101

이형곤: 통증환자에서 장애판정 (장애 진단의 필요성, 장애 진단의 한계점, 장애진단 기준 및 방법)

1. 장애진단의 필요성

현대 국가는 장애인 복지를 위해 노력을 해야 하며 장

애인의 권리를 보장하기 위해서는 장애 여부와 정도를 객

관적으로 평가해야 한다. 실제로 장애평가는 사회복지와

장애인 등록, 산업재해 보상, 교통사고 배상, 민사 및 형

사 소송 등 에서 폭 넓게 행해지고 있다.

2. 장애 진단의 한계점

일반적으로 의사는 신체장애를 판정하게 되고, 이를 중

요한 판단 근거로 하여 환자의 신체장애율이나 노동능력

상실률을 결정하여 보상이 이루어지게 됩니다. 그러나,

현재 우리나라에서는 장애 판정을 위한 표준화된 기준 없

이 30여 종의 개별 법률에 따라 장애의 대상과 정도가 판

정되고 있기 때문에, 같은 환자의 신체장애도 적용 법률

에 따라 상이한 결과가 나오고, 신체장애를 신체장애율이

나 노동능력상실률로 전환시키는 표준화된 방법이나 원

칙도 없는 상황입니다.

CRPS 장애판정의 경우 AMA 6판을 이용할 경우 증상

의 중증도와는 관계없이 장애 판정 당시의 객관적 징후의

개수가 장애율을 결정하는데 결정적인 역할을 합니다. 만

성화된 CRPS의 경우 장애판정 시 발현된 객관적 징후의

개수가 적을 가능성이 크므로 장애율이 실제 통증의 정도

와 기능저하에 비해 낮게 나올 가능성이 큽니다. 맥브라

이드의 경우 말초신경손상을 적용하였을 경우 환자의 상

태를 비교적 잘 반영하며, 장애율도 비교적 합리적인 값

이 나옵니다. 다른 감정 기준에 비해 CRPS의 장애 판정

에 현재 많이 사용되고 있고, 실제로도 다른 감정 기준에

비해 유용합니다. 국가배상법 시행령/산업재해보상보험

법 기준은 CRPS 환자를 평가하는 구체적인 세부 기준이

없고, 장애급수도 7, 9, 12, 14급으로 한정되어 환자의 상

태를 정확하게 반영할 수 있는 급수체계도 아니며, 각 급

수의 장해의 정도 기술이 상당히 모호합니다. 일반적으로

다른 감정 기준에 비해 장애율이 높게 나오는 경향이 있

습니다. 위에서 적용되었던 흔히 사용되는 장애판정 기준

도 경우에 따라 많은 차이를 보일 수 있다는 것을 확인할

수 있습니다. 가장 합리적이고 효율적인 방법과 원칙을

마련하는 일은 앞으로 의학 분야와 함께 다른 분야가 공

동으로 해결해야 할 과제입니다.

3. 장애 진단 기준 및 방법

1) AMA 6판 기준

(1) CRPS 진단을 위해 IASP에서 나온 CRPS 진단 기준

(clinical diagnosis: 증상 4개 범주 중 3개 이상, 증후 4

개 범주 중 2개 이상 양성 소견)에 맞는지 확인하고 환자

의 증상을 설명할 수 있는 다른 진단명이 없음을 확인해

야 합니다 (AMA 6판에서 는 CRPS 진단이 1년 이상 경과

하였고 2인 이상의 의사에 의해 CRPS로 동일하게 진단

받아야 합니다).

(2) CRPS와 관련된 객관적 진단기준 항목 점수(objec-

tive diagnostic criteria point)에서 양성 소견을 보이는

항목의 개수를 확인합니다. 이 항목의 개수에 따라서 장

애 정도와 등급을 결정하고, adjustment factor grade

modifier 값을 구해서 이들의 평균에 의한 장애 정도와

등급(severity and class form)을 함께 구하게 됩니다.

Adjustment factor grade modifier에는 Functional

history adjustment, Physical examination adjust-

ment, Clinical studies adjustment 가 있습니다. 만약

객관적 진단기준 항목 점수로 구한 등급과 adjustment

factor grade modifier의 평균값으로 구한 등급 이 다를

경우 객관적 진단기준 항목 점수로 구한 등급이 우선합니

다. 예를 들어 객관적 진단기준 항목 점수로 구한 진단 등

급이 2등급 (class 2)이 나오고, adjustment factor

grade modifier를 이용한 등급이 3등급이 나왔다면 2등

▣ 제 68 차 대한통증학회 학술대회 ▣

통증환자에서 장애판정 (장애 진단의 필요성, 장애 진단의 한계점, 장애진단 기준 및 방법)

전남대학교 마취통증의학교실

이 형 곤

102

제 68 차 대한통증학회 학술대회

급을 선택합니다.

