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Departamento de Salud de Valencia Arnau de Vilanova – Llíria
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS
ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
Dra Taverner**; Dra Sánchez**; Dra. Marqués.P*; Dra García.MJ*;
*Servicio de Digestivo. **Servicio de Urgencias.
1.- INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica frecuente, que se
asocia a una considerable morbilidad y mortalidad, a pesar de los importantes avances
en los últimos años al respecto. El objetivo del presente documento es ofrecer una
guía de manejo de la HDA.
Los tres puntos clave del manejo de la HDA son:
1) La reanimación hemodinámica precoz y la prevención de las complicaciones de la
patología cardiovascular de base, que es frecuente en estos pacientes.
2) La comprobación y localización de la hemorragia. Llegando al diagnóstico
etiológico.
3) El uso de inhibidores de la bomba de protones a dosis altas pre y post endoscopia.
Finalmente estableceremos las claves a la hora de decidir la realización de endoscopia
urgente, el destino al alta del paciente y el tratamiento al ingreso.
2.- MEDIDAS INICIALES
Como medida inicial prioritaria en este tipo de pacientes, deberemos realizar una
evaluación hemodinámica básica, mediante toma de constantes.
Deberemos realizar una anamnesis detallada y dirigida a posibles desencadenantes
de la HDA: Consumo de alcohol, AINEs, AAs y ACO, hábito enólico / cirrosis conocida,
esfuerzo emético, tabaco… y comorbilidades.
Realización de exploración física general habitual, incluyendo tacto rectal.
Por otra parte, las pruebas a solicitar serán:
- Analítica: Hemograma, Coagulación, Bioquímica.
- Gasometría venosa.
- Cruzar y reservar 2 CH.
- Rx tórax y abdomen.
- 2 accesos venosos periférico.
- ECG.
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3.- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA Y ESTADO HEMODINÁMICO
Los pacientes con hemorragia aguda deben ser evaluados de forma inmediata a su
llegada a Urgencias.
Es fundamental realizar una evaluación hemodinámica de la gravedad de la
hemorragia digestiva.
HDA GRAVE- MASIVA HDA MODERADA HDA LEVE
PAS< 70mmHg PAS<100mmHg PAS> 100mmHg
FC>120 lpm FC 100-120lpm FC< 100lpm
Intensa vasoconstricción
periférica. Shock
Evidente vasoconstricción
perifèrica
Cambios ortostáticos,
oligúria, sudoración...
Lligera vasoconstricción
periférica
Disminución volèmia:
1750 – 2500 cc (35 - 45%) 1250 – 1750 cc (25 - 35%) 500 – 1250 cc (10 – 25%)
La causa más importante de muerte en estos pacientes son las complicaciones de su
patología cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia. Por ello, la
estabilización hemodinámica debe ser la primera medida terapéutica.
La corrección precoz de la hipotensión reduce significativamente la mortalidad de la
hemorragia digestiva.
Tras la adecuada valoración clínica, la HDA se clasificará como leve-moderada, o
grave-masiva con diferente manejo.
Hay que valorar si la hemorragia está activa o no. La urea aumenta (2 -3 veces el valor
normal) varias horas después de la hemorragia alcanzando su máximo valor dentro de
las primeras 24 – 48 horas, por la degradación bacteriana intestinal de las proteínas, y
tienden a normalizarse entre los tres o cuatro días siguientes al cese del sangrado.
Una urea elevada con creatinina normal es un dato sugestivo de HDA, aunque no
patognomónico.
Su elevación más allá de este período de tiempo indica persistencia de la hemorragia, enfermedad renal intrínseca o mantenimiento del insulto hipovolémico.
Si la HDA ha tenido lugar 24 – 48 horas a su llegada a urgencias y los valores de urea
son bajos pasaremos directamente al apartado 7 para iniciar el tratamiento.
Si el paciente presenta estigmas de patología cirrótica y/o en la anamnesis
observamos un consumo de alcohol importante, aunque no tenga diagnóstico de
certeza lo trataremos como si fuera cirrótico.
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3.1 HDANV LEVE-MODERADA
- Dieta absoluta.
- Cabecera de la cama a 45º.
- Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides (TAS> 100mmHg,
diuresis>30ml/h). Evitar una expansión excesiva de la volemia.
- Pantoprazol/ Omeprazol bolo iv 80mg.
- Ingreso en Observación y control de constantes vitales.
- En estos casos, es suficiente con un único acceso venoso, pero debe ser
una vía periférica gruesa.
3.2 HDANV GRAVE- MASIVA
- Dieta absoluta.
- Cabecera de la cama a 45º.
