INTRODUCCIÓN

El parto, como todo acto fisiológico, debe cursar sin complicaciones. Pero, a medida que aumenta la tecnología y mejora la calificación de los profesionales, se va transformando en “distócico”. Es así que, en la historia de la Medicina, aparece en el Imperio Romano (700 a.C.) los primeros pasos de la cesárea actual. Al principio se practica la cesárea postmortem y luego se la realiza para prevenir las complicaciones maternas y perinatales.

Pero, conforme pasan los años, esta solución se está convirtiendo en un problema, por la alta incidencia del procedimiento. Es así que aparece un precepto de que “toda cesárea debe continuar en otra cesárea”. El manejo de la gestante con una cesárea previa es aún controversial, no existiendo hasta el momento un criterio universal y uniforme acerca de la mejor conducta a seguir en estos casos. Muchas son las variables que se manejan en la atención del final de la gestación, por esto no existiendo una normativa al momento de indicar una operación cesárea, los criterios van a depender tanto del servicio donde se maneje como de las causas que se consideren para indicarla.

Esto condiciona que la tasa de cesáreas de repetición sea alta, pudiéndose evitar muchas de ellas con una prueba de trabajo de parto, que en la mayoría de casos lleva a un parto vaginal exitoso, evitando así el alto costo social y económico que conlleva el efectuar una nueva cesárea, disminuyendo los días de hospitalización y la morbilidad puerperal. Una historia de cesárea previa no constituye una indicación automática para una cesárea de repetición.

Todavía hay controversias acerca de qué es lo que conviene a una embarazada con una cesárea previa: trabajo de parto u otra cesárea. Históricamente, los obstetras son reacios a indicar el trabajo de parto post cesárea por el mayor riesgo de ruptura uterina y asfixia perinatal comparado con los riesgos que acompañan a la cesárea repetida planificada. Sin embargo, el riesgo absoluto de asfixia perinatal sigue siendo escaso. Por ahora, la complicación más frecuente para el recién nacido después de parto por cesárea es la morbilidad respiratoria; por lo tanto, para evitar la prematurez iatrogénica, la mayoría de los obstetras no hacen la cesárea electiva antes de la semana 39 de gestación sin haber documentado la madurez pulmonar fetal mediante la amniocentesis.

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ANTECEDENTES

La Dra. Elsa Andina, en su publicación, trabajo de parto y parto normal guías de prácticas y procedimientos ,mencionó la prioridad de tener la capacidad de estar permanentemente atentos y listos para actuar ante la menor alteración del desarrollo normal del trabajo de parto o del nacimiento, comprendiendo que la prioridad es acompañar serenamente el desarrollo de un proceso natural es, probablemente el aprendizaje más difícil. Quienes asistan a una embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados para intervenir oportuna, efectiva y rápidamente pero también deben ser conscientes de que no deben interferir en este transcurrir de un fenómeno humano cuando no es necesario, respetando la dignidad y la intimidad de la mujer.

Rosa María Méndez-González, en su publicación, Comparación de la atención del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional, mencionó que si bien, en teoría, no deben ocurrir complicaciones en la atención del parto por vía vaginal, es un hecho que se presentan. Por ello y ante la carencia de estudios que aporten elementos para mejorar su atención, se hizo una investigación cuyo propósito fue comparar la efectividad de dicha atención en los sistemas hospitalario y tradicional en Yucatán, partiendo de la hipótesis de que las diferencias en los procedimientos y recursos utilizados en cada sistema podrían ocasionar complicaciones maternas y neonatales diferentes.

MARCO TEORICO

DEFINICIÓN:

El parto normal se define como aquel de comienzo espontáneo. De bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño sale en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego la madre y el niño están en buenas condiciones.

FACTORES DEL PARTO

Los factores del parto son los elementos que intervienen para el desarrollo y culminación del parto. Según nuestro concepto, en el parto intervienen cuatro factores, de cuya correcta relación y coordinación depende su desarrollo y culminación fisiológica.

1. Móvil o feto

2. Canal o vía del parto

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3. Contracción uterina , fuerza o motor

4. Tiempo o duración

Clásicamente se describen como factores del parto solamente el móvil, el canal , y la fuerza , como elementos paramentes mecánicos desligados de la realidad espacial, sin tener en cuenta que ninguno de estos factores pueda existir fuera del tiempo, el cual constituye el elemento fundamental para la interpretación de los procesos normales y distócicos del parto.

Justificamos la introducción del tiempo como cuarto factor del parto, establecimiento un nuevo concepto en la clasificación de los factores, ya que de ninguna manera puede desligarse de estos, sino que por el contrario está estrechamente vinculado como elemento influyente en el desarrollo y coordinación para la culminación del parto. Para establecer los parámetros indispensables en el control clínico, diagnostico, pronóstico y tratamiento.

MÓVIL O FETO

El feto constituye el objeto del parto que al término de la gestación debe recorrer el canal mediante las fuerzas expulsivas en el tiempo necesario para cumplir el mecanismo del parto en forma normal.

CANAL O VÍA DEL PARTO

Es aquel conducta que debe atravesar el feto para nacer que está constituida por el cilindro que debe recorrer el feto desde su ubicación en la cavidad uterina hasta el exterior y está constituido por el canal óseo de la pelvis y el tubo de las partes blandas formado por el segmento uterino, el cérvix, la vagina, el periné y la vulva.

CONTRACCIÓN UTERINA , FUERZA O MOTOR

La contracción uterina representa la fuerza o el motor que impulsa al feto atreves de la vía del parto en el tiempo, normal necesario para el desembarazo loa actividad contráctil del útero está encargada a la fibra muscular uterina que en curso de la gestación se hiperplasia primero por acción hormonal y luego se hipertrofia por estímulos distensivos para llevar al útero a grandes modificaciones que hemos estudiado dentro de los cambios locales en el organismo materno durante el embarazo.

TIEMPO O DURACIÓN

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El tiempo como factor del parto comprende la edad gestacional en la que se desencadena el trabajo y la duración que emplea el feto para recorrer el canal por acción de las contracciones uterinas.

La duración del parto depende del a interrelación y coordinación de los factores del parto, en relación a otros parámetros tales como la nuliparidad y multiparidad y dentro del primero la edad: no es lo mismo que una primípara joven a una primípara añosa con más de 30 años, en la cual el estado de los tejidos del canal del parto tienen menos elasticidad.

TRABAJO DE PARTO

DEFINICION: Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, que tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (o canal del parto en la mujer).

2 .CLASIFICACIONES:

Según la edad de la gestación en que ocurre el parto se clasifica:

PARTO INMADURO.- entre las 20 a las 28 semanas PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36

semanas. PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas. PARTO POSTERMINO.- Después de la semana 42 en adelante. Por la

su forma de inicio. ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma

normal acorde con los mecanismos fisiológicos materno-gestación. INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna técnica médica como seria la

Maduración Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, o Inducción con medicamentos oxitócicos.

Fenómenos activos y pasivos

ACTIVOS: contracciones uterinas y pujos. PASIVOS: producidos por aquellos sobre el canal del parto.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos que realiza la presentación durante su tránsito por el canal del parto. Las etapas de que consta este mecanismo, en una presentación cefálica de vértice, son las siguientes:

1. Encajamiento.

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a. Flexión.

b. Orientación.

c. Asinclitismo.

2. Descenso.

a. Rotación interna.

3. Expulsión o desprendimiento.

a. Extensión.

b. Restitución.

c. Rotación externa.

d. Desprendimiento de los hombros.

e. Nacimiento del resto del producto.

ENCAJAMIENTO

Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo. Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna.

FLEXIÓN. Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores; esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix.

La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal.

ORIENTACIÓN. En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.

ASINCLITISMO. La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo; si esta sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, el parietal anterior se

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presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como asinclitismo anterior; si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sería el parietal posterior, por lo que estaríamos hablando de un asinclitismo posterior; durante el trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pelviana.

Para entender con claridad el mecanismo del asinclitismo observemos lo siguiente: si queremos introducir un libro en una caja de tamaño justo, es más fácil meterlo si se inclina, es decir introducirlo asinclíticamente.

DESCENSO

Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presión ejercida por el líquido aminiótico, la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto, la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos y por último la extensión y alineamiento del cuerpo fetal. Cuando se produce el descenso del feto hacia la pelvis, al llegar el vértice de la presentación cefálica al piso muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es ese momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro biciático.

ROTACIÓN INTERNA. Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original. Este giro es de 45º en las variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las variedades posteriores.

EXPULSIÓN O DESPRENDIMIENTO

Se trata de la salida del feto, para lo cual se necesitan los siguientes movimientos:

- EXTENSIÓN. Este movimiento ocurre cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis; al ser empujada la cabeza hacia el suelo pelviano, la fuerza ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la presentación hacia atrás; pero la resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, la conjunción de estas fuerzas hace que se provoque la extensión la cual sigue la curva de Carus.

- RESTITUCIÓN. Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, y de esta manera puede guardar su relación anatómica con los hombros. Este movimiento es inverso al que realizó durante la rotación interna.

- ROTACIÓN EXTERNA. Este movimiento ocurre inmediatamente después de la restitución, haciendo que la sutura sagital vaya a una posición transversa; este movimiento corresponde al movimiento del

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cuerpo fetal y ocasiona que el diámetro biacromial se relacione con el diámetro anteroposterior del orificio de salida y así facilitar la salida de los hombros.