(3) 장애등급이 결정되면 평가 의사의 판단에 따라 등

급 내 단계(Grade)를 결정하게 됩니다. 각 등급에서 등급

내 단계의 기준 값은 C (default)이며 환자 증상의 중증도

에 따라 평가 의사가 A∼E 사이에서 결정합니다.

(4) 사지의 장애율이 구해지면 이를 전신장애율로 변환

하게 됩니다. 전신장애율은 상지의 경우 0.6을 곱하고, 하

지의 경우는 0.4를 곱하여 구하게 됩니다.

2) 맥브라이드 장애 평가 기준

(1) 맥브라이드 장해 평가 기준은 장해의 부위, 종류, 정

도에 따라 노동능력 상실률을 세분하고, 연령, 주로 사용

하는 손, 직업까지 고려하여 최종적으로 상실률을 평가하

는 기준입니다. 사용의 편의성 때문에 소송에서 많이 사

용되고 있으나 통증의 장해 평가를 위해서는 해당 항목이

없고, 노동능력상실율은 절단, 관절강직, 골절, 신경손상

등의 항목을 준용하여 사용하고 있는 것이 일반적입니다.

(2) 먼저 환자의 증상과 중증도를 나타낼 수 있는 말초

신경손상 항목을 선택합니다. 이어 직업계수를 선택하는

데, 직업계수표에서 환자의 직업을 찾아 이에 해당하는

직업계수를 찾습니다. 만일 해당하는 직업이 없는 경우는

비슷한 직업의 직업계수를 적용합니다. 참고로 손해보험

회사에서는 이 직업계수를 단순화시켜 하지에 병변이 있

을 경우 옥내근로자는 직업계수 ‘5’를 사용하고 옥외근로

자는 ‘6’을 준용하며 그외의 부위에 대하여는 직업계수

‘5’를 사용하고 있기도 합니다. 선택된 말초신경손상 항

목을 준용하고, 직업계수를 적용하여 노동능력 상실률을

구하게 됩니다. 최종적으로 연령별 요인을 고려하거나,

환자의 증상 및 경중에 따라 구해진 장애율 값의 전부 또

는 일부를 적용하게 됩니다. 이는 평가의사의 종합적인

판정에 의합니다.

(3) 장해부위가 여러 부위에 있는 경우를 중복장애라고

하며, 이러한 경우 장애율을 병합 방법은 흔히 다음과 같

이 계산합니다.

예> A장애 : 50%, B장애 : 30%, C장애 : 10%가 중복

① A와 B의 병합

50 ＋ (100 - 50) × 30% = 65% ················ ①

② ‘①’과 C의 병합

65 ＋ (100 - 65) × 10% = 68.5%

즉, A, B, C를 병합한 최종상실률은 68.5%임

3) 국가배상법 시행령/산업재해보상보험법 기준

국가배상법 시행령 ‘신체장해의 등급과 노동력상실률

표’에서 환자에 해당하는 항목을 찾아 해당 등급과 노동

력상실률을 구합니다. CRPS와 관련해서는 14급 ‘국부에

신경증상이 남은 자’, 12급 ‘국부에 완고한 신경증상이

남은 자’, 9급 ‘신경계통의 기능에 장해가 남아 종사할 수

있는 노무가 상당한 정도로 제한된 자’, 7급 ‘신경계통의

기능에 현저한 장해가 남아 경미한 노무 이외에는 종사하

지 못하는 자’ 등의 항목을 준용해서 사용합니다.

참고문헌

1. 대한통증학회. CRPS 가이드북 (진단, 치료 및 신체감정).

서울, 메드랑 2018.

103

서상수: 만성통증 환자의 법리적 현황

1. 서론

복합부위통증증후군(CRPS)으로 인한 장해, 향후치료

비 등이 인정된 2006. 7. 13. 최초의 대법원 판결(2005다

51808)은 복합부위통증증후군 환자에 대한 실질적 법적

보호의 출발점이 되었다. 위 판결에서 맥브라이드 노동능

력상실률로 산정되는 장해를 인정하였고, 여명기간 동안

복합부위통증증후군에 대한 물리치료, 신경차단술 등의

향후치료비를 인정하였다.

