projeto_de_doutorado

8/8/2019 PROJETO_DE_DOUTORADO

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE ECONOMIA, ADMINISTRAO E CONTABILIDADE

PROGRAMA DE DOUTORADO EM ECONOMIA DAS INSTITUIES E

DESENVOLVIMENTO

PROJETO DE TESE

SISTEMA NICODE SADE:

o desafio das Iniqidades

Candidata: Estela Capelas Barbosa

Orientador: Antonio Carlos Campino


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JUNHO DE 2010

SUMRIO

RESUMO..................................................................................................................................2

INTRODUO.........................................................................................................................3

JUSTIFICATIVA.......................................................................................................................8

OBJETIVOS...........................................................................................................................10

METODOLOGIA................................................................................................................ ....10

PLANO DE TRABALHO........................................................................................................12

INTRODUO.......................................................................................................................12

CRONOGRAMA DE ATIVIDADES........................................................................................15

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................................16

BIBLIOGRAFIA A SER PESQUISADA.................................................................................17

RESUMO

Este projeto almeja estudar as iniqidades existentes no sistema pblico de

sade brasileiro (SUS). Consideram-se para tal os preceitos doutrinrios do Sistema

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nico de Sade, o qual foi idealizado para garantir acesso equitativo, integral e

universal ao seus cidados. Todavia, como sabido, aspectos socioeconmicos, tais

como nvel de renda, acesso saneamento bsico, nvel de escolaridade e insero

(ou no) no mercado de trabalho formal, impactam diretamente sobre a equidade no

sistema de sade. Assim, buscar-se- a partir dos dados da Pesquisa Nacional por

Amostra de Domiclios (PNAD), em seu suplemento Sade, realizado tanto em 2003

quanto em 2008, obter a dimenso da iniqidade em sade no Brasil, bem como

vislumbrar uma possvel perspectiva de sua evoluo na ltima dcada. Em termos

metodolgicos, ser utilizada a anlise de painel para dimensionar as iniqidades.

Finalmente, o problema do financiamento da sade pblica ser levado em

considerao na medida em que a restrio de recursos tambm provoca iniqidades.

Palavras-chave: Iniqidade em Sade, sistema pblico de sade universal, Sistema

nico de Sade (SUS).

INTRODUO

Dentre os mais variados ganhos sociais decorrentes da democratizao do

pas, consolidada pela Constituio de 1988, a criao do Sistema nico de Sade

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(SUS) representa, certamente, uma das mais importantes conquistas para os

trabalhadores1(MARQUES, MENDES, 2010). As idias, j defendidas na VIII

Conferncia Nacional de Sade, de 1986, de que uma reforma sanitria desejvel

incluiria os princpios de equidade, descentralizao, integralidade e universalidade,

propiciaram a criao do primeiro sistema pblico universal de sade no Brasil, na

qual a mesma compreendida como direito do cidado e dever do

Estado(GIAMBIAGI, ALM, 2008). Pela primeira vez, implementava-se em um

pas latino-americano, um sistema em que a Sade era pensada sob a gide da

proteo social2, se assemelhando experincia de outras naes, j bem conhecidas

por seu Estado de Bem-Estar, tais como o Reino Unido, Sucia, Espanha, Itlia,

Alemanha, Frana, Canad e Austrlia (MARQUES, MENDES, Op. Cit).

Regulamentado basicamente pela Lei Orgnica da Sade (n8.080) e pela Lei

n8.142, de 1990, so princpios doutrinrios do SUS a Universalidade, a Equidade e

a Integralidade (POLIGNANO, 2010). Segundo Vasconcelos e Pasche (2006):

A universalidade assegura o direito sade a todos os cidados eo acesso sem discriminao ao conjunto de aes e servios de sadeofertados pelo sistema.[...] A integralidade pressupe considerarvrias dimenses do processo sade-doena que afetam os indivduose as coletividades e pressupe a prestao continuada do conjunto deaes e servios visando garantir a promoo, a proteo, a cura e areabilitao [...] A equidade no acesso s aes e aos servios desade (...) justifica a prioridade na oferta de aes e servios aossegmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer emorrer em decorrncia da desigualdade na distribuio de renda, bens

e servios (VASCONCELOS, PASCHE, 2006, p. 535).

