REPUBLIKA SLOVENIJA UNIVERZA V MARIBORU

EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA

Magistrsko delo

ORODJA ZA PRESOJO STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV

V BOLNIŠNICAH

november 2006 Marjan Ferjanc

REPUBLIKA SLOVENIJA UNIVERZA V MARIBORU

EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA

Magistrsko delo

ORODJA ZA PRESOJO STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV V BOLNIŠNICAH

Kandidat: Marjan Ferjanc, univ. dipl. ekon., rojen leta 1956 v Celju, zaposlen V Splošni bolnišnici Celje kot pomočnik direktorice. Absolvent na smeri finančni management. Tema odobrena na seji senata EPF, 21. aprila 2006 z delovnim naslovom: » Orodja za presojo strateških finančnih odločitev v bolnišnicah«. Mentor: dr. Davor Savin, redni profesor Somentor: dr. Hans Ferk, izredni profesor Lektorica: Milena Toman

Celje, november 2006

ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju, prof. dr. Davorju Savinu in somentorju, prof. dr. Hansu Ferku, za pomoč in vodenje pri izdelavi magistrske naloge. Posebej hvala moji družini, ki me je z razumevanjem podpirala in mi nudila dragoceno vzpodbudo med študijem.

1

KAZALO POVZETEK

ABSTRACT

3 5

1

UVOD 1.1 Opredelitev področja raziskave 1.2 Namen, cilji in osnovne trditve 1.3 Predpostavke in osnovne trditve 1.4 Uporabljene raziskovalne metode

7 7 8 9 10

2

BOLNIŠNICA KOT POSLOVNI SUBJEKT 2.1 Poslanstvo in cilji 2.2 Okolje delovanje bolnišnice 2.2.1 Pravni okviri 2.2.2 Interesni udeleženci 2.2.3 Letna pogodba z ZZZS 2.3 Posebnosti delovanja managementa v bolnišnicah 2.4 Strateški finančni cilji

11

14 16 19 26 29 32 36

3

PODROČJA STRATEŠKEGA FINANČNEGA MANAGEMENTA V BOLNIŠNICAH 3.1 Določanje obsega in strukture virov sredstev ter njihovo preoblikovanje 3.2 Priskrba virov za razvoj bolnišnice 3.3 Obvladovanje (zmanjševanje) stroškov 3.4 Uvajanje sprememb v postavljene organizacijske strukture in delovne procese 3.5 Investicijsko odločanje

39

39 43 47 52 58

4

POTREBNI POGOJI ZA SPREJEMANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV 4.1 Organizacijska struktura 4.2 Vzpostavljen proces odločanja kot sistemsko orodje za sprejemanje odločitev 4.3 Informacijski sistem 4.4 Organizacijska kultura in motiviranost zaposlenih

62

62 71 75 78

5

PRILAGOJENA ORODJA ZA OBLIKOVANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV 5.1 Finančna analiza 5.2 Activity Based – Costing 5.3 Cost Driver Analysis 5.4 Preoblikovanje procesov 5.5 Target Costing 5.6 Benchmarking 5.7 Cost Benefit Analysis 5.8 Standardi kakovosti 5.9 Kratkoročni finančni načrt

83

83 94 99 102105107113115120

2

5.10 Dolgoročna politika odločanja in strateški finančni načrt v bolnišnici

124

6 SPREJEMANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV S PRIMERI IZ SPLOŠNE BOLNIŠNICE CELJE 6.1 Investicija v sodobno investicijsko opremo 6.1.1 Proces sprožitve pobude za naložbo 6.1.2 Cost benefit analiza 6.1.3 Medicinsko strokovni vidik 6.1.4 Moralni vidik naložbe 6.1.5 Vloga ustanovitelja (države) pri odločitvi 6.1.6 Naložba z vidika dolgoročnih cilje bolnišnice 6.1.7 Oblikovanje predloga poslovodstva 6.2 Sprejem odločitve med outsourcingom in ohranitvijo lastne dejavnosti 6.2.1 Razlogi za sprejem odločitve 6.2.2 Prednosti in slabosti posamezne odločitve 6.2.3 Elementi ekonomske analize 6.2.4 Oblikovanje predloga poslovodstvu 6.3 Zmanjšanje stroškov poslovanja z analizo delovnih procesov v oddelku x 6.3.1 Opredelitev razlogov za izvedbo analize 6.3.2 Prikaz obstoječega stanja 6.3.3 Predlog možnih rešitev 6.3.4 Motiviranje zaposlenih za izvedbo sprejete odločitve 6.3.5 Uvedba sprememb v delovni proces 6.3.6 Nadzor nad izvajanjem uvedenih sprememb in sprejem popravljalnih odločitev

130

130131131137139139140140

141141142144145

146147148149151152152

7 SKLEP 7.1 Povzetek ključnih ugotovitev raziskave 7.2 Povzetek ključnih predlogov

153

153155

8 LITERATURA IN VIRI Seznam tabel Seznam slik Delovni življenjepis

158

163163164

3

POVZETEK Slovensko zdravstvo se tako kot v drugih evropskih državah sooča z naraščanjem potreb po zdravstvenih storitvah. Finančni viri ne zadoščajo več za pokrivanje vseh socialnih pravic, med katerimi so razmeroma obsežne tudi pravice do zdravstvenega varstva. Finančna stiska je še posebej izrazita v bolnišnicah, ki ob relativno konstantnih virih prevzemajo večji del bremen zdravstvenih potreb starajočega se prebivalstva. Država, ki je odgovorna za zdravstveno varstvo državljanov, pričakuje in zahteva od bolnišnic, da zadovoljijo njihova pričakovanja, čeprav v svojem proračunu ne zmore zagotoviti dovolj dodatnih virov. Da bi zahtevane naloge in cilje bolnišnice dosegle, se morajo v okviru razpoložljivih sredstev ustrezno organizirati, zagotoviti racionalno porabo virov in konstantno zmanjševati stroške. Naloge racionalnega poslovanja so naložene managementu bolnišnic. Magistrska naloga obravnava uporabnost različnih managerskih orodij, ki jih ima management bolnišnice na razpolago za doseganje ciljev, ki jih postavlja država. Managerska orodja so usmerjena v dolgoročno zmanjševanje stroškov poslovanja, zato so uporabna za presojanje in sprejemanje strateških finančnih odločitev. V raziskavi smo izhajali iz teze, da je tudi pri vodenju bolnišnic kot neprofitne dejavnosti mogoča uporaba sodobnih managerskih metod, kot se uporabljajo pri vodenju in upravljanju podjetij. Razlika je v tem, da cilj poslovanja bolnišnic ni v pridobivanju dobička, temveč v izvajanju opredeljenih zdravstvenih programov ob uravnoteženem finančnem rezultatu. Temu ustrezno je potrebno prilagoditi tudi managerska orodja. Hkrati smo predpostavili, da obstajajo v bolnišnicah rezerve v materialnih sredstvih, v organizaciji in v človeških virih. V prvem delu raziskave so bolnišnice opredeljene kot poslovni subjekt z vsemi značilnostmi vključevanja v tržne tokove s poslovno filozofijo, opredeljenim poslanstvom in cilji. Obširno je predstavljeno notranje in zunanje okolje delovanja bolnišnic. Obe okolji imata pomemben vpliv na njihovo poslovanje in na realne možnosti ukrepanja managementa. Zunanje okolje predstavlja država, ki postavlja temeljne cilje (poslanstvo) in hkrati določa okvir sredstev, s katerimi mora management bolnišnice realizirati cilje. Stiska javnih financ se kaže v vedno večjih zahtevah države do racionalnega poslovanja in povečevanja obsega bolnišničnih programov. Notranje okolje bolnišnic je opredeljeno z okorno in neprilagodljivo organizacijsko strukturo, ki je odraz slabo razvite organizacijske kulture. Oba dejavnika se na spremembe zunanjega okolja bolnišnic prepočasi prilagajata, zato so managerski pristopi k sprejemanju dolgoročnih finančnih odločitev vezani na aktivnosti za spreminjanje miselnosti zaposlenih in njihovega aktivnega vključevanja v odločitvene procese. Osrednji del raziskave je namenjen analizi različnih orodij za oblikovanje strateških finančnih odločitev. Med njimi zavzemajo osrednje mesto analitične raziskave. Te so zlasti pomembne pri dolgoročnem odločanju, ker pripravljajo osnove na podlagi podatkov in informacij iz notranjega in zunanjega okolja ter s tem zmanjšujejo potrebo po intuitivnem odločanju. Raziskave temeljijo na podatkih iz temeljnih računovodskih izkazov, na drugih finančnih podatkih ter stroških, ki so povezani z bolnišničnimi procesi. Analiziranje procesov in strategija njihovega spreminjanja predstavlja drugi sklop managerskih orodij. Za taktičen pristop so aktivnosti usmerjene v sprejemanje standardov kakovosti, ki ob uvajanju vključujejo večje število zaposlenih. Od njihovega sodelovanja in motiviranosti so odvisne možnosti za uspeh. Tretji sklop orodij za strateško odločanje pa predstavlja oblikovanje in sprejemanje strateških dokumentov bolnišnice. V njih so predstavljeni

4

dolgoročni poslovni cilji bolnišnice, ki so usklajeni z dolgoročnimi finančnimi cilji. Operativno izvedbo določajo kratkoročni dokumenti; predvsem letni finančni in investicijski načrt. Iz njiju izhajajo zadane naloge bolnišnice in odgovorne organizacijske enote, ki so zadolžene za njihovo izvedbo. Nadzor nad realizacijo postavljenih ciljev ter zapisanih poslovnih in strokovnih nalog predstavlja pomembno orodje managementa za doseganje skupnih ciljev bolnišnice. V zadnjem delu raziskave so predstavljeni konkretni primeri uporabe nekaterih managerskih orodij. Iz njih je razvidna uporabnost posameznih metod, njihova medsebojna povezanost in omejitve, ki jih je potrebno upoštevati. Predvsem pa mora management v okviru danih pogojev delovanja bolnišnice postaviti lastno politiko poslovanja, opredeliti lastne cilje in sprejeti strategijo za njihovo doseganje. Posamezna orodja ali njihove kombinacije so zgolj pripomoček, s katerimi se zmanjšajo poslovna tveganja na najnižjo možno raven. Celotna raziskava je usmerjena predvsem v analizo in načine možnega ukrepanja managementa v notranjem okolju bolnišnice. Zunanje okolje je prikazano le v toliki meri, da so spoznani zunanji pogoji delovanja. Pri sprejemanju strateških finančnih odločitev pa je potrebno oboje, kajti na večino strateških odločitev ima pomemben vpliv nacionalna zdravstvena politika, zato je za posamezno bolnišnico poleg optimalne uporabe izbranih managerskih orodij pomembna usklajenost obeh politik. Ključne besede: bolnišnica, viri, strateško finančno odločanje, managerska orodja, analiza, procesi, stroški, organizacijska struktura, organizacijska kultura, kakovost, spremembe, motivacija, zaposleni.

5

TOOLS FOR THE ASSESSMENT OF STRATEGIC FINANCIAL DECISIONS IN HOSPITALS

Abstract The Slovene health care is facing similar problems as other European countries, that is a growing need for health services. The available financial resources are no longer sufficient to cover all social security rights, of which a large portion comprises the right to health care. Financial distress is particularly obvious in hospitals that take over a major part of the health care burden of the aging population, although their resources have remained relatively unchanged. The state that is responsible to provide for health care of its citizens expects and requests that hospitals will meet their expectations, even though it cannot appropriate sufficient additional funds in the state budget. In order to fulfil the set tasks and to achieve the expected goals, hospitals have to find appropriate organisational solutions within the available scope of funds, provide for rational use of resources and keep cutting the costs. Hospital managements have been entrusted with the task to organise a most rational operation of hospitals. The present Master thesis deals with the applicability of various management tools which are available to the hospital management to attain the goals set by the state. These management tools are directed in long-term decrease in operating expenditure and, therefore, they are useful for the assessment and adoption of strategic financial decisions. The point of departure in our research work was the thesis that the management of a hospital being a non-profit activity can apply the same modern managerial methods as are applied in corporate governance and management of companies. The only difference is the final aim of managing which in hospitals in oriented in profit but rather in the execution of health care programmes at a balanced financial result of operations. The management tools have to be adjusted to this end. In addition, we assumed that hospitals have some reserves in material, organisational and human resources. In the first part of the research paper, hospitals are defined as business entities, having all the characteristic features of the involvement in the market, business-like philosophy, defined mission and objectives. A broad presentation is given of the internal and external environment of a hospital's operation. Both environments have an important impact on the operation of hospitals and affect the actual possibility for management decision making. The external environment is represented by the state which sets the basic goals (the mission) and at the same time decides on the scope of the appropriated funds with which the management of the hospital is expected to materialise the set goals. The scarce public finance is reflected in the growing demands of the state requesting more and more rational operation at the simultaneous increase in the scope of hospital health care programmes. The internal environment of a hospital, on the other hand, has been identified as a rather stiff and inflexible organisational structure resulting from weak and underdeveloped organisational culture. Due to these facts, hospitals are slow in adjusting to the changes in the external environment. Therefore the managerial approach to the adoption of far-reaching financial decisions is closely connected with activities directed towards changing the mentality of employees and their active involvement in the process of decision making. The central part of the research paper contains an analysis of various tools for designing strategic financial decisions. The most important among them is analytical research. It is especially important in long-term decision making because it prepares the points of

6

departure on the basis of data and information from the internal and external environment, thus reducing the need for intuitive decision making. The research is based on information included in financial statements, on other financial data and expenditure associated with hospital heath care processes. An analysis of these processes and the strategy of their changing is another set of management tools. The tactical approach is provided by activities aiming at the adoption of quality standards, with larger numbers of employees involved in their implementation. The prospect of success depends on their cooperation and motivation. The third set of tools for strategic decision making comprises the designing and adoption of strategic documents in hospitals. These documents contain the long-term business goals of the hospital in line with its long-term financial aims. The operational day-to-day implementation is stipulated in short-term documents, primarily in the annual financial in investment plan. They determine the hospital's tasks and the organisational units responsible for their implementation. The supervision over the execution of the set goals, and of business and professional tasks written in the documents is another important management tool used for the realisation of the hospital's common goals. In the concluding part of the research paper, some concrete examples of how to use management tools are presented. It shows the applicability of individual methods, their interconnection, and the limits that have to be taken into account. However, first and most important is the management's task to present its own business policy, to define its own objectives and to adopt the strategy to achieve them within the framework of the given conditions for the hospital's operation. Individual tools, or combinations of such tools, are only an aid helping to reduce the operational risks to the lowest possible level. The total research work is primarily directed to the analysis and methods of management's opportunities to decide and to act in the internal environment of the hospital. The external environment is presented only as much as needed to get acquainted with the external conditions of operation. However, both are important in adopting strategic financial decisions, since the national health policy exerts important influence on the majority of strategic decisions. Therefore, in addition to the optimum use the selected management tools, good coordination between the policies is important for each and every hospital. Key words: hospital, resources, strategic financial decision making, management tools, analysis, processes, expenditure, organisational structure, organisational culture, quality, changes, motivation, employees.

7

1 UVOD 1.1 Opredelitev področja raziskave Z razvojem družbe in politike njenega upravljanja postaja zdravstvo iz več razlogov eno pomembnejših področij, ki ga sprejemajo države pod svoje okrilje. Predstavlja vzvode njihove stabilnosti, še posebej razvitih držav, hkrati pa postaja ohranjanje in nadgrajevanje obstoječega nivoja socialne in zdravstvene politike v Evropi vse večje breme, ki zahteva temeljite reforme. V zadnjih desetletjih je namreč napredek medicinske tehnologije in medicinske znanosti močno presegel ekonomske zmožnosti nacionalnih ekonomij ob tem, da je osveščenost prebivalstva glede pravic do zdravstvenega varstva vedno večja, povečuje se povprečna življenjska doba, zaradi tega potrebe po zdravstvenih storitvah nesorazmerno naraščajo. Slovenija pri tem ni izjema. V okviru zdravstvenega sistema v Sloveniji je v najbolj nezavidljivi situaciji bolnišnična dejavnost. V primarni dejavnosti, ki jo izvajajo zdravstveni domovi in zdravniki zasebniki, se širitev potreb po zdravstvenih storitvah odraža zgolj skozi povečan obseg ambulantnih obiskov, s tem, da vsebina njihovega dela s stroškovnega vidika ostaja na relativno isti ravni. Gre namreč le za osnovne preglede pacientov ter osnovno diagnostiko, ki se zaključijo z zdravljenjem pacientov doma, ali pa so napoteni na sekundarni – bolnišnični nivo zdravljenja. Primarno zdravstvo je tudi ustrezno standardizirano po posameznih dejavnostih, pri tem so za ekonomsko obvladovanje dejavnosti zelo pomembni standardi materialnih stroškov in standardi obsega dela na standardno ambulantno ekipo. Na osnovi standardov je primarna dejavnost tudi zadovoljivo financirana, zato večina izvajalcev nima problemov v poslovanju. Bolnišnična dejavnost predstavlja obravnavo pacientov na sekundarnem nivoju, kamor so običajno napoteni pacienti iz primarne dejavnosti. Stroškovnih standardov zdravljenja v bolnišnicah ni, medicinsko strokovni standardi (klinične poti) pa so v povojih. Načini zdravljenja so odvisni od prakse in znanja zdravnikov ter medicinske opreme, kjer predvsem cene diagnostičnih aparatur dosegajo vrtoglave višine in so bolnišnicam težko dosegljive. Tako so stroški zdravljenja v bolnišnicah odvisni od njenih ekonomskih zmožnosti pridobitve sodobne medicinske opreme, kar je hkrati pogoj za doseganje višjega nivoja obravnave pacientov. Temu vzporedno se oblikujejo zdravniške ekipe, ki so sposobne izvajati bolj ali manj zahtevne medicinske posege. Med bolnišnicami so zaradi tega precejšnje razlike. Država ni opredelila mreže bolnišnic, s katero bi na nacionalni ravni natančno določala vrsto in vsebino programa posamezne bolnišnice, zato lahko načeloma vsaka bolnišnica izvaja vse vrste zdravstvenih storitev. Država določa bolnišnicam le obseg letnega proračuna. Medicinska stroka ima zato vedno večje zahteve do vodstev bolnišnic za financiranje zahtevnejših medicinskih storitev, nakup sodobne opreme, izvajanje zahtevnejših programov, kar pa ni financirano s strani države. Ambicioznost in politični vplivi posameznikov vodijo v neenakomeren razvoj posameznih bolnišnic in v okviru bolnišnic tudi neenakomeren razvoj medicinskih strok. Ti elementi lahko povzročajo nezadovoljstvo med nosilci dejavnosti –zdravniki, ter napetosti v odnosih med poslovnimi in strokovnimi vodstvi bolnišnic. Posledice se kažejo v negativnem poslovanju bolnišnic in njihovi nezmožnosti optimalnega gospodarjenja z razpoložljivimi viri. Za obvladovanje razkoraka med potrebami iz možnostmi se v upravljanje in vodenje bolnišnic uvajajo manegerske metode, med katerimi ima finančni management posebno

8

mesto. Ta naj bi s svojim strokovnim znanjem o organiziranosti procesov in optimalnega razporejanja virov ublažil naraščajoče finančne stiske. Kljub tej pomembni vlogi, ki mu je prisojena, pa je relativno slabo razvit. Vzrok je razvojno pogojen, ko se v preteklosti, ko je bila kriza zagotavljanja zdravstvenih storitev manj zaznavna, ni vlagalo v človeške vire z managerskim znanjem. Managerski pristopi k vodenju in poslovanju bolnišnic so namreč omejevali relativno svobodno odločanje medicinske stroke, zato je medicinska stroka nasprotovala uvajanju managementa v bolnišnice in s tem obdržala prevladujoč vpliv na poslovne in s tem na finančne odločitve. Svoje stališče je uspešno opravičevala s tem, da ima človeško življenje neizmerljivo vrednost, zato ekonomsko razmišljanje o sredstvih in metodah zdravljenja ne more posegati v avtonomnost odločanja medicinske stroke. Ta primarni konflikt interesov mora management razrešiti z izgradnjo sistema razporejanja vseh virov tako, da bolnišnica kljub njihovemu pomanjkanju lahko realizira svoje poslanstvo in zadovolji pričakovanja pacientov. To pa velikokrat zahteva odrekanja. Iz razumljivih razlogov prihaja do odporov zdravstvenega osebja, predvsem zdravnikov, ker želijo z novimi znanji in s sodobno tehnologijo nuditi pacientom najboljše storitve. Na vodenje bolnišnic ima medicinska stroka velik vpliv, zato tudi ni bila zainteresirana za formiranje človeških virov, ki bi izvajali naloge managementa in v njegovem okviru tudi strateškega finančnega managementa. Šele krizne situacije v bolnišnicah so pripomogle, da se takšna razmišljanja počasi spreminjajo. 1.2 Namen, cilji in osnovne trditve Namen Finančni management v bolnišnicah v slovenski strokovni literaturi praktično ne obstaja. Večina avtorjev o managementu v zdravstvu se je ustavila na analizah sistema financiranja zdravstva, na upravljanju s človeškimi viri, odnosih med interesnimi udeleženci ter uvajanju kakovosti, manj pa so se ukvarjali s strategijo finančnega odločanja. Zato želim s to magistrsko raziskavo prispevati k zapolnitvi vrzeli, ki obstaja na področju finančnega upravljanja bolnišnic. V ta namen je potrebno analizirati in raziskati orodja za presojo kratkoročnih in dolgoročnih finančnih odločitev v fazi pridobivanja, razporejanja in gospodarjenja z viri v bolnišnicah oz. z denarjem kot njegovi osrednji kategoriji. Konkretni primeri bodo izpeljani na primeru Splošne bolnišnice Celje (SBC). Cilji Osnovni cilj raziskave je na konkretnih primerih dokazati, da lahko strateški finančni management v bolnišnicah s pomočjo klasičnih managerskih orodij, ki so prilagojena nepridobitnim organizacijam, pomembno vpliva na dolgoročno obvladovanje sicer naraščajočih stroškov v zdravstvu. Raziskava bo izhajala iz zunanjega in notranjega organizacijsko-institucionalnega okolja, ki zaradi socialno naravnanih ciljev otežuje sprejemanje racionalnih odločitev. Analiza bo opredelila strateške finančne cilje, ki jih mora zasledovati management, da bi lahko bolnišnica na osnovi dolgoročne poslovne stabilnosti izpolnjevala svoje humanitarno poslanstvo.

9

Osnovne trditve

Finančne odločitve v bolnišnicah so večinoma usmerjene v kratkoročno reševanje problemov, mnogokrat ne temeljijo na strokovnih osnovah in premalo je strateškega odločanja.

Težave pri poslovanju bolnišnic v veliki meri izhajajo iz njenega notranjega okolja, ne glede na to, v koliki meri na poslovanje vpliva tudi zunanje okolje.

Na strateške finančne odločitve v preveliki meri vpliva medicinska stroka. Poslovodno računovodstvo je na nivoju zametkov; analitske in organizacijske službe so

kadrovsko slabo zasedene ali pa jih sploh ni; pozitivni predlogi zaradi rigidnosti notranje organizacije ne dobijo podpore v fazi implementacije.

Spremembe predstavljajo za zaposlene negotovost, zato je pomembno, da so operativno vključeni v aktivnosti priprav na spremembe.

Zaposleni predstavljajo največji potencial novih idej in predlogov za izboljšanje poslovanja.

Z izboljšanjem organiziranosti, vodenja in uveljavljanju finančnega managementa je možno povečati učinkovitost in uspešnost poslovanja bolnišnic.

1.3 Predpostavke in omejitve Predpostavke raziskave

Racionalno ravnanje z viri postaja nujnost, ki se jo bo moral zavedati poleg države tudi management bolnišnice.

Ekonomske zakonitosti financiranja v bolnišnicah so načeloma enake kot pri podjetniškem poslovanju, le orodja je potrebno ustrezno prilagoditi.

Kategorijo dobička, ki ni cilj poslovanja bolnišnic, zamenja interes po razvoju znanja in s tem po izboljšani ponudbi zdravstvenih storitev ter kariera posameznika.

V bolnišnicah so skrite rezerve v materialnih sredstvih, organizaciji in ljudeh. Zaposleni bodo sodelovali pri uvajanju sprememb, če bodo poznali cilje in če bodo

pričakovali tudi lastne koristi. Problematika, ki jo raziskava obravnava, je približno enaka v vseh slovenskih

bolnišnicah. Z internimi sistemskimi ukrepi je možno doseči večjo učinkovitost in uspešnost

poslovanja bolnišnic. Omejitve raziskave

V raziskavi bom načeloma izpustil sicer zelo pomemben vpliv operativne zdravstvene politike države in sistema financiranja ter obravnaval le tiste elemente zunanjega okolja, ki vplivajo na strategijo bolnišnic.

V raziskavi bom obravnaval slovenske bolnišnice, ki se v istem sistemskem okolju ukvarjajo načeloma z enako problematiko. To okolje je opredeljeno z zdravstveno zakonodajo ter vsakoletnim Splošnim in Področnim dogovorom, s katerima so podane vsebine enoletnega delovanja posamezne bolnišnice. Specifičnih značilnosti posameznih bolnišnic raziskava ne zajema.

Konkretni primeri iz raziskave bodo izhajali iz problematike Splošne bolnišnice Celje.

10

1.4 Uporabljene raziskovalne metode V raziskavi bodo uporabljene makroekonomske analize za področje razvoja managementa v Sloveniji. Večji poudarek pa bo na mikroekonomskih raziskavah na področju bolnišnic v Sloveniji ter v Splošni bolnišnici Celje. Te bodo delno komparativno statične in delno dinamične. V nalogi bodo uporabljene naslednje metode raziskovanja:

deduktivna in induktivna metoda, metoda deskripcije, komparativna metoda, metoda analize in sinteze, metoda kompilacije, metoda opazovanja.

11

2 BOLNIŠNICA KOT POSLOVNI SUBJEKT Zdravstveno varstvo državljanov Republike Slovenije sodi med prioritetne naloge države in je temelj socialne varnosti ter politične stabilnosti. Za načrtovanje in izvajanje zdravstvenega varstva je pristojno Ministrstvo za zdravje. Tako ima država pravico in dolžnost, da z zakoni določa zagotovljeni obseg, kakovost in dostopnost zdravstvenega varstva za vse prebivalce in hkrati določa prioritete pri njegovem uresničevanju. Ima neposreden vpliv na oblikovanje zdravstvena sistema in izvajanje zdravstvene politike. Izvajalci zdravstvenega sistema so javni zavodi in zasebniki. Organizirani so na treh nivojih (Uradni list RS 2005, 1934): - primarno zdravstveno varstvo, ki ga izvajajo zdravstveni domovi, zasebniki in lekarne, - sekundarna dejavnost, ki jo izvajajo bolnišnice, zavodi za zdravstveno varstvo, Inštitut

za varovanje zdravja, zdravilišča, socialnovarstveni zavodi in zavodi za usposabljanje in

- terciarna dejavnost, ki jo izvajajo bolnišnice s statusom klinik in je namenjena

zahtevnejšim zdravstvenim obravnavam, raziskovalnim, izobraževalnim in drugim razvojnim ciljem zdravstvenega sistema.

Bolnišnična dejavnost na sekundarni ravni obsega bolnišnično zdravljenje in specialistično ambulantno zdravljenje. Oboje pomeni nadaljevanje obravnave pacientov, ki prihajajo iz primarnega zdravstva. Razmejitev vsebine dela med primarnim in sekundarnim zdravstvom je zgolj formalna. Zdravniki v splošnih ambulantah in zdravniki zasebniki bi morali izvesti vse osnovne preiskave in posege, medtem ko so zahtevnejše preiskave in posegi v pristojnosti zdravnikov specialistov v specialističnih ambulantah bolnišnice. Ker med osnovnimi in zahtevnejšimi preiskavami ni točne razmejitve, se dogaja, da zdravniki iz splošnih ambulant in zasebniki (primarna raven) pošiljajo paciente k specialistom v bolnišnico (sekundarna raven), ne da bi predhodno izvedli pričakovane temeljne preiskave in tudi manjše posege na pacientih. S tem se prenaša breme stroškov preiskav iz primarne na sekundarno raven. Iz etičnega vidika pomanjkljivo obravnavanega pacienta ni primerno pošiljati nazaj k splošnemu zdravniku. Problematika razmejevanja dela med primarnim in sekundarnim zdravstvom ter tudi med sekundarnim in terciarnim zdravstvom je neprestano prisotna, a je do odprave problema še daleč.1 Na potrebo po njegovi razrešitvi opozarja tudi Remškar (2005, 5) kot na enega izmed razlogov, ki ovirajo procese privatizacije v zdravstvu. Toda neurejena razmejitev dela med posameznimi nivoji zdravstva je le manjši del razloga za nezavidljiv finančni položaj bolnišnic. Razvoj zdravstvenega sistema v zadnjih 10 letih je precej natančno definiral položaj primarnega zdravstva: vsebino, dela, materialne, kadrovske standarde in opredelil zanje tudi finančne vire. Bolnišnična dejavnost standardov nima, razen za specialistično

1 Naloge in obveze za določitev razmejitve dela med primarno, sekundarno in terciarno dejavnostjo so del razprav in sklepov v postopkih sprejemanja Splošnega dogovora med partnerji. To obvezo je vključeval tudi Splošni dogovor za leto 2004 (ZZZS 2004, 3), vendar tudi v času veljavnosti tega dogovora ni prišlo do njene realizacije.

12

ambulantno dejavnost, kjer se uporabljajo isti standardi kot v primarnemu zdravstvu (ZZZS 2004, 31─54). Odgovor, zakaj bolnišnično zdravljenje nima standardov, specialistična ambulantna dejavnost jih pa ima, lahko najdemo v različnih vsebinah dela obeh dejavnosti, in odnosa zdravstvene politike do ureditve teh vprašanj. V primarnem zdravstvu so stroški obravnave posameznega pacienta lažje določljivi, saj gre za mobilne paciente, ki po osnovnem zdravniškem pregledu, opravljenem v zdravstvenem domu ali pri zasebniku, zapustijo institucijo. Stroški obravnave so opredeljeni v standardih za specialistično ambulantno zdravljenje. Problem je v tem, da se isti standardi uporabljajo tudi za specialistično ambulantno zdravljenje v bolnišnicah (sekundarna raven), čeprav specialistično zdravljenje v bolnišnicah pomeni višji nivo zdravljenja in s tem višje stroške. Višji stroški nastanejo zaradi potrebe po zahtevnejših nadaljnjih preiskavah, ki se izvajajo na dragih diagnostičnih aparaturah, zaradi potrebnega višjega znanja zdravnikov – specialistov ter večjem številu pomožnega osebja, ki v teh procesih sodeluje. S standardi na primarni ravni in opredeljenim obsegom programa je lahko določiti obseg sredstev za izvajanje tega programa. Če zahteve prebivalstva presegajo obseg storitev, ki se izvaja na primarni ravni, se izvajalci, predvsem zasebniki, enostavno omejijo na obseg, ki ga imajo s pogodbo, dogovorjenega z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Hkrati vzpostavijo čakalno vrsto in ponudijo pacientom takojšnje storitve, če so jih pripravljeni plačati posebej. Nadzor nad to vrsto finančnega poslovanja s strani države je pomanjkljiv. Poleg tega pa v času dopustov nekatere ambulante tudi ne delujejo. Vzrok je tudi v tem, ker imajo pacienti še vedno na razpolago urgentne specialistične ambulante v bolnišnici, ki delujejo neprekinjeno 24 ur na dan in so dolžne sprejeti in obravnavati vsakega pacienta, ne glede na to, če je dogovorjen program z ZZZS morda prekoračen. V primeru prekoračitev programa bolnišnice ne smejo posebej zaračunati svojih storitev, da ne pride do neenakosti pri dostopnosti do zdravstvenih storitev, ampak se vzpostavljajo le čakalne vrste. Prekoračitve realiziranega programa prek dogovorjenega obsega niso plačane. Za razliko od primarnega zdravstva bolnišnice izvajalo poleg specialistično ambulantnega zdravljenja, ki predstavlja cca 20% programa hospitalno zdravljenje, kar predstavlja približno 80% programa (ZZZS 2005, 1). Pacienti v času zdravljenja ostanejo v bolnišnici, kjer poleg zdravstvene oskrbe dobijo tudi vso hotelsko oskrbo. Zdravstvena oskrba se sestoji iz specializiranih znanj, diagnostičnih posegov, operativnih posegov, postoperativnega zdravljenja, negovalnih postopkov in po potrebi medicinske rehabilitacije. Vse stroške zdravljenja neposredno krije bolnišnica. Standardov za bolnišnično zdravljenje ni, pa tudi stroški za zdravljenje istih bolezni oz. enakih posegov so lahko različni. Terapija je namreč prilagojena zdravstvenemu stanju posameznega pacienta in njegovemu odzivu na proces zdravljenja v vseh njegovih fazah. Pomemben dejavnik, ki povzroča neuravnotežen in ponekod neracionalen razvoj bolnišnic, predstavlja nedorečena mreža bolnišnic. Mreža naj bi določala, katere dejavnosti2 naj posamezna bolnišnica izvaja in do katerega strokovnega nivoja. Zakonodaja (Uradni list

2 ZZZS opredeljuje naslednje dejavnosti: kirurgija, internistika, pediatrija, ORL, maks. krg., okulistika, ginekologija, dermatologija in psihiatrija (ZZZS 2004, 6). Kirurgija in internistika se v večjih bolnišnicah delita na subspecialnosti po posameznih strokah, ki se oblikujejo v bolnišnične oddelke, medtem ko sta v manjših bolnišnicah kirurgija in internistika organizirana kot enotna oddelka.

13

RS 2005, 1935) je s formalnega vidika opredelila nosilce za določitev zdravstvene mreže na sekundarni ravni, to je Republika Slovenija, vendar do njene realizacije še ni prišlo. V istem zakonu je podana tudi začasna rešitev, da do sprejema plana zdravstvenega varstva v RS deluje mreža javne zdravstvene službe, največ v obstoječem obsegu. Zato so se bolnišnice razvijale vsaka po svoje, tudi prek svojih zmožnosti, v odvisnosti od strokovne moči posameznih predstojnikov in politične moči okolij, kjer so se bolnišnice nahajale. Ker se je sledilo predvsem potrebam prebivalstva in željam medicinske stroke, so bolnišnice v svojih zadanih programih zrasle prek svojih finančnih zmožnosti. Ob tem so se tudi slabo organizirale, brez ustreznega medsebojnega povezovanja, kar je povečevalo stroške poslovanja. Pogoji, ki so potrebni za razvoj posamezne medicinske stroke, so: – človeški viri, to pomeni predvsem vzgojo in oblikovanje zdravniških ekip, – potrebe po določenem obsegu storitev (število obravnavanih pacientov), kar omogoča

zdravnikom specialistom dovolj rutine za ohranjanje in nadgradnjo pridobljenega znanja,

– prostori in ustrezna medicinska oprema, ki omogoča sodobne diagnostične postopke, invazivne in neinvazivne posege ter zdravljenje po posegu,

– finančni viri. Prve tri pogoje je ambiciozno vodstvo posamezne bolnišnice v preteklosti uspelo zagotoviti, ponekod skupaj z lokalno skupnostjo, z izvedbo referendumov za samoprispevke za izgradnjo bolnišnic, ali donatorskimi akcijami. Vendar pa z izgradnjo bolnišničnih kapacitet niso bila zagotovljena finančna sredstva za tekoče izvajanje novih programov. Tej problematiki pa niso posvečali veliko pozornosti, s predpostavko, da bo morebitno izgubo pri poslovanju morala pokriti država. Ker se to ni zgodilo, so se v bolnišnicah kopičile izgube, medtem ko so potrebe prebivalstva po novih zdravstvenih storitvah naraščale. Nenadzorovana rast bolnišnic, naraščajoči stroški in nedoločena mreža bolnišnic so dodatno onemogočali postavitev stroškovnih standardov za delovanje bolnišnic. Standardi bi predstavljali vzvode za obvladovanje stroškov. Dodatno oviro za postavitev standardov predstavlja raznovrstnost storitev in razlik v vsebini dela med posameznimi bolnišnicami. Stroškovni standardi, uveljavljeni v primarnem zdravstvu, so za izvajalce ugodni, saj jim v povprečju pokrivajo vse stroške poslovanja, kar je razvidno tudi iz njihovih poslovnih rezultatov3. Standardi so bili izdelani po principu, da so v izhodiščni fazi pokrili vse stroške poslovanja. Enak pristop izdelave standardov za bolnišnice ni mogoč, ker bi tako izdelani standardi krepko presegli finančne zmožnosti v okviru makroekonomskih gibanj, ki jih BDP Slovenije še prenese. Zato standardov ni, ampak se namesto njih v zadnjih sedmih letih išče že četrti model financiranja bolnišnic,4 od katerih pa nobeden ni razrešil problemov pomanjkanja finančnih virov. Zadnji sistem, obračunavanje po skupinah primerljivih primerov (SPP), ki se uveljavlja sedaj, pomeni z vsebinskega vidika napredek 3 Iz Informacije Združenja zdravstvenih zavodov za leto 2004 (Združenje 2005a, 2) je razvidno, da so zdravstveni domovi imeli v letu 2004 v konsolidiranem poslovnem izidu presežkov prihodkov nad odhodki v višini 512 mio SIT, medtem ko so imele bolnišnice za 1.113 mio SIT konsolidiranega presežka odhodkov nad prihodki. 4 Do leta 1998 se je hospital obračunaval glede na število doseženih BOD-ov (bolniško oskrbni dan), leta 1988 se je sistem korigiral s procesom standardizacije slovenskih bolnišnic, od leta 1999 dalje je potekal obračun po primerih in v letu 2004 se je začel uvajati sistem SPP (skupina primerljivih primerov) oz. Sistem diagnostičnih skupin (Diagnosis Related Groups – DRG).

14

v razvoju financiranja bolnišnic, ker edini izmed navedenih sistemov pri obračunavanju hospitalnih storitev upošteva zahtevnost in vsebino izvajanja zdravstvenih storitev. Vsi obračunski sistemi pa so nosili v sebi vzvode, s katerimi so bolnišnice z enakimi ali celo relativno manjšimi sredstvi morale opraviti večji obseg dela. V obdobju 7 let se je vzpostavil tudi sistem financiranja terciarnih dejavnosti. Ta ima še vedno nedefinirano vsebino dela, zato tudi nima posledic v upniško-dolžniških razmerjih,5 ampak se vrednost te dejavnosti opredeljuje z relativnimi razmerji do bolnišnične dejavnosti v tistih bolnišnicah, ki imajo priznano terciarno dejavnost. Tako je v slovenskem zdravstvenem sistemu bolnišnična dejavnost, v primerjavi s primarno in terciarno zdravstveno dejavnostjo tista, ki ima za izvajanje svoje dejavnosti najneugodnejši status glede zagotovljenih finančnih sredstev. Njeno financiranje se vrši od zgoraj navzdol, z obsegom sredstev, ki ostane od deleža, ki ga država v sistemu delitve finančnih sredstev nameni za primarno in terciarno zdravstveno dejavnost. Hkrati pa država v veliki meri prepušča problematiko naraščajočih potreb po zdravstvenih storitvah neposredno bolnišnicam in jih sili, da z racionalnim gospodarjenjem zmanjšujejo stroške poslovanja. Tako postaja bolnišnica, poleg vloge izvajalca javne službe, tudi vedno bolj poslovni gospodarski subjekt. 2.1 Poslanstvo in cilji Ustanoviteljica bolnišnic je država. Te delujejo kot javni zavodi z nalogo uresničevati javni interes ohranjanja, krepitvi in povrnitvi zdravje svojim prebivalcem. Bolnišnice so neprofitne institucije. Njihovo poslanstvo je v izvajanju bolnišnične dejavnosti in specialistične ambulantne dejavnosti na teritorialnem področju, kjer delujejo. Široko zastavljeno definicijo poslanstva običajno opredeljujejo bolnišnice v statutarnem aktu z vrsto medicinskih strok, v okviru katerih izvajajo zdravstvene storitve (kirurgija, internistika, dermatologija, infektologija ...). Medicinske stroke so se v posameznih bolnišnicah razvile do različnega strokovnega nivoja. Ta nivo ni normativno urejen, zato je bil v preteklosti odvisen od lastne poslovne politike bolnišnice in njenega zgodovinskega razvoja, ki je bil močno povezano z okoljem, katerega prebivalci so bili koristniki storitev. Ker je država načeloma puščala prosto pot razvojnim težnjam, čeprav jih finančno ni mogla podpreti, se v okviru vodstev posamezne bolnišnice še vedno odpirajo sporna področja (med poslovnim in strokovnim vodstvom) ob vprašanjih, katera področja razvijati, v kakšnem obsegu in katere dejavnosti opuščati. V primeru odločitev o širitvi dejavnosti, nastajajo v poslovanju dodatni stroški, skrb za zagotovitev dodatnih finančnih virov pa je naložena na ramena poslovodstva bolnišnice.

5 »Terciarno dejavnost izvajajo zdravstveni zavodi oziroma oddelki zdravstvenih zavodov z nazivom klinika, klinični oddelek ali inštitut, ki ga podeli Ministrstvo za zdravje skladno s pravilnikom o pogojih za pridobitev naziva klinika oziroma inštitut in za to izda ustrezno odločbo. Izvajalci terciarne dejavnosti so Klinični center Ljubljana, Onkološki inštitut Ljubljana, Psihiatrična klinika Ljubljana, Institut RS za rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Maribor, Bolnišnica Golnik – Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo in Institut za varovanje zdravja RS (IVZ)« (Združenje 2004b, 54─55). Vsebinsko gre za dejavnosti raziskav, razvoja in izobraževanja in zahtevnejših primerov zdravljenja, ki pa niso posebej opredeljena. Računi za terciarne storitve se ne izstavljajo, ampak so namesto tega pavšalno priznane višje cene pri storitvah iz njihove redne dejavnosti. Zato storitve iz terciarne dejavnosti niso posebej evidentirane, niso ovrednotene, niso načrtovane in ni pregleda nad njihovo realizacijo.

15

Za sistemsko reševanje razvojnih teženj so nekatere bolnišnice sprejele svoje lastne razvojne programe. V to jih je prisilil težak finančni položaj, naraščajoči stroški pri poslovanju in množica interesov na različnih medicinskih strokah, ki jih je bilo potrebno uskladiti. Uresničevanje tako sprejetih programov pa je bilo ob eksperimentiranju zdravstvene politike z načini financiranja v preteklih letih oteženo in ni prineslo pričakovanih rezultatov. Za tak pristop se je odločila tudi Splošna bolnišnica Celje (SBC), ki je v Strateškem razvojnem programu zapisala svoje poslanstvo in vizijo (SBC 1998, 65─66) z naslednjimi vsebinami: »Poslanstvo - SB Celje izvaja celovito bolnišnično in specialistično ambulantno zdravstveno oskrbo

na sekundarni ravni organiziranja zdravstvene dejavnosti za prebivalce območja, na katerem deluje. Posamezne storitve trži v tujini.

- Z drugimi subjekti v zdravstvenem varstvu se povezuje zaradi zagotavljanja celovite oskrbe z zdravstvenimi storitvami za prebivalstvo območja, na katerem deluje.

- Sodeluje pri razvoju in oblikovanju zdravstvene politike na svojem območju in na republiškem nivoju.

- Sodeluje pri oblikovanju republiške medicinske doktrine. - Nenehno vpeljuje in izpopolnjuje nove diagnostične in terapevtske postopke. - Kot osrednja zdravstvena ustanova na svojem območju izvaja in vzpodbuja

raziskovalno dejavnost. - Prispeva k ekonomskemu, strokovnemu in socialnemu razvoju območja, na katerem

deluje. - Sodeluje pri zdravstveni vzgoji prebivalstva. - Zagotavlja pogoje za osebnostni in strokovni razvoj zaposlenih. - Vzpodbuja in razvija pedagoško delo in posreduje znanje delavcem, ki delajo na vseh

ravneh zdravstvene dejavnosti. Vizija - SB Celje je osrednja medregijska bolnišnica za območje celjske, zasavske in posavske

regije ter celotne Savinjske in Šaleške doline. - SB Celje se razvija skladno s poslanstvom, enakomerno, uravnoteženo in z optimalnim

izkoriščanjem razpoložljivih virov. - SB Celje opravlja vse storitve bolnišničnega in ambulantno specialističnega zdravljenja

na sekundarni ravni organiziranosti zdravstvene dejavnosti. Posamezni perspektivni oddelki imajo status kliničnih oddelkov.

- Uveljavljen je profesionalizem. Spoštujejo se etični kodeksi, uveljavljeni na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti EU.

- Zakonodaja s področja zdravstva je uveljavljena v celoti. - SB je ekonomsko uspešen in gospodarsko trden subjekt. - Storitve so konkurenčne. Trženje se izvaja na celotnem ozemlju Slovenije in v tujini. - Strokovnjaki bolnišnice aktivno sodelujejo pri oblikovanju doktrinarnih načel

medicinske stroke na območju Slovenije. Prav tako aktivno sodelujejo pri razvoju sistema zdravstvenega varstva.

- V SB Celje je uveljavljena znanstveno-raziskovalna dejavnost. Bolnišnica oz. njeni strokovnjaki sodelujejo pri domačih in tujih raziskovalnih projektih.

16

- SB Celje ima uveljavljen status učne bolnišnice za vse profile delavcev v zdravstveni dejavnosti.«

Strateški razvojni program je vključeval tudi kopico projektov, ki naj bi privedli do zastavljenih ciljev, ki so izhajali iz vizije. Zapletlo se je pri realizaciji; delno kot posledica vpliva zunanjega okolja sprememb v financiranju, v veliki meri pa zaradi notranjih udeležencev, ko je bilo potrebno sprejeti in uveljaviti merila uspešnosti za doseganje ciljev (Tavčar 1996, 24). Bolnišnice morajo zaradi ohlapnega nadzora in šibke pomoči države pri razreševanju problematike, ki nastaja v poslovanju bolnišnic, izgrajevati v okviru načelno opredeljenega poslanstva lastno poslovno politiko z merljivimi cilji in vanjo vključiti vse udeležence, ki imajo pri tem lastne interese in vpliv na njeno delovanje. Zunanje in notranje okolje postajata vedno zahtevnejša, zato sodi opredeljevanje vizije, ciljev in meril uspešnosti bolnišnice med najpomembnejše naloge bolnišničnega managementa. 2.2 Okolje delovanja bolnišnice Bolnišnice so z vidika vodenja in upravljanja s sredstvi relativno zaprt organizacijski in gospodarski sistem. Opredeljena je lokacija delovanja, določen je predmet poslovanja, obseg storitev, ki je plačan, tržišče je zagotovljeno, država kot lastnik pa je odgovorna za morebitno nastalo izgubo. Navidezno so vzpostavljeni optimalni pogoji za lagodno vodenje bolnišnic. Vodstva bolnišnic so se v preteklosti tudi temu primerno obnašala in niso zaznala velikih sprememb v okolju, ki so pripeljala poslovanje posameznih bolnišnic v nezavidljiv položaj. Demografske razmere Osnove današnjega zdravstvenega sistema segajo v obdobje gospodarskega razcveta evropskih držav po drugi svetovni vojni, ko so nastali veliki javni sistemi socialne varnosti in sistemi javnega zdravstvenega zavarovanja. Javni izdatki so hitro naraščali, še posebno za zdravstveno varstvo. Ugoden razvoj na socialnih področij je zaustavila gospodarska kriza sredi sedemdesetih let, ki je povzročila armado nezaposlenih in naraščanje števila upokojencev (Česen 2003, 14). Javne finance so se znašle v škripcih in pod vplivom močnih političnih in socialnih interesov (Savin 2000, 27). Doseženim pravicam iz javnih zdravstvenih zavarovanj se ljudje ne nameravajo odreči in hkrati zahtevajo kakovostno zdravstveno oskrbo v skladu z razvojem medicinske znanosti. Problemi se kopičijo s podaljševanjem življenjske dobe prebivalstva in usihajočo rodnostjo (Druker 2001, 51), ki bo problematiko v prihodnosti še otežila. Enaki trendi veljajo tudi za Slovenijo. Povečane zahteve po zdravstvenih storitvah zahtevajo odobritev dodatnih programov s strani države oz. ZZZS, ki jih zaradi pomanjkanja sredstev ne more odobriti v želenem obsegu. Zato nastajajo čakalne dobe za posamezne storitve in breme komuniciranja neposredno pada na zaposlene. Osveščenost prebivalstva o pravicah iz zdravstvenega vidika je velika in se med ostalim poslužujejo tudi pravnega varstva.

17

Politična situacija Vstop Slovenije v Evropsko skupnost (EU) in z vključevanjem v Evropsko monetarno unijo (EMU) prinaša velike spremembe z ustvarjanjem možnosti prostega pretoka ljudi, blaga in storitev. Hkrati pa prinaša obvezo po obvladovanju javnih financ v okviru kriterijev EU. Zmanjšanje inflacije in omejeno zadolževanje države omejujeta možnosti za povečevanje porabe na vseh področjih, tudi na področju zdravstva, kar bo zahtevalo spremembe v smeri zmanjšanja socialnih in zdravstvenih pravic prebivalstva. Ker gre za enega najbolj občutljivih področij, ki vplivajo na politično stabilnost vladajoče strukture, tečejo reforme in spremembe zelo počasi. Gospodarsko okolje Od moči nacionalnega gospodarstva je odvisen obseg ustvarjenega bruto domačega proizvoda (BDP). Za prebivalstvo in državo pa je pomembna struktura njegove porabe,6 pri kateri ima najpomembnejši delež javna poraba. Z obsegom javne porabe se vzpostavlja proračunsko ravnovesje oz. uravnava obseg primanjkljaja. Doseganje proračunskega ravnovesja je bilo eno od temeljnih ciljev Slovenije še pred vstopom v EU, ko je bil vrsto let ciljni proračunski primanjkljaj med 0,9% do 1% nominalnega bruto domačega proizvoda. Do leta 2000 je bila težnja zmanjšanja porabe javnega sektorja iz 46% na 43% v deležu BDP ob njegovi predvideni stalni 4% letni rasti. (Savin 1999, 4─5). Delež sektorja države se je v naslednjih letih realno zmanjšal in je znašal v letu 2002 41,1% od BDP, v letu 2003 pa 41,2% BDP (Statistični urad RS 2005, 1). Po vstopu Slovenije v EU se Slovenija pripravlja za vstop v mehanizem deviznih tečajev ERM II in prevzem evra v začetku leta 2007. Hkrati so začela za Slovenijo veljati določila Pakta stabilnosti in rasti, po katerih delež primanjkljaja sektorja države7 ne sme presegati 3%, kar je tudi eden izmed maastrichtskih konvergenčnih kriterijev. Za preverjanje je potrebno 2x letno posredovati Evropski komisiji »Poročilo o primanjkljaju in dolgu države«. Poročilo mora biti sestavljeno skladno z enotno metodologijo Evropskega sistema računov iz leta 1995 (ESA–95).8 Maastrichtski kriteriji se nanašajo na fiskalno in denarno politiko. Od petih zahtevanih kriterijev Slovenija ne izpolnjuje kriterija stabilnosti cen in stabilnosti deviznih tečajev. Izpolnjeni pa so kriteriji, ki opredeljujejo možni delež primanjkljaja sektorja širše države v primerjavi z BDP v višini 3% in tudi javni dolg ni presegel dovoljenih 60% BDP. Izpolnjen je tudi kriterij višine obrestne mere. Tako ostaja največji problem inflacija, ki je konec leta 2004 znašala 3,6%, maastrichtski kriterij pa zahteva znižanje na 2,2%. 6 Večji, ko je delež javne potrošnje (G ─ government), manjši bo delež potrošnje prebivalstva (C ─ comsumption), investicij (I – Investment) in izvoza (Ex – eksports) pri katerikoli velikosti bruto domačega proizvoda. »Bruto domači proizvod predstavlja celotno vrednost vseh proizvodov in storitev, ki jih ustvari domače gospodarstvo tekom določenega obdobja (praviloma v enem letu). Sestavljajo ga potrošnja prebivalstva, tekoča poraba države, bruto investicije v osnovna sredstva, izvoz minus uvoz (Im – imports). Torej: BDP = C + G + I + (Ex – Im). BDP je potrebno ločiti od bruto nacionalnega proizvoda (BNP), ki je seštevek BDP in dohodka, ki prihaja v državo iz tujine (prihodki iz naslova investicijskih vlaganj na tujem ali v tuje vrednostne papirje) kot so obresti, dividende idr.« (Savin 1999, 3). 7 Sektor države institucionalno poleg štirih javno finančnih blagajn (državni in občinski proračuni, zdravstveno ter pokojninsko in invalidsko zavarovanje) zajema še javne sklade – med njimi tudi kapitalsko družbo (KAD) in slovensko odškodninsko družbo (SOD) ter javne agencije (Umar 2005, 83). 8 Metodologija ESA-95 temelji na obračunskem principu, kar pomeni, da vse prihodke in odhodke zajame v trenutku nastalih terjatev in obveznosti, ne glede na to, kdaj so plačane (Umar 2005, 83).

18

Tudi po prevzemu evra bo potrebno ohranjati kriterije stabilnih javnih financ, zato bodo potrebne strukturne reforme, ki bi nevtralizirale negativne posledice možnih nihanj gospodarske rasti, kajti v nasprotnem je lahko 3% primanjkljaj države hitro dosežen. Ta znaša za leto 2004 po prvih podatkih 1,9% BDP, za leto 2005 pa se ocenjuje da bi ostal na ravni iz leta 2004, torej 1,9%. V primeru potrebe po ukrepanju fiskalne politike za znižanje primanjkljaja ima le-ta omejen maneverski prostor zaradi visokega deleža z zakonom določenih proračunskih obveznosti. Realno lahko ukrepa le v skromnem okviru med 10 in 20% proračunskih izdatkov, kar v praksi pomeni zmanjšanje investicijskih sredstev države ob koncu proračunskega leta (Umar 2005, 31, 83, 129) . V institucionalni sektor države sodi poleg ostalih javnofinančnih blagajn tudi zdravstvena blagajna v delu obveznega zdravstvenega zavarovanja. V letu 2004 so bili odhodki v obveznem zdravstvenem zavarovanju realno višji za 3,4% kot v preteklem letu in so dosegli 6,6% BDP. V letu 2005 se bo delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP glede na predhodno leto zmanjšal za 0,2% strukturne točke in bo znašal 6,4 % BDP. V letu 2006 bodo po projekcijah, ki upoštevajo makroekonomske predpostavke, sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje rasla skladno z rastjo BDP in ohranila predvideni delež BDP iz leta 2005 (Umar 2005, 81). Izdatki za prostovoljno zdravstveno zavarovanje ne sodijo v sektor države. So breme komercialnih zavarovalnic ali pa zavarovancev samih, kadar se za delež prostovoljnega zavarovanja ne zavarujejo. Zato porast izdatkov iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ne povečuje izdatkov sektorja države, vpliva pa na košarico stroškov za izračun letne stopnje inflacije. Iz navedenega je razvidno, da makroekonomski parametri po vključitvi Slovenije v EU omejujejo možnosti povečevanja deleža sredstev za zdravstvo. Zato bo strukturna politika9 v okviru zdravstva morala sprejemati ekonomske politike, ki bodo dosegale cilje na področju zdravstva. Spremembe se bodo odrazile na področju trga delovne sile, racionalizaciji porabe virov, upravljanja in vodenja zdravstvenih sistemov, na področju pravic zavarovancev, uveljavitvi konkurenčnosti med izvajalci in večjo vlogo zasebne iniciative v sistemu. Konkurenca med zasebnim in javnim zdravstvom nosi s sabo tudi pasti, ki pa jih bodo interesni udeleženci morali razrešiti v korist javnega interesa. Od nadzornih mehanizmov nad tem občutljivim področjem socialnih pravic, ki jih mora vzpostaviti država, bo odvisna uspešnost strukturne politike v novih pogojih Evropske unije. Vpliv znanosti in razvoja medicinske tehnologije Nova znanja in sodobna medicinska tehnologija – screening tehnologija, nova (biološka) zdravila, genska terapija, laparoskopska in malo invazivna tehnologija, transplatacije, interventna radiologija, telemedicina (Rosen 2002, 241─243) prinašajo nove izzive v procese zdravljena pacientov, ki pa poleg kvalitetnejšega zdravljenja povzročajo izredno hitro rast stroškov. Zato zahteva njihova uporaba korenite spremembe v razmišljanju o organizaciji in načinu dela za ublažitev pritiska naraščajočih stroškov. Te novosti prinašajo s sabo opuščanje zastarelih metod zdravljenja, uvajanje novih, skrajševanje ležalne dobe 9 Strukturna politika naj bi se nanašala na tiste ukrepe ekonomskih politik, katerih cilj je spreminjanje strukture gospodarstva z namenom doseganja mikro in makroekonomskih ciljev (Univerza v Ljubljani, 2005).