이후 CRPS를 비롯한 만성통증 환자의 교통사고, 산업

재해, 국가유공자, 장애인등록, 산정특례 질환등록, 척수

신경자극기 삽입술 급여기준 마련 등에 있어 환자들의 법

적 보호가 확대되었으나, 최근에는 실무상 A.M.A. 기준

에 따른 장애평가, 산업재해에서 추가상병불승인 확대,

치료기간 조기 단축, 장애인등록 및 국민연금 장애 판정

에서 만성통증 배제, 산업재해 장해등급 및 국가유공자

상이등급 적용의 하향 조정, 책임제한(희귀난치성 질환이

라는 이유) 등으로 만성통증 환자들이 실제 상태에 비하

여 과도한 불이익을 감수하여야 하는 상황에 이르게 되었

고, 실제 배상액의 산정에서 영구장애 여부, 향후치료비

인정범위, 위자료 범위 등에서도 불리하게 적용되고 있는

실정이다.

이하에서 소송실무에서 만성통증 환자들에게 법적으로

문제가 되고 있는 사안들과 관련하여 실제 소송사례를 들

어가며 살펴보기로 한다.

2. 장해평가기준 변경에 따른 배상액 감소

(A.M.A. 장애를 기준으로 일실수익 산정)

가. 불법행위에 의하여 생명⁄신체 침해로 인하여 피해

자가 상해에 의한 후유증 또는 사망으로 노동능력의 일부

또는 전부를 상실한 경우에 그러한 행위가 없었더라면 얻

을 수 있는 이익의 상실이 일실이익이 된다. 노동능력상실

률이 높으면 일실수익이 높아지게 되고, 노동능력상실률

이 낮으면 일실수익은 이에 비례하여 낮아지게 된다. 예를

들어 만성통증으로 인한 장해가 A.M.A 기준 10%인 경우

연간 일실수익이 2,000만원이라면, CRPS 환자가 배상받

을 수 있는 연간 일실수익은 200만원이 되는 것이다.

나. 대법원 2012.4.13. 선고 2009다77198, 2009다

77204 판결에서 “복합부위통증증후군 또는 그와 유사한

통증 장해에 대해서 따로 판단기준을 제시하는 아무런 내

용이 없어 기존의 항목 중 어떤 항목을 어느 정도로 유추

적용하는지에 따라 판정결과에 현저한 차이가 발생하는

맥브라이드표를 사용하여 복합부위통증증후군 환자의 노

동능력상실률을 평가하는 것은 합리적이고 객관적이라고

보기 어렵다.”는 취지로 판시한 이후부터는 하급심에서도

A.M.A. 기준에 의한 장애로 일실수익을 산정하고 있다.1)

다. 그런데 실무에서 A.M.A. 기준에 의한 장애율을 적

용한다고 하더라도 산정된 장애율을 노동능력상실률로

환산하기 위하여 직업군 등이 참작된 환산절차가 있어야

하지만(그렇게 할 경우 통상 장애율보다 더 높은 수치가

산정될 수 있다), 현재 우리나라에는 A.M.A. 기준에 의하

여 산정된 장애율을 노동능력상실률로 환산하는 명확한

기준이 없다. 따라서 A.M.A. 기준에 의한 장애율이 맥브

▣ 제 68 차 대한통증학회 학술대회 ▣

만성통증 환자의 법리적 현황

법무법인 서 로 대표변호사

서 상 수

1) 위 대법원 판결에서 더 나아가 서울중앙지방법원 2012.1.5. 선고 2010가단83913 판결에서는 ‘IASP 기준은 의학적으로 검증된 진단기준이 아니라 통증

의학 전문의들 사이에서만 합의된 일응의 기준에 불과하고, 실제로 위 기준에 대한 타당도 검증결과에 의하면 특이도가 너무 낮아 이를 배상 및 보상의 영역

에서 받아들이는 것은 생각할 수 없다.’고 비판하고 있다. 그리고 ‘A.M.A. 6판의 경우도 실제의 민감도, 특이도를 이용하여 새롭게 분석이 이루어지지 않는

이상 특이도가 낮아 배상과 보상의 기준으로 삼기는 어렵다면서, A.M.A. 5판 기준은 주관적인 증상은 배제하고 객관적인 징후를 기준으로 신체상태를 판정

하고 있어 규범적으로 평가할 때 배상 및 보상 영역에서 필요로 하는 객관성을 담보할 수 있을 것으로 보인다.’며 의학적 견해와는 전혀 동떨어진 판단을 하

였다. 이러한 판결은 A.M.A. 5판을 따르면서 CRPS 외에는 장해평가기준을 마련하고 있지 않은 대한의학회 장애평가기준(안)과도 직결되고 있다. 실무에서

대한의학회의 장애평가기준(안)을 사용하게 되면 A.M.A. 5판이 가지고 있는 큰 문제점에도 불구하고, CRPS의 경우는 결과적으로 A.M.A. 5판에 따라 장

해평가를 하게 되고, CRPS를 제외한 나머지 만성통증에 대하여는 아예 장해로 인정되지 않을 위험성이 있을 뿐 아니라 CRPS의 경우도 상당수가 장애는

고사하고 CRPS로 진단조차 되지 않을 위험이 있다.

