POLITRAUMATISMELEPOLITRAUMATISMELE

GENERALITGENERALITĂŢIĂŢIDEFINIŢIE

Politraumatismul este acea stare patologică posttraumatică caracterizată printr-o asociere de leziuni, dintre cre cel puţin una, netratată, poate pune viaţa pacientului în pericol, direct sau printr-un lanţ fiziopatologic oarecare.ETIOLOGIEMajoritatea studiilor evaluează traumele ca fiind principala cauză de mortalitate la populaţia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentând 20-25%din totalul traumelorClasificare etiologică:

Accidente de trafic ( rutier, aerian, feroviar, maritim ) Accidente de muncă ( industrie, agricultură, comerţ ) Heteroagresiuni Precipitări ( accidentale sau ca urmare a umor agresiuni ) Accidente casnice Accidente recreaţionale sau de sport Traume de război Catastrofe naturale ( cutremur, inundaţii, vulcanii, avalanşe,

etc. )

PATOGENIE

Există numeroşi agenţi care pot produce politraumatisme, dar cei mai importanţi sunt: Agenţii fizici Barotraumele Electricitatea Leziuni termice

Aceştia acţionează cel mai adesea solitar dar pot acţiona şi împreună.

Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor şi pot acţiona prin:

Impact direct ( compresie, strivire, tăiere ) Undă de şoc ( explozii, accidente rutiere ) Acceleraţie/deceleraţie

Reziltatele acestora sunt:• Contuzii• Plăgi

CONTUZIILE (TRAUME ÎNCHISE)

Sunt reprezentate de totalitatea modificărilor funcţionale şi

structurale produse în ţesuturi în urma unuiagent vulnerant, fără

compromiterea integrităţii tegumentului sau a mucoasei.

Presupun două mecanisme lezionale principale:

Compresie/ strivire- grave alterări la nivelul ţesuturilor prin

rupere, compresie şi disfuncţie în aportul sanguin tisular

Mişcare diferenţiată a unor structuri anatomice parţial fixate

( ruptura aortei descendente )

Ambele mecanisme produc apariţia la nivelul ţesuturilor a unor

deformări fizice de întindere, forfecare, strivire. Când se depăşeşte

elasticitatea sau vâscozitatea ţesuturilor,se produce ruptura

acestora.

PLĂGI

Plăgile sunt o lipsă de continuitate a pielii, mucoaselor şi a

ţesuturilor subiacente, produse prin agenţi traumatici ( mecanici,

termici, chimici ).

Cel mai adese sunt produse de arme albe, obiecte tăioase şi arme

de foc.

Clasificare:

a) în funcţie de agentul traumatic:

Prin tăiere

Prin împuşcare

Contuze

b) în funcţie de vechime:

Recente ( mai puţin de 6 ore)

Vechi ( peste 6 ore)

c) în funcţie de contaminarea microbianăc) în funcţie de contaminarea microbiană

CurateCurate

Cu contaminare minimăCu contaminare minimă

ContaminateContaminate

InfectateInfectate

d) în funcţie de profunzime:d) în funcţie de profunzime:

Superficiale (interesează tegumentul şi ţesutul subiacent Superficiale (interesează tegumentul şi ţesutul subiacent

))

Profunde:Profunde:

Nepenetrante:Nepenetrante: nu depăşesc seroasa; pot fi oarbe, în nu depăşesc seroasa; pot fi oarbe, în

seton (deasupra fasciei superficiale), transfixianteseton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante

PenetrantePenetrante ( depăşesc seroasa) cu/fără interesare ( depăşesc seroasa) cu/fără interesare

visceralăviscerală

Plăgile prin împuşcare au un mecanism complex, în producerea Plăgile prin împuşcare au un mecanism complex, în producerea

fiind implicate următoarele elemente:fiind implicate următoarele elemente:

Formarea cavităţii definitive-Formarea cavităţii definitive- reprezintă traiectoria glonţului reprezintă traiectoria glonţului

prin organism şi este produsă prin zdrobirea ţesuturilor prin organism şi este produsă prin zdrobirea ţesuturilor

începând de la orificiul de intrare până la orificiul de ieşire începând de la orificiul de intrare până la orificiul de ieşire

( care este de 2-3 ori mai mare )( care este de 2-3 ori mai mare )