19

ter minimum invazivnih posegov na pacientu. Vzporedno se spreminjajo vrednote v odnosu do bolnišnice kot institucije, v komuniciranju bolnišnice s pacienti, v odnosu med zaposlenimi, in bolnišnice z javnostjo. 2.2.1 Pravni okviri Na bolnišnice kot organizacijski sistem v veliki meri vplivajo temeljni zakonski akti, ki ne opredeljujejo le vrsto dejavnosti, ampak vplivajo na samo urejenost bolnišnice z vidika vodenja, organizacijske strukture, notranjih procesov, načrtovanja, odločanja in komuniciranja. So v veliki meri vzrok togih odzivov bolnišnice na spremembe v okolju in v sami organizaciji, kjer ima management vezane roke pri sprejemanju, uvajanju in nadzorovanju poslovnih odločitev. Med najpomembnejšo zakonodajo, ki ureja organizacijsko okolje bolnišnic, sodijo: - Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, - Zakon o zdravstveni dejavnosti, - Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, - Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije – zdravje za vse do

leta 2004, - Zakon o zavodih, - Zakon o zdravniški službi, - Zakon o javnih financah, - Zakon o investicijah v javne zdravstvene zavode, katerih ustanovitelj je Republika

Slovenija, - Zakon o računovodstvu, - Kolektivne pogodbe. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju10 Vsebina zakona je razvidna iz 1. člena, v katerem opredeljuje, da zakon: »/…/ ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove naloge, določa zdravstveno varstvo v zvezi z delom in delovnim okoljem, ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem in zdravstvenimi zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja.» Daje osnovo za sprejem drugih zakonov in podzakonskih aktov. Drugi del zakona govori o zdravstvenem zavarovanju. V 12. členu razmeji zavarovanje na obvezno in prostovoljno. Nosilec obveznega zavarovanja je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, prostovoljno zavarovanje pa izvajajo zavarovalnice. Prostovoljno zavarovanje je nadomestilo obvezno participacijo, ki je veljala do sprejetja tega zakona v letu 1992. Tako prostovoljno zavarovanje pokriva razliko do polne vrednosti storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vsebina prostovoljnega zavarovanja je v letu 2004 sprožila številne polemike o ustreznosti zakonodaje glede prostovoljnih zavarovanj in še posebej o zahtevah po razgradnji rezervacij, ki so nastale v zavarovalnici Vzajemna (Zajec 2004, 13─15). Ob tem pa se 10 Povzeto po: Uradni list RS 2004a, 2212.

20

hkrati pojavljajo zahteve po oblikovanju starostnih rezervacij in procesu preoblikovanja zavarovalnice Vzajemna v delniško družbo (Zupanič 2004, 14, 15), s čimer se odkrito negirajo tudi dosedanje teze o neprofitnosti prostovoljnih zavarovanj (ZZZS 1998, 94). Zakonodaja prostovoljnega zavarovanja ni urejena, saj gre za vsebinsko nejasnost med obveznim zavarovanjem, ki je neprofitno in ga izvaja ZZZS, ter nedefinirano profitnim prostovoljnim zavarovanjem, ki ga izvajajo zavarovalnice Vzajemna,11 Adriatik in Triglav. Na smiselnost uvedbe prostovoljnih zavarovanj v zameno za participacijo je opozoril tudi Česen (2003, 169). Problem se je zaostril ob uvajanju novega obračunskega sistema SPP, ki je povzročil zdravstvenim zavarovalnicam prostovoljnega zavarovanja povečane odhodke, na kar so se odzvale z napovedjo o povečanih zavarovalnih premijah. Temu pa nasprotujeta vlada zaradi vpliva na inflacijo, in socialni partnerji zaradi dviga življenjskih stroškov. Zakon o zdravstveni dejavnosti12 Zakon o zdravstveni dejavnosti v 1. členu: «/.../ ureja vsebino in opravljanje zdravstvene dejavnosti,13 javno zdravstveno službo ter povezovanje zdravstvenih organizacij in zdravstvenih delavcev oziroma delavk v zbornice in združenja.« Zakon opredeljuje v 5. členu tudi nosilca javne zdravstvene mreže na sekundarni ravni. To je Republika Slovenija, ki določa mrežo po predhodnem mnenju zainteresiranih občin oziroma mest. Merila za postavitev mreže javne zdravstvena službe pa se določijo s planom zdravstvenega varstva Republike Slovenije (4. člen). Ker plan zdravstvenega varstva ni sprejet, opredeljuje v 94. členu, da lahko deluje mreža javne zdravstvene službe največ v obstoječem obsegu. V nove prostorske zmogljivosti pa ni dovoljeno investirati do sprejema meril za mrežo javne zdravstvene službe. Neurejena mreža na sekundarni ravni povzroča managementu bolnišnic probleme pri obvladovanju zahtev in želja medicinske stroke po širitvah ali nadgradnji obstoječih dejavnosti, ki so običajno podprte z argumenti potreb prebivalstva in interesnih združenj civilne družbe. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja14 Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja izdaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. V njih so opredeljene vrste in obseg pravic, obveznosti zavarovancev in zavarovanih oseb, pogoji in postopki za uresničevanje pravic, standardi zdravstvenih storitev in medicinsko tehničnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb in nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti.

11 Zavarovalnico Vzajemna je na zahtevo zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju iz leta 1998 ustanovila ZZZS s 1. 1. 1999. Do takrat je prostovoljno zavarovanje izvajala ZZZS v okviru poslov rednega zavarovanja, manjši del pa je izvajala zavarovalnica Adriatik. V letu 2001 je Vzajemna tako pokrivala 83% trga prostovoljnih zavarovanj, ostalo pa pretežno druga zavarovalnica (MZ 2003, 246). 12 Povzeto po: Uradni list RS 2005, 1934. 13 Zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. 14 Povzeto po: Uradni list RS 2003b, 3693.

21

Obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja postaja vedno večje breme za javno finančne odhodke, zato se iščejo načini, kako iz te zagate. Osnutek zdravstvene reforme je predvideval poleg racionalizacije dela v zdravstvu, po varianti a: dvig prispevne stopnje za 0,6 odstotne točke, ali po varianti b: poseben zdravstveni prispevek, ki bi nadomestil sedanja doplačila (MZ 2003, 331─335). Vedno več zagovornikov razreševanja pa vidi strukturno preobrazbo zdravstva tudi v zmanjševanju pravic zavarovancev (Zajec 2005, 3), za to obliko pa se zavzema tudi Ministrstvo za zdravje (Zupanič 2005, 2), ki je napovedalo zmanjševanje pravic pri bolniških dopustih. Občutljivo socialno področje pravic pa sproža reakcijo sindikalnih združenj, ki nasprotuje zmanjševanju pridobljenih pravic zaposlenim. (Utenkar 2005, 2) Pravice iz zdravstvenega zavarovanja si zavarovanci večkrat predstavljajo po svoje, kar privede do konfliktnih situacij med pacienti in zdravstvenim osebjem. Vsekakor pa gre za področje, ki postaja zaradi pričakovanih sprememb v zdravstvu vedno pomembnejše in postavlja pred izvajalce zdravstvenih storitev problematiko kakovosti med prioritetne naloge. Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije – zdravje za vse do leta 200415 Osnova za sprejem programa izhaja iz 6. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. V njem je predvidena strategija na področju zdravstva do leta 2004 in so nakazane vse aktualne vsebine in načrti, ki so pomembni za delovanje zdravstvenega sistema. Ob tem nekateri pomembni cilji niso bili doseženi. Program bo potrebno glede na strukturne spremembe v zdravstvu spremeniti in postaviti nove cilje za prihodnje obdobje. Dokler RS ne sprejme novega programa, je formalno navedeni program veljaven, čeprav vključuje vsebine, ki ne ustrezajo več razvoju sistema zdravstvenega varstva in niso v skladu z razvojem medicinske stroke. Program v sistem organizacije zdravstva vključuje elemente kategorizacije bolnišnic, kar naj bi bilo usklajeno z mrežo javne zdravstvene službe na sekundarni in terciarni ravni. Mreža ni vzpostavljena, tako je tudi kategorizacija bolnišnic ostala brez ustrezne pravne osnove, čeprav je bil postavljen zakonski rok štirih mesecev po sprejemu programa. Oboje povzroča pri upravljanju in predvsem razvoju bolnišnice velike probleme. Merila za oblikovanje bolnišničnih oddelkov ne ustrezajo več novim metodam zdravljenja, ki predvidevajo čimbolj intenzivno zdravljenje z minimalnimi operativnimi posegi in kratke ležalne dobe. Zato število bolniških postelj ni več pravo merilo za velikost bolnišnice, ampak jo opredeljuje število zdravljenih pacientov ter vrste izvedenih medicinskih posegov. Nov obračunski sistem SPP ima poleg samega obračuna zdravstvenih storitev tudi velik pomen pri organiziranju mreže bolnišnic, ki ga bo potrebno vključiti v nov program. Dokument je predvideval možnosti oženja in krčenja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ob soglasju socialnih partnerjev. 15 Povzeto po: Uradni list RS 2000, 2333.

22

Zakon o zavodih16 Zakon ureja statusna vprašanja zavodov. V 1. členu opredeljuje: »Zavodi so organizacije, ki se ustanovijo za opravljanje dejavnosti vzgoje in izobraževanja, znanosti, kulture, športa, zdravstva, socialnega varstva, otroškega varstva, invalidskega varstva socialnega zavarovanja in drugih dejavnosti, če cilj opravljanja dejavnosti ni pridobivanje dobička.« Za izvajanje javnih služb so ustanovljeni javni zavodi. Ustanovitelj bolnišnic je Republika Slovenija. Zakon je temelj za sprejem statuta bolnišnice. Ima dve bistveni pomanjkljivosti: - Dovoljuje ločeno poslovodno vodenje in strokovno vodenje bolnišnice. V primeru, da

je v statutu uveljavljena ta možnost, vsakega od njiju potrjuje svet zavoda. - S premoženjem upravlja ustanovitelj. Direktorja imenuje in razrešuje svet zavoda, s soglasjem ustanovitelja. Strokovnega vodjo imenuje in razrešuje svet zavoda po predhodnem mnenju strokovnega sveta. V statutih nekaterih bolnišnic ima strokovni vodja naziv strokovni direktor. Ločena poslovodna funkcija in funkcija vodenja strokovnega dela, ki sta vsaka zase samostojni, omejuje izvršilno moč direktorja. Kaže se predvsem pri izvajanju organizacije bolnišnice in izvajanju ukrepov, ki vplivajo na finančni položaj bolnišnice. Gre za vprašanja o izvedbenih sklepih za racionalno izrabo prostorskih, kadrovskih in materialnih virov, s katerimi mora zagotavljati pozitivno poslovanje. Pravice strokovnega direktorja mnogokrat posegajo v področja pristojnosti (poslovnega) direktorja, kar lahko pripelje do konflikta in povzroča težave pri izvrševanju nalog direktorja. Zato prihaja do konsenzualnega odločanja, to pa lahko vpliva na počasno odzivanje in togo obnašanje bolnišnic v času hitrih sprememb gospodarskega in družbenega okolja. Upravljanje ustanovitelja s premoženjem bolnišnice omejuje poslovne iniciative poslovodstva, da bi s premoženjem gospodaril in s tem zagotavljal večjo ekonomičnost pri poslovanju. Ker gredo vsa finančna sredstva od odprodaje premoženja ali najema neposredno ustanovitelju, ob dodatno precejšnjih birokratskih zapletih,17 ni večjega interesa za aktivno gospodarjenje s tem premoženjem. Vse odločitve v vezi odprodaje, dajanje v najem in nakup nepremičnega premoženja potrjuje svet zavoda, ki pa za svoje delo nima, razen moralne, nobene odgovornosti. Končne odločitve v vezi s spremembo statusa premoženja sprejema Vlada Republike Slovenije. Predlog novega zakona o javnih zavodih (Vlada RS 2004b, 3─29), ki je bil pripravljen za prvo obravnavo že leta 2004, naj bi te slabosti odpravil.

16 Povzeto po: Uradni list RS 1991, 418. 17 Uredba o pridobivanju, razpolaganju in upravljanju s stvarnim premoženjem države in občin (Uradni list RS 2003a, 1776) opredeljuje postopke glede gospodarjenja s stvarnim premoženjem. Postopki zahtevajo tudi finančne vložke za oblikovanje in delo raznih komisij, ki v končni fazi postanejo le nepokrit strošek bolnišnice, kajti izkupiček je, v skladu s 54. členom odredbe, prihodek države.

23

Zakon o zdravniški službi18 Zakon o zdravniški službi opredeljuje status zdravnika kot poklic, razporejanje zdravniških mest v okviru mreže javne zdravstvene službe, pogoje za opravljanje zdravniške službe, opredeljuje možnosti zasebne zdravniške službe, dolžnosti in pravice zdravnikov, način zagotavljanja kakovosti zdravniškega dela, vrednotenje zdravniške službe, delovanje Zdravniške zbornice ter Slovenskega zdravniškega društva. Pomembno določilo, ki vpliva na celotno poslovanje zdravstvenega sistema izhaja iz 3. člena, ki pravi, da je zdravnik pri sprejemanju strokovnih odločitev neodvisen. Svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danih okoliščinah najprimernejši. Omejitvenih elementov pri sprejemanju odločitev zakon ne navaja. Razmeroma široka pooblastila, ki jih s poslovnega vidika formalno ni možno omejevati, vplivajo na hitro naraščanje stroškov v zdravstvu. Obvladuje jih lahko le medicinska stroka s svojimi usmeritvami in standardi zdravljenja. Zopet se srečamo z različnimi nivoji zdravljenja v posameznih bolnišnicah, ki jih lahko medicina razvija mimo svojih poslovnih ciljev. V letu 2003 so bile izvedene velike spremembe na področju zdravniških specializacij. Naloge načrtovanja, spremljanja in nadzorovanja sekundariata, specializacije in druge oblike podiplomskega izpopolnjevanja so bile zaupane Zdravniški zbornici. S tem je Zbornica prevzela načrtovanje kadrovske politike za zdravnike specialiste na vseh treh nivojih zdravstva. Vodstva zdravstvenih domov in bolnišnic v procesu izbora vrste in števila specializantov sodelujejo, odločitve pa sprejema zbornica. Po končani specializaciji se lahko zdravnik specialist zaposli v katerikoli ustanovi in ne v tisti, ki je njegovo specializacijo predlagala in dobila zanj odobritev. Ob prosti izbiri kraja zaposlitve zdravnik specialist nima nobenih obveznosti do matične institucije.19 Sistem svobodne zaposlitve zdravnikov specialistov po zaključku specializacije, ki traja od 4 do 6 let, je zdravstvenim zavodom bistveno zmanjšal možnosti lastnega načrtovanja kadrov, kar je za ohranjanje in razvoj posameznih specialističnih dejavnosti v posameznih zavodih (regijah) izrednega pomena. Posledice se kažejo v tem, da število zdravnikov specialistov v urbanih regijah presega potrebe, v odročnejših krajih pa v bolnišnicah, zdravstvenih domovih in v zasebnih praksah zdravnikov specialistov primanjkuje. Zakon o javnih financah (ZJF)20 Zakon o javnih financah določa finančne okvire delovanja neposrednih in posrednih proračunskih uporabnikov. Bolnišnice sodijo med posredne uporabnike. Na osnovi zakona

18 Povzeto po: Uradni list RS 2004b, 4247. 19 Pred navedenimi spremembami so stroške specializacije zdravnikov financirale bolnišnice same in zdravniki specialisti so se morali po zaključku specializacije zaposliti v matičnem zavodu, ki ga je poslal na specializacijo. V ta namen je med zdravnikom, ki je opravljal specializacijo, in zavodom sklenjena pogodba, po kateri je moral v primeru kršitve pogodbe, če se po končani specializaciji ni vrnil v matični zavod, vrniti stroške specializacije. Po prenosu pooblastil Zdravniški zbornici, ki je prevzela področje specializacij vključno s financiranjem, se pogodbe med bolnišnicami in specializanti ne sklepajo več, zato tudi specializanti po končani specializaciji nimajo več obveznosti, da bi se morali zaposliti v določeni bolnišnici. 20 Povzeto po: Uradni list RS 1999b, 12349─12411.

24

so izdani tudi podzakonski akti, ki določena področja urejajo bolj podrobno. Določbe, ki so za bolnišnice posebej pomembne: - pri pripravi in izvrševanju proračuna je treba upoštevati načeli učinkovitosti in

gospodarnosti (2. člen), - proračun mora biti uravnotežen med prejemki in izdatki (2. člen), - posredni uporabniki imajo omejene možnosti zadolževanja (87. člen), - izkupiček razpolaganja (npr. kupnina od prodaje) in upravljanja s stvarnim

premoženjem je prihodek proračuna države (Uradni list RS 2003a, 1767). Pri prvi alineji ni opredeljena uspešnost. Ekonomsko kategorijo uspešnosti predstavlja dobiček. Z drugo alinejo – uravnoteženost – je negirana kategorija presežka prihodkov nad odhodki (dobiček) kot poslovni cilj. Zato ga zakonsko ne moremo postaviti kot cilj v okviru letnega finančnega načrta. Dolgoročno zadolževanje posrednih uporabnikov je zakonsko omejeno. Uredbe 87. člena ZJF se večkrat spreminjajo in kažejo na nestabilnost zakonskih osnov, ki so pomembne za dolgoročne finančne odločitve. Izkupiček od prodaje premoženja, tudi najemnina, predstavlja vir državnega proračuna. Stroški, ki pa nastanejo pri izvedbi postopkov, so v celoti breme neposrednega uporabnika. Navedene štiri alineje kažejo na tisti del zakonskih podlag, ki demotivirajo management pri upravljanju s premoženjem bolnišnice in imajo negativen vpliv na njegov odnos do optimalnega razpolaganja z opredmetenimi dolgoročnimi sredstvi. Zakon o investicijah v javne zdravstvene zavode21 Zakon o investicijah v javne zdravstvene zavode opredeljuje tisti del investicij v javne zdravstvene zavode, ki se financirajo iz državnega proračuna. Intenziteta teh vlaganj je odvisna od strateških odločitev Ministrstva za zdravje, medtem ko se kontinuirana investicijska dejavnost v posameznih javnih zdravstvenih zavodih izvaja iz sredstev obračunane in priznane amortizacije. »Sredstva po tem zakonu bodo namenjena za: (3. člen) - začetek in dokončanje že začetih investicij v nove zgradbe kot nadomestne objekte ter

v novo nemedicinsko in medicinsko opremo v javnih zdravstvenih zavodih, dokler ne doseže veljavnega standarda,

- rekonstrukcije ali delne rekonstrukcije dotrajanih zgradb v javnih zdravstvenih zavodih v primerih, ko je to neobhodno potrebno za nemoteno izvajanje programa zdravstvenega varstva,

- delne rekonstrukcije in adaptacije poldotrajanih zgradb zaradi spremembe namembnosti prostorov javnih zdravstvenih zavodov,

- zahtevnejše investicijsko vzdrževanje v javnih zdravstvenih zavodih, - odkup, sanacijo in izgradnjo objektov in zemljišč, potrebnih za izvedbo investicij v

posameznih javnih zdravstvenih zavodih, 21 Povzeto po: Uradni list RS 1994, 1118.

25

- izpolnjevanje kreditnih obveznosti, ki jih na področju investicij v zdravstvu sprejela Vlada Republike Slovenije.«

Izvajanje zakona ni teklo po načrtih. Do konca leta 1999 je realizacija programov na ravni države znašala 14,25 milijarde tolarjev, namesto planiranih 30,35 milijarde (MZ 2000, 4). Leta 2000 je bila veljavnost zakona podaljšana do leta 2003, in vrednost skupnih investicij povečana na 60,5 milijarde tolarjev. Cilji niso bili doseženi, zato je zakon v naslednjem letu doživel ponovno spremembo in v letu 2001 podaljšal njegovo veljavnost do leta 2008. Hkrati se je povečal obseg skupnih investicij na 76,8 milijarde tolarjev. V proračunu Republike Slovenije za leto 2005 (Uradni list RS 2003c, 18503) pa se časovni termin izvajanja investicij v pretežnem delu (cca 50%) prenaša v leto 2007 in po njem. V strukturi investicij iz načrta razvojnih programov za zdravstvo je cca 90% namenjeno bolnišnicam, primarnemu zdravstvu in ostalim zavodom pa cca 10% sredstev. Nerealizirane investicije in prenašanje načrtov izvedbe v naslednja obdobja povzroča v bolnišnicah kopico problemov pri zagotavljanju zanesljive in varne infrastrukture, hkrati pa zamude pri adaptacijah povzročajo dodatne stroške tekočega vzdrževanja opreme in naprav, ki bi sicer morale biti generalno obnovljene ali zamenjane. Negotovost realizacije investicij po ZIJZ onemogoča racionalno načrtovanje investicij iz lastnih sredstev. Za doseganje optimalne izkoriščenosti naložb v zgradbe in opremo, ki prihajata v bolnišnice iz dveh virov, je potrebna njuna maksimalna časovna usklajenost. Zakon o računovodstvu (ZR)22 Zakon o računovodstvu opredeljuje vodenje poslovnih knjig ter izdelavo letnih poročil. V 19. členu zakon nejasno opredeljuje načina kritja primanjkljaja (presežka odhodkov nad prihodki), saj pravi: »Primanjkljaj se krije v skladu z zakonom in odločitvijo ustanovitelja pravne osebe.« Ta člen zakona se ne izvaja in tudi v nobenem podzakonskem aktu ni opredeljeno, na kakšen način se primanjkljaj realno pokriva. Posledice nepokritega primanjkljaja se kažejo v zastareli medicinski opremi, pomanjkljivem vzdrževanju opreme in naprav, ponekod pa tudi v nelikvidnosti bolnišnic. Za bolnišnično zdravstvo je značilna tudi visoka stopnja odpisanosti opreme, ki znaša v letu 2005 84,4% (Združenje 2006, 23). Problemi v poslovanju, ki so posledica nepokritega primanjkljaja, so naloženi na ramena poslovnega vodstva. Strokovno vodstvo se z njimi načeloma ne ukvarja. Kolektivne pogodbe Kolektivne pogodbe so rezultat socialnega sporazuma med delodajalci in sindikalnimi združenji. Za večino poklicnih skupin v okviru zdravstva veljajo kolektivne pogodbe na osnovi pogojev za negospodarstvo, poseben problem pa predstavlja Kolektivna pogodba za zdravnike in zobozdravnike. Ta se dopolnjuje z Zakonom o zdravniški službi. Oba dokumenta skušata razrešiti vprašanje nagrajevanja zdravnikov in vrednotenje njihovega

22 Povzeto po: Uradni list RS 1999a, 2491.

26

delovnega časa v času dežurne službe. Obstaja težnja, da se čas obvezne prisotnosti zdravnikov v času dežurstva šteje kot redni delovni čas, za kar pa je na razpolago premalo zdravnikov. Pomanjkanje zdravnikov povzroča probleme pri organizaciji dežurne službe, kar daje hkrati ugodne pogajalske pozicije zdravniškemu sindikatu Fides pri dogovarjanju o vrednotenju zdravniškega dela. Poslovodstva bolnišnic so v neugodnem položaju, ko so odgovorna za organizacijo nemotene 24-urne bolnišnične dejavnosti, hkrati pa dosledno uveljavljanje pravic zdravnikov iz navedenih dokumentov to onemogoča, ne da bi se bilo potrebno dogovarjati o pismenem soglasju zdravnikov.23 2.2.2 Interesni udeleženci Kakor vsaka organizacija je tudi bolnišnica instrument za doseganje ciljev vplivnih udeležencev. Najvplivnejši so interesi ustanoviteljev oz. lastnikov, saj od organizacije pričakujejo koristi. Uspešnost organizacije zato presojajo vplivni udeleženci, ki so pričakovali največje koristi. Presojanje poteka po merilih uspešnosti za doseganje postavljenih smotrov in ciljev (Tavčar 1996, 25─26). Različni udeleženci lahko imajo pri isti organizaciji različne interese. Najpomembnejši so: - Ministrstvo za zdravje, - prebivalstvo, - zdravstvene zavarovalnice, - zdravstveni domovi in zasebniki, - zaposleni, - dobavitelji, - lokalne skupnosti.

Ministrstvo za zdravje Ministrstvo za zdravje nastopa v vlogi lastnika – države. Politično in strokovno je odgovorno za organizacijo in funkcioniranje zdravstvenega sistema. Zato kaže interes: - v izvajanju kvalitetnih zdravstvenih storitev v obsegu, ki lahko tudi presega program,

dogovorjen v pogodbi med bolnišnico in ZZZS, - v čimbolj zadovoljnih prebivalcih s preskrbo z zdravstvenimi storitvami, - v odpravljanju čakalnih dob, - v pozitivnem poslovanju bolnišnic, kar vzpostavlja možnosti njihovega razvoja, hkrati

pa država nima dodatnih zakonskih obveznosti pokrivanja nastale izgube, če do nje pride,

- v spoštovanju zakonitosti pri poslovanju, še posebej nagrajevanja v skladu s kolektivnimi pogodbami, da ne pride do spora s sindikati,

- v racionalnem obnašanju pri poslovanju s sredstvi, ki jih je posamezna bolnišnica dobila v upravljanje, kar zmanjšuje njene potrebe po dodatnih virih.

23 Po 41.b členu zakona o zdravniški službi (Uradni list RS 2004b, 4251) mora zdravnik podpisati pisno soglasje za delo, ki presega preko polnega delovnega časa več kot 8 ur tedensko, kolikor znaša tedenska omejitev.

27

Prebivalstvo Prebivalstvo pričakuje od bolnišnice izvajanje vseh zdravstvenih storitev na način, kot jih lahko ponudi sodobna medicina. To mu omogoča razmeroma širok spekter pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem se ne ozira na materialne omejitve bolnišnic, ampak je nasprotno pripravljeno svoje pravice doseči z vsemi sredstvi. Zdravstvene zavarovalnice V začetku leta 1992 je bilo s sprejetjem zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju uvedeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Po tem zakonu so vsi, ki imajo stalno bivališče v državi oziroma državljanstvo ali opravljajo na njenem območju pridobitno dejavnost, obvezno zdravstveno zavarovani. Vsi zavarovanci so dolžni plačevati prispevke za zdravstveno zavarovanje. Zavarovani so tudi otroci in zakonci zavarovancev, ki sami ne morejo biti zavarovanci. Za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja na območju Republike Slovenije je bil ustanovljen Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) kot javni zavod. Obvezno zdravstveno zavarovanje pa ne krije v celoti vseh zdravstvenih storitev. Razliko do polne cene posamezne storitve plača posameznik, ki pa ima možnost, da se za ta del dodatno zavaruje. Tako so se oblikovale zavarovalnice za prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Njihovo vključevanje v sistem plačevanja storitev izvajalcem iz naslova dodatnih zavarovanj je neposredno odvisno od pogodb, ki jih ZZZS sklepa s posamezno bolnišnico oz. drugim zdravstvenim zavodom. Zato med izvajalci in temi zavarovalnicami ni posebnega pogodbenega odnosa. Zavarovalnice za prostovoljno zdravstveno zavarovanje sprejemajo pogoje delovanja iz Splošnega dogovora, Področnega dogovora in pogodbe, ki jo skleneta ZZZS in izvajalec. Zato ostaja načeloma24 za bolnišnice najpomembnejši poslovni partner ZZZS, s katerim potekajo neposredni dogovori o obsegu programa ter financiranju. Med njima se sklepa letna pogodba. ZZZS je v skladu z zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pooblaščen za podrobnejšo opredelitev pravic in postopkov njihovega uresničevanja. Pravice državljanov so opredeljene v že omenjenem podzakonskem aktu »Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja« (Uradni list RS 2003b, 3693) ter (ZZZS 2003, 2─43). Uresničevanje pravic zavarovancev sodi med temeljne naloge ZZZS. Realizira ga tako, da na eni strani zbira sredstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja preko prispevne stopnje od plač in drugih prejemkov in s tako zbranimi sredstvi financira izvajalce zdravstvene dejavnosti, s katerimi je sklenila letne pogodbe. Ker so sredstva omejena, se v letnih pogodbah dogovarja za najnižjo ceno ob kar največjem obsegu programa.

24 Prostovoljno zavarovanje lahko obsega tudi druge storitve, ki niso predmet obveznega zavarovanja in se za te storitve lahko tudi sklepajo neposredne pogodbe (nadstandardne storitve: enoposteljna soba, posebna oprema v sobi, posebna postrežba…). Čeprav je ta delež storitev zanemarljiv v primerjavi z obsegom ostalih zdravstvenih storitev v bolnišnicah, pa se v prihodnosti kažejo na tem segmentu priložnosti za dodatno trženje, ki ga lahko pričakovano krčenje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja še pospeši.

28

Zdravstveni domovi in zasebniki V obdobju naraščanja potreb po bolnišničnih zdravstvenih storitvah in specialističnih ambulantnih pregledih predstavljajo pomemben filter omejevanja napotitev v bolnišnico. Izvajalci osnovnega zdravstva predstavljajo namreč vhod v bolnišnični sistem, zato bi bilo za zmanjšanje napotitev potrebno zaostriti tovrstne kriterije. Cilj je težko uresničljiv, kajti končno odločitev o napotitvi sprejme zdravnik in tudi odgovarja za posledice nepravilne odločitve. Da se izogne tej odgovornosti, naredi najmanjšo napako z napotitvijo pacienta k specialistu v bolnišnico. Ob tem so zasebniki in zdravstveni domovi dolžni pred napotitvijo opraviti osnovne preiskave, tako da pride pacient v bolnišnico že z osnovnimi izvidi. Ker pa so preiskave drage in ker velja pravilo, da je naročnik zdravstvene storitve tudi plačnik, se pogosto dogaja, da prihajajo pacienti v bolnišnico brez osnovnih preiskav. V bolnišnici je pacienta težko zavrniti, bodisi zaradi nujnosti preiskave, pa tudi zaradi odnosa do pacienta, ki ne more vedeti, kaj mu mora katera institucija nuditi in običajno tudi misli, da gre pravzaprav za isto institucijo. Ni prijazno do pacienta, ki je zaradi bolezni ali poškodbe pod stresom, da ga pošilja bolnišnica nazaj k splošnemu zdravniku, medtem ko je pričakoval, da bodo najboljše preiskave izvedene v bolnišnici. To je večkrat tudi res, kar pa izvajalci osnovnega zdravstva spretno izkoriščajo. Nikjer ni namreč točno definirana razmejitev dela med obema nivojema. V odnosu med zdravstvenimi domovi in zasebniki na eni strani ter bolnišnicami na drugi strani je pomemben tudi vidik napotitve dovolj velikega števila pacientov iz osnovnega zdravstva v bolnišnice. To velja za tiste dejavnosti, kjer obseg pacientov upada (ginekologija, pediatrija), in se obseg dejavnosti krči. Za bolnišnice je pri teh dejavnostih pomembno, v katere posamezne bolnišnice usmerjajo zdravniki osnovnega zdravstva paciente. S tem se začenja razvijati tudi trg pacientov, ne le trg zdravstvenih storitev, kar predvsem primarni nivo zdravstva že spretno izkorišča. Zaposleni Zaposleni uresničujejo v bolnišnici svoje lastne interese po zaposlitvi in socialni varnosti. Med njimi so najpomembnejši zdravniki kot nosilci dejavnosti. S svojimi osebnimi interesi po promociji in nadaljnjem izobraževanju vplivajo na razvoj stroke, vlagajo napore v pridobitev sodobne medicinske tehnologije, za kar običajno primanjkuje finančnih virov. Ker opredeljujejo tudi postopke zdravljenja, bistveno vplivajo na organiziranje delovnih procesov in posledično na celoten organizacijski ustroj bolnišnic. V okviru svojega združenja, in sicer Zdravniške zbornice in sindikata Fides (sindikat zdravnikov) imajo veliko družbeno in s tem politično moč. Potrjujejo jo ob pogajanjih z Vlado, ko gre za sindikalne zahteve, in s tem bistveno vplivajo na finančni položaj celotnega zdravstva. Z namenskim prestrukturiranjem sredstev v zdravstvu v korist plač se povečujejo pritiski po racionalizacijah na drugih področjih. Vsa navedena dejstva vodijo do sklepa, da je od pripadnosti zdravnikov bolnišnici v veliki meri odvisen njen status in finančni položaj kot odraz gospodarnega ravnanja v procesih zdravljenja. Interesi ostalih zaposlenih v bolnišnici niso toliko specifični in so poleg že omenjenih vezani na prijetno delovno okolje in možnosti napredovanja. Prijetno delovno okolje pomeni nadaljevanje dela v okviru obstoječih delovnih procesov, zmanjševanje delovnih obremenitev, dobri odnosi z nadrejenimi in sodelavci.

29

Drugi interesni udeleženci (lokalna skupnost, dobavitelji, socialne institucije) imajo na poslovno politiko bolnišnic majhen vpliv in morajo svoje politike prilagajati poslanstvu in ciljem bolnišnic v okviru strategije razvoja celotnega zdravstvenega sistema. 2.2.3 Letna pogodba z ZZZS Finančni okvir in delovni progam bolnišnice sta vsako leto dogovorjena s pogodbo med izvajalcem in ZZZS. Ta običajno temelji na realiziranem programu preteklega leta in novih programih, ki jih določata Splošni dogovor in Področni dogovor. Splošni dogovor daje splošne usmeritve, vključujoč dogovor o krčenju oz. širjenju posameznih programov, novosti v sistemu financiranja in druge vsebine, ki so pomembne za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti. Področni dogovor pa precizira usmeritve za posamezne skupine izvajalcev, npr. za bolnišnice, za zdravstvene domove, zdravilišča. Splošni dogovor in Področni dogovor sta letna dokumenta, ki ju sprejmejo partnerji, zadolženi za izvajanje zdravstvene dejavnosti. To so: Ministrstvo za zdravje (MZ), ZZZS in izvajalci. Vanj je vključena tudi Zdravniška zbornica. Izvajalci so organizirani v okviru Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije (Združenje). Dogovarjanje in usklajevanje interesov med partnerji je dolgotrajno in se običajno zavleče proti koncu leta, za katerega se sklepajo dogovori. V kolikor soglasje med partnerji za Splošni dogovor ni doseženo, sprejme odločitve Vlada RS, kadar pa ni soglasja za Področni dogovor, sprejme odločitev arbitraža, sestavljena iz treh partnerjev. Pri tem je MZ nadrejeni partner, kjer skupaj z ZZZS tvorita večino in uveljavljata javni zdravstveni interes. Na osnovi izhodišč in usmeritev iz Splošnega in Področnega dogovora se med ZZZS in posamezno bolnišnico sklene Pogodba za izvajanje storitev za posamezno leto. Če se bolnišnica ne strinja s posameznimi vsebinami, je za dogovarjanje z ZZZS zelo malo možnosti, lahko pa sproži arbitražo, ki jo izvedejo partnerji. Pogodbe z ZZZS za bolnišnice so bile v zadnjih letih sklenjene šele ob koncu leta za tekoče leto. Ti zamiki so povzročili, da se letne pogodbe sklepajo za obdobje od 1. aprila tekočega leta do konca marca naslednjega leta. Dodatki in popravki dogovorov se sprejemajo po enakih postopkih kot dogovori, sprejemajo pa se z aneksi. Predloge pogodb pripravlja ZZZS, so tipske in približno enake za skupine izvajalcev na posamezni ravni zdravstvenega varstva. Za vsebine, ki so splošnega značaja in pomembne za izvajalce, se pogodba sklicuje na Splošni oz. Področni dogovor. Bistvenega pomena za izvajalce predstavljata finančni načrt in fizični obseg programa. Oba sta v največji meri odvisna od zatečenega stanja iz prejšnjih let.

Finančni načrt Finančni načrt predstavlja skupen obseg finančnih sredstev, ki jih bolnišnica prejme na osnovi letne pogodbe z ZZZS. Sredstva so razdeljena na hospitalni in ambulantni del ter druge dejavnosti, ki jih bolnišnica izvaja (npr. dializna dejavnost). Obseg sredstev po namenu in struktura sta razvidna iz tabele 1.

30

Načeloma gre pri finančnem načrtu za administrativno razdelitev sredstev po posameznih programih in ne za realno vrednotenje storitev. Iz tabele 1 je razvidno, da hospitalni (bolnišnični) del zavzema 71% celotnih sredstev bolnišnice, ki v pogodbi z ZZZS niso razmejena po dejavnostih. Sredstva za specialistično dejavnost pa so zaradi uporabe standardov že v pogodbi z ZZZS v SBC razdeljena na 23 dejavnosti, čeprav predstavljajo le 21% vseh pogodbenih sredstev. Koriščenje dogovorjenih sredstev ambulantne dejavnosti je lahko tudi zahtevno, saj prekoračitve posameznih programov niso plačane, prav tako ni plačano nedoseganje programov. V sistemu plačevanja storitev zato prihaja do nelogičnosti, ki se v odnosih z državo le s težavo razrešujejo. TABELA 1: STRUKTURA LETNEGA FINANČNEGA NAČRTA BOLNIŠNICE V SKLADU Z LETNO POGODBO DO ZZZS

Vrsta dejavnosti Načrt fizičnega obsega programa

Načrtovana vrednost v mio SIT

Struktura v %

Hospital: (v številu primerov)* - akutna obravnava (št. primerov) - neakutna obravnava (št. BOD) - ostalo** (št. primerov)

31.78510.441

425

9.560

216 15

71,181,610,11

Specialistične ambulante: - število spec. amb. točk - število obiskov

3.650.000275.000

2.800 20,85

Dialize – število dializ 21.000 840 6,25 Skupaj bolnišnica 13.431 100.00

Vir: Prilagojeni podatki (SBC 2006a, 10─14) Kratice: BOD = bolniško oskrbni dan Opombe: *primer = pacient ** spremljava pacientov, doječe matere Obseg financiranja je zgodovinsko pogojen, zato se obseg in struktura sredstev letno spreminjata počasi, ne glede na hitre spremembe v obolevnosti prebivalstva,25 uvajanja novih storitev, uvajanja novih postopkov zdravljenja, povečanega obsega dela, višje ali nižje ravni cen od priznane inflacije. Izjema je le v primeru, da je v Splošnem dogovoru dogovorjen povečan obseg sredstev za določene programe, za katere obstaja interes države in se za njihovo izvedbo namenijo dodatna sredstva. Sistem obračuna zdravstvenih storitev je naravnan na pričakovan obseg razpoložljivih sredstev in se le počasi spreminja,26 počasneje, kot se spreminjajo trendi v zdravstvu. 25 Na področju zdravljenja rakastih in srčno-žilnih bolezni se medicinska stroka prilagaja novim razmeram, medtem ko financiranje programov teče po ustaljenem načinu. 26 V letu 2004 se je v Sloveniji začel uvajati nov obračunski sistem bolnišničnih zdravstvenih storitev, imenovan Skupine primerljivih primerov (SPP), ki je znan v svetu kot DRG (Diagnose Related Groups). Vrednost storitve opredeljuje najpomembnejša diagnoza ali poseg. Ta je opredeljena s količnikom, ki odraža relativen odnos do osnovnega količnika. Sistem omogoča plačevanje storitev glede na realne stroške opravljenih storitev. Pri nas se uvaja postopoma, v modificirani obliki, predvsem zaradi pomanjkanja finančnih sredstev in majhne možnosti njegove prerazdelitve med izvajalci, pri katerih že danes odhodki presegajo prihodke.

31

Obremenjenost BDP ne dovoljuje dodatnih obremenitev javne porabe, zato je država vgradila v pogodbo mehanizme, ki preprečujejo nenadzorovano rast stroškov tudi v zdravstvu. Bolnišnica dobi plačane storitve le v obsegu finančnega načrta, preseganje planiranega obsega programa, razen v redkih izjemah, ni plačano. Fizični obseg programa Plan fizičnega obsega programa tekočega leta je načeloma enak obsegu iz predhodnega leta.27 Na primeru Splošne bolnišnice Celje je razdeljen na naslednje pomembnejše28 postavke: - hospital – akutna obravnava, - hospital – neakutna obravnava, - specialistična ambulantna dejavnost, - dialize. Za akutno obravnavo pacientov v hospitalu predvideva pogodba le skupno število primerov, ki jih mora bolnišnica obravnavati v teku poslovnega leta. Ob tem ne določa števila pacientov, ki naj jih obravnava posamezen oddelek, kakor tudi ne opredeljuje, do katerega nivoja zahtevnosti naj bolnišnica pacienta obravnava. O tem se lahko odloča bolnišnica sama. Izjema so nekatere ortopedske operacije ter operacije očesne mrene, kjer gre za posebej priznane programe. Sicer pogodba pušča ob strani postopke zdravljenja in ne vključuje možnosti uvajanja dražjih, a učinkovitejših terapij. Neakutna obravnava pacientov je nova kategorija obravnav. Meri se v bolniško oskrbnih dnevih (BOD), kar pomeni čas enega dneva, ki ga pacient preživi v bolnišnici. Vsebinsko gre za nadaljevanje akutne diagnostične in terapevtske bolnišnične obravnave tistih pacientov, ki jih po končanem akutnem zdravljenju zaradi socialnih ali drugih stisk ni možno odpustiti v domačo oskrbo. Te obravnave naj bi bolnišnica izvajala pretežno v okviru obstoječih finančnih sredstev. Specialistična ambulantna dejavnost je v pogodbi planirana po posameznih dejavnostih. Te so: kirurgija, ortopedija, otorinolaringologija, okulistika, ginekologija, internistika, kardiologija s pulmologijo, gastroenterologija, tireologija z gama kamero, diabetologija z endokrinologijo, infektologija, nevrologija, pediatrija, dermatologija, fiziatrija, funkcionalna diagnostika (CT, RTG in UZ), magnetna resonanca, mamografija in fizioterapija z delovno terapijo. Načeloma so vse storitve, ki jih zdravnik opravi na pacientu, izražene v točkah.29 Gre za standardizirane dejavnosti, kjer se uporabljajo enotni standardi specialistično ambulantne dejavnosti.30 Realizacija programa se spremlja za

27 Takšne usmeritve so sprejete v Splošnih dogovorih zadnjih nekaj let. 28 Posebej je opredeljeno tudi število doječih mater, spremstvo otrok ali drugih pacientov s posebnimi potrebami ter fizioterapija in dispanzer za žene, ki pa sodijo po vsebini med storitve osnovnega zdravstva. 29 Seznam ambulantnih storitev, ovrednoten s točkami, je zbran v »Zeleni knjigi« (Zavod RS Slovenije za zdravstveno varstvo 1982) in služi kot osnova za obračunavanje storitev. Zelena knjiga je stara čez 20let in razen redkih izjem ne vključuje novih storitev, ki so se uveljavile z razvojem medicine. Ta pomanjkljivost vodi tudi do sporov med izvajalci in ZZZS. 30 Neustrezno vrednoteni standardi za specialistično dejavnost, ki se izvaja v bolnišnici, so stvar polemike zadnjega desetletja med partnerji, vendar so vsi poskusi postavljanja novih standardov za bolnišnice propadli. Specialistična ambulantna dejavnost v bolnišnicah naj bi bila vrednotena bolje od ambulantne dejavnosti na primarni ravni.

32

vsako posamezno dejavnost posebej, in sicer po kriteriju planiranih ambulantnih točk, ali obiskov. Program je plačan, če je dosežen vsaj eden od navedenih kriterijev. V nasprotnem primeru dobi bolnišnica plačilo do višine realiziranega programa. Preseganje posameznega programa ni plačano in ga tudi ni možno kompenzirati z nedoseženimi programi pri drugih dejavnostih. Dializna dejavnost je planirana v številu dializ in vrednotena po standardih. Gre za edino dejavnost, kjer so plačana tudi vsa preseganja programa. A ta del programa predstavlja manjši del v strukturi celotnega programa bolnišnice. V pogodbi so opredeljene tudi maksimalne čakalne dobe za posamezne vrste zdravstvenih storitev in ordinacijski časi posameznih ambulant. Z naraščanjem potreb po zdravstvenih storitvah so čakalne dobe vedno večji problem, ki ga država rešuje z dodatnimi namenskimi sredstvi. Zaradi fizičnih omejitev v materialnih sredstvih in pomanjkanja zdravstvenega osebja, predvsem zdravnikov, ostajajo odprt problem slovenskega zdravstva. V veliki meri gre tudi za odraz strukturnih neskladij materialnih in človeških virov v okviru posamezne bolnišnice in med bolnišnicami. 2.3. Posebnosti delovanja managementa v bolnišnicah Aktualna zdravstvena zakonodaja in sistem reguliranih odnosov med bolnišnico in Ministrstvom za zdravje oz. ZZZS nalaga bolnišnicam kopico obveznosti, hkrati pa jo pušča osamljeno za reševanje problemov, ki bi jih sistemsko morala razrešiti sama (mreža bolnišnic, prostorski in opremski standardi, pregledno financiranje, izobraževalni sistem zdravnikov, pravice iz zdravstvenega zavarovanja, razrešitev dvojnega vodenja bolnišnic, pokrivanje izgub in druga problematika, navedena v poglavju 2.2). Za razreševanje tako celovite problematike bolnišnic je potrebno oblikovati management. Njegove temeljne naloge so načeloma enake managementu profitnih organizacij (organiziranje, načrtovanje, vodenje in nadzorovanje poslovnih aktivnosti), pa vendarle gre v zdravstvu za nekatere posebnosti, ki se razlikujejo ne samo od profitnih organizacij, ampak tudi od ostalih neprofitnih področij. To sta: zdravniki, kot specifična poklicna skupina, in asimetrija informacij o kvaliteti zdravstvene storitve. Zdravniki Zdravniki so nosilci zdravstvene dejavnosti in sodijo med najbolj cenjene in spoštovane poklice. To jim daje priložnost, da to veliko družbeno in hkrati politično moč uveljavljajo na vseh področjih, kjer delujejo. S pomanjkanjem števila zdravnikov v Sloveniji31 se jim ta status še utrjuje. Njihov osebnostni razvoj in vpliv z leti narašča, zato so strokovno medicinske in managerske odločitve v glavnem domena starejših zdravnikov, ki pa so hkrati manj pripravljeni na sprejemanje in uvajanje sprememb. Zato je v zdravstvenem sistemu težko izvajati hitre spremembe. Kot strokovnjake za posamezne zdravstvene specialnosti je zdravnike tudi težko vključevati v timsko delo, s katerimi bi razreševali vodstvene in organizacijske probleme, ki nimajo neposredne zveze z medicinsko stroko. Uveljavljanje drugih strok (organizacijske, ekonomske, pravne, tehnične, socialne,

31 Slovenija je po številu zaposlenih zdravnikov na 1000 prebivalcev na repu držav članic EU in pristopnic (MZ 2003, 306).

33

farmacevtske...) pri organizaciji, vodenju in upravljanju zdravstvenih sistemov je zaradi dominantne vloge zdravnikov oteženo. Asimetrija informacij o kvaliteti zdravstvene storitve Zdravstvene storitve so humana dobrina. Z vidika obsega ponudbe omejena – redka, zato so jo posamezniki pripravljeni plačati, pa tudi spregledati napake sistema, na katere ob iskanju zdravstvene storitve naletijo. Ob tem pa posameznik nima informacije in ne ve, kdo izvaja najboljše storitve oz. ne pozna meril, po katerih bi lahko sodil o njihovi kvaliteti, hkrati tudi ni usposobljen za dajanje ocen. Storitve ocenjuje z laičnimi merili (odnos, prijaznost, čakanje, napotki, razgovor), ki so sicer pomemben del zdravstvene storitve z vidika občutka, ne pa z vidika njene strokovne izvedbe. O tem skuša razsojati stroka sama, čeprav je vedno več mehanizmov, tudi s pomočjo sodišč, ki odrivajo napake zdravniškega dela. Sčasoma bo na razpolago vedno več pravih informacij o kvaliteti dela posameznega zdravnika. Še vedno, predvsem v kritičnih trenutkih, kadar je čas najpomembnejši pogoj za uspešnost zdravstvenega posega, pa je lahko tudi kvalitetna informacija o najboljšem izvajalcu za iskalca zdravstvene storitve neuporabna, če izvajalca ni možno izbirati. To so razlogi, da posameznik tudi v slučaju zaznane nepravilnosti hitro popusti in ne reagira, ali celo namerno išče bonitete pred ostalimi koristniki. Približno enak odnos do zdravstva ima celotna družba. Njena odzivnost na negativne pojave v zdravstvenem sistemu je zato slaba in ne daje potrebnih vzvodov za spremembe v zdravstvenem sistemu. V ostalih negospodarskih dejavnostih: šolstvo, kultura, socialne institucije, interesna športna združenja itd. prizadenejo negativni pojavi pri izvajanju storitev ožje skupine prebivalstva. Pri tem imajo te skupine bistveno večje možnosti za alternativno zadovoljevanje interesov, pri čemer ni potrebno razkrivati zasebnega in intimnega vidika posameznika, kot je primer v zdravstvu. Z upoštevanjem navedenih razlik se zato management v zdravstvu zaradi šibkejših vzvodov sooča še s težjo problematiko organizacijske kulture, kot velja za ostala področja neprofitnega sektorja. Management in njegovi razvojni izzivi Vloga poslovnega managementa v slovenskih bolnišnicah je začela naraščati po ustanovitvi samostojne države po letu 1991. Približevanje njenega političnega in družbenega sistema najbolj razvitim državam je pomenilo tudi realno soočenje o lastni sposobnosti vzdrževanja socialnih pravic državljanov. Prestrukturiranje gospodarstva je zaradi propada velikih gospodarskih subjektov povzročilo pospešeno upokojevanje, povečano nezaposlenost, hkrati pa se pojav starajočega prebivalstva vedno bolj odraža v povečanem povpraševanju po zdravstvenih storitvah. Oboje vrši pritisk na povečevanje javne porabe. Tovrstni problemi, s katerimi so se razvite države ukvarjale že desetletja, so se v Sloveniji skrčili na kratko časovno obdobje. Soočiti se je bilo potrebno s spremembami. V vsakem primeru pa se je uveljavilo prepričanje, da bodo managerji tisti, ki bodo pomagali reševati krizo »državne blaginje« (Česen 2003, 10) in znali najti optimalne upravljavske in poslovne rešitve. Ostajajo le dileme, kako se lotiti zahtevanih sprememb in katere variante iz kopice teoretičnih in praktičnih modelov priznanih svetovnih strokovnjakov s tega področja so ustrezne za slovenske razmere.

34

Glede vprašanja, kako obvladovati spremembe in prilagoditi sisteme novim izzivom, se je v svetu oblikovalo več teorij in pristopov, od katerih reinženiring zagovarja metodo hitrih sprememb in avtoritativnih posegov v poslovne procese za razliko od procesnega managementa, ki zagovarja postopnost sprememb. Oba pristopa sta prikazana v poglavju 5. Seveda se je v praksi uveljavilo mnogo vmesnih različic, glede na področje in okoliščine, v katerih so spremembe potekale. V slovenskem zdravstvenem sistemu se skušajo uveljaviti: - evropski model poslovne odličnosti (European Quality Model: EQM), - celovito upravljanje kakovosti (Total Quality Management: TQM), - poslovna standardizacija (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002…). Evropski model poslovne odličnosti je Slovenija uradno uveljavila v Zakonu o priznanju RS za poslovno odličnost (Uradni list RS 1998, 1421). Po tem zakonu RS objavlja razpise za sodelovanje pri ocenjevanju za Priznanje RS za poslovno odličnost. Model nudi možnosti samoocenjevanja, s katerimi se kritično analizira lastna organizacija. S pomočjo notranjih in zunanjih usposobljenih ocenjevalcev se točkuje s primerjanjem glede na idealno organizacijo. Samoocenjevanje je lahko podlaga za stalno izboljševanje organizacije. Več aktivnosti se je dogajalo na področju povečevanja kakovosti v zdravstvu. Usmerjene so bile v pridobivanje standardov ISO s cilji urejenosti poslovanja in nudenju kvalitetne medicinske oskrbe. Posamezni zavodi so na področju kakovosti dosegli precejšnji napredek, večina jih je na začetku. Vsekakor pa je po splošnih ocenah premalo narejenega na obvladovanju kakovosti odnosov med in z zaposlenimi (Rusimovič 2005, 16), ki so osnova za ostale spremembe. Pomemben vzvod v smeri sprejemanja kategorije kakovosti je bila vključitev Slovenije v EU, ko so nastopile zahteve po celovitem vodenju in koordinaciji kakovosti na ravni posameznih držav. Članice Svetovne zdravstvene organizacije so sprejele dokument »Zdravje 21 – zdravje za vse v 21. stoletju«. Svet Evrope je leta 1977 sprejel priporočila zdravstvenih ministrov. Njihovo najpomembnejše sporočilo je bilo, da države ustvarijo sistem in strukture, ki bodo podpirale oblikovanje in vpeljevanje sistemov za nenehno izboljševanje kakovosti zdravstvenega varstva na vseh ravneh. Osnova priporočil je spoznanje, da je pravica vsakega in vsake skupnosti dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe. Ministrstvo za zdravje je že izvedlo nekatere aktivnosti: projekt kliničnih smernic, vzpodbuja delo na oblikovanju kliničnih poti, priprava dokumentov za notranja presojanja in akreditacijo bolnišnic, priprava izobraževalnih dokumentov za predstavitev kakovosti. Izdelalo je osnutek sistema kakovosti v zdravstvu RS in pripravlja dokument politike kakovosti v zdravstvu RS. Še vedno pa ni nacionalnega telesa, ki bi koordiniralo različne aktivnosti na tem področju, in dokler ga ne bo, bodo aktivnosti odvisne od navdušenja posameznikov in posameznih skupin. (Robida 2005, 11─13). Očitno je, da sistemske smernice evropskih in domačih političnih institucij glede povečevanja kakovosti napovedujejo, da ni pričakovati revolucionarnih sprememb v vodenju zdravstvenih zavodov. Izboljšave se bodo uvajale postopoma. Vendar pa ostaja vprašanje, kje so vzroki, da se kljub naraščajoči problematiki spremembe v slovenskem zdravstvu dogajajo prepočasi. Oblikovanje modela vodenja in upravljanja bolnišnic lahko povzema osnovne naloge managementa profitnega sektorja, a je potrebno upoštevati bistveno razliko, da trg ne

35

deluje, kar pomeni, da ni realne tržne konkurence in da cene ne opravljajo svoje alokacijske, informacijske in distribucijske funkcije. Zato je ob naporih uvajanja ekonomike v zdravstvo skoraj nemogoče razložiti »neprofitno podjetništvo« s standardnimi ekonomskimi orodji. Ljudje namreč niso racionalni odločevalci, kadar gre za zdravje. Posledice se odražajo v naraščajoči razliki med potrebami (povpraševanjem) in razpoložljivimi sredstvi oz ponudbo. Tako daje trg napačne in nepopolne informacije za poslovno odločanje. Ker pravega trga ni, ga nadomešča država in se zaradi tega sama znajde v krizi (Kovač 2000, 98). Kljub poznavanju problematike o nujnosti sprejemanja in uvajanja sprememb, pa poskusi poslovnih sprememb v neprofitnem sektorju, vključno v zdravstvu, niso bili uspešni. Kovač (2000, 101) navaja tri običajne razloge, ki v fazi izvajanja sprememb vodijo do podcenjevanja okoliščin in povzročajo nekatere temeljne napake: - pomanjkanje znanja in inventivnosti, - podcenjevanje notranjih poslovnih sposobnosti in - zanemarjanje konkurence in lastnih konkurenčnih prednosti. Pomanjkanje managerskega znanja je logična posledica načina oblikovanja managementov v bolnišnicah. Običajno so bili za managerje postavljeni ambicioznejši ljudje, ki so izhajali iz medicinske stroke, brez ustreznih znanj s področja vodenja, organiziranja in gospodarjenja. Namesto oblikovanja lastnih poslovnih politik in ciljev so v preveliki meri pričakovali usmeritve s strani države – Ministrstva za zdravje in Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki naj bi z zunanjimi ukrepi razreševali organizacijske in druge poslovne probleme v bolnišnicah. Pri tem se je pozabljalo na lastno kreativnost, ki je imela svoj strokovni domet v interpretiranju dokumentov in zakonov s področja zdravstva. Lastna iniciativa izkoriščanja poslovnih priložnosti ob kopici medicinskega znanja je bila šibka. Šele s prehajanjem zdravnikov v zasebno prakso, kar je značilno predvsem za primarno raven, je možnost ustvarjanja konkurence opozorila na podobno situacijo tudi v bolnišnicah, še posebej z vstopom v EU. Konkurenčne ponudbe zdravstvenih zavarovalnic in zasebnih bolnišnic bodo pospešile oblikovanje bolnišnic v poslovne sisteme z jasnimi ekonomskimi cilji. Njihov primarni cilj ne bo ustvarjanje dobička, temveč izpolnjevanje poslanstva ob najmanjših stroških. S tem bo izpolnjen tudi cilj države – obvladovanje javnih izdatkov. K navedenim trem razlogom je potrebno dodati še temeljni razlog za počasnost sprememb. Gre za nedozorelo spoznanje managementa, da so spremembe resnično potrebne. Kljub formalnemu pritrjevanju o nujnosti sprememb se v mnogih sredinah izvajajo zgolj navidezni projekti, ukrepi in druge aktivnosti, s katerimi se dokazuje lastniku (državi), da je management izvedel vse ukrepe za izboljšanje poslovanja, vendar zaradi neustreznih izhodišč financiranja dejavnosti ne more poslovati bolje. Ker država slabo obvladuje dejansko stanje izvajalcev in tudi nima ustreznih mehanizmov, s katerimi bi dokazala nasprotno, klone pred novimi zahtevami in resnične spremembe »niso več potrebne«. Sprejemanje in razumevanje potreb za poslovno uspešnost je ključnega pomena za izvedbo kakršnihkoli sprememb v bolnišnicah. Čeprav poslovna uspešnost ne pomeni zgolj pozitivnega poslovanja, pa se v tem kontekstu poudarja prav ta segment, kajti vsi ostali (kvaliteta medicinske storitve, zadovoljstvo pacientov, uveljavljanje sodobnih metod zdravljenja,) so neposredno odvisni od finančnih sredstev. Humano poslanstvo bolnišnice, ki usmerja vse njeno delovanje, ne more biti izgovor za dopuščanje neracionalnega

36

obnašanja. Bolnišnica ne sme biti zgolj končni porabnik sredstev, ampak izvajalec storitev na način in v obliki, kakršnega si končni porabnik – pacient predstavlja (Druker 1990, 39─43). Ker gre za humane storitve, ki so prilagojene posamezniku, je usmerjenost k porabniku toliko bolj potrebna in raznovrstna kot je to pri običajnih profitnih podjetjih. V celoti se je potrebno približati porabnikovim potrebam in željam ter zadovoljiti njegova pričakovanja na najbolj kakovosten način. To je ključ za uspešno izpolnitev poslanstva. Pot za izpolnitev ciljev, ki izhajajo iz poslanstva, vodi torej skozi gospodarjenje s sredstvi. Večina poslovnih in strokovnih odločitev v bolnišnici je z operativnega vidika povezana z materialnimi sredstvi, razpoložljivimi kadri ali s finančnimi sredstvi. V celoti gre za financiranje dejavnosti. Financiranje temelji na denarju kot njegovi osrednji kategoriji, nanaša pa se na priskrbo, uporabo in gospodarjenje z denarjem, vračanje njegovim virom, razporejanje finančnih izidov in na s tem nastala finančna razmerja (Repovž 1994, 815). Zato odločanje o poslovnih strategijah pomeni hkrati tudi odločanje o razporejanju finančnih sredstev oz. strateških finančnih odločitvah. 2.4. Strateški finančni cilji32 Postavljanje finančnih ciljev temelji na nekaterih pomembnih načelih financiranja, ki veljajo za podjetja in v večji meri tudi javni sektor. Pri določanju finančnih ciljev in pri sprejemanju finančnih odločitev je potrebno upoštevati naslednja načela: - Načelo večanja tržne vrednosti podjetja, kar za bolnišnice pomeni povečevanje

zmožnosti bolnišnic (rast) za izvajanje večjega obsega zdravstvenih storitev. - Načelo potrebne plačilne sposobnosti. - Načelo finančne stabilnosti kot načelo rokovne usklajenosti med ročnostjo naložbe v

(dolgoročna) sredstva in razpoložljivih (dolgoročnih ) virov financiranja kot primerno razmerje med sredstvi in dolgovi. V primeru bolnišnic je načelo finančne stabilnosti doseženo že ob njihovi ustanovitvi, ker ne gre za klasična kapitalska vlaganja, ampak za sredstva, ki so jih bolnišnice dobile v upravljanje. Ugodno izhodišče pa nosi s sabo nevarnost neracionalnega financiranja, ki ruši načelo finančne stabilnosti.

