日本精神分析学会認定精神療法医

日本精神分析学会認定心理療法士

日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー

日本精神分析学会認定心理療法士スーパーバイザー

認定審査実施要項

―２０１５年度版－

日本精神分析学会

目 次

ﾍﾟｰｼﾞ

Ⅰ はじめに １

Ⅱ ２０１５年度認定審査実施要項 ２

Ⅲ 申請書類記載ならびに提出上の留意点

1

Ⅰ．はじめに

本冊子は日本精神分析学会が制定した，「日本精神分析学会認定審査規定」に基づい

て，2015 年度の認定審査を実施するにあたり，認定審査を申請する人々のために用意

した実施要項，および申請書類記載ならびに提出上の留意点を記したものです。

この認定制度における審査は，すべて書類審査によって行われます。したがいまし

て，所定の書類に間違いなくご記入になり，加えて他に必要な添付書類などに不足の

ないようご注意の上，提出先にお送り下さい。（本認定審査は全て書類審査によって行

われますので，書類の不備なども審査不合格の対象とせざるを得なくなる可能性があ

ります。申請される会員には，書類不備などのなきよう，ご協力を宜しくお願い致し

ます。）

本制度における認定審査業務は，日本精神分析学会会長が学会運営委員会の議を経

て委員を選出し設けた認定審査委員会が行います。認定審査業務の厳正を期するため

に，認定審査委員の氏名は公表されません。他方，認定制度が円滑に運営されるよう

に，学会運営委員会はその内部に「認定制度委員会」という小委員会を設けています。

この認定制度委員会が，所定の書類や本要項などの作成を行い，また認定審査委員会

のためのマネージメントなどの業務を行います。認定制度委員の氏名は既にお知らせ

している通りです。

【審査申請書類一式】と【2015 年度認定審査実施要項】は、学会ホームページから

ダウンロードしていただく方式となっています。申請書の受付，審査結果の通知，そ

の後の登録の受付，認定証また認定登録証の発行など，事務的業務は学会事務局が

行います。

今回の認定審査に合格し，学会認定精神療法医・学会認定心理療法士，ならびに学

会認定精神療法医スーパーバイザー・学会認定心理療法士スーパーバイザーとして登

録された方につきましては，学会誌等を通じて，その氏名を会員に公示致します。

２０１５年３月

日本精神分析学会運営委員会

2

Ⅱ 2015年度認定審査実施要項

日本精神分析学会は「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心

理療法士認定審査規定」「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー・日本精

神分析学会認定心理療法士スーパーバイザー認定審査規定」に基づき，下記の要領で

2015 年度の認定審査を実施します。

１．2015 年度認定審査実施日程

(1)【審査申請書類一式】と【2015 年度認定審査実施要項】のダウンロード期間

2015 年 3 月 20 日（金） ～ 同年 6 月 5 日（金）

(2)審査の申請書類受付期間

2015 年 4 月 1 日（水） ～ 同年 6 月 5 日（金）(当日消印有効)

(3)審査結果通知

2015 年 9 月(予定)

２．申請資格

2006 年度の認定からは，「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定

心理療法士」と，「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー・日本精神分析

学会認定心理療法士スーパーバイザー」を同時に申請にすることはできなくなりまし

た。

また審査はすべて「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理

療法士認定審査規定」，ならびに「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザ

ー・日本精神分析学会認定心理療法スーパーバイザーの認定審査規定」および「外国

での研修経験に関する審査規定」に則って行われます。

したがって，2015 年 3 月 31 日現在，少なくとも以下のＡとＢの条件を充足している

必要があります(詳細に関しては各規定の該当条項を参照のこと)。

Ａ．日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定審査の申請

に際した必要条件

(1)日本精神分析学会に３年以上在籍していること

(2)精神療法医としての認定を申請する場合は，医師免許保有者であること

この二つの条件を充足した上で，以下のいずれかの条件を充足していること

ⅰ)精神保健指定医の資格保有者であること（医-1）

ⅱ)ⅰ)に該当しない場合でも，精神医療あるいはその隣接領域での診断と治療に従

事した６年以上の経験を，所定の方法によって証することができること（医-2・

医-3）

(3)心理療法士としての認定を申請する場合は，以下のいずれかの条件を充足している

こと

ⅰ)臨床心理学またはそれ以外の臨床実践に関わる諸学科の大学院修士課程修了者

3

であること。その上で，日本臨床心理士資格認定協会の認定する臨床心理士資格

保有者であり，かつその資格を取得した後５年以上の心理臨床経験を有すること。

ただし，2015 年 3 月 31 日までに同協会の臨床心理士資格を取得したものについて

は，大学院修士課程修了者であることを必須条件としない（心-1）

ⅱ)ⅰ)に該当しない場合でも，臨床実践に関わる諸学科の大学院修士課程を修了後

８年以上の心理療法を用いた臨床経験，精神医学の基礎知識ならびに臨床心理学

の基礎知識を有することを，所定の方法によって証することができること（心-2）

Ｂ．日本精神分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・認定心理療法士

スーパーバイザー」の認定審査の申請に際した必要条件

(1)今回の認定審査に際して，すでに日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療

法士」の認定を受けていること

(2)今回の認定審査は，「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー・日本精

神分析学会認定心理療法スーパーバイザー認定審査規定」に則って行われます。そ

こにある最も基本的な考え方は，スーパーバイザー・教育者としての十分な実績が

あるということの報告が求められるという点です。したがって下記の各項目の報告

を提出することが目安となります。

ⅰ)最近の時期において，時間予約制による１回 45 分ないし 50 分の，週１回以上の

頻度で，１年以上継続している精神分析的精神療法・心理療法の３例以上を経験

していること

ⅱ) 本学会の認定した研修グループに属していること

ⅲ) 本学会の認定した研修グループにおいて系統講義の経験があること

ⅳ) 本学会の主催する大会で，研修症例部門において，助言者をしたことがあるか，

本学会の認定した研修グループの症例・事例検討会で助言者として参加した経験

があること

ⅴ) 本学会誌上に第一著者として論文（研修症例論文は除く）を発表していること

ⅵ) 現在精神分析的な臨床業務に従事していること

ⅶ)ただし，スーパーバイザー経験が 30 年以上の者については，上記のⅱ)，ⅵ)に

ついては問わない

３．申請区分

申請する認定の種類や申請者の職種，経歴等によって申請手続きに若干の違いがあ

ります。審査を円滑に行うため以下の申請区分を設けますので，申請に際して該当区

分を明記して下さい(「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理

療法士」認定申請書；様式-１のⅤ項，および「日本精神分析学会認定精神療法医スー

パーバイザー・日本精神分析学会認定心理療法士スーパーバイザー」認定申請書；様

式 S-１のⅤ項)。

Ａ．日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定申請に際し

て

4

＜基礎条件に関する区分＞

(1)医-1：精神保健指定医の資格保有者で，日本精神分析学会認定精神療法医の認定を

申請する者

(2)医-2：精神保健指定医の資格を保有しない精神科医で，日本精神分析学会認定精神

療法医の認定を申請する者

(3)医-3：精神保健指定医の資格を保有しない精神科以外の医師で，日本精神分析学会

認定精神療法医の認定を申請する者

(4)心-1：日本臨床心理士資格認定協会認定の臨床心理士資格取得後 5 年以上の心理臨

床経験を有する者で，日本精神分析学会認定心理療法士の認定を申請する者

(5)心-2：心-1 の区分に該当しない者で，日本精神分析学会認定心理療法士の認定を申

請する者

Ｂ．日本精神分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・認定心理療法士

スーパーバイザー」の認定申請に際して

(1)医 S-1：スーパーバイザー歴 30 年未満の者で，日本精神分析学会認定精神療法医

スーパーバイザーの認定を申請する者

(2)医 S-2：スーパーバイザー歴 30 年以上の者で，日本精神分析学会認定精神療法医

スーパーバイザーの認定を申請する者

(3)心 S-1：スーパーバイザー歴 30 年未満の者で，日本精神分析学会認定心理療法士

スーパーバイザーの認定を申請する者

(4)心 S-2：スーパーバイザー歴 30 年以上の者で，日本精神分析学会認定心理療法士

スーパーバイザーの認定を申請する者

４．申請手続

申請区分により提出書類に一部違いがあります。「認定審査規定」の該当条項を熟知

の上，提出書類に不備のないよう留意して手続きを行って下さい。

申請書類は，申請者の住所，氏名を記入した官製はがき１枚を同封の上，必ず郵便(簡

易書留)にて，提出して下さい。申請を受領し次第，その旨通知いたします。また事前

に審査料の納付手続きを行って下さい。なお提出書類は返却できませんので，必ず控

えとして１部コピーを保存しておいて下さい。

(1)必要書類（表１，表.２，表.３参照）

提出書類については，「記載ならびに提出上の留意点」(別項)を熟知し，記載漏れの

ないように，黒インクペン，黒ボールペン，またはワープロ等により，楷書ではっ

きりと書いて下さい。ただし署名は自筆に限ります。

(2)審査料

・日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の審査料 ：20,000 円

5

・日本精神分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・認定心理

療法士スーパーバイザー」の審査料 ：30,000 円

(上記２つの審査を同時に申請する場合は，合計 50,000 円を一括して納入して下さい)

申請書類の送付の際，本学会の指定する下記の郵便振替口座に納入した控えの写し

を，所定欄（「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士」

認定申請書；様式-1 の裏面）に貼付して下さい。

なお，納付後の審査料の返却はできませんのでご承知おき下さい。

郵便振替口座 口座番号：００１１０-０-１８２９７５

口座名義：日本精神分析学会認定制度係

6

表 1．「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定申請に必要な書類：その 1

申請区分

書類名

医－1 医－2 医－3 心－1 心－2

ﾁｪｯｸ

欄

・申請書（様式-1-表）

審査料振込控え写貼付（様式-1-裏）

・履歴書（様式-2）

・官製ハガキ

基礎条件に関する書類

・医師免許証写

・精神保健指定医認定証写

・関連諸学会認定医証明書写

・臨床心理士IDカード写

・大学院修士課程修了証写

・大学卒業証書写

・職歴・職務内容証明書（様式-3）

・自験症例・事例報告書（様式-4）

・内容報告

・四単位取得証明書

○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○

○ ○

○

（○） ○

○

○

（○）

○ ○ ○ ○

○ ○ ○

○ ○ ○

（○）

註：＊（○）は，必要な場合にのみ提出することを表しています。詳細については，「Ⅲ申請

書類記載ならびに提出上の留意点」の中のそれぞれの書類に関する説明をお読み下さい。

表 2．「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定申請に必要な書類：その 2

書類名

ﾁｪｯｸ欄

研修・研究に関する書類

スーパービジョン報告ならびに証明書：

その 1～3（様式-5-1～3）

スーパービジョン症例・事例報告書：

その 1～2（様式-6-1～2）

内容報告または抄録・論文の添付

学会・論文発表報告書（様式-7）

抄録１頁写の添付

論文１頁写の添付

症例・事例検討会参加報告ならびに

証明書（様式-8）

系統講義受講報告書（様式-9）

受講・修了証写の添付(または様式-10)

○

○

○

○

○

○

○

○

○

註：＊（○）は，必要な場合にのみ提出することを表しています。詳細については，｢Ⅲ申請

書類記載ならびに提出上の留意点｣の中のそれぞれの書類に関する説明をお読み下さい。

7

表 3．日本精神分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・

認定心理療法士スーパーバイザー」の認定申請に必要な書類

申請区分

書類名

医Ｓ—１ 医Ｓ—２

心Ｓ—１ 心Ｓ—２

ﾁｪｯｸ欄

申請書（様式-S1-表）

審査料振込控え写貼付（様式-S1-裏）

認定精神療法医または認定心理療法士

の認定証写

症例・事例報告書 （様式－S2）

内容報告または抄録・論文の添付

所属研修グループ報告書（様式－S3）

系統講義講師経験報告書（様式－S4）

系統講義カリキュラムの添付

助言者経験報告書（様式—S5）

抄録・プログラム該当箇所写の添付

学会誌論文発表報告書（様式—S6）

論文１頁写の添付

在職証明書（様式－S7）

スーパーバイザー経験報告書（様式－S8）

官製ハガキ

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○ ○

○

（○） ○

○ ○

註：＊（○）は，必要な場合にのみ提出することを表しています。詳細については，「Ⅲ 申請

書類記載ならびに提出上の留意点」の中のそれぞれの書類に関する説明をお読み下さい。

8

５．審査結果の通知，登録および公示

提出された書類に基づき認定審査委員会において審査が行われ，結果に関しては本

人宛に書面にて通知されるとともに，本学会運営委員会に報告されます。本年度の通

知の時期は 2015 年 9 月頃を予定しています。

合格者は所定の期日（合格通知とともに送付される「認定登録，認定証および登録

証明書の交付申請案内」に記載）までに下記の登録料の納入，認定登録および認定証

等の交付手続きを行って下さい。これらの手続きを完了した合格者に対して，本学会

より「認定証」(および携帯用の「認定登録証明書」）を交付し，本学会の発行する名

簿に登録の上，これを本学会誌上で公示します。

なお，所定の期日までに登録料の納入と登録手続きのない場合には，合格が取り消

されますので十分ご注意下さい。また，納付後の登録料の返却はできませんのでご承

知おき下さい。

・日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」登録料 ：30,000 円

・日本精神分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・認定心理

療法士スーパーバイザー」登録料 ：50,000 円

郵便振替口座 口座番号：００１１０-０-１８２９７５

口座名義：日本精神分析学会認定制度係

６．書類の提出先

〒102-0075 東京都千代田区三番町２ 三番町ＫＳビル

(株)コンベンションリンケージ内

日本精神分析学会・認定審査書類係

７．申請に関する問い合わせ先

〒102-0075 東京都千代田区三番町２ 三番町ＫＳビル

(株)コンベンションリンケージ内

日本精神分析学会 認定制度委員会

ＦＡＸ：０３－３２６３－８６８７

Ｅ－ｍａｉｌ：nintei_jpa@secretariat.ne.jp

9

Ⅲ 申請書類記載ならびに提出上の留意点

＊各申請用紙最上段の申請番号欄には記入しないで下さい。

＊申請書類に記載する暦年はできるだけ西暦を用いて下さい。

＊ダウンロードした申請書は，Ａ４判にプリントアウトして下さい。

＊各種書類の写しは，適宜拡大・縮小し，Ａ４判にサイズをそろえて下さい。

＊申請書および各種書類は折らずに提出してください。

＊誤記した場合は，二本線で抹消し捺印の上，訂正して下さい。

＊今回提出した申請書等は返却の請求に応じかねますので，必ずお手元に写しを保

管して下さい。ただし，残念ながら「合格」以外の審査結果に基づいて再度申請

を行う際は，証明書の類は発行日から５年間有効と見なしますので，今回提出し

たものの写しをお使いいただいても結構です。

1．「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士」

認定申請書（様式－１）

1)申請趣意文の，医-精神療法医・心-心理療法士のうち，認定を申請する方の記号

（医または心）を○で囲んで下さい。

2)氏名欄には必ず本人が自筆で署名し捺印した上で，会員番号を記入して下さい。

会員番号は，学会事務局からの郵便物の宛名の下段に印刷されています。下 7 桁

を所定の空欄に記入して下さい。

3)Ⅲ項は，所属機関が複数の場合，主たる機関を記載して下さい。また現在いずれ

にも所属していない場合は，「なし」と記入して下さい。

該当する職種を○で囲んで下さい。

4)連絡先は，申請から認定証交付までの期間に連絡のとりやすい方を○で囲んで下

さい。

5)申請区分は，「Ⅱ 2015 年度認定審査実施要項」の，＜３．申請区分，A．日本精

神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定申請に際して＞の説明に

従って，該当するものの記号を○で囲んで下さい。

6)本「申請書」の裏面の所定の欄に，申請料振込控えの写しを貼付して下さい。

2．履歴書（様式－２）

1)｢旧氏名｣欄は，諸証書との関連で必要ですので，該当者は必ず記入して下さい。

2)年齢は申請時点での満年齢を記入して下さい。

3)大学卒業以降の学歴，職歴，賞罰は，それぞれの項目ごとに年代順にまとめて記

載して下さい。

4)学歴は，大学卒業年次，卒業大学名と学部から記載をはじめて下さい。特に非医

師の場合は，大学学部，学科，大学院専攻コース等の詳細を記載して下さい。た

だしそれらは別途提出する修了(卒業)証明書の内容と対応していなければなりま

せん。

10

5)Ⅴ項は，学会(口頭・論文)発表を行うなど，積極的に活動に参加してきた，本学

会以外の主たる所属学会名を，4 つ以内で記載して下さい。

3．基礎条件に関する各種証書写し

Ⅰ．日本精神分析学会認定精神療法医として認定申請する場合

1)医師免許証の写し(A4 判)を提出して下さい。なお，精神保健指定医の資格をもっ

て基礎条件とする場合（申請区分：医-1）はその限りではありません。

2)精神保健指定医の資格をもって基礎条件とする場合（申請区分：医-1）は，精神

保健指定医認定証の写し(A4 判)を提出して下さい。

3)精神保健指定医の資格を持たない場合（申請区分：医-2，医-3），「日本精神分析

学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士認定審査規定」第 3 章第 8

条付則第 1 条に従い，関連諸学会の認定医証明書写し(A4 判)を提出して下さい。

なお，精神科医としての 6 年以上の臨床経験を，職歴・職務内容証明書（様式-3）

によって証することができる場合(申請区分：医-2）はその限りではありません。

Ⅱ．日本精神分析学会認定心理療法士として認定申請する場合

1)臨床心理士資格，および資格取得後 5 年以上の臨床経験をもって基礎条件とする

場合（申請区分：心-1），日本臨床心理士資格認定協会より交付された臨床心理士

ID カードの写し（A4 判用紙に原寸大でコピーしたもの）を提出して下さい。

2)申請区分が心-2 となる場合，「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学

会認定心理療法士認定審査規定」第 3 章第 8 条付則第 2 条に従い，臨床実践にか

かわる諸学科の大学院修士課程修了証の写し(A4 判)を提出して下さい。また臨床

心理学以外の大学院修士課程修了者の場合は，四年制大学または大学院で「臨床

心理学」を受講し 4 単位を取得したことの証明書を提出して下さい。

4．職歴・職務内容証明書（様式－３）

この証明書は，「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療

法士認定審査規定」第３章第８条付則第１条と第２条に規定する臨床経験を証明す

るために提出するものです。

1)Ⅰ項の常勤・非常勤の区別は，証明機関の基準に基づいて該当する方を○で囲ん

で下さい。非常勤の場合は，必ずその 1 週間単位での勤務日数と 1 日の勤務時間

を記入して下さい。期間中に勤務形態に変更のある場合は，所定の欄に変更まで

の状況をまず記載し，変更後の状況を下段の空欄に記載して下さい。

2)勤続期間の算定は，審査委員会で以下の根拠に基づいて行います。

非常勤としての勤務期間については，採用形式上は非常勤であっても，1 日の勤務

時間が 4 時間以上(4 時間を含む)で，かつ 1 週間に 3 日以上(3 日を含む)勤務する

場合は，常勤と同等と見なして年月を計算します。それ以外の場合は常勤者の 5

割として計算します。

3)証明書が 2 枚以上に及ぶ場合は，本「証明書（様式-3）」を複写して用い，歴年順

に綴じて提出して下さい。

11

4)証明書の証明人は，その機関の長であることが望まれますが，大規模機関等にお

いては，それに準ずる各部門の管理者による証明をこれに代えることができます。

5)所属機関の長が申請者本人である場合は，本人名で証明を発行して構いません。

5．日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」認定の基礎条件を証す

るための自験症例・事例報告書（様式－４）

1) 申請区分が医-2，医-3，および心-2 に該当する場合，「日本精神分析学会認定精

神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士認定審査規定」第 3 章第 8 条付則第

1 条および付則第 2 条の定めるところにより，精神療法医・心理療法士の認定の

基礎としてふさわしい学識と経験を証する一環として，精神疾患・心身症の自験

症例・事例報告書を提出して下さい。

2)「自験症例・事例報告書（様式-4）」に，報告する自験症例・事例 8 例分の初診時

年齢，性別，診断名，および添付する各症例・事例の報告文の字数を記入して下

さい。なお，8 例の構成に関しては，疾患の種類および年齢に関して著しい偏りの

ないことが求められていることに留意して下さい。

3)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

4)各症例・事例の報告文は，現病歴，診断とその根拠，および治療経過について，

精神医学的観点に立ち 2,000 字程度に簡潔にまとめ，ワープロを用い A4 判サイズ

に統一して本「報告書」に記載した順に，本「報告書」の後ろに綴じ込んで提出

して下さい。

6．スーパービジョン報告ならびに証明書：その１～３（様式－５－１～３）

1)「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士認定審査

規定」第３章第９条に規定する３つのスーパービジョンについて，１枚ずつ別々

に記載して下さい。そこでは、規定された個人スーパービジョンの期間・頻度・

回数に留意して下さい。2006 年度から，グループ・スーパービジョンや隔週以下

の頻度の個人スーパービジョン，本学会が認定していないスーパーバイザーによ

る個人スーパービジョンは，スーパービジョンとして認められなくなりました。

また、今年度からは、スーパーバイザーの内の少なくとも１名は認定を希望する

者が得ようとしている認定を有したスーパーバイザーであるという条件は必要な

くなりました。なお，精神病の例は含まないこと，また，少なくとも３例のうち

２例は 16 歳以上 60 歳未満の症例・事例であることが求められています。

一人のスーパーバイザーから２例の症例・事例について指導を受けた場合も，2

例分についてそれぞれ別々の用紙に記載して下さい。

2）スーパービジョンの時間，頻度，あるいは対象症例の面接の時間，頻度が途中か

ら変更になった場合は，変更後の内容も記載して下さい。

3）報告者および証明者は，所定の氏名欄に必ず自筆署名した上で捺印して下さい。

4）証明するスーパーバイザーは，本学会の認定スーパーバイザーとしての認定番号

を所定の欄に必ず記入して下さい。

12

7．スーパービジョン症例・事例報告:その１，２（様式－６－１～２）

1)「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士認定審査

規定」第３章第９条の定めるところにより，スーパービジョンを受けた症例・事

例２例の報告が求められます。報告のしかたは申請者の裁量に委ねられますが，

症例・事例およびその精神分析的精神療法（心理療法）の治療構造や治療関係を

含む経過の概要とスーパービジョンを通して学んだことの概要がわかりやすく報

告されることが期待されます。字数は 10,000 字から 12,000 字程度とし，ワープ

ロを用い A4 判サイズに統一して下さい。

2)なお，本学会において（口頭あるいは論文)発表を行った症例・事例については，

本学会誌（抄録号・大会抄録集も含む)上の該当箇所の写し（または別刷)をもっ

て代替することができます。論文が査読を経て受理されて掲載が決定しているが

雑誌が発刊されていない場合は，印刷予定の原稿一式と受理証明書をもって，学

会誌上の該当箇所の写し（または別刷）に代えることができます。

3)報告文は，「スーパービジョン症例・事例報告書（様式-6-1，様式-6-2」の後ろに

綴じ込んで提出して下さい。

4)本「報告書」には，症例・事例の臨床的特徴を端的に表現した症例プロフィール

（たとえば，「関係が深まるほどに破壊衝動が募り，職場不適応に陥ることを繰り

返す 30 代の男性例」など），報告形式（学会発表の写しで代替しているか否か），

および添付する報告文の字数を記入して下さい。

5)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

8．学会・論文発表報告書（様式－７）

Ⅰ．口頭発表に関して

1）「日本精神分析学会認定精神療法医・日本精神分析学会認定心理療法士認定審査

規定」第３章第９条の定めるところにより，本学会での口頭発表２回以上（うち

一回は研修症例・研修事例で可）の報告が必要です。

2)発表した大会の回次，演題名を記入し，発表区分の該当項目を○で囲んで下さい。

3)3 題を超える場合は，主たるもののみ記載して下さい。

4)記載した全ての発表の，本学会誌抄録号あるいは本学会大会抄録集に掲載された

抄録第１頁の写しを記載順にまとめ，「学会・論文発表報告書（様式-7）」の後ろ

に綴じ込んで提出して下さい。

Ⅱ．論文発表に関して

1)本学会誌上での論文発表（展望・原著・総説・シンポジウム・臨床経験・症例（事

例）研究・研修症例のいずれかで第一著者としての論文）が１編以上であること

を報告する必要があります。査読を経て受理され掲載が決定しているがその号が

発刊されていない場合は，印刷予定の原稿一式と受理証明書をもって，雑誌上の

第１頁の写し（または別刷）に代えることができます。

2)発表した論文の掲載雑誌名，年次，巻，号および頁数と論文題名を記載し，発表

区分の該当項目を○で囲んで下さい。論文が掲載予定の場合で，号，頁数が決定

13

していない場合は，該当欄は空欄とし，その旨，様式７の用紙の欄外に記載して

下さい。

3)2 題を超える場合は，主たるもののみ記載して下さい。

4)記載した全ての論文の，学術雑誌上の第１頁あるいは同別刷の第 1 頁の写しを記

載順にまとめ，「学会・論文発表報告書（様式-７）」の後ろに綴じ込んで提出して

下さい。

5)口頭発表の項で述べたと同様の理由で，仮に 2 回以上の口頭発表のみで申請する

場合は，論文発表の欄は空欄で構いません。

6)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

9．症例・事例検討会参加報告ならびに証明書（様式－８）

1)事例検討会の名称，主宰する研修グループ名（本学会が認定している必要があり

ます）研修グループの認定登録番号，指導者名，開催時間と頻度，申請者の参加

期間と時間数，および申請者の自験症例・事例を参加期間中に提出した回数を記

入して下さい。

2)検討会は，精神分析ないしは精神分析的精神療法の症例・事例を対象としたもの

である必要があります。

3)複数の検討会への参加時間数を合算して認定の条件を充足する場合は，「症例・事

例検討会参加ならびに証明書（様式-8）」を複写して用い，必ず 1 つに綴じて提出

して下さい。

4)報告者および証明者は，所定の氏名欄に必ず自筆署名した上で捺印して下さい。

5)検討会を主宰する研修グループが学会の認定を受ける以前に参加した場合も，検

討会の内容が認定基準に準じる場合は，参加経験は有効なものと見なされます。

この点の審査は，当該研修グループが認定を受ける際に提出した書類に基づいて

行われますが，場合によっては追加資料の提出を求められる場合があります。

10．系統講義受講報告と受講証明書（様式－９），（様式－１０）

1)複数の系統講義を合算する場合は，それぞれの欄に記載した上で，下段の通算受

講時間の欄にそれらの合計時間数を記入して下さい。

2)受講報告書最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

3)各系統講義の主催者の発行する受講証明書あるいは修了証の写しを記載順にまと

めて「系統講義受講報告書（様式-9）」の後ろに綴じ込んで提出して下さい。なお，

各系統講義，あるいはセミナーの主催者が受講証明書あるいは修了証を発行して

いない場合は，「系統講義受講証明書（様式-10）」を用いて証明を受け，提出して

下さい。

4)系統講義を主宰する研修グループが学会の認定を受ける以前に参加した場合も，

系統講義の内容が認定基準に準じる場合は，参加経験は有効なものと見なされま

す。この点の審査は，当該研修グループが認定を受ける際に提出した書類に基づ

いて行われますが，場合によっては追加資料の提出を求められる場合があります。

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11．「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー・日本精神分析学会認

定心理療法士スーパーバイザー」認定申請書（様式－Ｓ１）

1)日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の「認定申請書（様式-１）」

に準じて記載して下さい。

2)Ⅱ項は，「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定登録番号および認定年度を所

定の欄に記入して下さい。

3)申請区分は，「Ⅱ 2015 年度認定審査実施要項」の＜３．申請区分，B．日本精神

分析学会「認定精神療法医スーパーバイザー・認定心理療法士スーパーバイザー」

の認定申請に際して＞の説明に従って，該当するものの記号を○で囲んで下さい。

12．日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療法士」認定証写し

本学会「認定精神療法医・認定心理療法士」の認定証の写し(A4 判)を提出して下

さい。

13．症例・事例報告書（様式－Ｓ２）

1)「日本精神分析学会認定精神療法医スーパーバイザー・日本精神分析学会認定心

理療法士スーパーバイザー認定審査規定」第７条第１項に定められた条件に該当

する症例（事例）を 3 例以上経験し，内 2 例について，各例につき 8,000 字から

10,000 字程度の報告書をワープロを用い A4 判サイズに統一して提出して下さい。

ただしそれらの症例・事例は，日本精神分析学会「認定精神療法医・認定心理療

法士」の認定審査申請のための「スーパービジョン症例・事例報告」に用いた以

外のものでなければならないことに留意して下さい。

報告のしかたは申請者の裁量に委ねられますが，症例・事例およびその療法経緯

の概要，およびそれらに関する考察などがわかりやすく報告されることが期待さ

れます。

2)なお，本学会において（口頭あるいは論文）発表を行った症例・事例については，

本学会誌（抄録号も含む）上の該当箇所の写し（あるいは別刷）をもって代替す

ることができます。

3)報告文は，2 例分をまとめて「症例・事例報告書（様式-S2）」の後ろに綴じ込んで

提出して下さい。

4)本「報告書（様式-S2）」には症例・事例 2 例について，その臨床的特徴を端的に

表現した症例プロフィール（たとえば，「関係が深まるほどに破壊衝動が募り，職

場不適応に陥ることを繰り返す 30 代の男性例」など），報告形式（学会発表の写

しで代替しているか否か），および報告文の字数を記入して下さい。また 3 例目に

ついては，同様に症例・事例のプロフィールを記入し，その療法経緯の概略を所

定の欄に収まる範囲で述べて下さい。

5)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

14．所属研修グループ報告書（様式－Ｓ３）

現在所属している本学会に認定された精神分析的研修グループについて報告して

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下さい。

1)グループの名称，主宰者名，主たる指導者名を記入して下さい。

2)報告者および証明者は，所定の氏名欄に必ず自筆署名し捺印して下さい。

15．系統講義講師経験報告書（様式－Ｓ４）

本学会に認定された研修グループの行う系統講義において講師を務めた経験を報

告して下さい。系統講義を行うその研修グループは，自らが所属する研修グループで

も，またそれ以外でも構いません。

1)研修会の名称，主宰者名，主たる講師氏名，開催時間と頻度，担当した講義の年

間の総時間数を記入して下さい。

2)報告者および証明者は，所定の氏名欄に必ず自筆署名し捺印して下さい。

3)系統講義を主宰する研修グループが学会の認定を受ける以前に講義を担当した場

合も，系統講義の内容が認定基準に準じる場合は，講師経験は有効なものと見な

されます。この点の審査は，当該研修グループが認定を受ける際に提出した書類

に基づいて行われますが，場合によっては追加資料の提出を求められる場合があ

ります。

16．助言者経験報告書（様式－Ｓ５）

1)本学会主催の大会における研修症例部門等での助言者経験がある場合，その大会

の回次を記入し，該当する部門を○で囲んで下さい。また，本学会誌抄録号ない

しは大会プログラムの該当箇所の写しを，「助言者経験報告書（様式-S5）」の後ろ

に，記載順に綴じ込んで提出して下さい。

2)本学会の認定した研修グループの症例・事例検討会での助言者経験がある場合，

そのグループの名称，代表者氏名，グループの認定登録番号，助言者を務めた会

の実施時期を記入し，助言対象者が本学会会員か否かを○で囲んで下さい。また，

助言者経験を証明するような記録の写し等を，「助言者経験報告書（様式-S5）」の

後ろに綴じ込んで提出して下さい。

検討会を主宰する研修グループが学会の認定を受ける以前に助言者を務めた場合

も，検討会の内容が認定基準に準じる場合は，助言者経験は有効なものと見なさ

れます。この点の審査は，当該研修グループが認定を受ける際に提出した書類に

基づいて行われますが，場合によっては追加資料の提出を求められる場合があり

ます。

3)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

17．学会誌論文発表報告書（様式－Ｓ６）

1)本学会誌上に掲載された論文の報告が求められます。論文の題名，掲載年次，巻

および号数，そして頁数を記入し，該当する発表区分を○で囲んで下さい。規定

上は症例研究論文または原著論文と謳われていますが，学会誌編集上の歴史的変

遷があるので，必ずしも現在のような編集上の区分にこだわらずに広く考えて下

さい（ただし，研修症例論文は除外します）。

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2)論文数は問いません。３題以内で記入して下さい。ただし，日本精神分析学会「認

定精神療法医・認定心理療法士」の申請に際して論文発表報告に用いた論文を，

本報告に重複して用いることはできないことに留意して下さい。

3)記載した全ての論文の，本学会誌上の第１頁あるいは同別刷の第 1 頁の写しを記

載順にまとめ，「学会誌論文発表報告書（様式-S6）」の後ろに綴じ込んで提出して

下さい。

4)本「報告書」最下段の氏名欄は，必ず本人が自筆署名した上で捺印して下さい。

18．在職証明書（様式－Ｓ７）

1)スーパーバイザー経験が 30 年未満（申請区分；医 S-1 または心 S-1）の場合，申

請時点で精神分析的な臨床に従事していることが求められます。「在職証明書（様

式-S7）」によってそれを証明して下さい（申請区分が医 S-2 または心 S-2，すなわ

ちスーパーバイザー経験が 30 年以上ある場合は，「在職証明書」の提出は不要で

す)。

2)常勤・非常勤の区別は，証明機関の基準に基づいて該当する方を○で囲んで下さ

い。非常勤の場合は，必ずその 1 週間単位での勤務日数と 1 日の勤務時間を記入

して下さい。

3)証明書の証明人は，その機関の長であることが望まれますが，大規模機関等にお

いては，それに準ずる各部門の管理者による証明をこれに代えることができます。

4)所属機関の長が申請者本人である場合は，本人名で証明を発行して構いません。

19．スーパーバイザー経験報告書（様式－Ｓ８）

1)この報告書は基本的には，申請区分；医 S-2 または心 S-2 で申請する際に，スー

パーバイザー経験が 30 年以上であることを報告するために提出するものです。た

だし経過措置規定にあるように，スーパーバイザー・教育者としての十分な実績

を審査する上では，30 年未満の経験の場合にも，重要な判断材料となりうるので，

申請者はできるだけ自らのスーパーバイザー経験について記載し報告して下さい。

尚，ここで言うスーパーバイザー経験とは，学会認定スーパーバイザーとしての

それではありません。

2)各スーパービジョンごとに，スーパーバイジーの氏名とその方が本学会員である

か否か，スーパービジョンの時間と頻度および施行した期間，さらにそのスーパ

ーバイジーとの間で最も長期間スーパービジョンの対象とした症例・事例につい

て，療法開始時の年齢（およそで結構です）と性別，診断（症例・事例の臨床的

特徴を端的に表したプロフィールでも結構です），面接の時間と頻度を記入して下

さい。またその経験の中で特記すべき事柄があれば，備考欄に書き添えて下さい。

3)スーパーバイザー経験を報告するために，１枚の用紙では不足する場合，「スーパ

ーバイザー経験報告書（様式-S8）」を必要な枚数複写して用い，通算の枚数を１

枚目の「スーバーバイザー経験報告書」の表題の後の欄に記入して下さい。また

必ず全てを年代順に綴じて提出して下さい。

4)本「報告書」（複数枚に及ぶ場合はそれぞれの）最下段の氏名欄は，必ず本人が自

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筆署名した上で捺印して下さい。

本実施要項の内容に関して疑問のある方は，締切り期日間際になる前に，問い合わ

せ先まで文書（手紙・ＦＡＸ）か電子メールでお問い合わせいただくことをお勧めし

ます。

今までの経験から言うと，実際は不注意によるミスや書類不備が目立ちました。た

とえば必要な資料が全くあるいは一部しか添付されていなかったり，肝心な箇所（ス

ーパービジョンの回数など）の訂正に修正液が用いられていて無効になったりといっ

た，実施要項を注意深くお読みいただけば避けられるようなミスがありました。提出

前に「実施要項」，「申請書類記載ならびに提出上の留意点」に沿って，もう一度全体

を点検していただくのが肝要かと思います。

さらに付け加えますと，本学会の認定制度では，認定審査規定や細則の形式的な条

件さえ満たせば，認定されるというのではなく，症例・事例の記述の内容まで審査さ

れるという点にも留意して下さい。