長崎市地域包括ケアシステム推進室

令和元年度 第１回

長崎市地域包括ケア推進協議会全体会

資料 １

長崎版地域包括ケアシステムの構築

包括ケアまちんなかラウンジ

地域包括支援センター

多機関型地域包括支援センター

在宅支援リハビリセンター

地域包括ケアシステム（厚生労働省の図を基に作成）

議題 １

地域包括ケアシステム構築に向けた

今後の取り組みについて

1. 地域包括ケアシステムの構築状況についての客観的な評価指標がないため、市町において目標や現在の到達点、課題等が明確になっていない。

2. 市町が地域支援事業により実施すべき取組（介護予防・日常生活支援、在宅医療・介護連携、認知症施策推進、生活支援体制整備）の進捗について、市町間で格差がみられる。

3. 市町において、各々の地域特性を踏まえた地域包括ケアシステム構築イメージが持てていない。

〇客観的な評価・課題等の明確化の取組長崎県地域包括ケアシステム評価指標の作成（H28.-29）市町の自己評価と第三者を交えたヒアリングの実施（H29～）自己評価の「判断の目安」の作成（H31～）

〇地域支援事業の市町の格差への取組地域包括ケアシステムロードマップの作成（H29～）

〇地域特性を踏まえた地域包括ケアシステムの早期構築に向けた取組長崎県地域包括ケアシステム構築モデル事業の実施（H29～）モデル3地区（都市型：長崎市桜馬場地区、過疎型：平戸市田平地区、離島型：五島市玉之浦地区）

地域包括ケアシステム構築に向けた課題

課題を踏まえた取組の概要

【平成３１年４月１７日開催 長崎県の「自己評価の判断の目安に関する説明会」資料】

長崎県地域包括ケアシステム構築加速化支援事業

長崎県において「H29年度 地域包括ケアシステム構築に向けた評価基準」を策定、「医療」「介護」「保健・予防」など8分野を5段階（1～5点）で評価して、40点満点で判定する評価シートを作成し、県内全21市町123圏域（単位）において自己評価を実施

地域包括ケアシステム構築の達成判定

評価シートで40点満点中32点（8割）の評価の場合、地域包括ケアシステムが 『概ね構築できている』と判定する

・評価シートは進捗状況のチェックリスト・自己評価によって、強み・弱みを把握し、関係機関と課題を共有して、解決を目指していくもの（得点化を重視するものではない）

長崎県版地域包括ケアシステム評価シート市町自己評価について

【平成３１年４月１７日開催 長崎県の「自己評価の判断の目安に関する説明会」資料】

H31.2.18長崎県地域包括ケアシステム構築支援部会資料

4月17日開催

・包括圏域ごと（２０圏域）に圏域の状況をヒアリング

・長崎市地域ケア推進協議会での協議

長崎県版地域包括ケアシステム評価シート市町自己評価について

長崎市は

8月16日実施

長崎県版地域包括ケアシステム評価シート市町自己評価について

長崎県地域包括ケアシステム評価シート(確定版）＜市町自己評価用＞

分野 評価項目 項目数

A 医療（5点）・在宅医療・介護連携・退院支援・（退院後の）日常療養支援・看取り

18項目

B 介護（5点）・介護保険サービスの基盤等・人材育成 8項目

C 保健・予防（5点）

・介護予防マネジメント・健康づくり・住民の主体的な活動

6項目

D 住まい・住まい方（5点）

・住環境・サービス付き高齢者向け住宅・介護施設・入所系サービス

6項目

E 生活支援・見守り等（5点）

・地域資源の把握・周知・地域福祉活動、ニーズ把握等・認知症への対応

・権利擁護（成年後見制度等、高齢者虐待防止策の取組）

11項目

F 専門職・関係機関ネットワーク（5点）

専門職ネットワークの構築、情報連携の共通シートの活用等 6項目

G 住民参画（自助・互助）（5点）

ボランティア活動の実態、住民主体の通いの場の創設、生きがい就労 8項目

H 行政の関与（5点）

市の関係課の連携、地域ケア会議の進め方、ニーズ調査、認知症体制、包括的な支援体制

15項目

合 計（40点） 78項目

8分野（A～H)を5段階（1～5点）で評価して、40点満点で判定する評価

地域包括ケアシステム評価シート ＜評価の目安＞について長崎市での自己評価スケジュール

H31.4.17 自己評価の判断の目安に関する説明会

R1.5.10～5.23・総合事務所、高齢者すこやか支援課との協議

・地域包括支援センター管理者会議での説明、評価シート記入依頼(地域ケア推進会やネットワーク会議を通じて圏域の事業所等や住民の意見聴取も）・福祉部各課（福総・介護・すこやか）へ市の判断基準等確認依頼