Fragmentarea glonţuluiFragmentarea glonţului duce la mărirea suprafeţei de distrucţie duce la mărirea suprafeţei de distrucţie

tisularătisulară

Apariţia de fragmenteApariţia de fragmente osoase osoase care acţionează ca adevărate care acţionează ca adevărate

proiectileproiectile

Cavitaţia temporară-Cavitaţia temporară- extinderea radială a plăgii; este extinderea radială a plăgii; este

asemănată cu undele produse în jurul sau de corpul unui asemănată cu undele produse în jurul sau de corpul unui

înotător ce a plonjat în apăînotător ce a plonjat în apă

FACTORI CE AFECTEAZĂ MODELUL LEZIONALFACTORI CE AFECTEAZĂ MODELUL LEZIONAL

Trebuie acordată o atenţie deosebită mecanismelor incriminate în Trebuie acordată o atenţie deosebită mecanismelor incriminate în

producerea traumelor şi în special a modelelor lezionale rezultate producerea traumelor şi în special a modelelor lezionale rezultate

în urma acestor mecanisme, cunoaşterea lor facilitând în urma acestor mecanisme, cunoaşterea lor facilitând

diagnosticul. Factorii sunt:diagnosticul. Factorii sunt:

VârstaVârsta

Deşi vârstnicii sunt mai puţin afectaţi de traume, pentru acelaşi Deşi vârstnicii sunt mai puţin afectaţi de traume, pentru acelaşi

bilanţ lezional mortalitatea este mult mai mare la vârste bilanţ lezional mortalitatea este mult mai mare la vârste

avansate. Cauzele sunt multiple:avansate. Cauzele sunt multiple:

Boli caridiovasculareBoli caridiovasculare

OsteoporozăOsteoporoză

Senescenţa sistemului imunitarSenescenţa sistemului imunitar

Boli pulmonareBoli pulmonare

Scăderea rezervelor visceraleScăderea rezervelor viscerale

Întârziere a accesului la sistemul de îngrijireÎntârziere a accesului la sistemul de îngrijire

SexulSexul

Pacienţii de sex masculin au un corp ( schelet mai greu, Pacienţii de sex masculin au un corp ( schelet mai greu,

musculatură mai puternnică ) mai rezistent la orice tip de impact.musculatură mai puternnică ) mai rezistent la orice tip de impact.

Particularităţi anatomice regionaleParticularităţi anatomice regionale

Scheletul protejează viscerele trunchiului, unele viscere Scheletul protejează viscerele trunchiului, unele viscere

abdominale şi creierul. În anumite leziuni, pacientul trebuie urmărit abdominale şi creierul. În anumite leziuni, pacientul trebuie urmărit

datorită posibilelor injurii:datorită posibilelor injurii:

Fractura coastelor I sau IIFractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex se poate asocia cu leziuni de plex

brahial, arteră subclavie, lanţ simpaticbrahial, arteră subclavie, lanţ simpatic

Fractura de sternFractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar se poate asocia cu contuzie sau chiar

ruptură cardiacă, ruptură de aortă descendentăruptură cardiacă, ruptură de aortă descendentă

Fractura de femurFractura de femur se poate asocia cu leziuni ale rotulei, se poate asocia cu leziuni ale rotulei,

ligamentelor genunchiului sau acetabululuiligamentelor genunchiului sau acetabulului

În principiu la orice traumatism este bine să ne gândim la leziuni În principiu la orice traumatism este bine să ne gândim la leziuni

asociate, evitând să ne lăsăm antrenaţi de asociate, evitând să ne lăsăm antrenaţi de “mirajul primei leziuni”“mirajul primei leziuni”. .

( ex: în orice plagă toracică sub linia bimamelonară sunt posibile ( ex: în orice plagă toracică sub linia bimamelonară sunt posibile

leziuni interdiafragmatice).leziuni interdiafragmatice).

MODELE LEZIONALE IMPLICÂND ÎNTREGUL ORGANISMMODELE LEZIONALE IMPLICÂND ÎNTREGUL ORGANISM

Accidente rutiereAccidente rutiere

Reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al Reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al

politraumatismelor.politraumatismelor. Prin Principalele mecanisme de producere ale cipalele mecanisme de producere ale

leziunilor în accidentele rutiere sunt:leziunilor în accidentele rutiere sunt:

Ciocnire (impact)Ciocnire (impact)

Deceleraţie (oprire bruscă)Deceleraţie (oprire bruscă)

Acceleraţie (proiectare)Acceleraţie (proiectare)

CăderiCăderi

A. De la aceeaşi înălţimeA. De la aceeaşi înălţime

B. De la înălţime ( precipitare )B. De la înălţime ( precipitare )

FIZIOPATOLOGIA FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELORPOLITRAUMATISMELOR

Trauma este singura afecţiune cu un debut precis, uşor de localizat în Trauma este singura afecţiune cu un debut precis, uşor de localizat în

timp, care de cele mai multe ori evoluează pe un organism sănătos timp, care de cele mai multe ori evoluează pe un organism sănătos

anterior.anterior.