104

제 68 차 대한통증학회 학술대회

라이드 방식(노동능력상실률을 판단할 수 있는 기준)에

의한 노동능력상실률에 비하여 현저하게 낮게 산정될 수

밖에 없는 구조이기 때문에 A.M.A. 기준에 의하여 평가

된 장애율로 일실수입을 산정할 시 해당 환자는 맥브라이

드 방식에 의하여 산정된 일실수입보다 아래 사례에서 보

는 바와 같이 통상 현저히 적거나 심지어 배상에서 제외

되고 있는 것이다.

[사례1] 1심 서울중앙지방법원 2010가단112880 판결

2심 서울중앙지방법원 2014나5356 판결

진단내용 : 차량 뒷바퀴로 좌측발 윤과하여 좌하지총비골

신경 부분손상, 좌족관절 비골건 아탈구, 복합

부위통증증후군 발생

신체감정 : 1차(통증의학과) 맥브라이드표 20% - 재평가

요함. A.M.A. 6%

2차(통증의학과) 맥브라이드표 15%, A.M.A. 7%

판결내용 : 노동능력상실률 A.M.A. 7%

[사례2] 1심 서울중앙지방법원 2016가합520688 판결

2심 서울고등법원 2016나2059851 화해권고결정

진단내용 : 우측 발의 다발성 힘줄 및 근육의 손상, 열상,

우측 발 부분의 으깸 손상, 우측 발등 동맥의

손상, 우측 발등 부위의 신경손상, 복합부위통

증증후군 발생

신체감정 : 마취통증의학과 맥브라이드표 24%, A.M.A.

10.4%(영구장해)

판결내용 : 노동능력상실률 A.M.A. 10.4%

[사례3] 수원지방법원 안산지원 2014가단106120(본

소), 2015가단103654(반소) 판결

진단내용 : 차량 충돌에 의하여 경추 및 요추 염좌, 뇌진

탕, 섬유근막통증증후군 발생

판결내용 : 노동능력상실률 A.M.A. 3%

[사례4] 서울중앙지방법원 2017가단5131861

신체감정내용 : 노동능력상실률 A.M.A. 0%

라. 법원의 신체감정 촉탁에 의하여 평가된 맥브라이드

노동능력상실평가표에 의한 노동능력상실률과 A.M.A.

제6판 기준에 의한 장애율은 아래 표에서 보는 바와 같이

상당한 차이를 보이고 있다. 이는 위에서 설명된 노동능

력상실률과 신체장애율라는 전혀 다른 개념에서 오는 차

이도 있고, 맥브라이드 노동능력상실표의 경우 전신장해

율을 적용하지 않지만, A.M.A. 기준의 경우 해당 부위의

장애율이 구해지면 상지는 0.6을, 하지는 0.4를 곱하여

전신장애율을 구하기 때문에 원천적으로 맥브라이드 방

식표에 의한 노동능력상실률에 비하여 A.M.A. 기준에 의

한 장애율이 현저하게 낮게 산정될 수밖에 없는 구조이다

(아래 표에서 보듯이 평가된 노동능력상실률 대비 전신장

애율은 약 30% 정도에 불과하다).

더 나아가 [사례3]에서 보듯이 맥브라이드 평가표에서

는 척추체의 경우 통증의 정도에 따라 14-73%까지 평가

할 수 있도록 되어 있음에도 척추병증에 의한 전신통증에

있어서도 최대 4%까지만 인정하고 있는 A.M.A. 기준(만

성통증)을 적용하거나, 특히 [사례4]와 같이 CRPS의 경

우 시간경과에 따라서 징후와 증상의 변화를 나타내고,

오히려 객관적 증상들의 경우에는 시간이 경과할수록 증

상들이 소실되는 특징을 가지고 있는데도, 객관적 점수에

근거한 A.M.A. 평가법상 0%의 장해로 평가됨으로써 수

년간 척수신경자극기(SCS) 시술을 비롯한 각종 통증치료

를 받아 왔음에도 배상을 전혀 받지 못하거나 오히려 꾀

병 환자로 치부되는 사례들이 발생되고 있다.