1 Note-se que a da promulgao da Constituio de 1988 no consolida a democracia plenano Brasil, a qual somente ocorrer.em 1989, com a primeira eleio livre para a presidnciada Repblica.2 Em seu Art. 194, a Constituio Brasileira define que A seguridade social compreende umconjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas aassegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (BRASIL, 1988)

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Do ponto de vista institucional, o arcabouo terico criado pelo SUS fornece

ao cidado brasileiro uma seguridade nunca antes experimentada, no entanto, sabido

que o Brasil est longe de dedicar a mesma ateno sade pblica que os demais

pases que detm um sistema pblico e universal, o que pode ser comprovado pela

comparao do gasto com sade entre o Brasil e quelas naes - 3,24% do PIB em

2008 para o primeiro e, em mdia, 6,7% para as ltimas (ORGANIZAO

MUNDIAL DA SADE WHO, 2008 apud MARQUES, MENDES, 2010).

Deve-se considerar ainda que os progressos trazidos pela Constituio de

1988 ocorriam em um momento histrico complexo, no qual grande parte dos pases

atravessava reformas liberalizantes. A crise mundial dos anos 1980 foi especialmente

marcada pela queda das taxas de lucro, pela desacelerao do crescimento da

produtividade e pelo desemprego.

Sob a tica do Estado, a queda da taxa de lucro das empresas e o aumento do

desemprego representaram uma dupla perda. De um lado, o governo reduzia sua

capacidade de arrecadar, na medida em que os lucros diminuam e os salrios, em um

segundo momento, foram corrigidos abaixo da inflao (MARQUES, 1997). De

outro, o dispndio encontrava-se aumentado, particularmente nos gastos com

previdncia e seguridade social (HOBSBAWM, 1994).

Particularmente no caso brasileiro, cuja economia ainda dependente e

subdesenvolvida, a criao do SUS ocorreu no nterim dessa crise, com os agravantes

de uma dvida externa substancial e inflao elevada, o que constituiu um

constrangimento factual de recursos, incapacitando o sistema de cumprir seus

objetivos a priori (MARQUES, MENDES, Op. Cit).

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Assim, os princpios doutrinrios anteriormente expostos no somente no

foram cumpridos, como implicaram o surgimento de iniqidades3, quando

consideradas a posio socioeconmica do indivduo, sua (no) insero no mercado

de trabalho formal, seu nvel de escolaridade, seu acesso Ateno Bsica, dentre

outros (GIATTI, BARRETO, 2006; OLIVER, 2008, RIBEIRO et al, 2006).

As iniqidades em Sade relacionadas posio socioeconmica do cidado

brasileiro podem ser compreendidas com base em variveis, tais como a renda, o

acesso a gua e esgoto encanados, hbitos alimentares, nvel de segurana, acesso aos

meios de transporte, todos os quais determinam o padro de vida de um indivduo

(OLIVER, Op. Cit). No que se refere insero no mercado de trabalho, Giatti e

Barreto demonstraram, por meio da anlise dos dados da Pesquisa Nacional por

Amostra de Domiclios (PNAD) de 1998, a maior vulnerabilidade doena dos

indivduos no formalmente inseridos no referido mercado, bem como a dos

desempregados (GIATTI, BARRETO, Op. Cit). Esses resultados so consistentes

com a idia de que a insero formal no mercado de trabalho garante alguma forma

de vinculo com o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), facilitando, assim,

o acesso ao sistema de sade, j que este ltimo encontra-se contemplado sob a pasta

da Seguridade. No obstante, esses resultados so contra-sensuais com a idia de um

sistema pblico de sade universal, pois a universalidade deveria garantir acesso

equitativo independentemente da situao laboral do indivduo.

3 Entende-se por iniqidade em sade a definio exposta por Whitehead (1990), em que asmesmas so compreendidas como diferenas sistemticas desnecessrias e evitveis, e acimade tudo injustas.

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Finalmente, a dificuldade de financiamento do sistema pblico de sade no

Brasil merece especial ateno, j que a inexistncia de mecanismos que assegurem o

financiamento da sade causam variaes significativas e restries em termos de

oramento, provocando falta de recursos no sistema, o que mais uma vez provoca

iniqidades.

