dao đốt, miếng gelatin tự tiêu, chất gây

đông máu tại chỗ).• Khâu lách.• Bọc mesh tự tiêu.• Cắt bỏ ổ xuất huyết (resectional debridement )

Chất cầm máu bề mặt được sử dụng hiệu quả trong các trường hợp chấn thương láchđộ I và II. Nó có thể được xem xét áp dụng ở những trường hợp chấn thương lách nặnghơn.

Khâu lách thường dùng trong những trường hợp rách lách độ II và III. Nếu được, cóthể tạm thời làm thuyên tắc động mạch lách để giảm mất máu và dễ dàng trong việc khâulách. Một vấn đề là khi khâu lách, việc cột chỉ có thể xé mô lách. Sử dụng một miếng gạcbằng gelatin, bao ngoài với cellulose oxy hóa (oxidized cellulose), cột chặt như điếu thuốc làbiện pháp thường dùng để ngừa biến chứng trên.

Hình 8 : Tương quan đuôi tụy và rốn lách



17

Bọc mesh tự tiêu được sử dụng một cách hiệu quả trong chấn thương lách độ III vàmột vài trường hợp độ IV. Nếu sử dụng một mesh dạng lưới, tạo một lỗ khoảng 1 -2 cm ởgiữa mesh và kéo căng nó để lách có thể chui qua. Sau đó khâu mũi liên tục đế lách nằmtrong túi tạo bởi mesh. Nếu sử dụng mesh dệt, không kéo căng mesh mà lỗ bao quanh rốnlách được tạo bằng cách cắt từ một cạnh của miếng mesh vào chính giữa. Sau đó, tiếp tục

cắt chính giữa miếng mesh tạo thành một lỗ vừa với rốn lách. Mesh được khâu chặt ở rốnlách và phần còn lại khâu tương tự như mesh dạng lưới.Cắt bỏ ổ xuất huyết áp dụng cho các trường hợp vỡ lách lớn (độ III hay độ IV), bao

gồm vỡ cực trên và cực dưới của lách. Ít nhất 1/3 lách cần được giữ lại để bảo tồn chứcnăng miễn dịch.

Như đã nói ở trên, trong quá khứ, điều trị bảo tồn lách chiếm hơn phân nữa cáctrường hợp chấn thương lách. Số lượng này giảm dần vào những năm 1990 và hiện naychiếm không tới 10%. Bởi vì phần lớn cầm máu lách được áp dụng cho chấn thương láchđộ I và II. Mà hiện nay, các thương tổn này được điều trị bảo tồn. Bệnh nhân đã được phẫuthuật chấn thương lách nếu chảy máu lại thì chỉ định phải cắt lách. Ngoài ra, nguy cơ khitruyền máu như viêm gan siêu vi cũng làm giảm chỉ định cầm máu lách.

7.4. Điều trị không phẫu thuật :Nền tảng của việc điều trị bảo tồn là do nguy cơ OPSI và sự phát triển của CT scan

trong chẩn đoán chấn thương lách. Điều trị không phẫu thuật bắt nguồn từ phẫu nhi. Trongnhiều năm, các nhà ngoại tổng quát chỉ trích quyết định của những nhà phẫu nhi. Nhưngthời gian trôi qua, phương pháp điều trị bảo tồn đã chứng minh rằng nó hợp lý. Điều trịkhông phẫu thuật ở người lớn còn nhiều tranh cãi, nhưng ngày càng được chấp nhận rộngrãi và các nghiên cứu ủng hộ cho việc này.

Hiện nay, 70% – 90% bệnh nhi chấn thương lách được điều trị thành công mà khôngphẫu thuật và khoảng 40% bệnh nhân người lớn được điều trị bảo tồn ở những trung tâmchấn thương lớn. Tỷ lệ điều trị bảo tồn ở người lớn ít hơn ở trẻ em do giả thuyết sau. Cấu

trúc giải phẫu ở trẻ em khác với người lớn :• Khung xương sườn còn cấu tạo sụn, chun giãn để bảo vệ lách.