105

서상수: 만성통증 환자의 법리적 현황

마. 위 대법원 판결의 취지는 원심에서 이루어진 한국

배상의학회의 사실조회 회신 내용 등에 근거하여 ‘오로지

맥브라이드표만을 유추 적용하여 복합부위통증증후군에

의한 노동능력상실률을 평가한 신체감정결과를 그대로

채택’한 원심의 판단을 문제삼고 있는 것이어서 환자의

실질적인 상태가 반영될 수 있도록 맥브라이드표와

A.M.A. 기준과의 적절한 조화가 필요하다는 것으로 보이

고, 실무에서도 위에서 살펴본 바와 같이 어느 한 기준의

일방적 적용이 가지고 있는 문제점을 고려하여 적절하게

조화하여 평가하여야 할 것이다.

3. 법원의 과도한 책임제한에 의한 배상액 감소 -

과실상계와 동일한 효과

가. 법원은 복합부위통증증후군의 경우 ‘환자들이 호소

하는 극심한 자각적 증상에 비하여 경미한 외상에 의하여

발 생 할 수 도 있 고 , 그 발 생 빈 도 는 외 상 환 자 의

0.05%~1.5% 정도에 불과하며, 골절환자의 경우에도 전

체 환자 중 1~2%에 불과하다는 연구보고가 있는 등 희귀

하면서도 그 위험도나 결과의 중한 정도는 대단히 높은

질환이라는 이유를 들어 보험사(가해자)에게 손해의 전부

를 배상하게 하는 것은 공평의 이념에 반한다.’며 기왕증

이 전혀 없었음에도 보험사(가해자)의 책임을 대부분 30-

50%씩이나 제한하고 있다.

[사례5] 서울중앙지방법원 2010가합24016(본소),

24023(반소) : 책임제한 40%

[사례6] 대법원 2012다70777 판결 - 상고기각 : 책임

제한 40%

[사례7] 인천지방법원 부천지원 2010가단6675(본소),

11806(반소) : 책임제한 50%

나. 이러한 책임제한은 피해자의 과실과 동일하게 곧바

로 피해자의 손해배상액이 감액되는 효과가 발생하게 된

다. 예를 들어 일실수익 및 향후치료비 등 산출된 손해배

상금이 1억원이고 보험사에서 지급한 치료비가 1억일 경

우 책임을 50%로 제한하게 되면 피해자가 받을 수 있는

배상액은 0원이 되는 것이다{= (1억원 x 50%)-(1억원 x

50%)}. 심지어 피해자에게 무단횡단을 하는 등 과실이 있

는 경우 과실과 과도한 책임제한까지 더해져 상계를 당하

는 경우에는 그 동안의 치료비 중 일부를 반환하여야 하

는 상황에도 이를 수 있다. 그런 이유로 보험사에서 부당

이득금 반환청구의 소를 제기하는 경우도 있다.

다. 더 큰 문제는 복합부위통증증후군 환자에 대한 책

임제한은 복합부위통증증후군이 주된 상해가 되는 경우

뿐 아니라, 타과적 장해가 主가 되고 복합부위통증증후군

이 파생되어 대부분의 손해가 타과적 상해에 의한 사건에

서도 적용하고 있다는 것이다. 아래의 부산지방법원

2015가단211285 사건의 피해자는 좌측 경비골 분쇄골

절, 구획증후군으로 7회 이상 수술을 받은 후 지연유합,

관절강직, 근육괴사, 근육위축, 좌골신경 손상, 복합부위

통증증후군 등이 발생하여 정형외과적 장해 21%, 성형외

2) 반면, 서울중앙지방법원 2013나66354 손해배상(자) 사건에서는 ‘대퇴골 골절, 골수염, 불유합 및 부정유합, SLAP병변, 추간판탈출증, 복합부위통증증

후군’ 등이 발생한 환자에 대하여 복합부위통증증후군 발생을 이유로 책임제한을 하여야 한다는 보험사의 주장을 받아들이지 않았고, 서울중앙지방법원

2016가합520688 손해배상(기) 사건에서도 통상 복합부위통증증후군이 낮은 발생가능성에 비해 그 결과가 중하다는 사정만으로 손해배상책임이 제한되

어야 한다고 볼 수 없고, 원고의 체질적 소인으로 손해가 확대되었다고 단정할 근거도 없다는 이유로 피고의 책임제한 주장을 배척하였다.