În traumele majore apar modificări homeostatice importante, În traumele majore apar modificări homeostatice importante,

organismul reacţionând prin:organismul reacţionând prin:

Răspuns endocrinRăspuns endocrin

Sunt activate cele două axe principale:Sunt activate cele două axe principale:

a) sistemul hipotalamo-hipofizara) sistemul hipotalamo-hipofizar ce cuprinde hormonii primari ce cuprinde hormonii primari

de stres de stres (ACTH şi vasopresina) la care se adaugă (ACTH şi vasopresina) la care se adaugă

cortizolul, cortizolul, aldosteronul, peptide opioide şi encefalinealdosteronul, peptide opioide şi encefaline

b) catecolaminele-b) catecolaminele- cu efecte inotrope şi cronotrope pozitive cu efecte inotrope şi cronotrope pozitive

care care împreună cu angiotensina II contribuie la împreună cu angiotensina II contribuie la

vasoconstricţia vasoconstricţia periferică cu scopul menţinerii unui flux periferică cu scopul menţinerii unui flux

normal cardiac şi normal cardiac şi cerebral.cerebral.

Alte mecanisme hormonale:Alte mecanisme hormonale:

Cascada renină-angiotensină-aldosteronCascada renină-angiotensină-aldosteron stimulată de stimulată de

scăderea tensiunii arteriale dar şi de mecanisme scăderea tensiunii arteriale dar şi de mecanisme

adrenergice şi dopaminergiceadrenergice şi dopaminergice

Glucagonul şi insulinaGlucagonul şi insulina; are loc o scădere a consumului ; are loc o scădere a consumului

periferic de glucoză urmată de hiperglicemieperiferic de glucoză urmată de hiperglicemie

Hormonii tiroidieniHormonii tiroidieni cu rol în hipermetabolismul poststres cu rol în hipermetabolismul poststres

Răspunsul metabolicRăspunsul metabolic

Este caracterizat de o creştere a consumului de oxigen, Este caracterizat de o creştere a consumului de oxigen,

hipermetabolismul atingând un maxim la 3-4 zile posttraumatic şi hipermetabolismul atingând un maxim la 3-4 zile posttraumatic şi

menţinându-se 7-10 zile. menţinându-se 7-10 zile. Metabolismul glucidicMetabolismul glucidic de stres: de stres:

GlicogenolizăGlicogenoliză

GluconeogenezăGluconeogeneză

Hiperglicemie insulino-rezistentăHiperglicemie insulino-rezistentă

Metabolismul lipidic de stres:Metabolismul lipidic de stres:

Lipoliză crescutăLipoliză crescută stimulată de STH stimulată de STH

Lipogeneză crescutăLipogeneză crescută

Producţie scăzută de corpi cetoniciProducţie scăzută de corpi cetonici ( spre deosebire de ( spre deosebire de

regimul de înfometare )regimul de înfometare )

Metabolismul protidic de stres:Metabolismul protidic de stres:

Creşterea catabolismului proteicCreşterea catabolismului proteic

Mobilizarea aminoacizilorMobilizarea aminoacizilor din muşchii scheletici de către din muşchii scheletici de către

hormonii contrareglatorihormonii contrareglatori

Clinic, hipermetabolismul de stres la pacientul traumatizat se Clinic, hipermetabolismul de stres la pacientul traumatizat se

manifestă prin manifestă prin subfebrilitate, tahicardie, tahipneesubfebrilitate, tahicardie, tahipnee iar paraclinic iar paraclinic

apar apar hiperglicemie, hiperlactatemie, creşterea excreţiei urinare hiperglicemie, hiperlactatemie, creşterea excreţiei urinare

azotate.azotate.