Hình 9: Bọc mesh tự tiêu dạng lưới



18

• Lách nhiều mô chun giãn, gây ra sự co thắt và cầm máu ở trẻ emTuy nhiên, theo Powell và cộng sự, sự khác biệt trong điều trị chấn thương lách ở trẻ

em và người lớn là do cơ chế chấn thương. Nghiên cứu trên 411 bệnh nhân, trong đó có293 người lớn và 118 trẻ em, những nhà nghiên cứu thấy sự khác biệt trong cơ chế chấnthương (P<0.05). Điểm số chấn thương cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn, tỷ lệ tử vong cao

hơn chỉ ra rằng chấn thương ở người lớn thường nặng hơn.Nguyên tắc cơ bản cho việc điều trị bảo tồn là huyết động học của bệnh nhân phải ổn

định. Thêm vào đó, bệnh nhân phải được theo dõi tại một trung tâm có phòng mổ và phẫuthuật viên sẵn sàng cho việc xuất huyết đột ngột cần phẫu thuật cắt lách.

Hầu hết tổn thương độ I và II có thể điều trị bảo tồn. Nó chiếm khoảng 60% - 70% cáctrường hợp điều trị không phẫu thuật. Mặc dù CT scan là yếu tố cơ bản để chỉ định điều trịbảo tồn; tuy nhiên, cần phải xem xét kỹ trước khi ra quyết định. Sutyak và cộng sự nghiêncứu trên CT của 49 bệnh nhân chấn thương lách. Các nhà nghiên cứu thấy rằng 10 trườnghợp CT phù hợp với phân độ khi phẫu thuật, 18 trường hợp phân độ nhỏ hơn và 6 trườnghợp phân độ lớn hơn. Nhưng cần chú ý rằng kỹ thuật CT scan trong nghiên cứu này không

phải là kỹ thuật CT scan ngày nay – CT scan xoắn ốc .Trong những báo cáo ban đầu, nhiều nhà nghiên cứu cảnh báo cần hết sức cẩn thận

khi điều trị bảo tồn các trường hợp chấn thương lách độ III và IV, dù cho huyết động có ổnđịnh. Nhưng khi đã có kinh nghiệm, hầu hết thấy có thể điểu trị chấn thương độ III và mộtvài đang nghiên cứu độ IV và V.

Phân tích nguyên nhân gây thất bại đóng một vai trò quan trọng trong việc đề ranhững tiêu chuẩn trong lựa chọn bệnh nhân cho điều trị bảo tồn. Mặc dù độ tuổi > 55 đượcbáo cáo là yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn thất bại, nhưng nhiều nhà khoa học lạikhông đồng ý với ý kiến này.

Một nguyên nhân quan trọng liên quan đến thất bại của điều trị không phẫu thuật là sự

hiện diện của "đốm mạch máu" (vascular blush) xuất hiện trên CT scan. Schurr và cộng sựbáo cáo 309 ca chấn thương lách, 29% được điều trị bảo tồn. Tỷ lệ thất bại là 13%, 2/3 cáctrường hợp thất bại liên quan đến "đốm mạch máu". Các "đốm mạch máu" được chứngminh là những túi giả phình của các nhánh động mạch lách trong nhu mô. Nguyên nhân thấtbại trong điều trị bảo tồn do các túi phình lớn lên dần và vỡ ra. Đây cũng có lẽ là nguyênnhân của các trường hợp "vỡ lách trì hoãn" (delayed splenic rupture) được ghi nhận trướcđây.

Không phải tất cả các túi phình giả mạch máu đều vỡ, có khoảng 30 – 40% trườnghợp tự thuyên tắc. Trong nghiên cứu của Davis và cộng sự trên 524 bệnh nhân chấnthương lách, bệnh nhân được chẩn đoán "đốm mạch máu" trên CT sẽ được thuyên tắc túiphình giả bằng cách chụp mạch máu. Tỷ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn ở nghiên cứu nàychỉ là 5%, thấp hơn nhiều so kinh nghiệm trước đó.