106

제 68 차 대한통증학회 학술대회

과적 장해 7%로 평가되었고, 복합부위통증증후군에 대하

여는 장애평가가 전혀 하지 않고 통증치료비가 연간 260

만원으로 평가되었음에도 단지 복합부위통증증후군이 발

생하였다는 이유만으로 보험사의 책임을 25%나 제한하

고 있다.2)

즉, 전체 손해에서 25%를 삭감한 것이다.

4. 한시적 장해 판정 및 한시적 장해 판결의 증가

통증장해의 특성상 이를 영구장애로 볼 것인지 여부가

소송실무상 많이 다투어지고 있고, 향후 수년 후 재판정

을 해보아야 한다고 감정하는 경우가 종종 있기는 하나,

복합부위통증증후군 환자의 일부는 조기(1년 이내)에 호

전되나, 호전되지 않고 수년(5년)이 경과한 대부분의 환

자는 크게 호전되는 경우를 찾아보기 어렵기 때문에 장기

간 치료받은 환자에 대하여 영구장해로 판단되고 있다.

예컨대, 창원지방법원 통영지원 2009가단1381 손해배

상(자) 사건을 비롯한 여러 신체감정에서 “환자의 경우에

도 통증이 천천히 약간씩 감소하는 경향을 보이면서, 통

증이 완화와 악화를 반복하며 지속될 것으로 보입니다.

충분한 시간이 지난 현재의 시점(사고일로부터 약 4년 경

과)에서 피감정인의 통증을 영구적인 것으로 판단을 해도

크게 무리 없어 보입니다.”라고 하여 영구장해로 판단하

였고, 법원 역시 이러한 경우 대부분 영구장해로 판단하

고 있다.

그러나 최근 몇 년 후 재평가를 하여야 한다거나, 한시

장해로 평가된 감정사례에 대하여 같은 취지로 판단하는

판결들이 종종 발견된다. 특히 만성통증 환자에 대하여

한시장해로 판단하게 되면 경우에 따라 환자에게 지나치

게 가혹한 결과가 될 수도 있다. 예컨대, 한시장해로 판단

한 신체감정에서 예상한 장해기간이 도과해도 장해가 지

속되어 영구장해 또는 추가적인 한시장해가 남을 것으로

예상될 경우 기판력에 저촉되어 추가로 배상을 받지 못하

게 될 수도 있기 때문이다(대법원 2000.9.29. 선고 2000

다33690 판결 참조).

5. 향후치료비 산정과 관련한 문제점

가. 최근의 신체감정에서 척수신경자극기(SCS) 배터리

교환과 관련하여 실제 시술이 이루어질 때 그 비용을 보

전하는 것이 합리적이라고 평가하거나 향후치료비의 경

우 현재 소요되는 치료비를 근거로 평가하여야 한다는 감

정회신들이 이루어지고 있다.

나. 실제 척수신경자극기의 경우 척수자극기가 필요 없

을 정도로 통증이 줄어들어 추가적인 배터리의 교환이 필

요 없을 수도 있기 때문에 이를 평가하는 감정의사의 고

민이 충분히 이해될 수 있다. 그렇지만 그러한 평가를 할

경우 배터리교환시마다 소송을 하여야 하는 현실적으로

불가능한 문제가 발생하게 된다. 또한 향후치료비는 기본

적으로 기왕치료비와는 전혀 다른 차원의 문제이다. 만성

통증 환자에게 향후치료비는 단기간의 치료에 소요되는

비용이 아니라 여명 동안 통증을 조절하고 삶의 질을 개

선하기 위해 소요되어야 할 비용이고, 손해배상의 특성상

환자에게 현재 의료수준으로 가능한 최선의 치료가 어느

정도인가를 의학적 관점에서 접근하여 산정되어야 하므

로 단순히 기존의 치료비를 기준으로 향후치료비를 평가

하여야 한다는 감정회신은 지양되어야 할 것이다.

6. 산업재해 추가상병 및 장해등급 현황

CRPS 진단에 따른 추가상병신청 및 진료계획서에 대

한 승인 여부를 근로복지공단은 처음에는 A.M.A. 제5판

기준에 의하여 처분을 하다가 이를 변경하여 IASP 진단

기준을 기초로 한 CRPS 추가상병요양기준에 의하여 처

분하고 있으나, 치료과정에서 변화된 객관적인 증상 및

징후 부족, 본스캔 검사에서 이상 소견이 없다는 이유로

불승인하는 사례가 많이 있다.

