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EVALUACIN DE RIESGO REPRODUCTIVO A MUJERES EN EDAD FRTIL NO EMBARAZADAS

PREVI Gen I

01. Nivel socioeconmicoMedio y altoBajoMuy bajo

02. Escolaridad (aos aprobados)6 y ms1 a 5Cero

03. Edad (aos)20-3015-1914 y menos

04. Edad (aos)31-3536 y ms

05. Estatura cms.150 y ms145-149144 y menos

06. Estado civilCasadaSolteraSin cnyugue

07. Estado civilUnn libreViuda

08. Paridad1 a 3Nulpara

09. Paridad4 y ms

010. Partos anterioresNormalDifcilTraumatismo

011. Intervalo intergensico1 a 2 aosMenos de 1 ao

012. AbortosNo1 a 2Ms

013. Nacido muertoNo1 a 2Ms

014. Hijos con peso bajoNo1 a 2Ms

015. Hijos con malformacionesNo1 a 2Ms

016. Hijos prematurosNo1 a 2Ms

017. Muertes neonatalesNo1 a 2Ms

018. DiabetesNoControladaActiva

019. HipertensinNoControladaActiva

020. EpilepsiaNoControladaActiva

021. CardiopataNoControladaActiva

022. Enfermedades del tiroidesNoControladaActiva

023. Enfermedades renalesNoControladaActiva

024. ConsanguinidadNoSi

025. Retraso mentalNoSi

026. Exposicin de radiacionesNoSi

027. Carga de trabajoNormalExcesivoExagerado

028. Exposicin a TxicosNoSi

029. DesnutricinNoModerada IGrave II

030. Anemia Hb en gramos11 y ms8 a 10.9Menos de 8

031. AlcoholismoNoSi

032. TabaquismoNoSi

033. Otras farmacodependenciasNoTuvoActual

034. ToxomoplasmosisNoTuvoActual

035. Rubola TuvoActual

036. Citomegalovirus NoSi

037. HerpesNoSi

038. SfilisNoTuvoActual

039. S.I.D.A.NoSospechaSi

040. Otros especifique:______________________________________________________

Riesgo BajoRiesgo MedioRiesgo Alto

EVALUACIN INICIAL DE RIESGO PERINATALEN LA PRIMERA CONSULTA DE EMBARAZOPREVI Gen II

I. DATOS GENERALES

01. Edad (aos)20 a 3015 a 1914 y menos

02. Edad (aos)31 a 3536 y ms

03. Peso al inicio (Kg)51 a 6465 a 7576 y ms

04. Peso al inicio (Kg)41 a 5040 y menos

05. Estatura cms.1.50 y ms1.45-1.491.44 y menos

06. Nivel socieconomico Alto y medioBajoMuy bajo

07. Estado civilCasadaSolteraSon snyugue

08. Estado civilUnin libreViuda

09. Actitud AdecuadaInadecuadaMuy alterada

II. ANTECEDENTES

010. Paridad1 a 34 a 6

011. ParidadNulpara

012. Parto anteriorNormalDifcilTraumtico

013. Abortos consecutivosNo2 y ms

014. Cesreas previas NoUna2 y ms

015. Parto pretrmino NoUno2 y ms

016. Preeclampsia-EclampsiaNoS

017. Hijos de 250 g y menosNoUno2 y ms

018. Hijos de 4000 g y msNoSi

019. Muertes perinatalesNoUno2 y ms

020. Hijo malformadoNoSi

021. Ciruga previa plvicaNoGinecolgicaUtero

III. EMBARAZO ACTUAL

022. ConsanguinidadNoSi

023. Factor RhPositivoNegativoNo inmunizadaNegativo Inmunizada

024. Hemoglobina en g.8 a 10.9Menos de 8

025. Tabaquismo11 y msSi

026. AlcoholismoNoSi

027. ToxicomaniasNoSi

028. Amenazas de aborto (menos de 22 semanas)NoControladaActiva

029. Amenaza de parto pretrmino (23 a 36 semanas)NoControladaActiva

030. Hemorragia GinecolgicaNoControladaActiva

031. CardiopataNoControladaActiva

032. NefropataNoControladaActiva

033. DiabetesNoControladaActiva

034. Hipertensin crnicaNoControladaActiva

035. Hipertensin del embarazoNoControladaActiva -

036. Ruptura de membranasNo12 hs y menos13 hs y ms

037. Otros especifique______________________________________________________


EVALUACIN DE RIESGO PERINATALEN CADA CONSULTA DURANTE LA EVOLUCIN DEL EMBARAZO

PREVI Gen III

01. Presin arterial sistlica80-139140-160161 y ms

