보건학석사학위논문

한국의 '국민건강보험법 '과

독일의 의료보험제도에 관한 비교연구

= 독일의 `보건개혁 2000 을 중심으로 =

A Com p arat iv e S tu dy on th e N at ion al H e alth

In s u ran c e A c t in K ore a an d Ge rm any

=F ocu s e d on 'He alth Care S y s tem Re form 2000 ' in Germ any =

2000년 8월

서 울 대학 교 보 건대 학 원

보건 학 과 인 구 학전 공

이 순 득

한국의 '국민건강보험법 '과

독일의 의료보험제도에 관한 비교연구

=독일의 `보건개혁 2000 '을 중심으로 =

A Com p arat iv e S tu dy on th e N at ion al H e alth

In s u ran c e A c t in K ore a an d Ge rm any

=F ocu s e d on 'He alth Care S y s tem Re form 2000 ' in Germ any =

지 도 교수 이 시 백

이 논 문 을 보 건 학석 사 학 위논 문 으로 제 출함

2000년 6월

서 울 대학 교 보 건대 학 원

보건 학 과 인 구 학전 공

이 순 득

이순 득 의 보건 학 석사 학 위논 문 을 인준 함

2000년 6월

위 원 장 : 문 옥 륜

부 위 원장 : 임재 은

위 원 : 이 시백

국문초록

최근 우리나라는 의료보험제도의 획기적 전환기에 접어들었다고 할 수

있을 정도로 의료보험공단의 통합과 함께 '국민건강보험법 '이 공포되어 시

행되고 있고, 독일 또한 '보건개혁 2000 '을 공포하여 의료보험의 재정안정

과 국민의 건강권 보호라는 두 가지 상반된 목표를 실현시키기 위해 노력

하고 있다.

의료보험 제도는 사회의 복지정책 중에서도 가장 기본이 되는 인간의 생

존권과 밀접하게 연관되는 제도이므로 사회 구성원간의 '연대성 '관념이 무

엇보다 중요하다.

이런 측면에서 본 논문에서는 한국과 독일의 의료보험제도를 비교 연구

하고, 특히 사회적 의료보험에서의 위험분담 구조조정 (RSA )과 그 안에

담긴 소득 재분배 개념에 대해 연구하도록 한다.

연구결과는 다음과 같다.

1. 독일은 의료보험 재정관리의 주체가 각 단위별 질병금고로 세분되어있

고 (최근 몇 개의 금고가 큰 단 위로 통합되고 있다.) 한국은 단일체계로

통합되었다.

2. 독일과 한국은 의료보험법 개정에 있어, 초기에 재정적인 측면의 개혁을

시도하였으나 개혁 과정에서 국민의 건강권 확보라는 보다 바람직한 방

향으로 선회하였다.

3. 의료보험급여시 과거에는 치료행위 중심으로 이루어졌으나 개정법에서

는 예방, 재활, 건강증진 측면 이 강화되었다.

4. 의료보험 재정안정을 위한 위험분담 구조조정 (RSA )은 양국 모두 바람

직한 소득 재분배 효과는 물론 그 효율성이 입증되고 있다.

_________________________________________________________________

주요어 : 한국과 독일, 국민건강보험법, 보건개혁 2000, 위험분담 구조조정

(RSA )

학번 : 98902 - 757

목 차

Ⅰ . 서론 ...........................................................................................1

1. 연구의 배경 .................................................................................1

2. 연구의 목적 .................................................................................2

3. 연구방법 및 자료.......................................................................2

4. 논문의 내용서술을 주도하는 개념들....................................4

Ⅱ . 독 일 의료 보험제 도에 대한 일 반적 서술 ...............5

1. 1945년 이전의 의료보험제도의 역사 ....................................5

2. 1945년 이후 질병금고 조직과 그 현황 ................................6

3. 의료보험제도 현황....................................................................10

Ⅲ . 독일 의료 보험 제 도의 이념과 현실 ..........................11

1. 의료보험제도의 기본이념 ........................................................11

2. 변화된 현실에서의 1992년 보건구조법...............................12

Ⅳ . 독일 보건 개혁 2000 ..........................................................14

1. 개혁을 불러온 문제점..............................................................14

2. 법안을 둘러싼 쟁점..................................................................15

3. 세부적 중요 사항......................................................................16

4. 보건개혁 2000과 보험료 안정................................................18

5. 동독의 영향과 RSA ..................................................................19

6. 보건개혁 2000과 RSA ..............................................................20

Ⅴ . 위험 구조조 정 Ri s ik o s trukturau s g le ich ...................21

1. 목적과 동기 .................................................................................21

2. 방법론과 산정기초.....................................................................21

3. 영향................................................................................................23

4. RSA와 자유 시장경쟁...............................................................24

5. 결과................................................................................................25

Ⅵ . 통일 이후 질병금 고의 새로운 규정 ...........................25

1. 동독의 의료보험 체계...............................................................25

2. 동독의 편입으로 제기된 과제.................................................26

3. 서독 의료보험 체계의 동독으로의 이전..............................26

4. 부담금 산정방식과 동, 서독의 RSA .....................................27

5. 사회 권리상의 통일....................................................................28

Ⅶ . 한국 의 국 민건강 보험법 과 재정 공동부 담사업 .........28

1. 국민건강보험법............................................................................28

2. 재정공동부담사업........................................................................30

Ⅷ . 한국 과 독 일의 개 정 의 료보험 법 비교 .......................32

1. 보건의료 조직 측면....................................................................32

2. 보건의료 자원 측면....................................................................33

3. 보건의료 서비스 전달 측면 .....................................................34

4. 보건의료 재원조달 측면...........................................................35

5. 보건의료 보수지불 측면...........................................................36

6. 위험구조조정(RSA ) 측면.........................................................36

Ⅸ . 결론 ............................................................................................39

Ⅹ . 참고 자료 ...................................................................................40

A B S T RA CT ..................................................................................44

Ⅰ . 서론

1 . 연구의 배경

최근 우리나라에서는 국민건강보험법 이 발효되어 그 시행에 들어갔다. 일반

국민들의 무관심에도 불구하고 그 시행상에는 별 문제점이 없을 것으로 보인다.

그러나 제도상의 문제점은 항상 존재할 것이므로, 우리와 비슷한 시기에 의료보

험법을 개정한 독일의 보건개혁2000 을 중심으로 비교 연구함으로서 우리나라

의 의료보험제도가 나아갈 바람직한 방향에 대해 모색한다.

독일은 시장경제 와 복지 사회국가 의 이념을 중심으로 시민사회를 꾸려가

고 있는 나라이다. 경제의 효율성과 사회적 연대성을 기반으로 물질적 풍요와

사회정의를 국민국가 차원에서 실현해보겠다는 독일인들의 사회발전 모델은 독

특한 유럽형 사회국가를 건설하였다. 시장경제의 경쟁논리 가 어쩔 수 없이 불

러일으키는 비인간적인 면들을 공동체의 정의논리 로 보완하여 인간의 얼굴을

한 자본주의사회 를 건설하기 위해 고안된 여러 사회정책들이, 특히 90년대를

지나면서 변화되어 원래의 취지를 많이 잃게 되었다. 산업사회에서 정보사회로

넘어가는 산업구조조정에 뒤따르는, 어쩔 수 없는 발전과정이라는 지적이지만

한편으로는 한 사회를 유지하기 위한 사회통합과 인간다운 생활을 누릴 권리에

대한 요구가 소홀히 되어서는 안 된다는 지적이 많다.

독일 의료보험법 개정안은 1999년 12월 16일 국회를 통과하였으나 상원에서

는 부결되는 난항에 봉착하여, 보건부 장관은 몇 가지 정책들을 보류하기로 하

고, 상원의 동의를 필요로 하지 않는 법안으로 선언하여. 보건개혁 2000 을 1월

1일자로 발효시켰다. 이 법안에 대한 주민들과 연구자들의 남다른 관심은 현재

시행되고 있는 사회정책들 중, 의료보험 제도가 위에 거론하였던 사회국가의 이

념을 현재까지 원래의 취지대로 가장 충실하게 유지하고 있다는 점에 있다.

사회보험에서 경제성과 연대성을 하나의 제도에 통합한다는 것은 어려운 일

이다. 독일의 적- 록 연립정부는 이 긴장을 계속 유지하기 위해 노력할 것으로

보인다. 새 정부는 보건개혁 2000으로 보험료 인상을 동결시켰고 구 동독지역

의료기금들에 대한 지원을 의료보험법에 들어있던 제도적 장치 속으로 끌어들

이는 조처를 강행하였다. 이른바 위험구조조정(Risikostrukturausgleich :RSA ) 기

능으로 서독 의료기금에서 구 동독 지역 기금으로 이전되는 재정을 일시적인

희사 가 아닌 구조적 필연이 되도록 하였다. 서독지역 금고들 - 특히 안정된 수

입원을 확보하고 있는 사무원 중심의 금고들- 의 반발이 적지 않다.

본 논문에서는 독일의 의료보험법 개정과 함께 이 위험구조조정 관계를 중심

으로 독일의 의료보험 제도를 살펴보고자 한다. 보험제도의 사회성이 가장 잘

드러나고 있는 이 기능을 연구함으로써 독일 의료보험 제도의 장 단점을 일괄

할 수 있을 것이다. 한국도 선진국에 비해 저소득층의 건강권 확보가 미흡한 현

실이므로, 이 연구를 바탕으로 한국의 의료보험 통폐합 문제와도 비교해보면,

우리나라의 국민건강보험법 에서 경제적 제약을 받을 수밖에 없는 의료보험 제

- 1 -

도가 의학발전과 공동체의 건강증진을 위해서 21세기에는 어떤 정책으로 스스

로를 발전시켜 나아가야 할 지, 그 이념을 모색하는 과정에서 중요한 단서가 될

것이다.

2 . 연구의 목적

독일의 의료보험제도를 한국의 의료보험제도와 비교 연구하고, 독일의 위험구

조조정(Risikostrukturausgleich :RSA )제도를 중심으로 한국에서 앞으로 시행될

국민건강보험법의 바람직한 방향에 대해 기초가 되는 연구자료를 제시함을 목

적으로 한다.

독일의 의료보험 제도는 자칫하면 진퇴양난에 빠질 수 있다. 수입액을 기준으

로 보험료를 지불하고 필요에 따라 의료공급을 요구할 권리를 보장하는 기본원

칙은 구조적으로 소득재분배를 지향하고 있다. 그러나 시행과정에서 보험사들에

게는 자율행정권을 그리고 피보험자에게는 의사 선택권을 보장하기 때문에 재

정상 수지균형을 맞추는 일은 보다 넓은 범위의 조절장치를 필요로 한다. 집단

의 자율과 개인의 자유를 보장하면서도 사회의 정의를 실현해나가려는 이 기능

이 이른바 위험구조조정(RSA )이다. 그러나 RSA가 실질적으로 적용되기까지는

여러 가지 사회적 전제들이 필요하다. 우선 의료활동이 전반적으로 규격화되고,

또 상황적 조건들이 광범위하게 의사와 환자들 사이에 받아들여지고 있어야 하

며, 그래야 결산의 투명성이 보장된다. 또 이 제도자체의 이념적 필요성이 광범

위하게 받아들여지고 있어야 한다. 가난한 사람을 적선하는 차원이 아니라 질

좋은 의료제도를 유지하기 위해, 그리고 더 나은 발전을 위해, 더 나아가 사회

적 통합을 위해 이 제도가 필요하다는 사실이 끊임없이 거론되어야 한다. 독일

의료보험의 이념에 대한 고찰이 필요한 것은 이러한 사정 때문이다. 한국의 국

민건강보험법도 마찬가지지만, 사회정책이 각 나라의 실정에 맞게 자리잡아가기

위해서는 긴 안목에서의 전망모색이 필요조건이다. 단견에 따른 이해집단간의

마찰을 조정해가며 오늘날까지 사회성을 보장해 온 독일의 의료보험제도를 살

펴보는 의의가 여기에 있다.

한국이 세계적으로 인정받을 수 있는 의료보험제도를 갖추기 위해, 그리고 분

단의 역사를 가지고 있던 양국의 역사적 동질성으로 인해, 독일 의료보험제도의

장,단점을 연구할 필요성이 있으며, 통일 후에 우리의 의료보험제도에 장점만을

편입시키고 국민을 위한 의료보험제도로 발전시키기 위해 독일의 의료보험제도

를 중심으로 연구한다.

3 . 연구방법 및 자료

1 ) 연구방법

한국은 산업화 과정 자체나 여타의 사회제도들에서와 마찬가지로 의료보험

제도를 시행함에 있어서도 선발 산업국가들의 선례를 참조할 수 있는 위치에

- 2 -

있다. 본 논문은 독일 의료보험 제도에 대한 일반적 고찰과 함께 10여년 전만

해도 한국과 같은 분단국가였던 독일에서 의료보험법 개정과 위험조정기능

(RSA )이 실행되는 구체적 운영방식을 살펴보고, 이를 바탕으로 우리의 국민건

강보험법 과 비교 연구함으로써, 바람직한 의료보험 제도가 나아갈 방향에 대해

다양한 견해가 대두될 수 있도록 도모한다.

우리의 의료보험제도에 관하여는 일상생활에서 많이 접하고 있기 때문에 본

논문에서는 주로 독일의 의료보험제도에 대하여 연구하고 우리의 의료보험제도

는 비교하는 수준에서 간략히 다루도록 한다.

연구는 자료들의 문헌연구가 중심을 이룬다.

2 ) 연구자료

(1)가장 근간이 되는 자료는 1999년 2월 16일 독일 연방국회에서 통과된

2000년 이후 시행될 의료보험 개혁을 위한 법률 1)과 보건부 당국이 이 날

을 전후로 발표한 보도자료2), 그리고 보건부 당국에서 인터넷을 통해 주도하

는 찬반토론 자료들3 ) 이다.

(2)1998년 선거직후 사민당과 녹색당이 연정을 합의한 이 후 작성한 연정 합

의서 (Koalit ionsvertrag )4) . 이 문서는 앞으로의 정책 일반에 관한 기본지침을

밝히고 있다.5)

(3)연방 통계청 자료는 구체적인 통계와 수치 비교시 사용한다.6 )

(4)Risikostrukturausgleich에 관한 방대한 학술자료와 독일 대학 박사학위 논

문들.7)

(5)독일정부에서 매년 발간하는 독일사정 (T atsachenueber Deutschland)8)을

1) Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem

jahr 2000 (GKV - Gesundheit sreformgesetz 2000). Beschlossen im Bundestag am

16. Dezember 1999.2) Informationen zum Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem

Jahr 2000 (GKV - Gesnundheit sreform 2000). Bundesministerium für Gesundheit . 17.

Dezember 1999. Pressemitteilung : Nr . 99 vom 16. Dezember 1999. Bundestag

beschliesst Gesundheit sreform 개혁법안이 국회에서 통과되었음을 알리는 보도자료,

1999. 12. 16.)3) 보건부 자료:http:/ / www .bdgesundheit .de4) Koalitionsvertrag (사민당과 녹색당 사이의 연립정부 구성 합의서), Aufbruch und

Erneuerung - Deut shclands Weg ins 21. Jahrhundert Koalitionsvereinbarung

zwischen der Sozialdemokratischen Partei Deut schlands und Bündnis 90/ Die Grünen .

Bonn, 20. Oktober 19985) 정부 자료:http:/ / www .bundesregierung.de6) Statistisches Bundesamt , Wiesbaden, 1999. Gesundheit swesen , Fachserie 12.

Ausgaben fuer Gesundheit . 1970 - 1996. (연방 통계청, 1070년에서 1996년까지 보건

부문 지출 내역)7) 참고도서중 독일 대학 박사학위 논문 부문 일련번호 2. 3. 4.8) T at sachen ueber Deutschland, Herausgegeben vom Presse- und Informationsamt

der Bundesregierung, Societaet s - Verlag, Frankfurt am Main 1999.

(독일 사정, 연방정부 언론 홍보청 편)

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기반으로 독일에 관한 인구학적, 지정학적 역사적 서술을 작성한다.

(6)독일 각 의료금고들이 발간하는 자료집과 그에 소속된 정기 발행물들을 통

해 각 금고들간의 이해가 상충되는 요인들을 간추린다.9 )

(7)한국 의료보험 관리공단, 한국 의료보험 협회, 한국 통계청에서 발간된 자료

들을 기초로 한국과 독일의 의료보험 제도를 비교한다.

4 . 논문의 내용서술을 주도하는 개념들

1 ) 사회국가 (S o z ial s t aat ) :

민족국가 (Nationalstaat ) 성립을 중심으로 꾸려지는 민주주의 사회에서 국가

가 주민 개개인들이 생업활동을 자율적으로 할 수 있도록 경제정책을 시행하는

한편, 구성원 내의 부의 편차를 조절하는 사회정책도 폄으로써 공동체가 유지될

수 있도록 도모하는 국가모델. 유럽형.