Vấn đề tranh luận còn ở chỗ sự cần thiết của CT scan tiếp theo nhằm theo dõi diễntiến. Nhiều trung tâm điều trị cho rằng theo dõi bằng chụp CT scan là không cần thiết. Tuynhiên, Davis và cộng sự ghi nhận nhận 74% các trường hợp "đốm mạch máu" chỉ được ghinhận ở những film CT scan tiếp theo. Do đó, những nhà nghiên cứu này đề nghị làm lại CTscan 2 – 3 ngày sau cho tất cả tổn thương ngoại trừ những thương tổn nhỏ không đáng kể.Nguyên nhân không phát hiện "đốm mạch máu" trong film CT scan đầu tiên là do lát cắtcách nhau 1 cm và sự tiêu hủy của các cục máu đông.

Nguyên nhân của những trường hợp điều trị khác không rõ. Các nhà nghiên cứu bắtđầu điều trị bảo tồn những trường hợp chấn thương lách độ IV và V. Kết quả cho thấy 56

trong 106 trường hợp chấn thương lách độ IV – V được điều trị bảo tồn và tỷ lệ thất bại là



19

18%. Nghiên cứu này làm cho ta có cảm giác rằng mức độ tổn thương lách, lượng máuchảy trong ổ bụng liên quan đến tỷ lệ thất bại trong điều trị bảo tồn.

Trong nghiên cứu gần đây, Bee và cộng sự đưa ra những chống chỉ định điều trị bảotồn chấn thương lách. Những chống chỉ định này là:

• Tuổi >55• Điểm Glasgow <13• Huyết áp tâm thu <100 mmHg• Tổn thương nặng (độ III – V)• Máu chảy nhiều trong ổ bụng.

Không có dữ liệu khách quan nào xác định khi nào bệnh nhân có thể hoạt động lại sauchấn thương lách. Đối với độ I và II, thời gian 2 đến 3 tuần là khoảng thời gian cần thiết đểlành vết thương. Đối với những độ chấn thương cao hơn, 6 – 8 tuần có thể phù hợp, vànhiều nhà phẫu thuật khảo sát lại CT scan trước khi cho bệnh nhân hoạt động thể lực mạnh.

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín đã được nghiên cứutrong luận án tiến sĩ của Trần Văn Đáng. Theo Trần Văn Đáng và cộng sự, điều trị bảo tồn

không mổ trong vỡ lách do chấn thương bụng kín có thể thực hiện an toàn và tỷ lệ thànhcông cao trên những bệnh nhân có các điều kiện sau :

• Vỡ lách đơn thuần do chấn thương bụng kín• Huyết động ổn định• Vỡ lách độ I tới độ III• ISS ≤ 15• Truyền máu ≤ 4 đơn vị (250 ml/đv) thì giữ được huyết áp ổn định

Với những điều kiện trên, tác giả đưa ra kết quả điều trị bảo tồn trên 95 bệnh nhântrong tổng số 131 trường hợp nhập viện với chẩn đoán vỡ lách do chấn thương bụng kín,như sau :

• Vỡ lách độ I và II : tỷ lệ thành công 100% ; vỡ lách độ III : tỷ lệ thành công là96,3% và vỡ lách độ IV có tỷ lệ thành công là 0%.

• ISS ≤ 15 có tỷ lệ thành công là 100% ; ISS từ 16 – 30 có tỷ lệ thành công là42,85%.

• Thời gian nằm viện trung bình là 13 ngày.• Tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ so với số vỡ lách nhập viện là 72,51%, điều trị

thành công 95,78%, chưa ghi nhận tử vong cũng như biến chứng trầm trọngliên quan đến kỹ thuật điều trị.

