CLINICA PEDIATRICA IDRA. LILIANA CASTILLO

2015

• ES UN RESUMEN QUE NOS PRESENTA AL PACIENTE Y A SU ENFERMEDAD.

• ES UN COMPENDIO QUE JUSTIFICA LOS DIAGNÓSTICOS Y LAS CONDUCTAS SUGERIDAS....

• FOTOGRAFIA DEL NIÑO Y LA ENFERMEDAD

• EDAD• SEXO• ORIGEN• PROCEDENCIA

““LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL DE HUMOCARO Y PROCEDENTE DELDE HUMOCARO Y PROCEDENTE DEL CENTRO DE LA CIUDADCENTRO DE LA CIUDAD””

GYP

• SIGNO O SINTOMA QUE LO LLEVÓ AL MÉDICO

GYP

““LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL DE HUMOCARO Y PROCEDENTE DELDE HUMOCARO Y PROCEDENTE DEL CENTRO DE LA CIUDAD que consulta por fiebre CENTRO DE LA CIUDAD que consulta por fiebre Y tos …”Y tos …”

• RELATO DE SINTOMAS Y SUS CARACTERISTICAS.

• ORDENADO CRONOLOGICAMENTE• DESCRIPTIVO• MEDICAMENTOS (Nombre Genérico)• EXAMENES o PARACLINICOS• HASTA INGRESO A EMERGENCIA

““..INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA......INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA....CARACTERIZADA POR TOS SECA , AISLADACARACTERIZADA POR TOS SECA , AISLADAEL DIA ...SE ASOCIA FIEBRE 39°C, CONTINUA ...EL DIA ...SE ASOCIA FIEBRE 39°C, CONTINUA ...DESDE LAS 3 am... DIFICULTAD DESDE LAS 3 am... DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE SE EXACERBA ...POR LO RESPIRATORIA QUE SE EXACERBA ...POR LO QUE ES TRAIDO…”QUE ES TRAIDO…”

(Tomado de la historia del servicio)• DIAGNÓSTICO (s) DE INGRESO • EXAMEN FÍSICO DE INGRESO A EMERGENCIA • TIEMPO DE PERMANENCIA• RESUMEN DE EVOLUCION CLINICA• LABORATORIO ( Interpretación)• TRATAMIENTO RECIBIDO (DOSIS)

““INGRESA A LA EMERGENCIA con DX. Con EF.. POR 24 horasINGRESA A LA EMERGENCIA con DX. Con EF.. POR 24 horasPRESENTAR MARCADA DIFICULTAD RESPIRATORIA,PRESENTAR MARCADA DIFICULTAD RESPIRATORIA,ESTA MEJORÓ LUEGO DE 12 H...POR LA DISNEAESTA MEJORÓ LUEGO DE 12 H...POR LA DISNEA SE REALIZO GASOMETRIA Y SE COMPROBÓ SE REALIZO GASOMETRIA Y SE COMPROBÓ ACIDOSIS METABOLICA QUE FUE CORREGIDA CON...”ACIDOSIS METABOLICA QUE FUE CORREGIDA CON...”

• ¿POR QUE NO EGRESO? o ¿ Para qué se trasladó al servicio?

““..SE TRASLADA A CUIDADOS INTERMEDIOS ..SE TRASLADA A CUIDADOS INTERMEDIOS PARA CONTINUAR TRATAMIENTO Y ...”PARA CONTINUAR TRATAMIENTO Y ...”

• PERINATALES• PERSONALES NO PATOLOGICOS• PERSONALES PATOLOGICOS• FAMILIARES PATOLOGICOS• EPIDEMIOLOGICOS

¡SOLO LOS PERTINENTES!¡SOLO LOS PERTINENTES!

(Redactar corrido como un relato)

• PERINATALES:Producto de ? Gesta, control, complicaciones (fact de riesgo infeccioso). Características del parto y complicaciones neonatales. Peso al nacer Talla al nacer CC Onfalorrexis

¡SOLO LOS PERTINENTES!

• PERSONALES NO PATOLOGICOS:Alimentación : Lactancia, Destete. Conclusión

Desarrollo psicomotor: Conclusión Inmunizaciones: según MS o Ampliado: Conclusión

¡SOLO LOS PERTINENTES¡SOLO LOS PERTINENTESANALISIS Y CONCLUSION!ANALISIS Y CONCLUSION!

• PERSONALES NO PATOLOGICOS• PERSONALES PATOLOGICOS• FAMILIARES PATOLOGICOS• EPIDEMIOLOGICOS: GRAFFAR Y ALGUN

CONTRIBUTORIO.

¡SOLO LOS PERTINENTES!¡SOLO LOS PERTINENTES!

Ej. Producto de III Gesta, controlado, no complicado. Parto eutócico, simple, institucional. Peso: 3kg, Talla: 50cmRespiró al nacer. Alimentación: Lactancia materna exclusiva 4 meses, luego complementaria con formula de inicio al 13,5%, Alimentación complementaria : 5 meses. Destete: 9m. Actualmente cumple con leyes de Escudero.Desarrollo psicomotor: acorde a edad.Inmunizaciones: acorde a edad según esquema nacional de Salud.Patológicos: niega contributorios.Familiares: no pertinentes.Epidemiológicos: Graffar 3

(Redactar corrido como un relato)

• SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN LA ENFERMEDAD ACTUAL

• PRESENTES EN LOS TRES MESES ANTERIORES A LA ENFERMEDAD ACTUAL

• PUEDEN O NO GUARDAR RELACION CON LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

¡SOLO LOS PERTINENTES!¡SOLO LOS PERTINENTES!““Incluir apetito y emuntorios”Incluir apetito y emuntorios”

• SIGNOS VITALES• SOMATOMETRIA: incluir peso ideal y/o % déficit

o exceso y usar tablas P/E , T/E , P/T • RELATO RESUMEN DE LO PERTINENTE del

examen.

““TA: FC: Pulso: FR:48 Temp: PESO: Talla: CC: TA: FC: Pulso: FR:48 Temp: PESO: Talla: CC: Paciente con marcada palidez mucocutanea, febril, Paciente con marcada palidez mucocutanea, febril, ...”...”

Sin títulos o subtítulos Sin títulos o subtítulos

• DESCRIBA SUS DIAGNOSTICOS, los que ud pueda sustentar.

• PUEDEN SER DIFERENTES A LOS ANOTADOS EN LA HISTORIA DEL SERVICIO GENERALMENTE SE PUEDE HACER MAYOR NUMERO

““.. CON LOS DIAGNOSTICOS...” .. CON LOS DIAGNOSTICOS...”

Dx Sindromáticos:Dx Nosológicos:• Dx PRINCIPAL• OTRAS PATOLOGIAS ASOCIADAS• DIAGNOSTICO NUTRICIONAL• DIAGNOSTICO DE DESARROLLO

PSICOMOTOR • DIAGNOSTICO SOCIALDX ETIOLÓGICO:

““....UN UN BUEN MEDICOBUEN MEDICO NO ATIENDE UNA NEUMONIA... NO ATIENDE UNA NEUMONIA...ATIENDE A: UN NIÑO CON UN PROBLEMA, ATIENDE A: UN NIÑO CON UN PROBLEMA, UNA MADRE ANGUSTIADA Y UNA FAMILIA LLENA DEUNA MADRE ANGUSTIADA Y UNA FAMILIA LLENA DETEMORES” TEMORES”

• INTERROGATORIO• EXAMEN FISICO• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• DIFERENCIAR DE LA PATOLOGIA PRINCIPAL.« Es la(s) patología(s) que mas se parece al

Dx principal pero que no es »

““....NEUMONIA...NEUMONIA...Puede ser una Puede ser una Atelectasia Atelectasia ambos cursan con … pero se diferencia ambos cursan con … pero se diferencia por…por…O Derrame pleural, cursa con …. Pero no es por….” O Derrame pleural, cursa con …. Pero no es por….”