2 ) 사회적 의료보험

위 항에서 설명한 국가이념에 따라 조직되고 시행되는 의료보험제도. 역사적

으로 산업화가 가속화되어 노동자층이 사회의 중요한 변수가 된 시기에 의료보

험 조합들이 형성되었다 (독일은 산발적으로 가동되던 의료보험조합들을 관리하

는 법이 1883년 비스마르크 재상치하의 프로이센 국회에서 통과되었다)

이 제도는 사회국가 이념이 지향하는 두 가지 이질적인 원칙(경제성과 연대

성)을 현실에서 균형있게 실행해야 하는 과제를 안고 있다. 이 두 원칙은 현대

유럽의 자본주의 경제체제 속에서는 언제나 긴장관계를 이루고 있는데, 이 긴장

을 발전의 동력으로 유도하는 일이 의료보험제도를 비롯한 사회복지정책들의

과제이다.

3 ) 재정독립과 자율 행정

독일은 그 역사적 특수성과 주민들의 자질을 바탕으로 지방분권적 연방국을

형성하고 있다. 이 분권의 원칙은 나라의 모든 조직들에 적용된다. 의료보험 금

고들은 역사적 경험을 바탕으로 경제성과 연대성의 긴장을 국가로부터의 재정

독립을 통해 계속 유지하려고 노력하고 있다. 정권이 바뀔 때마다 새롭게 이념

을 조정해야하는 위험에서 벗어나 사회적 성격을 유지하기 위해서이다. 국가로

부터의 재정보조 없이 피 보험자들의 보험료 납부액으로 재정을 전액 충당한다.

다만 예외적 경우도 있는 데, 미혼모가 양육기간동안 휴직상태인 경우 보험료를

국가가 부담하는 등이다.

보험사들도 독자적인 약관을 기반으로 독립성을 유지한다. 물론 소득액에 따

9) AOK- Bundesverband: Stellungsnahme des AOK- Bundesverbandes

Referentenentwurf zur Reform der gesetzlichen Krnakenversicherung

abdem Jahr 2000 (GKV - Gesundheitsreform 2000). Bonn , 1999.

Fiedler , E .: Ueberforderungen im gesamtdeut schen RSA abbauen, Barmer

Geschaeft sstelle, Wuppertal, 17. 12. 1999.

- 4 -

른 보험료 등 구조적인 문제들은 법이 정한다. 실행과정에서 보험사들은 적용방

식을 나름대로 택할 수 있어 보험료는 회사들마다 조금씩 다르다. 보험사들은

병원들과 독자적인 계약을 맺기도 하고 또 요양원 등은 직접 운영하기도 한다.

가입한 회사에 따라 서비스가 달라질 수 있으므로 피 보험자들은 자신의 소득

과 가족상황, 건강상태 등을 고려해 보험사를 선택한다 (피보험자 선택권).

4 ) 위험구조조정 (Risikostrukturausgleich )

위에서 설명한 독일 의료보험 제도의 이념에 비추어 보았을 때 질병금고들의

재정 불균형이 발생하는 것은 당연하다. 특히 1989년 보건개혁법안으로 피보험

자의 금고 자유선택권을 보장함으로써 가속화되었다. 이제는 거의 모든 주민들

에게 동일한 법규정이 적용되고 있다.

이를 극복하기 위해 금고들이 젊은 고소득층 을 고객으로 끌어들이기 위한 경

쟁을 벌이게 되었고, 해결책으로 현 사회국가의 이념을 훼손하지 않는 틀에서

해소해보려는 방안이 바로 위험구조조정(RSA ) 이다.

이 제도의 원칙은 보험료율을 비롯한 수입은 물론 모든 지출에서 금고들은

국가가 법으로 정한 기준에 따라 영업한다. 이 투명성을 바탕으로 인구 당 평균

보험료와 개별 의료활동 비용이 계산된다. 이를 기준으로 흑자인 보험사와 적자

인 보험사간의 재정불균형을 상쇄한다.

동 서독 관계에서는, 동 서독 평균임금으로 보험사들의 인구당 수입을 계산하

고, 개별 의료활동 수가도 동서독 평균으로 계산한다. 실업율이 높고 임금이 서

독 지역수준에 못미치는 동독지역의 보험사들이 이 제도로 재정상의 부담을 덜

게 되었다. 더 나아가 동독 지역의 보험사들이 지출 과정에서는 평균치에 따르

지 않고, 동독지역의 임금과 가격수준을 기준으로 의사 수임료와 병원비 등을

지불하도록 하고있어 동독 질병금고들은 당분간 필요액 이상을 분배받게 되어

서독 공제질병금고 측의 반발이 심하다. 구체적 내용은 본문에서 다룬다.

Ⅱ . 독일 의료보 험제도 에 대한 일반 적 서술

영국과 프랑스에 비해 산업화는 늦게 시작하였지만 그 역사적 특수성에 따라

사회 복지국가 건설에 앞장서온 독일은 산업화를 시작한 초기부터 노동자 계층

을 관리하는 의료보험제도를 발전시켜왔다. 100년이 넘는 독일 의료보험 조합의

역사에는 유럽 근 현대사의 복잡한 변화가 모두 등록되어있다.

1 . 1945년 이전의 의료보험제도의 역사

1 ) 1884년 12월 1일 노동자 의료보 험에 관한 법률 발효 .

독일의 의료보험은 인류사회의 사회보험제도에서 가장 오래되었다. 의료보험

이 공식적으로 시작된 것은 1884년 12월 1일부터라고 할 수 있는 데, 이는 1883

년 6월 15일 제정된 노동자 의료보험에 관한 법률이 그 법적 효력을 발생하기

- 5 -

시작하면서부터이다.

2 ) 1884년까 지의 의료보험 단체 들

18세기로 접어들어서도 교회와 개인의 빈민구제 사업이 중점을 이루었고, 지

역단위의 공적 빈민지원사업은 미미한 수준이었다. 사회법 제정의 발단은 1794

년 2월 5일의 프로이센 일반법이라 할 수 있으나, 이 법은 법적 구속력을 마련

해놓고 있지는 않았다. 1845년 1월 17일의 프로이센 일반 산업약관에 따라 사상

처음으로 의무의 형태를 띈 보험제도가 도입되어 산업에 종사하는 모든 도제와

수련생들이 산업 후원금고에 가입하도록 지방단체가 강제할 수 있게 되었다.

1849년에는 진일보한 규정이 생겼고 처음으로 고용자에게 분담금을 강제할 수

있게 되었다. 부담의 3분의 1은 고용자에게 3분의 2는 노동자에게 돌아갔다. 몇

차례 개정을 거친 후 1881년 11월 7일 황제칙서에 따라 노동자 의료보험에 관

한 법률 이 제정되어 1884년 12월 1일 사상처음으로 보험강제성, 보험의 임무,

부담금, 예외규정을 받는 직업, 보험자와 그 실행법 등에 대해 일관된 조정을

할 수 있는 법안이 통과되었다.10)

3 ) 1884년 - 1945년 법개 정

이후로 여섯 번의 법개정이 있었고 가입자 범위도 확대되었다. 이런 맥락에서

1892년 4월 10일 의료보험법 (Krankenver sicherungsgesetz: KVG) 이 공포되

고 1911년 7월 19일 사회보험(의료보험, 사고보험, 연금보험)을 제국 보험규정

(Reichsver sicheurngsordnung : RVO) 으로 통일시키고 의료보험 단체들을 새롭

게 조직하여 1883년 이후 발생된 결점들을 보완하려 하였다. 1911 년에는 기금

의 수가 23,000 개가 넘었고 70% 이상이 회원수가 250명이 안되는 형편이었으

나, RVO를 계기로 보험의무가 확대 적용되었고, 기금조직도 1921년에는 8,445개

로 정리되었다11) .

바이마르 공화국 시기인 1919- 1933년 동안에는 1차대전이 빚은 경제적 귀결

로 보험 수혜의 권리를 제약하게 되어 1930년 7월 26일 긴급법률은 피 보험자

가 의약품을 받아갈 경우 50 제국페니히를 지불하며, 의사의 처치를 받을 경우

50 제국페니히를 수수료로 내야 했다.

나찌즘 동안은 국가사회주의 이념에 의한 국가관, 경제관을 사회보험에도 적

용하려 하였다. 기본구조는 유지되었지만, 1934년 7월 5일 사회보험에 대한 규

정들이 도입되어 사회보험의 독립행정이 포기되고 의료보험의 공동체적 과제들

이 주 단위 의료보험 기관들로 이전되었다.

2 . 1945년 이후 질병금고 조직과 그 현황

1992년 보건구조법(Gesundheit sstrukturgesetz:GSG)제정에 이르기까지.

10) Peter s, die Geschichte der Sozilver sicherung, S . 56 ff.11) 통계연감 Statistisches Jahrbuch 1923, 페이지 372/ 3

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2차대전 후 1951년 2월 22일 독립행정법에 따라 사회보험의 독립행정이 복원

되었다. 국회에서 가결된 구조개혁안이 불완전하여 여러 차례 탄원이 있었으나

관철되지 못한 채로 남아있었다.

70년대 초 경제성장에 힘입어, 의료보험 대상 범위를 크게 넓혔다. 72년 6월

29일 병원예산지원법 (KHG), 73년 4월 25일 연방 간병법 규정, 73년 12월 19일

법적 의료보험 집행 개선 법, 74년 8월 7일 재활조정법 등이다. 피보험자의 범

위도 넓혀서 72년 8월 10일의 농업 의료보험법, 75년 6월 24일 학생의료보험법,

75년 5월 7일 장애자 사회보험법, 81년 7월 27일 독립 예술가와 저널리스트 의

료보험법이 제정되었다.

계속되는 새로운 법 제정으로 지출이 증가되어 부담금을 올려야하는 상황에

직면하여 1977년 비용절감을 도모하는 법안(GRG)이 마련되었다. 이 법안에서

노동자와 사무직의 동등권이 언급되고, 의료금고와 의사, 병원, 의약품 납품자,

보조원의 관계정립에서 경제적인 고려가 우선하였다. 의료금고 조직 면에서는

공제질병 금고(Er satzkasse)가 다른 의료금고들과 동등한 권리를 갖게되었다. 이

모든 점에도 불구하고 이 GRG는 의료금고 구조의 전반적인 개혁을 도모하는

데에는 미흡하였다.

1 ) 질병금고의 종류 들과 그 현황 .

질병금고는 적용되는 특정 원칙에 따라 지역 질병금고, 직장 질병금고, 동업

조합 질병금고, 해양 질병금고, 농업 질병금고, 연방 광산조합 그리고 공제 질병

금고로 나뉘어져 있다. 1992년 12월 보건구조법 발효이전까지 구 서독지역에는

1,122개 질병금고에, 39,475(천) 가입자, 구 동독지역은 216개 질병금고에 11,493

(천) 가입자가 있는 것으로 집계되었다. 개별 의료기금의 평균가입자수는 구 서

독지역 35,183명, 구 동독지역 53,206명에 이른다12) .

(1) 지역 질병금고 Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK )

1992년 12월 272개의 지역의보가 있었는데, 그중 서독지역(옛 연방주)에 259

개 동독지역(새 연방주)에 13개 였다. 총 가입자 수는 23,323(서독 16588, 동독

6735, 단위:천명)명으로 총 가입자의 45.8%를 차지하는 가장 큰 금고다(출처:

Bundesarbeit sblatt 3/ 1993). 지역소속은 생업활동을 하는 구역에 따르고 생업이

없는 경우 거주지역을 기준으로 정한다. 독일의 특수한 행정구역 구분의 복잡성

때문에 법으로 조정할 필요가 있으며 기본원칙은 지역행정구역과 가능하면 일

치를 이루도록 하고 있다.

(2) 직장 질병금고 Die Betriebskrankenkasse (BKK)

12) 이 단원에서 인용한 통계는 연방 노동보고서 Bundesarbeit sblatt 3/ 1999를

기초로 하고, Magnus Moeck의 박사논문 건강구조법이 의료보험에 미친 영향

Der Einfluss des Gesundheitsstrukturgesetzes auf die Krankenver sicherung",

Koeln , 1995를 참조함.

- 7 -

1992년 12월 까지 서독지역에 681개 동독지역에는 155개가 있었다. 전체 금고

갯수로 볼 때 60%에 해당하여 의료금고들 중 가장 많은 수를 기록한다. 1992년

12월 1일 가입자수는 5,463(천)명이다(서독 4,600명, 동독 864명, 단위:천명). 총

의보가입자중 10.7%이고 (서독 11,7 동독 7,5) 개별 사업단위로 평균적으로 서독

은 6,754명 동독은 5,572명이다. 의료금고는 작은 연대 공동체의 성격을 지닌다.

산업화 과정과 더불어 자생적으로 생겨나기 시작한 직장의료금고는 가장 오래

된 금고의 경우 그 성립시기가 19세기까지 거슬러 올라간다. 설립기준은 최소

450명의 가입의무자를 확보해야하고, 지역의료금고의 영역을 저해하지 않는다는

조건하에 설립이 허가되며, 금고를 운영하는 인력과 사업체 인력은 분리한다.

(3) 동업조합 질병금고 die Innungskrankenkasse (IKK )

1992년 12월 1일 현재 178개의 금고가 있다. 서독 146개, 동독 32개이다. 가입

자 수는 2,589(천)명으로 서독 2,106(천)명, 동독 483(천)명으로 전체 의보가입자

의 5.1%이다. 수공업자들의 자구책 성격을 지닌 조직들 (우리의 계와 같은)에서

부터 발전하였다. 길드나 도제들의 복지구제책은 11세기부터 생겨나기 시작하였

다고 볼 수 있다. 이 금고의 규정들은 직장 의료금고와 비슷하여 수공업체가 하

나의 동업조합을 이루고 있다. 직장 의료금고가 설치되어 있다면 직장 의료금고

가 우선이 된다.

(4) 해양 질병금고 Die See- Krankenkasse

1992년 12월 회원수 55,500명이다. 대부분이(46,000명명수가틀린다함) 서독에

서 가입하였고 점유율은 0.1%다. 해양보험의 한 부분으로 독립적인 법률 구성체

를 가지지 않는다. 실행은 해양보험이 신청하고 지역 의료금고가 집행하는 방식

으로 이루어진다. 이러한 규정은 가입자의 가장 가까운 곳에서 의료보험이 실행

되도록 한다는 원칙에 따르는 것이다.

(5) 농업 질병금고 Die landwirt schaftliche Krankenkasse (LwKK)

1992년 12월 1일 서독지역에 19개. 동독지역에 3개가 있었다. 회원수는

708,000명이다. (서독 692,000명, 동독 15,000명) 총 가입자중 1.4 %가 해당된다.

각 농업 직종연합마다 의료금고가 구성되어 농, 입법종사자와 가족 구성원, 농

임업활동에 동참하는 사람들이 가입한다.

(6) 연방 광산금고 Die Bundesknappschaft

1992 12월 1일을 기준으로 가입자가 1,292(천)명을 이루어 (서독 907명, 동독

385명, 단위:천명) 총 가입자중 2,5% 차지(서독 2,3 동독 3,3)하고 있다. 이 금고

는 연방 광부조합에 소속되어있다. 이 광부조합은 의료보험과 연금 보험을 같이

처리하고 있다.

(7) 공제 질병금고. Die Er satzkasse

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본래는 사적 자구조직책으로 19세기 말에 시작되었으나 점차 법적 개선으로

1937년 4월 공적 법인체로 발족되었다. 공제금고는 노동자 공제금고와 사무직

공제금고로 나뉜다. 1992년 노동자 공제조합은 8개, 사무직 공제조합은 7개가

있었다. 1992년 12월 1일 노동자 공제조합은 서독지역에서 779,000명, 동독지역

에서는 49,000명을 관리하였다. 사무직 공제조합은 16,710(천)명의 가입자를 관

리하였다. (서독 13,758명, 동독 2,952명, 단위:천명) 노동자 공제조합에는 전 의

보가입자의 1,6%(서독 2.0 동독 0,4%)가 소속되고, 사무직 공제조합에는 32.8%

(서독 34.9 동독 25.7%)가 가입하였다. 개별 평균 가입자수에 따라 분류하면 가

장 많은 가입자를 거느린 금고가 되며, 1935년의 사회보험 규정에 따라 새로운

공제금고를 설립하는 일은 불가능하게 되었다.

2 ) 사회적 의료보험 가 입자 범위 .

가입자들은 가입의무자, 자유의사 가입자. 가족 구성원 군으로 나눈다.

(1) 보험가입 의무자.

노동자, 사무직, 농업종사자와 같이 일하는 가족. 예술가, 언론 출판인. 소년보

호소 등지에서 일을 하도록 판결 받은 사람. 재활자, 장애자, 대학생 (14학기 까

지, 길어야 30세 까지). 직업교육 연수자. 연금생활자등 본인의 의사와는 무관하

게 보험가입이 의무화된 사람들이다. 자영업자들은 의무규정에서 제외되었다.