Như vậy, điều trị bảo tồn không mổ trong vỡ lách do chấn thương bụng kín là phươngpháp điều trị an toàn, hiệu quả, có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng, trên những đối

tượng bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, điều trị bảotồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín có thể tiến hành thành công với mức độ antoàn cao tại các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh trở lên. Tuy nhiên, khi thực hiện phương pháp điềutrị này, người bệnh phải được chăm sóc tốt và theo dõi chặt chẻ, để phát hiện và xử lý kịpthời những diễn biến bất lợi có thể xảy ra.

7.5. Phẫu thuật nội soi hông lưng cắt láchKỹ thuật nôi soi hông lưng cắt lách (laparoscopic splenectomy ) có thể được thực hiện

một cách an toàn, có chọn lọc như mổ hở ; đặc biệt là trong các trường hợp có chỉ định cắtlách vì các bệnh về máu mà lách có kích thước bình thường hay chỉ hơi lớn. Phẫu thuật nộisoi mất nhiều thời gian hơn, nhưng sau mổ nội soi, bệnh nhân có thời gian hồi phục ngắn và

thời gian nằm viện ngắn.



20

Phẫu thuật nội soi hông lưng có thể được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa haynằm nghiêng phải. Việc chỉnh tư thế bệnh nhân cũng góp phần vào thành công của phẫuthuật. Ở tư thế nghiêng phải hay nằm ngửa, bệnh nhân được điều chỉnh tư thế sao chokhoảng cách giữa mào chậu và bờ sườn là lớn nhất. Điều này tạo nên một khoảng trống đểthao tác phẫu thuật được tiến hành một cách dễ dàng. Sau đó, bệnh nhân được đặt ở tư thế

"Trendelenburg đảo ngược " để các tạng được kéo khỏi vùng hạ sườn trái.Ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, còn phẫu

thuật viên phụ đứng bên phải. Có thể dùng gối độn dưới vai trái để bệnh nhân nghiêng phảikhoảng 60o. Ở tư thế này, trọng lực kéo dạ dày, kết tràng ngang, mạc nối lớn về phía bênphải. Đặc biệt, lách được kéo căng khỏi cơ hoành.

Áp lực khí trong ổ bụng được điều chỉnh ở mức 12 – 15 mmHg.7.6. Biến chứng muộn sau cắt lách

Tăng tiểu cầu sau cắt lách gây nên tình trạng tắc mạch. Tình trạng này thường hayxảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn tăng sinh tủy như bạch cầu mạn dòng lympho (CML),tăng tiểu cầu nguyên phát, … Thuyên tắc mạch xảy ra ở tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa,

và tĩnh mạch thận có thể gây tử vong ở bệnh nhân sau cắt lách. Nguy cơ dài hạn củathuyên tắc mạch tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi sau cắt lách chưa được nghiên cứunhiều. Tuy nhiên, Pimpl và cộng sự nghiên cứu trên tử thi trong vòng 20 năm, tỷ lệ thuyêntắc phổi ở bệnh nhân cắt lách là 35,6%, ở bệnh nhân không cắt lách chỉ là 9,7%.

Nhiễm trùng quá phát sau cắt lách (OPSI) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởnhững bệnh nhân sau cắt lách. Một quan sát cho thấy nguy cơ nhiễm trùng quá phát ở bệnhnhân bị cắt lách vì những bệnh lý ác tính hay bệnh lý về máu cao hơn những bệnh nhân cóchỉ định cắt lách do chấn thương.

