prolapso genital: aspectos atuais do tratamento
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Prolapso Genital: Aspectos
Atuais do Tratamento Atuais do Tratamento
Autor: Marcelo Morais
Orientador: Rebecca Sotelo
Definição� Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) e
Sociedade Internacional de Continência (ICS)
� Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:� Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:� Parede vaginal anterior
� Parede vaginal posterior
� Útero (colo)
� Ápice da vagina (cúpula vaginal após histerectomia).
Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.
Fisiopatologia
� Enfraquecimento das estruturas de sustentação, disfunção neuromuscular ou ambos.
� Diafragma pélvico
� Tecido conjuntivo endopélvico
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Terminologia� Prolapso de parede
anterior ( cistocele )
� Prolapso de parede posterior ( retocele / enterocele )posterior ( retocele / enterocele )
� Prolapso apical (uterino /cúpula vaginal )
� Procidência uterina (3 compartimentos )
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Sistema de Quantificação do Prolapso (POP-Q)
Epidemiologia
� Dados do Women´s Helth Initiative:� Prolapso de parede anterior: 34,3%
Prolapso de parede posterior: 18,6%� Prolapso de parede posterior: 18,6%
� Prolapso uterino: 14,3%
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Epidemiologia� 200.000 cirurgias/ano nos EUA
� Estudo com 497 mulheres: estágio 0 ( 6,4% )
estágio 1 ( 43,3% )
estágio 2 ( 47,7% )estágio 2 ( 47,7% )
estágio 3 ( 2,6% )
estágio 4 ( 0% )
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Epidemiologia� Estima-se que nos próximos 30 anos a demanda pelo
tratamento do POP aumentará 45% ( envelhecimento )
� Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são submetidas � Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são submetidas à cirurgia de correção de prolapso ou de incontinência urinária e quase 1/3 das intervenções consistem em reabordagens cirúrgicas.
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Fatores de risco� Paridade
� Idade
� Obesidade
Histerectomia� Histerectomia
� Raça e etnia
� Outros: constipação crônica; aumento da pressão abdominal; doenças do tecido conjuntivo.
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Sintomas• Assintomático
• Sensação de peso ( 2% estágio 2 e 78% estágio 3 )
• Dor em hipogástrio
Ulceração de colo uterino• Ulceração de colo uterino
• Sintomas urinários e intestinais
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Sintomas� No geral, a escolha do tratamento depende da intensidade
dos sintomas e do grau de prolapso (compatível com a saúde geral e o nível de atividade da paciente )
� Dados que associam os sintomas no assoalho pélvico à extensão do prolapso são fracos
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Tratamento� Está indicado para as pacientes sintomáticas ou que
tenham condições associadas ao prolapso ( disfunção urinária, intestinal ou sexual)
� Mulheres assintomáticas não são candidatas ao tratamento.
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Opções terapêuticas
� Conduta expectante
Tratamento conservador� Tratamento conservador
� Tratamento cirúrgico
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Conduta expectante
� Mulheres que toleram os sintomas e desejam evitar o tratamento
� Se prolapso estágio 3 ou 4: investigar alterações urinária e intestinal
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Tratamento conservador� Evitar o agravamento do prolapso
� Diminuir a intensidade dos sintomas
� Aumentar a força, a resistência e o suporte da musculatura do assoalho pélvico
� Evitar ou retardar a intervenção cirúrgica
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Tratamento conservador• Estrogênios
• Exercícios m. do assoalho pélvico + BiofeedbackEstudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3)• Estudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3)• Regressão do prolapso ( 19 vs 8 %) e melhora dos sintomas
intestinais e urinários
• Pessários
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
Tratamento Conservador: Pessários� Categorias:
� Sustentação (anel): estágios 2 e 3.
� Preenchimento (Gellhorn): em estágio 4.
• Gestantes ou pacientes que desejam engravidar
• Contraindicação cirúrgica
• Ulceração vaginal ( + estrogênio por 3 a 6 sem ): posterior cirurgia
Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate® 2012.
Tratamento cirúrgico
� Pacientes sintomáticas que não optaram ou não obtiveram sucesso com o tratamento conservador
Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate®2012.