또한 CRPS 추가상병이 인정되더라도 증상 고정이라는

이유로 진료계획을 불승인하고 요양 종결을 하는 경우가

많이 있어 그러한 치료기간의 단축으로 적절한 치료를 받

지 못하는 경우가 발생하고 있는 것이다. 그리고 CRPS에

대한 장해등급은 명시적 판정기준 없이 신경계통의 장해

항목에서 판정하고 있으나, 실질적인 CRPS 상태를 고려

하지 않은 국소부위 손상 후에 남은 통증으로 12~14급

장해를 주로 인정하고 있는 것도 문제이다.

107

서상수: 만성통증 환자의 법리적 현황

7. 국가유공자 등록 현황

국가유공자법은 과거 CRPS 상이등급 규정이 없었으나

국민권익위원회의 권고 등으로 의견 수렴 과정을 거쳐 노

동능력에 미치는 영향을 감안한 6급, 7급으로 평가하도

록 개정되었다. 그러나 보훈병원 신체검사에서는 CRPS

진단기준에 미흡하다거나, 본스캔검사 및 근전도검사상

이상소견이 없다는 이유로 상이등급에 해당되지 않는다

고 결정하는 경우가 많이 있다. 또, 작열통(causalgia)에

대하여 동통 및 감각이상’의 경우 5급이 인정할 수 있도

록 규정하고 있는데도 ‘복합성 부위 통증 증후군에 해당

하는 골다공증, 관절구축, 근위축과 같은 소견이 객관적

으로 확인된 사람’은 6급을 인정하고, ‘복합성 부위 통증

증후군에 해당하는 이학적 소견 및 객관적 검사 소견에서

이상 소견이 관찰되는 사람’은 7급으로 정한 규정만을 적

용하여 골다공증, 관절구축, 근위축이 없는 경우에는 노

동능력이나 상태에 무관하게 7급으로 한정하여 처분하고

있다.

8. 만성통증 환자의 장애인등록 - 역차별

가. 장애인복지법상 장애인등록에서 마비에 의한 팔,

다리의 기능장애는 주로 척수 또는 말초신경계의 손상이

나 근육병증 등으로 운동기능장애가 있는 경우로서, 감각

손실 또는 통증에 의한 장애는 전부 배제하고 있어 CRPS

환자의 경우는 장애인등록이 사실상 불가능한 상황에 있

다.

(장애인법 시행규칙 관련 보건복지부고시 장애등급판정기준)

나. 이와 관련하여 보건복지부는 2017년도 제354회 국

정감사에서 ‘만성통증을 장애 판정할 합리적이고 효율적

인 방법과 원칙이 준비되어 있는 것이 있는지, 만성통증

의 장애 판정 제도에 대한 검토 여부 및 개선방향’에 대한

의원 질의에 대하여 “현재도 복합부위통증증후군(CRPS)

으로 근육 위축이나 관절경직 등이 초래되면 지체장애로

등록이 가능하다.”고 답변하였으나 이는 위 규정에 반하

는 내용이고, 서울행정법원 2018. 1. 25. 선고 2015구합

75862 장애등급결정처분취소 사건에서 CRPS에 의한 좌

측 상지의 각 근력이 1-3등급으로 판정된 사안에 대하여,

CRPS로 인한 통증 때문에 좌측 상지를 사용하지 못하더

라도, 이는 보건복지부에서 고시한 장애등급판정기준의

‘상지기능장애’의 장애등급기준에 해당하지 않는다고 판

시한 바 있다.

(서울행정법원 2018. 1. 25. 선고 2015구합75862 판결)

다. 이와 달리 청주지방법원 2018누38354 장해등급결

정처분취소 사건에서는 감각손실 또는 통증에 의한 장애

는 포함하지 아니한다는 단서는 지체기능장애의 정의를

서술하면서 감각기능 이상이나 통증은 기능장애가 아니

라는 것을 주의적으로 해석한 것에 불과한 것이라는 주장

을 받아드려 CRPS 환자에 대하여 장애인법상 지체장애

3급으로 조정권고를 하였고 청주시가 이를 받아드려 지

체장애 3급 처분을 하였다. 그리고 주목할 점은 장애인복

지법상 규정을 들어 장애인복지법상 장애판정은 마취통

증의학과에서 시행할 수 없다는 항변에도 불구하고 일부

법원은 마취통증의학과로 신체감정을 촉탁하고 있다.

(청주지방법원 2018누38354 사건 조정권고안)

9. 보험사의 채무부존재 확인 및

부당이득금 반환청구 소송의 증가

채무부존재확인 소송이란 보험사가 피해자나 보험수익

자에게 지급하여야 할 보험금이나 손해배상금이 없다는

것을 주장하여 법원에 판결을 구하는 것이고, 부당이득금

반환청구 소송은 보험사가 법률상 원인이 없이 보험금이

나 손해배상금을 수령한 피해자나 보험수익자에게 그 반

환을 청구하는 소송을 말한다.