5.30 定量評価・判断基準質問事項への回答

6.11～6.28地域包括支援センターの20圏域での評価ヒアリング参加：地ケア・包括・担当総合事務所・すこやか

7.18 20圏域自己評価シート提出

8.16 県ヒアリング（県長寿社会課・有識者）

10.3 地域包括ケア推進協議会 での協議

20圏域の自己評価シート再提出・ロードマップ修正

区分平成30年度

（H29年度末時点を評価）令和元年度

（H30年度末時点を評価）

地域包括ケアシステム構築の達成判定32点/40点（8割）で「概ね構築できている」と判定

長崎市全体での平均点数

取り組みが不足している項目（4点未満）

B介護E生活支援・見守りG住民参画（自助・互助）

G住民参画(自助・互助）

地域包括ケアシステム構築加速化事業のモデル事業の実施

長崎市の自己評価の集約 （地域包括支援センター20圏域で評価）

32点以上（40点満点の8割） ２０圏域

全市平均 ３２．３５点 全市平均 ３２．９点

・都市型のモデルで他市にも横展開できる内容

・介護・介護予防・生活支援に取り組む

災害時を想定した避難行動要支援者に係る個別計画の策定

・自立支援型地域ケア会議の開催数と事例数の増・地域資源（施設・病院）を有効活用したサロン開設・多職種連携の推進 チーム○○

現状

○市町において目標や現在の到達点、課題等が明確になっていない。

○在宅医療・介護連携、認知症施策推進、生活支援体制整備の進捗について、市町間で格差が見られる。

○市町において、地域包括ケアシステムの構築イメージが持てていない。

課題

○県内にモデルとなる市町が示されていない

目標

○県内における地域包括ケアシステムモデル地区を構築し、その取組手法を市町に提供し、横展開していく。

２９年度 ３０年度 ３１年度

自己評価シート７８項目で取組が不足している項目を中心に支援

全市町における地域包括

ケアシステムの構築

モデル３地区（長崎市・平戸市・五島市）の取組状況を適宜、他市町へ報告

市町への

取組手法の提示

『医療・介護連携』医療・介護連携のための共有ツールの作成

『介護予防』元気高齢者が歩いて通える場づくり

『地域ケア会議』多職種が連携し、自立に資す

るケアプランの作成

・・・etc

各分野にマッチしたアドバイザー（県内外）を派遣

総合事業、医療・介護連携事業、認知症施策、生活支援体制整備

各市町の取組

モデル地区における地域包

括ケアシステムの構築（評価

得点３２点以上）

モデル３地区

（長崎県の取組）

地域包括ｹｱｼｽﾃﾑ構築加速化支援事業≪ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ派遣事業≫

・自立支援型ケア会議

・都市部におけるサロン・通いの場

長崎市桜馬場地区（都市型）

・「看取り」に関する取組

・生活支援体制・見守り等への取組

・医療・介護連携の体制づくり「看取り」に関する取組

・生活支援体制・見守り等への取組

平戸市田平地区（過疎型） 五島市玉之浦地区（離島型）

• 介護予防・重度化防止の考え方が、住民や専門職に十分に浸透していない。

• 自立支援型地域ケア会議の開催において、対象者の選定、運営の仕方、専門職の活用方法などに苦慮している。

• 自立支援型地域ケア会議にケアマネジャーから事例を出してもらいにくい。

• サロン開設に向けて、リーダーや担い手が不足している。

• サロン開設の場所がない。

11

桜馬場地区が抱える課題

【取組１】自立支援の取組みの充実（自立支援型ケア会議の確立）【内容】アドバイザー派遣により実際の会議場面を見てもらい、自立支援型地域ケア会議の手法や展開方法について助言を受け検討する。

取組の方向性【取組２】都市部におけるサロン、通いの場づくり【内容】住民主体の地域づくりを意識した取組みとして「都市部におけるサロンの立ち上げ」について検討する。

取組の方向性

モデル事業(アドバイザー派遣事業）

桜馬場地域包括支援センター圏域

実績

①平成30年8月 先進地（佐々町）視察

②平成30年10月 アドバイザー派遣厚労省介護予防普及展開事業委員 佐藤孝臣氏・桜馬場包括支援センターの自立支援型地域ケア会議の見学、助言

・アドバイザーとの意見交換

③平成30年12月 アドバイザー派遣自立支援ケアマネジメント研修 (昼の部・夜の部）

【講話】地域包括ケアシステムの構築を目指した自立支援の取組みについて

【参加者】桜馬場地区のｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ、介護サービス事業所、

協力専門機関 127名参加

④平成31年2月 アドバイザー派遣自立支援型地域ケア会議司会者研修

【講話】【GW】・司会者としての役割

・役割を実行するための対策【参加者】長崎市地域包括支援センター、桜馬場地区の

協力専門機関 55名参加

【取組１ 】 自立支援の取組の充実（自立支援型ケア会議の確立）

アドバイザー派遣（司会者研修）

アドバイザー派遣（自立支援ケアマネジメント研修）

12

■自立支援型地域ケア会議の開催数と事例数の増へ繋がった。1事例/2か月おき開催→４事例/毎月開催へ！

■地域の専門職の自立支援に対する共通認識が図られ、意識づけに繋がった。

■ケアマネジャーから、快く事例を出してもらいやすくなった。■自立支援型地域ケア会議実施に向けて、包括職員の意識が高まった。■自立支援型地域ケア会議における司会者のスキルアップに繋がった。