- Oxígeno en gafas nasales a 3l/min.
- Catéteres venosos: 2 vías periféricas gruesas.
- Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides (TAS> 100mmHg,
diuresis>30ml/h). Evitar una expansión excesiva de la volemia.
- Pantoprazol/Omeprazol bolo iv 80 mg.
- Sonda vesical y control de diuresis horaria.
- Ingreso en Observación para control de constantes vitales.
- Transfusión: existen evidencias que sugieren una conducta restrictiva en
este punto. La hipotensión ocasionada por la hemorragia en un factor que
facilita la hemostasia.
o Transfusión de concentrados de hematíes si Hb< 7g/dl en
pacientes jóvenes, o Hb<10g/dl en cardiopatía isquémica).
o Transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión
(≥6concentrados en 24h).
- Corrección de los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con
dicumarínicos:
o INR con niveles supraterapéuticos: Vitamina K 1-2 ampollas. Si
hemorragia activa y necesitamos una corrección urgente,
deberemos administrar plasma fresco congelado (10ml/Kg) o
concentrado de factores protrombóticos.
o INR intervalo terapéutico: Se recomienda retirar tratamiento, revertir
la anticoagulación con dicumarínicos y mantener dosis plenas de
HBPM.
***Hacer valoración individual según el estado del paciente.
- Corrección de los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con
los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxaban apixaban,…)
o No existe antídoto. Se debe suspender el fármaco y priorizar las
medidas de estabilización ya mencionadas. Se puede considerar el
uso de plasma fresco congelado, concentrados de complejo de
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protrombina,.. Algunos de los nuevos ACO como el Dabigatrán, se
eliminan por vía renal, por lo que es importante mantener una
diuresis adecuada.
- Valorar la intubación traqueal para evitar el riesgo de broncoaspiración, si el
paciente presenta coma o hemorragia masiva, sobre todo realizar
gastroscopia.
- Contactar con Cirujano de guardia en caso de hemorragia masiva.
- Valorar necesidad de ingreso en UCI.
3.3 HDA VARICOSA
- Dieta absoluta.
- Cabecera de la cama a 45º.
- Oxígeno en gafas nasales a 3l/min.
- Catéteres venosos: 2 vías periféricas gruesas.
- Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides (Objetivo: TAS entorno
a 90mmHg). Evitar una expansión excesiva de la volemia.
- Pantoprazol/Omeprazol bolo iv 80 mg.
- Somatostatina: 0,25mg en bolo iv (previo Primperan 1 ampolla iv) al inicio
del tratamiento, repetible en caso de nueva hematemesis durante su
estancia en Urgencias.
- Sonda vesical y control de diuresis horaria.
- Ingreso en Observación para control de constantes vitales.
- Transfusión: Pacientes cirróticos no transfundir si Hb 7-8 g/dl. Si Hb <7 g/dl,
transfundir 1CH.
- Prevenir encefalopatía hepática: Enema de lactulosa.
- Prevenir infecciones/PBE: Profilaxis antibiótica.
o Si vo: Norfloxacino 400mg.
o Si dieta absoluta: Ceftriaxona 1gr iv ó Cefotaxima 2gr iv.
- Si HDA masiva, colocar sonda de Sengstaken y avisar a UCI.
4.- COMPROBACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA HEMORRAGIA
La sonda nasogástrica (SNG) raramente modifica el manejo, por lo que debe utilizarse
de manera muy restringida.
Valorar colocación de SNG cuando existe distensión abdominal, vómitos incoercibles,
hemorragia dudosa o para asegurar la vía aérea.
Si sospechamos que la hemorragia es muy abundante se puede colocar para evacuar
parte de la sangre y así evitar parte de la absorción del material hemático digerido, así
evitando las posibles complicaciones y objetivar como es de abundante el sangrado.
Un aspirado gástrico negativo no descarta la porción superior del tubo digestivo como
fuente de la hemorragia, ya que la sonda puede estar mal colocada o no haber reflujo
de sangre desde el duodeno al píloro (reflujo duodenogastrico).
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Retirar la SNG tras evaluar el aspecto del aspirado gástrico, y no es recomendable
realizar lavado gástrico a través de la SNG.
El uso de la sonda nasogástrica está totalmente contraindicada en los pacientes con
Mallory Weiss y debe evitarse en pacientes cirróticos.
5.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Se apoyará en:
- Historia clínica.
- Exploración física.
- Exploraciones complementarias: ENDOSCOPIA. Debe realizarse dentro de
las 12 horas siguientes al ingreso (de forma ideal en las 6 horas siguientes
al ingreso). La endoscopia permite detectar aquellos pacientes con
lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente. En
pacientes con lesiones de alto riesgo podemos aplicar tratamiento
hemostático lo que disminuirá la recidiva, la cirugía y la mortalidad.