- Načelo financiranja glede na: - tveganje upnika, da ne bo dobil plačila,

- tveganje glede nedoseganja (potrebnega) finančnega izida. - Načelo primernega razmerja med sredstvi in kratkoročnimi obveznostmi. Navedena načela so uporabljiva tudi pri gospodarjenju z javnimi sredstvi, razen v vidikih pridobitve kapitala, njegove tržne vrednosti in posredno v vidiku finančnega vzvoda med lastniškim in dolžniškim kapitalom. Razvoj javno-zasebnega partnerstva pa bo zakonitosti kapitala uveljavil tudi v javnem sektorju. Upoštevanje načel financiranja vodi do oblikovanja temeljnih ciljev financiranja. Ti se kažejo predvsem v doseganju: - Skladnosti velikosti, sestave in gibanja sredstev (premoženja ) ter virov financiranja v

smislu vertikalnega in horizontalnega ravnotežja kot konstitucijske, likvidnostne in finančne strukture.

32 Povzeto po Rebernik, Repovž (2000, 74─76).

37

- Trajnosti finančnega poslovanja z zagotavljanjem racionalnega financiranja, optimalne plačilne sposobnosti in zmanjšanja finančnega tveganja.

- Zahtevanega finančnega izida kot čistega denarnega toka iz poslovanja. - Razporejanja finančnega izida predvsem kot oblikovanje virov za financiranje tekočega

poslovanja, razvoja in za druge namene. - Povečanje finančne moči. Pri tem je konstitucijska struktura sredstev bolnišnice odvisna od njene dejavnosti, npr. za določeno število pacientov je potrebno razpolagati z ustreznim obsegom stalnih sredstev (prostorov, opremljenih s pripadajočo pohištveno in medicinsko opremo, instalacije...) ter ustreznim obsegom gibljivih sredstev (zaloge materiala, terjatve, kratkoročne finančne naložbe, denar), ki omogočajo optimalno izkoriščenost razpoložljivih stalnih sredstev. Likvidnostna struktura sredstev predstavlja časovno obdobje za posamezno vrsto sredstev, ki je potrebna, da se iz nedenarne oblike preoblikuje v denarno obliko. Finančna struktura opredeljuje kapital in dolgove, presoja pa se z vidika lastništva (lastniški in dolžniški) ter z vidika ročnosti (dolgoročni kapital oz. sredstva v upravljanju, dolgoročni dolgovi in kratkoročni dolgovi). Optimalna plačilna sposobnost ali likvidnost pomeni razpoložljivost denarnih sredstev v višini zapadlih obveznosti ob upoštevanju ekonomičnosti preskrbe denarnih sredstev. Zmanjševanje finančnega tveganja pomeni izboljševanje finančnega odločanja zaradi odklanjanja rizikov, ki vplivajo na izgubo sredstev ali zastoje v procesu kroženja. Doseganje čistega (pozitivnega) denarnega toka, ki je posledica razlike med prejemki in izdatki denarja, omogoča tekoče in razvojno financiranje bolnišnice. Povečanje finančne moči bolnišnice pomeni povečevanje sredstev, prejetih v upravljanje ali doseganje presežka prihodkov nad odhodki in s tem večanje možnosti za njeno rast in razvoj. Z zavestnim iskanjem in ustvarjalnim odločanjem o temeljnih finančnih ciljih bolnišnice se realizira njena finančna politika.33 Ta se uresničuje s finančnim upravljanjem in vodenjem strategije in taktike za doseganje teh ciljev. Finančna strategija predstavlja ožje določanjem finančnih ciljev, sprejetih v strateškem finančnem planu. V njem se določajo smeri delovanja, uporabe finančnih sredstev in virov financiranja v smislu njihove alokacije za doseganje dolgoročnih finančnih ciljev. Finančna taktika pomeni konkretno določanje nalog in opravkov (kdo, kaj, kdaj), s katero se uresničujeta finančna politika in strategija.

33 Temeljne usmeritve (cilje) delovanje bolnišnice postavlja lastnik – država na politični ravni. Z določanjem politike opredeli država temeljne družbene cilje, s katerimi daje odgovor na dve vprašanji: »Kaj morajo bolnišnice delati?» Odgovor na prvo vprašanje je v poslanstvu bolnišnic – ohranjanje, krepitev in povrnitev zdravja državljanov. Z odgovorom na drugo vprašanje: »S čim naj realizirajo temeljne cilje?« pa določa država temeljno finančno politiko, s katero postavlja okvire finančnih virov. Te politične odločitve predstavljajo temelj za sprejemanje finančne politike v bolnišnicah.

38

Finančna načela in temeljni finančni cilji so odraz zakonitosti globalnega ekonomskega sistema in so za vse ekonomske subjekte načeloma enaki, zato jih je potrebno pri poslovanju predvsem upoštevati. Finančna politika posamezne bolnišnice pa je odraz njenih poslovnih ciljev in pripravljenosti na tveganje, kar ima za posledico poslovni uspeh ali neuspeh. Strateški finančni cilji posamezne bolnišnice izhajajo iz njene vsebine poslovanja, njene strateške usmeritve na področju sekundarne in/ali/ terciarne zdravstvene dejavnosti ter njenih poslovnih ciljev. So torej odraz njene dolgoročne poslovne politike. Uresničevanje finančnih ciljev na dolgi rok zagotavlja njen razvoj in rast, kar neposredno pomeni tudi doseganje poslanstva in v tej obliki pričakovan donos vloženih sredstev s strani lastnika – države v dobro njenih prebivalcev. S strateškimi finančnimi cilji na daljši rok bolnišnica opredeljuje, in sicer: - koliko finančnih sredstev bo vložila v posamezne zvrsti medicinske stroke, - koliko sredstev bo vložila v zgradbe in infrastrukturo, - koliko in katero medicinsko opremo bo nabavila, - koliko sredstev bo vložila v človeške vire, - koliko sredstev bo vložila v izboljšanje organiziranosti, - koliko sredstev bo namenila razvoju, - vrsto in obseg zdravstvenih programov, ki jih bo financirala, - v katere ključne dejavnosti bo vložila dodatna sredstva, - koliko sredstev bo namenila za nakup storitev zunanjih izvajalcev. Za vsakega od navedenih področij se vzpostavijo procesi planiranja in ugotavljanja potrebnega obsega sredstev, procesi organiziranja postopkov za izvedbo ciljev, procesi vodenja operativnih nalog ter procesi nadzorovanja poteka zastavljenih procesov in ugotavljanja doseženih rezultatov. Skratka, oblikuje se strateški finančni management za področja preskrbe in razporejanja finančnih sredstev ter ugotavljanja finančnih učinkov.

39

3 PODROČJA STRATEŠKEGA FINANČNEGA MANAGEMENTA V BOLNIŠNICAH Na opredelitev vloge finančnega managementa v bolnišnici v največji meri vplivata obseg in struktura vira prihodkov. Ta je z več kot 95% vezan na javne finance. Zato skupaj z njimi deli usodo omejevanja razpoložljivih virov, ne glede na naraščajoče potrebe. Ker načeloma ni možno povečevati finančnih virov, tudi ni prostora za povečevanje obsega zdravstvenih storitev. To je največji razlog za uporabo proračunske logike planiranja in porabe sredstev, pri kateri se morajo odhodki uravnotežiti s prihodki. V praksi se uporaba te logike odraža kot potreba po načrtovanju in budžetiranju posameznih organizacijskih enot bolnišnice. Za bolnišnico kot celoto in za posamezne organizacijske enote pomeni razporejanje omejenih materialnih, kadrovskih in prostorskih virov velik finančni pritisk, ker postavlja limite prostemu širjenju dejavnosti in zahteva racionalno obnašanje izvajalcev. Planiranje razvoja dejavnosti in ustrezno namenjanje sredstev za njegovo realizacijo pa ima dolgoročni strateški vpliv na delovanje bolnišnice v prihodnje. Dolgoročno naravnanost pri razporejanju virov izvaja strateški finančni management. Vse aktivnosti strateškega finančnega managementa tečejo skladno z zastavljenimi strateškimi cilji in so temeljna opora za njihovo doseganje. Pri tem sta še posebej izpostavljeni funkciji finančnega načrtovanja in nadzora, saj se z njima lahko dosegajo strateške poslovne spremembe, ki jih je v sicer v togem javnem sektorju težko izvajati. Ta zadevajo naslednja področja: - določanje obsega in strukture sredstev ter njihovo preoblikovanje, - priskrba virov za razvoj, - obvladovanje stroškov, - uvajanje sprememb v postavljene organizacijske strukture in delovne procese in - investicijsko soodločanje. 3.1 Določanje obsega in strukture sredstev in njihovo preoblikovanje Ugotavljanje potreb glede strukture sredstev za naložbe v stalna in gibljiva sredstva je hkrati sprotna in trajna naloga pri obvladovanju financiranja podjetja (Rebernik, Repovž 2000, 85). Vsak poslovni sistem zahteva sebi lastno strukturo sredstev, da bi z optimalno kombinacijo osnovnih in obratnih sredstev dosegel najboljše poslovne rezultate. Bolnišnice niso izjema. Pri poslovnem razmišljanju morajo upoštevati logiko kapitala, saj imajo tudi v bolnišnico vložena sredstva svojo ceno, čeprav se obveznosti do »lastnika« ─ države ne odražajo tako izrazito, kot bi se do znanih vlagateljev kapitala. Država postavlja zgolj minimalno zahtevo, to je uravnoteženo poslovanje, kar omogoča ohranjanje vrednosti ob ustanovitvi vloženih sredstev ter kasnejših dodatnih vlaganj. Struktura in obseg sredstev v slovenskih bolnišnicah sta pogosto rezultat zgodovinskih okoliščin pri njihovem razvoju in rasti ter sposobnostjo managementa za optimiranje njihovih struktur glede na dejanske potrebe. Infrastruktura bolnišnic je ponekod stara tudi preko 100 let, zato prilagajanje današnjim bivanjskim standardom in sodobnim postopkom zdravljenja zahteva temeljit razmislek, ko se postavlja vprašanje adaptacij, rušenja starih objektov ali izgradnja novih. Do neustrezne strukture gradbenih objektov prihaja v

40

primerih, ko se poleg novogradenj ohranjajo obstoječe zgradbe. S tem se pojavljajo neizkoriščene kapacitete, ki se zaradi »priložnosti« pogosto uporabijo nenamensko. Izpraznjene prostore zaradi selitev dejavnosti v novo izgrajene objekte hitro uporabijo posamezni »močnejši« vodje za realizacijo lastnih ciljev, ki pa niso vedno v skladu s cilji ustanove, v kateri delajo. Zato nadzor nad uporabo prostorov v bolnišnici sodi med pomembnejše naloge poslovodstva in hkrati predstavlja vzvode za obvladovanje stroškov. Nenamenska uporaba prostorov pomeni neracionalno naložena sredstva, kar se neposredno odraža v višjih stroških vzdrževanja in v mnogo primerih odraža tudi potrebo po zaposlovanju dodatnih kadrov. Slabo naloženi viri sredstev pa ne prinašajo prihodkov. Prav sprememba struktur sredstev, kot rezultat vlaganj v novogradnje in adaptacije – ne glede na to, ali gre za dodatne vire s strani države ali iz lastnih amortizacijskih sredstev, dajejo priložnosti za optimalnejšo izkoriščenost ne samo stalnih, ampak tudi obratnih sredstev. Urejanje delovnih procesov, ki so lahko posledica prostorskih sprememb ali spremenjenih delovnih postopkov, lahko znatno zmanjša potrebo po gibljivih sredstvih. Ker se s tem trajno zmanjšajo potrebe po financiranju zalog materiala, dela, storitev, se lahko ta sredstva preoblikujejo v druga stalna sredstva (medicinska in druga oprema), ali pa se preusmerijo v izvajanje dodatnih programov, novih dejavnosti, ki prinašajo dodatne prihodke in povečujejo učinkovitost vloženih sredstev. V optimalnih pogojih poslovanja bolnišnice nimajo stroškov »kapitala« za sredstva prejeta v upravljanje. Poslovanje brez zahtevane donosnosti razbremenjuje izvajalce, a so jim z zakonom (Uradni list RS 1999b, 12394, 12395) naložene tri bistvene naloge: - Zahteva po uravnoteženem poslovanju; - Zahteva po likvidnosti poslovanja; - Zahteva po ohranjanju realne vrednosti osnovnih sredstev. Uravnoteženo poslovanje zahteva natančno načrtovanje prihodkov in predvidenih stroškov. V tem kontekstu jih opredeljujemo kot ciljni stroški in so osnova za planiranje aktivnosti izvajanja zdravstvenih programov. Ker sta tudi obseg programa in prihodek določena, je potrebno aktivnostim dodati vrednostne elemente – dovoljene stroške, s katerimi bodo programi izvedeni. V plan so vključeni predvsem stroški, na katere imajo izvajalci neposreden vpliv – uporabljeni materiali in potrebno število izvajalcev. Odstopanje od uravnoteženega poslovanja v pozitivno ali negativno smer sproža poleg poslovnih tudi moralne dileme predvsem v smislu, ali so pacienti »dobili« preveč ali premalo. Likvidnost sodi med osnovna načela financiranja in je neposredno odvisna od uravnoteženega poslovanja. Če se uravnoteženemu poslovanju pridruži še usklajeno financiranje osnovnih sredstev po načelu finančne stabilnosti, potem je dosegljiv tudi cilj trajnosti finančnega poslovanja. Osnovna sredstva naj bi ohranjala realno vrednost z namensko porabo vkalkulirane amortizacije. Ta je predvidena v višini cca 5%34 vrednosti zdravstvenih programov. Povprečno obračunana amortizacija v celotnem prihodku v bolnišnicah pa znaša le 3,8% (Združenje 2006, 10). Razlog je v visoki stopnji odpisanosti osnovnih sredstev, ki za leto 2005 znaša v povprečju 56,1%, od tega (ibid.,23): 34 Višina sredstev za amortizacijo (Am), ki jo namenja ZZZS v okviru finančnih načrtov, ni nikjer točno določena. Izračun 5% je stopnja, ki je v povprečju namenjena pokrivanju stroškov Am in je delno odvisna od strukture programa izvajalca. V SBC je znašala stopnja Am v letu 2005 4,89% (SBC 2006a, 17).

41

- neopredmetena dolgoročna sredstva 71,2%, - nepremičnine 35,5%, - opreme in druga opredmetena osnovna sredstva 84,4%. Iz tega razloga tudi niso mogle obračunati amortizacije v priznani višini. Ob pozitivnem poslovanju so lahko razliko sredstev prav tako porabile za naložbe. Iz podatkov lahko sklepamo, da so bile investicije v preteklem obdobju usmerjene predvsem v nove gradbene objekte, ob tem je zmanjkalo sredstev za nadomeščanje obstoječih osnovnih sredstev. K visoki stopnji odpisanosti osnovnih sredstev je verjetno pripomoglo tudi dejstvo, da je več kot polovica bolnišnic v zadnjih desetih letih poslovala z izgubo, ki so za krpanje denarnega toka porabile del amortizacijskih sredstev za pokrivanje drugih stroškov poslovanja. Ob predhodnih ugotovitvah (poglavje 2), da Slovenija nima sprejetih standardov za bolnišnične kapacitete, lahko sklepamo, da so izgradnje bolnišničnih objektov in nabave opreme potekale brez sprejetih standardov in ustreznih študij o izkoriščenosti kapacitet. Zato se postavlja vprašanje racionalnosti naložb v osnovna sredstva. Pri sprejemanju poslovnih in finančnih odločitev pri investicijah so imeli veliko vlogo močni posamezniki, ki so izkoristili pomanjkanje strokovnih meril in z argumenti naraščajočih potreb po zdravstvenih storitvah uspeli prepričati ustrezne sredine. Tako investirana sredstva niso bila v racionalnem razmerju do priznanih zdravstvenih programov, kar je hkrati pomenilo tudi prenizek obseg sredstev za njihovo vzdrževanje in obnovo. Optimalni obseg in strukturo potrebnih sredstev mora vsaka bolnišnica opredeliti sama glede na obseg in vrsto izvajanja zdravstvenih storitev. V pomoč so ji lahko kazalniki, prikazani v poglavju 5, predvsem pa mora vodstveni management bolnišnic sam iskati odgovore na vprašanja o ekonomičnosti in moralni35 upravičenosti razpolaganja z osnovnimi sredstvi, ki jih je dobila v upravljanje od države ali pa so bila nabavljena s prispevki donatorjev. Gradbeni objekti Gradbeni objekti v svoji funkcionalni celoti (bolniške sobe, operacijske dvorane, intenzivne nege, laboratoriji, pomožni prostori, instalacije ...) predstavljajo temeljni pogoj za opravljanje bolnišnične dejavnosti. S svojimi fizičnimi razsežnostmi omogočajo izvajanje določenega obsega zdravstvenega programa, hkrati pa so generator stroškov poslovanja tudi v primeru, če se v njih izvaja manjši obseg storitev, kot omogočajo bolnišnične kapacitete.36 Enak učinek je dosežen tudi v primeru, če se v njih izvaja program, ki ni priznan in ga tudi ni možno zaračunati prejemniku storitev. Obseg in razporeditev prostorov neodvisno od obsega programa zahtevata opremo, logistiko in ustrezno število kadrov. Vsi trije elementi vplivajo na povečane stroške, kar negativno vpliva na doseganje cilja uravnoteženosti poslovanja. 35 Moralni vidik uporabe medicinske opreme ima več vidikov: omejevanje možnosti uporabe opreme drugim sodelavcem ali oddelkom, čeprav ostaja oprema neizkoriščena, izvajanje storitev pacientom v večji meri, kot bi bilo potrebno, ostali pacienti pa so zaradi tega prikrajšani, povzročena škoda pacientom, bolnišnici … 36 Tipičen primer v slovenskem zdravstvu je Splošna bolnišnica Izola, ki je glede na obseg programa predimenzionirana in zgrajena na lokaciji, ki povzroča velike stroške za zagotavljanje delovnih pogojev. Obstajajo celo razmišljanja o izgradnji nove bolnišnice na povsem novi lokaciji (Šuligoj 2006, 2).

42

V vezi ustreznosti naložb v zgradbe se odpirajo vprašanja, ki zadevajo poslovno politiko posamezne bolnišnice, določenih ali nedoločenih standardov, povezana pa so tudi z interesi okolja in države: - Koliko prostorskih kapacitet je na razpolago? - Kolikšna je bruto površina prostorov na bolnišnično posteljo – vanj so vključeni

prostori osebja, sanitarije in skupni prostori bolnišnice (standardi v RS niso določeni)? - Ali te površine ustrezajo obsegu pogodbeno dogovorjenega programa? - Kakšne interne – izkustvene standarde za posamezne dejavnosti je možno določiti? - Kolikšen naj bo delež nezasedenih postelj za posamezno stroko? - Kolikšne naj bodo posteljne rezerve za primer izrednih dogodkov (s strani države niso

določeni)? - Koliko operacijskih dvoran je potrebnih? - Kakšna je optimalna zasedenost operacijskih dvoran? - Kolikšno naj bo optimalno število bolnikov v eni bolniški sobi (dva, trije, štirje)? - Kakšna naj bo velikost specialistične ambulante? - Kakšna naj bo zasedenost specialistične ambulante (ordinacijski časi)? - Koliko specialističnih ambulant je potrebnih za izvedbo programa? - Kolikšna naj bo velikost čakalnic? - Ali obstajajo možnosti oddaje prostorov v najem? - Ali lahko v obstoječih prostorih aktiviramo nove dejavnosti? - Ali je smiselno adaptirati ali rušiti? - Kakšni so stroški vzdrževanja nezasedenih prostorov? Medicinska oprema Medicinska oprema predstavlja temeljna orodja za diagnosticiranje pacientov in izvajanje interventnih operativnih posegov. Njihova značilnost je, da so izredno draga in da je njihov razvoj izredno hiter, zato ekonomsko hitro zastarijo.37 Dinamičen razvoj medicine in s tem povezane medicinske opreme zahteva hitro ukrepanje in skrbno pretehtane finančne odločitve, ki so zopet neposredno povezane z vrsto in obsegom priznanih zdravstvenih programov. Nova spoznanja v medicini in razvoj sodobne medicinske opreme namreč ekspotencialno širijo tudi potrebe po njihovi uporabi. Zato je potrebno analizirati in ugotavljati: - Ali obstoječa medicinska oprema ustreza zahtevam in kriterijem sodobne medicine? - Ali so zahteve po nabavi nove opreme skladne z razvojem širše zdravstvene politike? - Ali in zakaj je v bolnišnici več istovrstnih medicinskih aparatur? - Kakšno je sodelovanje med oddelki za skupno uporabo opreme? - Kakšna je časovna in funkcionalna izkoriščenost posamezne vrste opreme? - Kolikšna je fizična izrabljenost in kolikšna ekonomska zastaranost opreme? - Ali se z nakupom sodobnejše aparature lahko druge diagnostike ukinejo? - Ali so izkoriščene možnosti sodelovanja z zunanjimi izvajalci? - Ali lahko izvajamo storitve za zunanje uporabnike? - Kakšni so stroški vzdrževanja in servisiranja? - Ali prihodki opravičujejo stroške? 37 Ekonomsko zastaranje pomeni, da oprema izgublja vrednost zaradi tega, ker je v primerjavi z drugimi sredstvi postala manj učinkovita in produktivna.

43

Informatika – računalniška oprema in programi Z razvojem družbe pomen informatike skokovito narašča. Kvaliteta in pravočasnost poslovnih odločitev je odvisna od informacijske podpore, zato se temu ustrezno povečujejo vlaganja v informacijske sisteme. Te prinašajo s sabo pasti neracionalni naložb, zato je v bolnišnicah potrebno: - Analizirati, ali programi zagotavljajo ustrezno podporo pri poslovnih odločitvah. - Ali zunanji izvajalci zagotavljajo obljubljene rešitve? - Ločevati med realnimi potrebami po računalniški opremi od prestižnih. - Jasno opredeljevati informacijske tokove od podatkov do informacij. Osnovna sredstva so z vidika likvidnosti najmanj disponibilna denarna sredstva, saj se preko amortizacije le počasi spreminjajo iz materialne v denarno obliko. Zato so odločitve o ponovnem preoblikovanju iz denarne v materialno obliko toliko zahtevnejše in sprožajo zgoraj navedene pomisleke. Vse napačne investicijske odločitve imajo dolgoročne posledice in jih ni možno hitro spreminjati. V kolikor se osnovna sredstva zaradi spremenjenih poslovnih odločitev izločajo iz uporabe še preden so svojo vrednost prenesla preko amortizacije v denarno obliko, obstaja velika nevarnost, da se preostali del sredstev izgubi38, kar ima za posledico zmanjšano finančno moč bolnišnice. Gibljiva sredstva (zaloge, terjatve, kratkoročne naložbe, denar) so bistveno bolj prilagodljiva potrebam poslovanja, neprestano spreminjajo svoj obseg in ga prilagajajo poslovnim situacijam. Izjema so zaloge v optimalnem obsegu, ki naj bi imele svoj dolgoročni vir financiranja. S spreminjanjem gibljivih sredstev, razen optimalnih zalog, se dosega likvidnost tako, da zagotavlja predvsem kratkoročno plačilno sposobnost. Dolgoročno plačilno sposobnost pa zagotavlja optimalna struktura stalnih sredstev. 3.2 Priskrba virov za razvoj bolnišnice Razvoj vseh zvrsti znanosti je prinesel tudi na področje medicine revolucionarne spremembe. Kaže se na področju proizvodnje novih zdravil, tehnologije, uporabi sodobnih komunikacij, dostopnosti do novih znanj, kakor tudi v humanem pristopu do pacienta. Nove možnosti zdravljenja so povzročile naraščanje potreb po zdravstvenih storitvah in postavile nova merila med družbo, državo in medicinsko stroko. Uvedba novih znanj v prakso pa zahteva dodatne finančne vire. Ker so viri omejeni, nastali ekonomski problem rešujeta država z alokacijo razpoložljivih virov in izvajalci z racionalizacijo organiziranosti in procesov zdravljenja. Sistem financiranja bolnišnic nima posebej namenjenih sredstev za razvoj. Zakonska usmeritev v doseganje rezultatov poslovanja je uravnoteženost prihodkov z odhodki. Tako doseženi rezultati ne zagotavljajo sredstev za razvoj. Zato je od managementa posamezne bolnišnice odvisno, na kakšen način bo razreševal razvojno problematiko. Ta se odpira na področju zahtev po uvajanju novih tehnologij, uporabi dražjih zdravil, medicinskih pripomočkov ter na področju izobraževanja. 38 Tržna vrednost osnovnega sredstva, ki še ni odpisano, je običajno nižja od njegove neodpisane vrednosti. Še posebej to velja za tista osnovna sredstva, kjer je razvoj hiter. Med nje spadajo tudi osnovna sredstva s področja medicinske tehnologije.

44

Bolnišnice imajo na razpolago naslednje vire sredstev, ki jih namenjajo razvoju: - doseganje pozitivnega poslovnega izida, - povečanje obsega zdravstvenih programov, - sredstva donatorjev, - uvajanje javno-zasebnega partnerstva, - dodatna sredstva ustanovitelja, - razvojna sredstva Evropske skupnosti. Doseganje pozitivnega poslovnega izida S pozitivnim poslovanjem se realizira eden izmed temeljnih finančnih ciljev. V nasprotju z njim predstavlja zakonsko deklarirano uravnoteženo poslovanje formalno oviro za poudarjanje poslovnih ciljev, povezanih z ustvarjanjem pozitivnega poslovnega rezultata ali dobička, čeprav bistvo neprofitne organizacije ni v tem, da ne bi smele ustvarjati dobička, ampak v tem, da ga ne smejo izplačevati lastnikom (Dimovski 2002, 698). Vendarle pa je management bolnišnice že pri pripravi in potrditvi letnih finančnih načrtov omejen s postavljanjem finančnega cilja, ki bi predvidel presežek v rezultatu poslovanja. Predstavljanje in zagovarjanje drugačnih ciljev od sprejetih, pred srednjim managementom, ki mora izpeljati operativne naloge, je izredno težavno. Spremenjeni cilji, ki bi vključevali dobiček, čeprav le za namene investiranja v vsebino (razvoj) dejavnosti, sprožajo s strani izvajalcev reakcije, ki so predvsem posledica strahu pred pričakovanimi restriktivnimi ukrepi, brez katerih novega cilja načelno ni možno doseči. Kot učinkovit argument se uporablja teza o oškodovanju pacientov, ki bodo v novih okoliščinah dobili manj, kot jim zakonsko pripada. Konflikt hitro dobi politično vsebino. Kljub temu da ustvarjanje dobička v bolnišnicah ne predstavlja temeljnega finančnega cilja, kot to velja za profitne organizacije, mora management s strategijo razporejanja finančnih virov po organizacijskih enotah bolnišnice v vsakem segmentu naloženih sredstev iskati možnosti pozitivnega rezultata. S taktiko postavljanja operativnih ciljev osnovnim organizacijskimi enotam, predvsem z vidika postavljanja fizičnega obsega programa in planiranega obsega stroškov, je možno brez posebnega poudarjanja finančnega cilja, ki bi vključeval dobiček, le-tega tudi doseči. Povečevanje obsega zdravstvenih programov Kapacitete bolnišnic so bile zgrajene za določen obseg izvajanja zdravstvenih storitev za opredeljeno gravitacijsko območje. Spremembe v postopkih obravnavanja pacientov, zmogljivejšo diagnostiko in manj invazivnimi posegi v operativnih postopkih so se ležalne dobe bistveno skrajšale, kar je posledično sprostilo prostorske in kadrovske kapacitete bolnišnic. Povpraševanje po zdravstvenih storitvah narašča; nove programe uvaja tudi država, kar pomeni, da so ustrezno financirani. Večji obseg programov pomeni povečevanje učinkovitosti obstoječih sredstev, doseganje večjih sredstev iz naslova amortizacije; z ekonomijo obsega pa se racionalizirajo tudi ostali stroški. Z naraščanjem standarda se povečuje tudi število pacientov, ki so pripravljeni dodatne zdravstvene storitve plačati iz lastnih sredstev. Hkrati pa bodo komercialne zavarovalnice še v večji meri ponujale dodatna zavarovanja za zdravstvene storitve, kar bo povpraševanje

45

po storitvah še povečalo. Poslovno in organizacijsko se bolnišnice na povečano povpraševanje še ne odzivajo ustrezno, aktivno trženje pa je komaj zaznavno. Ponujeno priložnost bodo bolnišnice morale izkoristiti, v nasprotnem primeru bo vrzel v ponudbi storitev v večji meri kot bi sicer, zadovoljila zasebna iniciativa. Velika konkurenčna prednost, ki jo imajo danes javne bolnišnice in se odraža v organizirani multidisciplinarni obravnavi pacientov, katera daje pacientom občutek večje varnosti, se bo postopno zmanjševala. Ta prednost se lahko ohrani le s pomembnim izboljšanjem odnosa bolnišnice do pacienta. Poleg zdravstvenih storitev lahko bolnišnice ponudijo tržišču tudi nezdravstvene storitve, v kolikor imajo na razpolago razpoložljive vire. Gre za storitve ogrevanja, pranje perila, sterilizacije, bolnišnične kuhinje, izobraževanja in druge, ki so prvenstveno namenjene delovanju osnovne bolnišnične dejavnosti. Sredstva donatorjev Slovenci se tradicionalno pozitivno odzivajo na humanitarne akcije. Kvalitetno pripravljeni programi in predstavitev prebivalstvu o pomenu in potrebnosti zbiranja sredstev za specifične namene, prinašajo pozitivne učinke. V strukturi virov vendarle ne pomenijo pomembnejšega deleža. Družba ne premore posebno premožnega sloja državljanov, ki bi bili pripravljeni za svoj image prispevati večja sredstva. Uvajanje javno zasebnega partnerstva Stiska javnih financ vzpodbuja državne institucije, da bi vzpostavile pogoje, ki bi omogočili zasebnemu kapitalu naložbe v zdravstvo.39 Prihod zasebnega kapitala na področje najbolj občutljivega javnega – neprofitnega sektorja spremljata dve pomembni oviri: - neurejena zakonodaja ter - odklonilno javno mnenje. Že v dosedanji analizi smo ugotovili, da je obstoječa zakonodaja naravnana tako, da ne zahteva od bolnišnic pozitivnih rezultatov poslovanja. S tem se odpoveduje ustvarjanju dodatnih virov, ki bi jih lahko usmerila v razvoj. Čeprav temu ne nasprotuje, pa nima vzvodov, ki bi takšno poslovanje vzpodbujala in še manj, da bi ga opravičevala. Lastniški kapital tudi v bolnišnici lahko deluje le s tržno logiko. Nadomestilo za tveganja in stroške kapitala je dobiček (presežek prihodkov nad odhodki). Ugotavljanje dobička za posamezni del naložbenih sredstev, ki je sistemsko vključen v proces delovanja bolnišnice

39 Kljub velikim interesom po privatizaciji zdravstvenega varstva (predvsem predstavnikov kapitala) v državah EU, je obseg privatnega kapitala razmeroma majhen. Glede na pritisk stroškov za zdravstvo se vlade držav kljub socialni naravnanosti ozirajo za privatnim kapitalom, ki bi jim pomagal reševati stiske javnih financ, vendar evropska zdravstvena zakonodaja postavlja kopico ovir za uvajanje profitnega zdravstva. Spreminjanje zakonodaje v tej smeri pa je izredno težaven proces in se bo, sicer nezadržno, a počasi spreminjala (Beaten 2005, 14, 15).

46

in so prihodki relativno prisojeni posameznim organizacijskim enotam,40 je v obstoječem načinu obračunavanja storitev skoraj nemogoče. Nepreglednost obračuna in spreminjanje obračunskih sistemov partnerjema – bolnišnici in zasebnemu vlagatelju – ne nudita jasnih pogojev, pod katerimi bo poslovanje potekalo. Tudi v primeru, da bolnišnica kot celota posluje z dobičkom,41 ga ni možno razdeliti, ampak se po zakonodaji lahko uporabi le za delovanje bolnišnice ali za njen razvoj. Zasebnemu vlagatelju dobička ni možno izplačati. Vstop zasebnemu kapitalu v bolnišnice ovira javno mnenje, ki skozi različne organizirane oblike civilne družbe preprečuje sprejem ustrezne zakonodaje. Širi strah pred poslabšanjem možnosti dostopa do zdravstvenih storitev revnejšim slojem in hkrati, da bi takšna ureditev izboljšala zdravstvene storitve predvsem premožnejšemu dela prebivalstva. Iskanje dobička bi dobilo prednost pred humanitarnim poslanstvom. Dodatna sredstva ustanovitelja S sedanjo zakonsko ureditvijo sredstva za razvoj bolnišnic zagotavlja država z izvajanjem Zakona o investicijah v javne zdravstvene zavode – ZIJZ (Uradni list RS 1994, 782). Veljavnost zakona, ki je bil sprejet leta 1994 s prvotno veljavnostjo do leta 1999, je bila večkrat podaljšana, ker zaradi pomanjkanja sredstev cilji niso bili realizirani. Veljavnost zakona bo prenehala po letu 2010 oz. po zaključku predvidenih investicij v slovenskih bolnišnicah. Navedeni zakon je pravzaprav korekcija pomanjkljive zakonodaje glede upravljanja bolnišnic. Je izredno tog in parcialno rešuje probleme razvoja posameznih bolnišnic. Program razvojnih načrtov je sicer sprejet, pri njegovi realizaciji pa prihaja do večletnih zamikov. Pri bolnišnicah, ki so na repu terminskega plana, bo ta znašal tudi 10 ali več let. V tem času pa se spreminjajo prioritete in razvojne vsebine, lažno upanje reševanja problemov od zunaj pa slabi notranjo razvojno moč, ki z odhajanjem strokovnjakov postajajo institucije brez ambicij. Razvojna sredstva Evropske skupnosti Evropski kohezijski skladi dajejo možnosti koriščenja razvojnih sredstev tudi za področje zdravstva. Osnova za njihovo pridobitev so izdelani razvojni programi za področje zdravstva, ki jih evropski skladi podpirajo. Slovenija nima izdelanih ustreznih razvojnih programov za zdravstvo, za katerega bi bili razpisani programi. Zato bo potreben organiziran pristop k pripravi projektov za kandidiranje za evropska sredstva, ki bi potekal na nivoju države. Iz vsebin posameznih dodatnih virov razvojnih sredstev je razvidno, da morajo viri sredstev za razvoj posamezne bolnišnice prioritetno izhajati iz njenega lastnega poslovanja. Vkalkulirati jih je potrebno v zdravstvene programe ter jih kot finančne cilje sprejeti v letnih poslovnih načrtih. V tej smeri bo potrebna tudi sprememba zakonodaje, vendar spremembe niso pogoj za načrtno ustvarjanje pozitivnih poslovnih izidov. Pridobivanje

40 V sistemu plačevanja storitev po SPP se izračunava povprečna cena storitve po pacientu, ki je bil obravnavan v različnih oddelkih, končni obračun pa je odvisen od vrednosti letne pogodbe z ZZZS. 41 Zaradi enostavnosti razumevanje uporabljamo izraz dobiček, bolnišnica ima lahko le presežek prihodkov nad odhodki.

47

ostalih razvojnih virov je sicer potrebno intenzivirati, vendar ne morejo biti odločilni element razvoja. Razvoj načrtuje in realizira management bolnišnice skupaj z zdravstvenimi strokovnjaki, ki so sposobni organizirati delovne procese tako, da bodo z racionalnimi operativnimi odločitvami ustvarili tudi presežke sredstev in jih usmerili za razvoj. 3.3 Obvladovanje (zmanjševanje) stroškov Bolnišnice so osrednje mesto, kamor se v najbolj neposredni obliki stekajo vplivi spremenjenih razmer s področja zdravja in zdravstvene oskrbe prebivalstva. Demografske spremembe s starajočim prebivalstvom povečujejo pritisk na obseg zdravstvenih storitev, napredek v medicinski tehnologiji želi v bolnišnicah izkoristiti svojo tržno nišo, razvoj dražjih in človeku bolj prijaznih zdravil obira vsa možna pota, da bi se zdravila uvedla v uporabo, država zaradi naraščanja socialnih izdatkov omejuje financiranje zdravstvenih programov in nosilci zdravstvene dejavnosti – zdravniki želijo nova znanja prenesti v prakso. Vse spremembe dejansko pomenijo povečevanje stroškov, le sredstva za njihovo pokrivanje ostajajo omejena. Tako postaja področje stroškov mesto iskanja ravnovesja med humanitarno usmerjenim poslanstvom in ekonomsko logiko poslovanja, torej med etičnimi načeli in poslovnimi cilji. Reaktivno in proaktivno obvladovanje stroškov Večina bolnišnic ima slabe poslovne rezultate, v katerih višina stroškov presega dosežene prihodke. Zato se kot kritična kategorija rezultata pogosto opredeljujejo le stroški.42 Ne glede na pravilnost razmišljanja, postanejo stroški središče pozornosti, ki jih je potrebno predvsem zmanjšati. Ukrepe za njihovo zmanjševanje sprejema management običajno šele takrat, ko so rezultati že vidni, ponekod pa šele na intervencijo lastnika – države. V obeh primerih gre za reaktivno ukrepanje. Reaktivno ukrepanje je izhod v sili, ki je pogosto slabo načrtovano, nima strokovnih osnov in daje kratkotrajne učinke. Značilni primeri ravnanja so v obliki zahtev po pavšalnem zmanjševanju posameznih vrst stroškov ali kar vseh stroškov, prepoved vsakega zaposlovanja, neplačevanje nadur, prepoved naročanja oz. neracionalno administriranje z zahtevo po podpisu vsake naročilnice s strani direktorja ali druge pooblaščene osebe. Ukrepi se sprejemajo po načelu od »zgoraj navzdol (top down)« in so pri zaposlenih težko sprejeti. Še posebej pri tistih, ki so se že do takrat racionalno obnašali in so imeli nizke stroške. Ukrepi v posameznem poslovnem obdobju prinašajo pozitivne učinke, praviloma pa se po zaključku obdobja stroški ponovno pojavijo. Potrebno je najti poti, kako trajno zmanjšati stroške (Koletnik 2000, 5). Pri reaktivnem obvladovanju stroškov se praviloma lotimo proučevanja in zmanjševanja določenih vrst stroškov. Le- ti se delijo v operativne in strateške. Operativni stroški so tisti, ki so potrebni za tekoče izvajanje dejavnosti, zato jih ni možno zmanjšati, ker bi s tem ogrozili tekoče poslovanje. Strateški stroški pa so vezani na potencial za ustvarjanje poslovnega izida v prihodnosti. Gre za stroške razvoja, izobraževanja. Obstaja nevarnost,

42 Slabi poslovni rezultati so lahko tudi posledica izrednih dogodkov, na katere bolnišnica nima vpliva (epidemije, nesreče). Prav tako kot stroške je potrebno analizirati tudi prihodke, ki pogosto zaradi neustrezne administracije – nepopolne medicinske dokumentacije, niso doseženi v možnem obsegu. Predvsem pa je potrebno spoznanje, da stroški niso vzrok za poslovne izgube, kot je pogosto navedeno ali izraženo prav v zdravstvu, ampak posledica poslovnih odločitev.

48

da reaktivno obvladovanje stroškov zmanjša strateške stroške, kar ogrozi poslovno uspešnost v prihodnosti (ibid.,6). V bolnišnicah dejansko obstaja velika težnja po zmanjševanju strateških stroškov, predvsem tistih, ki neposredno niso povezani z medicino. Takšno obnašanje je tudi posledica reakcije na pavšalno zniževanje stroškov v medicini, zato ima za bolnišnice reaktivno zmanjševanje stroškov z namenom obvladovanja tekočega poslovnega rezultata dolgoročne negativne posledice. Namesto sistematičnega iskanja možnosti za zniževanje stroškov se pod takojšnjimi ukrepi znajdejo: - stroški kakovosti, - stroški izgradnje organizacijske kulture, - stroški vzdrževanja objektov in naprav, - stroški informacijskega sistema, - stroški razvoja strokovnih služb. V povprečju so vse dejavnosti, v katerih nastajajo zgoraj navedeni strateški stroški, slabo razvite, kar predstavlja eno največjih ovir za vzpostavitev organizacijskega modela bolnišnic kot poslovno uspešnega sistema. V nasprotju z reaktivnim se proaktivno obvladovanje stroškov kaže v stalnem, sistematičnem in pravočasnem iskanju možnosti za zmanjševanje stroškov in njihovem doslednem uresničevanju. Ne gre za doseganje hitrih in kratkoročnih prihrankov, marveč za dolgoročne izboljšave stroškovnih pozicij, oziroma za ustvarjanje dolgoročnih prednosti pred konkurenco (ibid.,6). SLIKA 1: KONKURENČNA PREDNOST PODJETJA S PROAKTIVNIM OBVLADOVANJEM STROŠKOV

Vir: (Koletnik 2000, 8) Iz slike št. 1 je razvidno, da stroški ob reaktivnem obvladovanju skozi obdobja naraščajo, medtem ko ob proaktivnem obvladovanju stroškov upadajo. Vnaprejšnje obvladovanje stroškov zahteva spremembo koncepta vodenja in upravljanja bolnišnic. Management ni dovolj pripravljen na spremembe in naraščanje poslovne problematike, zato večino svojih aktivnosti namenja tekoči problematiki in se duši v razreševanju operativnih problemov. Zaradi časovne stiske sprejema začasne rešitve, problemi pa se v kratkem času ponovno vrnejo še z večjo intenziteto. Strateško nerešeni

49

problemi se v nekem obdobju v celoti preobrazijo v tekočo problematiko, kar se odraža s poslovno neuspešnostjo. S formalnega vidika so vzrok stroški, dejansko pa so posledica odsotnosti strateškega načrtovanja in pomanjkanje vizije. Stroški z operativnega vidika predstavljajo tekočo problematiko poslovanja, ki pa je rezultat strateških odločitev iz preteklosti. Zato se je z nivoja managementa potrebno ukvarjati s tekočimi stroški le v toliki meri, da jih razumemo, da spoznamo izvore njihovega nastanka in v tej smeri sprejemamo strateške finančne odločitve za njihovo obvladovanje v prihodnosti. Govorimo o strateški stroškovni analizi (Rebernik 1999, 336─338) s katero je potrebno ugotoviti prednosti in slabosti v poslovanju bolnišnice. Strateška stroškovna analiza obravnava medpodjetniško obravnavo stroškov ter dejavnikov, ki jih povzročajo. V našem primeru lahko med bolnišnicami primerjamo vse nastale stroške, del stroškov, ki je nastal v upravnem delu bolnišnice, pa je primerljiv tudi s sektorjem gospodarstva. Za obvladovanje stroškov se je v teoriji in praksi uveljavilo več sistemov, nekatere izmed njih bomo obravnavali v poglavju 5, v slovenskih bolnišnicah pa se uporablja klasično stroškovno računovodstvo. Pri spremljanju, načrtovanju in nadzoru stroškov je treba ugotoviti mesto nastanka stroškov, stroškovne nosilce in povzročitelje stroškov (Soršak 2004, 124─128). Povzročitelji stroškov so v tem kontekstu hibridna varianta (op. pisca), saj so značilni za ABC metodo spremljanja stroškov. Za ugotavljanje mesta nastanka se uporabljajo stroškovna mesta. Stroškovno mesto je funkcionalno in prostorsko zaokrožena organizacijska enota, ki ima določen delovni program, kader, prostore in opremo. Vsi stroški nastajajo zaradi pacienta, zato lahko opredelimo pacienta kot stroškovnega nosilca. Sicer je možnih več opredelitev stroškovnega nosilca: stroški na posamezno storitev, stroški na bolniško oskrbni dan, stroški na hospitaliziranega bolnika (ibid.,124), kar pa zahteva dodatne aktivnosti za vnašanje podatkov in močno informacijsko podporo, hkrati zmanjšuje natančnost zaradi ugotavljanja povprečnih, namesto realnih stroškov. Kot povzročitelji stroškov pa se pojavljajo zdravniki, ki predpisujejo zdravila, terapije, diagnostiko, vendar trditev drži le delno, kajti strošek posameznih aktivnosti (rtg slikanje) je odvisen od drugih dejavnikov (nabavna vrednost, stroški servisa), na katere zdravnik načeloma ne more vplivati. V vsakem primeru gre pri določanju povzročiteljev stroškov za področje, ki je povezano s proučevanjem potrebnih procesov v postopkih zdravljenja. Ker se stroški zdravljenja po posameznem pacientu med sabo močno razlikujejo, tudi v primerih, ko gre za istovrstne diagnoze ali posege, je potrebno ugotavljati stroške po posameznem pacientu kot stroškovnem nosilcu. To je ob ustrezni informacijski tehnologiji, s katero bolnišnice razpolagajo, možno realizirati. Vendar je analiza43 Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije pokazala na slabo razvitost stroškovnega računovodstva v slovenskih bolnišnicah, kar je glede na pomen informacij, ki jih stroškovno računovodstvo daje za poslovno odločanje, nekoliko presenetljivo.

43 Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije je v januarju 2005 izvedlo anketo (Združenje 2005b, 1─11) med 19 slovenskimi bolnišnicami, ki naj bi prikazala stanje na področju spremljanja stroškov po stroškovnih mestih in stroškovnih nosilcih.

50

Med 19 slovenskimi bolnišnicami, ki so bile zajete v anketo, ima v svojih organizacijskih shemah 15 bolnišnic vzpostavljena stroškovna mesta, a le 7 bolnišnic ima ločena stroškovna mesta za hospitalno in ambulantno dejavnost. Kljub tej delitvi pa tudi v teh 7 bolnišnicah s težavo razmejujejo stroške dela, pri čemer navajajo, da obstaja možnost delitve stroškov dela na osnovi evidenc o opravljenih urah dela, kar pa rutinsko ne izvajajo. Bolnišnice, ki imajo vzpostavljena stroškovna mesta, spremljajo na njih direktne materialne stroške, posredne stroške pa prenašajo z različnimi sistemi ključev. Po stroškovnih mestih spremlja 7 bolnišnic tudi prihodke in ugotavlja rezultat poslovanja. Temu ustrezno je prilagojeno tudi računovodsko spremljanje stroškov. Spremljanje stroškov po stroškovnih nosilcih pa je prej izjema, kakor pravilo, saj je le ena bolnišnica navedla, da to izvaja. V 4 bolnišnicah pa evidentirajo na stroškovna mesta le nekatere materiale. Iz ankete je razvidno, da je spremljanje stroškov še slabo razvito in da se pri tem pojavlja obilica problemov realnega razmejevanja stroškov. Vendarle pa bo zahteva po obvladovanju stroškov zahtevala precizno spremljanje stroškov po stroškovnih mestih in stroškovnih nosilcih. Podrobno spremljanje stroškov ni le odraz potrebe po obvladovanju stroškov za sprejemanje poslovnih odločitev, ampak bo postal z razvojem komercialnih zdravstvenih zavarovalnic tudi nujen del obračuna zavarovalniških škod. Prav neverjetno je, da bolnišnice posvečajo sistemu obvladovanju stroškov tako malo pozornosti, da stroškov niti ne evidentirajo dovolj podrobno, medtem ko je v proizvodnji in v trgovini vsak izdelek oz. prodajni artikel kodiran in se vodijo o njih natančne evidence. Stanje kaže na nivo stroškovne zavesti. Način, kako razreševati problematiko spremljanja stroškov, ponuja kontroling, ki je eno izmed orodij za obvladovanje stroškov. Izraz kontroling pomeni veliko več kot le kontrola stroškov.44 Uveljavil se je v evropskem poslovnem področju kot posebna poslovna filozofija ciljnega delovanja bolnišnice. Izraz in vsebina kontrolinga ter funkcija »controlerja« je v strokovni literaturi različno opredeljena in obstajajo mnenja, da za slovensko računovodsko stroko ni najbolj ustrezen. Posamezni avtorji uvrščajo kontroling med poslovodne dejavnosti, medtem ko jo drugi proučujejo kot informacijsko oziroma računovodsko funkcijo. Controler namreč ne izvaja kontrole v duhu poslovodske odgovornosti (razen v svojem oddelku), ampak na eni strani s svojim poročanjem in svetovanjem pomaga poslovodstvu, na drugi strani pa pomaga poslovodjem podrejenih enot (stroškovnh mest) pri načrtovanju in nadziranju (Hočevar 1995, 196─199). Spoznanja o razvoju organizacije, kjer se funkcije združujejo, delavci sprejemajo neposredne odločitve in postaja organizacija vedno bolj ploska (Hammer in Champy 1995, 61, 85), pa vlogo kontrolinga podpira. Odgovornost posameznika se namreč povečuje s tem, da mora postavljene cilje realizirati z opravičljivimi stroški. Kot poseben slog vodenja teži kontroling k decentralizaciji vodenja, ki pa zahteva temeljitejše načrtovanje in nadziranje v obliki povratnih informacij. Hkrati pa je kontroling odločevalno naravnana informacijska dejavnost, katere osrednji del tvori računovodstvo z osnovnimi funkcijami: predračunavanje oz. planiranje, knjigovodstvo, analiziranje in nadziranje (Ferjanc 1998, 8; povz. po Koletniku 1996, 7─9).

44 Kontroling je moderen koncept usmerjanja podjetja z naslednjimi področji delovanja: načrtovanje, informiranje, analiziranje/kontrola in usmerjanje (Trill 2000, 404).

51

Stroškovna mesta so opredeljena organizacijska področja odgovornosti pod enotnim vodstvom. Število stroškovnih mest je odvisno od velikosti bolnišnice in organizacijske strukture. Pri oblikovanju stroškovnih mest je pomembno, da imajo odgovorni možnost vplivanja na čimveč stroškov, ki se pripisujejo stroškovnemu mestu. Osrednji usmerjevalni instrument je budžet – proračun, s katerim mora vodstvo stroškovnega mesta realizirati pričakovani obseg storitev. Kontroling stroškovnih mest mora po Trillu (2000, 415, 416) odgovoriti predvsem na naslednja vprašanja: - Kakšen proračun naj se dodeli stroškovnemu mestu v prihodnjem poslovnem letu? - Kakšen proračun je stroškovno mesto realiziralo v preteklem letu? - Kako je stroškovno mesto gospodarno? - Kakšne so možnosti prihrankov v prihodnje? - Kakšen učinek imajo spremembe določenega stroškovnega mesta na podrejena

organizacijska področja? - Ali bi storitev tega stroškovnega mesta v danih okoliščinah lahko opravil zunanji

izvajalec? - Ali je obračun stroškov na stroškovnem mestu dovolj pregleden, da zagotavlja

kvalitetne podatke za obračun storitev (kar je med drugim pomembno za izračun nosilcev stroškov)?