Modificări ale hemostazei şi coagulăriiModificări ale hemostazei şi coagulării

Trauma poate produce hiper/hipocoagulabilitate astfel:Trauma poate produce hiper/hipocoagulabilitate astfel:

Plachetele şi ţesutul agresatPlachetele şi ţesutul agresat eliberează Tx, adrenelină, eliberează Tx, adrenelină,

serotonină şi adenozină ce produc vasoconstricţie localăserotonină şi adenozină ce produc vasoconstricţie locală

Proteoliza patologicăProteoliza patologică activează sistemul kininic activează sistemul kininic

Acidoza şi ischemiaAcidoza şi ischemia scad timpii de coagulare scad timpii de coagulare

Scăderea numărului de trombociteScăderea numărului de trombocite

Scăderea plasminogenului, factorului XII, antitrombinei IIIScăderea plasminogenului, factorului XII, antitrombinei III

În traumatismele ţesuturilor moi În traumatismele ţesuturilor moi creşte activitatea trombinicăcreşte activitatea trombinică la la

nivelul aortei cu posibila apariţie a trombozelor posttraumaticenivelul aortei cu posibila apariţie a trombozelor posttraumatice

La deficitele de coagulare menţionate se pot adăuga deficite La deficitele de coagulare menţionate se pot adăuga deficite

preexistente sau apărute posttraumatic în cadrul insuficienţelor preexistente sau apărute posttraumatic în cadrul insuficienţelor

pluriviscerale.pluriviscerale.

Răspunsul imunologicRăspunsul imunologic

a) Răspunsul inflamator nespecific a) Răspunsul inflamator nespecific

Este suportat de:Este suportat de:

Barierele mecaniceBarierele mecanice (piele şi mucoase) (piele şi mucoase)

FagocitozaFagocitoza

Sistemul complementSistemul complement

Sistemul kinină/histaminăSistemul kinină/histamină

CoagulareaCoagularea

b) Răspunsul inflamator specific-b) Răspunsul inflamator specific- prin intermediul Ly T şi secundar prin intermediul Ly T şi secundar

Ly BLy B

SISTEMUL DE SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE A ÎNGRIJIRE A URGENŢELOR TRAUMATICEURGENŢELOR TRAUMATICE

Problema traumelor este multifactorială, necesitând eforturi Problema traumelor este multifactorială, necesitând eforturi

conjugate din partea sistemului medical şi din partea societăţii.conjugate din partea sistemului medical şi din partea societăţii.

Prevenirea traumelorPrevenirea traumelor

1) Prevenirea primară-1) Prevenirea primară- evitarea cauzelor traumei prin: evitarea cauzelor traumei prin:

Modalităţi educativeModalităţi educative

Existenţa unui cadru legislativExistenţa unui cadru legislativ

Semne de circulaţie specialeSemne de circulaţie speciale

Măsuri normative ( cursuri de protecţie a muncii, revizie Măsuri normative ( cursuri de protecţie a muncii, revizie

tehnică periodică a automobilelor, etc.)tehnică periodică a automobilelor, etc.)

2) Prevenirea secundară-2) Prevenirea secundară- reducerea la maxim a efectelor reducerea la maxim a efectelor

agentului agentului traumatic (centuri de siguranţă, airbag, etc.) traumatic (centuri de siguranţă, airbag, etc.)

33) Prevenirea terţiară-) Prevenirea terţiară- cât de bine este organizat sistemul de cât de bine este organizat sistemul de

îngrijire a îngrijire a traumelor traumelor

Pregătirea personaluluiPregătirea personalului

Pentru segmentul prespital trebuie să existe personal medical Pentru segmentul prespital trebuie să existe personal medical

antrenat în acordarea primelor măsuri terapeutice. În spital trebuie antrenat în acordarea primelor măsuri terapeutice. În spital trebuie

să existe o echipă complexă condusă de un chirurg generalist cu să existe o echipă complexă condusă de un chirurg generalist cu

competenţă în traume.competenţă în traume.

Transportul pacienţilorTransportul pacienţilor

Se poate efectua cu ambulanţa, mijloace navale sau aeriene. În Se poate efectua cu ambulanţa, mijloace navale sau aeriene. În

oraşe este necesară o amplasare optimă a parcurilor de ambulanţe oraşe este necesară o amplasare optimă a parcurilor de ambulanţe

pentru un acces cât mai rapid la locul accidentului indiferent în ce pentru un acces cât mai rapid la locul accidentului indiferent în ce

zonă s-ar produce.zonă s-ar produce.