- EXPULSIÓN DE LOS HOMBROS. Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra; esto básicamente ocurre por la tracción que ejerce el obstetra, ayudado por las contracciones uterinas y la fuerza de contracción de los músculos abdominales. El hombro posterior es el primero que sale, y a continuación sale el anterior. Expulsión del resto del cuerpo fetal. Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto, ya que, en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus diámetros ya que son susceptibles de reducción, no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Para poder hablar de un trabajo de parto normal, las cuatro fuerzas que intervienen en éste deben de interactuar sincrónica y adecuadamente; estos factores son: el conducto (pasaje), dado por partes blandas y óseas de la pelvis materna; el feto (pasajero), la placenta y las fuerzas que expulsan el contenido uterino (contracciones).

CONTRACCIONES UTERINAS

TONO: presión más baja entre las contracciones INTENSIDAD: aumento de la presión intrauterina causada por las

contracciones

FRECUENCIA: número de contracciones en 10 minutos

INTERVALO: tiempo entre los vértices de dos contracciones consecutivas

ACTIVIDAD UTERINA: producto de la intensidad por la frecuencia y se expresa en mmHg

PERIODOS DEL PARTO

1ER PERIODO O ETAPA DILATANTE

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La asistencia de la embarazada y el feto en éste período, consiste fundamentalmente en controlar:

Las contracciones uterinas. La frecuencia cardíaca fetal. El progreso de la dilatación cervical.

*Complementariamente se debe controlar la presión arterial, el pulso y la temperatura.

*Se permitirá el ingreso de un acompañante que será elegido por la parturienta mientras transcurre el trabajo de parto.

*Se deberá brindar una atención tranquilizadora que disminuya la ansiedad y el miedo, incluyendo la participación del acompañante e informando periódicamente sobre las modi- ficaciones producidas por la evolución del trabajo de parto.

*Se recomienda libre ingesta de líquidos preferentemente azucarados para disminuir el riesgo de la deshidratación que se asocia a la actividad física y la hiperventilación materna.

*Se consignarán todos los controles en la hoja de partograma de la historia clínica y se reali- zará la curva de alerta evaluando el progreso normal del trabajo de parto y realizando las acciones correspondientes para corregir distocias.

*Se controlará LCF y dinámica uterina cada una hora.

*Se realizará TV cada tres horas en la primípara y cada dos horas en la multípara, preferen- temente salvo indicación que amerite aumentar la frecuencia *Se deberá preservar la integridad de las membranas ovulares hasta los 8 cms. salvo otra indicación justificada.

*Toda intervención e indicación médica, deberá ser asentada en la historia clínica, con fecha, hora y nombre del profesional responsable.

*Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posición que les resulte más cómoda ya que hay evidencia de que ésta medida disminuye el dolor. La única excepción es cuando las membranas están rotas y la cabeza fetal está móvil.

Control del progreso del trabajo de parto

La prolongación del mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos tanto maternos como fetales. Clásicamente se acepta que, una vez iniciado el T de P, éste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multípara y de tres horas en la nulípara, con contractilidad normal y sin desproporción céfalo-pélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permanece estacionaria. Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio del Partograma con sus curvas de alerta lo que permite

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Alertar precozmente ante aquellos casos que insinúen un enlentecimiento del T de P.

Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone evaluación y eventual conducta activa cuando el registro efectuado traspasó la línea de alerta

Brinda el tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para ser referida a un centro de mayor complejidad

2DO. PERIODO o etapa EXPULSIva:

Corresponde al momento de la expulsión del niño El traslado de la embarazada a la Sala de Partos se debe efectuar cuando se comprueba la dilatación completa, en especial si se trata de una primigesta, para no correr el riesgo de prolongar en exceso el período expulsivo.

*Se deben observar normas de asepsia y antisepsia, como si se tratara de un acto quirúr- gico.

* La posición materna debe ser la mejor para la paciente y no la mejor para el médico.

*Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente, no se hará pujar a la parturienta si no lo desea.

*No se realizará presión fúndica (maniobra de Kristeller)

*Se controlará la normalidad de los LCF cada 5 minutos entre contracciones.

*Se considera normal el descenso de la frecuencia, hasta 100 latidos por minuto , por compresión del polo cefálico durante la expulsión.

*Una frecuencia menor de 100 latidos por minuto, mantenida entre pujos, sugiere compromiso de la vitalidad fetal.

.*Se efectuará control de la dinámica uterina, junto con la efectividad del pujo materno.

*En caso de hipodinamia se corregirá con ocitocina.

*Se deberá estimular el pujo materno espontáneo, en el momento apropiado junto con la contracción evitando el agotamiento materno.

*Se debe estimular una adecuada ventilación y relajación entre contracciones.

La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y Fetales; si éstas son buenas, no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo. Se considera que en una mujer nulípara, luego de dos horas, y en una multípara luego de una/ hora las posibilidades de parto espontáneo, se ven reducidas. El período expulsivo prolongado puede

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deberse a: hipodinamia, pujo materno ineficaz, defectos de rotación cefálica y también a desproporción céfalo-pélvica no diagnosticada.

*Deben prevenirse lesiones del perineo.

*La episiotomía no debe ser realizada en forma rutinaria sino que debe evaluarse cuidado- samente la necesidad de practicarla.

*La episiorrafia debe ser realizada con sutura continua con material absorbible sintético.

3ER. PERIODO o etapa de ALUMBRAMIENTO:

Se produce la separación de la placenta y la expulsión de la misma. La incidencia de hemorragias postparto y retención de placenta se encuentra aumentada cuando existen factores predisponentes como: -Embarazo múltiple. -Polihidramnios. -Complicaciones durante el TdeP: trabajo de parto prolongado, parto obstruido y/o instrumental Durante éste período deberán evitarse las intervenciones.

*Se debe indicar ocitocina en forma continua por venoclisis o 10 UI de ocitocina por vía endovenosa o por vía intramuscular en todas las mujeres con alto riesgo de hemorragia.

*Se deben examinar integridad y las características de la placenta y las membranas.

*El canal del parto, la vulva y el periné deben ser examinadas mediante maniobras manuales o instrumentales. *Se procederá al control hemodinámico materno.

*Normalmente el alumbramiento se produce entre 5 y 30 minutos después del parto.

Son signos de desprendimiento:

*Reaparición de los contenidos uterinos.

*Salida de sangre por genitales.

*Descenso del útero después de haber ascendido hasta el ombligo.

*Ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero.

Se lo puede comprobar mediante la tracción suave del cordón que no se transmite al fondo// uterino (signo del pescador de Favre). En caso de retención de restos placentarios o membranas, se realizará tacto uterino y en caso de duda raspado con cureta de Pinard . Deberá controlarse:

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*formación del globo de seguridad de Pinard.

*normalidad del sangrado.

*integridad del canal genital.

*signos vitales.

*Partos pretérminos.

PUERPERIO

En el Sector de Recuperación, se deben realizar durante dos horas los siguientes controles que deben quedar consignados en la Historia Clínica correspondiente:

*Temperatura.

*Pulso.

*Tensión arterial.

*Involución uterina.

*Loquios.

*Si la evolución de estos signos es normal se indica el pase al Sector de Puérperas..

CONSIDERACIONNES BASICAS PARA EL PARTO

VALORACIÓN Y CUIDADOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTOLo primero que debe hacer un médico, es saber identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, del denominado falso trabajo de parto; para esto debe hechar mano de la clínica y de ser necesario de la tocografía externa.Existen algunos signos que nos ayudan a reconocer un trabajo de parto bien establecido como son: contracciones uterinas regulares, a intervalos cada vez menores y con una intensidad cada vez mayor; éstas pueden ser dolorosas y primordialmente son capaces de producir modificaciones cervicales (borramiento y dilatación), además no se inhiben al realizar sedación de la paciente. Una vez que comprobamos que la paciente se encuentra en fase activa de trabajo de parto, se debe valorar en forma integral a la misma y al feto; para lo cual es importante realizar una historia clinica completa así como una adecuada exploración física, que obviamente debe incluir al feto y su frecuencia cardiaca, la que idealmente se debe escuchar inmediatamente después de la contracción uterina.

Examen abdominal

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Se debe valorar clínicamente la situación y presentación fetal, así como auscultar la frecuencia cardiaca del mismo; este examen se complementará con la revisión vaginal que describiremos posteriormente; asimismo de ser necesario esta revisión se puede complementar con estudios de gabinete como la ultrasonografía y de radio-diagnóstico. Para realizar un buen examen abdominal, es menester conocer las maniobras de Leopold.

Maniobras de Leopold

Estas maniobras de palpación abdominal fueron descritas en 1894 por Leopold y Sporling, son cuatro y siempre deben de ser realizadas en forma ordenada

Primera maniobra. Con ésta, el examinador podrá identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino.Segunda maniobra. Al deslizar las manos a los lados del abdomen materno, el observador podrá con esta maniobra identificar hacia donde se encuentra el dorso fetal y así poder conocer la situación del mismo. Tercera maniobra. Se trata de saber que parte del feto está ocupando la parte inferior del abdomen; se dice que si es la cabeza, ésta “peloteará” entre los dedos del explorador y de esta manera se podrá inferir la presentación fetal. Cuarta maniobra. Es la única en la cual el explorador está viendo hacia los pies de la paciente, y al deslizar las manos a los lados del abdomen hacia el pubis materno, éste será capaz de percibir si la presentación fetal se encuentra encajada dentro de la pelvis materna o aún está fuera de la misma.

Examen vaginalLa exploración vaginal proporciona importante información durante el trabajo de parto; nos provee datos en cuanto a las características del cérvix en dilatación y borramiento así como características de la pelvis materna (pelvimetría clínica), y por último nos permite valorar la presentación y posición fetal así como la altura de las mismas con respecto a la pelvis; y con todos estos datos se puede valorar la evolución del trabajo de parto; este proceso dinámico debe ser reportado gráficamente, valorando la dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal, con respecto al tiempo que lleva este evento; a esto se le denomina graficación de la curva de Friedman.

Curva de Friedman

Como ya se citó, la curva de Friedman es la gráfica del trabajo de parto en cuanto a dilatación cervical y descenso de la presentación fetal; ésta fue reportada por primera vez en 1954 y continúa siendo de apreciable valor en la actualidad (Fig. 4 y 5).

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto

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Desde que Marsac describió por vez primera la frecuencia cardiaca fetal, se han utilizado diferentes instrumentos para escuchar los latidos cardiacos fetales y asi poder valorar el estado del mismo durante el trabajo de parto. De estos instrumentos se pueden citar el ya antiguo y aún útil estetoscopio de Pinard y los diversos aparatos tipo Doppler, los cuales son de excelente ayuda para el control de los embarazos denominados de bajo riesgo, ya que en un embarazo de alto riesgo se deben utilizar otros instrumentos, como son los de monitorización cardiaca fetal.

EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

La presencia de meconio puede indicar distres fetal y se asocia con muerte intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory et al 1974, Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia durante el parto se considera una indicación para referir a la mujer, por la matrona, a un especialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el peor de los pronósticos; meconio sin diluir a su vez refleja escasa cantidad de líquido amniótico. La falta de líquido amniótico en el momento de la amniotomía se debe considerar también como un factor de riesgo. La presencia escasa de meconio en el líquido amniótico probablemente refleja un riesgo menor, pero no ha sido investigado en profundidad.

PARTO VERTICAL

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

o En la posición vertical el útero de la gestante, al no comprimir los grandes vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación materna, ni en la irrigación de la placenta, y por ende no afecta la cantidad de oxígeno que recibe el feto.

o Existe un mejor equilibrio ácido base fetal tanto durante el período de dilatación , como en el expulsivo , , facilitando la transición feto-neonatal.

o Los miembros inferiores al estar apoyados constituyen un punto de apoyo e indirectamente ayudan al nacimiento del producto de la concepción

o Hay aumento de los diámetros del canal del parto: 2 cm. en sentido ántero posterior y 1 cm. en transverso .

o La posición vertical determina que el ángulo de encaje (“dive angle” para la bibliografía anglosajona) sea menos agudo (más abierto) favoreciendo el encaje y la progresión del feto.

o La acción positiva de las fuerzas de la gravedad también favorecen el encaje y el descenso del feto.

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o Se estima que la madre gana entre 30-40 milímetros de Hg. en valores de presión intrauterina cuando adopta la posición vertical. Asimismo, la acción contráctil de la prensa abdominal y las contracciones uterinas favorecidas en esta posición, impulsan al feto hacia la abertura vulvar, como única salida.

o Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el período expulsivo, que se suceden con menor frecuencia pero con más intensidad, lo que provoca menos intervenciones obstétricas, menor uso de oxitocina y menos riesgo de alteraciones de latidos cardíacos fetales.

o El trabajo de parto en la posición vertical, como resultado de las razones expuestas, se acorta sensiblemente. , , .

o El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como menos dolor (o ausencia del mismo), sensación de libertad y mayor satisfacción luego del parto .

o Se permite a la mujer una mayor participación en el nacimiento de su hijo, motivándola a pujar en forma más efectiva, al margen de permitir un mayor control de la situación.

DEFINICION :

El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posición permite al producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos en el recién nacido.

LA ATENCIÓN DEL PARTO VERTICAL

COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN

El componente de organización para la atención del parto vertical con adecuación intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones que permiten adecuar la oferta de servicios maternos para producir una prestación de salud que cubran las necesidades de atención del parto de las mujeres de las poblaciones andinas y amazónicas.

Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales que son indispensables para brindar una atención de calidad en la atención del parto vertical.

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Los establecimientos de salud considerarán los recursos disponibles en el ámbito y de acuerdo a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a la cual pertenecen.

RECURSOS HUMANOS

El personal de salud debe contar con competencia técnica y reunir un conjunto de habilidades que le permita establecer desde un inicio una relación empática con las parturientas y familiares, propiciando un clima de confianza y seguridad.

La disponibilidad de recursos humanos para la atención responderá al nivel de complejidad del establecimiento de salud y recursos existentes. El servicio deberá contar con:

Médico Gineco-Obstetra o Médico General con competencias para la atención obstétrica.

Médico Pediatra o Médico General con competencias para la atención neonatal.

Obstetriz. Enfermera con competencias para la atención neonatal. Técnico de enfermería con competencias para apoyar la atención

obstétrica y Neonatal. Infraestructura Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura

agradable (aproximadamente 24 grados centígrados), proporcionando calor con estufas u otro sistema de calefacción.

Protección de ventanas con cortinas de colores y material adecuados a la realidad local.

Paredes pintadas con colores no claros. Equipos, medicamentos y materiales Los establecimientos de salud deben disponer de equipos, materiales

y medicamentos para la atención del parto vertical, el servicio deberá contar con lo siguiente:

Equipo completo de atención de parto. Tensiómetro. Estetoscopio. Equipo de reanimación neonatal. Una balanza pediátrica. Una lámpara cuello de ganso. Camilla para parto vertical. Un asiento de madera circular de 30 x 45 de altura. Dos sillas. Vitrina para guardar medicamentos. Fuente de calor: estufa o calefacción. Dos cojines de 30 cm de diámetro. Banquito pequeño o taburete de 50 cm de alto. Argolla de metal o madera instalada en el techo. Una Soga gruesa de 5 metros.

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Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacerá el bebé.

Un balde para la recepción de la sangre. Bolsas de agua caliente. Rollete de tela u ovillo de lana de 10 x 5 de ancho. Botas de tela para la parturienta con el propósito de evitar

contaminar al RN. Campos para recepción del niño. Batas amplias para cubrirlas adecuadamente. Set de medicamentos para el parto. Medicinas tradicionales (timolina, agua florida, aceite rosado, agua

del Carmen, naranja, agua siete espíritus, mates calientes como muña, cedrón, ruda, mático orégano, apio), todos estos elementos son considerados por la población andina y amazónica como necesarios para evitar las complicaciones.

El establecimiento de salud debe organizar la referencia y contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atención en caso de complicaciones durante la atención del parto vertical, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.

El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos.

COMPONENTE DE PROVISIÓN

El componente de provisión comprende el conjunto de atenciones y cuidados que el equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, brindarán a la parturienta.

La gestante para la atención del parto vertical debe contar con atención prenatal según las guías nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva. En caso de no contar con atención prenatal se solicitarán los análisis de rutina, según corresponda.

El establecimiento de salud debe propiciar que la mujer andina y amazónica exprese su voluntad respecto de la posición en que desea se le atienda durante el parto, a través del desarrollo de un Plan de Parto (Anexo I A, I B).

El plan de parto debe elaborarse con la participación de la gestante para lograr que ella y su familia se interesen en dar solución a los aspectos críticos que enfrentan en el embarazo y en el parto, a partir de los recursos familiares y comunitarios disponibles.

La información de la ficha de plan de parto debe consignar los siguientes datos:

Datos de filiación de la gestante. Fecha probable de parto.

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Establecimiento en la que realiza su atención prenatal. Resultados de los análisis. Lugar donde se atenderá el parto. Que posición prefiere para dar a luz. Medio de transporte disponible en su comunidad. Personas que la ayudaran en el traslado. En caso de requerir sangre quien hará la donación. Si hará uso de la casa de espera.

Los profesionales de la salud deberán observar las indicaciones clínicas y contraindicaciones para proceder a la atención de un parto vertical.

Indicaciones:

Gestante sin complicación obstétrica Presentación cefálica del feto. Compatibilidad feto pélvica

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones para la atención del parto vertical son todas aquellas complicaciones que pueden tener como indicación la cesárea, entre ellas las más frecuentes son:

Cesárea anterior, una sola vez si es de tipo corporal. Cesárea iterativa. Incompatibilidad feto pélvica. Sufrimiento fetal. Feto en podálico. Embarazo gemelar. Distocia de presentación. Distocia de cordón. Distocias de contracción Macrosomía fetal. Prematurez. Hemorragia del III trimestre (placenta previa ó

desprendimiento prematuro de placenta). Ruptura Prematura de Membranas con cabeza alta. Embarazo post término. Pre eclampsia severa, eclampsia. Antecedente de parto complicado.

RECEPCIÓN DE LA GESTANTE

El personal de salud debe brindar a la gestante una cálida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias, costumbres y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la relación del profesional de salud con la gestante. A continuación procederá a:

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Verificar la información respecto a su gestación en la historia clínica y tarjeta de Atención Pre Natal (antecedentes de la gestación).

Identificar signos de alarma. Controlar las funciones vitales: presión arterial, pulso,

temperatura. Realizar la evaluación obstétrica (maniobras de Leopold, altura

uterina, latidos fetales, contracciones uterinas) y el examen pélvico.

Determinar el inicio de trabajo de parto.

Acompañamiento:

Permitir el ingreso de un acompañante elegido por la parturienta, que puede ser su pareja, madre, suegra, partera u otro familiar. De no contar con el acompañamiento de un familiar, se podrá involucrar a los integrantes de las redes sociales de apoyo a la gestante, siempre con el consentimiento de la parturienta.

El personal de salud informará al familiar o acompañante sobre su rol y responsabilidades durante la permanencia de la gestante, en particular durante el momento del parto.

Alimentación:

El personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos alimentos ligeros durante e inmediatamente después del parto y de preferencia calientes que le proporcionen energía: sopas, mates, gelatinas, etc. Estos brindarán una sensación de calor, lo cual es favorable en el progreso del parto. (Anexo 2).

Se recomienda :− Té o leche con canela y clavo de olor.− Una taza de chocolate caliente.− Un mate de albahaca.− Tres a cuatro hojitas de ruda por taza de agua. − Una cucharadita

de toronjil. El personal debe conocer la acción de algunas hierbas y

prevenir el uso de aquellas que acentúen las contracciones uterinas.

ATENCIÓN DEL PERIODO DE DILATACIÓN

El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizará lo siguiente:

Procedimientos:

Control de funciones vitales cada hora. Evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos (al inicio e

inmediatamente después de cada contracción).

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Llevar un registro estricto del partograma, el mismo que permitirá tomar las medidas necesarias en caso de identificarse complicaciones (tomar en cuenta que el registro del partograma CLAP-OMS permite monitorizar el parto en posición vertical).

Examen vaginal: Sólo debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos

limpias, cubiertas por guantes estériles. El número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación, una vez cada cuatro horas es suficiente. Salvo los siguientes casos:

- Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece. - Cuando hay signos de que la mujer quiere pujar.

Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por qué de los mismos y ganarse la confianza de la parturienta y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este

procedimiento. Manejo del dolor: El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el apoyo

del familiar elegido por la parturienta. Brindar libertad de expresión y acción a la mujer de acuerdo a sus

costumbres.

Evaluar técnicas de relajación y masajes. Ingesta de infusiones de hierbas según las costumbres locales (anexo

2). Monitoreo del progreso del parto: La evaluación del progreso del parto se realiza observando a la mujer:

apariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida más exacta es la dilatación del cuello. Una desviación sobre

el índice de dilatación normal -1cm por hora- debería ser una indicación para revisar los planes del manejo del parto y referir a la parturienta lo mas pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad.

Posiciones durante la fase de dilatación: La mujer debe elegir la posición que prefiera. No se recomienda la

posición supina durante la fase de dilatación porque presenta una serie de problemas desde el punto de vista fisiológico:

o La compresión de los grandes vasos sanguíneos dorsales interfiere con la circulación y disminuye la presión sanguínea con la consiguiente disminución de la oxigenación fetal.

o La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil, menos frecuente y la necesidad de pujar se toma más dificultosa debido al mayor esfuerzo de no estar favorecida por la fuerza de la gravedad. − El descenso más lento incrementa el uso de técnicas que aceleran el proceso y estimulan el sufrimiento fetal.

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o El cóccix es comprimido contra la cama, que lo fuerza hacia delante estrechando la salida pélvica, con mayor dificultad y alargamiento de la expulsión.

La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posición las veces que lo necesite y quiera. La posición vertical, es más fisiológica y acorta el tiempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar o la misma posición de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del feto y la dilatación del cuello uterino, haciendo que las contracciones sean más eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas mujeres sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompañantes.

La única excepción que apoya la posición supina durante el período de dilatación es cuando las membranas se han roto estando la cabeza alta.

Relajación y Masajes: Para dar masajes el personal o los familiares deben tener las manos

tibias, realizarlos lentamente con la palma de la mano y la yema de los dedos, la utilización de un aceite o talco ayuda a deslizar las manos por la piel y ejercer una presión suave y pareja en la zona lumbar. Esto permitirá diminuir los niveles de ansiedad, controlar el estrés físico y emocional que implica el trabajo de parto, renovar las energías para las próximas contracciones, reducir la tensión muscular y ayudar de este modo a contrarrestar la fatiga.

ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO

El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizará lo siguiente:

• Verificar los materiales y medicamentos básicos necesarios para la atención de la parturienta y recién nacido.

• Acondicionar o verificar que la sala de partos cuente con: - Con calor producido por calefactores. - Camilla o silla adecuada para el parto vertical - Soga colgada de una viga.

- Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacerá el bebé.

- Se colocará el instrumental estéril y materiales necesarios en una mesita de mayo acondicionada para éste propósito.

• Asepsia e higiene:• Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente.• Verificar que el instrumental para la atención del parto este

debidamente descontaminado, lavado y esterilizado.• Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de

colocarse los guantes estériles.• Poner gran atención en la higiene personal de la parturienta.• Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con

agua de hierbas, al inicio y repetirlo si fuera necesario.

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• En caso necesario se colocará a la mujer botas de tela para proteger la limpieza de los campos.

• Posiciones en el Periodo Expulsivo• En las posiciones verticales, la intervención del personal de salud en

el periodo expulsivo está limitada a la recepción del bebé, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordón, a detectar y atender cualquier complicación que pudiera surgir en estos momentos.

• Debe permitirse que la posición de la mujer cambie buscando aquella en la cual pueda tener la mayor fuerza para la expulsión del feto. El personal de salud que atiende el parto deberá adecuarse a la posición elegida.

Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes:

a) Posición de cuclillas: variedad anterior.b) Posición de cuclillas: variedad posterior.c) Posición de rodillas.d) Posición sentada.e) Posición semi sentada.f) Posición cogidas de la soga.g) Posición pies y manos (cuatro puntos de apoyo).h) Posición de cuclillas: variedad anterior

Es una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural, facilita la separación de las articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual aumenta los diámetros pélvicos, favoreciendo el descenso del feto por el canal del parto.

• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del periodo expulsivo adoptando una posición cómoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una banquito bajo) y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido. Se debe verificar que la parturienta mantenga las piernas hiperflexionadas y separadas para mejorar la amplitud de los diámetros transversos de la pelvis.

• La partera o familiar actúa como el soporte de la parturienta, sentada en un banquito bajo, coloca la rodilla a nivel de la parte inferior de la región sacra de la parturienta, la sujeta abrasándola por la región de los hipocondrios y epigastrio; este procedimiento permite ir acomodando al feto y orientándolo en el eje vertical, esta práctica favorece la acción de la prensa abdominal.

• Posición de cuclillas: variedad posterior• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del

periodo expulsivo adoptando una posición cómoda que le permita proteger el periné colocando su rodilla en la región inferior del sacro de la parturienta y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.

• El acompañante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, abrazará a la parturienta por debajo de la región axilar,

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colocando su rodilla al nivel del diafragma actuando como punto de apoyo, permitiendo que la gestante se sujete colocando los brazos alrededor del cuello del acompañante.

• Posición de rodillas• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del

periodo expulsivo estando cara a cara con la gestante y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.

• El acompañante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, con las piernas separadas, abrazará a la parturienta por la región del tórax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos del acompañante.

• En esta posición la gestante va adoptando una postura más reclinada a medida que el parto se hace inminente, con el fin de facilitar los procedimientos obstétricos y por su propia comodidad.

• Posición sentada y semi sentada• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del

periodo expulsivo y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.

• El acompañante debe estar sentado en una silla con las piernas separadas o arrodillado sobre la tarima, abrazará a la parturienta por la región del tórax permitiendo a la gestante apoyarse en los muslos o sujetarse del cuello del acompañante, en esta posición la gestante se encontrará sentada en una silla baja (debe encontrarse en un nivel más bajo en relación a la posición del acompañante) o sentada al borde la tarima, cuidando que la colchoneta este ubicada debajo de la gestante.

• En la posición semi sentada la gestante se apoyará sobre almohadas o sobre el acompañante. Puede sentarse derecha o doblarse hacia delante en el piso o en el borde de la cama, esta posición relaja y permite que la pelvis se abra.

• Posición cogida de la soga• Esta posición dificulta las maniobras correspondientes cuando hay

circular de cordón o para detectar cualquier complicación que pudiera surgir de momento.

• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del periodo expulsivo y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.

• La gestante se sujeta de una soga que está suspendida de una viga del techo. El favorecido es el feto, quien ayudado por la fuerza de gravedad, avanza por el canal parto suave y calmadamente.

• Posición pies y manos• Es preferida por algunas mujeres, especialmente por las que

experimentan dolor en la parte baja de la espalda.• El personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del

periodo expulsivo y posteriormente se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido.

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• Otras prefieren arrodillarse sobre una colchoneta, apoyada hacia delante en su acompañante o en la cama. Probablemente en el momento en que el parto es inminente se deberá adoptar una posición más reclinable con el fin de facilitar el control del parto.

• La recepción del bebé se realizará por detrás de la mujer.• El personal de salud que atiende el parto vertical en cualquiera de las

posiciones verticales deberá instruir a la parturienta para que realice jadeo superficial, relajar el cuerpo y respirar por la boca; y en el momento del pujo, hacerlo con la boca cerrada, para incrementar la fuerza con los músculos del abdomen.

CONCLUSIONES La posición para el parto que adoptan las mujeres está influenciada por varios factores, incluida la conducta instintiva y las normas culturales. En algunos países en vías de desarrollo la posición de cuclillas, es una posición habitual para el parto

ANEXOS

Figura .1

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TRABAJO DE PARTO Y DILATACIONES

Figura.2

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PERIODOS DEL PARTO

Figura. 3

PARTO VERTICAL

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BIBLIOGRAFÍA

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