Odgovornim osebam za stroškovna mesta se določijo količinski in vrednostni cilji za naslednje poslovno leto. Cilji ne smejo biti zastavljeni niti preveč obsežno niti preveč ozko, tako da obstajajo realne možnosti za njihovo realizacijo. Ob skopo odmerjenih sredstvih dobijo zaposleni vtis, da jih ni možno realizirati, kar jih demotivira. Preveč sredstev pa zopet ne vzpodbuja ambicioznosti, saj so cilji dosegljivi brez naprezanja. Cilji so seveda povezani z denarnimi in nedenarnimi nagradami. Količinskim in finančnim ciljem se bodo pridružili še cilji kakovosti, ki doslej niso bili definirani. Pri načrtovanju sredstev za posamezno stroškovno mesto se praviloma izhaja iz preteklega obdobja. Pri tem je potrebno paziti, da je posamezne proračune možno povezati v skupen proračun bolnišnice. Koristno je, da se pri tem upoštevajo razmerja med načrtovanimi in realiziranimi proračuni iz preteklih let. Če so bila v preteklem letu velika odstopanja, jih je potrebno za naslednje poslovno leto ustrezno popraviti. Zaradi časovne stiske se pogosto dogaja, da se nerealne osnove iz preteklih let preprosto korigirajo s pričakovanimi inflacijskimi gibanji za materialne stroške, za stroške dela pa iz dogovorov iz kolektivnih pogodb in jih prenašajo v okviru budžeta v naslednje poslovno obdobje. S takšnim pavšalnim proračunom se prenašajo tudi neracionalnosti tekočega leta. Zato morajo pri pripravi proračuna stroškovnega mesta sodelovati odgovorne osebe stroškovnega mesta. Sodelovanje pri pripravi proračuna s strani vodstva stroškovnega mesta pomeni tudi, da bodo proračun lažje sprejeli in si ga zadali kot lastni cilj. S sprejetjem proračuna pa se komunikacije med načrtovalci in vodstvom stroškovnega mesta ne zaključijo, ampak poteka v teku poslovnega leta med njimi intenzivna komunikacija. Odgovorne osebe stroškovnega mesta morajo biti seznanjene z morebitnimi odmiki od zastavljenih ciljev in jih tudi argumentirano zagovarjati. Proaktivno obvladovanje stroškov predlaga Trill (2000, 407─415) tudi za stroškovne nosilce, vendar v praksi hitro naleti na probleme ob ugotovitvi, da večina bolnišnic v Nemčiji niti ne evidentira stroškov po stroškovnih nosilcih. Če niso znani realizirani stroški, je toliko težje izdelovati predračunske kalkulacije po stroškovnem nosilcu, ki bi

52

imeli operativno moč nadzora nad realiziranimi stroški. Zato ponuja rešitev z instrumentom predhodne kalkulacije in naknadne kalkulacije. S predhodno kalkulacijo išče odgovor na vprašanja: - Koliko stane v naši bolnišnici neka povprečna storitev X ? - Koliko sme v naši bolnišnici stati povprečna storitev X ? V naknadni kalkulaciji pa išče odgovor: - Koliko je povprečna storitev v resnici stala? Če obstaja razlika med načrtovano vrednostjo v predkalkulaciji in dejansko vrednostjo v pokalkulaciji, je slednjo potrebno analizirati, pri čemer se postavljata dve vprašanji: - Kakšne so možnosti, da bi povprečno storitev lahko opravili ekonomičneje ob

nespremenjeni kakovosti? - Kakšne posledice imajo lahko ugotovljene razlike za politiko asortimana (v mejah

obsega načrtovanih storitev)? Na ti dve vprašanji lahko odgovorimo le v primeru, če je obračun stroškov zastavljen tako, da je možno ugotoviti stroške za posameznega pacienta. Zato je Trill v svojih ugotovitvah prepričan, da so izračuni stroškov po stroškovnih nosilcih bistveni element transparentnosti dogajanj v bolnišnici, zato bi se mu ne smeli odpovedati. Kontroling je oblika klasičnega stroškovnega računovodstva z vsemi značilnostmi delitve stroškov glede na to, s katerega zornega kota stroške obravnavamo. Zato opredeljujemo neposredne in posredne stroške, izvirne in izvedene, fiksne in variabilne, stroške stroškovnih mest in stroškovnih nosilcev, stroške poslovnih funkcij in še bi jih lahko razdeljevali. Pomembno je, da za konkretno uporabo razčlenimo in razmejimo stroške tako, da jih bomo lahko nadzorovali in nam bodo služili kot pomoč pri sprejemanju poslovnih odločitev. Druge metode obvladovanja stroškov, ki jih obravnavamo v 5. poglavju, pomenijo nadgradnjo klasičnega modela in so uporabni v določenih pogojih, same po sebi pa zaradi svoje pojavne oblike ne prinašajo bistvenih izboljšav v računovodske sisteme. 3.4 Uvajanje sprememb v postavljene organizacijske strukture in delovne procese Spreminjanje organizacije je eden izmed temeljnih mističnih orodij sodobnega sveta, s katerim voditelji napovedujejo korenite spremembe v korist ljudi. Z njimi skušajo pridobiti njihovo zaupanje, da bi jih podprli v sprejemanju novih zakonov, programov za boljšo ureditev določenega področja. V poslovnem svetu se realizira veliko sprememb, čeprav je njihovo vnaprejšnje napovedovanje manj intenzivno ali pa ga skoraj ni, za razliko od družbenega – negospodarskega sektorja, kjer se od velikih napovedanih sprememb realizira kaj malo. Skrivnost je verjetno v tem, da si pojem organizacije predstavlja vsak po svoje, s svojega zornega kota in gleda na problem predvsem z vidika lastnih znanj in lastnih interesov. Osrednji problem tiči v ozadju in izhaja iz omejenih naravnih, proizvodnih, blagovnih ali drugih virov. Ker so bili viri v vsej človeški zgodovini omejeni, so se ljudje organizirali, da

53

bi pridobili več dobrin za zadovoljitev predvsem lastnih potreb. Močnejši in spretnejši so si pridobili več dobrin, drugi manj, nekateri nič. Organizacijo so postavljali močnejši, ki so za realizacijo svojih zamisli potrebovali tudi druge, ki so za to dobili svoj delež. Da so jih lahko vključili v organiziran sistem pridobivanja dodatnih virov (vojni pohodi, organizirano delo na poljih, delo v manufakturah, tovarnah) so jim morali nekaj obljubiti. Tako so se razvili različni gospodarski sistemi, v katerih so lastniki pobirali pretežni del ustvarjenega dobička, vsi ostali pa v odvisnosti od položaja v organizaciji ustrezno manj. Zaradi interesa lastnika po večjem dobičku in večjih plačah managerjev, ki so organizacijo vodili, so se organizacijske spremembe uveljavljale in prispevale k boljšim poslovnim rezultatom. Kjer to ni uspelo, so organizacije (vojske, države, podjetja) propadle. V vseh primerih organiziranosti gre za odnose med ljudmi, ki imajo v hierarhiji nalog in hierarhiji ciljev točno opredeljeno vlogo s pristojnostmi in odgovornostmi. Ni toliko pomembno, kako se kakšna njihova funkcija ali organizacijska enota imenuje, pomembne so naloge, ki jih mora posameznik izpolnjevati, da bodo cilji doseženi. Ni neobhodno potrebno, da vsak pozna cilje organizacije, v kateri deluje, pozna pa lastne – osebne cilje, ki jih bo uresničil lahko le pod pogojem, da bo vestno izvršil tudi naloge, ki mu jih organizacija nalaga. S primeri iz narave (npr. delovanje mravljišča), od koder človek kopira dogajanja, jih proglaša za lastne izume in postavlja razne teorije, ki se kasneje izkažejo za nepopolne, lahko ugotavljamo, da so vsi organizacijski sistemi, ki jih je postavil človek, le slabi ponaredki iz živega sveta, ki delujejo toliko dobro, kolikor dobro so definirani odnosi med posameznimi strukturami takšne organizacije. In če nekaj ne deluje, je potrebno analizirati te odnose, vstaviti dodatne povezovalne elemente, ne pa obračati škatlo z isto vsebino na glavo. Organiziranost slovenskih bolnišnic je po splošnem mišljenju ljudi slaba. Čeprav ni jasnih meril, po katerih bi lahko organiziranost bolnišnic ocenjevali, pa je hkrati uveljavljeno mnenje, ki ga država zagovarja, da je slovensko zdravstvo dobro organizirano in da nudi, glede na razpoložljive vire, mnogo več kot zdravstvo v državah Evropske unije. Ob tem ni nepomembno dejstvo, da predstavljajo bolnišnice osrednji del zdravstvenega sistema. Nasprotujoče si trditve so predvsem posledica interesov, s katerimi skušajo akterji izraziti svoja pričakovanja ali vzbuditi pozitivno mnenje pri ljudeh o vodenju družbe in pričakujejo nadaljnjo podporo na volitvah. Management bolnišnice se tako znajde v navzkrižju interesov med državo, uporabniki storitev in lastno poslovno filozofijo. Pri iskanju rezerv pri poslovanju, da bi v največji možni meri izpolnil vsa pričakovanja, pride do spoznanja, da bo nespremenjen način dela v danih organizacijskih okvirih in delovnih procesih prinašal enake rezultate kot do sedaj. Zgolj način varčevanja se je hitro izčrpal in dal le začasne rezultate. Potrebno je torej narediti večje spremembe, spremeniti je potrebno organizacijo in način dela. Management sprejme »strateško odločitev«, da bo temeljito spremenil organizacijo bolnišnice. O tem seznani svoj nadzorni organ – Svet zavoda in po potrebi državo. Običajno se pojavijo problemi že na začetku projekta, ko je potrebno doseči s strani zaposlenih dovolj močno podporo in jih vključiti v sam projekt. Za učinkovito motiviranje morajo biti cilji projekta dovolj jasno opredeljeni, predvsem pa posamezni podcilji, ki konkretno posegajo v organizacijo in delo posameznega oddelka, pa tudi posameznika. Zaposleni morajo poznati svojo vlogo v času poteka projekta in vlogo, ki jo bodo dobili po zaključku projekta. Predvsem pa mora strategija izvedbe aktivno vključiti v izvedbo njihov prispevek, njihovo znanje, inovativnost, kreativnost, možnosti dajanja predlogov, sugestij,

54

tudi kritiko, ker morda do sedaj niso imeli možnosti, da bi jih kdo upošteval. Od ponudbe delavcem, kaj bodo od projekta dobili, je odvisno, v koliki meri bodo spremembe resnično podpirali in v koliki meri bodo postali pasivni opazovalci dogajanj. Ob opozicijskim obnašanjem bodo tudi skrivali boljše rešitve in čakali na ugoden trenutek za argumentirano kritiko in poskusi diskreditacije vloženih naporov. Večina neuspešno izvedenih reorganizacij izhaja iz slabo pripravljenega projekta reorganizacije. Če v uspeh reorganizacije ne verjame niti management, ker je projekt začel zaradi zahteve »od zunaj«, ne zaradi lastnih razvojnih in strateških ciljev, potem je neuspeh pričakovan. Terminski roki so v takšnih situacijah običajno izredno kratki in management nanje pristaja, ker bo s tem imel kasneje več argumentov za opravičevanje, zakaj projekt ni bil realiziran. S takšnim manevriranjem si kupuje predvsem čas, kar je značilno za politične odločitve. Velikih reorganizacij v bolnišnicah ni priporočljivo izvajati in velja tudi za zdravstvo v celoti.45 Ker gre za socialno izredno občutljiv sistem, ga je možno spreminjati le po posameznih segmentih v daljšem časovnem obdobju. Ugotovitev velja tako za celoten sistem zdravstva, kot za bolnišnice. Med sabo sta povezana z makro okoljem, ki ga postavlja država oz. Ministrstvo za zdravje. Ob reorganizaciji v bolnišnici se hitro pojavijo očitki, dileme, nasprotovanja spremembam, kajti država ni sprejela vrsto potrebnih ukrepov, ki bi olajšali ali poenotili organizacijo bolnišnic. Niso sprejeta enotna merila, ki bi bila potrebna za mikroorganizacijo oddelkov, povezanih s standardi kadrov,46 pričakovano produktivnostjo,47 bivalnim standardom pacientov, standardi opreme, strokovnimi smernicami. Če v tej situaciji management začne z ne dovolj prepričljivimi aktivnostmi reorganizacije, predvsem pa, če ne oblikuje izvajalskega tima z ustreznim strokovnim znanjem in izkušnjami s področja organizacije, se začno po organizacijskih enotah, oddelkih, službah odpirati številna vprašanja, neargumentirane zahteve in predlogi, s katerimi se postavljajo zaposleni in vodstva oddelkov v obrambno vlogo: Kaj je pravzaprav potrebno reorganizirati in zakaj? Prostore? – Še premalo jih imamo! Oddelke? – Spremenimo ime? Seveda! Združiti oddelke? – To je strokovno nesprejemljivo! Spremeniti organizacijo?– Saj vendar deluje! Kaj pa je narobe? Oblikovati proces? – Kakšen proces? Saj že teče! Kakovost? – Naši rezultati so objavljeni v mednarodni strokovni literaturi! Večji program? – Še tega komaj zmoremo! Čakalnice so polne ljudi! Uprava? – Seveda – takoj zmanjšati! Informatika? – Rabimo nove računalnike in prost dostop do vseh vsebin spleta! Kadri ? – Nujno zaposliti nove kadre! Vzdrževanje? – Takoj v outsourcing!

45 Takšen primer je bila napoved velike zdravstvene reforme v letu 2003. Predstavljene vrednote: pravičnost, dostopnost, kakovost in učinkovitost niso prepričale udeležencev v javni razpravi in strah, da bodo ljudje vendarle nekaj izgubili, je bil dovolj, da reforma ni uspela. Zamenjava vlade v letu 2004 je prvotne reformne cilje zamenjala z novimi velikimi reformnimi usmeritvami. 46 Problem je povezan z neopredeljenim statusom zdravstvene nege glede odločanja pri organizaciji dela in neposredne vloge v procesu zdravljenja, kjer opravljajo dela, ki bi jih formalno morali izvajati zdravniki. 47 Največ je razprav o standardnem številu posegov, ki jih mora posamezni zdravnik izvesti, da obdrži prakso; ostaja tudi problem nagrajevanja zdravnikov v povezavi z njihovo produktivnostjo.

55

Navedeni sklop pogostih razmišljanj in hitrih odgovorov na temo reorganizacije med sodelavci bolnišnice kaže na nestrokoven pristop managementa k spremembam v organizaciji in odpor zaposlenih na kakršnekoli spremembe, za kar imajo kopico argumentov. Če je ogroženost dovolj velika, so pripravljeni posamezniki, kljub pomanjkljivi strokovni usposobljenosti za vodenje organizacijskih sprememb, sami prevzeti vodenje reorganizacije. Ob tem menijo, da ne potrebujejo zunanjih svetovalcev za analizo stanja in izbire možnih rešitev. In ker zaradi natrpanega terminskega plana ni na voljo dovolj časa za razprave s strokovnjaki različnih strokovnih področij, nastane formalni dokument o reorganizaciji v relativno kratkem času. Usoda takšnih dokumentov je, da obležijo na policah ali na dnu predala, kjer jih prekrijejo dokumenti tekoče problematike. Trenutni problemi dobijo prednost pred strateškimi, zato o realizaciji projekta reorganizacije ne razmišlja nihče več. Pomembno je bilo le to, da je v fazi poteka projekta reorganizacije nastal dokument, ki ga kasneje »zaradi objektivnih okoliščin« ni možno realizirati. Velike reorganizacije se izvajajo le v redkih – kriznih primerih. Bolnišnica pa se mora s spremembami – izboljšavami – odzivati na dogajanja v zunanjem okolju in reagirati na notranje slabosti, ki jih management zaznava sam ali pa je na njih opozorjen. Posamezne nepravilnosti, neurejenosti, pomanjkljivosti, vsaka zase ne predstavlja resnega problema, če pa se problemi kopičijo, s časoma ohromijo delovanje bolnišnice. Zaposleni postanejo nezadovoljni, a s kopico idej, drugi so ravnodušni, pacienti nezadovoljni in slabšajo se poslovni rezultati. Kajzer (2005, 1) je takšno neurejenost ponazoril z Grintovim citatom (1997, 12) v obliki vprašanj: »Kaj pa zdaj? Teorija je to, da vse veš, pa nič ne deluje; praksa je to, da vse deluje, pa nihče ne ve zakaj. Tukaj se povezujeta teorija s prakso: nič ne deluje, pa nihče ne ve zakaj.« Znaki, na katere mora biti management pozoren in se nanje odzvati, se kažejo v naslednjih dogodkih, pisnih in ustnih izjavah zaposlenih, s strani pacientov ter drugih udeležencev, ki imajo stike z bolnišnico: Pacient ni dobil odgovora na pritožbo. Pacient ni dobil izvidov – v daljšem obdobju. Pacient ponoči ni uspel najti – priti do dežurnega zdravnika. Pacienta je zdravnik/sestra nadrla. Obiskovalec ni uspel dobiti informacije pri zdravniku za svojca ob napovedani uri, ker je bil zdravnik odsoten. Pacient ni dobil obvestila o datumu pregleda v ambulanti. Pacient je ob napovedani uri čakal pred ambulanto, v kateri ni bilo nikogar. Nadrejeni daje neposredne naloge zaposlenemu, kateremu ni neposredno nadrejen, brez vednosti njegovega neposredno predpostavljenega. Nadrejeni delavec izrablja zaupanje podrejenih. Nadrejeni ne sprejme podrejenega na razgovor. Nadrejeni nalaga podrejenemu naloge, ki jih ne more izvesti. Nadrejeni nalaga podrejenemu naloge, ki niso v opisu del in nalog. Nadrejeni izvaja le kritike do podrejenih, jih ne pohvali. Nadrejeni ne dovoli podrejenemu na izobraževanje. Nadrejeni ne dovoli podrejenemu, da gre na pomoč v drugi oddelek. Zaposleni ne dovoli posoditi opreme drugi ambulanti.

56

Nadrejeni ne zaupa podrejenemu. Podrejeni ne verjame nadrejenemu. Podrejeni gre na izobraževanje brez vednosti nadrejenega Zaposleni ne evidentira svoje prisotnosti na delu na dogovorjen način. Zaposleni je na svojem delovnem mestu vinjen, pa nihče ne reagira. Zaposleni predčasno zapušča delovno mesto. Zmanjkalo je osnovno sredstvo in sodelavci valijo krivdo eden na drugega. Zaposleni je naročil blago, za kar ni imel pooblastil. Pošta ni bila odposlana. Dokument se je izgubil. Dokumenti so brez podpisa in datuma. Naloge ni realiziral nihče, ker ni bil zanjo nihče pooblaščen. Naloge ni realiziral, da ne bi nosil odgovornosti za izvedbo. Odločitve se ne sprejemajo. Zadeve se uredijo same po sebi. Poročilo – informacija ni bila posredovana osebam ali institucijam, ki jo potrebujejo. Na napovedane sestanke pride le manjšina od povabljenih, ker nimajo časa. V izpraznjeno sobo se je naselil zaposleni brez ustreznega dovoljenja. V komisijo je podrejeni imenovan zato, da bo nadrejeni dokazal, da slabo dela. Komisija sama izvaja spremembo članstva brez vednosti tistega, ki je komisijo imenoval. Imenovana komisija ne odda poročila. Imenovana komisija se sploh ne sestane. Organ, ki je komisijo imenoval, pozabi nanjo. Na pisno vlogo nihče ne odgovori. Telefon zvoni v prazno. Naključno izbrane, pa vendar tipične slabosti odkrijemo v katerikoli bolnišnici in seznam bi lahko še povečevali. Njihov vpliv na delovanje bolnišnice je odvisen od širine nabora in pogostosti pojavljanja. Kakorkoli, če bolnišnica evidentira dovolj veliko kritično maso takšnih slabosti, ne more iskati rešitev v reorganizacijah, ker bi probleme s tem le še povečevala, ampak mora temeljito analizirati notranjo organizacijo, vzpostavljene komunikacijske odnose med organizacijskimi enotami, ustreznost internih aktov, ki te odnose urejajo ter dvigniti nivo organizacijske kulture. Vzpostaviti je potrebno osnovni red. Če se management ob takšnih nevzpodbudnih ugotovitvah znajde v vlogi urejevalca razmer, se bo osredotočil na naslednja vprašanja in področja: - Preveri, ali je organizacijska struktura bolnišnice dovolj jasno opredeljena.48 - Ali je organogram sektorjev, oddelkov, služb, izrisan in so zaposleni z njim

seznanjeni? - Ali interni akt o organiziranosti dovolj precizno opredeljuje delovne naloge

posameznih organizacijskih enot? - Ali tam zaposleni poznajo naloge svoje organizacijske enote? - Ali zaposleni poznajo cilje bolnišnice in njihove organizacijske enote. - Ali so ob dani organiziranosti pokrite vse aktivnosti, ki jih mora bolnišnica izvesti? - Ali obstaja področje nalog, za katere ni nihče zadolžen? - Ali zaposleni v bolnišnici poznajo vlogo in delovne naloge drugih oddelkov? - Ali je postavljena vodstvena struktura? 48 Več o tem v poglavju Urejenost organizacije (Tavčar 1996, 135─371)

57

- Ali posamezni član vodstvene strukture pozna svoje naloge? - Ali je vzpostavljen proces vodenja? - Ali je vzpostavljen proces odločanja? - Ali je vzpostavljen proces komuniciranja? - Ali je vzpostavljen proces nadzorovanja? - Ali so posamezni procesi izrisani in predstavljeni vsem ravnem managementa? - Ali obstaja akt o sistemizaciji delovnih mest? - Ali so posamezniki seznanjeni s svojimi nalogami, pravicami in odgovornostmi? - Ali so naloge, pristojnosti in odgovornosti napisane v kakšnem organizacijskem aktu? - Ali so predvideni ukrepi sankcij za neizpolnjevanje delovnih nalog in prekoračevanje

pooblastil? - Ali je v bolnišnici sprejeta kultura obnašanja – kodeks pravil? - Ali obstajajo sankcije za kršenje internih pravil? - Ali je urejen sistem stimulacij? - Ali obstajajo metode motiviranja? Urejanje navedenih področij sodi med osnovne naloge managementa. Za njihovo izvedbo mora organizirati lastne upravne službe, ki vodijo izvajanje aktivnosti. Za izvedbo nekaterih enkratnih nalog si službe lahko pomagajo z zunanjimi sodelavci ali imenovanjem komisij z omejenim mandatom, ki morajo biti vodene z najvišjega nivoja. Prenos pooblastil za odločanje o osnovnih vprašanjih strukture in urejenosti bolnišnice na nižje nivoje, je nesprejemljiv. Iz vsebine problematike lahko razberemo, da ima pomembno vlogo štabna služba organizacije, ki vodi enoten koncept organiziranosti, z njimi ureja odnose med zaposlenimi in ima odločilen vpliv na obseg in strukturo kadrov. In kakšna naj bo organiziranost bolnišnice? V zgodovini organizacije so se razvile različne organizacijske teorije, ki so jih med drugimi uveljavljali Owen, Taylor, Fayol, Weber,49 danes pa je jasno, da edina prava organizacijska oblika ne obstaja. Vsaka izmed njih je predstavljala le orodje za povečevanja produktivnosti ljudi pri njihovem skupnem delu. Posamezna organizacijska struktura je primerna za določene naloge v določenih razmerah in določenem času (Druker 2001, 22, 23), ki hkrati opozarja na nesmiselnost teze, da bo hierarhija v organizaciji počasi izginila, zato poudari nekatera organizacijska načela:

- Preglednost organizacije. Ljudje morajo biti obveščeni o strukturi organizacije, v kateri

naj bi delali in jo morajo tudi razumeti. - V organizaciji mora obstajati oseba, ki ima pristojnosti sprejemanja ključnih odločitev

na določenih področjih. Obstajati mora tudi oseba, ki ima jasno pristojnost za dajanje ukazov v primeru krize.

- Pristojnost mora biti sorazmerna z odgovornostjo. - Vsaka oseba v organizaciji naj bi imela samo enega gospodarja. Stara modrost iz

zakonika starih Rimljanov pravi, da je suženj, ki ima tri gospodarje, svoboden. Zato staro pravilo tudi pravi, da nihče ne sme biti postavljen v položaj, v katerem bi moral izbirati, komu bo zvest.

- Strukturno načelo pravi, naj ima organizacija čim manj plasti, naj bo čimbolj ploska. 49 Več o tem v knjigi Management – nova znanja za uspeh (Rozman 2002, 66─75)

58

Načela nam ne povedo, kaj naj naredimo, ampak le, česa naj ne delamo. In ker iz zgodovinskih izkušenj ne moremo izluščiti, kakšno organizacijsko strukturo naj ima bolnišnica, se z njo prvenstveno ukvarja management. Postavlja organizacijo, proučuje uspešnost njenega delovanja, določa in korigira medsebojne povezave med organizacijskimi strukturami in izvaja potrebne spremembe. Aktivno poseganje na področje organizacije bolnišnice predstavlja managementu temeljno orodje za obvladovanje procesov, načrtovanje razvoja in postavljanje strategij za njihovo uresničitev. Korenite spremembe ali reorganizacija bolnišnice pride na vrsto šele takrat, kadar z obstoječo organizacijsko strukturo ni možno več dosegati ciljev. Zato je pred vsako napovedano reorganizacijo v bolnišnici priporočljivo skrbno proučiti obstoječe stanje in v večini primerov bomo prišli do ugotovitve, da bolnišnica ne potrebuje revolucionarnih sprememb, temveč neprestano izboljševanje obstoječega stanja. Uvajanje sprememb postane sčasoma del rednega prilagajanja spremembam v okolju in prilagajanje lastne urejenosti za doseganje lastnih razvojnih ciljev. Druker (ibid.,25) opozori še na eno od področij, ki mu je še zlasti potrebno nameniti pozornost pri raziskavi in proučevanju, to je organiziranost vodstvene ekipe. Ugotavlja, da je danes izredno težko organizirati najvišje vodstvene poklice, ne glede na to, ali se poklic opravlja v podjetju, na univerzi, v bolnišnici ali celo v moderni cerkvi. S tem nehote opozori na probleme organiziranja vrhnjega managementa bolnišnic. Večina bolnišnic ima direktorja, ki je odgovoren za poslovanje bolnišnice in strokovnega direktorja, ki je odgovoren za izvajanje medicinske stroke. Čeprav so pristojnosti s formalnega vidika opredeljene, pa prihaja v praksi med njima tudi do nasprotij, ki lahko prerastejo v prepir. S tem se potrjuje teza, da je za konstruktivno sodelovanje potrebna poleg zakonskih razmejitev pristojnosti in odgovornosti tudi poslovna kultura komuniciranja. 3.5 Investicijsko odločanje Tako kot v podjetniškem poslovanju sodijo v bolnišničnem poslovanju investicije med pomembnejše poslovne odločitve. Običajno gre v bolnišnicah za osnovna sredstva velikih vrednosti, še posebej na področju medicinske opreme. Investicije lahko obravnavamo iz treh vidikov, ki so sicer med sabo močno povezani, pa vendar so okoliščine v bolnišnicah tako specifične, da jih je potrebno posebej analizirati: - Vsebinski vidik. - Finančni vidik. - Poslovni vidik. Z vsebinskega vidika obravnavamo investicijo kot naložbo za izvajanje zdravstvenih storitev, kjer je potrebno zagotoviti kontinuiteto izvajanja postopkov, ki so nujni v procesu zdravljenja. Kadar investicija pomembno zmanjšuje tveganje za življenjsko ogroženost pacientov, ostala dva vidika (finančni in poslovni) izgubita na pomenu. V okvir vsebinskih vidikov investicijskega odločanja sodi:

59

- obnavljanje potrebnih osnovnih sredstev, - sledenje razvoju medicinske opreme, - možnosti izvajanja programa, - dvig kvalitete zdravstvenih storitev. S finančnega vidika predstavljajo investicije pomemben poseg v strukturo sredstev in njegovih virov. Z njimi se dosegajo finančni cilji ali pa se rušijo osnove dolgoročne plačilne sposobnosti. Izhajamo iz osnovnega vprašanja, koliko denarja potrebujemo za naložbo in iz katerih virov. Nepremišljeno investiranje lahko pripelje bolnišnice v težak likvidnostni položaj, zato je potrebno v fazi odločanja ta dejstva upoštevati. Vzpostavljanje optimalne strukture sredstev in njihovo preoblikovanje se v največji meri uravnava ob investicijskih aktivnostih. Glede na to, da so materialna sredstva najmanj likvidna sredstva, se ob novih investicijah ponuja redka priložnost50 popravka morebitnih napak iz preteklosti, da preoblikujemo vir v racionalnejšo naložbo. Običajno ima vsaka investicijska naložba dolgoročne posledice. Investiranje neposredno vpliva na likvidnost in plačilno sposobnost. Kadar vir investicijskih sredstev predstavlja amortizacija in je poslovanje uravnoteženo, se plačilna sposobnost z investicijo dolgoročno ne spreminja. Kadar pa so rezultati poslovanja negativni, lahko neporabljena amortizacijska sredstva pomagajo ohranjati pozitivni denarni tok. V takšnih primerih je potrebno skrbno pretehtati investicijske in finančne odločitve. V primeru, da z investicijo bolnišnica zaide v nelikvidnost, se bodo pojavili dodatni stroški poslovanja v obliki stroškov obresti. Z njimi pa se nelikvidnost še veča in slabša poslovni rezultat. Zato kaže razmisliti, ali je možno investicijo preložiti na kasnejše obdobje, ko pričakujemo bolj uravnoteženo poslovanje. Potrebno je poudariti, da je zmanjševanje investicij iz razloga ohranjanja pozitivnega denarnega toka lahko le začasna rešitev in da mora bolnišnica v čim krajšem času ponovno dosegati pozitivne poslovne rezultate in izvesti potrebne investicije. V nasprotnem primeru bo tehnološko in razvojno zaostajala, hkrati pa se bo vodstvo bolnišnice iz psihološkega vidika zadovoljilo z negativnimi poslovnimi rezultati in ne bo čutilo potrebe po njegovem izboljšanju. V bolnišnicah obstaja velika skušnjava investiranja večjih sredstev, kot so zagotovljena v okviru zdravstvenih programov. Kadar se za takšno investicijo zagotovijo neodplačni viri – brez obveznosti vračanja (donacija, državni viri, presežek prihodkov nad odhodki), je investicija sprejemljiva zgolj s trenutnega likvidnostnega vidika. Z vidika dolgoročne plačilne sposobnosti bolnišnice pa le v primeru, če dodatna vlaganja pomenijo tudi dodaten prihodek. V nasprotnem primeru, če dodatni prihodki niso zagotovljeni, pa se s takšno investicijo zmanjšuje prihodkovnost osnovnih sredstev (pogl. 5.1), kar ima za posledico nepokritost stroškov vzdrževanja in amortizacije.51 Kadar se s takšnimi investicijami izvaja dodaten obseg programa, ki ni vključen v plačan program s strani ZZZS ali drugih plačnikov, pa ostajajo nepokriti tudi ostali stroški (delo, material), ki pri tem nastanejo.

50 O redki priložnosti govorimo zato, ker v bolnišnici praktično nimamo možnosti odprodaje premoženja in naložiti sredstva drugam, kot je to primer pri podjetjih, ampak je potrebno »čakati«, da se skozi amortizacijo povrne naložba nazaj v denarna sredstva. Dejansko tudi ne gre za velike možnosti, razen v smislu investicij v modernejšo opremo, kadar govorimo o opremi. 51 V tem primeru se strošek amortizacije ne odrazi v slabših poslovnih rezultatih, ker črpa svoj vir iz pasivne strani bilance, vendar pa ob iztrošenosti sredstva ne bo novih virov za njegovo obnovo.

60

Zato je potrebno zagotoviti, da dodatna vlaganja dolgoročno prinašajo tudi dodaten prihodek. Do še večjih finančnih problemov pa pride v primeru, če bolnišnica izvede investicije brez lastnega vira. V ta namen najame kredit ali se dogovori z dobavitelje za večletni odlog plačila. S tem so v bolnišnici vzpostavljeni »pogoji« za njeno še večjo dolgoročno plačilno nesposobnost kot v predhodnem primeru. Če do časa zapadlih obveznosti za osnovna sredstva bolnišnica ne priskrbi ustreznega dodatnega vira, se bilanca denarnih tokov poruši, plačilna nesposobnost pa povzroči dodatne stroške za obresti. Vsaka investicija je poslovna odločitev, zato v tem kontekstu obravnavani poslovni vidik predstavlja njen ožji vidik, brez specifičnega vpliva medicinske stroke na odločitve in prikazanega finančnega vidika. Kriteriji odločanja o investiciji morajo tudi v bolnišnicah vključevati kriterije, ki so osnova podjetniškemu odločanju, s kar najmanjšimi vplivi posebnosti zdravstva. Odgovoriti si je potrebno na vprašanja, ki so nanizana v poglavju 3.1 glede osnovnih sredstev. Splošno mnenje o tradicionalno slabi izkoriščenosti osnovnih sredstev je le delno upravičeno. Lahko govorimo o dveh nasprotnih situacijah, obe pa sta odvisni od ravnanja zaposlenih. V prvem primeru je z nekaterimi medicinskimi aparaturami – predvsem z aparati za diagnosticiranje opravljeno bistveno več programa, kot bi ga bilo s poslovnega vidika potrebno izvesti. Večji obseg opravljenega programa povzroča dodatne nepokrite stroške, to so dodatni stroški pomožnega materiala, predvsem pa povečani stroški servisov, ki so odvisni od obsega dela. Aparature je zaradi tehnološke izrabljenosti potrebno tudi prej menjati. Zanimive so pri tem ugotovitve, da se v nekaterih bolnišnicah ob koncu leta, ko so izpolnjeni letni programi, te aparature »pokvarijo«, zato je pritisk pacientov v ostale bolnišnice, kjer pa aparature »še delujejo«, toliko večji. S poslovnega vidika je takšno ravnanje zaposlenih, ki »prekomerno« obremenjujejo aparature, nedopustno, čeprav je s tehnološkega vidika popolnoma opravičljivo, kakor tudi iz vidika ekonomije obsega, seveda, če bi bil presežek programa plačan. Posebno področje predstavlja tudi izkoriščenost operacijskih dvoran. Te zaradi drage opreme predstavljajo visoke fiksne stroške. Ne preseneča izjava neimenovanega zdravnika, ki pravi, da bi se bolnišnice utopile v stroških, če bi zdravniki maksimalno izkoristili obstoječe zmogljivosti operacijskih dvoran. S tem je nehote opozoril na problematiko slabe organiziranosti dela v njih, slab izkoristek delovnega časa in predvsem na neustrezno razmerje med priznanim programom in vgrajenimi zmogljivostmi bolnišnic.

Druga vrsta posebnosti investiranja so zahteve za nakup osnovnih sredstev, ki za delovanje bolnišnice niso neobhodno potrebna. So odraz prestiža posameznikov. Svoje zahteve močno argumentirajo, običajno s poudarkom po nujnem razvoju52 bolnišnice in potrebami po raziskovalnem delu. V celoti je zahtevam težko ugovarjati, ker je nasprotovanje »napredku« s strani managementa težko nesprejemljivo. Za obvladovanje teh teženj mora management sprejeti posebno strategijo, ki bo maksimalno izkoristila »razvojno« usmerjenost posameznikov v projektih, ki za bolnišnico pomenijo ne samo strokovni, temveč tudi poslovni razvoj. 52 Razvoj bolnišnice si vsak interesni udeleženec predstavlja po svoje – v skladu z njegovimi lastnimi interesi. Vsekakor pa razvoj pomeni kvalitetnejšo storitev tako z vidika medicinske stroke kot z vidika zadovoljstva pacientov. Zato ni vedno nujno, da je za razvoj potrebna investicija v medicinsko opremo.

61

Odločanje o investicijah v bolnišnicah je zato politično, strateško in taktično dejanje. Vsaka investicijska odločitev mora izhajati iz ciljev doseganja finančne politike. V strateško vodenem odločitvenem postopku je potrebno investicijski predlog analizirati iz vseh vidikov: tehnološkega, vsebinskega, finančnega, razvojnega, ga dopolniti z vsebinskimi argumenti poslanstva, odobrenih programov in razvojnimi cilji bolnišnice. V odločitveni proces je potrebno vključiti neposredno in posredno udeležene sodelavce, da bodo imeli možnost osvetliti problematiko iz svojega strokovnega področja in prispevali h kvalitetnejšim odločitvam. V primeru, da investicija ni v skladu s poslovno politiko bolnišnice in njenimi cilji, čeprav obstoja kopica vsebinskih argumentov za njeno izvedbo, je potrebno problem izpostaviti širšemu krogu interesnih udeležencev, prvenstveno Ministrstvu za zdravje in ZZZS, da sodelujeta pri razreševanju problematike.

62

4 POTREBNI POGOJI ZA SPREJEMANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV Bolnišnice so poslovni organizacijski sistemi, ki za izvajanje dejavnosti uporabljajo najsodobnejša orodja in zahtevno medicinsko opremo. Zato naložbe v takšno opremo zahtevajo velika finančna sredstva. Hkrati je raven izobrazbene strukture zaposlenih v bolnišnicah razmeroma visoka, in tudi povprečno število zaposlenih, obseg prihodkov ter vrednost aktive uvršajo večino bolnišnic po merilih Zakona o gospodarskih družbah med velike družbe (Uradni list RS 2006, 4411). S svojim delovanjem in trošenjem sredstev bolnišnice pomembno vplivajo na gospodarska gibanja v lokalnih skupnosti, zato sta tako zunanje kot notranje okolje pozorna na sprejemanje njenih poslovnih odločitev. Večina poslovnih odločitev ima za posledico spreminjanje obsega sredstev, zato gre v celoti gledano za finančne odločitve. Ker so odločitve odraz dolgoročne politike in ciljev (vsaj naj bi bile), govorimo o strateških finančnih odločitvah. Te se sprejemajo v okolju, ki je določeno z ustrojem managerske strukture in upravnih služb, nanje pa imajo vpliv vse organizacijske strukture bolnišnice s podpornim informacijskim sistemom, ki omogoča potrebno komunikacijo. 4.1 Organizacijska struktura Za doseganje nalog in zastavljenih ciljev ima podjetje na razpolago omejene vire, ki jih z operativnega vidika predstavljajo premoženje, ljudje in informacije. Njihovo razporejanje v takšno medsebojno odvisnost, da z njimi realizira dolgoročne cilje, pa pomeni organizacijo (Trill 2000, 119). Osnovni model prikazuje naslednja slika: Slika 2: OSNOVNI MODEL OBLIKOVANJA ORGANIZACIJE

Vir: Trill (2000, 120) Problematika organiziranja se skriva v kompleksnosti nalog, ki jih je potrebno razčleniti v pregledne sklope (za oblikovanje delovnih mest), v nepredvidljivem obnašanju ljudi, v raznolikosti materialnih sredstev in v informacijah, ki so potrebne za izpolnitev nalog (ibid.,120).

ZAPOSLENI PREMOŽENJE INFORMACIJE

STRUKTURURANJE / UREJANJE

NALOGE

63 SLIKA 3: OBIČAJNA MAKRO ORGANIZACIJSKA STRUKTURA V BOLNIŠNICAH IN SMERI INFORMACIJSKIH TOKOV

POSLOVNO VODSTVO

Poslovni direktor

STROKOVNO VODSTVO

Strokovni direktor

STROKOVNI SVET

POSLOVNI KOLEGIJ REVIZIJSKA SLUŽBA

ODDELEK 1

KOMERCIALNE DRUŽBE

KADROVSKO PRAVNE INFORMACIJSKO

ORGANIZACIJSKE DRUŽBE

FINANČNO RAČUNOVODSKE SLUŽBE

ODDELEK n MEDICINSKA SLUŽBA 1 MEDICINSKA SLUŽBA n

TEHNIČNE SLUŽBE

64

Bolnišnice veljajo za hierarhične organizacije, ki so divizijsko organizirane po posameznih zdravstvenih dejavnostih in z značilnimi podpornimi – upravnimi in tehničnimi službami. V bolnišnicah je več neformalnih hierarhičnih ravni, predvsem na mikro organizacijskem nivoju, kar podaljšuje poti odločanja, zmanjšuje fleksibilnost in so lahko tudi ovira za motivacijo zaposlenih. Povečevanje števila hierarhičnih ravni zahteva dodatno energijo za medsebojno usklajevanje in pretok informacij, zato je bolnišnica z manj nivoji manj zahtevna za vodenje, ker je tudi manj možnosti za prekinitev v komunikacijah. Organizacijska struktura posamezne bolnišnice je odvisna od njene velikosti in njenega zgodovinskega razvoja. S poslovnega vidika sta na makro organizacijskem nivoju pomembna predvsem dva odločitvena nivoja. Nivo poslovnega vodstva, na katerega ima velik vpliv strokovno vodstvo, ter nivo oddelka. Iz slike št. 3 je razviden dualizem vodenja, ki ima v primerih posameznih bolnišnic negativen vpliv na hitrost in kakovost odločanja. Na nivoju oddelkov sprejemajo odločitve predstojniki oddelkov oz. vodje medicinskih služb, lahko pa so oddelki organizirani tudi na posamezne odseke, ki jih vodijo vodje odsekov. Upravne, tehnične službe vodijo vodje služb, ki so lahko organizirani na nižje nivoje – nivo referatov, ki jih vodijo vodje referatov. V bolnišnici je torej lahko tudi več organizacijskih nivojev, kar za samo opredelitev odločitvenih procesov ni toliko pomembno, kakor je pomembno iz razloga postavitve normativne ureditve za namene medsebojnega usklajevanja in koordinacije. Uspešnost bolnišnice ni odvisna toliko od števila nivojev organizacijskih enot ali števila enot, temveč od natančne opredelitve vsebin njene organiziranosti: - določitev delovnih nalog posameznih organizacijskih enot, - način koordinacije aktivnosti med organizacijskimi enotami, - pristojnosti in odgovornosti. Določitev delovnih nalog organizacijskih enot V bolnišnicah velja zmotno mnenje, da je z nazivom ali oblikovanjem organizacijske enote tudi jasno, kakšne so njene naloge. Potrebno jih je posebej opredeliti. Te se v osnovi delijo na medicinsko strokovne – v nadaljevanju strokovne ter na poslovne naloge. Pri medicinskih organizacijskih enotah so v ospredju strokovne naloge izvajanja postopkov zdravljenja. Te so dejansko v veliki meri določene s standardi zdravstvene obravnave, ker izvirajo iz uveljavljene medicinske doktrine. Ta se izpopolnjuje tudi s pomočjo aktivnosti, ki jih vodi Ministrstvo za zdravje v smeri izboljševanja kakovosti zdravstvene oskrbe v slovenskih bolnišnicah.53 Zapisana klinična pot je zapis vrste in zaporedij aktivnosti, ki morajo biti izvedene pri posameznem medicinskem posegu. Z upoštevanjem zapisane

53 Ministrstvo za zdravje je izdalo priročnik Splošni standardi zdravstvene obravnave za bolnišnice (Robida, 2004a) ter priročnik Notranja presoja – samoocenjevanje za bolnišnice (Robida, 2004b), ki bosta služila tudi kot dober priročnik za zunanjo akreditacijo, s katerim se presoja, ali zdravstveni zavod izpolnjuje vnaprej pripravljene in objavljene standarde kakovosti.

65

klinične poti se varuje pacient pred možnimi zapleti, ki bi nastali zaradi napak v postopku. Na osnovi zapisanih standardov kakovosti prejme pacient vse potrebne storitve na pravilen način, hkrati pa varuje tudi zdravnika pred odgovornostjo za zdravniške napake. Določen je tudi zapis v medicinsko dokumentacijo, ki skupaj z izpolnjenimi protokoli omogoča sled rekonstrukcije poteka dogodkov. Poslovne naloge medicinske organizacijske enote so bistveno slabše urejene od strokovnih. Običajno so določene le na načelni ravni. Npr.: »Oddelek (odsek) mora poslovati racionalno in se pri tem povezovati z drugimi oddelki.« Poslovne naloge so zapisane med pristojnostmi in odgovornostmi predstojnika, ne pa med nalogami oddelka. Tako postanejo naloge iz navedenega primera mešanica nedoločenih ciljev (cilj racionalnosti ni določen z merili) in formalno opredeljenih nalog (potrebno se je povezovati). V tem delu bi morale biti naloge oddelka nakazane v organizacijskem aktu, v prilogah akta pa opredeljene konkretne naloge s cilji za določeno časovno obdobje. Lahko so to izvedbeni akti letnih poslovnih – finančnih načrtov ali pa drugi organizacijski akti, ki veljajo daljše časovno obdobje. Priloge akta je potrebno dopolnjevati glede na spremembe operativnih nalog. Za to bi morale skrbeti ustrezne upravne službe (organizacijska, planska). Primeri nalog: - naročanje laboratorijskih storitev, - spremljanje porabe zdravstvenega materiala po stroškovnem nosilcu (pacientih). V primeru naloge naročanja laboratorijskih storitev bi moralo biti izdano postopkovno navodilo, v katerem je določeno, v katerih primerih in na kakšen način mora predstojnik (zdravnik) naročiti laboratorijski pregled v bolnišničnem laboratoriju in v katerih primerih in na kakšen način naroča pri zunanjih laboratorijih. V primeru, da bolnišnični laboratorij razširi spekter preiskav, je potrebno oddelku to sporočiti z novim organizacijskim navodilom, s katerim ga zadolži, da odslej naroča te preiskave v domačem laboratoriju. V primeru naloge spremljanja porabe zdravstvenega materiala po stroškovnem nosilcu se izda postopkovno navodilo, v katerem je opredeljen postopek evidentiranja teh stroškov na pacienta. Postopkovno navodilo je lahko povezano z nalogami obdobnega spremljanja stroškov enote, spremljanja mesečnih in letnih planov porabe ter z zahtevo po pismeni obrazložitvi ugotovljenih odstopanj. Poseben problem predstavlja opredelitev poslovnih nalog upravnih služb. Večina služb (računovodska, kadrovska, pravna) je bila ustanovljena predvsem zaradi potreb zunanjih uporabnikov,54 zato so najbolje definirane tiste naloge, ki jih za te uporabnike izvajajo. Ostale naloge, ki zadevajo notranje računovodsko poročanje in pripravo informacij za poslovne odločanje, so se nesistematično dodajale obstoječim službam, odvisno od potreb in poznavanja poslovodne problematike aktualnega vodstva bolnišnic. Tako obstajajo bolnišnice, ki imajo dobro razvite upravne službe in druge, kjer so se organizirali le za zadovoljitev najnujnejših nalog in se prilagodili zahtevam okolja. Pred vsa bolnišnična vodstva so danes postavljene enake naloge, da morajo v zaostrenih gospodarskih pogojih dosegati optimalne programske in poslovne rezultate. Morda so v prednosti tiste bolnišnice, ki so s pomočjo dobro organiziranih upravnih služb uspele v večji meri obvladovati svoje poslovanje in pridobiti tudi dodatne vire sredstev. Ne predstavljajo pa

54 Poslovne naloge upravnih služb izhajajo iz zakonskih zahtev in temu ustrezno so se skozi obdobja razvijale službe, ki so te naloge izvajale. Vendar predvsem v smeri, da so zunanji uporabniki (država in njene institucije) dobivali zahtevane podatke v predpisanih rokih in predpisani obliki (računovodski izkazi, podatki za davčno institucijo, socialno, zdravstveno in pokojninsko zavarovanje, statistični uradi).

66

prednosti v primerih, kadar so s svojim obstojem prinašale bolnišnici več stroškov kakor koristi. Ker za presojo ni objektivnih meril, je potrebno s ciljem optimalne izkoriščenosti kadrovskih virov stalno ocenjevati potrebnost in ustreznost obstoječih delovnih nalog. Zaradi stalnih sprememb notranjega in zunanjega okolja se naloge spreminjajo in se srečujejo s problematiko: - da imajo formalno organizirane službe, ki nimajo jasno opredeljenih poslovnih nalog

ali - da za izvajanje nekaterih nalog nimajo oblikovanih služb. Nedoločene naloge upravnih služb se kažejo zlasti v primerih, ko je potrebno pripraviti osnove za poslovne odločitve, ki niso običajne ali v primerih, ko je potrebno realizirati povsem nove naloge, ki se doslej v bolnišnici še niso izvajale. Zapostavljanje problematike pravočasne opredelitve nalog in določitve njihovih izvajalcev pripelje do prelaganja nalog med službami, naloge pa nihče ne opravi. Za preprečitev takšnega stanja je potrebno ne le poznavanje nalog lastne službe, ampak dobro poznavanje nalog ostalih služb, da se nastali »problem« razreši kvalitetno v čim krajšem času. Druker (2001, 141) je glede nalog umskega zaposlenca zastavil nekatera vprašanja, za katera meni, da bi nanje morali odgovoriti zaposlenci sami: »Kaj je vaša naloga? Kaj bi morala biti vaša naloga? Kakšen naj bi bil vaš prispevek v organizaciji? Kaj vas ovira pri opravljanju vašega dela in kaj je zato treba odstraniti?« S tem je poudarjena velika mera odgovornosti umskih zaposlencev za svoj lastni prispevek, potreba po inovativnosti in potreba po nenehnem učenju. Določitev nalog je povezana s pričakovano kakovostjo opravljanih nalog. Kakovost je težko meriti in je odvisna od subjektivnih presoj nadrejenega sodelavca. V vsakem primeru je potrebno v prvi fazi opredeliti naloge, ki jih je potrebno izvesti in v drugi fazi določiti nosilce, ki bodo naloge izvedli. V nasprotnem primeru ostajajo nove naloge neposredno na ramenih vodilnih, ki se zato namesto s strateškim vodenjem utapljajo v operativnem reševanju nalog. Primer: Z možnostjo pridobivanja nepovratnih sredstev iz strukturnih skladov EU za področje zaposlovanja je potrebno določiti delovne naloge in službe, ki bodo projekt izvedle. Odvisno od velikosti bolnišnice in organizacije je lahko naloga izvedbe projekta poverjena posamezniku ali pa je v projekt vključenih več služb: kadrovska služba, finančna služba, računovodska služba, planska služba, fakturna služba, služba varstva pri delu; skratka službe, ki so vsebinsko vezane na zagon projekta, računovodsko spremljanje, obračun, nadzor in poročanje. Da vsak pozna svojo nalogo, je potrebno pripraviti postopkovno navodilo z natančno opredelitvijo odgovornosti in jasnimi navodili za poročanje. Določena je tudi ključna oseba, ki pred izdajo zahtevka za finančna sredstva preveri njegovo upravičenost s potrebno dokumentacijo, ki služi kot revizijska sled za uporabo sredstev iz strukturnih skladov. Zopet smo navedli primer, v katerem delovne naloge določa zunanja institucija, v tem primeru EU. Še vedno pa nimamo opredeljenih delovnih nalog, ki bi izhajale iz notranjih potreb bolnišnice, čeprav niso nujne za njeno delovanje. Izvajanje takšnih nalog poleg ostalega povzročajo še stroške, ki so običajno strateške narave (poglavje 3.3). Primer: Kadrovska služba opravlja vse zakonske formalnosti v vezi sprejema ljudi na delo, vodenje tekoče evidence in odpust zaposlenega, nima pa opredeljenih nalog: - za spremljanje zaposlenih na delovnem mestu,

67

- za spremljanje zadovoljstva zaposlenih, - za izvajanje politike nagrajevanja in motiviranja zaposlenih, - za načrtno izobraževanje in selektivno pridobivanje ključnih kadrov ipd. Morda ni nič narobe, če teh nalog nima opredeljenih, lahko jih ima med svojimi nalogami kdo drug, pravilno bi bilo le, da se naloge izvajajo. Enake ugotovitve lahko odkrijemo tudi pri drugih strokovnih službah bolnišnice, ki v svoji organiziranosti in kadrovski zasedenosti lahko opravljajo le najnujnejše naloge. Primer: plansko-analitska služba, (če obstaja), se ukvarja s pripravljanjem in spremljanjem finančnega načrta z ZZZS, s pripravo internega načrta programa dela in morda še načrt skupnega obsega planskih stroškov po posameznih organizacijskih enotah. Za analiziranje učinkovitosti in uspešnosti poslovanja pa zmanjka časa. Učinkovitost bolnišnice je izražena z elementi: - sposobnosti optimalne izrabe razpoložljivih virov, - merjenja produktivnosti zaposlenih (število opravljenih storitev na zdravnika, na

negovalni kader, na nezdravstveni kader ali na časovno enoto), - izkoriščenostjo opreme (dnevna zasedenost v urah in število preiskav na časovno

enoto), - izrabe prostorov (število m2 na pacienta), - potroškov in stroškov dela, - potroškov in stroškov porabe materiala na storitev, - porabo energije na m2 površine, na število pacientov ipd. Prav učinkovitost bolnišnic je predmet največjih kritik zunanjih opazovalcev sistema, predvsem gospodarstva, ki je zaradi tržnih pogojev poslovanja pri sebi že izvedlo korenite spremembe v lastni učinkovitosti ali pa je propadlo. V vseh navedenih elementih učinkovitosti lahko ugotovimo, da naloge analiziranja učinkovitosti lahko sodijo tudi v okvir ostalih upravnih služb (če so le-te vzpostavljene), na primer v okvir organizacijske, kadrovske, informacijske ali katere druge službe. Dejansko analize učinkovitosti zahtevajo njihovo vzajemno sodelovanje. Najslabše je, da naloge niso nikomur določene, zato jih nihče ne izvaja, analize se zato izvajajo nesistematično, v različnih službah, za potrebe trenutnih odločitev. Če ugotavljanje učinkovitosti ni realen notranji interes bolnišnic,55 so pomanjkljivi tudi sistemi zbiranja podatkov – stroškov in fizičnih kazalcev (poglavje 3.3). Kljub temu spadajo naloge ugotavljanja učinkovitosti med tiste naloge, ki jim morajo bolnišnice namenjati dodatno pozornost. Za razliko od učinkovitosti predstavlja uspešnost bolnišnic zunanji odraz sistema. Kaže se v obliki, kot jo sprejemajo in vidijo interesni udeleženci zunanjega okolja bolnišnice. Pacienti jo ocenjujejo skozi kakovost prejetih storitev, humanost odnosov, etiko ravnanja; država skozi poslovne rezultate, poslovno okolje skozi korektnost poslovnih odnosov. Naloge proučevanja uspešnosti so tako sestavljene iz: - finančnih kazalcev in

55 Vsako proučevanje učinkovitosti zaposlencev v zdravstvu naleti na njihov odpor, zato se vodstva bolnišnic zanj redko odločajo. Zanimivo je, da tudi priročnik Splošni standardi zdravstvene obravnave (Robida 2004a) že v uvodu negira namen standardov kot orodja za nadzor nad delom zdravstvenega in nezdravstvenega osebja, ampak poudarja njegov pomen in namen uporabe zgolj za izboljševanja kakovosti zdravstvene oskrbe.