가입의무 저촉을 받지 않는 경우는 연 소득이 가입비 책정 한계액의 75%를 넘

는 경우에 한하며, 한계액은 1993년 서독에서는 연 64,800 마르크, 혹은 월

5,400 마르크. 동독지역에서는 연 47,700, 월 3,975 마르크였다. 공무원, 판사, 연

방 국방의무 군인 등 다른 경로를 통한 발병시 보호를 받게된 사람들과, 소득이

적은 사람들도 제외된다. 법에 따라 의무 이탈신청서를 제출할 수는 있다.

(2) 자유의사 가입자

자유의사 가입자도 의무 가입자와 같은 보호를 받을 수 있도록 하였으나 엄

격한 규정을 설정하여 오용되는 것을 방지하면서, 자유로운 가입이 금고에 불러

일으킬 수 있는 금전적 과부하를 피하도록 도모하였다. 보험의무규정에서 벗어

난 사람이 지난 5년간 최소한 12개월 동안 의료보험에 가입하였거나, 의무규정

에서 벗어나기 직전 6개월간 가입된 경우에 가입할 수 있다. 또 더 이상 더불어

가입되는 식솔에 속하지 않는 가족구성원 (이혼, 성인이 된 자녀 등), 연 소득이

이제 막 한계액을 넘기 시작한 사람, 중증 장애자, 외국 노동자 등도 가입권을

갖는다.

(3) 더불어 가입되는 가족구성원.

의료보험 가입자의 배우자와 자녀는 특정 조건하에 식솔로서 더불어 가입이

된다. 더불어 가입된 식솔들에게는 가입비가 청구되지 않는다. 이른바 이 가족

부담 조정, - 식솔들을 무상으로 보호받게 하는 - 관행에 법적 의료보험의 연대

성 관념 (Solidarity )이 드러나고 있다.

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3 . 의료보험제도 현황

1992년 보건구조법 (Gesundheist sstrukturgesetz: GSG) 제정 전후로 살펴 본

독일 의료보험제도의 지표들

1 ) 보건구조법 발생 경과

1992년 5월 보건부 장관이 교체되면서(Hasselfeld에서 Seehofer로) 증가하는

개인 의료비 부담을 줄이고, 구조조정 이룰 수 있는 광범위한 구조조정 작업에

들어갔다. 이 법안이 상원에서 부결됨에 따라 1992년 10월 초 CDU/ CSU, FDP

그리고 SPD 공동의 정책회의가 열렸고 보건구조법 기획작업이 시작되어 1992

년 12월 21일 자로 의료보험의 구조개선과 안정을 위한 법안이 효력을 발생하

기 시작하였다.

2 ) 보건구조법의 도 입배경 .

이 법을 도입하게된 이유는 의료보험에서 발생한 엄청난 비용증가 탓이다.

1991년 지출액이 가입자 당 10.6%나 상승했으나 수입액은 5.0% 증가에 그쳤다.

60년대부터 이미 의료보험의 지출액 증가 비율이 매년 10%를 넘어, 평균 7%의

임금 상승률을 상회하였다. 의료비 지출액이 1970년 25,2(Mrd 10억)마르크에서

1974년 51.8 Mrd마르크로 두 배 이상 증가하였다. 이는 가입자에게 부담을 가중

시키는 것 외에 독일 경제의 국제 경쟁력을 약화시켰다.(사회비용부담이 미국의

거의 두 배. 일부 경제학자들은 똑같은 경제성장률을 보여도 미국보다 독일에서

실업율 저하현상이 둔화되어 나타나는 까닭을 이 사회비용 요인에서 찾는다) 또

비합법 노동(Schw arzarbeit : 실업자로 등록한 상태에서 일하는 것. 사회비용을

납부하지 않아 독일 노동시장의 문제점으로 됨)을 부채질하는 결과가 되었다.

1988년에 공포, 1989년 1월 1일자로 시행에 들어간 보건개혁법(GRG)은 부분적

개혁안으로 재정악화를 해결하지 못하였고, 따라서 광범위한 개혁 작업이 시작

되었다.

3 ) 보건구조법의 목 적과 비용지출 절감

이 법안은 의료보험의 재정상태를 보장하고, 부담금 안정을 도모하는 것이 목

적이었다. 의료보험의 안정화와 미래를 보장할 제도적 장치 마련에 중점을 두었

다. 이 법안에 따르면 매년 10,1 Mrd. 마르크를 절약하도록 하였다.

4 ) 보건구조법의 조 정내용

이 개혁안의 중점은 금고의 지출이 일정기간 동안, 일정금액 한도 에서 집행

되도록 (zeitlich begrenzte Budgetierung der Ausgaben ) 하는 데 있다. 개별의

료활동은 물론 금고의 행정지출도 이러한 틀 안에 들게 하였고, 병원의 수급을

새롭게 규정하고, 의료보험 기관에서 활동하는 의사의 수를 제한하고, 의약품도

재조정하였다. 의료금고 제도의 개혁을 위해 피보험자의 선택권을 확대보장하

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고, 위험 구조의 분산조정을 위한 노력이 돋보인다. 공제조합 Ersatzkasse에서

지금까지 관행으로 지켜온 사무직과 노동자의 분리 규정도 철폐하여 평등의 원

칙을 관철하였다.

Ⅲ 독일 의 료보험 제도의 이념 과 현실

1 . 의료보험제도의 기본이념

1 ) 일반 자금관계에 적 용되는 원칙

의료보험의 금고들은 수입과 지출의 균형을 맞추도록 책임지워진다. 비용은

대부분 가입자들의 부담금으로 충당한다. 여기에 연금생활자들의 연금보험, 연

방 노동청의 실업자급여, 임산부의 보조금 등이 추가된다. 금고는 질병의 치료

와 예방 그리고 Krankengeld(병으로 일할 수 없을 때 급여를 일정액 일정기간

동안 받게된다. 월급의 약 70%를 고용자와 금고가 규정에 따라 분담한다)의 비

용을 법규정에 따라 지급하고, 아주 적은 부분에서만(예;예방사업) 금고의 자유

로운 결정권이 행사된다. 보건개혁 2000 에서는 금고의 자율권이 확대되었다.

2 ) 사회적 의료보험 의 원칙

독일의 질병금고들은 예외 없이 사회적 의료보험의 원칙들을 지켜야할 의무

를 진다. 이 근본원칙들에 해당하는 것은 연대성 원칙, 경제성 원칙 그리고 독

립 행정원칙이다.

(1) 연대성 원칙

국회법전 제 5권 1항에서 3항은 법적 의료보험에서 의료서비스에 대한 권리

요구는 필요에 따르도록 보장하고, 재정은 소득 규모에 따른 부담금규정 등을

통해 수행하도록 명시하고 있다. 이 규정에 따라 의료보험은 연대성 원칙을 지

향하며, 이 원칙은 다음 두 가지 요소이다.

- 분배의 필요성 원칙 (Bedarfsprinzip bei der Verteilung )

- 재정의 능력 원칙(Leistungsfaehigkeit sprinzip bei der Finanzierung )

이 요소들은 사회적 의료보험의 주요원리이다. 아픈 사람은 누구나 도움을 받

아야 하며, 그의 수입과 지불능력에 관계없이 이루어져야 한다는 것이다. 이 원

칙을 실현하기 위한 요소들은 아래와 같다.

- 생업활동기간동안 소득에 상응하여, 그러나 개개인의 건강상태와는 무 관

하게 부담금을 올린다. 나이에 따라서도 부담금이 상향조정된다.

- 독자적인 소득이 없는 가족구성원은 더불어 피 보험자가 된다.

- 현물집행(의사의 의료활동이나 의약품 제공 등 직접행위) 원칙

이로 인한 재정부담과 진료권 사이의 불일치가 발생하는 바, 여기에서 사

회 정치적으로 의도된 소득재분배 기능이 행사된다.

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(2) 경제성 원칙

국회법전 제 5권 제 2항은 의료금고, 의료 수행자, 피 보험자들은 의료활동이

효과적이고 경제적으로 이루어지도록 필요한 경우에만 사용하도록 노력한다.라

고 명시하였다. 1989에 시행된 보건개혁법안(GRG)에서 제시하고 있는 여러 조

치들에 대해 비판이 제기된 이유는 이 효율성 원칙이 독일의 사회적 의료보험

에서 가장 핵심적인 연대성원칙을 손상하는 방향으로 나아가서는 안 된다는 강

조점 때문이다. 일례로 사용자 일부부담 조치(처방전 수수료등)는 그 효과에 대

해서는 접어두고라도, 이런 규정들은 피보험자가 병이 들었을 때 경제적 부담을

가중시키므로 의료보험의 사회정치적 목적설정에 위배되는 조항이다.13) 그러나

재정적 적자에 대한 우려도 무시할 수 없으므로 법시행 과정에서 긴장관계가

생성된다.

(3) 독립행정 원칙

이 원칙은 의료보험조직의 긴 역사에 뿌리를 두고 있는 바, 정당들과 각종 단

체로부터 존경을 받으며, 현존하는 규정을 바꾸는 것은 효율성을 높이려는 의도

라 하더라도, 소망스럽지 않은 것으로 치부된다. 1992년의 보건구조법(GSG)도

독립행정권을 갖고 독자적으로 활동하는 다양한 금고들을 인정하고 활동을 보

장한다는 점에서부터 출발하고 있다.

2 . 변화된 현실에서의 1992년 보건구조법

18세기초부터 그 맹아가 싹 텃고 법적으로 제도화된지도 100년이 넘은 독일

의 의료보험 제도는 독일사회 구성의 독특함과 역사적 경험이 누적된 결과물로

복잡성을 지니고 있다. 1989년 보건개혁법안(GRG)이 비용폭발에 대해 단순대응

으로 비용절감 방안을 내놓았던 반면, 1992년의 보건구조법(GSG)은 보다 근본

적인 처방을 모색한 것으로 평가된다.

1 ) 문제발생과 처방

독일의 보건조직은 지난 시기 엄청난 규모로 가속화되는 비용증가를 경험하

였다. 허나 국제적으로 질적인 면이나 국민소득에 비추어 손색이 없는 수준을

유지하고 있다. 구조개혁이 요청되는 것은 사실이나 그 근본원칙은 유지하면서

개혁이 이루어져야 한다는 것은 사회적 합의이다.14)

현 의료보험 조직의 문제점을 다음 네 가지로 요약할 수 있다.

13) 사용자 일부부담 (Selbstbeteiligung)의 찬- 반논의가 많았다. Pfaff, M. 의 논문

일부부담이 사회적 이기도 하면서 동시에 비용절감적 일 수 있는가 ? K ann die

S elbs tbe te ilig ung g le ichz e itig s oz ial trag bar ' und 'k os tendaempf end ' s e in ?

I n :34 (1985) 272- 276.반론을 제기한 Schneider , M의 사회적이기도 하면서 비용절

감적인 사용자 일부부담 S oz ial trag bare und k os tendaempf end e

S e lbs tbe te ilig ung In : Sozialer Fort schritt , 35 (1986) 1- 2, P . 29- 34.14) Dietmar Wassener 의 박사학위 논문 (Frankfurt am Main 1995, P . 44 이하)

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(1)1988년 GRG 이후 계속 의료보험의 비용지출이 폭발적으로 증가하여 의

료보험 제도 역시 구조개혁을 통해 경제적 요소도 갖추어야 장기적인 안정

을 도모할 수 있음을 보여준다.

(2)피 보험자들에게 차별 적용되는 선택권의 자유는 사회적으로 더 이상 받아

들여지기 어렵다.(일례로 노동자와 사무직 분리조항 등)

(3)금고들간에 크게 벌어지는 부담금의 차이. (금고들은 자율행정권을 갖는

다. 따라서 법이 정하는 틀 안에서 보험료를 자율적으로 조정할 수 있고 의

료서비스를 다양화 할 수 있다. 최근 사무직 종사자가 중심을 이루는 공제금

고와 생산직 단위로 조직된 직장의보 사이의 보험금차이가 크게 나타나 서로

논쟁이 있었다)

(4)피 보험자 구성군의 이질성과 보험금 책정의 복잡성.

2 ) 보건구조법 (GS G ) 개요 .

정부는 비용절감을 위한 당면조치와 함께, 보건조직내의 수요와 공급을 다른

방식으로 변화시키는 구조조정안을 내놓았다. 야당인 사민당의 동의도 얻은 이

법안은, 의료보험제도가 장기적으로 살아남을 수 있도록 구조조정이 필요하다는

인식이었다. 특징적인 조치들은 다음과 같다.

- 예산 편성 :부담금의 급격한 상승을 막기 위해 지출을 줄인다. 1993년에서 1995

년까지 가입자의 부담금 상승에 맞추어서만 올린다.

- 의사 :의사수 조절을 위해 .의료보험 계약시 가입을 제한하고, 의사수도 제한한

다. 1인당 의사 처방전의 수는 규제 받는다. 전문의보다 주치의

(Hausarzt )15)를 방문하도록 한다.

- 치과 의 :1993년 일시적으로 수입을 10% 삭감하였다. 의사마다 수입이 일정금

액의 상한선이 형성되어 있어서 이 이상 수입이 되도록 활동한 경우

이 여분을 삭감할 수 있도록 하였다

- 의약 품 :의약품의 고정가격규정이 완화되었다. 의약시장의 70- 80%가 고정가격

이 되도록 하기 위함이다. 1993년에서 1994년까지의 5% 가격인하와

고정예산안 조치로 비용절약정책에 참여하였고 피보험자는 다양한 등

급의 처방전 수수료를 지불하였다.

- 병원 :과외수당을 도입하고, 분과별 수당을 책정하여 입원 병동에서 효율적인

의료활동이 이루어지도록 하였다.

- 피보 험자 :피보험자는 약 2.3 Mrd 마르크의 비용부담을 안게 되었다. 의약품을

받을 때와 병원 이용 수수료를 지불하였고 의료서비스 이용에도 한

계가 주어졌다. 대신 GSG는 의료서비스의 질을 향상시키고, 보험가

입의 자유를 넓히는 효과가 있었다.

- 의료 금고 :의료보험의 구조개혁과 같이 이루어졌다. 본문에서 포괄적으로 다룬

15) 독일의 주치의 (Hausarzt )는 대부분 내과전문의들 이다. 비용폭발과 관련된

낭비요소로 지적되는 점이 중복진료인 바, 환자가 개별적으로 전문의를 찾지 않고

주치의의 관리하에 의뢰하여 효율성을 높이고자 함이다.

- 13 -

다.

3 ) 계속 유지되는 원칙

독립적인 의료보험 제도의 장점을 계속 살리는데 있다. 즉, 금고의 연대성 원

칙에 따르는 사회보험의 성격을 유지하고, 시장의 경쟁원리가 통용되는 사회경

제적 틀 속에서 의료보험이 계속 자신을 확대 관철시켜나갈 수 있도록 한다.

1992년 11월 5일 의원 원내 교섭단체가 제출한 의료보험의 안정화와 구조개선

을 위한 법안 초안 에서 명시한 근거규정 설명은 이 점을 명확하게 해주고 있

다. 피 보험자가 모든 유형의 의료금고들에 대해 동등한 선택권을 갖도록 전반

적으로 보장하고, 잘 다듬어진 위험구조조정, 아울러 당해 지역에서 활동하는

의료들 사이의 경쟁관계에서 모두에게 기회평등권을 보장하며 ...

Ⅳ .독일 보 건개혁 2000 (Ge s un dh e it s re form 2000 )

1 . 개혁을 불러온 문제점

독일의 사민당 (SPD) & 녹색당(Buendnis 90/ Die Gruenen ) 연립 정권은 1999

년 12월 16일 야당인 기민당(CDU) & 기사당 (CSU) 연맹의 반대를 누르고 법

적 의료보험 조직의 구조를 광범위하게 개선하는 개혁안을 의회(하원)에서 통과

시켰다. 이 법안은 2000년 1월 1일을 기해 발효되었다 (통상 보건개혁 2000이라

칭한다). 지난해 정치계의 뜨거운 쟁점으로 떠올랐고 사상최대의 의료종사사 거

리시위 (1999년 6월 15일)를 야기시켰던 이 법안은 결국 상원의 동의를 얻지는

못하였다. 녹색당 소속 안드레아 피셔(Andera Fischer ) 보건부 장관은 정치적

부담을 무릅쓰고 상원의 동의를 필요로 하지 않은 법안16)으로 보건개혁법을 정

의, 시행에 들어갔으나 근본적인 재검토는 불가피한 일이 되었다.

이처럼 의료보험법이 정치적으로 합의를 보기에 어렵게 된 까닭은 사안이 워

낙 복잡하기 때문이다. 그동안 독일 의료보험 제도는 안밖으로 새로운 도전에

직면하였다. 우선 사회보장 제도 자체의 현대 후기 산업사회에서 겪는 일반적인

어려움을 들 수 있는데 높은 사회비용이 경기발전에 걸림돌이 된다는 고용자측

의 주장과 연대공동체를 계속 유지하여야 산업발전에도 유리하다는 노조측의

주장은 평행선을 달린다. 또한 소득 재분배 기능이라는 비 자본주의적인 기능

을 유일하게나마 의료보험제도에서 계속 유지시키려는 노력이 문제를 어렵게

하는 요인이다. 의료조직 내부적인 문제로는17 ) 독일 사회의 인구분포 변화, 그

16) 연방 보건부: 법적 의료보험 개혁법안을 위한 자료들. 페이지 2.

= 왜 상원의 동의에서 자유로운 법안이 필요했는가 =

주민들은 필요한 개혁이 정당들의 알력으로 좌절되어 높은 보험료와 불충분한 의

료공급으로 만족해야하는 상황을 받아들일 수 없다. 의료보험은 개혁이 시급하다.

국민들은 기존 의료보험제도에 대해 비판적인 견해를 갖고 있다.

- 연방 보건부 장관 안드레아 피셔의 서언 -

- 14 -

리고 산업활동 변화에 따른 질병분포의 변화 등을 들 수 있고, 주민의 행동방식

의 변화도 이런 제도의 손질을 요구하는 요인이다. 공공매체에서 가장 많이 거

론되는 것은 비용이 급속하게 증가했다는 점이지만 이는 단순한 비용문제에 그

치지 않는다. 새 법안이 환자의 능동적 참여를 강조하는 것도 제도와 인간사이

의 상호교류 방식이 새롭게 조정되어야 하는 필요성을 인정하기 때문이다.

이 단락은 법안 통과를 전후로 보건부가 제시한 자료와 의료금고들의 입장표

명을 기초하여 중심이 되는 쟁점들과, 위험부담 구조조정 (RSA ) 에 대해 살펴

보기로 한다. 이 RSA는 의료보험 제도의 원 취지를 살리면서 자본주의 사회의

경쟁원리도 수용하려는 의도로 독일 의료계에 도입된 제도였는데, 통일을 맞이

하여 동 서독 지역의 경제적 차이를 조정하는 중요한 장치로 기능하게 되었다.

2 . 법안을 둘러싼 쟁점

의료보험은 피보험자가 연대, 자치, 시장원리라는 기본이념 하에서 각각의 기능이나

역할을 주체적으로 발휘함으로써 부담의 공평과 비용의 효율화를 실현하는 구조적인

개혁이다. 위험구조 분담조정, 보험자 선택의 자유, 원가보상원칙의 폐지와 복수의 지

불방식 도입은 이를 위한 방법이다.

1) Globalbudget 도입(매년 소득향상에 상응하여 재조정한다. 개혁안의 핵심이며

의료지출 비용 전체를 일정 한도액으로 동결하는 것이다. 지출을 일정 한도예

산액으로 한정하는 것(Budgetierung )으로 모든 활동을 한꺼번에 묶은 할당액

으로만 가능하도록 하였다. .

2) 의사가 처방할 수 있는 의약품 목록표(Posit ivliste) 도입.(성능이 의심스럽거

나 너무 비싼 의약품을 보험에서 제외시킨다.)

3) 병원과 개원의 사이의 협업강화 (중복, 과다진료를 피한다)

4) 주치의 모델을 강화 (주치의는 전문의를 방문할 환자를 검토한다.)

5) 의료금고들의 영업능력을 제고(Globalbudget가 적용되지만 의료 금고는 자

신의 지분에 대해서는 자율적으로 집행한다.)

6) 병원재정 개선(금고들이 주정부로부터 병원에 대한 투자와 관리권을 넘겨받

고 비경제적으로 운영되는 병원은 계약을 해지할 수 있다)

7) 환자권리의 강화

17) 연방 보건부: 법적 의료보험 제도 개혁법안을 위한 자료. 페이지 40.

= 19.2 왜 보건개혁이 필요했는가? =

지금까지 피보험자는 개혁 때마다 적극적인 역할을 하지 못했다. 이제는 피 보험자

가 중심인 의료공급 구조를 구축해야 하며, 건강관념이 바뀜에 따라 의료공급에 대

한 요구도 바뀌었고 보건조직을 이런 발전에 상응토록 개선해야 한다. 보험료도 부

담으로 작용하지 않도록 한다..

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8) 의료금고가 지원하는 건강 촉진책을 다시 실시한다.

9) 의료활동의 질을 보장하고 그 결과를 가시화하는 방책들을 강구한다.

10) 치료를 위한 임상진찰기준 확립을 위해 경험 기록들을 활용한다.

11) 개업의 활동을 상호 보조적으로 조직하여 비용 절감 효과를 거둔다.

이 법안으로 의료금고의 권력 강화, 외래부문의 고용창출, 환자권리 증대, 중복

진료 및 처치 방지는 긍정적인 면이고, 개업의 제약업자 병원 임상인력은 불이

익을 받게되었다. 개업의 연합은 신 자유주의적 정책에 따라 환자의 개인 부담

을 늘이는 방향으로 비용문제를 해결해야 한다는 안을 내놓았고, 소비자측과 연

구자들은 개혁의 기본적인 방향에 대해서는 찬성하는 뜻을 보였지만, 이번 개혁

이 보험제도의 원 취지에 비추어 보았을 때 미치지 못하는 점이 많다고 지적하

였다.

재정의 비용 폭발 문제는 병원의 방만한 경영과 의사들의 중복진료 부분으로

돌리고 이의 해결을 위해 도입하기로 했던 Globalbudget가 현 체제하에서는 관

찰되기 어려운 것으로 드러나 보류되었다. 재정적으로 위기에 봉착한 현 의료보

험제도를 구출해보기 위한 마지막 시도가 될 것이라고 보건개혁 2000을 평가하

는 학자들이 있을 정도로 현재 독일의 의료보험제도는 근본적인 의문에 봉착해

있다: 도대체 의료보험 제도가 왜 생겨났는가 하는 물음이다.

3 . 세부적 중요사항

1 ) 재활 그리고 예방

2000년 1월을 기해 예방, 재활영역에서는 피 보험자의 입원치료시 추가지불

금액이 줄어든다. 서독지역은 25 마르크에서 17마르크로, 동독지역은 20마르크

에서 14마르크로 줄었다. 재활기간은 병의 증상에 따른 기준에 의해 정해진다.

이는 3주를 기본기간으로 정했던 옛 규정에 비해 개인적 상황을 많이 고려한

것이다.

재활이 미래의 의료공급에서 보다 큰 역할을 담당하게 된 주요원인은 그간의

인구학적 발전과 의학적 성공에 있지만 한편으로는 장기질환자의 증가에도 원

인이 있다. 재활부분에서는 공급의 질을 관리하고 안정되게 보장하는 일이 중요

해진다.

2 ) S o zioth erapie (사회심 리치료 )

심리적으로 중병을 앓는 환자가 - 예를 들면 Schizoprenie 정신질환 이나 장기

우울증- 외래진료를 스스로 알아서 다닐 수 없는 상황이 발생하여 반복해서 입

원을 하게 된다. 이런 경우를 위해 사회심리치료가 도입되었는 바, 의료금고로

서는 새로운 조처이다. 이 조치에 따라 가능한 경우, 통원치료를 연장하여 불필

요한 병원입원을 막도록 하였다. 이를 위해 의료금고는 3년 동안 120개의 심리

치료단위를 재정지원 한다.

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3 ) 치과예방 , 치과처 치 , 치과부속품

유치원, 학교, 장애자시설 등에서 집단 예방이 강화되었다. 16세 미만 청소년

들이 치과질병 예방조치에 따라 수혜를 누리게 되었다. 정기적으로 치과를 방문

하는 경우 (성인 1년 에 1회. 아동, 청소년은 1년에 2회) 피보험자 칩 카드에 보

너스 점수 (치과부속품)가 주어진다.

4 ) H au s art ztm o dell 주치의 모델

질병금고는 앞으로 약관에 따라 주치의 모델을 정착시킬 수 있게 되었다. 자

유의사에 따라 이 제도에 참여하고자 하는 피보험자는 질병발생시 우선 찾아갈

주치의를 정한다. 이 주치의가 필요에 따라 전문의에게 진료를 의뢰한다. 주치

의는 갈수록 복잡해지는 진찰과 처치의 복잡성을 정리하여 관리하며, 불필요한

중복진료와 의약품 혼합 복용 문제를 막도록 한다. 이에 따라 비용절감이 발생

하면 피보험자에게 보너스로 지불한다. 이를 위해서는 무엇보다 의사와 의료금

고간의 적절한 합의가 이루어지고 질병금고의 약관이 정리되어야 한다.

5 ) 예방

보건개혁 2000에서 의료금고는 예방에 주의를 기울였다. 이 조처로 피 보험자

의 건강상태를 증진시키고, 노동과정에서 비롯되는 건강위험으로부터 피 보험자

를 보호하게 된다. 이를 위해 금고는 피보험자 1인당 5 마르크를 쓸 수 있다.

여기에는 사전 작업이 더 필요하며, 의료금고는 독립적인 전문가의 자문을 받

아서 이 조처를 위한 기준을 정하고 약관수정도 뒤따라야 한다.

6 ) 자구그룹 (s e lf h e lp g roup ) 지원

피보험자 1인당 1마르크를 의료금고는 자구그룹(self help group)들을 후원하

는 데 쓸 수 있다. 이 자구그룹은 특정 질병을 앓는 피 보험자들이 재활과 예방

을 목적으로 구성된다. 어떤 기준으로 지원할 것인가는 금고의 상급협의회가 자

구협의회와 공동으로 결정한다. 이 자구그룹 지원은 종전에도 가능하였지만, 새

법안으로 좀더 책임감 있게 실행되도록 되었다.

7 ) 환자 및 사용자 상담

금고는 의사의 오진과 같은 경우가 발생하면 환자보호를 위해 개입하도록 법

적 의무가 있었다. 그러나 현실적으로는 할 수 있다 정도였다. 법적으로는 독립

적인 환자 상담소를 재정적으로 지원할 의무가 있다.

8 ) B u dg e t : g lob al 대신 s ekt oral

원래는 보건개혁 2000으로 globalbudget가 의료금고의 총 지출을 제한하도록

되었었다. 그러나 이 안은 좌절되었다. 예산을 책정하는 과정에서 발생한 계산

기술적 착오와 더불어 연방상원의 반대에 부딪혀 현재로서는 sektoral budget이

실행되고 있는 실정이다. globalbudget는 무엇보다 보험료 안정을 위해 입안되

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었는데 개별 의료활동 분야와 외래진료, 의약품, 의약보조품등에 지출상한선이

설정되었다. 그러나 budget는 예산동결이 아니며 오히려 2000년에는 예산이

1.43 퍼센트 늘었다. 일부에서는 sektoral Budget가 개별 의료활동 영역을 갈라

지움으로써 전반적인 의학발전에 걸림돌이 될 수 있다고 비판한다.

환자는 의사에게 의학적으로 필요한 약품에 대해 요구할 법적 권리를 가진다.

그리고 경제성에 따라 처방하는 의사의 처방권도 함께 지원한다. 그래야만 이

분야의 지출을 파악하고 감독할 수 있다. 1999년 300억 마르크가 의약품 공급에

사용되었다.

의약품 예산은 해당지역 질병금고와 보험의 협회의 협정에 따라 일괄적으로

이루어진다. 의사 개인 혹은 개별 환자가 포함되지는 않는다. 협의시 의약품 가

격 변동과 피보험자의 연령구조 등이 고려되었다. 의사들은 개인의 처방 활동량

과는 무관하게 예산에서 책정된 총 액수가 전체적으로 초과되는 경우, 자신이

유발시킨 비용부분에 대한 집단책임을 진다. 의사의 이 책임량은 그러나 총 예

산의 5 퍼센트 내로 한정한다. 의사와 의료금고사이에 합의를 이루어야하는, 할

당량이라는 것은 의사와 환자 개인 사이의 개별적 예산이 아니다. 그러므로 일

정시점 이후로는 의사가 환자를 위한 의약품 비용을 스스로 부담하게 되리라는

항간의 주장은 일리가 없는 말이다. 그러나 의사가 할당량을 초과했을 경우 처

방과정에서 경제성이 고려되었는지를 감사하는 일은 일어날 수 있다. 이 경우에

도 개업의가 지닌 성격적 특수성은 고려되는데, 고가의 약품을 처방해야만 하는

환자들을 많이 처치한 경우가 해당된다.

9 ) 처방가능한 의약 품 목록

질병금고의 부담으로 처방되는 의약품의 목록이 제시되었다. 이는 새로운 법

안으로, 그 효능과 합목적성이 증명되지 않은 의약품이 의료금고의 비용으로 처

방되는 일이 없도록 도모한다. 연방 보건부 산하에 새로운 연구소가 발족되어

이 목록을 작성하는 일을 담당한다. 이 연구소 위원회의 독립적인 학자들이 처

방 가능한 의약품의 목록 작성을 하고 대안적(일례로 한방과 같은) 처치용 검사

지 등도 이 목록에 고려된다. 이 목록에는 의료공급에 필요한 모든 의약품들과

신개발품도 포함된다. 의사의 진료의 자유가 이로 인해 위축되지는 않는다. 종

래에 보험가능하였던 의약품이 미등록되어 금고로부터 지불되지 않는 경우 의

사는 임상효과가 증명된 다른 의약품을 선택할 수 있다. 이 목록이 효력을 발생

하기 위해서는 지방의회의 동의가 있어야 하는 데, 지방의회들은 지금까지 이

목록 자체를 거부하고 있다.

4 . 보건개혁 2000과 보험료 안정

지난 몇 년간 의료보험에서는 의학적 진보와 변화된 상황으로도 설명할 수

없을 정도로 지출이 증대하였다. 1991년에는 173.6(Mrd)마르크, 1998년에는

234(Mrd)마르크로 치솟았다. 수입은 그간의 보험료 상승으로 1991년에는 약

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180(Mrd)마르크, 1998년에는 250(Mrd)마르크로 충분한 돈이 축적되어 있으므로

임금상승에 따른 보험료 상승은 필요가 없다고 보여진다. 현 시점에서 필요한

일은 돈을 합목적적으로 사용하는 일이다. 전반적인 건강증진과, 환자들의 요구

에 부응하는 처치들이 주어져야 한다. 법적 의료보험에 추가예산을 더 늘려야

한다는 주장은 어폐가 있다. 추가예산은 구조변화를 도모하지 못한다.

Budget (선 예산책정)은 의료공급의 축소가 아니라 경제성과 함께 의료의 질

을 높이고, 피 보험자에게 부담을 지우지 않고, 부대임금으로 사용자를 압박하

지 않도록 고안되었다. 긴축재정으로 의료공급의 양과 질이 떨어진다는 주장은

허구로 판명되었다.

최근 제기되고 있는 재정문제는 예산부족에서 비롯되는 것이 아니라 예산이

잘못 사용되기 때문이다. 한편에서는 공급이 부족하고 다른 한편에서는 공급이

넘치는 현상이 나타났다. 담낭 수술을 일례로 들 수 있다. 수술기구의 발달로

이 시술은 1991년에서 1996년 150% 가 늘어난 형편이다. 그런데 의사들 자신은

이 수술을 받는 경우가 일반 시민들의 84 %이다. 이 수치는 의사들이 이 수술

의 효능을 신뢰하지 않는 다는 증거이다. 뢴트겐 촬영의 경우 뢴트겐 협회 스스

로가 현재 이루어지고 있는 촬영의 50%는 불필요한 중복진료로 판정하고 있다.

반면, 흔하지 않은 질병으로 고생하는 일부 지역주민들은 공급부족에 시달리고,

장기질환자들 중 많은 수가 불편을 호소하고 있다.

5 . 동독의 영향과 R S A

1 ) 동독지역 재정 후원 방 안

동독에 대한 재정지원은 이제 별도의 방안으로 해결책을 찾아야한다. 1999년

위험구조조정 (Risikostrukturausgleich :RSA )에 의해 12억 마르크가 서독에서 동

독으로 이동되었다. 2000년부터는 이 상한액의 철폐로 장기적인 안정된 기반을

확보하게 되었다. (이를 위한 의료보험에서의 연대성 강화를 위한 법안이 마련

되어 있다)

새롭게 도입된 전 독일지역에서의 재정조정 방안은 동독의 피 보험자 개개인

을 위험부담 정도에 따라 분류해 그에 따른 필요액이 산정되고, 지원액은 연령,

성별, 소득에 따라 세분된 계산방식에 따라 RSA를 통해 지원되었다.

추가로 동독의 병원투자 프로그램이 RSA 틀에 들어오게 되었다. 건강구조법

14조 2항과 3항에 따라 동독 의료금고는 입원자 1인의 입원기간동안 하루기준

11마르크의 투자금을 추가 지불해야 하였다. 그 대신 이 법안은 RSA를 통한 의

료활동 지원은 막고 있다. 2000년부터 시행되기 시작한 전 독일을 한꺼번에 묶

는 RSA 로 이 부분에 대한 통일적 관리가 가능하게 되었다.

2 ) 동독의 의사들

장기적으로 보았을 때 현재의 불균등한 동 서독 의사수임체계는 시정되어야

한다. 동독 의사의 활동비는 서독의 86% 수준이다. 동독 보험의들의 수임료는

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단계적으로 상향조정될 수밖에 없는 바, 보험료 인상이 반드시 뒤따를 것이기

때문이다. 그리고 의사들 수입이 동독의 일반 직종의 수입에 비해 빠르게 서독

수준에 가까워지는 것도 형평의 원칙에 어긋나는 일이다.

그러나 상황은 많이 개선되었다. 99년 1월1일 시효에 들어간 법적 의료보험의

연대성 강화를 위한 법률을 통해 의약품과 의약보조품들에 대한 예산 상한선

동결이 폐지되어 동독의 보험계약 의사들은 수십억 마르크의 이익을 보고, 동독

지역의 의료금고들의 결손조정으로 재정 정상화에 도움이 되었다.

의사들의 수임료 조정도 있었다. 동독의사들은 서독의사들로부터 1999년 한해

에 2억 마르크의 재정을 넘겨받았다. 앞으로도 재정이동이 계속 산정시에 반영

될 것이다. 또한, 동 서독의 통일적인 기본급 인상율로 이 역시 동독지역의 의

사들에게 매우 긍정적인 결과를 가져올 것이다.

6 . 보건개혁 2000과 R S A

개혁법은 부분적으로 시행되어온 RSA를 2001년부터 전 독일에 적용하도록

하였다. 2001년 3월까지를 시험기간으로 정하였다. 기본적인 방향에 대해서는

대체로 전체적인 합의가 이루어지고 있다. 그러나 당분간 서독에서 동독으로의

재정이동이 대규모로 이루어질 것이 때문에 서독 보험사들의 비판이 끊이지 않

고 있다. 사무직 종사자가 피보험자 층을 이루는 공제조합 (Er satzkasse)은 매일

천만 마르크를 RSA 금고에 쏟아 넣는다고 지적하고 있다. 공제조합은 RSA제

도가 생긴 1995년이래 160억 마르크를 출자하였다.

이 제도가 갖는 부정적인 요인으로, 보험사간의 자유로운 경쟁을 가로막는다

는 점을 들 수 있다. RSA는 피 보험자의 보험회사 자유선책권이 도입된 이후

금고들간의 공정한 경쟁을 보장하기 위해 도입되었다. 즉, 수준 높은 의료공급

을 보장하고 안정시키기 위해 재정적으로 기지각색인 피 보험자구조가 야기할

수 있는 위험구조를 이 제도를 통해 보완하자는 것이다. 이 제도로 보험사가 젊

고, 수입 좋고, 독신인 매력적인 피보험자를 모으기 위해 비 인간적인 경쟁에

몰두하는 것을 막을 수 있다. 그러나 공정경쟁이라는 애초의 의도는 부분적으로

만 성과를 거두었다. 오늘날에도 건강한 젊은이들을 향한 홍보전은 치열하다.

이 제도가 시행되더라도 매력적인 고객확보가 보험사로서는 더 이득이 되기 때

문이다. 건강한 젊은이 사냥 은 연대적 의료보험제도의 본질에 어긋나는 것이므

로 앞으로 처벌조치가 마련되어야 한다는 의견이 대두되고 있다.

RSA 확대실시는 근본적으로는 옳지만, 과도한 부담은 피해야 한다는 주장이

서독의 보험사들 사이에서 강력히 대두되었다. 동 서독 통일로 야기된 부담을

공정하게 배분하고, 또 보험사들 사이의 상호경쟁을 저해하지 않고 공정한 거래

가 이루어지도록 해야 한다는 주장이다. 동독지역 질병금고들은 현 계산을 따르

자면 실지 지출액보다 46억 마르크를 더 받게된다. 이런 초과는 근본적으로 동

서독 지역의 직업 및 소득구조의 차이에서 기인하지만, 차이를 더 크게 히는 것

은 질병구조가 달라서 서독지역 주민들이 더 많은 의료공급을 필요로 하는데,

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의료비용을 평균치로 계산함에 따라서 동독지역의 재정 공급초과 현상이 나타

난 것이다. 이러한 불균형을 수정하는 하나의 방법으로 연금생활자군을 산정시

제외하자는 대안이 대두되고 있다.18)

Ⅴ . 위험구 조조정 Ri s ik o s trukturau s g le ich (R S A )

지난 10년간 동 서독은 통일이후의 변화된 사회관계에 적응하는 기간이었다.

이 과정에서 사회보험제도로서의 의료보험제도를 냉전이후 이른바 탈 산업사

회라는 조건 속에 재조정해 나가는 논의들이 활발하였다. 그중 위험구조조정안

(Risikostrukturausgleich )은 서로 전혀 다른 체제 속에서 발전해온 두 사회에

하나의 의료보험제도를 관철해야하는 현 단계의 과제와 관련하여 활발하게 논

의되고 있다.

1 . 목적과 동기

독일 의료계는 비용절감을 위한 여러 차례의 법적 조치들(특히 1989년의 개혁

법안)을 시행하면서 비용부분을 장기적으로 조절할 장치가 필요하다는 사실에

합의를 보았다. 이에 따라 93년 건강구조법을(GSG) 입안하면서도 의료종사자들

모두가 좀더 경쟁력을 갖추고 또 활동성을 제고하도록 하는 시도의 필요성이

대두되었다.

RSA의 목적을 요약하면 다음과 같다.

1) 피보험자의 금고 선택권 확대강화에 상응하여 모든 금고들이 기회균등을 누

리도록 한다. RSA는 법적 의료보험제도 내에서 금고들간의 경쟁을 강화하게

될 것이다.

2) 사회적 의료보험의 연대성이 시장경쟁 원리의 도입으로 인해 훼손되지 않도

록 한다. RSA가 시장원리에 따른 금고들의 선별적 활동이(일례로 젊은 고소

득층 유치작전) 피보험자 금고선택 자유를 계기로 위축되지 않도록 한다.

이 제도를 통해 실제로 금고들이 일원화되지 않고 자유로운 경쟁관계 속에서

독립성과 다양성을 유지하게 되었는지, 또 금고들의 부담금율을 적정선 에서 유

지하도록 도모하였는지, 그리고 특정 주민층이 차별대우를 받는 일을 제어하는

데 기여하였는지 하는 물음들을 해볼 수 있다.

2 . 방법론과 산정기초

이 제도는 일단 모든 금고들이 평균치에 상응하는 피보험자 구조를 가지고

있다고 가정한다. 평균치에서 이탈부분(일례로 고령자층이 평균치를 상회하는

등)을 상쇄 조정하는데 금고의 평균치에서 이 고령자 부분의 액수가 이동하는

18) 참고: Barmer Ersatzkasse 편, 동 서독 위험구조 분담조정안에 대한 자료

Fiedler , Ueberforderungen im gesamtdeut schen RSA abbauen, Wuppertal, 1999. 12. 17.

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제도이다. 즉 연방정부가 연령별, 성별로 표준급여비를 설정하여, 이것을 바탕으로 각

질병금고가 피부양자를 포함한 가입자의 급여에 필요한 금액(소요보험료)을 산출한다.

즉, 가입자의 수와 표준금액(소득이 없거나 근로능력이 없는 경우 높은 위험으로 인해

표준금액이 높게 책정된다)을 곱한 값이 해당금고의 소요보험료이다. 이 모든 소요 보

험료를, 모든 금고의 보험료 산정의 기초가 되는 소득총액으로 나눈 값(조정소요재원

율)을 각 금고의 소득액에 곱한다. 이것을 각 금고의 財政力이라고 한다. 재정력과 먼

저 산출한 소요 보험료를 비교하여 재정력이 소요 보험료를 상회할 경우는 그 상회하

는 부분을 각출하며, 반대로 재정력이 소요 보험료를 하회할 경우는 그 부분을 교부하

는 체제이다. 부양률, 연령구성, 성비에 따라 수입·지출면에서의 격차요인을 지표로

한 부담의 공평화 조치이다. 모든 금고는 수입의 일정비율을 지불하고 모든 금고는 다

시 위험보상원칙에 따라 지불 받는다.

계산단위는 다음 두가지이다.

1) 구조조정에 참여한(금고의 평균적 구조) 피보험자구조 - 이것이 조정의 지

침지수가 된다.

2) 참여금고의 평균 비용산정. 실제 시행되는 피보험자 일인당의 절대비용이

아니라 위험군그룹이 유발하는 평균치와의 상대액이 고려된다. 조정과 관련

된 주요인은 1. 피보험자 수입(기본임금) 2. 피부양자수 3. 연령 및 성별 분

포 4. 감소된 소득능력(근로불능 및 소득불능연금수급자)으로 인한 연금수급

자의 소속결정 등이다.

이 계산산정 단위들을 중심으로 RSA를 둘러싼 논의는 견해가 엇갈린다.

위험구 조조정의 단계

독일 공제질병금고 회보 2000년

단 계 경로 의미

1

피보험자 구성 다양한 피보험자군

구별 성, 연령

위험요인과 특징 위험구조

2피 보험자군 별로 나누어 표준

규격에 따라 활동비용 산정

피보험자 개인별, 군별 위험부담 정

의

3각 의료금고가 필요한 보험금

(BB) 산정

필요보험금액이 금고의 위험구조와

일치해야하며, 가족수도 고려

4

조정율 산정(ABS )

100 * 전 독일 금고의 BB

전 금고의 보험의무금 총수령액

전 의료금고의 평균위험부담 정의

5

각 금고별 자금력(FK) 산정

보험의무금 수령 *ABS

100

위험부담 평균율 대 개별의료금고

의 자금규모. (기본급에서의 위험요

인 고려)

6

분담조정의 요구와 의무 판정

FK- BB> 0 = > 조정 의무

FK - BB < 0 = > 조정 요구

실질 위험부담과 의료금고의 자금

규모 비교 및 지급

- 22 -

1 ) 조정되는 지표들 .

조정 가능한 지표들로 1) 연령 및 성별구조, 2) 보험금을 내지 않는 더불어

가입되는 인구수 3) 보험금과 연결되는 기본급 등이 있다.

RSA의 목적에 부합하도록 이 요인들은 아래 기준을 충족시켜야한다.

(1)금고가 임의로 영향을 행사할 수 없는 지표이어야 한다.

(2)부담금율에 결정적이고 명백한 영향을 미치는 지표가 고려대상이다.

(3)이미 다른 조정요인으로 상쇄되지 않은 지표이어야 한다

(4)금고들 사이 명백한 불균형이 관찰될 때 그 지표는 고려된다.

확대실시의 경우 증명된 자료를 기초로 하며 정치성이 개입되면 안된 다. 연

령과 성별구조에 따른 보험료 차이가 발병율에서의 차이를 상쇄 하기에는 부

족한 것으로 나타나는 데, 이 경우 다른 요인들을 보충하 는 것이 필요하다.

그러나 이 요인을 어떻게 다른 요인들과 적절하게 연결시키는가 하는 문제를

자료상 연구로 그치지 않고 보험료에 미칠 영향도 아울러 검토해야 한다.

2 ) 가격프로필

현재 사용되는 가격표는 미흡하므로, 참여하는 모든 금고들의 자료를 기초로

최신 통계를 작성하는 것이 이상적이나, 아직 이루어지지 않은 상태로 곧 마련

될 예정이다. 현재 시행되고 있는 가격프로필은 다양한 기초자료에 근거하고 있

고, 일부 지역의 자료들은 80년대 자료를 기초로 하여 인구 동향들을 근거로 보

완한 통계를 쓰고 있다. 정기적으로 집계되는 연방차원의 통계가 즉시 가격프로

필에 적용되고 있으므로, 통계자료가 낡았다고 해서 근거가 희박하다는 주장은

설득력이 부족하다.

그러나 가격프로필이 RSA 시행에서 유일하게 적용되는 근거일 수는 없다. 몇

몇 가격프로필을 비교해본 결과 RSA 모델계산에서 보험료에 미치는 영향은 미

미한 편이다.

3 ) 시급한 개선점

RSA 산정방식에 대한 일반적인 비판이 모두 정당한 것은 아니지만 개선점이

적지 않음은 당연한 일이다. 무엇보다도 기초자료가 광범위하게 개선되어야한

다. 가격프로필 뿐 아니라 더불어 가입되는 가족구성원 분류가 정확해야 하고,

연금생활자들의 보험금 계산시 발생하는 문제들도 있다. 이 결점들은 조석한 시

일 내에 개선될 예정이다.

전반적으로 RSA 산정을 위해서는 무엇보다 보편적인 처리방식이 확립될 필

요가 있다. 그러면 투명성을 높이고 미래의 유동을 좀더 잘 예견할 수 있다. 아

울러 개별 금고들은 시장경쟁에서 나름의 위치를 좀더 정확하게 설정해나갈 수

있을 것이다.

3 . 영향

- 23 -

RSA 는 1995년에 (처음으로 연금생활자를 포함) 15Mrd(150억)마르크가 금고

들 간 이동하는 기록을 세웠다. 수령자는 지역의보 13.4Mrd 마르크를, 광산금고

가 2Mrd마르크를 받았다. 그리고 직장의보는 0.56Mrd 마르크를, 동업조합 의보

는 1.3Mrd 마르크를 그리고 사무직 공제질병금고는 12.5Mrd 마르크를 RSA에

지불하여야 하였다. 여기에서 대규모 조합원을 거느린 공제질병금고와 지역의보

사이의 소득재분배를 뚜렷이 볼 수 있다.

RSA로 촉발된 재정이동은 보험료율을 조절하는 효과를 가져왔다. 이는 일정

부분은 RSA의 직접적인 효과이고, 일부는 지역의보에서 일어난 금고들간의 통

합의 결과이다. 1992년 지역의보는 259개나 되었고 부담금율도 10,9에서 16,5까

지 차이가 있었으나, 1996년 지역의보는 대부분 전 연방차원으로 조직된 15개의

금고로 정리되었다.

서독지역에서 금고들간의 부담금율 차이가 줄어드는 부수효과를 가져왔다. 직

장의보는 12.41%로 여전히 가장 싼 금고에 해당하고 지역의보는 13.85%로 가장

높은 비율을 유지하지만 차이는 1993년 2.21에서 1995년 1.44로 줄었다.

보험료율 조정이 RSA의 중심목표는 아니지만 본질적으로 이 제도가 도입됨

으로서 일어난 보험료율 차이가 1993년 9.0포인트에서 1995년 6.5포인트로 하향

조정된 것은 긍정적으로 평가할 만 하다.

4 . R S A 와 자유 시장경쟁

RSA는 미래에도 의료보험에 적용돼야 할 연대성원칙과, GSG로 도입된 시장

경쟁 구조를 근거로 평가되어야한다. RSA는 연대성 관념과 경쟁원리 사이의 연

결고리이다.

의료보험에서의 시장경쟁 강화라는 관점에서 다음사항은 필수적이다.

- RSA는 전 금고들을 아우르면서 전 연방차원으로 조직되어 있다. 이는 법적

의료보험이 연방차원의 연대공동체를 이룬다는 이념에 근거하고 있다. 동 서독

을 잠정적으로 구분하는 것은 두 지역이 경제적으로 너무 큰 차이를 보이고 있

고, 또 RSA 가 여기에서는 금고들 간의 기회균등으로 작용하지 않을 수 있다

는 점을 고려하였기 때문이다.

- RSA는 금고들이 경쟁에서 위험부담이 적은 피보험자를 선호한다는 사실이

문제되었을 때 그 기능을 발휘한다. RSA 만이 금고가 젊고 건강한 주민들을 환

대하고, 노년층과 병약자 그리고 빈곤층의 보험가입을 회피하는 것을 방지할 수

있다.

RSA는 의료보험 내부에서 사회적으로 수용할 만한 시장경쟁이 기능하도록

이끈다. 이는 물론 자유경쟁 자체를 대체할 수는 없다. 경쟁지표가 없는 경쟁이

란(일례로 금고는 의료활동의 형태와 그 비용을 나름으로 다양화 내지, 조정하

지 못한다) 어쩔 수 없이 금고가 지출을 유발하는 조건에 대해 제한된 경쟁을

하고, 경우에 따라서는 위험부담 경감이라는 방향으로 나아가도록 하는 것을 막

- 24 -

을 수 없다. 따라서 의료보험이 앞으로 고민해야할 개혁방향은 RSA에 있는 것

이 아니라 이미 시행되고 있는 RSA에 비추어 앞으로 금고들간의 시장경쟁을

어떻게 꾸릴 것인가 하는 문제로 나아가야 한다.

5 . 결과

RSA는 피 보험자의 선택권 자유를 보장하여 의료계의 효율성이 향상되도록

도모하고, 의료보험의 기본관념인 연대성 원칙을 지킴으로서 피 보험자 공동체

가 유지되도록 하는 연결고리를 이룬다.

RSA는 강한 반발에도 불구하고 최근 안정된 실행상태에 들어갔다. 이는 기술

적인 면과 함께, 조정관계의 대상요인들에서도 큰 진전을 이루었다. 이 조치는

개정된 의료보험에서 꼭 필요한 두 가지 기능을 성공적으로 완수하였다.