Casos sugestivos de alta hospitalaria tras realización de endoscopia:
• Esofagitis leve.
• Úlceras Forrest III
• Zargar I (ingesta de cáusticos).
Actitud a seguir según el horario.
HORARIO ACTITUD A SEGUIR
Mañanas laborables
Contacto con endoscopias HAV (442255)
Noches de Domingo a Jueves Ingreso en Observación y por la mañana
contacto con endoscopias HAV (442255)
Tardes y fin de semana con factores clínicos de
mala evolución
Contacto con endoscopias H. La Fe tras
estabilidad hemodinámica (244262/63)
Tardes y fines de semana sin factores clínicos de
mala evolución
Ingreso en sala de Digestivo.
Es importante estratificar el riesgo para así poder trazar el plan a seguir y establecer el
tratamiento más apropiado.
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Factores pronóstico de mala evolución en cuanto a mortalidad y recidiva.
CLÍNICOS ≥ 4 ENDOSCÓPICOS
Edad >60años
Tipo de lesión sangrante (las erosiones
gástricas y la lesión de Mallory Weiss
tienen baja incidencia de recidiva, al
contrario que las úlceras pépticas)
Comobilidad asociada: IC, cardiopatía
isquémica, EPOC, IRC, cirrosis
hepática,DM, neoplasias y
anticoagulación
Úlcera en parte alta de la curvatura
menor gástrica o cara posterior del bulbo
duodenal
Shock hipovolémico o Hb<10g/dl Tamaño úlcera>2cm
HDA manifestada como hematemesis Signos endoscópicos de hemorragia
reciente (Clasificación de Forrest)
Aspirado por SNG de sangre roja
7.- TRATAMIENTO AL INGRESO
7.1 HDA NO VARICOSA
- Dieta Absoluta.
o Retirar antihipertensivos y toda la medicación oral.
o Retirar antiagregantes y anticoagulantes.
- Cama incorporada 30-45º.
- Control de signos vitales y diuresis por turnos.
- Control de deposiciones (apuntar en gráfica tipo y cantidad)
- Fluídos iv 24horas: Suero glucosalino 2000cc a 84ml/h + 20mEq ClK en
cada 1000cc.
- Si DM: Protocolo de DM en ayunas. (500cc Glucosado 5% cada 8h +
insulina rápida según GD cada 8 horas). Ajustar resto de fluídos.
- Perfusión iv 24h (en bomba de infusión): Pantoprazol/Omeprazol de 40
mgr 3 ampollas iv en 250cc SF a pasar en 12 horas seguido de
Pantoprazol/Omeprazol 2 ampollas iv en 250cc SF a pasar en 12horas.
- Si náuseas, Primperan 1 ampolla iv en 100cc SF cada 8horas.
- Si dolor, analgesia.
7.2 HDA VARICOSA
- Dieta Absoluta.
- Cama incorporada 30-45º.
- Fluídos iv 24horas: Suero glucosalino 2000cc a 84ml/h + 20mEq ClK en
cada 1000cc.
- Si DM: Protocolo de DM en ayunas. (ver apartado anterior).
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- Perfusión iv 24h: Somatostatina (viales 0,25mg y 3mg)
o 3mg en 500cc SF a pasar en 12horas durante 3 días.
o En caso de riesgo de recidiva o sangrado activo 6mg en 500ccSF a
pasar en 12 horas durante 3 días
- Perfusión iv 24h (en bomba de infusión): Pantoprazol/Omeprazol de 40
mg 3 ampollas iv en 250cc SF a pasar en 12 horas, seguido de
Pantoprazol/Omeprazol 2 ampollas iv en 250cc SF a pasar en 12horas.
- Enemas de lactulosa cada 8 horas.
- Antibioterapia para prevención de infecciones/PBE
o Norfloxacino 400 mgr vo cada 12horas.
o Ceftriaxona 1gr iv cada 24horas.
o Cefotaxima 2gr iv cada 24horas.
- Si náuseas, Primperan 1 ampolla iv en 100cc SF cada 8 horas.
- Si dolor, analgesia.
- Control de signos vitales y diuresis por turnos.
- Control de deposiciones (apuntar en gráfica tipo y cantidad).
8.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Su indicación en la HDA se ha visto reducida a menos del 5%. En estos casos el
objetivo principal de la cirugía es conseguir el control de la hemorragia. La indicación
de cirugía en pacientes sangrantes no varicosos, se hará de forma individualizada.