68

- nefinančnih kazalcev. Zunanji izkaz poslovne uspešnosti vodi skozi elemente notranje učinkovitosti in notranje uspešnosti posameznih organizacijskih enot bolnišnice. Izkazali smo že problematiko spremljanja notranje učinkovitosti, dodatno težavo predstavlja tudi ugotavljanje uspešnosti organizacijskih enot. Za sistem realnega obračuna prihodkov po organizacijskih enotah obračunski sistem SPP ni primeren, ker nepregledno opredeljuje in razmejuje prihodke za opravljene storitve pri posameznem pacientu. Že vrednost storitve za posameznega pacienta je opredeljena na podlagi vrednotenja diagnostične skupine, ki se oblikuje na osnovi evidentiranih storitev ─ diagnoz in posegov. Praviloma ima posamezna diagnoza ali poseg vpliv na izračun vrednosti SPP, v nekaterih kombinacijah zapisov pa storitve nimajo vpliva na izračun vrednosti SPP. To pomeni, da takšne storitve niso ovrednotene in ne prispevajo k oblikovanju končne vrednosti zdravstvene storitve. Prihodek, ki se oblikuje iz skupne vrednosti SPP, se evidentira le v tisti organizacijski enoti, od koder pacient bolnišnico zapusti. Ostale organizacijske enote, skozi katere se je proces zdravljenja pacienta tudi izvajal, nimajo priznanega prihodka. Če bi bolnišnice želele natančno opredeliti realno udeležbo posameznega oddelka na doseženem prihodku, bi morale vzpostaviti vzporeden sistem ugotavljanja prihodkov po organizacijskih enotah. Vendar je upravičenost vloženih sredstev za natančno pridobivanje teh podatkov vprašljiva, kajti pridobljeni podatki o prihodkih organizacijskih enot ob še vedno slabih podatkih o stroških in nizki organizacijski kulturi zaposlenih bi bili v trenutnem okolju nekoristni, ob napačni uporabi celo škodljivi. Razprave o internih poslovnih rezultatih in predvsem o upravičenosti do uporabe presežkov, ki bi se pojavili v posamezni organizacijski enoti, bi potisnile v ozadje ostalo pomembnejšo problematiko bolnišnic. Oddelki z izkazano interno izgubo bi ostali problem vodstva. Ker v bolnišnici ni možno ukinjati »neprofitnih organizacijskih enot« ali odklanjati stroškovno zahtevnih pacientov, je vzpostavljanje profitnih centrov v tej obliki organiziranosti neustrezno. Ugotavljanje in analiziranje poslovne uspešnosti je zato pomembno na nivoju bolnišnice, pri tem pa morajo analitični podatki tudi razkrivati vzroke za dosežene rezultate ne glede na to, ali so negativni ali pozitivni. Poseben pomen imajo poslovne naloge za povečevanje uspešnosti, ki niso izražene s finančnimi kazalniki. Med njimi ima posebno mesto vloga uvajanja kakovosti in nenehno izboljševanje dosežene ravni kakovosti. Ne gre le za kakovost zdravstvene obravnave pacienta, ampak tudi kakovost na poslovnem, vodstvenem, upravnem, tehnično-preskrbovalnem logističnem področju in izgradnji kulture bolnišnice. To je področje, za katerega morajo bolnišnice natančno opredeliti delovne naloge in določiti nosilce za njihovo izvajanje. Zanje se lahko zadolžijo obstoječe službe, posamezniki ali pa se službe organizirajo na novo. V vsakem primeru je potreben temeljit premislek, kaj od zahtevanih nalog dosedanje službe že izvajajo, katere naloge so postale medtem nepotrebne, pa tega ni nihče opazil, in kako vključiti nove naloge v obstoječi nabor nalog. Večino nalog bodo zagotovo prevzeli obstoječi zaposlenci, ki jih je potrebno ustrezno izobraziti in jih prepričati o pomembnosti novih nalog, kajti vsak odpor do novih nalog znižuje učinkovitost njihove izvedbe. Iz različnih vidikov so obravnavane naloge povezane z nalogami organizacijske službe. Hkrati pa je to področje, na katerem so bolnišnice v preteklosti zaradi finančnih stisk največ »varčevale« in namesto močnih organizacijskih služb, s katerimi bi obvladovali celotno organiziranost, jih je v bolnišnicah ostal le še za vzorec. Za naloge organiziranja oddelkov so večinoma zadolženi predstojniki oz. vodje posameznih oddelkov in služb, ki

69

za organiziranje niso ustrezno usposobljeni. Nalogo organiziranja oddelka so sprejeli kot postransko nalogo, kajti osnovne naloge predstojnikov kot zdravnikov specialistov so naloge povezane z zdravljenjem pacientov. Ker pa je tudi organizacija oddelka živ sistem, ki se spreminja skupaj s spremembami v okolju, je lahko organizacija (delovna sredstva, delovni čas, obseg dela) prilagojena posameznikom. Od njih je tudi odvisno, v koliki meri svojo organiziranost prilagajajo drugim oddelkom in službam. Kjer organiziranost ni bila vodena enotno z najvišjega nivoja, je nastala v bolnišnicah vrsta različnih, med sabo slabo povezanih »organizacij« oddelkov. Ker vesti o neurejenosti prihajajo v javnost in se neprestano dopolnjujejo z oceno organiziranosti v tujih bolnišnicah, se je tudi v javnosti oblikovala ocena, da so slovenske bolnišnice slabo organizirane in neučinkovite. Ne glede na realnost ocen, ki jim bolnišnična vodstva težko nasprotujejo, če nimajo organizacije trdno v rokah, se odločajo za hitre reorganizacije, ki zaradi časovne stiske, nasprotovanj in slabo pripravljenih načrtov le redko uspejo. Organiziranost in določanje delovnih nalog organizacijskim enotam sta temeljna pogoja za sprejemanje strateških finančnih odločitev. Ostale vsebine predstavljajo le njihovo vsebinsko nadgradnjo. Koordinacija aktivnosti med organizacijskimi enotami. K osnovnim nalogam organizacijske enote sodijo tudi tiste, ki so v povezavi z drugimi organizacijskimi enotami. Gre za področje usklajevanja in sodelovanja: - med bolnišničnimi oddelki in službami, - med bolnišničnimi oddelki, službami ter upravnimi službami in - med upravnimi službami. Med bolnišničnimi oddelki tečejo predvsem koordinacije, kjer so strokovne naloge povezane s poslovnimi nalogami z naslednjimi vsebinami: - skupno sodelovanje na istem procesu obravnave pacientov, - racionalno razporejanje kadrov, - racionalna uporaba prostorov in medicinske opreme, - racionalna izraba časa. Med bolnišničnimi oddelki oz. medicinskimi službami ter upravnimi službami poteka koordiniranje poslovnih nalog in pretok poslovodnih instrumentov. Informacijski tokovi so dvosmerni, prepleteni s podatki, delegiranjem nalog, informacijami in povratnimi informacijami. Vključujejo naslednje vsebine: - postavljanje letnih, mesečnih načrtov obsega programa, obsega stroškov ..., - vzpostavljanje administrativnih pravil in napotkov za pravilno evidentiranje obračuna

storitev ter vodenja medicinske dokumentacije, arhiviranje, - vzpostavljanje sistema za evidentiranje podatkov za obračun plač, - izvajanje kadrovske politike, vstopi, izstopi, iskanje kadrov, - motivacijska politika, - izvajanje investicijske politike, - izvajanje razvojne politike,

70

- seznanjanje s poslovnimi rezultati, - druge informacije o zunanjem in notranjem okolju bolnišnice. Za nivo vodenja bolnišnice je zelo pomembna koordinacija izvajanja nalog med upravnimi službami. Vsaka služba mora imeti opredeljene naloge, ki jih mora izvajati in poznati naloge ostalih služb. S koordinacijo izvajanja nalog se zagotavlja, da so vse naloge izvedene, da se po potrebi med sabo dopolnjujejo in zagotavljajo vodstvu bolnišnice in nivoju oddelkov pravočasne in kvalitetne informacije. Naloge organizacijskih enot in služb morajo biti zapisane kot sestavni del organizacijskih oz. postopkovnih navodil skupaj z merili in navodili, kako postopati v izrednih primerih. S tem se omogoča, da sodelovanje med enotami poteka brez konfliktov, kajti v nasprotnem primeru je samovolja posameznikov lahko vzrok za večja nasprotja. Zapisane naloge so zato instrument zagotavljanja gladkosti procesov, ki se odvijajo skozi različne organizacijske strukture bolnišnice. Pristojnosti in odgovornosti Za izvajanje nalog organizacijskih enot so odgovorni vodje, ki so jim s pismenim aktom dodeljene pristojnosti za sprejemanje potrebnih odločitev. Zanje prevzemajo tudi odgovornosti. Med pristojnostmi in odgovornostmi mora obstajati optimalno razmerje. Vodja mora biti s svojimi pristojnostmi dobro seznanjen, jih razumeti in poznati posledice, če svoje pristojnosti prekorači oz. če zahtevanih nalog ne izvede. Pristojnosti se ne smejo prekrivati s pristojnostmi drugih vodij. Vodja lahko prenaša pooblastila za opravljanje nalog na sodelavce, a odgovornost za uspešnost izvedbe nalog ostaja na njem. V bolnišnicah se ob primerih nedoločenih nalog organizacijskih enot problematika stopnjuje z vprašanjem pristojnosti in odgovornosti za njihovo reševanje. Še večji problemi nastajajo ob podvajanju oz. razmejevanju pristojnosti, kar je ob večjem številu hierarhičnih ravni lahko resna ovira za nemoteno delo. Primer: Na izvedbenem medicinskem področju lahko obstajajo štirje nivoji vodenja, ki so neposredno povezani z odločanjem : - na ravni bolnišnice vodi medicinsko stroko strokovni direktor ali strokovni vodja, - na ravni skupine oddelkov ─ vodi koordinator, - na ravni posameznega oddelka ─ vodi predstojnik, - na ravni odseka, ki je v okviru oddelka – vodi vodja odseka. Navedeni vodje so pristojni za zdravniški in poslovni del, zdravstveno nego pa vodi glavna medicinska sestra, ki je pristojna za organizacijo in izvajanje zdravstvene nege s strokovnega in poslovnega vidika. a) Primer priprave pooblastil za organiziranje osebja zdravstvene nege:

Glavna medicinska sestra je odgovorna za razporejanje kadra zdravstvene nege. Število potrebnega kadra na posameznih deloviščih pa je odvisno od urnika razporeditve dela zdravnikov v ambulanti, urnika razporeditve zdravnikov na oddelku, urnika dela zdravnikov v odseku, od urnika operativnih posegov, števila pacientov. Smernice priprave urnikov za delo zdravnikov daje koordinator, urnike pripravljata vodja oddelka ali vodja odseka. Glavna medicinska sestra lahko samostojno pripravlja urnike le za sestrski kader za področje dela zdravstvene nege, kjer ni potrebno sodelovanje

71

zdravnikov. Kjer pa je potrebno delo v timu pod vodstvom zdravnikov, je potrebno upoštevati njihove urnike. Postavlja se vprašanje realne pristojnosti odločanja glavne medicinske sestre, če nima vpliva na dejavnike, ki povzročajo potrebe po sestrskem kadru. Ali pa bi svoja pooblastila lahko izkoristila le ob vplivu na pripravo urnikov zdravniškega dela.

b) Primer pooblastila za interno naročanje zdravstvenega materiala na odseku: Predpostavimo, da je za stroške zdravstvenega materiala v bolnišnici odgovoren strokovni direktor. Vodja odseka predlaga predstojniku nabavo materiala, ta s podpisom predlog potrdi in ga kot predlog pošlje koordinatorju, ki ga zopet potrdi s popisom in predlaga v dokončno odločitev strokovnemu direktorju. Realno je odločitev sprejel že zdravnik na nivoju odseka, ki je neposredno odgovoren za postopek zdravljenja in zanj tudi kazensko odgovarja.

Primera kažeta na zahtevno problematiko opredeljevanja pristojnosti in odgovornosti še posebno v sistemu, kjer storitveni proces ni natančno določen in se glede na okoliščine neprestano spreminja. Strokovni direktor v navedenem primeru ne more poznati konkretnih potreb odseka, v enaki situaciji je koordinator, zato je nujen prenos pooblastil na druge sodelavce za izvajanje nalog. Možina (2002, 505) je v postopku delegiranja izpostavil več vprašanj, ki v danih okoliščinah pomagajo razreševati situacijo: - Kaj je treba narediti? Izdelati je potrebo jasen in popoln opis naloge. Znan mora biti

končni cilj. Opis mora ustrezati znanju in izkušnjam sodelavcem. - Kdo je odgovoren? Natančno je treba določiti, kdo je odgovoren za nalogo v celoti in

kdo odgovarja za podnaloge. Določiti je potrebno obseg pooblastil osebja, ki je v vezi z izvedbo naloge. Meje med nalogami vodje in tistimi, ki jih opravljajo podrejeni, morajo biti jasno začrtane.

- Zakaj je nalogo treba izvesti? Sodelavcem je potrebno razložiti ozadje in razloge, zakaj je potrebno nalogo izvesti. Obrazložiti je treba pomembnost naloge in pojasniti posledice, če naloge ne bi izvršili.

- Kako naj se naloga izvede? Naloga vodje je, da vzpodbudi sodelavce, da pridejo na dan s predlogi o načinu dela. Če je način predpisan, je treba natančno pojasniti, zakaj prav tak način izvajanja naloge.

- Kdaj mora biti naloga opravljena? Postaviti je treba končne roke za nalogo in podnaloge in to skupaj s sodelavci. Doseči je treba soglasje o realnosti postavljenih rokov in opredeljenih ciljih.

Organizacijska struktura z opredeljenimi nalogami organizacijskih enot, s postavljenimi nivoji vodenja in določenimi pristojnostmi ter odgovornostmi dajejo osnove za sprejemanje poslovnih odločitev. 4.2 Vzpostavljen proces odločanja kot sistemsko orodje za sprejemanje odločitev Odločanje je temeljna dejavnost managementa, čeprav vse dejavnosti managementa ne pomenijo odločanje. Brez odločitev ni ne načrtovanja, ne organiziranja, ne usmerjanja in ne nadzorovanja. Odločanje je izbiranje med alternativnimi ukrepi in dejavnostmi, med posledicami teh ukrepov in dejavnostmi in med želenimi izidi. Odločanje izvajajo odločevalci v nekem procesu odločanja (Tavčar 1996, 188).

72

Odločanje v bolnišnici vsebinsko razdelimo na dve področji, to sta odločanje na medicinskem in poslovnem področju. Med njima obstaja bistvena razlika. Odločitve v medicini se skoraj vedno realizirajo, medtem ko na poslovnem področju mnogokrat ne pride do odločitev, čeprav tudi neodločitev pomeni odločitev. Narobe je, če do odločitve ne pride, ko bi bilo to potrebno. Vzrok je v vsebini odločanja in organizaciji procesa odločitve. V medicinske delu, npr. pri operaciji je natančno določeno, kakšno vlogo imajo prisotni člani tima, kdo je glavni operater, kdo glavni pomočnik, kdo asistent itd. Odločitev sprejema vodja tima – glavni operater. Odločitev je nujna, ker gre za odločanje o življenju. Pri poslovnih odločitvah, kjer gre za drugačno vsebino odločanja, pa je odložitev sprejema odločitve lahko tudi koristna. Za naše potrebe bomo v nadaljevanju obravnavali le poslovno odločanje. Kadar so pristojnosti in odgovornosti natančno opredeljene, je tudi znano, kdo mora odločitve sprejemati. V nasprotnem primeru se pojavlja veliko razpravljalcev o tem, kaj je potrebno storiti, odločitve pa ne sprejme nihče. Odlaganje odločitev na kasnejše obdobje je koristno le v primeru, da zadeva ni nujna in na razpolago ni dovolj informacij za kvalitetno odločanje. V večini primerov so potrebne hitre odločitve, kajti potiskanje problematike pod preprogo prinaša v naslednjem obdobju še težje pogoje odločanja in ima škodljive posledice za bolnišnico in tistega, ki bi moral odločiti. Večina poslovnih odločitev v bolnišnici je v povezavi z medicinsko stroko. To pa ne pomeni, da smejo biti v senci medicinsko strokovnih odločitev. V takšnih primerih lahko prihaja do slabo oblikovanih odločitev, ki se jih vodilni management morda niti ne zaveda, še posebej, če izhaja sam iz medicinske stroke. Ob tem pa je prepričan, da lahko sprejema dobre odločitve prav iz razloga, ker pozna medicinsko stroko. Primer: V načrtu posodobitve bolnišnice X se je bilo potrebno odločiti, katera izmed medicinskih strok bo naselila na novo izgrajen medicinski oddelek, ki je bil izgrajen do II. gradbene faze. Za naselitev sta bila zainteresirana dva oddelka, oddelek A in oddelek B. Gradnja se je zaradi pomanjkanja sredstev vlekla več let. V začetni fazi, ob pripravi investicijskega programa in pripravi projektov, je imel večji vpliv na odločanje oddelek A, zato so bili projekti narejeni zanj. Po nekaj letih pa je prišlo do javnega razpisa in realizacija bi lahko stekla, pa je pridobil večji vpliv na odločanje oddelek B, kar je spremenilo prvotno odločitev. Rezultat je bil takšen, da je zaradi spremembe odločitve prišlo do zastoja v realizaciji investicije. Iz primera je razvidno, da: - prvotno odločanje ni temeljilo na dovolj trdnih osnovah, kajti v nasprotnem primeru ne

bi moglo priti do spremembe v odločitvi, - je na spremembo odločno vplivala medicinska stroka, ki ni usposobljena za

sprejemanje poslovnih odločitev s finančnimi posledicami, - management ni pravočasno vzpostavil ustreznega odločitvenega procesa, s katerim bi

preprečil kasnejše nepotrebne spremembe investicijskega načrta. Pri tem se ne negira pomemben ali odločujoč vpliv medicinske stroke pri sprejemanju odločitev, ki je v povezavi z izvajanjem medicinske stroke, a pod enotnimi kriteriji. S tem se preprečujejo kasnejše spremembe kot posledica vpliva posameznikov. V bolnišnici imajo velik pomen etična sodila, ki naj bi pomagala odločati, kaj je prav, kaj je pravično in kaj ni. Do izraza pridejo uveljavljene vrednote v bolnišnici, primer kaže na velik vpliv kulture obnašanja in potrebo po oblikovanju modelov ali/in procesov za sprejemanja poslovnih odločitev.

73

Odločitve sprejemajo posamezniki ali pa se sprejemajo s sodelovanjem širše skupine sodelavcev. Sprejemanje odločitev v skupini je dolgotrajnejše, zahtevnejše in zahteva obilo napora za dosego konsenza, vendar so odločitve popolnejše, zaposleni jih bodo lažje sprejeli, manjši bodo odpori in možnosti za kvalitetno izvedbo sprejetih odločitev bodo večje. Odločitve, ki imajo za bolnišnico finančne posledice, se sprejemajo na vseh organizacijskih ravneh in v vseh organizacijskih enotah. Čeprav je pomembnost odvisna od hierarhije, kamor enota sodi, pa je delovanje bolnišnice kot celote odvisno od usklajenega delovanje na vseh nivojih in s pretokom informacij v vseh smereh, torej vključno s povratnimi informacijami. Proces odločanja Sprejemanje odločitev je proces, sestavljen iz zaporedja aktivnosti, ki se zaključi s sprejemom odločitve. Te so lahko rutinske ali strateške narave, skoraj vse pa so povezane s tveganjem. Za obvladovanje tveganj so se razvili razni sistemi odločanja. Tavčar (1996, 199) je povzel model racionalnega odločanja po Hellriegelu in Slocumu (1982, 336) in odločanje razčlenjuje na 5 stopenj: - Analiziranje zadeve: analiziranje in diagnosticiranje stanja (model SPIN) in vzrokov za

stanje ter primerjanje stanja s cilji in smotri. - Snovanje možnih odločitev: odločitve so strategija za urejanje zadeve v skladu z

zastavljenimi cilji in smotri; na tej stopnji je prezgodaj za vrednotenje alternativnih odločitev ali celo odločanje, katera naj obvelja.

- Ocenjevanje možnih odločitev in izbira primerne odločitve: za odločitve, zasnovani v prejšnji stopnji nabere management toliko informacij, kolikor dopuščajo okoliščine, zatem tehta (spet po modelu SPIN) možnosti drugo ob drugi ter se za eno izmed njih odloči.

- Uveljavitev izbrane odločitve: odločitev vodja sporoči sodelavcem, potem pa načrtuje, organizira, usmerja in nadzoruje vse dejavnosti za uveljavitev – izvedbo odločitve.

- Spremljanje izidov odločitve: Poslovodstvo zagotavlja, da odločitev obvelja, spremlja, zbira informacije in ugotavlja uspešnost in učinkovitost izbrane odločitve.

Tveganje je pri odločanju vedno prisotno, stopnja tveganja pa je odvisna od razpoložljivih informacij in nepričakovanih sprememb v okolju. Na tveganje v poslovnih odločitvah v bolnišničnem okolju vpliva epidemiološko stanje prebivalstva, nenadni katastrofalni dogodki, sprememba zakonodaje in obračunskega sistema, fluktuacija zaposlenih (odhod zdravnikov) ter drugi izredni dogodki, ki vplivajo na poslovanje. Zato je dobro, da bolnišnice za pomembnejše odločitve določijo načine odločanja, ki vodijo do optimalnih rezultatov. Tavčar (1996, 206) govori o modelih odločanja v gotovosti, kjer so alternativne možnosti izidov znani. Ker takšni pogoji veljajo tudi za bolnišnice, jih v nadaljevanju navajamo: - pisni modeli: navodila, pravilniki, poslovniki, predpisi, zakoni ipd., - analogni modeli: načrti, zemljevidi, merilniki, PERT (Program Evaluation and Rewiew

Technique) in podobne metode za načrtovanje časovnih potekov dejavnosti ipd., - logični modeli: vzročno posledični modeli, modeli repov (čakalnih vrst), - računski modeli: obrazci, kalkulacije, izkazi stanja in uspeha, metode za ocenjevanje

donosnosti naložb (NVS - neto sedanja vrednost) ipd.,

74

- druge matematične metode: maksimiranje, minimiranje, optimiranje, matrični izračun ipd.

V procese odločanja se vključujejo ustrezne vrste modelov, ki standardizirajo postopke in zagotavljajo kontinuiteto sprejemanja odločitev. Zaradi lažjega analiziranja odstopanj med sprejetimi in realiziranimi odločitvami v primerjalnem časovnem obdobju je priporočljiva uporaba načela stanovitnosti56 procesov, kar pa ne pomeni, da jih ne smemo spreminjati, kadar je to nujno. Potrebno je upoštevati, da v procesih odločanja sodelujejo ljudje, ki na spremembe reagirajo, še posebno v primerih, kadar so iz nekega procesa izključeni. Tudi takrat, kadar ne gre za formalne izločitve, ampak se jih z neupoštevanjem postavljene hierarhije le zaobide. Ker na odločanje vplivata kultura in vzdušje med zaposlenimi, imajo lahko takšne spremembe, še posebno v bolnišnici, velik vpliv na stabilnost celotne organizacije. Možnosti prikritega nasprotovanja odločitvam in negativnega delovanja posameznikov ali skupine so velike. Posledice se lahko kažejo v nenormalni rasti stroškov ter v upadanju ustvarjalnega zanosa med zaposlenimi. Z represivnimi ukrepi praktično ni mogoče ukrepati. V procesu odločanja je potrebno opredeliti: - predmet odločanja – zadeva, o kateri je potrebno odločitev sprejeti, - udeležence pri odločanju, - vsebine, ki jih morajo posamezniki ali službe prispevati k odločitvi, - način komuniciranja – v pismeni obliki, na sestankih ..., - časovni okvir za oblikovanje predlogov, - način oblikovanja sklepne odločitve, - sprejemanje odločitve in prevzem odgovornosti za odločitev, - realizacija – uvedba odločitve, - spremljanje izvedbe. Procesi odločanja so v odvisnosti od predmeta odločanja lahko zapisani v organizacijskih aktih, neposredno v opisu del in nalog delovnega mesta, v postopkovnih navodilih, ki so sestavni del zapisane organiziranosti, ali pa neposredno v aktu, ki ga dobi posameznik z odločbo, v kateri so navedene njegove pristojnosti in odgovornosti. Odločanje je tudi veščina. Pravilno izbiro odločitve je možno doseči z načrtovanim sistemom, ki vključuje vse strokovne in ostale vidike, ki izoblikujejo racionalno rešitev. To pa za odločanje še ni dovolj, kajti odločitev je potrebno sprejeti in prevzeti zanjo vso odgovornost. To pa zahteva od odločevalca veliko samozavesti, moči in poguma. Premagati mora stres, se osvoboditi bremena teže odločitve, strahu pred tveganjem in racionalno zagovarjati sprejeto odločitev. Skoraj vsaka odločitev namreč predstavlja kompromis med različnimi možnostmi, med različnimi interesi, a z določenimi cilji. To so razlogi, ki odločanje postavljajo na vrh hierarhije delovnih nalog, posamezniku, ki naloge izvaja, pa najvišji položaj v organizaciji.

56 Načelo dosledne stanovitnosti je eno izmed računovodskih načel, s katerim se zagotavlja enako poimenovanje, vrstni red in vrednotenje računovodskih postavk v različnih časovnih obdobjih. S tem je omogočena možnost realne medsebojne primerjave in preprečena špekulacija prilagajanja postavk trenutnim interesom in potrebam. (Turk et al. 1999, 41).

75

4.3 Informacijski sistem Vse aktivnosti, ki smo jih obravnavali v preteklih poglavjih, so povezane z informacijskim sistemom. Danes ne gre več za vprašanje računalnikov in programov kot informacijske tehnologije (IT), ker je njihova prisotnost umevna sama po sebi, temveč za uporabnost informacij, ki jih takšen informacijski sistem daje. Ta daje lahko samo takšne informacije, kot jih je sposoben dati. V bolnišnicah je bila vloga informacijskega sistema zapostavljena, vanj so se vlagala minimalna sredstva predvsem za servisiranje informacij zunanjim uporabnikom. Iz ocene Ministrstva za zdravje (Kodele et al. 2005, 6) predstavlja v zdravstvu velik problem pomanjkanja znanja o pomenu in možnosti informatike med nosilci zdravstva (zdravniki in vodstvi zavodov), zato informatika v teh krogih večinoma ni ustrezno cenjena. Stroški za informatiko v celoti znašajo le 1% letnega proračuna zdravstva, medtem ko evropsko povprečje znaša 2,5─3%. Ocena tudi ugotavlja, da sistemi med izvajalci niso povezljivi, kakor tudi ni povezljiv sistem med izvajalci in državnimi institucijami. Problem je aktualen na nivoju države, ki ima zaradi tega nepregledno sliko zdravstvenega stanja prebivalstva, saj zbiranje podatkov o epidemioloških stanjih ni usklajeno. Za posamezne izvajalce ta problem povezljivosti ni toliko izrazit, kajti sami se ukvarjajo s problematiko organizacije notranjega informacijskega sistema, ki naj bi zadovoljil predvsem interne interese in cilje. Bolnišnice so postavljene v položaj, v katerem morajo povečati učinkovitost svojega delovanja. Ta je vezan na zmanjševanje stroškov, ki so odvisni od sposobnosti obvladovanja poslovanja, ta pa od kvalitetnih informacij. Zato se postavlja osnovno vprašanje, katere informacije potrebujemo, da bomo lahko uspešni. Druker (2001, 122, 123) si v tej vezi zastavlja dve skupini vprašanj: - »Kakšne informacije sem dolžan posredovati ljudem, s katerimi delam in od katerih

sem odvisen? V kakšni obliki? V kakšnem časovnem okviru?« - »Kakšne informacije potrebujem jaz sam? Od koga? V kakšni obliki? V kakšnem

časovnem okviru?« Čeprav gre za vprašanja, ki so aktualna v vsaki organizaciji, pa so za negospodarski sektor še posebno pomembna, kajti cilji in interesi niso tako dobro usklajeni kot v poslovnem svetu. To je tudi razlog, da sta učinkovitost in uspešnost v negospodarskem sektorju nižja in bolnišnice pri tem niso nobena izjema. Priprava pravih – koristnih informacij v bolnišnici je možna le takrat, kadar uporabniki informacij vedo, kaj potrebujejo, zakaj in kdaj jih potrebujejo. Zato morajo povedati, kaj želijo dobiti. To zahteva od njih veliko znanja, naporov in razmišljanja, ki so ga le redki pripravljeni sprejeti in sposobni izvesti. Namesto da bi se potrudili ugotoviti, katere informacije potrebujejo za vodenje, in jih nato zahtevajo od ustreznih služb, se rajši odzovejo s splošno kritiko nad delom služb. Informacijski sistem v bolnišnicah z globalnega vidika sestavljata dva informacijska podsistema, in sicer poslovni informacijski podsistem ter zdravstveni informacijski podsistem. Poslovni informacijski podsistem obsega računovodsko spremljanje poslovanja z vidika vseh štirih računovodskih funkcij: predračunavanja oz. planiranja, knjigovodstva, nadzora in analize; zdravstveni informacijski sistem pa vključuje evidentiranje medicinskih storitev za namene spremljanja pacientov z zbirko medicinske dokumentacije, za potrebe

76

obračuna – fakturiranja medicinskih storitev, ter za potrebe statističnega poročanja o opravljenih storitvah državnim institucijam. Iz osnovnega orisa je razvidno, da je ustroj bolnišničnih informacijskih sistemov določalo zunanje okolje. Za potrebe ugotavljanja notranje učinkovitosti informacijskih sistemov je potrebno analitični del obeh podsistemov nadgraditi s takšno organizacijo podatkov, ki lahko posameznikom, predvsem pa vodstvu, pomagajo pri delu in pri sprejemanju odločitev. Zato je potreba po vedenju, kaj potrebujemo, toliko večja, kajti večina podatkov se že danes nahaja v sistemih, ki ostajajo nekoristni in »čakajo« na svojo uporabnost. Pri organiziranju informacijskega sistema obstoja velika nevarnost, da se namenjajo prevelika sredstva informacijski tehnologiji, ki ostane neizkoriščena, premalo pa pripravi vsebine organiziranja podatkov, ki spremljajo posamezne procese. Ponudniki računalniških rešitev, ki so pretežno zunanji partnerji, so pripravljeni ustreči vsem željam, vendar nikoli ne bodo zadovoljili uporabnika, ki ni sposoben opredeliti lastnih potreb. Če bodo spoznali nemoč uporabnika, lahko to nevednost izkoristijo v svojo korist, ki ima za posledico nekoristno naložbo. Zato morajo pri vzpostavitvi informacijskega sistema sodelovati: - notranje službe, ki se ukvarjajo z informacijsko tehnologijo (informatiki,

računalničarji), - službe za organizacijo, - službe, ki obdelujejo podatke in pripravljajo informacije in - uporabniki informacij. Težava je v tem, da so v bolnišnicah organizacijske službe slabo razvite in da so službe za obdelavo podatkov in pripravo informacij relativno šibke. Običajno gre za plansko-analitske službe, organizirane v okviru računovodstva ali kot samostojne službe. Ni toliko pomembna formalna oblika kot vsebina njihove aktivnosti, ki mora za obvladovanje učinkovitosti bolnišnice nujno vključevati stroškovno računovodstvo. Postavitev kvalitetnega stroškovnega računovodstva pa je možna le z dobro računalniško podporo. Največji vsebinski in organizacijski problemi so pri zajemanju vhodnih podatkov. Stroški naj bi se neposredno zajemali na stroškovnem mestu in hkrati po stroškovnem nosilcu – pacientu. Vnosi bi se morali vršiti na vseh deloviščih – ambulantah in hospitalnih oddelkih bolnišnice, kjer se porabljajo materiali in izvajajo storitve. Izvajalci vnosa podatkov so poleg administrativnih tudi zdravstveni zaposlenci, katerim predstavlja evidentiranje dodatno delo. Navidezno enostavna uvedba dodatnega evidentiranja stroškov v praksi predstavlja velik finančni in organizacijski poseg v delovanje bolnišnice, ki ima naslednje značilnosti: - Vsa delovna mesta, kjer poteka dodatno evidentiranje, je potrebno opremiti z ustrezno

računalniško opremo, tudi premično, kadar se evidenca porabe vrši po bolniških sobah kar z vozičkov za zdravila oz. drug zdravstveni material.

- Delavce je potrebno usposobiti za to delo. Znani so sicer načelni odpori zdravstvenega osebja po dodatnih administrativnih delih z izgovorom, da se s tem izgublja čas, ki naj bi bil namenjen pacientom. Realni problemi pa se kažejo v neznanju rokovanja z računalniki, ponekod pa tudi v pomanjkanju kadra, še posebej, če se zaposleni oklepajo ustaljene organizacije dela.

77

- Potrebne so spremembe v organiziranosti dela tako s časovnega vidika kot z vidika optimalne uporabe novih računalniških pripomočkov, da ni potrebno investirati več opreme, kot je potrebno.

- Potrebno je prepričati ljudi, da podrobnejše evidentiranje stroškov zdravstvenega materiala ne predstavlja nezaupanje njihovemu dosedanjemu delu, ampak nujna potreba bolnišnice po poznavanju natančnih stroškov, s katerimi bo možno argumentirati izkazane stroške zdravljenja plačniku – zavarovalnici ali neposredno pacientu, če bo storitev plačal sam.

- Projekt mora imeti močno podporo vodstva bolnišnice. Za uveljavitev te »nadgradnje«, ki je v gospodarskih organizacijah že samoumevna, je potrebno v organizacijski strukturi bolnišnice jasno opredeliti vsaj nekatera mesta odgovornosti, kot jih opredeljuje tudi Slovenski računovodski standard 20 – računovodsko predračunavanje (SRS 1995, 51): »Mesto odgovornosti je v hierarhičnem organizacijskem ustroju podjetja mesto, na katerem se nahaja nosilec odgovornosti za stroške, odhodke, prihodek ali dobiček. Nosilec, ki ima v svojem krogu odgovornosti tudi podrejena mesta odgovornosti, soodgovarja z nosilci odgovornosti na njih. Stroškovno (odhodkovno) mesto odgovornosti je mesto odgovornosti, na katerem poslovodja odloča in je odgovoren v okviru svojih pooblastil samo v zvezi z načrtovanimi stroški (odhodki). Prihodkovno mesto odgovornosti je mesto odgovornosti, na katerem poslovodja odloča in je odgovoren v okviru svojih pooblastil samo v zvezi z načrtovanimi prihodki. Dobičkovno mesto odgovornosti je mesto odgovornosti, na katerem poslovodja odloča in je odgovoren v okviru svojih pooblastil v zvezi z načrtovanimi stroški (odhodki) in prihodki oziroma v zvezi z načrtovanim dobičkom. Naložbeno mesto odgovornosti je mesto odgovornosti, na katerem poslovodja odloča in je odgovoren v okviru svojih pooblastil ne samo v zvezi z načrtovanimi stroški (odhodki) in prihodki oziroma v zvezi z načrtovanim dobičkom, temveč tudi v zvezi z načrtovano donosnostjo naložb.« V primeru bolnišnic torej govorimo o urejanju hierarhično najnižjega nivoja mesta odgovornosti – stroškovnega mesta, ki pa ima pridih zvrsti razsodnostnega stroškovnega mesta (Hočevar 1995, 239), »/…/ za katere je značilno, da ni neposredno najugodnejšega razmerja med vložki (stroški) in izložki (dejavnostjo) tega mesta odgovornosti. Naloga poslovodje razsodnostnega stroškovnega mesta ni, da bi dosegal samo stroške, čim manjše od predračunskih, temveč predvsem, da so aktivnosti na tem mestu odgovornosti opravljene kakovostno.« Na stroškovnem mestu v bolnišnici in enako velja tudi za stroškovnega nosilca ne more biti osnovni cilj le obvladovanje stroškov, ampak tudi kakovostna zdravstvena storitev. Vendar stroškovno mesto odgovornosti ostaja in predstojniki kot poslovodje morajo prevzeti tudi odgovornosti natančnega spremljanja povzročenih stroškov. Evidentiranje stroškov predstavlja le prvi korak k pripravi informacij za uporabnike. Pripravo informacij izvaja poslovodno računovodstvo. Poslovodno računovodstvo je

78

nadgradnja klasičnega računovodstva. Ta uporablja obširne baze podatkov iz finančnega in stroškovnega računovodstva, jih dopolnjuje z nefinančnimi podatki iz notranjega ter zunanjega okolja z namenom oblikovanja okvirnih informacij za potrebe vodstva in nadrobnih informacij za ostalo vodstvo, ki odloča o konkretnih nalogah (Turk et al. 2000, 20). Oblikovanje poslovodnega računovodstva57 predstavlja za bolnišnice velik izziv in priložnosti za ureditev notranje informacijske strukture. SLIKA 4: INFORMACIJSKI SISTEM POSLOVODNEGA RAČUNOVODSTVA

4.4 Izgradnja organizacijske kulture in motiviranost zaposlenih Organizacijska kultura se lahko opredeli kot celosten sistem norm, vrednot, predstav, prepričanj in simbolov, ki določa način vedenja in odzivanja na probleme vseh zaposlenih in s tem oblikuje pojavno obliko nekega podjetja (Rozman et al. 1993, 169). Pojem organizacijska kultura zajema različne in številne vsebine, vsekakor pa je nekaj, kar predstavlja posebno pozicijo posameznega podjetja, ki je pozitivno ali negativno vrednotena in se nanaša tako na lastno organizacijo kot na odnos do okolja. Na nemško govorečem okolju ga poimenujejo z izrazi: duh podjetja, stil hiše, karakter organizacije, tako to delamo pri nas (Kavčič 1994, 177).

57 Operativni primeri priprave poslovnih informacij za razne ravni odločanja so prikazani v omenjeni knjigi – Poslovno računovodstvo (Turk et al. 2000).

POSLOVODNO RAČUNOVODSTVO

Finančno računovodstvo

Zunanje okolje: -zdravstvena politika -zakonodaja -konkurenca -epidemiološka slika prebivalstva

Stroškovno računovodstvo

Notranje okolje: -zdravstveni IS -kadrovski IS -pravni IS

Vodstvo bolnišnice Vodstvo oddelkov/ služb

79

Za razliko od vrednot so norme kolektivna pravila delovanja in obnašanja, ki uravnavajo ciljno delovanje ljudi in skupin. Usmerjajo k delovanju, ki povezuje družbene skupine. Zagotavljajo konsistentnost v delovanju članov skupine. Neupoštevanje norm je povezano s sankcijami. Te so lahko ukazi, zapovedi, prepovedi, zahtevano ravnanje, nasveti. Njihovo spoštovanje je vzpodbujeno vsaj s socialno prisilo, ki je lahko različno močna, od tihega nasprotovanja do izločitve iz skupine ali organizacije. Vrednote in norme so ena temeljnih sestavin organizacijske kulture (ibid.,180) Poslovne odločitve vplivajo na delo zaposlencev v bolnišnici. Spremeni se delovni čas, spremeni se delovno mesto, poveča se nadzor nad delom, spremeni se plača, zahteva se več znanja, skratka, spremenijo se dosedanji utečeni delovni ritmi in prihaja nekaj neznanega. Ljudje na spremembe različno reagirajo. V veliki meri so reakcije odvisne od vrednot posameznika, s katerimi presoja takšne odločitve. Bolnišnice imajo posebno kulturo obnašanja, na katero močno vpliva njena dejavnost – delo s pacienti, medicinsko strokovni kader, ki ima do administrativnega upravljanja bolnišnice odklonilen odnos, na drugi strani pa je kultura odvisna tudi od notranje organizacijske strukture, vzpostavljenih odnosov med organizacijskimi enotami, načinom komuniciranja, pripadnosti zaposlenih. Delovanje bolnišnice je prepleteno z odnosi med ljudmi, pri katerih so na prvem mestu odnosi med pacienti in zaposlenimi. Ustvarjajo se zahtevni odnosi, pri katerih so pacienti v depresivnem stanju, niso prostovoljno v bolnišnici, so nemočni in zato v neenakovrednem položaju. Zaradi te šibkosti so lahko tudi neugodni za normalno komuniciranje, kar zahteva od delavcev bolnišnice dodatne napore. Posebej so izpostavljeni odnosi med zdravnikom in pacientom, ker posegajo v najglobljo zasebnost posameznika. Prepletata se laični in profesionalni odnos, v katerem mora pacient popolnoma zaupati zdravniku, zdravnik pa si mora njegovo zaupanje pridobiti. Odnosi v profesionalnem delu stika med pacientom in zdravnikom so protokolirani, v katerem mora zdravnik pred posegom razložiti pacientu o nameravanem medicinskem posegu, prednostih in nevarnostih posega in pacient se ima pravico odločiti o sprejemu nameravanega načina zdravljenja ali ne. Neformalni del – humani del odnosa, ki izraža spoštovanje do pacienta in se mnogokrat opredeljuje s prijaznostjo, je odraz vrednot, ki so lahko del kulture bolnišnice, predvsem pa posameznika. Iskrene prijaznosti in človeškega odnosa ni možno zagotoviti s predpisi. Pacienti večino časa, ko so v bolnišnici, preživijo z zaposlenci zdravstvene nege. Zdravstvena nega kot stroka izgrajuje za delo s pacienti poseben kodeks obnašanja. Tako je velik del odnosov med pacienti in medicinskim osebjem reguliran s kodeksi in pravili, kar nudi osnove za profesionalen odnos s pacienti. Rezultat teh odnosov se kaže v oblikovanju javnega mnenja, npr.: v tej bolnišnici znajo poskrbeti za pacienta; to je pa res urejena bolnišnica. Drugi del organizacijske kulture odraža značilno obnašanje zaposlenih do bolnišnice kot institucije. Mnogo je odvisno od tega, koliko zaposleni poznajo bolnišnico kot organizacijo, njene naloge, pravila delovanja, cilje bolnišnice in kako jih sprejemajo in občutijo. Pomembno je, da imajo vodilni delavci občutek za zaposlene, njihov osebnostni razvoj; veliko štejejo teamsko delovanje, sodelovanje, složnost in vzdušje (Tavčar 2002, 189). To ustvarja na drugi strani zaupanje do vodilnih delavcev in zaposleni so pripravljeni sprejemati nove naloge ter realizirati postavljene cilje.

80

V primerih, kadar se zaposleni obnašajo in ravnajo v nasprotju s cilji bolnišnice, v nasprotju z deklariranimi načeli, je potrebno razmisliti o spremembah, ki bodo vplivale na obnašanje ljudi. Spremembe, ki zadevajo oblikovanje in spreminjanje navad ljudi, terjajo veliko časa in energije. Ne morejo se izvesti na silo, z grožnjami, z zahtevami, z ukazovanjem ali prepovedovanjem, ker bodo naletele na večje ali manjše odpore. Prvi, ki morajo spremeniti svoje obnašanje, so vodilni delavci, zato so tudi pri njih odpori pri spreminjanju kulture največji. Potrebno je namreč spoznati in priznati dosedanje nepravilno obnašanje in potem z osebnim zgledom graditi novo kulturo bolnišnice. Gre za poštenost, pravičnost, verodostojnost, odprtost v komuniciranju, resnicoljubnost; vrednote, ki bodo povrnile izgubljeno zaupanje vodilnih delavcev. Pomemben element organizacijske kulture je motiviranje zaposlenih. Motivacija v sodobni humano urejeni organizaciji pridobiva na pomenu. Včasih najpomembnejšemu denarnemu elementu – stimulacije, so se danes pridružile nedenarne oblike, ki so v mnogih primerih učinkovitejše od denarnih vzpodbud. Bolnišnice so organizacije v lasti države in zaposlitev v njej pomeni visoko socialno varnost pred izgubo službe. Višina plače je zakonsko opredeljena, možnosti za znižanje plače zaradi slabega dela praktično ni. S tem je onemogočeno eno izmed štirih Taylorjevih načel managementa (Rozman 2002, 70),58 ki pravi, da mora biti vsakdo popolnoma prepričan, da bo odpuščen, če naloge ne bo opravil. Finančne destimulacije v bolnišnici niso operativne, stimulacije pri zaposlencih z relativno visoko plačo nimajo velikega pomena. Pričakujejo namreč več, kot je možno v zakonskih okvirih. Večji učinek je pri zaposlencih z nižjo plačo. Motivacija je eden izmed stebrov organizacijske kulture. Zaposleni morajo imeti interes, da opravijo svoje delo čim boljše, ker bodo s tem dosegli tudi lastne cilje. Če se lastni cilji posameznikov identificirajo s cilji bolnišnice, so verjetnosti za doseganje maksimalnih rezultatov visoke. Seveda pa gre za najpomembnejše odnose, ki se v bolnišnici ustvarjajo, to so odnosi med podrejenimi in nadrejenimi. Z ljudmi ni možno upravljati kot s sredstvi, ampak jih je treba voditi. Cilj je ustvariti čim večjo produktivnost iz specifičnih prednosti in znanja vsakega posameznika (Druker 2001, 21). Ljudje morajo hoditi z veseljem v službo, vendar si bodo želeli delati samo, če bodo čutili, da so pomemben del organizacije. Zato je treba uslužbence spoštovati in jih vključiti v predstavo o podjetju, ki jo lahko sprejmejo. Uspeh, ki ga dosežejo, je potrebno nagraditi, pohvaliti in počastiti. Napake je potrebno obravnavati z občutkom (Carnegie 2000, 42). Carnegie (2000, 43) navaja tri pomembne koncepte človeškega vedenja: - Uslužbence je treba pritegniti v vse stopnje delovnega procesa. Ključ do tega je

skupinsko delo, ne hierarhija.

58 Taylor je v The Principles of Scietific Management opredelil štiri velika načela managementa: a) vsak človek v podjetju mora imeti jasno določeno, jasno opisano in omejeno delovno nalogo, ki mora biti tako težka, da jo lahko v enem delavniku izvede samo prvorazreden zaposlenec; b) vsakemu zaposlencu je treba zagotoviti standardne delovne razmere in priprave, s katerimi lahko izvede nalogo; c) vsakdo mora biti popolnoma prepričan, da bo za opravljeno delo dobil visoko plačo in d) vsakdo mora biti tudi prepričan, da bo odpuščen, če naloge ne bo opravil (Rozman 2002, 69, 70).

81

- Ljudi je potrebno obravnavati kot posameznike. Vedno je potrebno poudarjati njihov pomen in jim izkazovati spoštovanje. Najprej so ljudje, šele potem uslužbenci.

- Spodbujati je treba kakovostno delo, ga ceniti in nagrajevati. Vsakdo se odziva na pričakovanja. Če boste ljudem pokazali, da ste prepričani, da zmorejo in so iznajdljivi – ter se potem umaknili – bodo tako tudi ravnali.

Motivacija mora postati del kulture bolnišnice, vgrajena v vse oblike delovanja, kjer bodo zaposleni s hotenjem dosegali boljše rezultate, kot bi jih v primeru, če delajo stvari zato, ker jih morajo delati. Čeprav delajo za denar, obstaja velika verjetnost, da bodo za priznanje, pohvale ali nagrade naredili še nekaj več (ibid.,109). Priložnosti za oblikovanje ustvarjalnega okolja v bolnišnici je precej predvsem iz razloga, ker je področje politike motiviranja zapostavljeno in se z njim profesionalno skoraj nihče ne ukvarja. Pri tem ima pomembnejšo vlogo kadrovska funkcija, ki mora imeti vso podporo vodstva. Njena naloga ni le v objavljanju prostih delovnih mest, pisanje pogodb o delu in vodenje administracije o zaposlencih ob sprejemu v službo, odpustu in upokojitvah. Spremljati jih je potrebno ves čas njihove kariere, imeti z njimi redne razgovore in komunicirati z njegovim operativnim vodjem na delovnem mestu. S tem se bistveno zmanjšajo možnosti nenapovedanega odhoda iz bolnišnice brez pravega razloga. Kadar gre za visokokvalificirane zaposlence – zdravnike specialiste, je lahko škoda za bolnišnico še posebej velika. Ljudje se zaposlijo v bolnišnici z določenim pričakovanjem, imajo svoje cilje in zanje so pripravljeni narediti nekaj več. Če se pričakovanja v bistvenih elementih ne uresničijo, odidejo drugam. Razgovori, ki se opravijo z bodočimi sodelavci ob sprejemu v službo, so zgolj začetna informacija, v kateri si bolnišnica in delavec soočita vzajemna pričakovanja. Pomembnejši je nadaljnji potek in spremljanje uspešnosti zaposlenca na delovnem mestu. Zaposlenec mora biti seznanjen z merili in cilji, s katerimi ga bodo predpostavljeni ocenjevali. Ne gre le za letni razgovor, ampak je le-ta potreben večkrat, da je možno morebitne napake sproti odpravljati. Ocenjevanje ni obtoževanje, ampak mora biti usmerjeno v razvoj zaposlenčevih potencialov. O sebi mora dobiti zaposlenec pozitivno sliko in spoznati, da ga organizacija spremlja in ceni. Pomemben element strategije motiviranosti je usposabljanje in izobraževanje. Pri tem se bolnišnice soočajo z dvema vrstama problemov. Z izobraževanje zdravnikov specialistov na podiplomskem in doktorskem nivoju, ki je zaradi pomanjkanja zdravnikov skoraj vedno podprto s strani bolnišnic, in na drugi strani izobraževanjem ostalih poklicnih skupin, kjer zaradi velikega števila interesentov in velike ponudbe na trgu delovne sile teh poklicev prošnjam ni možno ustreči. Je pa zato priložnost bolnišnice toliko večja, ker lahko izbira med kandidati, ki z usmerjenim izobraževanjem za potrebe bolnišnice postanejo pomemben kadrovski potencial za ostala strokovna področja. Velik motivacijski učinek na zaposlene imajo finančne nagrade. Te pritegnejo pozornost in vzpodbujajo pripravljenost na sodelovanje. Za podeljevanje finančnih nagrad so potrebna skrbno izbrana merila, dovolj enostavna in razumljiva ljudem, da ne bi nagrade doživele nasprotnega učinka. Ustrezne so za nagrajevanje predlogov izboljšav v organizaciji bolnišničnih procesov, za koristne predloge in ideje pri racionalizaciji materialov, za izboljšanje delovnega okolja. Lahko so opredeljene v odstotku od dosežene koristi za bolnišnico, kadar so predlogi sprejeti in se uveljavijo, ali pa so podeljene tudi za predloge, ki sicer niso uporabljivi v določenem trenutku, a vzpodbujajo ostale delavce, da začno

82

razmišljati o koristnih pobudah. Kotler (1996, 471) je kot primer motiviranja za porabnike in zaposlene navedel primer v Randford Community Hospital v državi Illinois, kjer je bolnišnica uvedla program »zajamčenih storitev«. Randford je ustanovil sklad v višini 10.000 dolarjev, iz katerega plačuje odškodnino pacientom, ki se upravičeno pritožujejo — na primer nad mrzlo hrano ali nad dolgim čakanjem v urgentni ambulanti. »Vaba« je v tem, da se denar, če ni izplačan pacientom, ob koncu leta razdeli med zaposlene. Program se je izkazal za uspešnega in je vzpodbudil zaposlene, da so bili prijazni in pozorni do pacientov. V šestih mesecih je bolnišnica izplačala pacientom le 300 dolarjev. Da je možno na ta način sprostiti ogromen umski potencial zaposlenih, priča kultura kaizna, (Kaizen 2005), ki je Japonski z metodo malih korakov neprestanih izboljšav prinesla velik gospodarski uspeh. Prav neverjetno je, da se metoda motiviranja vseh zaposlenih v bolnišnicah, ki imajo obilo idej in koristnih predlogov, pri nas uveljavlja tako počasi. V določeni meri je vzrok v sistemu nestimulativnega nagrajevanja, ki s sistemskega – zakonskega vidika ne daje veliko možnosti, pa vendarle gre verjetno tudi za odraz kulture še vedno neosebnega odnosa posameznika do bolnišnice kot javne institucije. Neposrednih priložnosti za izboljšave v bolnišnici je veliko, npr.: uporaba cenejših materialov, poraba manj materialov, izboljšana organizacija, ki potrebuje manj kadra in hkrati omogoča večjo učinkovitost, izboljšanje izrabe opreme, zmanjšanje napak pri administrativnem delu, uvedba kontrolnih postopkov, ukinjanje nepotrebnega, kot je ukinitev poročil, ki jih nihče ne bere, uvajanje dodatnih storitev. Finančne nagrade pomenijo investicijo, katere poleg takojšnjih finančnih rezultatov prinašajo tudi zadovoljstvo zaposlenih. Vendar imajo finančne nagrade tudi omejen pomen, lahko povzročajo zavist, nejevoljo, občutek krivice, in sicer takrat, kadar sodelavci ugotovijo, da niso povezane z uspešnim delom. Uspešno motivacijsko obliko predstavljajo tudi pohvale, priznanja in možnosti za osebni razvoj. Pohvale na delovnem mestu ob prisotnosti sodelavcev, ali pohvala celega tima, ki je nalogo dobro opravil, so vzpodbuda, ki navdušuje ljudi, da bodo z veseljem sprejeli nove izzive. Ljudem mnogo pomenijo tudi javne pohvale in priznanja ob raznih prireditvah, proslavljanju dosežkov, obletnic. Ob priznanju in pohvalah se v ljudeh poveča samospoštovanje, samozavest, čutijo se cenjeni in koristni za bolnišnico. Pomembno je spoznanje, da so predpostavljeni ali kolektiv prizadevanja posameznika opazili. Tudi objava v internem časopisu s sliko in komentarjem o delovnih dosežkih je vzpodbuda, ki jo zaposleni z veseljem sprejemajo. Motivacijske oblike zaposlenih v bolnišnici so odraz njene organizacijske kulture. Določena kultura mora biti vzpostavljena, da jo je možno nadgraditi z motivacijskimi elementi zaposlenih. Ko se bodo čutili varne in sprejeli cilje bolnišnice kot svoj izziv, bodo sprejemali in podpirali tudi zahtevnejše finančne odločitve managementa.

83

5 PRILAGOJENA ORODJA ZA OBLIKOVANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV Za doseganje temeljnih finančnih ciljev so potrebne strateške finančne odločitve, s katerimi bolnišnice realizirajo dolgoročne poslovne cilje. Ker je nemogoče določiti prioriteto med finančnimi in poslovnimi cilji, lahko sprejmemo dejstvo, da se cilji vzajemno dopolnjujejo in da brez realizacije enih tudi realizacija drugih ni možna. Ob realizaciji humanega poslanstva bolnišnice (zdravljenje ljudi) mora biti ohranjeno tudi finančno zdravje bolnišnice, kar v optimalnih mejah omogoča njeno delovanje in razvoj. Temu so prilagojena tudi managerska orodja za presojanje strateških finančnih odločitev. Prilagojena so zato, ker se je večina obravnavanih orodij razvila v pogojih podjetniškega delovanja, ki so drugačna od pogojev neprofitnega poslovanja. Namesto ciljev, usmerjenih v večanje lastnikovega bogastva, so managerska orodja v bolnišnicah usmerjena v vzvode povečevanja racionalnosti v korist povečevanja obsega in kvalitete zdravstvenih storitev. Za dolgoročne odločitve, zlasti pri oblikovanju strategij, se bolnišnice odločajo na podlagi analitičnih raziskav. S tem se vpliv intuicije zoži na najmanjši možen obseg. S številom uporabljenih analitičnih raziskav se zmanjšuje stopnja tveganja in povečuje kvaliteta dolgoročnih odločitev (Ferk 1996c, 17). Ugotovili smo že, da spremembe v okolju vplivajo na poslovanje bolnišnic v manjši meri kot na ostale gospodarske subjekte, vendarle pa vpliv sprememb v okolju ni zanemarljiv. Kriza javnih financ, starajoče se prebivalstvo, naraščanje domače in tuje konkurence v zdravstvu zahtevajo sprejemanje dolgoročnih načrtov in strategij z vizijo, kako bo bolnišnica delovala čez 10 ali 15 let. Ali bo takrat res delovala tako, kot si zamišljamo danes, je odvisno od tega, kako delamo danes, kakšne kratkoročne in dolgoročne odločitve sprejemamo. Pri tem si lahko pomagamo z naslednjimi managerskimi orodji: - s finančno analizo, - z uvedbo stroškovnega sistema modela Activity Based Costing – ABC, - z izvajanjem Cost Driver Analysis, - s preoblikovanjem procesov, - z uporabo modela Target Costing, - z uporabo modela Benchmarking, - z uporabo Cost benefit analize, - z uvajanjem standardov kakovosti, - s sprejemanjem kratkoročnega finančnega načrta, - z dolgoročnim odločanjem in sprejemanjem strateškega finančnega načrta bolnišnice. 5.1 Finančna analiza V analizi bomo prikazali nekatere kazalnike59 iz klasične finančne analize z dodatnimi obrazložitvami, ki so pomembne za razumevanje rezultatov, in so specifični za 59 Kazalnik je relativno število, dobljen s primerjavo dveh velikosti, s spoznano močjo, ki omogoča oblikovati sodbo o poslovanju podjetja. Glede na naravo primerjanih velikosti razlikujemo indeks, koeficient in stopnjo udeleženosti. Indeks je relativno število, ki izraža razmerje med istovrstnima velikostma. Če ga pomnožimo s 100, dobimo odstotni indeks. Koeficient je relativno število, ki izraža razmerje med raznovrstnima velikostma. Stopnja udeleženosti je relativno število, ki izraža razmerje med dvema istovrstnima velikostma, od katerih se prva nanaša na del, druga na celoto istega pojava (SRS 1995, 156).

84

zdravstveno poslovno okolje. Prikazana je predvsem praktična uporaba kazalnikov kot pomoč pri sprejemanju poslovnih odločitev. Seveda pa kazalniki pridobijo tudi na moči, kadar se primerjamo z ostalimi bolnišnicami. Za prikaz posameznih kazalnikov bomo uporabili poenostavljene podatke iz Bilance stanja in Izkaza prihodkov in odhodkov določenih uporabnikov.60 Iz vsebine podatkov obeh izkazov je razvidno, zakaj tudi v praksi ni smiselno uporabljati vseh klasičnih kazalnikov finančne analize. TABELA 2: POENOSTAVLJENA BILANCA STANJA (BS) (v 1000 SIT) Aktiva tekoče leto preteklo leto

1. Stalna sredstva (SS) (zemljišča in osn. sredstva) 2. Gibljiva sredstva (GS) (kratkoročna sredstva) - Zaloge (Z) - Terjatve(T) - Denar (D) + kratkoročne naložbe (KN)

8.900 1.000 200 450 350

9.100 900 200 400 300

Sredstva (S) skupaj 9.900 10.000 Pasiva 1. Sredstva prejeta v upravljanje (SU) 2. Kratkoročne obveznosti (dolgovi) (KD) 3. Dolgoročne obveznosti (dolgovi) (DD)

8.400 1.400 100

8.500 1.300 200

Viri sredstev (VS) skupaj: 9.900 10.000 Vir: Podatki so prirejeni glede na strukturo BS v SBC TABELA 3: POENOSTAVLJEN IZKAZ PRIHODKOV IN ODHODKOV DOLOČENIH UPORABNIKOV (v 1000 SIT) Tek. leto Pret. leto Prihodki od poslovanja

- prihodki iz opravljanja javne službe- prihodki iz prodaje na trgu - drugi prihodki

14.000 200 50

13.000 150 30

Prihodki skupaj 14.250 13.180 Odhodki

- stroški dela, materiala in storitev - amortizacija - drugi odhodki

13.510 700 40

12.500 650 30

Odhodki skupaj 14.250 13.180 Poslovni izid 0 0 Vir: Podatki so prirejeni glede na strukturo prihodka v SBC. 60 Prirejeno po Reberniku in Repovžu (2000, 124).

85

Plačilna sposobnost Eno izmed šibkih področij poslovanja bolnišnic je njihova plačilna sposobnost. Na razpolago je več kazalnikov, izračunanih iz podatkov BS, ki imajo sicer opredeljene referenčne vrednosti, vendar ne izkazujejo realne plačilne sposobnosti v danem trenutku, niti v krajšem časovnem obdobju. Gre zgolj za prikaz razmerja med različnimi vrstami kratkoročnih sredstev in kratkoročnimi dolgovi. Uporabili bomo naslednje kazalnike:

- za prikaz neposredne pokritosti kratkoročnih obveznosti hitri koeficient, - za pospešeno pokritosti kratkoročnih obveznosti pospešeni koeficient in - za kratkoročno pokritost kratkoročnih obveznosti kratkoročni koeficient (Turk et al. 1999, 616).

TABELA 4: KAZALNIKI PLAČILNE SPOSOBNOSTI

Ime kazalnika Obrazec

kazalnika Izračun tekoče leto

Izračun preteklo leto

Refer. vrednost

Trend

Hitri koeficient

D+KN/KD

0,25 0,31 0,5 ⇓

Pospešeni koeficient

GS – Z/KD 0,57 0,54 1.0 ⇑

Kratkoročni koeficient

GS/KD 0,71 0,69 1,5–2 ⇑

Kazalniki iz tabele 4 so izračunani iz podatkov tabele 2. Izkazujejo izredno slabo plačilno sposobnost, če jih primerjamo z referenčnimi vrednostmi. Vendar je pri ocenjevanju plačilne sposobnosti v zdravstvu potrebno poznati sistem financiranja. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) namreč plačuje storitve osnovnega zavarovanja z mesečnimi avansi, kar pomeni, da do konca tekočega meseca poravna v celoti svojo obveznost za opravljene storitve v istem mesecu. Vrednost storitev, ki jih plača ZZZS, predstavlja v strukturi prihodka bolnišnic cca 92 % vseh prihodkov (SBC 2006b, 2, 3). Za ta del prihodka torej terjatve niso evidentirane,61 kar napravi vrednost kazalnikov neprimerljiv z referenčnimi vrednostmi. Primerljivi so lahko le med bolnišnicami; npr. povprečni pospešeni koeficient slovenskih bolnišnic v letu 2003 je znašal 0,561 (Združenje 2004a, 3), kar pomeni, da je plačilna sposobnost SBC približno na ravni povprečja slovenskih bolnišnic. Če bi izvedli simulacijo izračuna koeficientov za SBC z upoštevanjem sprotnega avansa, (v našem primeru bi se terjatve povečale za cca 1 mld SIT), bi za tekoče leto dobili naslednje rezultate:

- hitri koeficient 0,96, - pospešeni koeficient 1,29 in - kratkoročni koeficient 1,43.

61 Mesečno se Zavodu za zdravstveno zavarovanje izstavljajo poročila, ki niso računi in se zato tudi terjatve tekoče ne evidentirajo, ampak se ob koncu obračunskega obdobja (ob tromesečjih) izstavi končni obračun, ki se takoj zapira z že nakazanimi avansi.

86

Bolnišnica bi izkazovala plačilno sposobnost prek referenčnih mej. Seveda bi v primeru spremenjenega načina plačevanja prišlo do spremenjenih vrednosti postavk denarnih sredstev. Posledično bi se spremenilo načrtovanje denarnih tokov, zato simulacija ne prikazuje celotne slike, vendar pa kaže na pozitivno oceno plačilne sposobnosti. V obravnavanem primeru je SBC dejansko plačilno sposobna. Način financiranja s sprotnimi avansi skriva v sebi nevarnosti, če bi se sistem spremenil in prešel na način poravnavanja, kot to velja za poslovno okolje. V tem primeru bi se v bolnišnicah zaradi mesečnega zamika izkazal primanjkljaj denarnih sredstev v višini 1/12 letnega budžeta, kar bi na državnem nivoju pomenilo cca 16 milijard tolarjev.62 To se ne bo zgodilo čez noč, vendar je potrebno razmišljati tudi o teh možnostih, do katerih lahko pride s spremembami na področju zdravstvenega zavarovanja. Zdravstvene storitve, ki so plačane iz prostovoljnega dela zavarovanja, znašajo v povprečju le 8% vrednosti (SBC 2006b, 2, 3) in jih zavarovalnice za prostovoljno zavarovanje poravnavajo v valutnem roku 15 dni. Turk (2000, 567–568) presoja uspešnost financiranja z njegovo plačilno sposobnostjo ne samo v izbranih trenutkih, temveč v celotnem obdobju. »Če je imelo podjetje trajno premalo sredstev, ni moglo pravočasno poravnati svojih obveznosti in je to mogoče šteti kot slabost finančne funkcije, ki ni mogla priskrbeti dodatnih sredstev. Če je, nasprotno, imelo podjetje trajno preveč denarnih sredstev, tako da so kljub pravočasnemu poravnavanju obveznosti sredstva ostajala, je mogoče prav tako šteti kot slabost finančne funkcije, saj mu ni uspelo naložiti presežka denarnih sredstev tako, da bi bili s tem doseženi finančni prihodki. Začasni presežek denarnih sredstev bi bilo zmeraj mogoče naložiti kratkoročno, začasni primanjkljaj denarnih sredstev pa pokriti z razpustom prej kratkoročno vezanih denarnih sredstev. Stanje in gibanje denarnih sredstev po dnevih in po obdobjih najprej načrtujemo, uresničeno stanje in gibanje denarnih sredstev po dnevih in po obdobjih pa še ne kaže dovolj, kolikšna je bila tedanja plačilna sposobnost, saj v ničemer ne navaja v plačilo zapadlih obveznosti. Zato je treba poleg načrtovanih in uresničenih postavk upoštevati še v plačilo zapadle postavke. Plačilno sposobnost podjetja ugotavljamo načeloma takole: a) na določen dan: denarna sredstva določenega dne – v plačilo zapadle obveznosti

določenega dne ≥ 0 ali b) v določenem obdobju: denarna sredstva v določenem obdobju – v plačilo zapadle

obveznosti v določenem obdobju ≥ 0, pri drugačnih izidih govorimo o plačilni nesposobnosti ». Vedno več je razlogov, poleg političnih predvsem strokovni, ki vodstva bolnišnic silijo v doseganje enega izmed temeljnih finančnih ciljev. Finančne odločitve z drugačnimi cilji ne bodo več sprejemljive. 62 Po podatkih Združenja zdravstvenih zavodov znaša vrednost realizacije bolnišnic za leto 2005 (Združenje 2006, 2) skupaj 207 milijard tolarjev. Na mesečni ravni bi znašal primanjkljaj sredstev v bolnišnicah cca 16 milijard tolarjev (207 mld : 12 m. x 0,92 = 15,87 mld).

87

Financiranje Pri kazalnikih stanja financiranja bomo s podatki iz tabele 2 izračunali:

- stopnjo dolgoročnega financiranja in - stopnjo kratkoročnega financiranja.

DD + SU Stopnja dolgoročnega financiranja = ------------ = 0,86 oz. 0,87 za preteklo leto VS Stopnja dolgoročnega financiranja v SBC je razmeroma visoka in daje določeno trdnost za nemoteno delovanje. Povprečna stopnja dolgoročnega financiranja slovenskih bolnišnic v letu 2003 je znašala 0,78 (Združenje 2004, 3). KD Stopnja kratkoročnega financiranja = ----------- = 0,14 oz. 0,13 za preteklo leto VS Stopnja kratkoročnega financiranja oz. stopnja zadolženosti kaže obratno sorazmerno sliko s stopnjo dolgoročnega financiranja. Sam kazalnik nima posebne izrazne moči, ki pa jo pridobi v primerjavi z ostalimi bolnišnicami. Vendar gre tudi med bolnišnicami za velike razlike, ki so povezane z obsegom vloženih virov (gradbeni objekti, oprema ...) v primerjavi z obsegom programa, ki ga izvajajo. Struktura in obseg virov posamezne bolnišnice sta dva izmed pomembnejših elementov zadolženosti in odraz preteklih finančnih odločitev. Tako je lahko ob enakih stopnjah zadolženosti določena bolnišnica plačilno nesposobna, druga pa tekoče poravnava svoje obveznosti. Pomembna je struktura dolgov. Ti so lahko posledica investicij, za katere so bili ali pa niso bili zagotovljeni finančni viri, ali celo slabše, da vložena dodatna sredstva niso prispevala k povečanim prihodkom. V tem primeru ne gre le za enkraten primanjkljaj finančnih sredstev, ki se v primeru brez zagotovljenega dolgoročnega vira prenese na dobavitelje obratnih sredstev, novo instalirane kapacitete povzročajo dodatne stroške, ki plačilno nesposobnost še povečujejo. Lahko pa so vzroki za plačilno nesposobnost v nerealnem vrednotenju opravljenih zdravstvenih storitev tudi poskus izsiljevanja plačnika po priznavanju večjih sredstev za opravljen program. V primeru upravičenosti je potrebno s strokovnimi argumenti dokazati potrebo po dodatnih sredstvih, za kar obstajajo poti in načini. Če argumenti niso pravi, je potrebno urediti delovanje bolnišnice brez zunanje pomoči. Gospodarnost Razmerje med priznano vrednostjo zdravstvenih storitev (prihodki) in povzročenimi stroški (odhodki) za njihovo realizacijo izraža koeficient gospodarnosti poslovanja. celotni prihodki Koeficient celotne gospodarnosti = -------------------- = ≥ 1 celotni odhodki

88

Glede na dejstvo, da predstavlja prihodek iz opravljanja javne službe v SBC preko 98%, kot je možno razbrati iz Izkaza prihodkov in odhodkov, prikazanih v tabeli 3, bomo obravnavali le celotno gospodarnost.63 Optimalna vrednost koeficienta gospodarnosti je ≥ 1, kar pomeni uravnoteženo poslovanje. Morebitni presežek prihodkov nad odhodki pa poveča koeficient nad 1. Vse finančne odločitve v bolnišnici morajo slediti cilju doseganja optimalnega koeficienta gospodarnosti. Razhajanja pri odločitvah nastajajo zaradi različnega razumevanja med pojmoma vrednosti zdravstvenih storitev in cenami zdravstvenih storitev. Presojanje vrednosti zdravstvenih storitev poteka glede na presojevalca po različnih kriterijih – pacient jo vrednoti predvsem z nefinančnimi merili, zdravnik (in bolnišnica), ki je storitev opravila, jo vrednotita s seštevki vseh povzročenih stroškov, Zavod za zdravstveno zavarovanje pa jo vrednoti s ceno, ki jo je pripravljen plačati. Ta se običajno razlikuje od vrednotenja izvajalca. Vendar je samo priznana cena zavarovalnice tista, ki predstavlja prihodek v števcu izračunanega koeficienta gospodarnosti. Samo v okviru priznane cene sme bolnišnica povzročiti stroške (odhodke). Vztrajanje na vrednotenju storitev s seštevkom stroškov, brez ozira na priznano ceno, vodi v izgubo, vodi v negospodarnost bolnišnice. Tržno obnašanje zavarovalnice, s katero se bodo morale bolnišnice kmalu soočiti, in se z njo že srečujejo ob pridobivanju dodatnih programov, bodo tudi izvajalce prisilile k tržnemu obnašanju in prilaganju svoje dejavnosti. Lahko je razumljivo, da izvajalci (zdravniki) težko sprejmejo drugačno vrednotenje zdravstvenih storitev, kot ga sami ocenjujejo za pravilnega. Drugačno, predvsem nižje vrednotenje storitev s strani plačnika v primerjavi z vrednotenjem izvajalcev, je v poslovnem svetu normalno, v zdravstvu pa se odstopanja večkrat razumejo kot nezaupnica zdravniškemu delu. Na drugi strani pa drugačno vrednotenje storitev s strani plačnika zahteva od izvajalcev dodaten napor za zmanjševanje stroškov. Zato je za obvladovanje gospodarnosti pomembno, v kakšni obliki in s kakšno razumljivostjo so bile izvajalcem dodeljene poleg strokovno medicinskih nalog tudi poslovne naloge:

- ali so napisane z organizacijskim navodilom, - ali so razumljive v tolikšni meri, da jih je možno operativno izvajati, - ali je potrebno o njih komu poročati, - ali obstaja motiviranost za njihovo izvajanje, - ali ostajajo ukrepi zaradi njihovega opuščanja.

V privatni praksi postane razumevanje gospodarnosti mnogo hitrejše in korenitejše kot v okviru javnega zavoda, lahko celo na škodo pacienta. Spremenijo se kultura obnašanja, vrednote in motiviranost. Vendar pa so te spremembe možne tudi v okviru javnega zavoda, le pristojnosti in odgovornosti za odločanje morajo biti jasno določene že na operativni ravni. Donosnost Doseganje prihodkov nad odhodki (dobiček) s formalnega vidika ne spada med prioritetne cilje bolnišnic, vendar spremembe v sistemu zdravstva z ustvarjanjem konkurence

63 Za primerjavo, povprečje prihodka iz javnih sredstev vseh slovenskih bolnišnic za leto 2005 znaša 98,4% (Združenje 2006, 6).

89

zasebnega sektorja narekujejo tudi bolnišnicam bolj »tržno« obnašanje. Donosnost bomo prikazali le s koeficientom čiste donosnosti sredstev (Turk et al. 1999, 625): presežek prihodkov nad odhodki + dane obresti Koeficient čiste donosnosti = --------------------------------------------------------- povprečna sredstva (stalna in gibljiva) Vložena sredstva bodo v bolnišnicah morala ustvarjati tudi presežek prihodkov nad odhodki. Uporaba presežka je po zakonodaji (Uradni list RS 2003d, 19929) prioritetno namenjena za pokrivanje presežka odhodkov iz preteklih let. Donosnost je posledica učinkovite gospodarnosti. Razlika med gospodarnostjo in donosnostjo je v tem, da pri gospodarnosti ocenjujemo učinkovitost določenih potroškov za doseganje prihodkov, medtem ko nam donosnost pokaže, koliko enot čistega presežka je bilo ustvarjeno na enoto povprečno vloženih sredstev (ROA). Finančne odločitve bodo vedno bolj odvisne od tega kazalnika, ker bodo na tej osnovi vloženi viri izkoriščeni bolj racionalno. Gospodarjenje z zalogami Bolnišnice potrebujejo za svoje nemoteno delovanje na zalogi določen obseg različnih materialov, odvisno od vrste dejavnosti, ki jo opravljajo. Največji obseg zalog predstavlja zdravstveni material: zdravila in sanitetni material, ostali tehnični material predstavlja v strukturi zalog le njihov manjši del. Za nabavo in izdajo zdravil in zdravstvenega materiala so v vseh bolnišnicah organizirane bolnišnične lekarne. Njihova naloga je, da skrbijo za nemoteno nabavo, za ustrezno hranjenje in nadzor, vzdržujejo optimalen obseg zalog in oskrbujejo oddelke s potrebnimi materiali. Pri tem pa zasledujejo cilje finančne politike tako, da upoštevajo ročnost posameznih vrst zalog. S premišljeno nabavo, določanjem optimalnih in kritičnih zalog zmanjšujejo potrebne vire za njihovo financiranje. Za presojo gospodarjenja z zalogami je najbolj uporabljiv kazalnik obračanja zalog materiala. poraba materiala iz zalog za obdobje (1 leto) Koeficient obračanja zalog material = -------------------------------------------------------- povprečne zaloge obdobja (oz. 1 leto) 365 oz. število dni obdobja Povprečna doba vezave sredstev v zalogah = --------------------------------- koeficient obračanja Koeficient obračanja naj bi bil čim večji oz. število dni vezave sredstev v zalogah čim manjše. Preveliko poudarjanje tega cilja pa lahko povzroči namesto zmanjševanja stroškov celo nasprotne učinke. Premajhna zaloga materialov sproža zahtevo, da dobavitelj dobavlja

90

večkrat dnevno, kar povzroča dobaviteljem večje stroške in prodajajo po višji ceni,64 hkrati pa se prekomerno obremenjuje skladiščne delavce, kar povzroči večje stroške dela. Skoraj enak problem nastaja pri prepogostem internem naročanju s strani oddelkov v bolnišnično lekarno. Namesto da bi posredovali naročilo enkrat ali dvakrat tedensko, ga zaradi zahteve po čim manjših zalogah na oddelku ali v majhnih zalogah v lekarni naročajo vsaki dan ali celo večkrat na dan. S tem dodatno obremenijo lekarniške delavce, poveča se obseg administracije, poveča se količina dela internega transporta, poveča pa se tudi obseg dela na bolniških oddelkih s pripravo vsakodnevnih dokumentov in stalnih prevzemov. Skladiščno poslovanje je povezano z zahtevno logistiko in velikimi stroški, zato je potrebno pri odločitvah upoštevati vse vidike, ne samo posamezni segment. Zato je ob primerjavi kazalnikov gospodarjenja z zalogami potrebno upoštevati organiziranost materialnega knjigovodstva v posameznih bolnišnicah. Nekatere bolnišnice evidentirajo nabavo posameznih skupin materialov neposredno med stroške, brez zalog, druge, predvsem večje bolnišnice evidentirajo vso porabo materiala prek skladišča. Kazalniki (koeficienti) obračanja zalog oz. povprečna doba vezave sredstev v zalogah med različnimi bolnišnicami so zato med sabo neprimerljivi. Pri izračunu kazalnika je potrebno razmisliti, katere postavke bomo v obrazcu upoštevali. Kazalnik obračanja zalog je možno izračunati le za tiste materiale, ki se porabljajo iz zalog, saj se v nasprotnem lahko zgodi, da predstavlja števec vrednost vseh materialov, tudi tistih, ki se ne vodijo v zalogah, ampak se dobavljajo od dobavitelja neposredno v uporabo na oddelek. Zato je primerno računati koeficient obračanja materiala za posamezne skupine materialov – npr. za zdravila ali še ožje – za določeno vrsto zdravil, kot so antibiotiki. S takšnim obravnavanjem dobimo realnejšo sliko o gibanju materiala, za katerega veljajo iste značilnosti (način dobave, način hranjenja, način evidentiranja, način distribucije na oddelke, spremljanje roka zapadlosti in po potrebi uničenje zdravil). Koeficient se lahko izračunava tudi na krajše obdobje od enega leta, kar omogoča popravek prvotno postavljenih ciljev in določanje novih. Pri realnem prikazovanju gospodarjenja z zalogami se pojavlja še problem oddelčnih zalog zdravstvenega materiala. Material iz teh zalog večina bolnišnic evidentira kot porabo materiala, ob inventuri pa le redke med njimi izvedejo letni popis in ustrezno korigirajo zaloge. Ob tem naletimo na nov problem, ki postavlja pod vprašaj realnost letnih popisov. Ker gre za veliko število vrst drobnega materiala, ki je že bil evidentiran kot porabljen material in za katerega ni vzpostavljena evidenca porabe po pacientih, tudi ni možna natančna izvedba inventure. Vendar z vidika gospodarjenja z zalogami ni problem v pomanjkljivi inventuri, za katero je predvsem pomembno, da se upošteva ena izmed temeljnih računovodskih predpostavk – stanovitnost, ampak v izgubi nadzora nad oddelčnimi zalogami skozi leto. Problem je nakazan že v poglavju o stroških (3.3), v poglavju o informacijskem sistemu (4.3) in se pojavlja povsod, kjer gre za sprejemanje operativnih in strateških poslovnih odločitev. 64 Ne glede na to, da dobavitelji pristajajo na vse pogoje kupca, je v celoti gledano dobavitelj zaradi neracionalnih zahtev omejen z možnostjo priprave cenejše ponudbe.

91

Gospodarjenje z osnovnimi sredstvi Odnose med ekonomskimi kategorijami amortizacije, prihodka in osnovnimi sredstvi pojasnjujemo z različnimi kazalniki obračanja z določeno izrazno močjo. Uporabnost kazalnika je odvisna od ustrezne razlage in kvalitete uporabljenih podatkov. Pravo izrazno moč dobi posamezen kazalnik, ko mu dodamo še informacije iz notranjega in zunanjega poslovnega okolja. Pri presojanju upravičenosti obsega naložb v osnovna sredstva bomo namesto kazalnikov uspešnosti,65 kot se uporabljajo v gospodarskih družbah, uporabili dosežen prihodek, ki pa je le eden od kriterijev ugotavljanja uspešnosti.66 prihodki od poslovne dejavnosti Koeficient prihodkovnosti osnovnih sredstev : --------------------------------------------------- osnovna sredstva po neodpisani vrednosti Koeficient prihodkovnosti izraža razmerje med doseženimi prihodki in osnovnimi sredstvi. Z njim ugotavljamo, koliko enot prihodka prinaša enota vloženih osnovnih sredstev. Višja vrednost koeficienta odraža ugodnejši rezultat. Recipročna vrednost pa nam pove, koliko enot osnovnih sredstev je potrebno vložiti za pridobitev ene enote prihodka Kazalnik ima operativno vrednost, saj se je v bolnišnici potrebno neprestano odločati, koliko osnovnih sredstev je potrebno vložiti, da bi načrtovani program lahko izvedli. Vrednost programa je izražena s prihodki od poslovanja, v katerih je vkalkuliranih cca 5% sredstev amortizacije. Zato je pomembno, ali priznana sredstva amortizacije zadostujejo za pokrivanje stroškov amortizacije osnovnih sredstev, s katerimi program realiziramo. Kazalnik lahko uporabimo za ugotavljanje racionalnosti naložb za celotno bolnišnico ali pa za posamezne organizacijske enote. V tem primeru je njegova uporabnost še večja, saj je neposredno uporabljiv za konkretne poslovne odločitve. Kadar pa kazalnik analiziramo na nivoju bolnišnice, nam le-ta kaže le usmeritve, aktivnosti pa moramo v končni fazi izvesti po posameznih primerih. Kazalnik ima v števcu kategorijo prihodka. Lahko odraža vrednosti vseh prihodkov, vključno tistih, ki jih bolnišnica dosega na trgu in dejansko niso predmet osnovnega zdravstvenega programa, vključuje lahko tudi prihodke od financiranja ali druge prihodke, ki so le posredno odvisni ali pa celo niso odvisni od instaliranih osnovnih sredstev. Lahko pa je vrednost prihodka odvisna od konkretnega programa, za katerega sprejemamo odločitve. Katere vrednosti bomo dali v števec, je odvisno tudi od tega, zakaj in kako bomo kazalnik uporabili oz. o čem odločamo. Če smo na začetku izvajanja nove dejavnosti, upoštevamo v števcu le prihodke od določenega programa. S tem želimo pripraviti izhodišče za naložbe z optimalno zmogljivostjo, brez rezerv. Kasneje doseženi dodatni prihodki bodo poslovne rezultate samo izboljšali. Če pa analiziramo prihodkovnost osnovnih sredstev kasneje, ko je izvajanje programa že utečeno, pa lahko v števec vključimo vse prihodke (iz naslova

65 Za gospodarske družbe je pomemben dobiček, izražen predvsem kazalniki: neto dobiček na lastniški kapital (ROE - return on equity), neto dobiček na vsa sredstva ( ROA – return on assets) ter dobiček od investicij (ROI – return on investment) . 66 Poleg kriterija poslovnega rezultata so pomembni nefinančni kriteriji (obseg in uspešnost zdravljenja), ki jih ni možno opredeliti s finančnimi kazalci.

92

dodatnega trženja, financiranja), ki so povezani z angažiranjem osnovnih sredstev, ali pa kar celotne prihodke. V tem primeru koeficient prihodkovnosti pokaže intenziteto izkoriščenosti osnovnih sredstev, predvsem zaradi izkoriščanja prostih kapacitet, ki bi samo z izvajanjem dogovorjenega programa ostale neizkoriščene. Kazalnik prihodkovnosti osnovnih sredstev lahko uporabljamo za primerjavo z ostalimi bolnišnicami, a le pod pogojem, da so uporabljene enake metode. Ugotovljena odstopanja primerljivih rezultatov so povod za temeljito analizo ustreznosti strukture osnovnih sredstev, ne glede na različne vsebine in obsege zdravstvenih programov. Uporabe kazalnika prihodkovnosti osnovnih sredstev doslej še nismo zasledili. Za analize v profitnih dejavnostih je odsotnost tega kazalnika razumljiva,67 v neprofitnih dejavnostih, kot je bolnišnica, kjer se vrednost opravljenih storitev zaračunava plačniku, pa uporaba tega kazalnika lahko postane učinkovito orodje za ugotavljanje ustreznosti naložb v posameznih organizacijskih enotah bolnišnice. Ne glede na to, ali so organizirane kot poslovno izidne enote ali ne, so rezultati pomembni za vzpodbujanje oddelčnih vodstev k racionalnejšemu ravnanju pri oblikovanju zahtevkov za nove naložbe. Osnovna sredstva so načeloma najslabše likvidna sredstva in se le postopoma preoblikujejo nazaj v denarna sredstva.68 Prehajanje iz materialne oblike v denarno obliko poteka v skladu z zakonsko opredeljenimi amortizacijskimi stopnjami. Hitrost preoblikovanja odraža koeficient obračanja osnovnih sredstev. letni stroški amortizacije Koeficient obračanja osnovnih sredstev: --------------------------------------------------- osnovna sredstva po neodpisani vrednosti Vrednost koeficienta je običajno manjša od ena in pove, kolikšen del osnovnih sredstev vstopi na leto med sredstva, njegova recipročna vrednost pa odraža število let, v katerih se obrnejo vsa sredstva. Kadar nas z operativnega vidika zanima tudi obrat posameznega osnovnega sredstva, so podatki razvidni iz analitičnih podatkov osnovnih sredstev. Formula za izračun koeficienta obračanja osnovnih sredstev uporablja v števcu realne podatke vrednosti obračunane amortizacije in jo primerja z neodpisano vrednostjo osnovnih sredstev. Izračun je izveden v skladu z računovodskimi standardi in kot takšen del izkazanih poslovnih izkazov. Poslovni procesi v bolnišnici potekajo neodvisno od zakonsko določenih računovodskih pravil. Osnovna sredstva se amortizirajo enakomerno, ne glede na spremembe v procesih dela, potrebnih zamenjav in drugih izrednih dogodkov. Tako poteka ob računovodskem evidentiranju sprememb pri osnovnih sredstvih tudi realen tok poslovnih dogodkov. Osnovna sredstva se nakupujejo, izločujejo, premeščajo, hranijo, popravljajo, uničujejo, zato se postavlja vprašanje, v kolikšni meri se računovodsko izkazani rezultati poslovanja z

67 Profitne organizacije niso omejene s cilji uravnoteženega poslovanja, z amortizacijskimi stopnjami in s točno določenim zneskom finančnih sredstev za pokrivanje stroška amortizacije. Zdravstvo pa sodi med tiste neprofitne organizacije, ki svoje storitve v celoti zaračunava plačniku (ZZZS-ju in drugim) in oblikuje prihodek na osnovi obligacijskih razmerij kot velja za profitno dejavnost. 68 Realno se preoblikujejo osnovna sredstva v denarna sredstva le pod pogojem, da so doseženi prihodki pokrili tudi stroške amortizacije, v nasprotnem primeru gre za izgubo, ki zmanjšuje sredstva bolnišnice.

93

osnovnimi sredstvi ujemajo z operativnimi poslovnimi odnosi med bolnišnicami in ZZZS na področju financiranja osnovnih sredstev. V nadaljevanju bomo iz prej navedenega razloga izračunali še en nestandardni kazalnik: koeficient možnega nadomeščanja osnovnih sredstev. Tudi ta kazalnik je prilagojen specifičnemu poslovnemu odnosu med bolnišnicami in ZZZS, velja pa tudi za ostale izvajalce v zdravstvu. Izvedli bomo primerjavo med obsegom višine sredstev za amortizacijo, ki je vkalkulirana v višini 5% vrednosti zdravstvenih programov (odstotek velja za bolnišnice) in realnimi69 potrebami posamezne bolnišnice po nadomeščanju osnovnih sredstev. Primerjavo bomo prikazali z izračunom koeficienta možnega nadomeščanja osnovnih sredstev. Možnega zaradi tega, ker ni nujno, da bi bolnišnice vkalkulirana in z denarnim tokom podprta amortizacijska sredstva resnično uporabile za investicije. V števec koeficienta vstavimo vrednost vkalkulirane amortizacije zdravstvenih programov, ki je predmet letne pogodbe med ZZZS in posamezno bolnišnico. Vrednost pomnožimo z 20, kar predstavlja 20 let, za kolikor je predvidena povprečna življenjska doba osnovnih sredstev. Ta izhaja iz povprečne 5% letne amortizacijske stopnje. Tako ugotovljeno vrednost primerjamo z nabavno vrednost osnovnih sredstev. vrednost v pogodbo z ZZZS vkalkulirane letne Am x 20 (let) Koeficient možnega nadomeščanja osnovnih sredstev ------------------------------------------ nabavna vrednost osnovnih sredstev Optimalna vrednost koeficienta je ≥ 1. Vrednost koeficienta > 1 izkazuje preseganje amortizacijskih sredstev, potrebnih za nadomeščanje osnovnih sredstev, vrednost < 1 pa kaže na prenizko vkalkulirana sredstva amortizacije.70 Čeprav nastopa pri vrednotenju postavk za izračun koeficienta vrsta dilem, povezanih s pravilnim vrednotenjem nabavne vrednosti osnovnih sredstev,71 do zapletenih izračunov vkalkulirane amortizacije v zdravstvenih programih, daje vrednost koeficienta dovolj močan signal in opozorilo za globalno ukrepanje in upoštevanje pri poslovnih odločitvah. V primeru, da je koeficient manjši od 1, je potrebno analizirati:

- ali je obseg vrednosti osnovnih sredstev dejansko prevelik za trenutni obseg dogovorjenega programa,

- možnosti pridobitve dodatnih zdravstvenih programov, - možnosti zapolnitve prostih kapacitete na trgu, - možnosti priznavanja večjega obsega sredstev za isti obseg programa, - možnosti oddaje v najem.

69 Kot realne potrebe bomo v tem primeru upoštevali trenutno stanje obsega osnovnih sredstev po številu, vrstah in vrednostih, ne glede na neracionalnosti ali pomanjkanje posameznih sredstev. 70 Splošno je znana teza, da je obseg vkalkulirane amortizacije v zdravstvenih programih prenizek za redno nadomeščanje osnovnih sredstev. 71 Nabavna vrednost osnovnih sredstev je posledica revalorizacij v preteklosti. Zlasti so lahko velike razlike pri zastareli medicinski opremi (starost med 10 in 20 let), ki se še vedno uporablja. V presoji izračunanega kazalnika je potrebno upoštevati tudi odvajanje 20% sredstev amortizacije v skladu z ZIJZ na račun države, hkrati pa iz istega vira prihajajo »oplemenitena« investicijska sredstva nazaj v bolnišnice. Dobijo jih tiste bolnišnice, ki so vključene v program investicijskih vlaganj.

94

Koeficient nadomeščanja osnovnih sredstev je primerno uporabljati v povezavi z ostalimi kazalniki finančne analize in skupaj z njimi daje osnove za nadaljnje strateške usmeritve. Te se nanašajo na investiranje, dezinvestiranje ali ohranjanje obstoječega stanja. V posameznih primerih je koristno ob presoji kazalnikov upoštevati morebitno visoko odpisanost osnovnih sredstev, ki imajo zaradi tega izkazane nizke stroške amortizacije. V teh primerih lahko sredstva ZZZS, namenjena za pokrivanje stroškov amortizacije, presegajo obračunano amortizacijo. Razlika se praviloma evidentira kot vir sredstev na pasivni strani bilance stanja kot dolgoročno razmejeni prihodki. Ker ima postavka vkalkulirane amortizacije tudi realen denarni tok, predstavlja kvaliteten investicijski vir bolnišnice. Pri ocenjevanju poslovnih rezultatov in oceni investicijske sposobnosti jo je potrebno upoštevati, v nasprotnem primeru gre za napačne ocene doseženih rezultatov. 5.2. Activity Based Costing (ABC) Spremljanje stroškov proizvoda ali storitev postaja v pogojih naraščajoče konkurenčnosti eno temeljnih elementov za pripravo kvalitetnih informacij za potrebe vodenja in upravljanja. Hkrati pa se je pojavljalo vedno več očitkov, naslovljenih na računovodske sisteme, da so informacije prepozne, preveč agregirane, pa tudi nerealne in zato neuporabne za načrtovanje in kontrolo.72 Računovodski informacijski sistemi so preveč usmerjeni na zagotavljanje informacij za potrebe finančnega računovodstva, namenjene zunanjim uporabnikom, premalo pa se ukvarjajo z analitičnimi informacijami stroškovnega računovodstva (Tekavčič 2005, 2). Med tradicionalne rešitve obvladovanja stroškov, ki se je oblikovalo pred več desetletji, se uvršča spremljanje stroškov po stroškovnih mestih in stroškovnih nosilcih. Razporejanje stroškov po stroškovnih mestih navadno ni problematično, mnogo težje in vprašljivo pa je razporejanje splošnih stroškov na stroškovne nosilce in izračun stroškov na enoto proizvoda. Dokler je bila struktura stroškov med neposrednimi in posrednimi stroški močno v korist neposrednim stroškom, so bile napake, ki so se pri prenosih posrednih stroškov na stroškovne nosilce preko raznih ključev lahko zgodile, relativno majhne. Pa tudi stroški priprave informacij so bili relativno visoki in je bilo težko upravičiti uvedbo bolj sofisticirane metode razporejanja splošnih stroškov. Ko pa se je danes obseg splošnih stroškov v strukturi stroškov bistveno povečal, pa enostavnost razporejanja stroškov ni več upravičena, saj tudi informacijski stroški ne predstavljajo več ovire za uvedbo bolj zahtevnih rešitev (Jazbec 2003, 72, 73). En izmed sodobnih računovodskih rešitev obvladovanja stroškov predstavlja spremljanje stroškov po aktivnostih poslovnega procesa. Njen koncept prihaja iz ZDA in se angleško imenuje Activity Based Costing, okrajšava ABC. Osrednja sestavina koncepta spremljanja stroškov po aktivnostih poslovnega procesa predstavljajo posamezne aktivnosti,73 iz katerih se sestoji konkreten poslovni proces. Pri tem izhaja iz predpostavke, da so aktivnosti (in ne proizvodi ali storitve) tiste, ki izrabljajo prvine poslovnega procesa in povzročajo stroške, medtem ko so proizvodi in storitve zgolj potrošniki teh aktivnosti. Tako aktivnosti predstavljajo osnovne povzročitelje stroškov

72 Glej tudi (Goldratt in Cox 1997, 81–91) ki sta v knjigi Cilj – proces nenehnih izboljšav nakazala problematiko uporabnosti računovodskih informacij za operativne odločitve. 73 Nekateri avtorji uporabljajo za ABC metodo namesto izraza aktivnosti poslovnega procesa izraz »sestavine dejavnosti«, iz katerih je sestavljen poslovni proces (Turk et al. 2000, 93).

95

(angl. »cost drivers«). Na podlagi aktivnosti se oblikujejo stroškovni bazeni74 (angl. »cost pools«), pri tem so stroškovni bazeni centri za razporejanje stroškov na posamezne stroškovne objekte (angl. »cost objects«) (Tekavčič 2005, 7). Najprej je torej treba ugotoviti potrebne aktivnosti in z njimi povezane stroške. V ospredju so aktivnosti, ki so povezane s splošnimi stroški. Peljhan (2005, 6, 7) povzema vsebino po O`Guin (1991, 31–43) in opredeljuje, da je večina splošnih stroškov povezana s posameznimi aktivnostmi poslovnega procesa, ki so povezani s končnimi učinki in je zato zelo malo stroškov, ki jih na podlagi aktivnosti ne bi mogli razporediti na poslovne učinke. Razporejanje stroškov poteka na osnovi meril aktivnosti (angl. »activity measures«). Ti so vedno opredeljeni v količinskih in ne v vrednostnih enotah, npr. število proizvodov, število sestavnih delov proizvoda, število naročil, število premikov materiala, število sprememb v dizajnu, število kupcev ali dobaviteljev in podobno (Tekavčič 2005, 7). Uvedba ABC metode zahteva v prvem koraku opredelitev aktivnosti. Opredeliti je potrebno vse aktivnosti, kajti šele vse aktivnosti skupaj omogočajo, da se poslovni proces giblje v želeni smeri in z želenimi posledicami. Da bi to lahko storili, moramo aktivnosti dobro spoznati, kar daje tudi možnosti analiziranja, ali so ugotovljene aktivnosti sploh potrebne in kako učinkovito jih uporabljamo. To nam daje dobro izhodišče za odpravljanje nepotrebnih aktivnosti ter za povečevanje učinkovitosti opravljanja tistih aktivnosti, ki so za organizacijo pomembne in potrebne. Obvladovanje aktivnosti predstavlja tudi temelj dobrega poslovodenja, saj bodo managerji, ki obvladujejo aktivnosti, obvladali tudi stroške. Odpira pa se temeljna dilema, kako daleč razčlenjevati aktivnosti. Teoretično jih je možno razčleniti do najmanjših aktivnosti tako, da bi za vsako od njih natančno vedeli, kako je povezana s posameznim poslovnim učinkom, s tem pa bi tudi lahko izračunali, kolikšen je strošek poslovnega učinka. Lastne cene poslovnih učinkov bi bile povsem natančne, saj bi ne bilo potrebno stroškov dodatno razporejati, vendar pa bi merjenje povzročilo več stroškov, kot bi imeli koristi od natančnih kalkulacij (Peljhan 2005, 8, povzeto po Cokins 2000, F8–2). Pri spremljanju stroškov po ABC metodi težava ni v razporejanju neposrednih stroškov, temveč pri razporejanju splošnih stroškov. Zato je potrebno stroške aktivnosti razdeliti na neposredne in splošne. Neposredni stroški se spreminjajo neposredno z obsegom proizvodnje, in jih zato lahko neposredno razporejamo na končne proizvode ali storitve, splošne stroške pa razporejamo na podlagi podlag ali meril aktivnosti, s katerimi so povezani. Ker je večina splošnih stroškov povezana s posameznimi aktivnostmi, te pa so povezane s končnimi proizvodi ali storitvami, je zelo malo stroškov, ki jih na podlagi aktivnosti ne bi mogli razporediti na proizvode ali storitve (Turk et al. 2000, 94). V nasprotju s tradicionalnimi stroškovnimi sistemi, kjer se uporablja za razporejanje splošnih stroškov majhno število osnov (ure neposrednega dela, strojne ure), se pri ABC metodi uporablja veliko število različnih osnov, in se na podlagi teh aktivnosti razporejajo stroški na posamezne proizvode. S tem se pozornost poslovodstva usmerja na vzroke stroškov – cilj je torej obvladovanje aktivnosti kot izvora stroškov. Z obvladovanjem izvora je obvladovanje stroškov dolgoročno, kar je lahko največji prispevek stroškovnega računovodstva k načrtovanju, nadzoru in vrednotenju izvajanja (Jazbec 2003, 75). 74 Po mnenju domačih avtorjev (Turk et al. 2000, 94) imamo za novi izraz stroškovni bazen ali center že udomačen izraz stroškovno mesto, in namesto meril oz. enot aktivnosti bi lahko še vedno uporabljali že znane – začasne stroškovne nosilce. Za lažje razumevanje bomo te izraze v nadaljevanju tudi uporabili.

96

Kljub pozitivnim vidikom uvajanja metode ABC v prakso pa tudi avtorji ugotavljajo, da metoda ni vedno ustrezna rešitev za obvladovanje stroškov. Ker je njeno uvajanje relativno drago, je potrebno prej izdelati analizo stroškov in koristi. Z njo ugotovimo, ali bodo koristi večje od stroškov uvajanja (Turk et al. 2000, 94). Smiselno uvajanje ABC metode je predvsem tam, kjer obstaja velik delež splošnih stroškov, veliko število različnih aktivnosti, velika nihanja v številu sproženih serij in visoki stroški priprave proizvodnje, številen raznovrsten proizvodni program, številne spremembe v procesih ter dobra informacijske tehnologija. V ostalih pogojih pa je bolj smotrna uporaba tradicionalnih metod75 razporejanja stroškov (Jazbec 2003, 75–77). Da uporaba ABC metode ni enostavno uporabljiva in zahteva temeljit razmislek o njeni uvedbi, kaže tudi raziskava, ki jo je Kavčičeva (Kavčič et al. 2003, 167, 168) povzela po Šink (2002, 82), v kateri ugotavlja veliko zadržanost slovenskih podjetij pri uvajanju metode ABC v prakso. TABELA 5: POZNAVANJE IN UPORABA KONCEPTA SESTAVIN DEJAVNOSTI V SLOVENSKIH PODJETJIH Pristop Ne po-

znamo Ne uvajamo/ uporabljamo, ni smiselno

Bi bilo smiselno uvesti

Načrtu-jemo uvajanje

Uvaja-mo

Upora- bljamo

ABC metoda 34,1% 33,0% 11,7% 7,6% 5,3% 8,3% Predračunavanje na podlagi ABC metode

40,2%

35,6%

7,6%

6,4%

3,0%

7,2%

Poslovanje na podlagi analize sestavin dejavnosti

46,2%

37,5%

6,4%

4,5%

1,9%

3,4%

Vir: (Kavčič et al. 2003, 167), povzeto po (Šink 2002, 82) Iz tabele 5 je razvidno, da slovenska podjetja sorazmerno malo poznajo koncept sestavin dejavnosti, še manj pa ga uporabljajo. Ni poznano, da bi bila podobna anketa izvedena med bolnišnicami, toda iz povzetka ankete, ki je bila napravljena med slovenskimi bolnišnicami in je bila usmerjena v analizo razvitosti tradicionalne obravnave stroškov prek stroškovnih mest in stroškovnih nosilcev (glej poglavje 3.3), lahko sklepamo, da spremljave stroškov po ABC metodi še nobena bolnišnica ni uvedla. Pa vendarle se nekatere rešitve v obstoječih stroškovnih računovodstvih v določeni meri približujejo procesnemu računovodstvu. Na primer kot merila za prenos splošnih stroškov upravnih služb na tista stroškovna mesta, ki dosegajo prihodek (bolniški oddelki), se uporabljajo tudi količinske enote storitev (število pacientov, ali dosežen prihodek76), čeprav težko ugotavljamo merljive učinke upravnih služb na število pacientov.

75 V tradicionalno obvladovanje stroškov spada dvostopenjsko razporejanje stroškov – najprej na razporejanje stroškov po stroškovnih mestih in nato na stroškovne nosilce (Tekavčič 2007, 7). 76 V strukturo prihodka (finančni načrt ZZZS) je namreč vkalkulirani delež stroškov administrativno tehničnega kadra, zato je tudi prenos stroškov možno realizirati v načrtovanem razmerju.

97

Vzrok, da se metoda ABC v bolnišnicah ni uveljavila, je prav gotovo visok delež neposrednih stroškov77 v njihovi strukturi. Tudi večina »posrednih stroškov« se prek vnaprej dogovorjenih ključev (na primer stroški energije in stroški čiščenja so odvisni od kvadrature prostorov) z dovolj realnimi merili uvrščajo med direktne stroške stroškovnega mesta. Kljub temu da ni pričakovati, da bi se metoda pomembneje uveljavila v bolnišnicah, pa vendarle sili v razmišljanje o maksimalnem upoštevanju nekaterih vsebin, ki so značilne za ABC. Najpomembnejša je kategorija »procesi«, ki bo verjetno odprla novo poglavje pri organizacijskem urejanju bolnišnic. Vsebinski vidik analiziranja procesov je že predstavljen v poglavju 3.3 pod analizo stroškovnih povzročiteljev, ki zajema predvsem problematiko optimalnega organiziranja bolnišničnih procesov z vidika kvalitete, porabljenega časa in posledično stroškov. Z njim se ukvarja organizacijska stroka, ki je običajno v šibki povezavi z računovodskim sistemom. Računovodski vidik spremljave procesov zato zaostaja s podporo pravih in ustreznih informacij. Ta večinoma izhaja iz strukture klasične organiziranosti po oddelkih, ki so hkrati tudi stroškovna mesta. Vendar so že danes nekatera stroškovna mesta organizirana po posameznih aktivnostih (podprocesi), ki v sestavljajo celoten proces zdravljenja pacienta. Primer poteka procesa zdravljenja pacienta je razviden iz slike št 5. V narisu procesa izhajamo iz predpostavke, da je zdravljenja pacienta osnovni proces, v katerem se izvajajo posamezne aktivnosti. Pacient je hkrati stroškovni nosilec, ki po končanem procesu postane predmet fakturiranja zavarovalnici in je vir prihodka. Iz primera je razvidno, da je 10 prikazanih aktivnosti razdeljenih po principu klasičnih oddelkov in služb na 4 stroškovna mesta: specialistično ambulantna obravnava, rentgenološka služba (diagnostična obravnava), bolnišnični oddelek in operacijski blok. V nekaterih primerih pa so bolnišnice vzpostavile tudi stroškovna mesta za ožja področja: na primer za preiskave z magnetno resonanco, za preiskave s Computer Tomography, za laboratorij, Recovery in podobno. Torej za tiste aktivnosti, ki predstavljajo organizacijsko zaokroženo celoto, ki s stroškovnega vidika predstavljajo večjo finančno obremenitev, ter za tiste, za katere se bolnišnice odločajo na novo – uvajanje novih diagnostik, hkrati pa ločeno evidentiranje stroškov ne povzroča večjih problemov. Težje je s stroškovnega vidika razmejiti aktivnosti, ki jo izvajata skupaj zdravstvena nega in medicina z opredeljevanjem, izvajanjem in nadzorom zdravstvenih terapij. Lokacijsko in organizacijsko delujejo skupaj v okviru oddelka, zato se odpira vprašanje smiselnosti ločevanja aktivnosti, glede na to, da je nosilec stroškov (pacient) znan. Zanimiv je primer, pri katerem Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije posebej evidentira »povzročitelje« stroškov – zdravnike, ki s predpisovanjem zdravil na recept povzročajo zdravstveni zavarovalnici velike stroške. Posledice takšnega zbiranja podatkov so predvsem zahteve zavarovalnice do zdravnikov, ki so izdali nadpovprečno število receptov, da argumentirajo njihova odstopanja od povprečij. Konkretne sankcije niso poznane.

77 Stroški dela v slovenskih bolnišnicah so v strukturi stroškov v letu 2005 znašali 54,3%, od katerih jih je 90% možno neposredno povezati s stroškovnimi nosilci – pacienti (Združenje 2006, 3). Pomemben segment neposrednih stroškov v deležu med 25 in 30% predstavljajo zdravstveni material in zunanje laboratorijske storitve, ki so v celoti vezane na paciente (Ocena na podlagi internih podatkov SB Celje).

98

SLIKA 5: PRIMER PROCESA ZDRAVLJENJA PACIENTA SKOZI AKTIVNOSTI Zaporedje aktivnosti ⇓

Vrsta aktivnosti Naziv klasičnega stroškovna mesta

Naziv stroškovnega mesta po aktivnostih

1.

Prihod in registracija pacienta v specialistični ambulanti

Poliklinika

SM ambulanta x

2. Osnovni pregled pri zdravniku Poliklinika SM ambulanta x 3. Napotitev na diagnostiko:

- RTG slikanje - MR preiskava - CT preiskava - Laboratorij

Rentgenološki oddelek

SM rentgen SM MR SM CT SM laboratorij

4. Pregled preiskav, zapis končnega izvida s terapijo ter sprejem odločitve:

- zdravljenje pri domačem zdravniku ali

- hospitalizacija

Poliklinika

SM ambulanta x

5. Sprejem pacienta na bolnišnični oddelek

Oddelek x SM oddelek x

6. Priprava na operativni poseg Oddelek x SM oddelek x 7. Izvedba operativnega posega Operacijski blok SM operacijski blok 8. Recovery Operacijski blok SM recovery 9. Postoperativno zdravljenje na

oddelku – medicinska in negovalna terapija

Oddelek x SM oddelek x

10. Zaključevanje medicinske dokumentacije, zapis odpustnice in odpust pacienta iz bolnišnice

Oddelek x

SM oddelek x

Opombe:

- poliklinika – stroškovno mesto, kamor sodijo vse specialistične ambulante, - recovery – prostor, soba, kjer se pacienti prebujajo iz narkoze po operaciji.

Simboli: - MR = magnetna resonanca - CT = Computer Tomography - SM = stroškovno mesto

Iz ugotovitev lahko zaključimo, da je ABC metoda v bolnišnicah, bolj kot orodje za razporejanje splošnih stroškov, uporabna za spoznavanje in analizo aktivnosti o njihovi potrebnosti, ustreznosti in opravičljivosti glede na povzročene stroške. Uvajanje novih in ukinjanje nepotrebnih procesov na podlagi poznavanja njihovih stroškov sodi med strateške finančne odločitve bolnišnic.

99

5.3 Cost Drivers Analysis Predhodno poglavje nas usmerja v analizo procesov, v katerih se nahajajo glavni povzročitelji stroškov (angl. Cost Drivers). Ker povzročajo stroške, je potrebno proučevati njihovo ustreznost, racionalno organiziranost in jih optimirati po principu »Reengineeringa«. S tem dosegamo cilje poenostavitve procesov, ki ima rezultate v povečani učinkovitosti, tako v znižanju stroškov in/ali povečanju dodane vrednosti, ter v večjem zadovoljstvo kupcev (Ferk 1996a, 3─20). Ne glede na formalno organizacijsko strukturo posamezne bolnišnice (funkcijska, divizijska, matrična),78 ki jo spremlja ustrezna računovodska podpora, se v njej odvijajo bolj ali manj razpoznavni procesi. Ko se v praksi z njimi srečujemo, lahko prepoznamo v njih vrsto aktivnosti, ki so nerazumljive in imajo negativen vpliv na sistem. Ta vpliv ocenjujemo različno, odvisno od tega, ali ga opazujemo z vidika izvajalca ali kot uporabnika storitev. Primer:79 Sedanji proces: dnevna obravnava pacientov na oddelku poliklinike, kjer deluje 30 ambulant. Ob 7. uri začne delati administrativno osebje in medicinske sestre v prostorih posameznih ambulant in služb – na rtg oddelku, v mavčarni, v laboratoriju. Pacienti so naročeni ob 9. uri, ali kasneje, a jih večina pride v čakalnico že pred 8. uro, da bodo prej na vrsti. Zdravniki začnejo z delom ob 8. uri. Po jutranjem sestanku na oddelku, kjer se seznanijo z dogodki v zadnjih 24 urah, gredo na delo po razporedu. Ordinacijski čas ambulant se začne ob 9. uri ali kasneje. Potek: do 9. ure se pred ambulantami nabere množica čakajočih. Bivalni pogoji se zaradi povečane gneče poslabšajo, kar zahteva intenzivnejše delovanje klimatskih naprav. Ob 9. uri ali kasneje začne ambulanta z delom. Iz vseh ambulant pride po 9.30 oz. 10. uri množica pacientov z napotnico po slikanju na rtg ali na laboratorijske preiskave. Ker je pacientov veliko, je potrebno čakati pred rtg prostori, pred laboratorijem. Do te ure so diagnostične službe manj obremenjene, delovne konice se pojavijo med 10. in 13. uro. Po rtg slikanjih morajo pacienti nazaj k zdravniku, da odredi nadaljnji potek – npr. mavčenje. Po 10. uri ali kasneje pridejo v mavčarno prvi pacienti. V času malice se pretok pacientov dodatno zaustavlja. Po 11.30 uri se slika izpred 9. oz. 9.30 ure ponovi. Pacienti se po opravljenih preiskavah oz. slikanjih vrnejo pred ambulante, kjer so zjutraj začeli z obiskom zdravnika. Do 13. ure je večina obravnav pacientov končanih in čakalnice se hitro praznijo. Delo administrativnega in sestrskega osebja traja do 14. ure, delo zdravnikov pa do 16. ure popoldne. Nujna sprememba procesa: - Začetek dela posameznih ambulant je potrebno razporediti tako, da se potek izvedenih

aktivnosti na pacientih usklajuje in dopolnjuje in se hkrati odpravijo izrazite delovne konice. Delovni čas ambulant se enakomerno prerazporedi med 7.30 in 14.30 uro.

- Naročene paciente je potrebno naročati na uro in ta ura mora biti zanje rezervirana. Če pacienti pridejo v čakalnico prej, kot so naročeni, zaradi tega nimajo možnosti priti na vrsto pred pacienti, ki so prišli v čakalnico tik pred naročenim terminom.

78 Bolnišnice imajo predvsem divizijsko organizacijsko strukturo z upravnimi službami, preskrbovalnimi službami ter storitvenimi oddelki, ločenimi po posameznih medicinskih področjih. 79 Primer ne odraža posnetka stanja konkretne bolnišnice, ampak je prikazan na podlagi poznavanja problematike večine bolnišnic.

100

- Delo posameznih služb se mora začeti največ pol ure pred začetkom ordinacijskega časa in konča največ pol ure po poteku ordinacijskega časa ambulante oz. po obdelavi zadnjega pacienta v ostalih servisnih službah.

Rezultati spremembe procesa: - Delo ambulant in služb teče z enakomerno obremenitvijo. - Delovne konice, ki zahtevajo dodaten kader, odpadejo. - Število neproduktivnih ur se zmanjša na minimum. - Gneča v čakalnici preneha, ljudje prihajajo k zdravniku ob naročeni uri. - Zdravnik ima več časa za pacienta. - Klimatski pogoji v čakalnici se izboljšajo. - Ljudje so bolj zadovoljni, odpade nepotrebno čakanje. - Poveča se kakovost storitev. - Stroški procesa se zmanjšajo. - Obravnavanih je lahko več pacientov. Primer procesa in njegove spremembe je prikazan z makro vidika, bistvo pa je skrito v aktivnostih, ki se v procesu dogajajo, na primer: Pacient pride v bolnišnico in se javi pri vratarju. ⇓ Vratar pozdravi pacienta in ga napoti na sprejem pacientov. ⇓ Na sprejemu pacientov se postavi v vrsto za registracijo. ⇓ Administratorka na sprejemu pacienta vnese v računalniški sistem, mu izda nalepke z njegovimi podatki, ki jih bo potreboval pri nadaljnji obravnavi in ga informira o lokaciji ambulante x. ⇓ Pacient čaka pred ambulanto x. ⇓ Sestra pokliče pacienta v ambulanto. Medtem je administratorka ali medicinska sestra pripravila kartoteko pacienta in jo predložila zdravniku. ⇓ Zdravnik pacienta pregleda, se z njim pogovori in ga pošlje na slikanje. ⇓ Administratorka izpiše interno naročilnico za slikanje. ⇓ Sestra napoti pacienta na slikanje. ⇓ Pacient čaka pred kabino za slikanje. ⇓ Po slikanju se pacient vrne pred ambulanto x in čaka na poziv. ⇓ Sestra pokliče pacienta v ambulanto, medtem so rezultati slikanja prispeli v ambulanto x (prinesla jih je administratorka, sestra ali so bili posredovani na računalniškem mediju). ⇓ Zdravnik pregleda rezultate slikanja, z ugotovitvami seznani pacienta in mu razloži terapijo. Nato ga pošlje ven z napotilom, da počaka na izvid.

101

⇓ Zdravnik diktira izvid neposredno administratorki, ali v diktafon, ali pa izvid napiše sam. ⇓ Pacient prejme izvid in zapusti bolnišnico. Razčlenitev procesa na aktivnosti še ne pove dovolj. Zadovoljstvo pacienta je odvisno od časa, ki ga je porabil za pregled, od prijaznosti osebja, od razumevanja informacije, ki jo je dobil. S strani izvajalca pa je potrebna proučitev, ali je število sodelujočih v procesu optimalno, ali je medij informacij za pacienta ustrezen in dovolj hiter, ali so komunikacijske poti dobro označene, ali so bili materialni stroški obravnave opravičljivi. S tem pa še vedno ni podan odgovor, ali je bila storitev kvalitetna tudi s strokovnega vidika. Ta odgovor daje le stroka sama v okviru internih strokovnih nadzorov. V središču dogajanja je pacient. Zato morajo vse aktivnosti potekati tako, da bo zadovoljen on in da bodo doseženi cilji izvajalca. Uresničiti je potrebno naslednje kriterije: - da bo storitev opravljena pravočasno, - da bo opravljena kvalitetno, brez napak in - da bo opravljena s čim manj stroški. Prva dva kriterija sta pomembna za pacienta, tretje pričakovanje pa izhaja s strani lastnika, države, ki zagotavlja financiranje storitev. Zadovoljstvo pacientov in države ponazorimo s sliko 6 – temelji zadovoljstva kupcev, ki stojijo na treh stebrih. Slika 6: TEMELJI ZADOVOLJSTVA KUPCEV

Vir: Ferk (2000, 67)

102

Slika 6 hkrati ponazarja potrebo po preglednosti strukture procesa in njegove učinkovitosti. Preglednost je seveda odvisna od organizacijske strukture in s tem opredeljene pristojnosti za proces, učinkovitost pa od merjenja fizičnih kazalcev in primerjave ugotovljenih rezultatov z drugimi bolnišnicami. Vzpostavljeno procesno naravnano računovodstvo pa nam lahko pokaže tudi uspešnost poteka procesov. 5.4 Preoblikovanje procesov Na nujnost sprememb v načinu poslovanja in razmišljanja tako v profitnem kot neprofitnem sektorju so opozarjali številni strokovnjaki in raziskovalci. O prenovi poslovnih procesov (Business Process Reengineering – BPR) sta Hammer in Champy (1993, 31–35) v knjigi Reengineering the Coorporation opredelila reinženiring procesov kot najhitrejšo pot za doseganje nujnih sprememb. Zahtevajo jih vse bolj zahtevni kupci, naraščanje konkurence in spremembe, ki postajajo stalnica v poslovanju podjetij (ibid.,18–23). Tej teoriji se pridružuje tudi Christin Emrich (2000, 1–3) s temeljno hipotezo, da čim temeljitejša in korenitejše je prenova, tem trajnejši bo njen vpliv na ustvarjanje konkurenčne prednosti in koristi kupcev. Če delamo le nekoliko bolje in z nekoliko nižjimi stroški, izboljšav ni mogoče doseči. Pri BPR gre za vsebinsko in količinsko spreminjanje na videz nepremakljivih struktur podjetja in vpeljanih miselnih vzorcev. Brez radikalnega preloma z običajnimi organizacijskimi strukturami ni mogoče uresničiti novih strategij. Managerski koncept BPR je v svetu doživel veliko podporo in velja za osrednji managerski koncept devetdesetih let. Pomemben je zaradi svoje interdisciplinarnosti, vseobsežnosti in usmerjenosti k poslovni akciji in rezultatom. Lahko ga je uporabiti tudi pri spremembah v neprofitni organizaciji, vključno v bolnišnicah. Ker gre za temeljito preoblikovanje managerskega mišljenja in radikalno spreminjanje poslovnih procesov, ima velik vpliv na zmanjšanje stroškov in večjem zadovoljstvu porabnikov, ga je primerno vpeljati predvsem v kriznih razmerah in kadar gre za pomembne notranje organizacijske spremembe ter zunanje poslovne nevarnosti. Upoštevati pa je potrebno njegova temeljna protislovja in nevarnosti pri njenem uveljavljanju (Kovač 2000, 102–103): - nova poslovna organizacija/stari poslovni principi, - nova poslovna kultura sprememb/tradicionalne managerske metode in status quo, - radikalne poslovne spremembe/postopna evolucija poslovnih sprememb, - univerzalna navodila in modeli/specifični pristopi in iskanje posebnosti, - spremembe od zgoraj navzdol/managiranje od spodaj navzgor, - nagrajevanje nosilcev poslovnih sprememb/uravnilovka in boj za ohranitev

privilegijev, - zdravstvene ustanove so živi organizmi ljudi, njihovega intelektualnega kapitala in

interesov (moči), zato zahteva posebna prilagajanja in dialoško kulturo, - velikost in globina BRP projekta zahtevata trdo vodenje, široko motivacijo in jasne

etapne cilje in otipljive rezultate. Tej zamisli načina izvajanja sprememb nasprotuje koncept procesnega managementa. Zavzema se za postopnost spreminjanja procesov, v katerem sodelujejo zaposleni, ki procese poznajo. Na ta način zaposleni prenovljen proces lažje sprejmejo, ga ne spodkopavajo in obstaja večja verjetnost, da bodo ob uveljavitvi izboljšanega procesa odpravili pretekle napake. Osebni odpori zaposlenih bodo manjši. V konceptu je velik poudarek na vključevanju sodelavcev v projekt in njihovih dosedanjih izkušenj.

103

Priporočljiva je tudi opustitev nekaterih kontrol, kar predstavlja investicijo v zaupanje ljudi in pospešuje uveljavljanje sprememb. Oblikujejo se procesni timi, ki skrbijo tudi za dodatna izobraževanja sodelavcev, s katerimi bodo pripravljeni na nove naloge (Kamiske in Fuermann, 131─134). V nasprotju reinženiringu je tudi kaizen,80 ki zagovarja postopek kontinuiranega izboljševanja v majhnih korakih. Gre za neko obliko japonske različice »Continuous Improvement«. Kaizen ne nasprotuje inovacijam, ampak jih dopolnjuje in jih s svojo filozofijo stabilizira na višji ravni, kar daje osnovo za naslednje inovativne korake (ibid.,130). Filozofija kaizna daje velik poudarek zaposlenim, njihovi aktivni vlogi v kreiranju predlogov za izboljšave in njihovo uveljavljanje v prakso. Temu ustrezen je način nagrajevanja, ki vzpodbuja tekmovalnost med posamezniki in med skupinami zaposlenih (Imai 1986, 14─21). Z analizo procesov in aktivnosti lahko pridemo do ugotovitev, da je potrebno poslovne procese spremeniti. Za doseganje korenitih sprememb niso dovolj le spremembe v okviru obstoječih procesov, temveč gre za preoblikovanje organizacije kot celote, »za temeljni vnovični premislek o poslovnem procesu in njegovem korenitem preoblikovanju, da bi nato dosegli velike izboljšave kritičnih kazalcev učinkovitosti, kot sta stroški kakovost storitev in hitrost« (Hammer in Champy 1995, 42). Pri tem opozarjata avtorja na nekatera pomembna dejstva, ki jih je koristno upoštevati: - Cilji razumevanja procesa so: »kaj« in »zakaj« v procesu, ne pa kako. Preveč se

obremenjujejo s tem, kako proces danes deluje, premalo pa, čemu je dejansko namenjen.

- Preurejanje pomeni združevanje nalog – procesov. - Zgodi se, da tudi za pomembno opravilo ni nikogar, ki bi bil zanj odgovoren. - Procesov ne vodi nihče, ker so ljudje odgovorni za oddelke, ne za procese. - Procesi se prilagajajo posebnim zahtevam, zato se na koncu zopet vzpostavi prvotni

proces. - Zaposleni sami po sebi ne bodo spremenili procesa. - Za sprejem novih zamisli je potrebno prepričati ljudi. - Izjave o vrednotah, ki niso podprte sistemom upravljanja in vodenja, so brezplodne,

modna muha in zbirka praznih besed, ki vzpodbujajo organizacijski cinizem. - Primerjava z ostalimi organizacijami je le orodje za dohitevanje, ne za prehitevanje. Opozarjata tudi na napake, ki so vzrok, da preurejanje procesov ne uspe. Naštejmo nekatera, ki so značilna tudi za bolnišnice (ibid.,209–220): - Popravljanje procesov, namesto spreminjanja. - Zanemarjanje vrednot in prepričanj. - Zadovoljstvo z majhnimi rezultati. - Vnaprejšnje omejevanje definiranja problema in obsega preurejanja. - Poskus preurejanja od spodaj navzgor. - Imenovanje osebe, ki preurejanja ne razume, za vodjo. - Skoparjenje pri sredstvih za preurejanje.

80 Izraz Kaizen je uveljavil Masaaki Imai v svoji knjigi: The Key to Japan,s Competetive Succes. Eno od pomembnih področij Kaizna je znano pod skupnim imenom 5S kot oznaka za 5 japonskih besed, ki opisujejo koncept: Seiri – tidiness, Seiton – orderliness, Seiso – cleanliness, Seiketsu – standards, Shitsuke – discipline, kar bi pomenilo: urejenost, poslušnost, čistoča, standardi in disciplina.

104

- Reševanje vseh težav naenkrat. - Lotiti se preurejanja, ko je generalni direktor le dve leti pred upokojitvijo. - Poskus izpeljave preurejanja, da je volk sit in koza cela. Bistvene spremembe v bolnišnicah so možne le v primerih, ko gre za krizne situacije in resnično pripravljenost poslovodstva na izvajanje sprememb. Ker procesno vodenje bolnišnic realno ne obstaja, se revolucionarne spremembe ne morejo zgoditi »preko noči«, zunanje okolje (država) pa tudi ne daje dovolj močnega impulza za korenite spremembe. Zato se spremembe v bolnišnicah izvajajo predvsem na izboljševanju obstoječih procesov in s tem približujejo filozofiji kaizna. Uvedba procesnega managementa v bolnišnice bi pomenila korenite posege v obstoječe statične organizacijske strukture, sestavljene iz oddelkov, ki so v večini primerov hkrati stroškovna mesta. Izvajanje sprememb zato ni možno le v nekaterih delih bolnišnice, ampak bi zajel vse njene organizacijske dele. Procesi, katerih osrednji del predstavlja pacient in se vsa organizacija prilagaja njemu, potekajo skozi obstoječe oddelke in »sekajo« obstoječe organizacijske okvire. Zato bi za izvedbo projekta bil potreben celovit pristop. Projekt procesno organizirane bolnišnice obsega tri delovne faze:81 - Identifikacija in strukturiranje poslovnih procesov. - Analiza koristi. - Implementacija procesov. V vseh fazah morajo aktivno sodelovati zaposleni, ki poznajo procese, poznajo vse nepravilnosti in možnosti za njihovo odpravo. V projektu morajo najti svoj izziv, možnosti uveljavitve in pot za doseganje tudi lastnih življenjskih ambicij. Racionalizacija organiziranosti v procesno obliko ne ogroža delovnih mest, ampak s ciljem povečevanja produktivnosti in optimalizacije uporabe virov odpira celo možnosti novih zaposlitev. Prejšnje ločevanje zaposlenih med oddelki zamenja večje sodelovanje in boljšo medsebojno komunikacijo. Sodelovanje v pripravi projekta zagotavlja uspeh v njegovi implementaciji. V nasprotnem primeru prihaja do močnih odporov, ki imajo lahko za posledico propad projekta. Realizacija projekta zahteva skrbno pripravo in navdušenje dovolj velikega števila vodstvenih kadrov, ki v projekt verjamejo in so pripravljeni vanj prepričati tudi ostale sodelavce. Procesni organizaciji je potrebno prilagoditi tudi sistem procesnega spremljanja stroškov. V teku identifikacije procesov s sodelovanjem zaposlenih dosežemo, da se spoznajo s problematiko stroškov, s katero se morda doslej niso veliko ukvarjali. Stroški niso imaginaren pojem, ampak v naravi predstavljajo količino porabljenih materialov (potroškov), pomnoženih s ceno. Materiali pa so sestavni del delovnih postopkov, postopki pa so sestavni del procesa. Zato obvladovanje stroškov pomeni obvladovanje procesov. Ker proces teče skozi različne faze, je potrebno temu prilagoditi način spremljanja stroškov. Primer: Proces od sprejema pacienta v bolnišnico do njegovega odpusta vključuje vrsto delnih procesov: obravnava v ambulanti, diagnostika, sprejem – hospitalizacija na oddelek, 81 Prilagojeno po Ferku (2000, 68, 69).

105

kirurški poseg, intenzivna nega, rehabilitacija, odpust. Vsi delni procesi na tej poti so orientirani za hitro in kvalitetno obravnavo pacienta s kar najmanjšimi stroški. Odgovornost za stroške posameznih delov procesa nosijo vodje posameznih procesov, skozi katere je pacient potoval. V vsakem delu procesa mora biti za pacienta evidentirana storitev iz treh vidikov: - evidentiranje medicinskega posega – podatki postanejo del medicinske dokumentacije, - evidentiranje medicinske storitve za potrebe fakturiranja in - evidentiranje porabljenih materialov za potrebe spremljanja stroškov. Medicinski poseg je potrebno v sistemu obračuna ovrednotiti z lastno ceno storitve, kar predstavlja poseben izziv za računovodsko stroko in informacijski sistem. Brez teh podatkov management bolnišnice nima jasne slike o stroških, o konkurenčnosti in je brez argumentov tudi v primeru zahtevkov do svojega lastnika za povečanje financiranja. Iz navedenega izhaja, da vstop v procesno organiziranost bolnišnice ne pomeni revolucionarnih sprememb v tehničnih postavitvah opreme in prostorov, ker to v večini ni možno in ni potrebno. Spremembe se odražajo z načinom organiziranega pristopa k pacientu, z večjim povezovanjem in komuniciranjem zaposlenih, večjim vplivom vseh zaposlenih na potek procesov, s povečano laično in strokovno kvaliteto storitve ter učinkovitejšim obvladovanjem stroškov. Izvedbo projekta prehoda na procesno organiziranost vodi management bolnišnice. Vodja projekta mora biti vrhunski strokovnjak s področja organizacijskih in poslovnih znanosti, po možnosti z izkušnjami iz izvajanj konkretnih projektov v praksi. Zaradi izkustev in iz psihološkega vidika je priporočljivo, da projekt vodi zunanji strokovnjak (Ferk 2000, 67). 5.5 Target Costing Vnaprej določena končna cena izdelka je v svetu pripeljala do koncepta ciljnih stroškov. Razvili so jo Japonci, predvsem v avtomobilski industriji, ostra konkurenca na trgu industrijskih izdelkov pa je pokazala na njeno vsesplošno uporabnost. Uporabna je povsod tam, kjer je potrebno upoštevati vnaprej določene vrednostne okvire pri proizvodnji izdelkov ali storitev. Bistvena razlika med klasično kalkulacijo stroškov in metodo ciljnih stroškov je v tem, da s klasično kalkulacijo ugotavljamo, koliko nas bo izdelek stal, pri metodi ciljnih stroškov pa je določeno, koliko nas izdelek sme stati. Finančni proračun bolnišnice je omejen in določen z letno pogodbo z ZZZS. Bolnišnica je postavljena pred nalogo, da s temi sredstvi realizira v pogodbi prav tako določen obseg storitev. Zato postane obseg sredstev izhodišče za postavljanje finančne politike, ki se ji prilagaja tudi poslovna politika. V nastali situaciji je lahko ustrezna tudi filozofija ciljnih stroškov, ki predstavlja:82 - instrument za obvladovanje stroškov v poslovnih procesih bolnišnice, - instrument kontrolinga: sestavina načrtovanja, spremljanja in nadziranja učinkovitosti, - instrument vodenja bolnišnice po nivojih izvajanja delovnih nalog, - instrument načrtovanja dovoljenih stroškov – pravočasno spoznavanje pričakovanih

stroškov in temu ustrezno reagiranje, 82 Prilagojeno po Koletniku (2000, 16).

106

- instrument standardizacije stroškov, - instrument spoznavanja strukture stroškov. Planirani letni obseg sredstev bolnišnice predstavlja hkrati dovoljeno višino stroškov, ki jo smejo porabiti za izvajanje svoje dejavnosti. S tem uresničujejo politiko ciljnih stroškov, le da zanjo ne uporabljajo tega izraza. Obvladovanje stroškov v bolnišnici je zaradi nepredvidljivosti izredno zahteven posel, saj se istovrstni primeri83 s stroškovnega vidika lahko med sabo bistveno razlikujejo (medicinski zapleti, MRSA84). Na skupne stroške bolnišnice pa imajo velik vpliv nenadni dogodki – večje nesreče, epidemije, spremembe vremena, itd. kar zahteva od odgovornih, ki sprožajo stroške, še zahtevnejšo nalogo. Postavljen plan s ciljnimi stroški zaradi zunanjih okoliščin ni možno spreminjati, zato je doseganje ciljev toliko težje. Pri klasičnem načinu obvladovanja stroškov se pojav dodatnih stroškov enostavno poskuša prenesi na plačnika – ZZZS, manj je iskanja lastnih rezerv. Razlika med metodama je prikazana na sliki 7. SLIKA 7: KLASIČNO IN CILJNO OBVLADOVANJE STROŠKOV V BOLNIŠNICAH

Klasično obvladovanje stroškov

Ciljno obvladovanje stroškov

Stroški instaliranih zmogljivosti

bolnišnice + ⇓

Stroški dela + ⇓

Stroški materiala in storitev ⇓

Stroški instaliranih zmogljivosti

bolnišnice - ⇑

Stroški dela - ⇑

Stroški materiala in storitev - ⇑

Skupni stroški storitev

(pričakovan budžet) Ciljni stroški storitev (dogovorjen budžet)

Za realizacijo je z vidika izvajalcev prijaznejše klasično obvladovanje stroškov, kjer ob dvigu stroškov v teku poslovanja obstaja pričakovanje o upravičenosti do dodatnih sredstev. Ne glede na legitimnost zahtev pa to upanje zavira razmišljanja o zmanjševanju stroškov in zmanjšuje pripravljenost izvajalcev o analizi lastnega ravnanje in iskanja notranjih rezerv. Pri politiki obvladovanja ciljnih stroškov pa izhajamo iz dogovorjene višine budžeta in temu obsegu v obratnem vrstnem redu prilagajamo posamezne stroškovne postavke. Že v fazi planiranja presojamo upravičenost in primernost posameznih stroškov, zahtevnost presojanja pa se še poveča v fazi njihovega uresničevanja. Proces spremljanja in

83 Izraz »primer« se v zdravstvu pogosto uporablja za pacienta, s primeri se opredeljujejo obsege zdravstvenih programov, cena na primer, stroški na primer ipd. 84 MRSA – Meticilin Rezistentni Staphylococcus Aureus je bakterija, ki je razvila odpornost proti večini znanih antibiotikov. Zaradi te odpornosti je zdravljenje okužb z MRSA zelo težavno, dolgotrajno in drago.

107

analiziranja sam po sebi išče možnosti za neprestano zniževanje stroškov, ki je toliko uspešnejše, kolikor višja je stroškovna kultura85 zaposlencev. Pri tem bi posebej opozorili na postavko stroškov »instaliranih zmogljivosti«86. Nanje izvajalci v gospodarskih družbah običajno nimajo vpliva, zato tudi zanje niso odgovorni, za razliko od izvajalcev87 v bolnišnicah, ki pomembno ali odločilno vplivajo na investicije. Dane pristojnosti o soodločanju pri investicijah nalagajo izvajalcem tudi odgovornosti o obvladovanju pokrivanja dodatnih stroškov, ki so posledica investicijskih odločitev. 5.6. Benchmarking Benchmarking je zelo razširjeno managersko orodje, ki ga je kot metodo koristno uporabljati v okviru strateške analize stroškov.88 Metoda se je razvila z gibanjem popolnega obvladovanja kakovosti (total quality management). Slovenski izraz za benchmarking je količenje in izhaja iz prevoda te angleške besede, ki pomeni označitev relativne višine pri merjenju zemljišča (Rebernik 1999, 342). Pri benchmarkingu gre za primerjanje učinkovitosti podjetja z najodličnejšimi, uspešnimi podjetji, in postavljanju lastnih ciljev za doseganje nivojev, ki so jih ta podjetja že dosegla (ibid.,342). Hammer in Champy (1995, 139) nad primerjanjem nista najbolj navdušena, ker vidita v tem nevarnost zmanjševanja ambicij podjetja. Primerjanje je v tem pogledu le orodje za dohitevanje, ne pa za prehitevanje drugih podjetij. Hkrati pa ugotavljata, da se s primerjanjem lahko rodijo tudi nove zamisli, še posebno, če izberejo za primerjavo najboljše na svetu, ne pa najboljših v svoji panogi. Benchmarking ni nov koncept v poslovnem svetu, je pa popularen. Za to obstajata dva razloga: prvi je področje kakovosti, drugi pa v tem, da brez primerjave z najboljšimi podjetji težko najdemo najboljše rešitve. Še zlasti to velja za področje stroškov. Posebej je pomembno, da znamo ugotoviti, kolikšni so naši stroški kakovosti in jih primerjati s stroški konkurence. Ekonomski pomen kakovosti namreč ni le na prihodkovni strani dobičkovne enačbe, ampak v enaki meri tudi na stroškovni strani. Dejstvo je namreč, da nam napake katerekoli vrste zmanjšujejo denarni tok in dobiček, in drugič, da aktivnosti, povezane z zagotavljanjem kakovosti in doseganjem zahtevanih standardov, povzročajo stroške (Rebernik 1999, 342, 343). Benchmarking je našel svoje mesto tudi v zdravstvu. V primerjavi z ovirami pri pridobivanju informacij med konkurenti na prostem trgu, kjer so ključne prednosti strogo varovane, je izmenjava podatkov na področju zdravstva lažja. Na to vplivata vsaj dva pomembna dejavnika:

85 Stroškovna kultura je sestavina organizacijske kulture, odraz uveljavljenih vrednot organizacije in zato odgovorno ravnanje posameznika za zniževanje stroškov in doseganje poslovnih ciljev. 86 Med stroške instaliranih zmogljivosti lahko štejemo stroške amortizacije, stroške servisa, vzdrževanja in v nekaterih primerih tudi stroške dodatnega dela. 87 Izvajalci v tem kontekstu so mišljeni predvsem predstojniki oz. zdravniki, ki opredeljujejo in argumentirajo potrebe po novi medicinski opremi ali novih prostorih. Omenili smo že, da se v primerih privatne prakse takšne zahteve zmanjšajo na minimum. 88 Strateška analiza stroškov je medpodjetniška primerjava stroškov in dejavnikov, ki jo povzročajo. Z njo se ugotavljajo prednosti in slabosti v poslovanju podjetja (Rebernik 1999, 337).

108

- Skrb za zdravje je eno izmed področij, za katerega je odgovorna država. Njen interes je, da se »najboljša praksa« učinkovitosti in uspešnosti prenaša na vse izvajalce zdravstvenih storitev. Zato se tudi z zbiranjem zdravstvenih podatkov ukvarjajo državne institucije, ki zbrane podatke posredujejo vsem zainteresiranim izvajalcem.

- Medicinska znanost je bistveno bolj odprta za prenos novih znanj v primerjavi z drugimi področji, kjer si medicinski strokovnjaki s celega sveta z intenzivnim sodelovanjem medsebojno posredujejo znanje. Tudi pri posameznih raziskavah (npr.: testiranje novega zdravila) je vključeno veliko število raziskovalcev in institucij po celem svetu.

Oba dejavnika imata močan vpliv na obnašanje zdravnikov, ki morajo za doseganje lastnih ciljev – pridobivanje dodatnih znanj za izboljševanje zdravljenja pacientov, aktivno sodelovati s poslovodstvom za organiziranje čimbolj uspešnega in učinkovitega sistema, ki jim bo na drugi strani omogočil uveljavitev in izvajanje dražjih storitev. Ob tem pa so upravičena pričakovanja, da bodo dražje storitve povečale zdravljenju dodano vrednost ali zmanjšale stroške na kakšnem drugem segmentu procesa. Zato je menjava informacij, prinašanje novih idej, ki jih zdravniki spoznajo v okviru nacionalnih in mednarodnih srečanjih, koristna za uveljavitev v njihovem lastnem okolju. Bechmarking je primerjalni proces, ki neprestano išče nove možnosti za izboljšave v lastni zdravstveni organizaciji. Ob spoznanju, da je vsaka zdravstvena organizacija mozaik kliničnih, operativnih in administrativnih procesov, bomo spoznali, da se izraz »najboljši« lahko nanaša le na posamezen del organizacije, kajti tudi najboljše organizacije imajo področja, ki jih je potrebno še izboljšati. To so področja, kjer so priložnosti za izboljšave (Czarnecki 1995, 1:2–1:4). Benchmarking je v slovenskih bolnišnicah relativno slabo razvit. Vzrokov za to je več, kot pomembnejše pa lahko opredelimo: - nepoznavanje prednosti tega orodja pri vodenju bolnišnic, - neenotnost vsebine kazalnikov poslovanja med bolnišnicami, kar lahko privede do

napačnih ocen rezultatov, - hitro spreminjanje pogojev poslovanja, ki sili vodstva bolnišnic bolj v sprejemanje

špekulativnih namesto racionalnih poslovnih odločitev, - odsotnost realnega nadzora lastnika bolnišnic nad uspešnostjo njihovega poslovanja. Benchmarking bolnišnic zadeva tako poslovno kot medicinsko področje. Na katerem področju bo bolnišnica sprejela benchmarking kot metodo za spoznavanje lastne pozicije med bolnišnicami in kot orodje za izboljšave, je odvisno od odločitve vodstva. Sam po sebi benchmarking ne daje rezultatov, ne rešuje problemov, ampak omogoča učenje, prenos znanja od drugod, potrebno ga je ustrezno vrednotiti, dodati lastne ugotovitve in vgraditi v sistem bolnišnice. Czarnecki (1995, 1:8─1:17) poudarja, da je potrebno benchmarking razumeti kot: - pomoč organizacijam pri izvajanju kadrovske politike, da ne pride kasneje do

odpuščanja, - pomoč zdravnikom razumeti potrebne kompromise glede na omejena finančna

sredstva, - odziv na konkurenčno zdravstveno okolje s pravočasnimi opozorilom na nujnost

zmanjševanja stroškov zaradi zmanjševanja stroškov konkurence,

109

- razumevanje odnosov med pacienti, zdravniki in plačnikom v medsebojnih relacijah kupec – dobavitelj,

- promoviranje TQM in CQI (»total quality management« in »continuous quality improvement«),

- povezavo s strategijo bolnišnice, - izhodišče naporov za korenite spremembe v bolnišnici ─ reinženiring. Vendar pa benchmarking ni nadomestilo za profesionalne strokovne presoje kliničnih poti, uporabo zdravil, ki se zaradi razvoja hitro spreminjajo, kakor tudi ne za odzive za administrativne spremembe poslovanja, ki spreminjajo notranje in zunanje okolje. Vloga benchmarkinga je v informiranju, kaj delajo drugi. S tem pa ustvarja nabor idej za izboljšanje poslovanja in različne možnosti prilagajanja bolnišnice glede na nove okoliščine. SLIKA 8: PROCES BENCHMARKINGA V ŠTIRIH KORAKIH 1. korak 2. korak 3. korak 4. korak Plan ⇒ Zbiranje ⇒ Analize ⇒ Izvedba - Sprejeti

odločitev, kaj primerjati.

- Oblikovati bench-marketinški team.

- Proučiti in razumeti lasten proces.

- Določiti, s kom se primerjati.

- Določiti strategijo zbiranja podatkov.

- Zbiranje informacij.

- Opredeliti slabosti

- Ugotoviti prednosti lastne organizacije.

- Sprejem ciljev za

izboljšave. - Pridobiti

podporo za spremembe.

- Odpraviti ugotovljene slabosti.

Vir: Prirejeno po Czarnecki (1995, 2:48). Benchmarking je proces, ki ga sprejme poslovodstvo kot del svoje poslovne filozofije. Na sliki 8 je prikazan v štirih korakih. Da bi imela bolnišnica realne koristi od zastavljene naloge, mora temeljito prehoditi zastavljeno pot, da bi na koncu zbrala dovolj argumentov za sprejem odločitve o spremembah in za podporo sodelavcev pri uvajanju sprememb. Proces zastavimo s planom. V njem opredelimo področje, ali področja, ki jih želimo primerjati. Izberemo tista področja, ki smo jih sami dobro analizirali, jih poznamo in ocenjujemo, da jih je potrebno izboljšati. Temu ustrezno oblikujemo team, ki je lahko sestavljen tudi iz zunanjih strokovnjakov, da bi v fazi primerjanja dobili nepristranske ocene, ki jih je samo z notranjimi strokovnjaki težko zagotoviti. Člani tima morajo odražati željo ter interes po iskanju novih rešitev in imeti motivacijo za uvedbo novih spoznanj v obstoječe procese. Team mora imeti vso podporo poslovodstva in zaupanje ostalih zaposlenih, saj je tako zagotovljena podpora pri realizaciji končni odločitev. V drugem koraku je potrebno izbrati partnerje, s katerimi se primerjamo. Potrebno je najti primerljive partnerje po obsegu in vsebini storitev ter predvsem takšne, za katere ocenjujemo, da so že uveljavili boljše rešitve od naših. V nasprotnem primeru bodo rezultati pokazali, da smo najboljši in spremembe ne bodo potrebne. Partnerji morajo biti pripravljeni za medsebojno izmenjavo podatkov, informacij, ter biti odprti v medsebojnih

110

komunikacijah. Pomemben je način zbiranja podatkov – statistične tabele, računovodski podatki, analitični notranji podatki, vprašalniki; skupna srečanja z izbranimi partnerji ipd. V teku analize so pomembne dodatne obrazložitve vsebine zbranih podatkov in način oblikovanja enotnih meril za ocenjevanje zbranih podatkov. Tu pride do izraza odprtost partnerjev in njihovo medsebojno zaupanje.89 Kadar gre za področje analiziranja procesov oz. organiziranosti (posameznih medicinskih dejavnosti, laboratorijski sistemov, priprava in prenos medicinske dokumentacije, logistika materiala, pacientov …), je priporočljiv obisk posamezne, v projektu sodelujoče bolnišnice, kjer posamezniki v razgovorih z neposrednimi izvajalci lahko zaznajo značilnosti, ki jih skozi zbrano dokumentacijo ni bilo možno ugotoviti. Proces benchmarkinga se zaključuje z implementacijo koristnih predlogov za izboljšanje obstoječega sistema. Ker gre za spremembe, je potrebno motivirati neposredne izvajalce (zdravnike in/ali druge poklicne skupine), ki morajo biti praviloma vključeni v proces sprememb še pred zaključnim poročilom tima, ki spremembe predlaga. Strinjanje s predlaganimi spremembami s strani zdravnikov je najpomembnejše, saj imajo praviloma odločujoč vpliv na delovanje procesov v bolnišnici. Posebno vlogo ima benchmarking v slovenskih bolnišnicah na področju strateškega gospodarjenja s premoženjem. Vgrajene zmogljivosti v obliki zgradb, infrastrukture in medicinske opreme lahko predstavljajo veliko breme za njihovo gospodarno izkoriščenost, saj mnogokrat niso v ustreznem razmerju z obsegom ali vrsto zdravstvenih programov, ki jih izvajajo. Obseg programa je relativno konstanten in ga zaradi omejenih tekočih sredstev ni možno dovolj hitro prilagajati tehničnim zmogljivostim. Zato obstaja velika nevarnost, da prevelike kapacitete postanejo nenapisan standard bolnišnice, ki ga zaposleni znajo opravičevati, bolnišnici pa povzroča relativno visoke stroške vzdrževanja in obnove, poleg tega pa ima lahko zaradi razpoložljivih prostorov tudi vpliv na povečanje števila zaposlenih. S primerjalnimi podatki med bolnišnicami lahko razkrijemo odstopanja na posameznih segmentih poslovanja od drugih bolnišnic in jih koristno uporabimo pri načrtovanju strateških odločitev na področju investiranja, kadrovanja, povezovanja z drugimi bolnišnicami, prenosu nekaterih dejavnosti na zunanje izvajalce ter sprejemanju drugih strateških odločitev. Nekatere primerjave s področja racionalnih naložb lahko pridobimo iz računovodskih izkazov (glej poglavje 5.1 Finančna analiza). Na primer: - Koeficient prihodkovnosti osnovnih sredstev, kjer s primerjavo koeficienta med

bolnišnicami ugotavljamo, ali imamo vloženih več ali manj osnovnih sredstev na enoto prihodka. Odstopanje nas vzpodbudi k analiziranju zasedenosti kapacitet in usmerja odločitve za ali proti novim investicijskim naložbam.

- Koeficient obračanja zalog materiala, kjer smo glede na odstopanje posebej pozorni na

logistiko materiala, način spremljave zalog ter informacijsko podporo pri obvladovanju zalog. Odločitve so povezane z investiranjem v navedena področja.

89 V primerjavah poslovnih podatkov med slovenskimi bolnišnicami je nivo medsebojnega zaupanja relativno nizek. Primerjave so v največji meri izvedene le na podlagi podatkov iz računovodskih izkazov. Večkrat se pobude posameznikov končajo z nasprotnimi stališči, da gre za vsebine ali področja, ki jih ni možno primerjati, saj je »pri nas vse drugače«.

111

- Koeficient možnega nadomeščanja osnovnih sredstev. Primerjave z ostalimi bolnišnicami kažejo na globalni položaj upravičenosti umestitve bolnišnice za izvajanje dejavnosti, ki jo izvaja. Pri bistvenih odstopanjih od ostalih bolnišnic ter vrednostjo koeficienta < 1 je lahko vprašljiv tudi obstoj bolnišnice. Lahko je enostavno prevelika in z obstoječim programom dolgoročno ni možno zagotavljati njene funkcionalnosti. V teh primerih so investicijske odločitve nujne, v smeri dezinvestiranja oz. oddaje dela kapacitet v druge namene.

Predmet benchmarkinga so lahko tudi nefinančni kazalniki,90 ki jih bomo poimenovali kazalci. Z njimi lahko primerjamo specifična odstopanja, ki niso neposredno povezana z investiranjem in stanjem materialnega premoženja. Za primerjavo učinkovitosti med bolnišnicami so uporabni tudi kazalci, ki kažejo učinkovitost posameznih virov. A/Učinkovitost kadrovskih virov: - število prvih in ponovnih specialistično ambulantnih pregledov na posameznega

zdravnika po dejavnostih, - število prvih in ponovnih specialistično ambulantnih pregledov na medicinsko sestro v

ambulanti, - število prvih in ponovnih specialistično ambulantnih pregledov na administrativno

osebje v ambulanti, - število doseženih specialistično ambulantnih točk na obisk, - število obravnavanih pacientov na zdravnika v posamezni bolnišnični dejavnostih, - število obravnavanih pacientov na medicinsko sestro v posamezni bolnišnični

dejavnosti, - število opravljenih bolniško oskrbnih dni na medicinsko sestro v posamezni bolnišnični

dejavnosti, - število operativnih posegov na zdravnika v posameznih bolnišnični dejavnost

dejavnostih, - število administrativno-zdravstvenega osebja na število obravnavanih bolnišničnih

pacientov po dejavnostih, - število tehničnopreskrbovalnega osebja na število obravnavanih bolnišničnih oz.

ambulantnih pacientov, - število laboratorijskih zaposlencev glede na število preiskav – lahko po dejavnostih, - število osebja upravnih služb na število obravnavanih bolnišničnih oz. ambulantnih

pacientov. V navedenih primerjavah se lahko namesto števila zaposlencev uporabi število plačanih delovnih ur, namesto primerjav po dejavnostih se lahko uporabljajo podatki za celotno bolnišnico. Vendar moramo upoštevati, da se s splošnimi primerjavami zakrivajo posebnosti, ki so značilne za posamezne dejavnosti. Pred primerjavo je potrebno poenotiti vsebino podatkov. Nekatere dejavnosti (pranje, prehrana, ogrevanje, čiščenje, laboratorijske storitve, računovodske storitve) so lahko iz bolnišnic izločene in storitve izvajajo zunanji izvajalci. Uporaba enotnih meril je pomembna prav toliko, kakor primerjave same, sicer so pridobljeni rezultati nerealni. 90 Kazalniki se uporabljajo za merjenje in primerjanje premoženja na podlagi temeljnih računovodskih izkazov, kazalci pa se uporabljajo za merjenje ekonomskih kategorij, ki načeloma ne izhajajo računovodskih izkazov. Lahko jih poimenujemo tudi nefinančni kazalniki (Potočnik 2006, 28–31).

112

B/Učinkovitost prostorskih virov Prostorska izkoriščenost kapacitet bolnišnica je odvisna od gradbene zasnove, organizacije, zdravstvenih programov in organizacijske kulture. Prav slednja ima v okviru ostalih še posebno težo, ki se kaže v tem, koliko prostorov je namenjenih zaposlenim in koliko pacientom.91 Ker prostorski standardi za bolnišnice v Sloveniji ne obstajajo, so možnosti za odstopanja in nenamensko uporabo prostorov toliko večja. Izkoriščenost lahko ugotavljamo z naslednjimi primerjavami: - povprečna površina m2 prostora na bolniško posteljo – v bolniških sobah po

dejavnostih, lahko jih razmejimo tudi na operativne in neoperativne oddelke, - površina sanitarij v m2 na pacienta, lahko tudi število sanitarij na pacienta, - stopnja zasedenosti bolniških postelj, - povprečna površina skupnih prostorov na zdravstvenega zaposlenca na oddelku (in/ali

v bolnišnici), - skupna površina v m2 površine na bolniško posteljo, v katero so poleg površine

bolniških sob vključeni tudi prostori dežurne sobe zdravnika, sestrska baza s priročno lekarno, dnevni prostor za pacienta, čisti in nečisti prostor, prostor za čistila, razdelilna čajna kuhinja, sanitarni prostori za paciente, osebje in obiskovalce in komunikacijski prostori,

- velikost ambulantnih površin za posamezne vrste ambulant – s prostori za pripravo pacientov, prostori za preglede in prostori za administracijo,

- čas delovanja posameznih ambulant – zasedenost v okviru 24 ur, - povprečno število obravnavanih pacientov na dan. C/Učinkovitost opremskih virov Oprema bolnišnic predstavlja pomemben segment bolnišničnih virov. Poleg visoke nabavne vrednosti so visoki tudi stroški vzdrževanja, servisiranja, ob tem pa zaradi hitrega razvoja tehnologije tudi tehnološko in ekonomsko hitro zastara. Pri izkoriščenosti je pomemben vidik čiste produktivnosti opreme ter vidik plačila teh storitev. Visoka učinkovitost namreč še ne pomeni, da so vse izvedene storitve tudi plačane, zato je za nekatere storitve racionalneje najemati zunanje izvajalce. Z drugimi bolnišnicami lahko primerjamo: - število preiskav (RTG posnetkov, MR preiskav, CT preiskav, UZ pregledov) na aparat, - število aparatur na opredeljeno število pacientov, - število operacij na operacijsko dvorano, - povprečna dnevna zasedenost operacijske dvorane, - stroški servisa na istovrstne aparature. Vsaka bolnišnica bo sama postavila vrsto in kriterije primerjav, odvisno od ciljev, ki jih želi s primerjanjem doseči. Potreba po primerjavi mora izhajati iz strategije bolnišnice in jo uporablja le kot pomoč spri sprejemanju dolgoročnih odločitev. Primerjave, ki jih bolnišnice izvajajo na zahteve Ministrstva za zdravje, služijo predvsem državi kot lastniku za primerljiv pregled nad izvajalci zdravstvene politike in zdravstvene dejavnosti, 91 Poznani so primeri, ko posamezni vplivni kadri ali skupine sodelavcev uporabljajo bolnišnične prostore, ki so, ali pa bi morali biti, namenjeni pacientom.

113

posamezen izvajalec pa mora izvajati te aktivnosti iz lastnih potreb, za kar postavlja lastna merila in lastne projekte. 5.7 Cost benefit analiza Cost benefit analiza (CBA) ali analiza stroškov in koristi je uporabna pri razreševanju problematike investicijskih vlaganj. Za razliko od investicijskih odločitev v gospodarskem sektorju, kjer so odločitve v veliki meri odvisne od donosnosti v določenem obdobju in se za izračun uporablja metoda neto sedanje vrednosti,92 je potrebno v zdravstvu z dodatno CBA upoštevati tudi težje merljivi del koristi, ki so posledica zdravja prebivalstva in stroškov, ki so posledica odsotnosti zdravja. Vse elemente analize (stroškov in koristi) je potrebno ovrednotiti v denarnih enotah.93 V ekonomskem delu CBA ni dovolj, da bi le sešteli bodoči tok prilivov in odlivov oz. prihodkov (koristi) in stroškov iz predvidenega projekta in jih med sabo primerjali. Zato je potrebno njihove vrednosti prevrednotiti na njihovo sedanjo vrednost in jih šele potem primerjati med seboj. Sedanjo vrednost neto koristi izračunamo po obrazcu: K1 ─ S 1 K2 – S2 Kn ─ Sn SVNK = --------- + ---------- + …+ ----------- 1 + r (1 + r)2 (1 + r)n

SVNK = sedanja vrednost neto koristi od projekta K = koristi S = stroški R = diskontna stopnja Vir: Rebernik 1999, 368. V pogojih stabilnih gospodarskih razmer je diskontno obrestno mero lahko določiti, bistveno težje pa določiti vse koristi in stroške, ki jih investicija povzroči. Oboji niso neposredno merljivi in jih ni možno enostavno prebrati z računovodskih izkazov. Znani so številni stranski negativni učinki (vpliv na okolje), kakor tudi številne posredne koristi, ki jih prinašajo veliki investicijski podjemi, razvojni projekti in investicije v infrastrukturo (ibid.,368). V zdravstvu je nabor neposrednih in posrednih stroškov ter koristi precej obširen. Analiziramo in opredeljujemo jih na različne načine: kot neposredne stroške na pacienta, stroški zdravstvene zavarovalnice, stroški socialne zavarovalnice, stroški bolnišnice in drugih zdravstvenih institucij; med posredne stroške uvrščamo vpliv bolezni na pacienta, vpliv na njegovo družino, celotno družbo, socialne pomoči, odsotnost z dela in posledično nižja produktivnost. Med stroške zdravstva štejemo tudi stroške, ki jih plačajo posamezniki

92 Več o tem glej Rebernik (1999, 365─367). 93 CBA se razlikuje od Cost effectiveness analysis (CEA) – analize stroškovne učinkovitosti, po tem, da v slednji ni potrebno vseh elementov ovrednotiti v denarnih enotah. Bistvo proučevanja CEA je, kako z manjšimi stroški doseči enake rezultate. Ti se merijo: v številu opravljenih storitev, dolžini ležalne dobe, število smrtnih primerov, zmanjšanje zapletov ipd. Primer: endoskopska operacija je dražja, a lažja, hitrejša in za pacienta bolj varna, hitro se bo lahko vrnil na delovno mesto. Zato pa je potrebno uporabiti tudi CBA (prirejeno po Tulchinsky in Varavikova 2000, 562, 563).

114

iz lastnega žepa za nakupe zdravil in zdravstvenih pripomočkov ter doplačila zdravstvenih storitev (Tulchinsky in Varavikova 2000, 560–561). Pri opredeljevanju stroškov ne moremo mimo oportunitetnih stroškov94 v zdravstvu. Ti se nanašajo na investirane vire, ki bi jih lahko uporabili tudi za kaj drugega, npr. namesto bolnišnic bi lahko vložili več v preventivo osnovnega zdravstva, v izobraževanje ali v druge socialne programe (ibid.,2000, 560). CBA primerja stroške posameznih zdravstvenih programov glede na pričakovane rezultate oz. prihranke. Upoštevajo se neposredni stroški, kakor tudi posredni – izgube v gospodarstvu in socialni izdatki. Koristi vključujejo izboljšanje splošnega zdravstvenega stanja prebivalstva in zmanjšanje umrljivosti (morbidity and mortality), skupne prihranke na izdatkih medicinske oskrbe (zmanjšanje hospitalizacije, zdravstvenih storitev, uporaba zdravil) ter zmanjšanje izgube življenj zaradi nesrečnih dogodkov. Posredne koristi so tudi v manjših družinskih izdatkih za zdravljenje, ter manjših stroških zaradi odsotnosti za varstvo bolnih otrok in starejših ljudi (ibid.,2000, 564). CBA posredno vrednoti človeško življenje, kar je z etičnega in humanističnega vidika sporno, vendar je z materialističnega vidika vrednotenje potrebno zaradi omejenih virov. Kot orodje odločanja se uporablja CBA na vladnih ravneh pri opredeljevanju prioritet za delitev finančnih sredstev na državni ravni. Na izvajalski ravni je razmejevanje težko doseči, ko se je potrebno na primer odločati med porabo sredstev za srčno operacijo, ki bo podaljšala življenje enega človeka za eno leto, v primerjavi s tem, da bi z istimi sredstvi lahko izvedli preventivne programe za srčne bolezni velikega števila ljudi. Humanistični pristop opredeljuje človeško življenje kot neomejeno vrednost in glede na etnične vrednote pomeni rešitev enega življenja kot rešitev človeštva. Zato presojanje o delitvi sredstev ne more biti naloženo zdravniku, katerega naloga je, da uporabi vsa razpoložljiva sredstva za rešitev enega življenja, ne da bi se ob tem spraševal, kako bi lahko »koristneje« uporabil ta sredstva za druge namene (ibid.,2000, 567). V zdravstveni ekonomiji se zato uporabljajo arbitrarna merila za prikaz alternativnih načinov porabe omejenih virov. Pri tem upošteva predpostavk enakih družbenih vrednosti posameznega življenja. Za izračun se kot primer uporablja naslednja formula (ibid.,2000, 567): seštevek stroškov – seštevek koristi ISV = ----------------------------------------------------------------- število dodatnih let življenja kot posledica zdravljenja ISV = družbena vrednost življenja (angl. Implicit social value of life) Čeprav daje ocenjevanje vrednosti življenje vtis nehumanosti, pa ravno posamezniki, ne da bi se tega dobro zavedali, postavljajo svoja merila za vrednotenje lastnega življenja. Kažejo se skozi skrb za lastno varnost (pripenjanje z varnostnim pasom, uporaba zaščitne opreme pri nevarnih opravilih itd.) in pripravljenost za povečanje varnosti z dodatnim zavarovanjem, izbiro varnejših transportnih sredstev, skrb za zdravo okolje ipd. 94 Oportunitetni stroški predstavljajo vrednost alternativ, ki jih nismo izbrali, korist, ki jo žrtvujemo za drugo korist, donos, ki se mu odpovemo (Rebernik 1999, 17).

115

Uporaba CBA analize ima za bolnišnične odločitve strateško vrednost. Z njeno pomočjo je možno vplivati na razvojno naravnanost širšega družbenega okolja in v tem razvojnem kontekstu postavlja tudi svoje dolgoročne cilje. Čeprav je vrednotenje posrednih koristi, ki jih neka nova zdravstvena dejavnost prinaša v širši prostor, zahtevno delo in potrebuje sodelovanje ne samo udeležencev v zdravstvenem sistemu (MZ, ZZZS) ampak tudi gospodarstva in drugih dejavnikov socialne družbe, hkrati pa daje odgovore na strokovne in poslovne izzive v prihodnosti vseh udeležencev. Novi zdravstveni programi, ki so odobreni na podlagi takšnih analiz in so tudi ustrezno financirani,95 predstavljajo po drugi strani za bolnišnice priložnost za uvajanje sprememb na druga strokovna ali poslovna področja. Novi programi namreč pomenijo novo razporejanje prostorov, nakup opreme, spremembe v organizaciji dela. Zaposleni bodo spremembe laže sprejeli, tudi ob spoznanju, da se bo za nove strokovne izzive potrebno pripraviti tudi z organizacijskega vidika. 5.8 Standardi kakovosti Gospodarske in družbene spremembe, ki smo jim priča v zadnjih desetletjih, so korenito spremenile obnašanje izvajalcev na področju proizvodnje blaga in storitev ter na drugi strani njihovih uporabnikov. Vedno večja proizvodnja in konkurenca med ponudniki je povečala možnosti izbire. Razvoj družbe je utrdil visoko zavest o socialnih pravicah, zato ljudje pričakujejo in terjajo kvalitetno zadovoljitev svojih potreb, za kar uporabijo tudi vsa pravna sredstva. Kvalitetno storitev ali blago opredeljujemo kot zadovoljitev uporabnika z vidika njegovih pričakovanj: pravočasno, kvalitetno in cenovno primerno. Cilj izvajalca pa je, da preseže uporabnikova pričakovanja. K razvoju kakovosti je mnogo prispeval W. Edvard Deming, ki je med 2. svetovno vojno v ZDA razvil sistem statističnih metod za kontrolo kakovosti. Njegovi principi so se uspešno uveljavili v proizvodnji na Japonskem in v ZDA. Sistem za zagotavljanje kakovosti v začetku ni vključeval zaposlenih, zanje je bil odgovoren management. Kakovost izdelkov so zagotavljali kontrolorji s kontrolo končnih izdelkov. Ko pa je management vključil kakovost v delovni proces in zaposlene ustrezno stimuliral ter motiviral, je začela kvaliteta izdelkov naraščati ob hkratnem zmanjševanju stroškov. Koncept vgrajevanja kakovosti v sam proizvodni proces, ne šele na koncu procesa kot kontrola končnih izdelkov je kasneje dobil naziv Total Qality Management (TQM), ali celovito obvladovanje kakovosti. Sistem TQM združuje znanstveni management in human odnos do izvajalcev s tem, ko omogoča aktivno sodelovanje delavcev pri izboljševanju delovnih procesov. Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization - WHO) je sprejela TQM kot model v zdravstvu in ga imenovala continuous quality improvement (CQI) s poudarkom na skupni odgovornosti zdravstvenega sistema za kvaliteto zdravstvenega varstva (Tulchinsky in Varavikova 2000, 606–608). Moss and Garside (1995, 157) navajata naslednje karakteristike TQM: - izpolnjevanje kupčevih potreb je prioritetna naloga vsakega posameznika, - definiranje kvalitete in pogojev kupčevih potreb, 95 Običajno gre za nove zdravstvene programe, ki jih z medicinsko strokovnega vidika obravnava Zdravstveni svet RS, finančni del pa Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Primer: uvajanje programa invazivne srčne diagnostike – koronarografije za preprečevanje srčno-žilnih bolezni.

116

- prepoznavanje obstoječih kupcev in dobaviteljev, - proučevanje proizvodnega procesa namesto razlaganja težav ali slabe kvalitete, - uporaba jasnih meril za razumevanje, kako izboljšati kvaliteto, - odstranjevanje ovir med zaposlenimi in vzpodbujanje timskega dela, - vzpodbujanje posameznika k izobraževanju, - vključevanje vseh zaposlenih za naloge izboljševanja kvalitete, - dojemanje, da je izboljševanje kvalitete kontinuiran proces. TQM nudi osnove za izboljšave v sistemu zdravstvenega varstva, vanj so vključeni zaposleni iz vseh strok in organizacijskih ravni – od managementa, glavnih izvajalcev do pomožnega osebja. Z vključevanjem zaposlenih v oblikovanje multidisciplinarnih skupin z nalogo razreševanja problemov se dviguje njihova morala, pripadnost organizaciji, vzpodbuja sodelovanje, poveča motivacija in odgovornost za doseganje skupnih ciljev. Vendar ne gre v sistemu za enkratne projekte, ampak za neprestano izboljševanje kvalitete (CQI),96 za kar je potrebno neprestano izobraževanje zaposlenih, da spoznajo svojo lastno vlogo pri reševanju skupnih problemov in problemov na nivoju operativne delovne enote. Pomembno je spoznanje, da so kakovost in stroški med sabo neločljivo povezani, da nižja kakovost povzroča višje stroške ter nezadovoljne kupce, kar v pogojih vedno bolj konkurenčnega okolja prinaša negativne posledice za organizacijo. Zato je kljub doseženim ravnem izvajanja storitev potrebno iskati še boljše možnosti za zadovoljevanje porabnikovih potreb (ibid.,761, 762). Razlogov za uvajanje kakovosti v zdravstvo, še posebej v bolnišnicah, je več kot dovolj. Izkušnje iz gospodarstva so pokazale na pozitivne učinke pri zmanjševanju stroškov. Prinašajo višjo kakovost storitev, neposredne in posredne koristi izvajalcem, pacientom ter plačniku storitev. Vendar je uvajanje kakovosti v bolnišnicah za razliko od proizvodnega sektorja povezano s težavami, ki so odraz relativno visoke stopnje socialne varnosti v primerjavi z gospodarskim področjem. Za uspešno uvajanje sprememb je potrebno spremeniti obnašanje in način razmišljanja posameznika in celotne družbe. Nasprotovanje zaposlenih pri uvajanju sprememb je predvsem posledica strahu pred neznanim, tudi do uvajanja kakovosti. To nezaupanje je potrebno zmanjšati s sistematičnim pristopom sprejemanja strategije in določanja ciljev, pri kateri zaposleni aktivno sodelujejo, jo razumejo in sprejmejo za svojo. Zato je vzpodbudno vsak napredek v tej smeri s strani managementa podpreti in ga ustrezno nagraditi, da se veča število tistih, ki spremembe podpirajo in pozitivno vplivajo na ostale sodelavce. Pri uvajanju kakovosti prihaja do različnih mnenj, kaj sploh kakovost je. Pri merjenju kakovosti zdravstvenih storitev je le-ta odvisna od presojevalca, če ni drugih, določenih meril. Izvajalec ima svoja – strokovna merila, medtem ko ima pacient svoja – laična merila, ki pa so prav tako pomembna, če izhajamo iz definicije, da kakovostna storitev zadovolji oz. naj preseže pričakovanja uporabnika. Prowle (2000, 167–168) pri tem loči dva vidika ocenjevanja: • Zadovoljitev porabnika – pomeni stopnjo zadovoljstva porabnika glede na njegove

osebne kriterije, ki so odvisni od: 96 Za sistem nenehnega izboljševanja je poznan sistematični postopek imenovan Demingov krog z okrajšavo »PDCA« (Plan ⇒ Do ⇒– Check ⇒ Act) – planiraj – izvedi – kontroliraj – ukrepaj – planiraj, postopek se neprestano ponavlja (Peljhan 2005, 27).

117

- pozitivnega ali negativnega odnosa osebja, ki izvaja storitve, - prijetnosti fizičnega okolja, kjer se izvajajo storitve, - rezultata izvedene storitve – izvedene operacije, - čakalne vrste, - razpoložljivega časa za razgovor, - potrebnega časa, da je v telefonski centrali dobil zvezo. Seveda porabnik zaradi neustreznega znanja ni sposoben presojati storitve medicinskega posega, kljub temu pa se presoji načeloma ne odreče. • Kvaliteta storitve – je vsebinsko povezana s storitvami izvajalca in se lahko ocenjuje na

profesionalne načine z uporabo standardov, ki jih ima izvajalec, npr: - primerjava storitev z izvajalci podobnih storitev,

- s primerjavo izvajanja servisnih storitev, - s primerjavo kvalitete glede na sprejete standarde.