JUSTIFICATIVA

A importncia do SUS para a populao brasileira indiscutvel. Estima-se

que o sistema preste servios, de forma quase exclusiva, a cerca de 75% da

populao, principalmente a mais pobre (RIBEIRO et al., Op. Cit, p. 45).

Anualmente so realizadas mais 150 milhes de atendimentos, cerca de 13

milhes de internaes e mais de 130 milhes de atendimentos de alta

complexidade. A gama de servios oferecidos gratuitamente varia de

vacinao a transplantes de rgos e tecidos. Assim mesmo, como

mencionado anteriormente, garantir um atendimento igualitrio e integral,

com acesso universal continua sendo um dos maiores desafios ao sistema.

Em outros termos, pode-se firmar que para funcionar como fora idealizado,

seria necessrio ao SUS corrigir as iniqidades por ele produzidas.

Ademais, deve-se considerar que os 25% da populao que possuem algum

tipo de cobertura pelo sistema privado de sade, o qual pensado como

complementar ao SUS, acabam recorrendo ao sistema pblico quando se esgota sua

cobertura privada. Isso gera duas distores notveis. Em primeiro lugar, esses

indivduos adentram o sistema, recorrentemente, para procedimentos de mdia e alta

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complexidade, que so sabidamente mais onerosos. Em segundo lugar, a migrao

dos cidados do sistema complementar privado para o sistema universal pblico cria

gargalos no atendimento, devido a impossibilidade de previso de demanda

adequada, gerando, dessa maneira, as famosas filas e listas de espera4.

Outra caracterstica particular do Sistema Pblico de Sade no Brasil sua

inconsistncia em termos de qualidade nos servios oferecidos populao.

Enquanto, reconhecidamente, o sistema permite e realiza procedimentos e

tratamentos bastante complexos com maestria, como o caso dos transplantes de

rgos ou do tratamento anti-HIV, existem muitos servios realizados com qualidade

muito aqum do minimamente aceitvel, causando mortes prematuras, alm da

incredulidade da populao com relao ao servio pblico de sade.

Portanto, passados 20 anos da promulgao da Constituio de 1988, a Sade

pode ser caracterizada pela constante tenso entre a efetivao de seus princpios

doutrinrios e a conteno de gastos por parte do Estado (MARQUES, MENDES,

Op. Cit). A primeira justifica a prpria criao do SUS e da Sade enquanto direito

do cidado. A segunda, por sua vez, pode ser compreendida sob a tica neoliberal de

Estado mnino, na qual fundamental a reduo das despesas pblicas para obteno

do um maior nvel de eficincia econmica. A Sade tal como a Educao, a

Segurana Pblica e a Defesa Nacional, constituem para qualquer linha terica da

Economia, uma funo bsica do Estado. Contudo, a percepo estatal de sua

importncia no provimento desses servios pblicos varia de acordo com a posio

poltico-ideolgica do mesmo. Logo, justifica-se o estudo das iniqidades em Sade

4No Brasil,no existem dados confiveis sobre filas e listas de espera. Segundo um estudocoordenado por Alexandre Marinho, o tempo mdio de espera para qualquer tipo deinternao de 4,5 dias.

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no Brasil como uma forma de defender o sistema pblico universal, j que a partir da

compreenso dessas iniqidades, talvez seja possvel criar propostas que avancem na

obteno de um acesso equitativo, integral e universal na Sade no Brasil.

OBJETIVOS

Geral

Analisar as iniqidades em Sade no Brasil, bem como sua evoluo na

ltima dcada, relacionando-as a criao e implementao do Sistema nico de

Sade (SUS).

Intermedirios

Compreender a formao e implementao do Sistema nico de Sade no

Brasil e de suas polticas.

Estabelecer a relao entre as condies socioeconmicas, laborais e

educacionais do cidado e as iniqidades em Sade.

Dimensionar e mensurar as iniqidades no Sistema de Sade Pblica no

Brasil.

Compreender a importncia e o papel do financiamento da Sade Pblica para

as iniqidades em Sade.

METODOLOGIA

Tradicionalmente as pesquisas de iniqidade em Sade comearam a ser

feitas no Reino Unido, com o que ficou conhecido como Relatrio Black5, ainda nos

5 O relatrio foi desenvolvido enquanto uma pesquisa independente pelo Departamento deSade e Seguridade Social do Reino Unido, poca chefiado por Sir Douglas Black, e

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final da dcada de 1970, demonstrando uma pior experincia em Sade dos grupos

ocupacionais inferiores, bem como sua maior dificuldade de acesso aos Sistema

Nacional de Sade (National Health System NHS), devido a disparidades sociais

tais como diferenas de renda, pior condies de trabalho, maior nvel de

desemprego, padres e nvel de educao inferiores, alm de deficincias alimentares

e consumo excessivo de lcool (OLIVER, Op. Cit). Contudo tal relatrio surtiu

poucos efeitos em termos de poltica pblica, de maneira que, na dcada de 1990,

uma nova pesquisa independente sobre as iniqidades do sistema de sade britnico

foi chefiada pelo mdico Sir Donald Acheson. O relatrio Acheson, por sua vez,

desenvolveu uma metodologia de anlise das iniqidades que no somente se aplicam

ao contexto britnico, como tambm pode ser estendida a outros sistemas

nacionalizados6.

Almeja-se aplicar a metodologia desenvolvida no Reino Unido realidade

brasileira, com suas devidas correes e adaptaes. Para tal ser utilizada a base de

dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), especialmente no

seu suplemento de Sade. Tal suplemento no realizado na mesma freqncia que a

pesquisa em si, mas o foi nos anos de 2003 e 2008, os quais sero utilizados como

referncia.

Buscar-se- estabelecer uma anlise de painel, incluindo as cinco regies

brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste), com possvel destaque

para as regies metropolitanas mais relevantes no contexto nacional. Basicamente,

finalmente publicado em 1980.6 Uma pesquisa sobre as iniqidades do sistema de sade canadense com base nametodologia desenvolvida por Acheson pode ser encontrada em Allin, S. 2006.

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sero includos como indicadores socioeconmicos o nvel de renda, a escolaridade, a

(no) insero no mercado de trabalho formal, o (no) acesso saneamento pblico,

alm de categorias bsicas, tais como sexo e idade. Outras variveis podero ser

includas no escopo da pesquisa na medida em que houver informaes adicionais e

caso estas sejam relevantes.

Em termos matemticos, o modelo assumir a forma:

n + T

ln L = { ln ( [(2yit-1)(Xit + Zit + )] ( ) d )}i=1 - t=1

Em que X e Z so vetores da (no) necessidade do servio de sade e a

representa o erro mdio. Considera-se que enquanto amostra no viesada, a integral

apresente distribuio normal, com mdia Zero e varincia 2.

PLANO DE TRABALHO

A tese dever se estruturar da seguinte forma:

Introduo

A introduo baseia-se na breve apresentao do tema, do problema, dos objetivos, a

indicao dos procedimentos metodolgicos e a estrutura da tese.

Captulo 1 O Sistema nico de Sade e as Polticas em Sade

1.1 Breve histrico da Sade no Brasil

1.2 A Constituio de 1988 e a criao do Sistema nico de Sade

1.3 Princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade

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1.4 A equidade, a integralidade e a universalidade enquanto caractersticas

fundamentais do Sistema nico de Sade

Captulo 2 Iniqidades em Sade

Razes scio-econmicas para existncia de iniqidades no tratamento em Sade.

Dificuldades de acesso ao sistema

2.2.1 Iniqidades na Ateno Bsica

2.2.2 Iniqidades no Tratamento de Mdia e Alta Complexidade

Captulo 3 A mensurao da iniqidade no Sistema nico de Sade

3.1 O Relatrio Acheson enquanto benchmarkpara mensurao da iniqidade em

Sade

3.2 Fatores de influncia e os determinantes da iniqidade na Sade no Brasil

3.2.1 A importncia do Saneamento Bsico

3.2.2 A renda como fator determinante de acesso ao Sistema nico de Sade

3.3 Modelagem e anlise emprica dos fatores de influncia e os determinantes da

iniqidade na Sade no Brasil

3.4 Apresentao dos Resultados

Captulo 4 A questo do financiamento da Sade

4.1 A importncia do financiamento para o funcionamento do Sistema nico de

Sade

4.2 A falta de recursos matrias enquanto causa das iniqidades do Sistema

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Consideraes Finais

Referncias Bibliogrficas

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CRONOGRAMA DE ATIVIDADES


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