得られた効果

■多職種連携を推進していくために長崎市の多職種のチーム化を更に発展させた「チーム桜馬場」の発足。

■地域ケア会議の回数を重ねていくことで、地域課題の解決を進める。■住民に対する自立支援への理解促進を図る取組みの検討。

今後の課題

実績

①平成30年6月 関係者会議による取組みの方向性を協議、タイムテーブルの作成

★場所の確保 ★サポーターの確保 ★リーダーの育成

②平成30年7月 磨屋地区地域ケア推進会議（代表者会議）、民生委員との協議

・多世代型サロン、マンションサロンの検討・サロン開催場所の検討

③平成30年10月 磨屋サロン開設・2箇所の会場を交代で月2回開催（養護老人ホーム延命園、長崎ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院）

毎回20~25名程の参加

【取組２】都市部におけるサロン、通いの場づくり

磨屋サロン（長崎リハビリテーション病院会場）

磨屋サロン（延命園会場）

④平成30年10月 ｻﾛﾝｻﾎﾟｰﾀｰ養成講座の開催

⑤平成30年11月 サロン交流会

■地域資源（施設・病院）を有効活用したサロン開設に繋がった。■自治会単位でなく、連合自治会単位の広域的なサロン立ち上げができた。■在宅支援リハビリセンターのリハビリ専門職が関わることで、動機づけや立上げ後の運営支援ができた。

得られた効果

■専門職の密な関わりから、住民主体の自主運営への移行・自主グループから社協サロン等へ移行することで、グループ内の役割分担（代表者、会計等）を進めていく。

■地域で動けるリーダー養成のため、地域ボランティアの育成と既存のボランティアの組織化・多世代型サロンへの取組み

今後の課題

地域住民の自助・互助の促進

利用者から見た一体的なケアの

提供

桜馬場地区の地域づくりへの関与

多職種連携（顔の見える関係

→対等に話せる関係）

地域の課題について一緒に考え、できることを見つける

桜馬場

地域包括

支援ｾﾝﾀｰ

ケアマネ

ジャーかかりつ

け医

歯科

医師

薬剤師

訪問

看護師栄養士

病院

連携室

在宅支

援ﾘﾊﾋﾞﾘ

ｾﾝﾀｰ

介護

サービス

事業所

薬剤師

（薬局）

栄養士

病院・

連携室

介護サービス事業所

歯科医師

かかりつけ医

在宅支援

リハビリセンター

ケアマネジャー

訪問看護師

16

チーム桜馬場 【チームで地域の課題に対応】

議題 ２

医療・介護連携部会の報告～「元気なうちから手帳」について～

事前配布資料 資料４

18

ACP（人生会議）の普及・啓発における取組

●今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス

●市として、エンディングノートを作成していく方向性を確認。●手帳の内容を理解している人が、本人・家族と一緒に話しながら書いていく方が良い。

●配布する年代は40代など若い世代から対象にした方が良い。

●公民館に集まってもらったりサロンなどで説明しながら配布したらどうか。

●書くことを強制すべきではないので、書く書かないは自由意思とすべきである。●内容は、再度ワーキングで検討し部会にて協議いただく。

【長崎市地域意見交換会土屋医師資料を一部改編】

ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング：人生会議）とは

狭義のＡＣＰ時期：この患者さんが1年以内に

亡くなっても驚かない。→ＡＣＰを始める。

（厚生労働省委託事業人生の最終段階における医療体制整備事業「患者の意向を尊重した意思決定のための研修会」

（Ｅ－ＦＩＥＬＤ 神戸大学）

広義のＡＣＰ時期：元気な頃から

→行政による普及・啓発

Ｈ30年医療・介護連携部会における主なご意見

手帳の内容・配布方法について協議

★これからの医療や介護について考えるきっかけとなるよう、もしもの時の医療についても盛り込むが、これからどう生きたいか考える項目を充実させ、書いた後に、明るく前向きな気持ちになるような手帳！

元気なうちから手帳最終（案）☝章構成の工夫☝前向きな項目☝延命治療についての説明と希望の選択

長崎市工夫Point！！

【目的】

最期まで自分らしく生きるために、最期の療養の場や、終末期の医療について、最期をどう迎えたいかなど、元気なうちから考えておくことが重要であるため、考えるきっかけとなる市民啓発・普及のツールとして「元気なうちから手帳」の作成を行う。

元気なうちから手帳作成ワーキング

「令和元年度長崎市地域包括ケア推進協議会第1回 医療・介護連携部会」 にて協議後、

一部修正 資料４

議題 ３

その他・今後のスケジュール

令和元年度市民向け講演会のご案内

健康長寿の秘訣！

事前に申し込みが必要です。

申込先：あじさいコール

TEL：822-8888期限：11月8日