02. Presin arterial Diast.60-9091-109110 y ms

03. Aumento de peso (Kg/mes)1 a 1.51.6 a 2.93.0 y ms

04. Aumento de peso (Kg/mes)Sin aumentoDisminucin

05. Aumento F.U. (cms/mes)3 a 56-78 y ms

06. Aumento F.U. (cms/mes)1-2No aumento

07. Lquido amnitico (cant.)NormalModerado Exagerado

08. Lquido amnitico (cant.)Moderado Exagerado

09. Movimientos fetalesNormalModerado Exagerado

010. Movimientos fetalesModerado Exagerado

011. Hemorragia genitalNoMinimaRegular intensa

012. Membranas ovularesIntegrasRotas 12 hs y menosRotas 13 hs y ms

013. Contracciones uterinas antes de 37 semanas (por hora)1 y menos2 a 34 y ms

014. Aborto (menos de 22 sem.)NoAmenazaEn evolucin

015. Parto prematuro (22-36 sem.)NoAmenazaEn evolucin

016. Infeccin urinariaNoControladaactiva

017. Otras alteraciones maternasEspecifique:

018. Otras alteraciones fetalesEspecifique:

019. Otros especifique:


EVALUACIN DE RIESGO PERINATALEN EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTOPREVI Gen IV

01. Riesgo en el embarazoBajoMedioAlto

02. Emotividad Edo. PsicolgicoTranquilaExcitadaSin control

ActividadUterinaContracciones03. Frecuencia (10)3 a 4Menos de 35 y ms

04. IntensidadNormalBajaElevada

05. Duracin seg.40 a 6061 a 90Ms de 90

06. Tono NormalHipotnicoHipertnico

07. Dilatacin crvix cm/hora1-23 y msEstacionaria

FrecuenciaCardiacaFetal08. Basal121-150111-120110 y menos

09. Basal151-160161 y ms

010. RitmoDip IDip variableDip II

011. Valoracin respuesta fetalReactivaNo reactivaBradicardia

012. Valoracin respuesta fetalTaquicardia

013. PelvistilLimite o dudosaDesproporcin

014. MembranasIntegrasRoras 12 hs y menosRotas 13 hs y ms

015. PresentacinCeflicaOtras

016. No. De fetosUno2 y ms

Lquido Amnitico017. CantidadNormalRegularPoli

018. CantidadOligo

019. ColorClaroVerdosoVerde oscuro

020. ColorAmarillentoRojizo

021. Calidad GrumosoEmulsinSin grumos

022. Peso calculado (J. Toshach)2500-34992000-2499Menos 2000

023. Peso calculado (J. Toshach)3500-39994000 y ms

024. Placenta. InsercinNormalBaja marginalPrevia

025. Cordn. CompresinSin datosSospechaPositivo

026. MalformacionesNoMaternasFetales

027. Madre. complicacionesNoControladas Sin control



EVALUACIN DE RIESGO PERINATAL EN LA EVOLUCIN DEL TRABAJO DE PARTO

PREVI Gen V

01. Riesgo en PREVI Gen IVBajoMedio Alto

02. Frecuencia cardiaca fetal121-150111-120110 o menos

03. Frecuencia cardiaca fetal151-160161 o ms

04. Valoracin respuesta fetalReactivoNo reactivoBradicardia

05. Valoracin respuesta fetalTaquicardia

06. Tono uterino NormalHipotoniaHipertonia

07. Frecuencia cont. en 10 min.2-4IncoordinacinTaquisistolia

08. Duracin seg.40-60Menos de 4061 y ms

09. Dilatacin cervical cm/hora1-2 3 o ms Estacionaria

010. Descenso presentacinNormalRpidaDifcil

011. Temperatura G.C.36-37Menos de 36Ms de 37

012. T/A. sistlica80-139140-160161 y ms

013. T/. diastlica60-9091-109110 y ms

014. MembranasIntegrasRotas 12 hs. o menos13 hs. o ms

015. InduccinNoOxitocinaOxitocina y otros

016. AnestesiaNoRegionalGeneral

017. UteroinhibidoresNo S

018. Parto atendido enCamaExpulsinQuirfano

019. EpisiotomaSDesgarros

020. FrcepsNoProfilcticoIndicado

021. Duracin del T.P. hs.Hasta 67-9 10 o ms

022. AlumbramientoEspontneoDirigidoManual

023. Acretismo placentarioNo S

024. HemorragiaBajoMedio Alto



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