Ở trẻ nhỏ (< 4 tuổi), nguy cơ nhiễm trùng quá phát sau cắt lách lại càng tăng cao.Nguy cơ tử vong vì OPSI ở trẻ nhỏ, sau một năm quan sát là 1/350 – 1/300. Trong khi đó, tỷ

lệ này ở người lớn là 1/1000 – 1/800.Nhiễm trùng quá phát sau cắt lách thường bắt đầu với các triệu chứng sốt, lạnh run vàcác triệu chứng không đặc hiệu như đau họng, khó chịu, đau cơ, tiêu chảy, nôn ói. Sau 1 –2 ngày khởi phát, bệnh nhân có thể xuất hiện viêm phổi và viêm màng não. Tuy nhiên, nhiềutrường hợp không tìm thấy ổ nhiểm trùng. OPSI diễn biến hết sức nhanh chóng, tiến đếnhạ huyết áp, đông máu nội mạch lan tỏa, suy hô hấp, hôn mê và tử vong trong vòng vài giờ.Tỷ lệ tử vong khi xảy ra nhiễm trùng quá phát sau cắt lách là 50 – 70%. Bệnh nhân cầnđược sử dụng kháng sinh thích hơp và chuyển đơn vị chăm sóc tích cực.

S. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất, gặp trong khoảng 50 – 90% các trườnghợp OPSI. Ngoài ra, những tác nhân khác gồm : H. influenza, N. meningitidis,Streptococcus, Salmonella, và Capnocytophaga canimorsus.



21

Câu hỏi lượng giá1. Lách có chức năng nào sau đây?

a) Có vai trò quan trọng trong sự tổng hợp hồng cầu và bạch cầu trong giai đoạn đầucủa bào thai.

b) Lách có chức năng lọc cơ học.

c) Lách có chức năng duy trì tình trạng miễn dịch và đề kháng của ký chủ đối với cácyếu tố nhiễm trùng.

d) Câu a, b và c đúng.

2. Chỉ định cắt lách trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch khi:a) Cắt lách khi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có số lượng tiểu cầu nhỏ

hơn 100.000/mm3.b) Cắt lách khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 150.000/mm3.c) Cắt lách khi bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nặng, có số lượng tiểu

cầu nhỏ hơn 20.000/mm3.

d) Cắt lách khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 60.000/mm3.

3. Các bệnh lý ác tính nặng nào sau đây có chỉ định cắt lách?a) Bệnh Hodgkin và các u lách do di căn.b) Bệnh Non – Hodgkin lymphoma.c) Leukemia.d) Tất cả các bệnh lý ác tính trên.

4. Để chẩn đoán chấn thương lách, cần dựa vào các yếu tố nào sau đây?a) Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.

b) Tưới rửa phúc mạc.c) CT scan và siêu âm.d) Tất cả các yếu tố trên.

5. Theo phân độ chấn thương lách của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ thì chấnthương lách độ V là:a) Tụ máu dưới bao 50% và rách bao lách.b) Vỡ nát hoàn toàn lách, tổn thương mạch máu rốn lách dẫn đến không tưới máu lách.c) Tổn thương mạch máu rốn lách làm mất chi phối cho >25% lách.d) Tụ máu dưới bao >50% diện tích lách, rách sâu >3cm vào nhu mô lách.



22

Tài liệu tham khảo:

1. Beauchamp R. D. (2008), The spleen, in Townsend C. M., Sabiston textbook of surgery, volume 2, 18th edition, Saunders Elsevier, trang 1624 – 1654.

2. Lâm Thị Mỹ (2009), Thalassemia, trong Tăng Chí Thượng, Phác đồ điều trị nhikhoa, trang 599 – 602, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh.

3. Lâm Thị Mỹ (2009), Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, trong Tăng ChíThượng, Phác đồ điều trị nhi khoa, trang 578 – 582, nhà xuất bản Y học Thànhphố Hồ Chí Minh.

4. Lê Văn Cường (2011), Lách, trong Lê Văn Cường, Bài giảng Giải phẫu sau đạihọc, in lần thứ nhất, trang 338 – 372, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ ChíMinh.

5. Nguyễn Quang Quyền (2004), Lách, trong Bài giảng Giải phẫu học tập 2, in lầnthứ 10, nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trang 114 – 118.

6. Skandalakis J. E. (2004), Skandalakis’s surgical anatomy (ebook).7. Trần Văn Đáng (2010), Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách

do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, luận án tiếnsĩ y học.

ngoaikhoalach.pdf

Documents