Tratamento cirúrgico� Via vaginal / abdominal / laparoscópica
1. Restauradores: estruturas de sustentação endógenas
2. Compensatórios: Enxertos / telas
3. Obliterativos
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Restauradores x Compensatórios
Enxertos� Substitui por completo o tecido fraco, transpondo aquele
tecido, ou proporcionando uma estrutura para a proliferação de fibroblastos
1. Autólogos
2. Aloenxertos
3. Xenoenxertos
4. Sintéticos ( Prolift )
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
Enxertos
� Via vaginal: prolapso de parede anterior e posterior
Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso � Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso apical
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
EnxertosProlapso de parede anterior
� Enxertos não absorvíveis (marlex)� Menor índice de recorrência quando comparado a outros
enxertos ou à colporrafia tradicionalenxertos ou à colporrafia tradicional
� Enxertos absorvíveis� Menos erosão
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
EnxertosProlapso de parede posterior
� Faltam estudos mostrando qual o melhor enxerto. Parece que os enxertos sintéticos não absorvíveis são mais eficazes.mais eficazes.
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
EnxertosProlapso apical
� Via vaginal: raramente usa-se enxertos
� Via abdominal: Sacrocolpopexia (enxertos sintéticos não absorvíveis são preferidos – 78 a 100% de sucesso)
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
FDA
� Julho/2011 comunicou os sérios efeitos adversos� Erosão� Dor ( dispareunia )� Infecção
Sintomas urinários� Sintomas urinários� Sangramento� Perfuração de órgãos ( morte )
� Setembro/2011: Questionou a eficácia e a segurança dos enxertos transvaginais
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
Recomendações – Uso de Telas� Revisão da Cochrane
� Prolapso de parede anterior: Telas ( biológica ou sintéticas ) são superiores à colporrafia tradicional
� Prolapso apical: Sacrocolpopexia abdominal ( menor recorrência e dispareunia ) x colpopexia sacroespinhosa vaginal
� Prolapso posterior: Não há evidênica de superioridade das telas em relação à colporrafia tradicional
� Resultados funcionais não são superiores (telas ) aos reparos tradicionais
Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov ;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .
Recomendações – Uso de Telas
� Provável benefício
Possível benefício� Possível benefício
� Improvável benefício
� Não recomendado
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
Recomendações – Uso de Telas
� Idade: < 50 anos : improvável benefício
>= 50 anos : possível benefício
� Prolapso recorrente: possível benefício
� Prolapso anterior: >= estágio 2 : possível beneficio
< estágio 2 : improvável beneficio
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
Recomendações – Uso de Telas� Prolapso posterior: improvável beneficio
� Prolapso apical : possível benefício (S) / improvável benefício (B)
Deficiência da fáscia : possível benefício� Deficiência da fáscia : possível benefício
� Aumento da pressão abdominal crônica : Possível benefício
� Dor crônica: Não recomendado (E, O)
� Possibilidade de gravidez: Não recomendado (E , O)
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
Recomendações – Uso de Telas� Combinação de fatores
� Prolapso recorrente
Cistocele > estágio 2: provável beneficio� Cistocele > estágio 2: provável beneficio
� Prolapso posterior: possível beneficio
� Prolapso apical: provável benefício (S)
� Aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
Recomendações – Uso de Telas� Combinação de fatores
� Prolapso recorrente
Deficiência da fáscia: provável beneficio� Deficiência da fáscia: provável beneficio
� Cistocele > estágio 2 + aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício
� Cistocele > estágio 2 + deficiência da fáscia: provável benefício
Quando realizar histerectomia?
� Patologia uterina ou cervical
Prole constituída� Prole constituída
� Desejo de retirar o útero
� O procedimento proposto requer histerectomia
Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate® 2012.
Prolapso X Incontinência Urinária� Prolapso + incontinência = tratar os dois
� Prolapso sem incontinência
� Se prolapso >= estágio 2 e se for submetida à sacrocolpopexia (abdominal) fazer o Burch independente de avaliação urinária pré-operatóriao Burch independente de avaliação urinária pré-operatória
� Se prolapso>= estágio 2: Se IU confirmada e for submetida a procedimento vaginal, deve-se corrigir a IU concomitantemente. Se não houver IU, deve-se corrigir somente o prolapso
� Prolapso assintomático + IU: Se estágio I, não corrigir , se >= I, individualizar
Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence in women: Combined surgical treatment. UpToDate®2012.
ObliterativoColpocleise
� Parcial ( Le Fort )
� Total
Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures (colpocleisis). UpToDate® 2012.
BibliografiaBEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
TELINDE'S OPERATIVE GYNECOLOGY - 10TH EDITION
Netto OF. Atlas de cirurgia do assoalho pélvico – novas perspectivas. 1 ed. Midiograf; 2009
E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm
E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm
E:\an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htmE:\an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htm
E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-obliterative-procedures-colpocleisis.htm
E:\reconstructive-materials-in-urogynecology-clinical-applications.htm
E:\vaginal-pessary-treatment-of-prolapse-and-incontinence.htm
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
www.uroginecologia.com.br
Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.
Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .