PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 70 TAHUN DENGAN

INFARK MIOKARD AKUT DAN SYOK KARDIOGENIK

Disusun oleh :

Fitri Prawitasari G99122047

Pembimbing :

Aminan, dr., Sp. JP

NIP :19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. SUHADI PRIYONEGORO

SRAGEN

2013

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. J

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Blantikan RT 015, Bener, Ngrampal, Sragen

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh tani

No. Rekam Medis : 375689

Tanggal Masuk : 10 Juli 2013 2013 (05.07 WIB)

Diagnosis Masuk : RBBB komplit

Diagnosis Akhir : Infark Miokard Akut

2. Keluhan Utama : Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama dada sesak. Keluhan ini dirasakan

sejak 2 hari yang lalu, tapi tidak mengganggu. Keluhan dirasakan mendadak

memberat pada pagi hari sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.

Sesak semakin berat jika pasien beraktivitas berat dan dalam kondisi

tidur terlentang sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Saat tidur

pasien harus menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Mual

dan muntah tidak didapatkan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada

keluhan.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak ± 1 minggu yang lalu. Dahak

berwarna putih kental. Tidak ada keluhan sistemik seperti demam, keringat

malam, penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

1

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat keluhan serupa : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal

e. Riwayat mondok : disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+), sejak usia 30 tahun, ± 1 bungkus /hari

b. Riwayat konsumsi alcohol : disangkal

c. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang petani. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang,

dengan sayur dan lauk pauk.

8. Anamnesis Sistem

a. Keluhan utama : Sesak nafas

b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-),nyeri kepala(-).

c. Mata :pandangan berkunang-kunang(-),ikterik(-),pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan

kabur(+).

d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).

e. Telinga :pendengaran berkurang (+), berdenging (-), keluar

cairan (-), darah (-).

f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir(-),gusi berdarah

(-), mulut kering (-).

2

g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (+), dahak (+), batuk darah

(-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-),sesak napas saat beraktivitas (+),

berdebar-debar (-), keringat dingin (-).

j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-),

sakit perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu

hati(-),kembung(-),tinja warna coklat kekuningan(-).

k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria : sering kencing(-),air kencing berwarna merah(+),

nyeri saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-),

berkeringat (-).

n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (-), benjolan

(+) diameter 4cm, konsistensi keras, dan nyeri

tekan.

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil

(-), menggigil (-).

p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 13 Juli 2013 pukul 13.45 WIB.

1. Keadaan umum : keadaan umum lemah, gizi kesan kurang

2. Tanda vital

Tensi : 100/70 mmHg

Respirasi : 28 kali per menit

Nadi : 115 kali per menit.

Suhu : 37,1 °C.

Berat badan : 39 kg

3

Tinggi badan : 150 cm

3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas

garukan (-), purpura (-), krusta (-).

4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka(-).

5. Mata : edema palpebra (-/-),eksoftalamus(-/-),konjungtiva pucat(-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil

isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus

(-/-).

6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

pendengaran (+).

7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

penghidung baik

8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),

pucat(-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut

bibir (-).

9. Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris, pembesaran

kelenjar getah bening (-)

10. Thoraks : bentuk normal, simetris, retraksi intercostalis (+),sela iga

melebar (-).

11. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis sinistra.

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra.

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

bising jantung : (-)

Thrill (-), Gallop S3 (-).

4

12. Pulmo

a. Depan

Inspeksi : Statis : normochest, simetris, retraksi sela iga

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Kanan : sonor

Kiri : sonor

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V

pekak absolut di SIC VI

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),

ronki basah kasar (-), ronki basah halus

(-) basal paru.

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronki basah kasar (-),ronki basah halus(-)

basal paru.

b. Belakang

Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak

melebar, retraksi (-).

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-).

Palpasi : Statis : simetris

Dinamis : fremitus raba kanan= kiri

Perkusi :sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),wheezing

(-), ronki basah kasar (-) ronki basah

halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing

(-), ronki basah kasar (-) ronki basah

halus (-).

5

13. Punggung : kifosis(-),lordosis (-),skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-/-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sistem genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

16. Ekstremitas

Superior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),

ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari

tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),

tremor halus(-).

Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik

(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),tremor halus(-).

Inferior dekstra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),

ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari

tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),

tremor halus(-), benjolan dengan diameter 4 cm, konsistensi

keras, dan nyeri tekan.

Inferior sinistra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),

ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari

tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-),

tremor halus(-).

6

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Patologi Klinik (10 Juli 2013)

Parameter Hasil Nilai Normal SatuanHemoglobin 11,8 12,2-18,1 g/dlHematokrit 37,6 37,7-53,7 %Eritrosit 4,06 4,04-6,13 106/μLMCV 92,7 80-97 flMCH 29,1 27-31,2 pgMCHC 31,4 31,8-35,4 g/dlLeukosit 14,8 4,5-11,5 103/μLTrombosit 393 150-450 103/μLGDS 284 75-160 mg/dLSGOT 155 0-37 U/LSGPT 62 0-42 U/LUreum 45,0 10-50 mg/dL

Creatinin 0,82 0,6-1,1 mg/dL

2. Hasil EKG (12 Juli 2013)

7

Heart rate : 110 x/menit

Irama : Sinus Takikardi

Axis : Left Axis Deviation

Pembesaran : LVH (-) , RVH (-), LAH (-), RAH (-)

OMI inferior, AMI anterior

D. Resume

Pasien datang dengan keluhan utama dada sesak. Keluhan ini dirasakan

sejak dua hari yang lalu, tapi tidak mengganggu. Keluhan dirasakan memberat pada

pagi hari sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien

beraktivitas berat dan dalam kondisi tidur terlentang. Saat tidur pasien harus

menggunakan 2 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Mual dan muntah tidak

didapatkan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

8

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak ± 3 bulan yang lalu. Dahak

berwarna putih kental. Tidak ada keluhan sistemik seperti demam, keringat malam,

penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan.

Dari tanda vital didapatkan Tensi : 100/70 mmHg, Respirasi Rate : 28 kali per

menit, Nadi : 115 kali per menit, dan suhu 37,1 °C. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan jantung dalam batas normal dan tidak didapatkan bising jantung. Dari

hasil EKG didapatkan Sinus takikardi, OMI inferior, dan AMI anterior.

E. Diagnosis

1. Diagnosis masuk

RBBB komplit

2. Diagnosis Jantung

Diagnosis etiologi : PJK

Diagnosis anatomi : Oklusi LAD

Diagnosis fungsional : Decomp cordis NYHA IV, syok kardiogenik, Infark

Miokard Akut

F. Terapi

1. Non-medikamentosa

Bed rest total, bila 1 x 24 jam tak ada komplikasi lakukan rehabilitasi medik

O2 3 liter per menit

Diet tinggi kalori tinggi protein

Diet tinggi serat, rendah lemak, dan rendah garam, dan tinggi kalium

2. Medikamentosa

Infus RL 20 tpm

Injeksi Furosemid 20 mg/ 24 jam

Injeksi Ceftriaxon 1 gram/ 24 jam

Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam

Dopamin 5-20 mcg/kgBB

Spironolacton tablet 1 x 100 mg

Heparin 1000 IU/ jam

Clopidogrel 1 x 75 mg

9

Simvastatin 1 x 20 mg

Diazepam 2 x 5 mg

G. Planning

Lanjutkan terapi obat

H. Monitoring Evaluasi

1. Vital Sign

2. EKG

3. Defisit urine

I. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

10