- 피보험자를 모집하는 금고들의 시장경쟁에서 기회균등을 창출하였다.

- 경쟁관계에 있는 금고들이 위험부담 경감만을 추구하는 폐해를 방지 하

였다.

RSA는 금고들 사이의 경쟁에서 효율성 제고를 위해 발의되었다. 이는 의료비

용의 90 % 이상을 지출하는 의료공급자측에서 줄일 때 이루어질 것이다. 따라

서 금고들이 피보험자 선택권 확대에 따라 발생한 경쟁압박을 의료종사자들에

게 일부 전가하는 방식으로 운영할 때 효과를 볼 수 있는데, 이를 위해서는 경

쟁지표들을 잘 만들고, 금고들이 의료공급에 영향력을 행사하도록 하는 것이 필

요하다. 현재의 법 상황은 이를 차단하여 금고들이 어쩔 수없이 피보험자의 조

건을 고려한 경쟁에 몰두하도록 하고 있다.

RSA와 피보험자 선택자유권이 결부된 부수 효과로는 법적 의료보험 내부에

서의 보험료율 차이의 경감이다.

의료보험의 연대성원칙에 부합하지는 않지만 이 제도로 피보험자가 젊을 때

는 값싸고 그러나 공급은 약간 부실한 금고에 가입하였다가, 나이가 들면서 비

싸고 공급이 완벽한 금고로 이동하는 부수 효과를 기대해볼 수 있다.

Ⅵ . 통일이 후 질 병금고 의 새로 운 규 정

1 . 동독의 의료보험 체계

2차 대전 후 그간 독립적으로 존립하던 각종 사회보험 분과들 (연금보험, 의

료보험, 사고보험)은 소비에트 점령군의 정책에 따라 단일보험으로 통합되었다.

그 이후 획일적인 보험료율과 광범위한 보험자 보호를 주축으로 하는 보험제도

가 존속하였다. 1951년 사회보험은 독일 자유노조연맹 (FDGB)이 관리하기 시작

하였고 이곳에 가입하지 않은 피 보험자들(자영업, 수공업, 등)을 위해 별도의

사회보험 단체가 마련되었다. 동독 전 주민에게 보험가입의무가 주어졌고, 두

보험관리 단체(자유노조연맹 88%, 국가보험 12%) 중 어느 하나에 가입하여야

- 25 -

하였다. 두 단체의 의료공급과 보험료 부문은 거의 대동소이 하였다.

동독 의료보험은 진정한 의미의 의료 보험 제도와는 달랐다. 재정 한계액이

규정되지도 않았고, 의료 종사자에게 직접 돈으로 지불하지도 않았다. 보험부담

금이 사회보험을 통해 재무부로 이전되고, 사회보험제도는 면세혜택을 받는 원

호체계라고 불러야 더 마땅 할 것이다. 사회보험 부담금은 일종의 추가세금에

불과하였다.

사회보험에서는 공급자와의 계약관계가 수급체계에서 완전히 도외시되었다.

의료활동은 직접 국고에서 지불되고, 공급자는 예외 없이 국가에 고용된 신분이

었다. 보건기구는 보건부 장관을 정점으로 하는 국가의 중앙집권적 계획위계질

서에 따라 이루어졌다.

2 . 동독의 편입으로 제기된 과제

1989년 11월 9일 베를린 장벽 붕괴와 다섯 연방주 (메클렌 부르크- 포어 폼머

른, 브란덴 부르크, 작센 안할트, 작센 그리고 튀링엔) 의 독일 연방공화국으로

의 편입으로 독일 사회정책은 새로운 요청에 직면하였다.

기대하였던 바와는 다르게 통일과정에서 양국의 제도 중 보존할 가치가 있는

요인들을 통합과정에서 하나로 묶으려는 시도는 활발하지 못하였다. 또한 구 서

독 지역의 의료금고조직을 동독지역으로 확대 적용하기 이전에 개선하겠다는

당초의 계획도 흐지부지 되었다. 통일 계약서19) 는 의료보험제도에서 구 서독지

역의 의료금고체계가 그대로 동독지역으로 이전되는 결과를 낳고 있다.

3 . 서독 의료보험 체계의 동독으로의 이전

통일과정은 의료보험 영역에서 현재 시행되고 있는 서독 체계가 고스란히 구

동독지역으로 이전되는 방식으로 이루어졌다. 서독과 동독 사이의 국가계약서에

서 이미 동독의 서독 사회보험체계 도입을 언급하고 있다(18조). 계약 21조는

동독이 서독의 의료보험제도에 가입되기에 필요한 조처를 취할 의무를 지우고

있다. 1990년 7월 1일을 기해 동독의 사회보험은 의료보험, 연금보험 그리고 사

고보험으로 나뉘게 되었다. 서독의 평균 보험료율에 상응하여 일반적으로 12,8

%의 보험료율이 적용되었다. 가입의무범위는 전 인구층을 망라하고 있다.

1990년 12월 31일까지 동독에서는 의료보험 담당기구가 단 하나로 통일되어

있었다. 1991년 1월 1일을 기점으로 다원적인 의료금고 체계를 도입하기 위한

규정들이 제 2차 국가계약서에 기록되었다.

동독의 지역단위에는 - 동 베를린과 부란덴부르크를 제외하고- 지역의보가 도

입되었다. 서 베를린 지역의보는 베를린 전역을 담당하게 되었다. 브란덴부르크

에서는 주 정부가 전체 주 단위의 지역의보를 수립하기로 결정함에 따라 새 연

19) 독일 연방공화국과 독일 민주주의 공화국 사이의 독일 통일 수립을 위한 계약서

- 통일 계약서라 함- 1990년 8월 31일.

- 26 -

방주 다섯주들에서 총 12개의 새로운 지역의보만이 설립되기에 이르렀다. 따라

서 의료금고들의 범위와 크기는 서독지역의 지역의보에 비해 현저하게 크게 되

었다.

재정부분에서는(사회법전 제 5권 312조) 동독지역에서의 경제관계가 서로 엇

비슷해질 때까지 별도의 산정규정을 따르도록 명시하고 있다. 의료금고는 동독

의 지출재정을 위해서는 당해 지역에서의 수입금만을 사용할 수 있도록 하였다.

매 경우마다 동쪽 지역을 위한 부담금율과 서쪽 지역을 위한 표가 작성되었

다. 1991년 동독금고의 부담금율이 12,8%로 확정되었고, 그후 금고별로 차등화

된 동독지역 부담금율이 책정되었다.

4 . 부담금 산정방식과 동 , 서독의 R S A

전 연방 차원의 금고들에서 동 서독지역에 차등화된 부담금율 산정방식을 적

용하려는 통일 계약서 규정 자체가 의료보험 조직 개혁의 일환으로 마련된 것

은 아니었다. 그렇지만 이 규정은 생활수준이 서로 다른 지역들을 차등화된 부

담금율로 관리하려는 조직개혁 작업이 추천하는 바와 일치한다.

이 차등화 산정이 앞으로 보험금 부담율을 어떤 방식으로 이끌고 갈지 현재

로서 예측하기는 어렵다. 동독에서 부담금이 적용되는 수입과 지출을 일별하는

자료들이 아직 마련되어 있지 않기 때문이다. 허나 몇몇 연관점들을 거론할 수

는 있다. 동독의 부담금율을 서독 수준에 적응하는 속도에 맞추어 계산해 보았

을 때 예견 가능한 비율은 13%이다.

동독에서 13% 라는 서독지역보다 높은 부담금율이 적용되는 것은 생각해 볼

문제이나, 이로 인해 금고들간 경쟁에 문제가 생기는 것은 아닌 바, 동 서독 지

역 내부적으로 경쟁을 저해하는 추가요인이 발생하는 것은 아니기 때문이다. 오

히려 그 반대로 이 차등화 산정에 따라 높은 부담금율을 적용하는 동독의 금고

들이 혼합산정을 택하는 금고들에 비해 경쟁에서 불리한 위치에 있게되는 것을

방지할 수 있게 된다.

동독에서 부담금율이 높은 사실은 소득 재분배 차원에서 크게 비판될 소지가

있다. 통일 독일에서 의료보험이 재분배 기능을 담당해야한다고 생각하는 경우,

생활수준이 낮은 동독지역 연방주들에서 부담금율이 더 높은 것은 형평의 원칙

에 어긋난다. 동 서독 차등화 산정은 따라서 - 통일계약시 결정된 사항과는 달

리- 기존 시행되고 있는 서독지역에서 동독지역으로의 재정이동에 한가지를 더

보태는 이동장치를 필요로 한다. 이 이동을 가능하게 하는 방법들 중 동 서독

통합산정은 불충분한 방법이다. 통합산정은 부담금율을 일원화할 뿐, 소득 수준

에 따른 균등한 부담금율을 현실화시키지 못한다. 이에 따라 소득 재분배 정책

에 입각하여 RSA를 전 독일에 확대 적용하는 방법이 대두된다. 동독지역 피보

험자들에게 부과된 과 부담이 무엇보다 열등한 경제력에 기인한다는 사실에 비

추어 보았을 때, 무엇보다도 의무부담금이 적용되는 수입관계에서의 조정이 이

루어져야 할 것이다. 또한 동독지역에서의 부담금율은 전 독일의 임금상승율에

- 27 -

비추어서 조종되어야하며, 서독지역의 부담금율도 동독지역의 발전속도에 적응

하여야 한다.

5 . 사회 권리상의 통일

의료보험의 새 규정은 두 개의 동일한 그러나 서로 결합되지 않는 체계가 경

제적 관계가 조정되어감에 따라 서로 접근하며 통일로 나아갈 것이다. 그러나

의료보험 체계가 통일을 이룰 어떤 규정도 제시되지 않았다는 사실은 의료보험

내부의 지역적 차이를 조절하는 어려움을 잘 보여주고 있다. 아직도 의료보험이

지역단위의 연대공동체 이어야하는지 아니면 전 연방단위의 연대공동체 이어야

하는지에 대한 합의가 이루어지지 않고 있다.

의료보험에서 지역적 측면을 볼 때, 지역 자율권과, 일부 금고들에서 시행하

는 무차별 통합산정 이외에 다른 방법도 있다. 즉 부담금율은 지역차원에서 정

하고 RSA는 범 연방차원에서 실행하는 것이다. 독일을 동 서독 지역으로 나누

는 것은 결코 바람직스러운 일은 아니나, 구 동독지역과 구 서독지역의 생활수

준과 경제력이 큰 차이가 있다는 것을 감안하였을 때, 차등산정에 따른 부담금

율 책정이 전반적인 새 규정을 적용할 시기가 올 때까지 사용되어야 하며, 그러

면 경제적 관계가 동 서독에서 균등해지기 이전에 사회 권리적 통일이 달성되

는 결과가 될 것이다.

독일 통일이 의료보험 체계에 근본적으로 새로운 문제를 야기한 것은 아니다.

다섯 연방주가 새롭게 연방공화국에 편입됨으로써, 지역적 편차가 넓어졌을 뿐

이다. 사회권리적인 측면에서의 독일 통일은 법적 의료보험의 경쟁력 강화라는

측면과 지역적 세분화 사이를 새롭게 재조정하는 과정에서 하나의 계기로 작용

할 수 있다. 지역별 부담금율과 초 지역적 RSA는 시장원리를 지향함과 동시에

연방적인 통합을 추구하는 원리가 될 것이다.

Ⅶ . 한국의 국민 건강보 험법과 재정공 동부담 사업

1 . 국민건강보험법

1 ) 목적 및 기본방향

의료보험은 국민의 건강욕구를 해결하는데 드는 사회적 비용을 국가가 사회

연대성 원리에 따라 공동체적으로 해결하는 사회보장제도이다. 종전의 조합방식

에서도 합리적 운영이 모색되었으나 각 조합의 통합에 의해 관리운영의 효율성

과 보험료 부담의 형평성을 높히고 질병의 치료 외에 예방, 건강증진 등을 포함

하는 포괄적 의료서비스를 제공하여 국민건강의 향상을 도모함을 목적으로 한

다.

조합별 재정운영의 장벽을 없애고 전국민적 차원에서 보험재정을 안정적으로

확보하여 적정수준의 의료서비스를 보장, 부담의 형평성 확보, 적정수준의 보험

- 28 -

료 부담, 보험재정의 안정적 확보와 효율적 운영, 적정 수준의 보험급여 제공으

로 국민의 의료보장을 실현한다.

현 보험급여는 질병의 치료에 중점을 두고 있으나 예방, 재활, 건강증진에 포

괄적인 급여를 실시함으로써 국민건강수준을 향상시킨다.

전국민이 능력에 따라 보험료를 납부하여 보험료 부담의 형평성을 확보하고,

소득 계층간, 세대간, 지역간 위험분산기능의 확대와 소득재분배 효과를 거둠으

로써 사회통합에 기여한다

조직기구의 경량화, 전산정보공유시스템화 등을 통해 효율적인 관리운

영체계의 구축과 전국적인 의료보험 민원서비스를 통하여 직장 이동시 신고를

해야하는 불편을 해소하고, 정책결정 과정에서 국민, 의료공급자, 보험자, 정부의

참여로 4자간 견제와 균형이 유지되도록 한다

진료비의 심사기구를 독립시키고 자원 절약적인 진료비 지불방식을 도입하여

서비스의 질을 높인다. 관리운영비 절감, 보험재정누수방지, 의료공급체계의 비

효율성 최소화로 안정된 재정구축과 재정통합으로 현행"저부담 저급여"구조에서

"적정부담 적정급여" 구조로 전환한다.

2 ) 재정운영과 안정 화 방안

보험재정운영은 안정성이 중요하다. 의료기술의 발달, 노인인구 증가, 의료욕

구 다양화 등으로 보험급여는 증가하나 보험료 부담은 한계가 있어 보험재정이

불안해지고 있다.

최 근 5년간의 보험재 정

(단위 10억원)

의료보험관리공단 1998년

의료보험 재정상태는 1994년까지 안정적이였으나 1995년 이후 수가인상, 수진

율 증가, 급여기간 확대 등으로 재정 적자가 발생하였다. 여기서 직장조합이 해

구분 93 94 95 96 97

계

수입

지출

당기수지

4,117

3.364

753

4,608

3,870

738

5.436

5,053

383

6,325

6,414

- 89

7,297

7,679

- 382

직장

수입

지출

당기수지

1.715

1,306

408

1,937

1,493

444

2,337

1.992

345

2,704

2,555

149

2,881

3,108

- 227

지역

수입

지출

당기수지

1896

1636

260

2,106

1,893

213

2,438

2,433

5

2,906

3,049

- 143

3,626

3,614

12

공교

수입

지출

당기수지

506

422

84

565

484

81

661

628

33

715

810

- 95

790

957

- 167

- 29 -

마다 흑자재정을 유지하다가 ,97년도부터 큰 적자를 기록하고 있다는 점이다.

이는 국민들의 의료욕구 증가와 보험재정의 감소를 가져온 IMF체제라는 요인을

감안하더라도 이해를 뛰어넘는 적자의 폭을 기록하고 있고, 이는 의료보험 통폐

합으로 인한 직장의료보험공단의 주인의식 결여를 의심할 수 있는 통계치이다.

종전에는 보험급여범위를 조합별 정관으로 정하여 급여범위의 자율적 조정이

제한되고, 재정상태가 열악한 조합을 기준으로 전체보험급여 범위를 결정할 수

밖에 없어 급여범위 확대가 어려웠으나, 통합 후에는 과거처럼 재정상태가 열악

한 조합이 아닌 전체 평균을 기준으로 보험급여 범위가 결정되어 통일된 급여

기준 적용과 급여 범위 확대 기반이 조성되고, 통합으로 업무의 간소화가 실현

된다.

진료비 청구 및 심사과정의 비효율성을 최소화하고 DRG 도입과 장기적으로

는 진료비 총액계약제 도입이 검토되어야 한다. 보험급여비의 사후관리기능을

강화하고 본인부담금, 중복진료시 본인부담금을 확대한다.

보험급여비의 변화시 자동적으로 인상되도록 전산화하고 부양가족 중 유소득

자는 보험료를 부과한다. 공단 지사간 경쟁체제를 도입하여 보험료의 징수율 제

고에 힘쓴다.

사회보험을 실시하고 있는 나라 중 자영자의 소득이 완전하게 노출되어 보험

료가 부과되고 있는 나라는 거의 없으며 이는 자영자의 소득파악이 그 만큼 쉽

지 않다는 것을 반증한다. 특히 우리나라의 경우 자영자의 소득파악율이 지극히

낮다. 보완적 방법으로 토지, 건물, 자동차 등 객관적으로 적용할 수 있는 자

료를 확보하여 보험료 부과에 활용한다.

국민건강보험법의 실시과정에서 재정적자가 발생하면 정부의 지원을 받는다.

3 ) 전망과 과제

직장조합을 포함한 완전통합을 실현하고, 효율적 관리운영체계와 고용안정 및

전문성을 확보하여 서비스 강화와 공단운영의 합리화를 기한다. 소득파악이 어

려운 자영자는 실소득 추정액 을 보험료로 부과하나 자영자소득파악위원회 를

구성하여 소득비례 보험료체계를 구축한다.

본인부담 보상제도, 건강검진 의무화, 상병수당, 장제비 등 적정급여를 제공하

고, 기존의 행위별수가제 대신 DRG와 1,2,3차 진료기관 수가 차별화를 실시하

며, 고가 의료비 부담을 위한 사보험 제도의 도입이 검토되고 있다. 재정수요가

늘어날 경우 보험료와 자동연계 시키는 방안과 급여비의 사후관리 및 전산화로

보험료의 누락이 발생하지 않도록 한다. 진료비 심사기구의 독립으로 객관성을

확보하고, 국가의 재정지원은 계속 제고될 것이다.

2 . 재정공동부담사업

의료보험 관리체계상 발생할 수 있는 개별보험자의 재정적인 위험요소를 재

정공동사업으로 분산범위를 확대시켜 각 보험자의 구조적인 재정력의 격차를

- 30 -

완화시키고, 보험자간 재정 형평화를 도모하여 의료보험제도의 안정적 정착을

이루려는 재보험(Secondary Insurance) 제도로 독일의 위험구조조정(RSA )제도

를 참조하여 시행되었다. .

1991년 1월 고액보험급여비 공동사업 실시를 시작으로 1992년 2월 재정안정

사업 부담률을 보험료의 5/ 100에서 10/ 100으로 상향조정하여 노인의료비 사업도

입 등 개선사업을 실시하였고 1994년 8월 다시 10/ 100에서 20/ 100으로 상향조

정하여 관련규정을 확대 조정하였고 1995년 1월 노인의료비 공동부담사업을 신

규 시행하였으며 1995년 12월 재정안정사업 부담률을 20/ 100에서 25/ 100)로 다

시 상향조정하였다.

그동안 실시한 사업으로는 고액보험급여비용 공동부담사업, 노인의료비 공동

부담사업, 국민건강의 증진과 의료비 절감을 위한 보건예방사업, 천재지변 등으

로 인한 재정취약보험자의 지원사업 등을 실시하였다.

1 ) 기본원칙

(1)사회보험 원리하에 부담금의 형평화 및 급부의 동등성 원칙하에 보험자간

재정불균형을 완화시켜 보험자의 보험재정안정을 도모하였다.

(2)구조적 위험요소에 따른 부담율 차등화(독일, 프랑스, 네델란드, 일본)와 고

위험(고액진료비, 노인의료비, 특수상병)의 재분산기능을 강화하여 재정력의

평준화를 도모하였다.

(3)직장, 공교조합 재정에서 지역재정으로 재정이전 및 직장, 지역, 공교의 재정

간 재정조정기능을 강화하였다.

(4)양출제입의 원칙하에 갹출과 배분의 수지상등의 원리, 재정력에 따른 갹출

의 형평성과 급부기준의 동등성 원칙, 갹출기준 및 방법의 탄력적 조정(보험

자의 moral harzard 방지)등으로 부담 및 배분을 합리적으로 조정하였다.

2 ) 사업실적

재정공동사업 부담금으로 지역의료보험조합은 95년∼ 96년까지 직장조합 및 공

교조합에서 1,000억원 이상 재정공동사업 부담금을 지원 받았고, 79년∼ 98년까

지 2,000억원 이상 지원 받았다.

재정 공동사업 부담금 현 황

(단위:억원)

의료보험연합회 재정안정사업 실무 1999년

위험분담 구조조정(RSA )에 의한 재정조정사업의 실시로 특히 농어촌지역과 지

구 분 계 9 1- 94 95 96 97 98 9 9

직장 △9,382 △954 △954 △1,307 △2,384 △2,150 △1,633

공교 △1,015 △152 △160 △170 △253 △89 △191

지

역

소계 10,612 1,171 1,138 1,517 2,482 2,406 1,898

군 492 594 873 988 1,072

도시 679 544 644 1,494 1.334

- 31 -

역의료보험조합의 취약한 보험재정상태를 호전시키고, 직장의료보험 조합간의

재정이동도 발생시켜, 범 국민적 사회보험으로써의 기능을 수행하였으나, 앞으

로 시행될 국민건강보험법의 출발로 각 조합간의 재정이동은 더 이상 필요하지

않게 되었다.

Ⅷ . 한국과 독일 의 개정 의료 보험법 비교

한국과 독일은 새로운 2000년을 맞이하여 새로운 의료보험법을 제정하여 수

정법안을 보완해 가면서 그 시행을 서두르고 있다. 두 나라의 상이한 사회, 문

화적 전통만큼이나 법안의 시행과정에서 상이점이 많이 존재하지만, 우리나라의

의료보험법이 제정 초기부터 선진적 의료보험체계를 구축하고 있던 독일의 의

료보험법을 참조하여 제정되었던 만큼 기본적인 법개념과 이념의 차이점은 크

지 않다고 할 수 있다. 법 시행의 방법론적인 면에서 양국간의 사상적 차이점을

비교하여 우리의 건강보험법에서 보완되어야 할 점들과 함께 나아갈 방향에 대

해 논하기로 한다.

1 . 보건의료 조직측면

양국의 의료보험법은 모두 사회보험방식이지만 독일은 조합방식이고 우리나

라는 통합방식으로 법개정이 이루어졌다. 한국은 지방조직의 경우 통합이전 246

개(227개 지역조합과 19개 공·교 공단지부)의 조합을 161개 지사 및 27개 민원

실로 축소하였다. 독일도 1996년 서독지역의 259개에 달하던 질병금고를 12개로

통합하였다. 앞으로 금고간 통합이 추진되어 지역질병금고는 모두 타종의 질병

금고로 흡수, 통합될 예정이나 독일 지역사회 주민의 연대의식 또한 만만치 않

아 반대 의견도 많다.

100여년의 축적된 독일의 의료보험 체제는 보험법 자체가 전문성을 뒷받침하

고 있지만 독일인의 현실적 합리주의가 모든 입장을 반영하려는 노력에 의해

자칫 복잡한 의료보험 체계를 구성하게 하는 측면도 있다. 그에 반하여 한국은

통합된 의료보험 체계의 출발로 행정상의 간소화를 거둘 수 있게 되었다. 그러

나 새로운 출발을 해야하는 우리의 국민건강보험법 은 독일처럼 역사적 검증을

충분히 거쳤다고는 할 수 없으므로 시행상의 미비점은 보완하여 국민을 위한

최선의 의료보험법안이 되도록 계속 노력을 기울여야 한다.

독일인들은 개인의 필요와 욕구를 사회 속에서 충족시킬 권리가 있으며 이를

보장할 제도를 만들어 함께 관리한다는 시민의식을 갖고 있다. 각 의료금고 회

보나 T V 토론을 통해 이런 독일인들의 시민의식이 잘 표현되고 있다. 이에 반

하여 우리국민들의 시민의식 결여를 생각하게 되는데 우리의 국민건강보험법

에 대한 국민들의 참여가 활발하지 못하다. 정부와 시민단체의 대 국민차원의

노력이 요구된다.

- 32 -

2 . 보건의료 자원측면

독일은 의료자원 측면에서 효율적 관리체계로 도시편중 현상은 나타나지 않

는다. 고가 의료장비는 병원급에 설치되고 의원급 병원에서 이의 효율적 사용으

로 의료비의 부담을 발생시키지 않는다. 보건개혁 2000은 병원과 개업의의 협업

을 강화하여 자원의 효율적 이용과 함께 의사의 중복, 과다진료를 피하도록 정

하고 있다. 이에 반하여 한국은 의료자원의 도시편중이 심하고 환자들은 이런

의료장비가 확보되어 있는 대형 종합병원을 선호하고 있어 의료비의 과다 지출

과 병원의 효율적 관리가 훼손되고 있다. 통합법에서 이 문제를 어떻게 해결해

나갈지 귀추가 주목된다. 고가 장비의 경쟁적 도입과 비효율적 사용으로 의료비

의 부담으로 작용하고 있다.

독일의 보건개혁 2000 은 의약품의 처방에 관하여 보건부 산하에 연구소를

발족시켜 처방가능한 의약품에 대한 목록과 대체처치용 목록을 작성토록 하고

이 목록이 효력을 얻으려면 지방의회의 동의를 얻도록 정하고 있다. 한국도 의

약분업 이후 처방가능한 의약품과 대체처방에 관한 목록이 작성되어야 하며 의

사와 약사간의 이견을 조율해야하는 어려운 작업이 요구되고 있다. 갈수록 대립

양상을 띄고 있는 의사와 약사간의 처방권과 조제권에 대한 다툼은 자칫 환자

들에게 막대한 피해를 줄 수 있다는 점에서 서로가 합의점에 도달하려는 노력

이 무엇보다 요구되고 있다.

의료인력 수급면에서는 국민건강보험법이 발효됨으로써 의사, 약사, 한의사,

간호사, 그외 의료인력 수급에 변화가 올지 주시할 필요가 있다. 특히 의, 약 분

업 실시 이후 의사와 약사의 인력수급에서 개업약사의 인력이 늘어날 전망이지

만 괄목할만한 변화가 예상되지는 않는다. 독일은 주치의 모델이 강화되어 전문

의를 방문할 환자를 주치의가 검토하여 의뢰하도록 하고 있다.

보건개혁 2000 에서 의료인력(의사, 약사, 임상인력)들은 불이익을 받는 측면

들이 많다. 무엇보다도 재정수혜의 감소를 꼽을 수 있으며, 이러한 의료인력의

불만에도 불구하고 의료 소비자와 연구자들은 의료개혁의 미진한 면들이 많이

존재한다고 주장하고 있다. 양국 모두 의사의 사회, 경제적 위치는 의사들의 불

만에도 불구하고 사회계층의 상류층을 형성하며 특히 개업의의 1인당 수입은

여전히 높아 타 직종에 비해 여전히 매력적인 직종으로 선호되고 있다.

동독의 의사들은 서독의사 수임료의 86% 수준이지만 통상적인 동독의 인건비

에 비교하면 이는 높은 수입에 해당된다. 보건개혁2000은 앞으로 서독에서 동독

으로 의사의 수임료가 계속 지원이 되도록 하고 있다. 이는 RSA기능의 주요한

항목 중 하나이다.

독일은 국민정신건강을 위한 사회심리치료제가 도입되고 있다. 의료금고는 3

년간 120개의 심리치료단위를 재정지원할 예정이다. 정신질환자들의 자기관리능

력이 떨어짐으로 해서 발생되는 반복적 병원입원의 횟수를 줄이기 위해 사회심

리치료사가 이를 관리하도록 하고 있다. 한국도 최근 정신보건센터가 소수의 보

건소에 설치되어 운영되고 있으나 전국적으로 확산되지 못하고 있고 사업성과

도 미미하다. 국민정신건강에 대한 관심이 요구되고 있다.

- 33 -

독일의 의료금고는 직접 병원에 대한 투자와 관리권을 행사하고 병원의 계약

해지권도 갖게되어 권한이 대폭 확대되었다. 피보험자의 질병예방을 위해서도 1

인당 5마르크를 쓸 수 있다. 한국의 의료보험 공단은 독일의 질병금고들과는 제

도의 기능이 다르고 병원의 경영에 직접 참여하지도 않지만 앞으로 한국의료계

의 변화되는 상황에 따라 독일의 금고제도가 참고될 수 있을 것이다.

3 . 보건의료 서비스 전달측면

양국의 새로운 의료보험법은 보험적용의 범위를 과거 치료서비스에서 예방,

건강증진사업으로 선회하고 있다. 이는 의료보험 시행상 양국 모두 재정난을

겪고 있는 상황임에도 불구하고 국민의 복지측면이 강화되고 있음을 보여준

다. 독일은 진료 중심 체계로, 한국은 포괄적 서비스 체계로 전환되고 있다.

지역의료자원의 활용면에서 독일인들은 그들이 살고있는 지역사회에 대한 애

착이 강해 지역의료시설 또한 활용도가 높다. 그러나 한국은 사회적으로 급속한

도시화를 겪으면서 자신들이 살고있는 지역에 대한 애향심이 사라져가고 있고

이에 따라 의료시설을 이용함에 있어도 의료시설의 단계적 이용( 1,2,3차 병원 )

측면이 기피되고 종합병원으로 환자가 몰리는 현상이 있다. 이는 한국의 의료시

설이 민영병원이 많기 때문에 지방에 병원이 적게 분포되어 있기 때문이기도

하다. 한국의 의료보험법 통합이후에는 환자들은 전국 어디에서나 진찰을 받을

수 있으므로 지역간 이동은 자유로울 수 있겠지만 진료의 도시편중 현상이 수

그러들 것인가에 대해서는 의문의 여지가 있다.

의, 약 분업 측면에서 독일은 오래 전부터 실시하고 있고, 한국은 2000년 7월

부터 실시 예정이나 의사와 약사들의 반발로 실시여부에 관하여도 불확실한 측

면이 있다. 충분한 조정기간을 거친 후 무리 없이 실시되어야 한다.

한국의 연간 요양급여기간은 ' 98년도에는 300일, '99년도에는 330일, 그리고

2000년도에는 급여제한기간이 완전 폐지되는 등 보험급여의 점진적 확대 기반

을 구축하여 가고 있고, 독일은 급여제한기간이 없다.

독일은 의사의 환자진료권에 대하여 보험의 협회에서 감독기능을 수행하고

있고 개업의의 인두불 제도는 의료써비스의 질 향상에 일조를 하고 있다. 한국

에서는 국민건강 보험법 실시와 더불어 의료의 질적향상을 위하여 병원표준화

사업이 활성화되어야 한다. 그리고 병원간 경쟁체제 도입으로 의료발전을 도모

할 필요가 있으며, 환자들이 충분한 양질의 진료와 친절한 써비스를 받을 수 있

도록 감시기능의 의료체계 구축이 필요하다.

독일은 특정질환을 앓는 피보험자들의 모임인 자구그룹(self help group)을 환

자들의 재활과 예방을 위해 유용한 체제로 정립되고 있다. 환자들이 정보교환과

함께 환자들 상호간 동류의식을 느낄 수 있어 심리치료도 겸하고 있다. 보건개

혁 2000 에서 금고는 피보험자 1인당 1마르크를 쓸 수 있도록 하고있다. 한국도

이러한 자구그룹(self help group)제도를 활성화시킬 필요가 있다. 선진국에 비

해 의사수는 적지만 환자수는 많은 한국의 경우 국민건강증진과 함께 치료비

절감을 가져다 줄 수 있는 바람직한 제도로써 이 자구그룹(self help group)제도

- 34 -

의 활용방한이 모색될 필요가 있다.

4 . 보건의료 재원조달 측면

독일은 각 질병금고 별로 보험료의 책정가가 다르지만 써비스의 질도 다를

수 있다. 그리고 원한다면 다른 질병금고로 옮길 수도 있다. 한국은 의료보험

통합 이후 하나의 단일체로 의료보험 공단이 출범하므로 보험료 재원조달 측

면에서 모든 국민이 단일 보험료 숫가체계로 보험료를 내게되어 공평성이 보장

되고 의료수혜 측면에서도 공평성이 보장된다. 그 동안 소득이 동일한데도 소속

된 조합이 다르다는 이유로 보험료가 4배 이상 차이가 나는 경우도 있었으나

통합 후에는 동일해진다. 그 동안 우리 나라 의료보험제도는 동일소득 동일부

담, 원칙을 무시한 측면이 있으며 영세 근로자는 소득에 비해 과중한 보험료 부

담을 해왔고, 고소득자들은 부담을 덜 해왔다. 한편으로 자영업자의 재산 및 소

득 자료가 확실하게 파악되지 않는 현재의 상황에서 보험료의 공평한 부과체계

가 얼만큼이나 확보될 것인지는 그 실효성에 의심을 가지게 한다.

진료비 본인부담금 비율은 한국이 월등히 높고 독일은 본인부담금이 거의 없

는 상태이나, 독일도 차츰 진료비의 본인부담금 비율이 높아지고 있고 치과진료

의 경우 그 상승폭이 더 크다. 이렇게 큰 차이를 보이는 가장 큰 이유는 독일의

경우 한국에 비해 평소에 의료보험료를 더 많이 내고 있기 때문이다. 그러나 사

회보험으로서의 의료보험의 역할 측면을 고려할 때 진료비 본인부담금은 낮추

는 것이 바람직하다. 그리고 최소한의 인간다운 삶을 보장하기 위하여 저소득자

들에 대한 의료비지원이 필요한 싯점이다.

보험료의 정부부담 측면은 독일은 국민들이 내는 보험료로만 운영을 하고 임

산부나, 의료보호자등 극소수의 국민에게만 재원보조를 하고 있다. 그에 반하여

한국은 의료보험 재원으로 정부의 보조금이 유입되고 있고 국민건강보험법 실

시 이후 재정적자가 생길 경우 계속적으로 정부의 보조금이 유입될 것이다. 이

는 적자재정을 메우는 손쉬운 방법이지만 공공의 사회자본이 투입되는 것이므

로 사회적 부담으로 작용할 수 있다. 의료보험도 재정독립을 이루도록 노력해야

발전을 기대할 수 있고 정치권력과 관련 없이 독립체제를 구축하기가 쉽다.

사회적 보험으로서의 의료보험에 대한 국민의 의식도를 조사해 볼 때 독일인

들은 연대성 원칙에 의한 소외계층의 의료비 지원은 당연한 것으로 받아들인

다. 그러나 한국민의 국민의식도는 이에 미치지 못하는 점이 있다. 물론 우리나

라 국민들의 소외계층에 대한 관심도가 세계 최하위권이라고 말할 수는 없지만

선진국 수준에는 미치지 못하는 것도 사실이다. 더욱이 앞으로 남,북한의 통일

이후를 생각해 볼 때 통일에 대비한다는 차원에서 이 연대성 원칙 측면에 대한

고찰이 더 연구되어야 한다. 즉 남, 북한의 경제적 불균형이 당분간 계속되리라

는 전망을 받아들여서 이 연대성 원칙 에 의한 연착륙에 대하여 연구해 볼 때이

다. 독일의 통일이후의 법개정 과정을 연구하여 우리의 통일 이후를 대비할 수

있고 독일의 선례가 우리에게 도움을 줄 수 있을 것이다.

- 35 -

5 . 보건의료 보수지불 측면

진료 수가제 측면에서 독일은 진료행위별 수가제 외에 인두불, 정액불, 건수

불 등을 병행한다. 특히 2000년 개정법에서는 의사들의 거센 반발에도 불구하고

의사 일인당 처방전 수를 미리 정해주고 그 숫자 내에서만 처방전을 쓰도록 하

여 진료비를 많이 줄일 수 있게 되었다. 또한 일정 액을 넘어 의료활동을 수행

하는 경우, 그 초과분을 물어내도록 하였다. 그렇게 한계를 지움으로써 의료체

계 내부에 부정적인 요소로 잠재하는 공동화 현상, 중복낭비, 그리고 의사들의

경쟁을 줄이려 하였으나 의사 협의회의 반발도 만만치 않다. 보건개혁 2000에서

는 globalbudget가 의료금고의 총 지출을 제한하도록 하였으나. 예산을 책정하

는 과정에서 기술적 착오와 더불어 연방상원의 반대에 부딪혀 현재로서는

sektoral budget이 실행되고 있다. 한국의 국민건강 보험법에서는 기존의 행위별

수가제 대신 DRG 도입을 검토하고 있다.

의료보험 수가 산정방식에서 독일은 역사의 누적된 산물인 합리적이고 복잡

한 계산법을 자랑하고 있다. 한국은 동일 진료 행위별, 약품별 보험료 숫가간

차이가 있는데 통합의료보험법에서는 개선되도록 과학적 계산방법이 발굴되어

야 하며, 행정적인 면에서 간소화가 실현되고 있어 앞으로 시행에 어려움은 없

을 것으로 보인다.

독일은 최근 과다진료의 방지를 위해 노력하고 있는데, 특히 불필요한 수술이

나 엑스선 촬영이 행해지고 있음이 확인되고 있고, 이의 해결책으로 의사의 처

방전할당제를 도입하여 실효를 거두고 있다. 한국도 의사의 과다진료가 문제시

되고 있는데, 최근 산모들의 수술분만이 다른나라에 비해 자연분만보다 두배 이

상 높게 보고되고 있다. 적정치료에 적정보험료 지불이 행해지도록 법 정비가

시급하며 독일의 처방전할당제도 연구해볼 필요가 있다.

관리운영비 측면에서 독일은 한국에 비해 월등히 적은 액수를 소비하고 있다.

한국에서도 의료보험 통합법의 출범으로 관리운영비 지출이 감소될 것이다. 지

역의보와 공교의보의 통합으로 1년에 약 1,000억원 정도 절감효과가 기대되고

있다. 2000년 직장의보까지 통합되면 절감액은 더 커질 것이다.

저소득층의 의료보장은 1차적으로 국가가 책임지고 다음으로 개인 및 가족이

공동으로 책임지는 방향으로 나아가야 할 것이다. 노인인구의 증가로 인한 의

료부양비의 증가는 독일은 전통적으로 노인들의 생활안정이 법차원에서 마련되

어 있는 반면 한국은 제도적인 뒷받침이 미흡하다. 국민들의 경노사상에 의한

공감대는 형성되어있으므로 앞으로 제도적 정비와 재정적 지원으로 노인복지를

정비할 싯점이다..

6 . 위험구조조정 (R S A ) 측면

독일은 사회적 의료보험 제도를 일찍부터 발전시켜온 나라이다. 독일이 위험

분담 구조조정(RSA )제도를 첨예하게 발전시킨 것은 당연한 귀결이다. 여러 개

의 특징적 질병금고들 간의 복잡한 계산을 거친 재정의 이동은 우리의 통합의

료보험법에서와 비교할 때 너무 복잡해 보인다. 그러나 이 모든 법들은 양국의

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국민정서와 제도가 뒷받침된 결과물들로 단세포적인 평가는 불가능하다.

한국은 의료보험 통합으로 종래의 조합방식에서는 구조적으로 실현될 수 없

었던 보험료 부담의 형평성 문제가 전국적 차원에서 실현되었다. 생활형편이 나

은 고소득층이 상대적으로 더 부담하고, 그렇지 못한 저소득층이 덜 부담하도록

하여 공동체적 사회안전망을 구축하도록 하는 것이다. 조합별로 각기 다르게 적

용하던 기준을 통합 후에는 전국적으로 통일되게 적용함으로써 동일한 소득과

재산에 동일한 보험료를 부담하도록 하였다. 독일은 금고간 보험료도 다르고 의

료서비스도 조금씩 다를 수 있다.

그러나 한국은 자영업자들의 소득파악이 잘 안되어 보험료 부과의 형평성 논

란이 일고있는 바, 사회보험을 실시하고 있는 나라 중 자영업자의 소득이 투명

하게 노출되어 보험료가 부과되고 있는 나라는 거의 없으며 이는 자영자의 소

득파악이 그 만큼 쉽지 않다는 것을 반증한다. 특히 우리나라의 경우 자영자의

소득 파악율이 지극히 낮다. 독일은 어느 직업군에 속하든 소득파악이 투명하

다. 보완적 방법으로 토지, 건물, 자동차 등 전국민에게 객관적으로 적용할 수

있는 자료를 확보하여 보험료 부과설계에 활용하게 되는데 이는 독일도 소득의

보완적 기준으로 보험료 부과에 사용하고 있다.

세대당 평균보험료와 가족수에 의한 정액보험료를 기본보험료로 부과함에 따

라 가족수가 많은 저소득 세대의 보험료 부담이 과중하다는 비판이 있었으나

통합의료보험에서는 어린이나 젊은이에게 똑같이 부과하던 기본보험료를 성, 연

령, 그리고 연령별 취업률 등을 참작하여 어린이나 노인 그리고 저소득층에는

낮게, 젊은이에게는 보다 높게 부과되도록 차등화 하였다. 독일은 연금보험과

같은 사회보험이 발달하여 노인은 자신의 연금에서 모든 보험료가 지불되어 생

활 및 의료보장을 받을 수 있고, 저 소득층은 낮은 보험료를 부과한다.

한국은 종전에는 보험급여범위를 조합별 정관으로 정하도록 하여 실제로는

급여범위의 자율적인 조정이 제한되었고, 재정상태가 열악한 조합을 기준으로

전체보험급여 범위를 결정할 수밖에 없어 급여범위 확대가 사실상 어려웠으나,

통합 후에는 과거처럼 재정상태가 열악한 조합이 아닌 전체 평균을 기준으로

보험급여 범위가 결정되므로 통일된 급여기준 적용과 급여 범위 확대 기반이

조성되었다. 독일은 질병금고별로 운영되어 금고별 차이가 있으나 RSA로 격차

를 구조조정하고, 저소득층에 대한 지원이 구조적으로 이루어지도록 한다.

연간 요양급여기간도 ' 98년도에는 300일, ' 99년도에는 330일, 그리고 2000년도

에는 급여제한기간이 완전 폐지되는 등 보험급여의 점진적 확대 기반을 구축하

여 가고 있다. 독일은 급여제한기간이 존재하지 않는다

종전에는 조합간 재정격차의 심화로 재정구조가 취약한 조합에서 진료비를

체불할 경우 경영난을 초래하여 지역피보험자에 대한 진료기피 등의 부작용이

초래되었으나 통합 후에는 지역조합간 재정이 통합관리됨으로써 경영난을 해소

하고 지역피보험자에 대한 의료서비스 향상을 도모하였다. 독일은 이를 위험분

산 구조조정으로 해결한다.

우라나라는 통합의료법인 국민건강보험법의 실시로 독일이 오랫동안 어렵게

구축해온 위험분담 구조조정(RSA )을 단숨에 이루어 내는 효과를 가져왔다.

- 37 -

한국 과 독일의 개정의료 보험법 비교

구분 한국 독일

조직

측면통합방식 조합방식

자원

측면

1.병원과 장비의 도시편중 심화에

대한 보완책이 필요하다.

2.보험공단이 통합되었으나 병원의

직접관리권은 없다.

3.처방가능의약품 목록은 보건복지

부 심사평가원에서 관리한다

1.병원과 장비의 지방분산이 합리적

으로 이루어지고 있다.

2.질병금고의 병원영향력이 강화되었

다.

3.보건성 산하 연구소를 설치하여 처

방가능의약품 목록을 선정,심의한다.

서비

스전

달

측면

1.포괄적 서비스체계로 전환되고 있

다.

2.병원의 단계적 이용이 무시되고

환자들이 종합병원으로 몰리고 있

다.

3.의약분업2000년 7월 1일 실시

4.개업의 진료에 대한 감시기능

이 미약하다

1.진료중심 체계

2.주치의 제도가 정착되어 있어 주치

의에 의해 의료시설의 단계적 이용

이 가능하다.

3.의약분업 실시

4.보험의 협회에서 의사에 대한 감시

기능을 수행하고 개업의의 인두불제

도도 의료의 질적향상에 일조한다.

재원

조달

측면

1.단일보험료 수가체계 적용

2.진료비 본인부담금이 높다.

3.정부보조금이 있다.

4.연대성원칙에 의한 소외계층 의료

지원에 대해 국민의식도가 낮은

편이다.

1.조합별로 수가체계적용

2.진료비 본인부담금이 거의 없다.

3.국민의 보험금으로 운영된다.

4.소외계층의 의료비지원을 국민의

의무로 생각한다.

보수

지불

측면

1 .행위별수가제에서 D R G 도입을

추진하고 있다.

2.보험료 부과체계의 투명성이 확보

되어 있지 않다

3.보험료산정방식이 간소화되었다.

4.관리운영비 지출이 많다.

1.행위별수가제 외에 인두불, 정액불,

건수불 등을 병행한다.

2.조세제도가 확립되어 있어 보험료

부과체계가 투명하다.

3.보험료 산정방식이 역사의 누적물

로 복잡하다.

4.관리운영비가 적다(약 5%)

RSA

측면

1.통합법으로 시행이 간단하다.

2.과세자료가 투명치 않아 보험료

부과를 위해 보완적방법이 필요하

다.

3.저소득층의 보험료 부담을 경감하

였다.

4.통일된 급여기준이 적용된다.

5.재정통합으로 조합간 재정격차를

없애고 경영난을 해소한다.

1.RSA시행, 계산과정이 복잡하다.

2.자영업자의 소득이 투명하게 노출

되어 보험료 부과가 쉽다.

3.연금, 사회보험이 발달하여 보험료

부담이 없거나 가볍다.

4.조합별 급여기준 차이를 조정한다.

5.조합별 재정 차이를 RSA로 조정하

여 저소득층의 지원을 담당케 한다.

- 38 -

Ⅸ .결론

세계적으로 가장 우수하지만 또한 가장 비싼 의료보험 제도를 가지고 있다고

스스로를 평가하는 독일의 의료보험 제도는 지난 70년대 이후 비용지출이 국민

총생산이나 임금 상승율을 앞지르고 있고, 의료재정의 독립적 운영 원칙을 지키

고 있는 독일 의료보험조직에서 이는 부담금 상승이라는 결과를 가져왔다. 이의

해결책으로 합리적인 방안이 모색되었고 그때마다 법개정이 이루어졌으나, 독일

은 의료보험제도의 역사만큼이나 법제도가 복잡한 양상을 띄고 있는 것도 부

인할 수 없는 사실이다.

한국 또한 의료비의 증가로 재정적 안정이 시급한 과제로 대두되어 국민건강

보험법 의 출발을 가져왔으나 시행과정에서 국민의 건강권 확보가 더 중요하게

다루어졌다. 이 통합법의 시행으로 연대성 원칙에 의한 위험구조조정(RSA )의

효과를 거둘 수 있게 되었으나, 제도의 시행과정에서 발생될 미급한 점들은 계

속적인 보완이 필요하다. 무엇보다 RSA의 기능에 부합하는 보험료 부담액의 형

평성 확보가 중요문제점으로 대두되고 있다.

의료보험 제도를 개선하려는 80년대 이후의 논의는 제도 자체의 존립을 위한

경제성과 보험제도의 연대성을 어떻게 연결시켜 현재의 비용폭발에 대응하여

미래지향적인 의료보험제도를 꾸려갈 것인가 하는 고민으로 모아진다. 전 국민

적으로 의료 요구도가 계속 상승하고 있는 한국과 독일 양국은 2000년도를 맞

아 비슷한 시기에 이 문제를 해결하기 위한 의료법 개정을 추진하였으나, 두 나

라의 의료법제도를 비교할 때 어느 나라의 제도가 더 우수한지 우열을 가릴 수

는 없다. 당사국의 실정에 맞는 법제도를 검증에 검증을 거듭하여 시행착오를

줄이는 것이 최선의 방법일 것이다.

의료보험 제도에서의 위험구조조정(RSA ) 기능은 양국 모두에서 소득 재분배

의 기능을 수행함으로써 사회안정에 기여할 것이다. 서독은 동독과의 통일과정

에서 RSA에 의해 동독지역으로 많은 재정을 지원하고 있다. 통일 후의 남,북한

의 관계에서도 독일이 이 제도를 시행한 과정을 검토하여 참고한다면 한국은

의료법 시행상의 착오를 최대한 줄일 수 있을 것이다.

이제 한국은 국민건강 보험법이 실시됨에 있어 그 동안 많은 시행착오를 겪

어 왔고 앞으로도 이 시행착오를 최대한 줄이도록 노력해야 하는 과제를 안고

있다. 국민 대다수가 만족할 수 있는 법이 제정되어야 하며 그 안에는 인간의

기본권리인 건강권 확보 차원에서 그 동안 소외되어온 저소득층에 대한 지원도

포함되어야 한다.

- 39 -

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- 43 -

A BST RA CT

Sun Dug Lee

S chool of P ublic H ealth

S eoul Nation al Univ er sity

A cadem ic adviser : Prof. S ea Baick Lee

Recent ly , Korea is faced w ith a turnin g point in H ealth In suran ce

sy st em w ith a promulg at ion of the 'N ation al H ealth In suran ce A ct ' .

Germ an also prom ulg at ed 'H ealth Care Sy st em Reform 2000 ' . An d they

str iv e for financial stability and people ' s r ight for health

H ealth In suran ce Sy stem is v ery im port ant sy st em , becau se it is in

v ery close conn ect ion w ith the hum an ' s r ight t o liv e. An d th e con cept

of ' solidarity ' is im port ant idea in this sy st em .

In this aspect , T his study aim s to com pare Korea and Germ an H ealth

In surance Sy stem an d m ake a study of 'T he Balan ce of st ru ctural

Risk ' in both country .

T his study is a s follow s :

1. T he subject of finan ce m an agem ent ln Germ an H ealth In suran ce

Sy stem is subdiv ided int o sev eral Health In surance Corporat ion s

(r ecently , som e of Corporation s are unified t o m ore big union s ).

Oth erw ise , Korean ' s H ealth In surance Corporation s is unified w ith one

union .

2. At fir st , Both of th e g ov ernm ent t ry t o reform the finan cial a spect in

H ealth In suran ce Sy stem . But they turn t o 'people ' s right to health ' in

the proces s of health in surance sy st em reform .

3. H ealth In surance Corporation s pay ed m ainly for the tr eatm ent before.

But now , th ey str engthen for th e Prev ention , Reh abilit at ion , an d Health

P rom otion in the H ealth In surance Reform

4. 'T he Balan ce of st ructural Risk (Risikostrukturau sgleich : RSA ) ' is

v ery effectiv e for the finan cial stability an d the redist ribution of w ealth

in both of th e country .

________________________________________________________________

Key w ords : Korea & Germ an , Nat ion al Health In suran ce A ct , Health

Care Sy stem Reform 2000, T he Balan ce of st ructural Risk

Stu dent Num ber : 98902 - 757