통상 피해자의 과실비율이 높거나 기왕증 기여도가 큰

경우, 피해자가 과도한 합의금을 요구하거나 민원을 제기

하는 경우에 보험사가 주로 피해자를 압박하여 최소한의

108

제 68 차 대한통증학회 학술대회

배상을 하려는 의도로 채무부존재확인 등의 소를 제기하

는 것으로 알려져 있는데, 만성통증 환자에 대하여는 다

른 환자군에 비하여 채무부존재확인 소송 등을 제기하는

비율이 유독 높다.

부당이득금 반환청구 소송의 경우 만성통증으로 진단

되어 보험사의 지불보증으로 치료를 받고 있는 만성통증

환자에게 보험사가 병원에 지급한 치료비 등을 반환하라

고 청구하는 것인데, 그러한 재판에서 통증의학과에서 장

기간 치료를 받다가 초기 증상 및 징후가 소멸하여 현재

는 CRPS가 아니라고 감정이 된 경우 초기 증상 및 징후

가 소멸한 시점 이후 치료비를 부당한 이익으로 반환하여

야 하거나, 과실 또는 책임제한이 많이 인정되어 오히려

치료비 일부를 부당이득으로 반환하여야 하는 사례도 가

끔 보인다.

10. 신체감정의 부족 등

만성통증 관련 소송이 생기고 마취통증의학과의 전문

적 위상이 상승함에 따라 만성통증 관련 소송의 신체감정

이나 의학감정이 기존의 신경외과, 정형외과, 재활의학과

등에서 마취통증의학과로 촉탁되고 있고, 이와 관련하여

대한통증학회에서도 신체감정 관련 책자를 발간하는 등

많은 노력을 기울이고 있다.

그럼에도 현재 마취통증의학과 신체감정의의 부족으로

신체감정촉탁이 여러 병원을 거처 반송되는 사례가 빈번

해지면서 재판이 상당히 지연되거나 결국은 신경외과 등

에 감정이 촉탁되고 있는 실정이다. 이는 신체감정 외에

도 법원전문심리위원으로 촉탁되는 마취통증의학과 전문

의가 거의 없어 더욱 심각한 상황이라 할 수 있다. 이러한

추세가 지속될 경우 법원으로서는 불가피하게 통증에 대

한 전문지식 및 임상경험이 크게 없다고 보이는 타과 의

료진에게 감정을 촉탁하게 될 수밖에 없을 것으로 예상된

다.

또한 마취통증의학과 신체감정에 있어 동일한 환자에

대한 감정결과가 전문의에 따라 위에서 살펴본 노동능력

상실률 내지 장애율, 영구장애 여부, 일정기간 후 재감정

여부, 향후치료비 산정 등의 평가에서 편차가 지나치게

큰 경우가 다수 있어 객관성 측면에서 문제가 될 소지가

있다.

이러한 문제들을 해결하기 위하여 현재 대한통증학회

내에서 다양한 방안들이 논의되고 있는 것으로 알고 있는

데, 지역별로 신체감정이 가능한 거점병원을 지정하는 방

안이나, 대한통증학회에서 일괄 접수하여 각 지역별로 지

정된 신체감정병원이나 신체감정의에게 배정하는 방안은

신체감정의 내지 신체감정병원의 부족 현상을 해소하고

만성통증 환자의 사정을 감안하여 감정하는데 큰 실효성

이 있을 것으로 보이고, 신체감정의들에 대한 감정교육

및 신체감정에 대한 peer review를 하는 방안, 홈페이지

법제 섹션을 통하여 감정에 대하여 상의할 수 있도록 하

는 방안은 현재 마취통증의학과 신체감정에서 보이고 있

는 편차를 줄이며 신체감정의 객관성 확보에 큰 도움이

될 것이고 장기적으로 신체감정의 기준을 정립할 수 있을

것으로 판단되어 좋은 방안이 될 것으로 사료된다.

11. 결 론

아직도 만성통증 환자들이 적절한 법적 보호를 받고 있

다고 보기 어렵다. 만성통증 질환의 특수성에 대한 사회

적, 의학적 공감대 형성과 더불어 만성통증 환자들에 대

한 법적 보호 확대를 위한 노력이 지속적으로 필요하고,

현재 법적으로 소외되고 있는 만성통증 질환인 외상후 통

증증후군, 섬유근막통증증후군, 척추수술후통증증후군

등 환자들의 권익 보호와 치료기회 확대에도 많은 관심이

있어야 할 것이다. 끝.