Pasfoto 3x4 cm.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013/2014

(Isilah dengan huruf balok atau silanglah pada pilihan yang sesuai; perbaiki jika dianggap perlu) 1. KETERANGAN PRIBADI

a. Nama : ................................................ NIM: ..

b. Jenis kelamin : [ ] Perempuan [ ] Laki-laki

c. Tempat lahir :

Tanggal lahir : TGLLAHIR

d. Golongan Darah : [ ] A [ ] B [ ] O [ ] AB

e. Status Perkawinan : Bel[1] Belum kawin [2] Kawin

f. Kewarganegaraan : [1] WNI [2] WNI Keturunan [3] WNA

g. Agama : [1] Islam [2] Protestan [3] Katholik [4] Hindu [5]Budha

h. Nomor HP / Alamat email: /

2. KELUARGA a. Nama orang tua kandung : Ayah :

Ibu :

Tahun lahir : Ayah : 19 Ibu : 19

Pendidikan tertinggi : [a][i] Tidak tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP [a][i] SLTA [a]=Ayah [i]=Ibu [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor

Pekerjaan : [a][i] Pegawai Negeri [a][i] TNI/POLRI [a][i] Pensiunan Peg. Negeri [a][i] Wiraswasta [a][i] Veteran [a][i] Purnawirawan [a][i] Eksekutif [a][i] Profesional [a][i] Karyawan Swasta [a][i] Rohaniawan [a][i] Petani/Nelayan [a][i] Buruh [a][i] BUMN [a][i] Lainnya, sebutkan .......................................

b. Nama Wali : (diisi jika diperlukan)

Hubungan mahasiswa dengan wali : [ ] Orang tua angkat [ ] Orang tua asuh [ ] Saudara Kandung [ ] Lain-lain, sebutkan

c. Alamat surat untuk orang tua / wali : Telp. ( ) Kode POS

d. Nama dan alamat yang perlu dihubungi dalam keadaan darurat. Nama :

Alamat :

Telp. ( ) Kode Pos

PPMB-137

e. e.

3. PENDIDIKAN TERAKHIR

a. Nama SLTA :

b. Status SLTA : [1] Negeri [2] Swasta [3] Luar Negeri c.Tahun Ijazah:

d. Jumlah mata pelajaran (NUN): Jumlah nilai :

e. Prestasi Ekstra Kurikuler di SLTA : Taraf Olah

Raga Kesenian Pramuka/ Organisasi

Ekstra Drama/ Sastra

Penelitian / KIR

Olimpiade MA/FI/Informatika PASKIBRAKA

Internasional K11 K12 K13 K14 K15 K16 xxxxxxxxxxxx

Nasional/ Propinsi K21 K22 K23 K24 K25 K26 K27

Kab./Kodya/ Sekolah K31 K32 K33 K34 K35 K36 K37

f. Jalur masuk IPB : [ ]SNMPTN [ ]SBMPTN [ ] UTMI [ ]BUD [ ] PIN (LPIR/Olimpiade Mat./Fis./Informatika, dll.) g. Tiga pilihan Unit Kegiatan Mahasiswa di IPB :

UKM bidang khusus: UKM Keagamaan: [1] Resimen

Mahasiswa [12] Koran Kampus

(Jurnalistik) [1] [2]

BKIM (Badan Kerohanian Islam Mhs) KEMAKI(Kesatuan Mhs Katolik)

[2] [3] [4]

KOPMA (Koperasi) PRAMUKA KSR PMI

[13] AIESEC (International Internship Program)

[3] [4] [5]

KMB (Keluarga Mhs Budha) KMHD (Keluarga Mhs Hindu Dharma ) PMK (Persekutuan Mhs Kristen)

UKM Olah Raga: [1] Sepak Bola

[5] Century (Kewirausahaan)

[2] Bola Volley UKM Kesenian:

[3] UBBI (Basket) [1] Paduan Suara Agriaswara [4] [5] [6]

Panahan Bulutangkis Tenis Lapangan

[2] Gentra Kaheman (Seni Sunda)

[6] [7]

IAAS (Minat Pertanian Internasional) IDC (IPB Debating Community)

[7]

Chess Unity of Agriculture (CUA)

[3] MAX (Music Agricultural Expression)

UKM Olah Raga Bela Diri: [1] [2]

PS Merpati Putih PS Perisai Diri

[8]

[9]

FORCES IPB (Kelompok Ilmiah) Agreemove

[8] [9] [10]

Tenis Meja Futsal Oryza Baseball Softball IPB [3]

[4] [5]

Aikido Tae Kwondo Tarung Drajat Boxer

[6] Karate IPB

[10] [11]

UKF (Unit Konservasi Fauna) Lawalata (Pencinta Alam)

Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya. Mengetahui Orang tua/Wali ., 2013 Materai 6000,- (nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)

Keadaan Umum Keluarga

1. Penghasilan rata-rata bulanan (kotor) Ayah : Rp. ....................................................

2. Penghasilan rata-rata bulanan (kotor) Ibu : Rp. ....................................................

3. Penghasilan rata-rata bulanan (kotor) Wali : Rp. ....................................................

4. Saya adalah anak ke ........... dari ........... orang bersaudara sekandung

5. Daya listrik terpasang di rumah Orang tua / wali (watt):

[ ] 450 [ ] 900 [ ] 1300 [ ] 2200 [ ] > 2200 [ ] Lainnya, sebutkan ...............................