• PLAN DE ESTUDIOPLAN DE ESTUDIO

• PLAN TERAPEUTICOPLAN TERAPEUTICO

• PLAN PREVENTIVOPLAN PREVENTIVO

• PLAN DE SEGUIMIENTOPLAN DE SEGUIMIENTO

• EXAMENES PERTINENTES QUE ORIENTEN y/o CONFIRMEN sus DxY RESULTADOS ESPERADOS

• EXAMENES ESPECIALIZADOS QUE DEBE CONOCER

• INTERCONSULTAS NECESARIAS PARA EL DX

NOS PREPARAMOS PARA ATENDER LASNOS PREPARAMOS PARA ATENDER LASEMERGENCIAS PERO NOS FORMAMOSEMERGENCIAS PERO NOS FORMAMOSPARA TENER CONOCIMIENTO PARA TENER CONOCIMIENTO SUFICIENTE Y DETERMINAR NUESTRASUFICIENTE Y DETERMINAR NUESTRALIMITACIONESLIMITACIONES

• MANEJO GENERAL o Medidas Generales

• TRATAMIENTO ESPECIFICO • Plan SEGUIMIENTO intra y

extrahosp• PREVENCION PRIMARIA

• CRITERIOS DE HOSPITALIZACION• POSICIONES CORPORALES• DIETA• HIDRATACION• MEDIDAS ANTITERMICAS• Y/O MEDIDAS FARMACOLOGICAS

SINTOMATICAS.

Según Dx Etiológico

• MEDICAMENTOS: dosis, vía, intervalo y duración

• CONDUCTA QUIRURGICA sos.• INTERCONSULTAS A ESPECIALISTAS**

PREVENCION PRIMARIA• LACTANCIA MATERNA• INMUNIZACIONES• HIGIENE PERSONAL Y DE LOS ALIMENTOS• CONTROL AMBIENTAL

... ... EXPLIQUE COMO SE PUDO PREVENIR EL EXPLIQUE COMO SE PUDO PREVENIR EL PROBLEMA que tiene el paciente...PROBLEMA que tiene el paciente...

SEGUIMIENTO :• INTRAHOSPITALARIO: control de la

enfermedad

• EXTRAHOSPITALARIO: control y prevención.

EL NIÑO ES UN SER BIO-PSICO-SOCIALEL NIÑO ES UN SER BIO-PSICO-SOCIAL

ENCABEZADO: Nombre, Dx, días de hospitalización y días de tto.

• SUBJETIVO• OBJETIVO• ANALISIS• PLAN

... SOAP...

NOTA DE EGRESO

IDENTIFICACIONDatos de pacienteFecha de IngresoFecha de EgresoPeso IngresoPeso Egreso Enfermedad ActualDx Ingreso EVOLUCIONExámenes realizados TTO recibido DX EGRESOTto. Egreso Control

ASPECTO A EVALUARASPECTO A EVALUAR ValorValor AlumnoAlumno11

AlumnoAlumno2 2

1. Establece correctamente el 1. Establece correctamente el motivo de consulta y motivo de consulta y enfermedad actual.enfermedad actual.

1 pto1 pto

2. 2. Evolución en Evolución en EmergenciaEmergencia

1 pto1 pto

3. A3. Antecedentes ntecedentes pertinentes pertinentes YYEx. funcionalEx. funcional

1 PTO1 PTO

4. E4. Examen físico xamen físico pertinentepertinente

2 PTOS.2 PTOS.

ASPECTO A EVALUARASPECTO A EVALUAR ValorValor AlumnoAlumno11

AlumnoAlumno2 2

4. Plan diagnóstico y 4. Plan diagnóstico y JUSTIFICACIONJUSTIFICACION 6 ptos6 ptos

6. 6. Plan de trabajo y Plan de trabajo y JUSTIFICACIONJUSTIFICACION

5 ptos.5 ptos.

MANEJO DEL PACIENTEMANEJO DEL PACIENTE

ASPECTO A EVALUARASPECTO A EVALUAR ValorValor AlumnoAlumno11

AlumnoAlumno2 2

7. ACTITUD EN SALA7. ACTITUD EN SALA 2 ptos.2 ptos.8. NOTA DE 8. NOTA DE EVOLUCIONEVOLUCION

2 ptos.2 ptos.

TOTALTOTAL 20ptos20ptos

QUE SE LO APRENDAN

POR FAVOR….