Kotler (1996, 470–471) presoja kakovost zdravstvene storitve z vidika pacienta in pri tem opredeljuje: - tehnično kakovost – npr.: Ali je bila operacija uspešna?, - funkcialno kakovost – Ali se je kirurg dovolj zanimal za pacienta in je vzbujal

zaupanje? Poleg brezhibnega dela je namreč potreben tudi vrhunski pristop, - iskustveno kakovost – ki jo lahko kupec ovrednoti le po nakupu, - kakovost zaupanja, ki jo je sicer težko opredeliti – tudi po uporabi storitve, vendar ima

največjo vlogo pri širjenju pozitivne ali negativne »reklame«. Pri zdravstvenih storitvah sta v ospredju izkustvena kakovost in kakovost zaupanja. Zato so zelo pomembne informacije, ki gredo od ust do ust. Če je storitev dobro opravljena in se temu ustrezno širijo informacije, bodo pacienti ostali zvesti izvajalcu. Različni vidiki presojanja in različne vloge ter interesi presojevalcev so pripeljali do standardov, ki postanejo najučinkovitejše orodje in način objektivnega merjenja kvalitete storitev v bolnišnicah. Standardi usmerjajo tako porabnike v oblikovanje njihovega mnenje pri presojanju, kakor tudi izvajalce, ki z upoštevanjem standardov natančno vedo, kaj morajo narediti, da bo storitev kvalitetno izvedena. S tem se hkrati tudi formalno zavarujejo za primer odškodninskih zahtevkov, kadar pride do strokovnih napak. Uvajanje kakovosti in uvajanje standardov sta vzajemni aktivnosti, čeprav se v praksi slovenskih bolnišnic mnogokrat obravnavata kot navidezno ločena projekta. Verjetno tudi zato, ker so posamezne bolnišnice v zadnjem desetletju izvajale posamezne projekte, ki so vsebinsko pomenili izboljšave pri poslovanju, tako poslovnem kot v strokovnem delu. V vsakem primeru pa standardi predstavljajo merila za določeno kakovost. Nadgradnjo uvedenih standardov, ki omogočajo notranjo presojo – samoocenjevanje delovanja bolnišnice ali druge ustanove, predstavlja akreditacija. Scrivens (2002, 91) jo opredeljuje kot enega izmed procesov v vrsti različnih pristopov za preverjanje in standardiziranje kvalitete zdravstvenega varstva, ki ga izvajajo zdravstvene organizacije. Robida (2004a, VII) opredeljuje akreditacijo zdravstvenih zavodov kot formalen proces zunanje presoje zdravstvene ustanove, kjer se oceni in presodi ali zdravstveni zavod izpolnjuje vnaprej pripravljene in objavljene standarde kakovosti. Presoja poteka od zunaj in jo izvaja drugo telo ali organizacija, v nasprotju z notranjo presojo ali

118

samoocenjevanjem, ki ga izvaja ustanova sama. Presoja se ustanova, ne posameznik ali skupina. Presojanje poteka po vnaprej pripravljenih in objavljenih standardih kakovosti. V slovenskih bolnišnicah je bilo v zadnjem desetletju uporabljeno več orodij za ugotavljanje in izboljšanje kakovosti, ki večinoma izhajajo iz TQM, CQI ter ISO, aktivnosti na tem področju pa je pospešila priključitev Republike Slovenije v EU. To so: - Evropski model poslovne odličnosti. - Uveljavljanje ISO standardov. - Projekt kliničnih smernic – MZ. - Priprava kazalnikov kakovosti – MZ. - Vodenje registra opozorilnih nevarnih dogodkov – MZ. - Izdaja splošnih standardov zdravstvene obravnave v bolnišnicah – MZ. - Izdaja priročnika za notranjo presojo – samoocenjevanje v bolnišnicah – MZ. Model evropske odličnosti (glej tudi poglavje 2.3) je bil pilotni projekt v zdravstvu in je potekal tri leta 1999–2001. Temeljil je na samoocenjevanju in je omogočal kritični vpogled v lastno organizacijo. Natečaj za poslovno odličnost je objavila RS in nekatere bolnišnice so se nanj odzvale. Vloge so ocenjevali zunanji presojevalci glede na idealno organizacijo. Ocenjujejo se posamezna področja, kot je razvidno iz slike 9. Najvišja možna ocena vseh meril je 1000 točk. Povprečne ocene prispelih vlog so bile ocenjene z 200 do 300 točkami. Vloge za priznanje RS za poslovno odličnost so bile v večini primerov interes posameznikov, ki so želeli oceniti stanje v svoji organizaciji. Projekt je bil uveden še prej, ko so se v zdravstvenih organizacijah začeli zavedati metodologij za vodenje in zagotavljanje kakovosti (ibid.,2005, 21). SLIKA 9: MODEL EVROPSKE ODLIČNOSTI Z OCENJEVANJEM

Vir: Rusimovič (2005, 21) Vloga pilotnega projekta poslovne odličnosti je bila predvsem v tem, da bi se management bolnišnic začel zavedati pomena ocenjevanja lastne organizacije in odkrivati možnosti za izboljšave. Sam model ne pove, kaj je potrebno spremeniti, kaže le na področja, kjer so spremembe potrebne.

119

Ker pa kakovost storitev v zdravstvu ne more biti prepuščena naključju, temveč mora biti rezultat načrtovanja, brezhibnih postopkov in nadzora, je potreben v vsaki organizaciji sistem kakovosti, ki predstavlja sredstvo za izvajanja politike kakovosti in doseganje postavljenih ciljev. Bistvo sistema kakovosti je, da načrtujemo, izvajamo in nadzorujemo vse postopke, ki vplivajo na storitev in ustrezno ravnamo v primeru odstopanj od načrtovanega. Vsak udeleženec v procesu mora natančno vedeti, kje je njegovo mesto v sistemu, kaj so njegove naloge in odgovornosti in kaj mora delati. Odgovore na postavljena vprašanja daje Mednarodna organizacija za standardizacijo s standardi ISO 9000. Ta skupina standardov podaja smernice za vodenje in obravnavanje kakovosti, kako oblikovati sistem upravljanja in vodenja organizacije, da dosežemo predpisane ali postavljene zahteve za izdelek ali storitev. Kako vgraditi te zahteve v sistem kakovosti, pa je prepuščeno posamezni organizaciji (Seljak 1998, 41). Uvajanje standardov v organizacije, še posebno v bolnišnicah, je zahtevna naloga, kot izhaja iz dosedanje raziskave. Osnovo standardom predstavljajo procesi, jih je potrebno v ta namen opredeliti, dokumentirati, opremljati z obrazci, vzpostaviti kontrolne preglede, in o procesih poročati. Vse te aktivnosti pa so hkrati tarča kritike kot kritike nad birokracijo in nepotrebnim zapravljanjem denarja za zunanje svetovalce. Svoje opravi še strah pred sledljivostjo in večjo preglednostjo opravljenega (ali slabo opravljenega), zato je v fazah priprave in uvajanja standardov potrebno zaposlene ustrezno izobraziti in motivirati (Rusimovič 2005, 16, 17). Poudariti je potrebno prednosti uvedenih standardov, saj jih izvrševanje opredeljenih nalog ščiti pred odgovornostjo. V skupini standardov 9000 je najpomembnejši standard ISO 9001. Opredeljuje štiri glavne skupine procesov: procese vodenja organizacije, procese vodenja virov, procese potrebne za realizacijo proizvoda ali storitve ter procese za izvajanje meritev in izboljšav. Standard 9001 so posamezne bolnišnice in druge zdravstvene organizacije že pridobile, druge so v postopkih pridobivanja. Aktivnosti gredo v smeri prizadevanj Ministrstva za zdravje za uvedbo certificiranja bolnišnic, kar pomeni definiranje standardov kakovosti za kvalitetno oskrbo bolnika ter merjenje indikatorjev kakovosti (ibid.,2005, 17). Poleg ISO 9001 bo potrebno sprejeti tudi druge standarde, ki povečujejo učinkovitost in kakovost v zdravstvu, ki bodo prispevali k pridobitvi akreditacij s strani ustreznih mednarodnih institucij. V svetu in državah EU se zahteve po izboljševanju zdravstvene oskrbe povečujejo in Slovenija se mora, če se želi realno vključiti v ta krog, prilagajati evropskim načelom in standardom. V tem kontekstu se morajo bolnišnice aktivno vključiti v nanizane aktivnosti Ministrstva za zdravje, ki je z več dokumenti in izdanimi publikacijami pripravilo dobre osnove za uvedbo standardov za izboljšanje celovite kakovosti. Čeprav se lahko izvajalci odločajo le za politiko sledenja in dohitevanja, je izziv velik in zahteven. Problem nastane že pri posnetku stanja, kako učinkovito in uspešno je slovensko zdravstvo, za kar je Ministrstvo za zdravje posredovalo v razpravo enotne kazalce kakovosti. Z njimi bi izvedli realne primerjave med posameznimi izvajalci, izvajalci bi se med sabo primerjali in po principu benchmarkinga prenašali nova spoznanja v svojo organizacijo. Koristi je lahko več, tudi ustrezno ukrepanja države, kadar je to potrebno. Ker pa izvajalci slutijo tudi nevarnosti razkrivanja slabosti, delno iz izkušenj iz preteklosti, delno zaradi zavedanja lastnih pomanjkljivosti, zato ne želijo sodelovati ali pa sodelujejo

120

pasivno, predvsem pri posredovanju ustreznih podatkov. Iz tega je očitno, da je stopnja nezaupanja do države razmeroma visoka. Naloge managementa bolnišnic v smeri dviga kakovosti poslovanja kljub navideznim in realnim problemom ostajajo vedno bolj neodložljive. Kakovost je sestavni del politike poslovanja in dolgoročne strategije, zato jo bodo morali vanjo vključiti, ali pa prepustiti mesto drugim, ki bodo poleg spoznanja o nujnosti dviga kakovosti našli tudi način za doseganje tega cilja. 5.9 Kratkoročni finančni načrt Kratkoročni finančni načrt predstavlja uresničevanje dolgoročne strategije v krajšem časovnem obdobju, običajno v dobi enega leta. Medtem ko dolgoročni finančni načrt opredeljuje strateške usmeritve smeri razvoja in delovanja bolnišnice in skozi postavljene cilje postavlja bistvene časovne in finančne mejnike za njihovo doseganje, je letni finančni načrt izsek tega procesa, kjer so podrobno navedeni kratkoročni cilji, taktika in po potrebi tudi operativne naloge, v kolikor ne sodijo že v okvir običajnih aktivnosti. Finančni načrt je dokument, ki ga sprejme Svet zavoda bolnišnice in predstavlja glavno orodje managementa za vodenje bolnišnice. Vsebina finančnega načrta je določena s strani države s smernicami nekaterih makroekonomskih izhodišč: - da mora biti poslovanje uravnoteženo, - da je zagotovljena plačilna sposobnost, - opredeljena je višina rasti sredstev za plače. Država daje usmeritve tudi iz vsebinskega vidika, in sicer: - z zahtevo po realizaciji dogovorjenega programa storitev, ki izhaja iz sklenjene

pogodbe z ZZZS, - po izvajanju projektov kakovosti in vključevanje v projekte, ki jih usmerja MZ, - za izvajanje notranjih kontrol v skladu z zakonodajo o javnih financah ter njihovo

kontrolo, - izdelavo predračunskih izkazov poslovanja. Seveda pa bistvo uporabnosti finančnega načrta kot orodje managementa za doseganje gornjih zahtev in ciljev izhaja iz podrobno določenih poslovnih politik: - politike realizacije obsega dela, - politike trženja izven programa ZZZS, - finančne politike, - investicijske politike, - politike obvladovanja stroškov, - kadrovske politike in - politike zagotavljanja celovite kakovosti.

121

Politika obvladovanja obsega dela Obseg dela je določen v letni pogodbi z ZZZS in razčlenjen po posameznih dejavnostih. Obseg izhaja iz planskih postavk preteklih obdobij, ne iz realiziranega obsega. To je način, s katerim država zadržuje hitro rast števila zdravstvenih storitev. Bolnišnica mora iskati notranje in zunanje mehanizme, s katerimi skuša približati število obravnavanih pacientov s planom. Pri tem uporablja različne pristope: - z načrtovanjem števila pacientov skozi celo leto, z upoštevanjem obdobnih trendov, - z urejenim vodenjem čakalnih vrst za paciente, kjer gre za možnosti kasnejših posegov, - z intenzivnim sodelovanjem s primarnim zdravstvom in zasebniki, ki z napotnicami

pošiljajo paciente na obravnavo v bolnišnice s ciljem, da zdravniki že pri splošni obravnavi izvedejo čim večjo selekcijo,

- z naknadnim dogovarjanjem z ZZZS o obravnavi večjega števila pacientov za izvajanje dodatnih programov,

- v dogovoru z ZZZS prestrukturirajo programe med dejavnostmi v primeru, ko se potrebe v določenih dejavnostih zmanjšujejo.97

Politika trženja izven programa ZZZS V odvisnosti od pravic iz zdravstvenega zavarovanja lahko nudi bolnišnica izvajanje storitev, ki ne sodijo med pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Plača jih posameznik neposredno iz žepa. Dodatna ponudba zdravstvenih storitev je zaradi nejasnih razmejitev v pravicah zavarovancev lahko predmet spora med izvajalci in samoplačniki, hkrati pa je lahko tudi področje koruptivnega obnašanja neposrednih izvajalcev. To je tudi razlog, da se ponudba samoplačniških storitev ni bolj razvila. Poseben problem so čakalne vrste. Da bi pacienti, ki so na seznamu čakajočih, lahko prišli prej do zdravstvenih storitev, so pripravljeni storitve plačati kljub temu, da čakajo za poseg, ki sodi v okviru zdravstvenih pravic. Ker pa bi zaradi tega lahko prišlo do neenakosti državljanov pri dostopnosti, oz. bi zaradi tega nekateri čakali dalj časa, država ni naklonjena tem rešitvam. Finančna politika Finančna politika opredeljuje gospodarjenje bolnišnice z denarjem in zagotavljanje plačilne sposobnosti. Zato finančna politika vključuje iskanje priložnosti za plasiranje trenutnih viškov finančnih sredstev in doseganje finančnih prihodkov iz tega naslova, politiko pravočasnega ali predčasnega plačevanja računov dobaviteljem, zagotavljanje sredstev za investicijske izdatke, dnevno, tedensko, mesečno in večmesečno načrtovanje denarnih tokov. Potrebno je sprotno spremljanje realizacije načrtovane investicijske politike, za katero so značilna velika nihanja pri porabi denarnih sredstev. Vpliv med denarno in investicijsko politiko je vzajemen, za zagotavljanje likvidnosti je potrebno

97Spremembe starostne strukture prebivalstva vplivajo na obseg zdravstvenih programov. Zaradi upadanja natalitete se zmanjšujejo potrebe po pediatričnih programih, hkrati pa se zaradi podaljševanja življenjske dobe povečujejo potrebe po zdravstvenem varstvu starostnikov.

122

prilagajati aktivnosti obeh politik, da bi bili doseženi kratkoročni in s tem tudi dolgoročni finančni cilji. Investicijska politika Letni finančni načrt vključuje investicijske aktivnost, ki so nujno del dolgoročne investicijske politike. Zato so lahko poudarki namenjeni bodisi pripravi projektov, izbiram izvajalcev ali samemu izvajanju, kajti vsaka od navedenih faz lahko traja tudi več kot eno leto. Zato je pomembno, da so v letnem načrtu natančno opredeljene aktivnosti, ki se bodo izvajale, ob tem, da je lahko njihova letna vrednost bistveno odstopa navzgor ali navzdol od idealno razpoložljivih investicijskih sredstev v enem letu. Usklajenost med investicijskimi viri in vrednostjo investicij je potrebno načrtovati in ugotavljati na dolgi rok. Priprava investicijskega letnega načrta je zahteven dokument, pri katerem morajo sodelovati poleg poslovodstva in strokovnega vodstva tudi predstojniki oddelkov in služb, ki so odgovorni za njihovo delovanje. Kjer je organizacijska razdrobljenost velika, je potrebno vložiti tudi veliko naporov za usklajevanje različnih interesov, in racionalnost posameznih odločitev. Odločitve brez potrebnih konsenzov vodijo v nasprotja in nasprotovanje, ki ogroža racionalnost izkoriščenosti in urejen razvoj posamezne dejavnosti. Ker ima vsaka kratkoročna investicijska odločitev dolgoročne posledice, je občutljivost odgovornih vodij toliko večja. Zato je potrebno vzpostaviti mehanizme, ki jih bo vključeval v proces sprejemanja odločitve in jim dal možnost zagovarjanja svojih argumentov pred kolegi. Konsenz odločitve mora vključevati najmanj: - skupno vrednost investicijskih vlaganj – v odvisnosti od virov, - vrsto (predmet) investicij, ki bodo vključene v letni plan98 in - prioriteto v okviru terminskega načrta. Vrste virov so bile že obravnavane v tretjem poglavju. Poleg plačane amortizacije, ki je v odvisnosti od obsega programov in predstavlja največji ter zagotovljen investicijski vir, so vsi ostali viri99 rezultat trenutnih pogojev okolja, razen donacijskih sredstev. Zanje je potrebno sprejeti načrt zbiranja in voditi enoten proces aktivnosti. V te aktivnosti je vključen poleg poslovodstva tudi srednji management, ki ob številnih osebnih stikih s pacienti, ki so tudi donatorji, vpliva na njihove odločitve. Vendar morajo akcije takšnega zbiranja potekati koordinirano, sicer »na ista vrata trkajo različni prosilci iz iste bolnišnice« kar daje občutek neurejenosti in odvrača morebitne donatorje od vključitve v akcije. Zato imajo donacijske aktivnosti svoje mesto tudi v letnem investicijskem načrtu. Čeprav je letni investicijski načrt le del dolgoročnega investicijskega načrta, pa zamiki pri realizaciji posameznih postavk lahko znašajo več let, kar sproža občutke, da nekateri ne bodo prišli nikoli na vrsto.100 Nekatere bolnišnice organizirajo za doseganje investicijskih konsenzov več krogov usklajevanja, dokler ne sprejmejo odločitve. 98 Takšen plan se lahko izdela tudi za več let – dve, tri, glede na vrednost in trajanje posameznih vlaganj, da se lahko investicijski sklopi zaključijo kot celote. 99 Poleg vira amortizacije predstavljajo druge investicijske vire še: pozitivni finančni izid, povečevanje obsega programov, donacijska sredstva, zasebni investitorji, dodatna sredstva ustanovitelja in razvojna sredstva EU. 100 Primer je podaljševanje rokov investicij po Zakonu o investicijah v javne zdravstvene zavode (ZIJZ). Država je prvotno veljavnost zakona do leta 1999 podaljšala za več kot 10 let in temu ustrezno se podaljšujejo tudi roki investicij pri posameznih izvajalcih.

123

Spremembe investicijskih odločitev v teku njihovega izvajanja so lahko le izjema, o katerih morajo biti prvotni udeleženci seznanjeni. V nasprotnem primeru je zaupanje v odločitve poslovodstva omajano, kar dodatno povzroči plaz novih »argumentiranih« zahtevkov po sprejemu rebalansa investicijskega načrta. Politika obvladovanja stroškov Finančni načrt vključuje tudi način obvladovanja stroškov. Pojem obvladovanje združuje zmanjševanje stroškov in racionalno razporejanje sredstev. Včasih so potrebne tudi dodatne investicije, ki pa v končnem rezultatu vplivajo na manjše skupne stroške oz. na povečane prihodke. Finančni načrt kot dokument vsebuje skupne postavke, ki z izvedbenimi akti omogočajo doseganje ciljev obvladovanja stroškov. To so: - priprava mesečnih načrtov dovoljenih (ciljnih) stroškov za posamezen oddelek po

posameznih vrstah stroškov, - mesečno spremljanje uresničenih stroškov, ugotavljanje odstopanj in razlogov za

odstopanja, - sprejemanje internih standardov – nabor materialov, ki se uporabljajo v bolnišnici

(vključuje vse vrste zdravstvenih materialov in orodij za njihovo uporabo), - ustanavljanje posebnih delovnih teles za nadzor nad specifičnimi vrstami stroškov

(npr.: Komisija za zdravila, Komisija za antibiotike), - prehajanje na materiale za enkratno uporabo – posredno se zmanjšuje obseg

bolnišničnih okužb, - odločitev o sodelovanju na skupnih javnih razpisih, ki jih vodi MZ.101 Obstaja množica operativnih načinov za podrobno planiranje in spremljanje stroškov v bolnišnicah. Glede na okoliščine postavlja vsaka bolnišnica svoje mehanizme, ki z zapisom v letni finančni načrt postanejo obveza in zastavljeni cilji ter so predmet obravnave ob potrditvi letnega poročila. Kadrovska politika Glede na dejstvo, da znašajo stroški dela v bolnišnicah preko 50% proračuna, ima kadrovska politika pomembno mesto v finančnem načrtu. Pri tem poudarjamo tri pomembna področja: - stroškovni vidik, kjer s številom zaposlenih načrtujemo več kot polovico stroškov

poslovanja, zato je vsako racionalno organiziranje procesov z manjšim številom zaposlenih bistveni prispevek k zmanjševanju stroškov,

- pridobivanje ustreznih strokovnih kadrov za izvajanje zdravstvenih storitev, za izvajanje servisnih (podpornih) dejavnosti ter

- pridobivanje vodstvenih kadrov za vodenje in organiziranje dejavnosti. Zato kadrovska politika vključuje štipendiranje, iskanje in izbor kadrov, neprestano izobraževanje in usposabljanje, spremljanje karier, izgradnjo organizacijske kulture ter motiviranje delavcev. McKee in Healty (2002, 128) opredeljujeta te aktivnosti kot 101 Zaradi zahtevne zakonodaje skupna javna naročila niso prispevala k bistvenim znižanjem stroškov, so pa povzročila velike zaostanke v pravočasnosti njihove realizacije.

124

investicijo v ljudi. Poudarjata, da je učinkovito zdravstveno varstvo odvisno od izkušenih ljudi, ki imajo najnovejša znanja s področja klinične uspešnosti, in ljudi z ustreznimi managerskimi znanji. Ob tem pa opozarjata na velike pritiske, ki jih izvaja logika kapitala na bolnišnice, ki niso naklonjene naložbam v zaposlene. Zato celovit proces kadrovanja zahteva dogovarjanja z vrsto zunanjih institucij, kot so univerze, ministrstva za izobraževanje in z drugimi profesionalnimi združenji. Finančni načrt vključuje število delavcev po organizacijskih enotah, po poklicnih skupinah ter predvidene stroške za aktivnosti kadrovske politike, navedene v predhodnem odstavku. Politika zagotavljanja celovite kakovosti Aktivnosti za doseganje večje kakovosti v poslovanju bolnišnice se lahko izvajajo na različnih področjih, na poslovnem, na medicinsko strokovnem in se pojavljajo v različnih oblikah. V finančni načrt je potrebno vključiti tisto področje kakovosti, na katerem se bodo v letu, za katerega se finančni načrt pripravlja, izvajale predvidene aktivnosti. Prevečkrat so napovedi o uvajanju celovite kakovosti preveč splošne in ne določajo neposrednih aktivnosti. Ker ni določenih ciljev, se na področju kakovosti v teku leta nič ne spremeni. Zato je potrebno opredeliti, npr.: v oddelku X bomo uvedli ISO standard 9001, uveljavili bomo klinično pot za operacijo kolka, za operacijo žolča, izvedli bomo izobraževanje za vodstvene kadre s področja vodenja, izobraževanje s področja reševanja konflikov, s področja komunikacije s pacienti, postavili bomo pravila obnašanja zaposlenih v bolnišnici ipd. Vsaka izmed politik bolnišnice mora stremeti k izboljšanju obstoječega stanje, a le točno opredeljeni cilji imajo za posledico oblikovanje ustrezne delovne skupine, ki bo naloge izvedla, pomoč zunanje institucije, ki bo dajala strokovno pomoč, ter aktivnosti izobraževanja delavcev za seznanitev s pričakovanimi spremembami. Načrtno postavljanje majhnih, a uresničljivih korakov, pripelje v nekaj letih do dejanske višje kakovosti storitev. Skupek vseh politik prestavlja poslovno politiko bolnišnice. Za njeno uresničevanje je odgovorno poslovodstvo. Zaposleni morajo biti s finančnim načrtom dobro seznanjeni, poznati morajo naloge, ki jim jih ta načrt nalaga, in vedeti, da bo poslovodstvo zahtevalo njegovo uresničevanje. V ta namen vzpostavi poslovodstvo mrežo komunikacijskih poti, s katerimi seznanja zaposlene o doseženih rezultatih in odstopanjih, sprejema dodatne odločitve in jim po potrebi nudi ustrezno pomoč, kadar se je predvideno okolje bistveno spremenilo. 5.10 Dolgoročna politika odločanja in strateški finančni načrt v bolnišnici Ni pomembno le, kako hodimo danes, vedeti moramo, kam gremo, sicer nikoli ne bomo dosegli cilja. Pomembnejši od današnjega je jutrišnji rezultat, ker z doseženim nikoli ne smemo biti tako zadovoljni, da ne bi pričakovali v prihodnosti še več. Te ugotovitve veljajo tudi za bolnišnice. Potrebe po bolnišničnih storitvah bodo v prihodnosti še naraščale, hkrati pa bo naraščala tudi konkurenca ponudbe zdravstvenih storitev. Bolnišnice morajo spoznati svojo konkurenčno prednost ter temu ustrezno postaviti dolgoročno strategijo. Ta je odvisna od mnogih dejavnikov notranjega in zunanjega okolja.

125

Te je potrebno z analitičnimi pristopi vključiti v posamezna strateška področja delovanja bolnišnice. Dejavniki okolja vplivajo na oblikovanje različnih politik bolnišnice, kot smo jih obravnavali v predhodnem poglavju v okviru kratkoročnega finančnega načrta. Te politike imajo svojo dolgoročno razsežnost, nanjo pa vplivajo: - usihajoča rodnost, podaljševanje življenjske dobe prebivalstva in s tem povečevanje

strukture v korist starajočega prebivalstva, ki potrebuje več zdravstvenih uslug, - razvoj znanosti, tehnologije in razvoj novih tehnologij zdravljenja, - razvoj informatizacije v zdravstvu, - razvoj novih bolezni in razvoj novih, učinkovitejših a dražjih zdravil iz naravnih

substanc, - razvoj socialne družbe in uveljavljanje socialnih in zdravstvenih pravic, - povečevanje pričakovane kakovosti zdravstvenih storitev, - razvoj preventivne medicine, - razvoj alternativne medicine, - uveljavljanje etničnih vidikov zdravljenja, - onesnaženost in varovanje okolja, - omejena finančna sredstva za zdravstvo, - politika sprejemanja reform v zdravstvu, - povečevanje udeležbe privatnega kapitala v zdravstvenih sistemih, - naraščanje konkurence v zdravstvenem varstvu, - razvoj managementa v novih pogojih, - vloga razvoja človeških virov (human resources management). Spremenjene okoliščine v zdravstvu pomenijo za bolnišnice prilagajanje novim razmeram in zahtevajo temeljite spremembe ne samo v postavljanju in preverjanju strategij, temveč tudi spremembe v načinu razmišljanja in ravnanja manegerske strukture (Ferk 1996b, 87). Celotna aktivnost managementa bolnišnice mora biti usmerjena v strateško načrtovanje in odločanje, vse ostale naloge se skrivajo v taktičnih načrtih, ki podpirajo izvedbo strateških ciljev ter operativnih ciljih, ki so kratkoročnega značaja, namenjeni za realizacijo taktičnih planov (Dimovski 2002, 714). Dimovski (ibid.,711–719) je povzel strateško načrtovanje v neprofitnih organizacijah po Brysonu (1998, 73–81), poznano kot Brysonov model strateškega managementa. Model predvideva realizacijo procesa v 10 korakih. Prvi korak predstavlja Začetni sporazum in vključuje vprašanja ciljev strateškega načrtovanja, temeljnih poti do uresničitve načrtovanja, oblik in časovnih terminov poročanja, sestave delovnih skupin in managementa ter potrebnih sredstev za implementacijo strateškega načrta. Postavljeni cilji morajo biti časovno opredeljeni, merljivi, pokrivati morajo ključna področja poslovanja. Za organizacijo in zaposlene pomenijo izziv, za dosežene cilje pa morajo biti zaposleni tudi nagrajeni. Drugi in tretji korak predstavljata opredelitev poslanstva in vizije, ki pomenita najprej notranji konsenz o lastnem razumevanju svoje organizacije s strani zaposlenih, ta mora biti usklajena s pričakovanjem zunanjega okolja in udeleženci procesa.

126

SLIKA 10: BRYSONOV MODEL STRATEŠKEGA NAČRTOVANJA V NEPRIDOBITNI ORGANIZACIJI

Vir: Dimovski (2002, 713). Poenotenje in razumevanje temeljnih prvih obstoja organizacije s strani zaposlenih je izhodišče za vse nadaljnje aktivnosti in daje velike možnosti za doseganje postavljenih ciljev.

1. Začetni sporazum o organizaciji strateškega

managementa (načrtovanja)

2. Opredelitev poslanstva

Udeleženci: - zunanji - notranji

3. Opredelitev vizije

4. Ocenjevanje zunanjega okolja

6. Analiziranje strateških vprašanj

5. Ocenjevanje notranjega okolja

7. Snovanje in pregledovanje strategij

8. Opis neprofitne organizacije prihodnosti

9. Uvajanje in uresničevanje strategij

10. Kontroliranje in uresničevanje strategij

127

V četrtem in petem koraku z uporabo SWOT analize presojamo notranje in zunanje okolje organizacije. Poznavanje prednosti, slabosti, priložnosti in nevarnosti nam bo pomagalo oblikovati celovito strategijo, ki jo opravimo v šestem koraku. Strateška vprašanja in izzivi se navezujejo na opredelitev nalog, poslanstva, vizije in vrednot; opredeljujejo vrsto delovnih programov dejavnosti, njihov obseg in kakovost, uporabnike storitev, plačnike, dobavitelje, organizacijsko urejenost, poslovodenje, financiranje ter tehniško organiziranost organizacije. Pri reševanju strateških vprašanj se pojavlja več problemov,102 Bryson navaja štiri: - Razkorak med postavljanjem ciljev in planiranjem. Razlog je v tem, da neprofitna

organizacija nima jasnih kriterijev uspešnosti, kot je npr. dobiček, zunanji udeleženci (sponzorji) pa postavljajo različne zahteve, zato prihaja do nasprotja med cilji in plani.

- Integrirani sistem planiranja se raje osredotoča na rezultate kot na cilje. Zaradi nezmožnosti merjenj storitev prihaja do preusmerjanja ciljev.

- Nejasno poslovodenje ustvarja priložnosti za vnašanje internih politik in preusmerjanje ciljev. Uspešnost neprofitne organizacije je v veliki meri odvisna od zadovoljstva sponzorjev (pri nas sta to MZ in ZZZS – op. pisca), zato management zanemarja potrebe klientov, da bi zadovoljil želje glavnega sponzorja.

- Vloga strokovnjakov poenostavlja proces planiranja in hkrati vnaša togost v organizacijo. Zaradi pomembne vloge strokovnjakov (v bolnišnicah so to zdravniki) lahko njihove vrednote in tradicije preprečijo razvoj organizacije na poti od ustaljenih vzorcev k novim storitvam, ki jih zahtevajo nove okoliščine.

V sedmem koraku gre za oblikovanje strategij in pregledovanje strategij. Natančneje je potrebno opredeliti, kaj strategija obsega. Ker gre za kopico aktivnosti in poslovnih pristopov, se pojavi med ostalimi tudi problem krepitve vodilnega managementa v primerjavi z delom strokovnjakov (npr. zdravnikov), ki mora z ustrezno avtoriteto strategije tudi uveljaviti. Zato je potrebno oblikovati delovna mesta, ki bodo prevladala nad strokovnimi normami, da bi bilo možno strategijo tudi implementirati. Zaradi tega strokovnjaki pogosto opredeljujejo managersko pozicijo za nestrokovno in napredovanja na to pozicijo ne ocenjujejo pozitivno. V osmem koraku sledi opis neprofitne organizacije v prihodnosti, s katerim naj bi management vzbudil zanimanje in podporo za naslednji korak, ko bo potrebno strategije uresničevati. Ovire na vsakem od teh korakov so pričakovane, zato je zadnji korak kot nadzor nad uresničevanjem strategij, pomemben zaradi hitrega reagiranja, če pride do odstopanj. Brysonov model procesa strateškega managementa, prenesen na področje strateškega planiranja v slovenske bolnišnice, kaže, da se ukvarjamo z enakimi operativnimi problemi kot v ostalem svetu. Zato je za naše razmere ključno, da management bolnišnic: - spozna pomen strateškega odločanja, - da se odloči, da bo deloval strateško, - da bo oblikoval prave cilje,

102 Tavčar (1996, 433) opredeljuje deset pasti strateškega načrtovanja, od katerih jih je za šest odgovorno vršno poslovodstvo, ki: načrtovanje prepušča planerjem, se ukvarja s tekočimi posli namesto s strateškim načrtovanjem, ne uspe postaviti ciljev, ne uspe vzpostaviti ustreznega razpoloženja v organizaciji, ne preverja doseganje dolgoročnih ciljev, sprejema vedno nove intuitivne odločitve, ki so v nasprotju z zapisanimi načrti.

128

- da bo zanje pridobil podporo notranjega in zunanjega okolja ter - da bo da spremljal izvajanje strategij. Strateško odločanje ni enkraten projekt, ampak način vodenja in upravljanja bolnišnic in se nikoli ne konča. Zato predstavlja operativno orodje vodilnemu managementu, ki večino operativnih nalog prenese na nižjo raven odločanja, sam pa se skoraj izključno ukvarja z vprašanji prihodnosti. Zagotavljanje varne prihodnosti s postavljanjem strategij v osnovi temelji na analitičnih pristopih in jasnih informacijah o sedanjem stanju in napovedih v prihodnje, v določeni meri kreira strategijo tudi intuicija, čeprav se nanjo lahko zanesemo le delno. Širše sodelovanje sodelavcev je pri kreiranju strategij nujno, prinaša pa s sabo nevarnosti sebičnosti posameznih resorjev (Ferk 1996b, 88), za kar so bolnišnice v močni preizkušnji glede na močan vpliv strokovnjakov pri odločitvah. Management mora takšne parcialne interese obvladati. Na razvoj in učinkovitost strategij vplivajo štirje faktorji (ibid.,996b, 89): - ključne dejavnosti, - okvirni pogoji za obdobje pripravljanja strategij, - atraktivni potencialni izkoristki in - ustvarjalna moč strategij. Ključne dejavnosti predstavljajo konkurenčno prednost, ki jo imajo bolnišnice pred ostalimi največkrat v strokovnem kadru, dobrem imenu, ustrezni opremi in dovolj velikem obsegu populacije, ki potrebuje določene zdravstvene storitve, kar prinaša optimalen izkoristek instaliranih virov. Analiza okvirnih pogojev proučuje bodoče zunanje okolje delovanja bolnišnice, s poudarkom na predvideni zdravstveni politiki in razvojem konkurence. Pomembna so tri konkurenčna področja: strategija ostalih bolnišnic, konkurenca privatnega zdravstva in nastajajoča konkurenca na področju zdravstvenega zavarovanja. Potrebno je razvijati strategije, s katerimi bodo lahko še v večji meri izkoriščeni obstoječi potenciali. Predvsem gre za obstoječe nepremičnine, opremo in kadrovske potenciale. Ustvarjalna moč strategij se kaže v medsebojni povezanosti strategij, kjer uresničevanje enih omogoča tudi realizacijo drugih, in h končnemu uspehu prispevajo več, kot pa bi le realizacija posameznih strategij. Odločanje o strategijah spremlja strateški finančni načrt. V njem opredelimo obseg potrebnih finančnih sredstev ter vire sredstev. Brigham et al. (1999, 546) so proces dolgoročnega planiranja razdelili na šesti stopenj: - Vzpostavitev sistema finančnega spremljanja in poročanja o finančnih vidikih za

obdobje postavljene strategije. Sistem se uporablja za pripravo operativnega finančnega načrta, za izračune finančnih učinkov, načrtovanje dobička in drugih finančnih razmerij. Uporablja se lahko tudi po sprejemu finančnega načrta za njegovo spremljanje realizacije. Zavedanje nevarnosti, da se lahko sprejeti načrti zaradi hitrih sprememb na tržišču hitro izjalovijo, je dober kontrolni sistem pomemben za uspeh.

129

- Določitev potrebnega kapitala za obdobje petih let, ki vključuje sredstva za zgradbe, opremo, kakor tudi za premično premoženje in druga obratna sredstva.

- Napoved razpoložljivosti kapitala za obdobje petih let.103 Napovedi vključujejo ocene, koliko kapitala bo lahko zagotovljeno iz lastni virov in koliko iz drugih virov. Temu ustrezno je potrebno vgraditi v finančne načrte tudi potrebne finančne omejitve.

- Vzpostavitev in vzdrževanje sistema vodstvenih kontrol pri razporejanju in uporabi sredstev. Pomembno je, da sistem zagotavlja pravilno izvajanje osnovnih planov.

- Določitev postopkov za spreminjanje osnovnega načrta, če se ekonomske napovedi, ki so bile osnova sprejetemu načrtu, ne uresničujejo.

- Vzpostavitev sistema, v katerem management za svoje delo odškodninsko odgovarja. To je izredno pomembno, prav tako kot sistem nagrajevanja managementa, če mu uspe zadovoljiti pričakovanja lastnikov.

Navedene vsebine strateškega financiranja v določeni meri veljajo tudi za slovenske bolnišnice. Osnove za strateški finančni načrt bolnišnic izhajajo: - iz postavljenih strategij posamezne bolnišnice, - iz vladnih napovedi o makroekonomskih gibanjih in porabi sredstev v zdravstvenem

sistemu, - iz namer o nameravanih investicijah v zdravstvo s strani države, - iz ocene predvidenih lastnih in tujih investicijskih in drugih virov. Strategije bolnišnice so ključni del strateškega razvojnega programa. Strateški razvojni program je dokument, v katerem so strategije zapisane104 in iz katerih izhajajo posamezni projekti. Projekti morajo biti poleg vsebine tudi finančno ovrednoteni z ustreznim terminskim finančnim načrtom. Izvedba vsakega projekta zahteva določena finančna sredstva, nekateri med njimi so finančno nezahtevni, ne potrebujejo investicijskih sredstev, le voljo, pogum in vztrajnost, predvsem pa prepričanost managementa, da bo strateške cilje uresničil.

103 V primeru, ko gre za kreditne naložbe, sodi petletno obdobje lahko med srednjeročno obdobje, lahko pa tudi za dolgoročno obdobje. Za dajalca kredita je pomemben riziko vračanja kredita, od rizika pa je odvisna tudi obrestna mera. Vir vračanja je lahko dobiček ali celotni prihodek (Bobek 1995, 97). Za bolnišnice kot neprofitne organizacije je lahko najem kredita rizičen z vidika likvidnosti in z vidika možnosti vračanja, manj je rizičen za kreditodajalca, ki bo pri nas v najslabšem primeru terjatev izterjal od lastnika – države. Kredit naj bi se vračal iz sredstev amortizacije, ki jo bodo prinašali dodatni programi. 104 V strateškem razvojnem programu Splošne bolnišnice Celje (SBC 1998, 67, 95) je zapisanih 26 globalnih strategij, 25 strateških poslovnih enot in v začetnem naboru kar 67 projektov.

130

6 SPREJEMANJE STRATEŠKIH FINANČNIH ODLOČITEV S PRIMERI IZ SPLOŠNE BOLNIŠNICE CELJE

6.1 Investicija v sodobno medicinsko opremo S pojmom sodobna medicinska oprema razumemo opremo, ki jo proizvajalci medicinske opreme skonstruirajo popolnoma na novo ali kot nadgradnjo obstoječih aparatur z dodanimi funkcijami, ki pomenijo višjo stopnjo varnosti, večjo učinkovitost, manj škodljivih vplivov na pacienta, na zdravstveno osebje ter boljše izide zdravljenja. Za bolnišnico so to običajno aparature, ki jih ne poseduje, storitve izvaja na starejši, tehnološko in ekonomsko zastareli opremi, zato obstaja velik interes po pridobitvi sodobne opreme. Interes je močneje izražen s strani medicinske stroke, medtem ko so poslovodstva bolnišnic do odločitev o njihovem nakupu precej zadržana. Zadržanost izvira iz omejenosti investicijskih sredstev, nejasne strategije razvoja zdravstva na ravni države pa tudi nepopolnih argumentov, ki investicijo opravičujejo in so splet moči predstavnikov posamezne medicinske stroke, ocene širših posrednih vplivov na družbo ter neposrednih vplivov na poslovanje bolnišnice. Z vsemi navedenimi vidiki odločanja se je soočal tudi management SBC ob sprejemanju strateške odločitve za nakup koronarografa, aparature, ki je potrebna za izvajanje dejavnosti invazivne srčne diagnostike, imenovano tudi levostranska srčna katetrizacija. Nakup aparature bi pomenil za bolnišnico tudi uvedbo nove dejavnosti, torej širitev obstoječe dejavnosti. S finančnega vidika so se odprle naslednje bistvene dileme: - investicijski viri za novo naložbo, - odobritev novih programov za izvajanje dejavnosti in - zagotavljanje dolgoročne plačilne sposobnosti. Bolnišnica ne razpolaga z lastnim investicijskim virom, potrebnim za nakup aparature, kajti gre za širitev dejavnosti, amortizacijska sredstva pa so namenjena za obnavljanje obstoječih sredstev. Uporaba tekočih amortizacijskih sredstev za nakup koronarografa bi torej pomenila njihovo nenamensko porabo. Zato uvajanje nove dejavnosti zahteva nove investicijske vire. Izvajanje novih programov zahteva tudi odobritev lastnika z vidika realizacije strateških ciljev države in z vidika financiranja programov. Iz razloga, ker država nima sprejete dolgoročne strategije zdravstvenega varstva, je obstajala velika verjetnost, da programa ne bo odobrila. Izvajanje programa invazivne srčne diagnostike, brez njegove predhodne odobritve, bi za bolnišnico pomenilo veliko poslovno tveganje, čeprav je delež programa v strukturi celotnega programa predstavlja relativno majhen delež.105 Investiranje in izvajanje dejavnosti, ki nima finančnega pokritja, hitro ogrozi kratkoročno in dolgoročno plačilno sposobnost.106 105 Program invazivne srčne diagnostike predstavlja v strukturi skupnih prihodkov in odhodkov bolnišnice v prvih letih njegovega izvajanja 3% delež, v naslednjih letih pa se bo povečeval na cca 4% strukturnega deleža. 106 Velike likvidnostne težave, s katerimi se soočajo nekatere slovenske bolnišnice, so v več primerih posledica investicijskih vlaganj brez kvalitetnih investicijskih virov. Zanje namenjajo denarna sredstva, ki so namenjena za izvajanje redne dejavnosti. Investicije brez kvalitetnih virov pa so le uvod v še večji razkorak med sredstvi in viri v trenutku, ko se začne izvajanje takšnih dejavnosti, ki niso pogodbeno dogovorjene z

131

6.1.1 Proces sprožitve pobude za naložbo Uvedba invazivne srčne diagnostike je bila vključena v strateški razvojni načrt bolnišnice (SBC 1998, 96, 97) s predvidenim rokom uvedbe v letu 2002. Medicinska stroka je leto za letom ob pripravi letnih investicijskih planov nizala strokovne argumente za nakup potrebne opreme in uvedbo izvajanja nove dejavnosti. Kljub močnim strokovnim argumentom za uvedbo invazivne srčne diagnostike odločitve o začetku izvajanja dejavnosti management bolnišnice ni sprejel, ker lastnik – država ni podprla financiranja novega programa. Odklonilno stališče države do uvedbe novega programa kardiologije v slovenskem prostoru se je po letu 2002 nekoliko spremenilo, ko so projekt podprli strokovni organi medicinske stroke (Razširjeni strokovni kolegij RS internističnih strok, Združenje kardiologov Slovenije), vendar vloge za odobritev novega zdravstvenega programa v SB Celje Zdravstveni svet RS v letih 2004 in 2005 ni sprejel niti zavrnil. V tem obdobju aktivnosti za pridobitev programa se je vzporedno organizirala civilna iniciativa z namenom, da z donatorsko akcijo zbere potrebna investicijska sredstva za nakup aparature. Aktivnost zbiranja sredstev se je razvila v eno največjih donatorskih akcij v Sloveniji107 in se je zaključila v letu 2006, ko je bil nakup aparature realiziran. 6.1.2 Cost benefit analiza108 V Cost benefit analizo oz. analizo stroškov in koristi projekta invazivne srčne diagnostike bomo vključili finančno in ekonomsko analizo. Oceno analiz bomo opredelili z vidika bolnišnice in z vidika širše družbe. Učinki izvajanja projekta se v bolnišnici kažejo neposredno skozi finančne tokove in vplivajo na finančni rezultat, medtem ko se posredne koristi projekta kažejo izven bolnišnice – v družbenem in gospodarskem prostoru. Te bomo izrazili z ekonomsko analizo. Nekatere njene elemente je težko meriti s finančnimi kazalniki, vendar se jim je potrebno vsaj približati, da bi bile odločitve laže sprejemljive. Finančna analiza Namen finančne analize projekta »Invazivna srčna diagnostika« je izdelava napovedi denarnih tokov za izračun finančne interne stopnje donosnosti ter neto sedanje vrednosti

ZZZS, torej niso financirane in vodijo v poslovno izgubo. Zunanji odraz takšnega poslovanja pa se kaže v neplačanih obveznostih do dobaviteljev in pomanjkanju denarja za nadomeščanje obstoječih osnovnih sredstev oz. v visokem deležu odpisanih osnovnih sredstev v bolnišnicah. 107 Donatorska akcija sodi med največje donatorske akcije na Slovenskem. Z akcijo je pričelo Društvo Korona v letu 2004, v letu 2005 so se v akcijo aktivno vključili Zveza združenja borcev Celje, Zveza društev upokojencev in veteranske organizacije. Zbiranje sredstev je zajelo področje, ki gravitira na celjsko bolnišnico (300.000 prebivalcev) in obsega področje od Rinke do Sotle. Odzvalo se je preko 14.000 fizičnih in preko 700 pravnih oseb z vseh področij gospodarstva in negospodarstva. V akciji je bilo zbranih za cca 183 mio donacijskih sredstev. 108 Cost benefit analiza je izdelana po metodologiji za izdelavo analiz stroškov in koristi investicijskih projektov za ocenjevalni oddelek Generalnega direktorata za regionalno politiko pri Evropski komisiji. Metodologija priprave investicijskih objektov je namenjena za razpise za črpanje sredstev iz strukturnih skladov in Kohezijskega sklada EU, preko katerih črpa sredstva tudi Slovenija (Vlada RS 2004a, 19─35). Razlog uporabe navedene metodologije v raziskovalni nalogi je v tem, da je logika vrednotenja investicijskih projektov v ekonomski analizi z vidika koristi bolj konkretna in upošteva širše družbene koristi projekta, v primerjavi z investicijskimi programi, ki jih uporabljajo zdravstveni zavodi in v katerih so uporabljene zgolj finančne analize. Posamezni elementi iz metodologije so prilagojeni obračunskemu sistemu, ki ga uporablja zdravstvo, ter vsebini in obsegu, ki jo zahteva raziskava.

132

investicije. V ta namen je izdelanih več tabel, ki prikazujejo finančne tokove investicije, razdeljene na skupne vire investicije, stroške in prihodke poslovanja ter pokritost investicije z viri financiranja. TABELA 6: CELOTNA VREDNOST INVESTICIJE – STRUKTURA Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Opredmetena osnovna sredstva

- zgradbe - oprema - invest. vzdrž.

220 30

190

20

20

20

2. Sprememba vrednosti obratnih sredstev (zaloge)

15 5

3. Drugi investicijski stroški 5 5 4. Skupaj investicijski stroški 240 20 5 25

Vir: Prirejeni podatki iz investicijskega programa SBC V tabelo 6 ni vključena postavka ostanka vrednosti investicije. Postavko bi lahko v zadnjem letu upoštevali kot priliv, vendar je nismo, ker iz preostanka vrednosti investicije ni možno predvideti realnega priliva. Med investicijske vrednosti smo upoštevali potrebno povečanje vrednosti obratnih sredstev (zaloge), ki jih moramo financirati z dolgoročnimi viri. TABELA 7: PRIHODKI IN ODHODKI PROGRAMA Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Prihodki 350 470 530 600 670 670 670 6702. Odhodki

- stroški dela - materialni stroški - stroški storitev - amortizacija - drugi stroški

36065

240202015

46185

305252818

51890

354282818

57895

400352820

660 110 460 35 30 25

660 110 460 35 30 25

660 110 460 35 30 25

660110460353025

3. Razlika prihodki - odhodki - 10 9 12 22 10 10 10 10 Odhodki brez stroška amortizacije 340 433 490 550

630

630

630 630

Vir: Prirejeni podatki iz investicijskega programa SBC Iz tabele 7 je razvidno, da novi program, razen v prvem letu, prinaša pozitivne poslovne rezultate. Ker gre za minimalni presežek prihodkov nad odhodki, bi se v primeru realnih investitorjev odprlo vprašanje donosnosti projekta, ki bi pokrival stroške kapitala in ustreznega tveganja. Delni odgovor lahko poiščemo v virih investiranja.

133

TABELA 8: VIRI FINANCIRANJA Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Lastna amortizacijska sredstva 57 20 5 0 25 0 0 02. Donacijska sredstva 183 3. Finančna pomoč EU 0 4. Krediti in drugi viri 0 5. Skupaj viri 240 20 5 0 25 0 0 0

Vir: Prirejeni podatki iz investicijskega programa SBC V tabeli 8 smo med vire financiranja nakazali tudi možnost finančne pomoči EU ter kredite, čeprav v konkretni projekt navedena vira nista vključena. Pomemben delež predstavljajo nepovratna donacijska sredstva, ki se v tabeli finančnih tokov (tabela 9 in tabela 10) pojavijo le v postavki pritokov, ne pa tudi v postavki odtokov. TABELA 9: FINANČNI TOKOVI V OKVIRU PROGRAMA Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Skupaj pritoki

- prihodki iz poslovanja - pritoki iz virov investiranja

590350240

49047020

535530

5

600600

0

695 670 25

670 670

0

670 670

0

670670

0

2. Skupaj odtoki - odhodki iz poslovanja brez Am

- odtoki pri investicijski dejavnosti - odplačilo kreditov

580340240

0

453433200

495490

50

550550

00

655 630 25 0

630 630

0 0

630 630

0 0

630630

00

3. Neto finančni tok 10 37 40 50 40 40 40 404. Kumulativa – neto finančni tok 10 47 87 137 177 217 257 297

Tabela prikazuje le finančni tok programa, neodvisno od finančnih tokov bolnišnice, čeprav se na nivoju bolnišnice ti tokovi ne spremljajo posebej. TABELA 10: FINANČNI TOKOVI PROGRAMA V OKVIRU BOLNIŠNICE Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Skupaj pritoki

- prihodki iz poslovanja - pritoki iz virov investiranja

533350183

470470

0

530530

0

600600

0

670 670

0

670 670

0

670 670

0

670670

0

2. Skupaj odtoki - odhodki iz poslovanja brez Am

- odtoki pri investicijski dejavnosti - odplačilo kreditov

580340240

0

453433200

495490

50

550550

00

655 630 25 0

630 630

0 0

630 630

0 0

630630

00

3. Neto finančni tok -47 17 35 50 15 40 40 404. Kumulativa – neto finančni tok -47 -30 5 55 70 110 150 190

Tabela 10 se od predhodne razlikuje v tem, da med pritoke od virov financiranja ne upošteva lastna sredstva amortizacije. Kadar opazujemo gibanje denarnih tokov le z vidika

134

projekta (tabela 9), lahko upoštevamo tudi lastna sredstva amortizacije, saj jih je projekt »dobil« za svojo lastno realizacijo – vendar v okviru obstoječih denarnih virov. Ker se ob tem obseg finančnih pritokov na nivoju bolnišnice ni povečal, jih z vidika bolnišnice ne moremo upoštevati, kar je izkazano s tabelo 10. Obe tabeli izkazujeta pozitiven kumulativen denarni tok, primernejša za nadaljnjo analizo je seveda tabela 10. Gibanje neto denarnega toka je ugodno, a le iz razloga, ker bolnišnica iz te investicije nima odplačnih obveznosti do virov sredstev – odplačila kreditov ali drugih obveznosti, donacijska sredstva pa so nepovratna. Seveda ostaja vprašanje, ali bodo prihodki iz novega programa, namenjeni pokrivanju stroškov amortizacije, dovolj veliki, da bodo omogočili (teoretično) odtok vloženih amortizacijskih sredstev nazaj med vire sredstev, ki so bili prvotno namenjeni za obnavljanje obstoječih osnovnih sredstev v bolnišnici. Očitno pa je, da je donosnost programa na meji možnega obnavljanja osnovnih sredstev in ne prenese dodatnih stroškov kapitala, kar bo pokazal izračun finančne interne stopnje donosnosti. TABELA 11: IZRAČUN FINANČNE INTERNE STOPNJE DONOSNOSTI (FISD) IN FINANČNE NETO SEDANJE VREDNOSTI (FNSV) INVESTICIJE Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Skupaj pritoki

- prihodki iz poslovanja

350350

470470

530530

600600

670 670

670 670

670 670

670670

2. Skupaj odtoki - odhodki iz poslovanja brez Am

- odtoki pri investicijski dejavnosti

580340240

45343320

495490

5

550550

0

655 630 25

630 630

0

630 630

0

630630

0

3. Neto denarni tok -230

17 35 50 15 40 40 40

4. Finančna interna stopnja donosnosti (FISD)

0,703%

5. Finančna neto sedanja vrednost investicije (FNSV) v mio SIT

Relativna neto sedanja vrednost (RNSV)

-37

- 12,99%

Pri izračunavanju FNSV smo uporabili 5% diskontno stopnjo. Donosi so diskontirani na prvo leto projekta. Oba izračunana kazalnika finančne uspešnosti programa invazivne srčne diagnostike kažeta slabe rezultate. Neto sedanja vrednost investicije je negativna, kar pomeni, da je seštevek sedanjih vrednosti bodočih donosov manjši od vloženih sredstev. Vrednost donosa je za cca 13% manjša do vloženih sredstev, kar je izraženo s stopnjo relativne neto sedanje vrednosti. Temu ustrezna je tudi izračunana interna stopnja donosa, ki znaša le

135

0,7%. Ta je izračunana kot tista obrestna mera, kjer je neto sedanja vrednost investicije enaka nič. Na podlagi izračuna zgolj finančne uspešnosti novega programa bi bolnišnica glede njegove uvedbe lahko sprejela tudi negativno odločitev. Vendar nizka ali celo negativna stopnja donosnosti še ne pomenita, da investicija ni v skladu s širšimi interesi družbe in zato tudi za investicijo ni neobhodno potrebno, da je s finančnega vidika vedno donosna. Metodologija izračuna finančne uspešnosti investicije širših družbenih interesov in koristi ne upošteva, še posebej tam, kjer posredne koristi niso neposredno vezane na denarne tokove, jih tudi ne more vključiti. Zato finančno analizo dopolnjuje ekonomska analiza. V njej so ocenjene širše koristi, ne le koristi z vidika bolnišnice. Tako ekonomska analiza obravnava med ostalimi tudi pozitivne finančne vplive na druge institucije v državi, ki bodo imele z uvedbo novega programa v bolnišnici neposredno manjše stroške svojega delovanja, pozitivne koristi v gospodarstvu, pa tudi koristi, ki se ne odražajo v dejanskih denarnih sredstvih. Izhodišče: Vzpostavitev centra invazivne srčne diagnostike v SBC predstavlja za zdravstveno regijo Celje nov program, ki v tej dejavnosti oskrbuje cca 300.000 prebivalcev. V letih 2004 in 2005 je bilo v SBC evidentiranih letno cca 500 pacientov z akutnim koronarnim sindromom. Za njegovo učinkovito preprečevanje in zdravljenje je ocenjena potreba po 1000 obravnavah letno. S tem bi se zmanjšala smrtnost zaradi srčnih kapi za 70%. Te so tudi najpogostejši vzrok smrtnosti pri moških, starih med 45 do 65 let, torej v njihovi aktivni dobi. Zaradi preprečitve srčnih kapi se zmanjša število smrtnih primerov z vsemi socialnimi posledicami, zaradi manj pacientov se zmanjšajo stroški njihove rehabilitacije po kapi, zmanjšajo se izpadi v proizvodnji zaradi odsotnosti delavcev, manjši so stroški bolniških odsotnosti. Z vzpostavitvijo centra v Celju odpadejo tudi dosedanji intervencijski prevozi pacientov v druge centre. TABELA 12: NEPOSREDNE IN POSREDNE KORISTI PROGRAMA109 Koristi Vrednost v mio SIT 1. Zmanjšanje stroškov rehabilitacije 25 2. Zmanjšanje stroškov interventnih prevozov 5 3. Zmanjšanje stroškov bolniških odsotnosti 15 4. Povečanje BDP 5 5. Zmanjšanje socialnih transferov 10 Skupaj koristi 60 Koristi so ocenjene na letni ravni. V največji meri se koristi odražajo v zmanjševanju stroškov rehabilitacije ter zmanjševanju stroškov bolniških odsotnosti. Neposredni pozitiven finančni učinek se kaže pri ZZZS in pri posameznih delodajalcih. Koristi, ki

109 Oceno finančnih koristi smo izvedli na podlagi internih podatkov v SBC z merili sistema obračuna zdravstvenih storitev v Sloveniji, višine socialnih transferov ter na podlagi lastnih ocen avtorja. Nabor koristi je lahko še širši od prikazanega. Realnejša ocena finančnih koristi bi zahtevala dodatne študije in ciljno zbiranje podatkov v daljšem obdobju. Namen ocene finančnih koristi v tem primeru je predvsem vzpodbuda raziskovalcem in analitikom, da analize s področja zdravstva skušajo podkrepiti tudi z manj merljivimi vsebinami, ki pa so lahko bistvene za sprejemanje strateških investicijskih odločitev ne samo v bolnišnicah, ampak tudi na državni ravni.

136

vplivajo na gibanje BDP, je zaradi različnih vplivov težko oceniti, vsekakor pa je njegov vpliv pomemben in ga je v določeni meri potrebno upoštevati.110 Med koristi nismo posebej ovrednotili boljše kvalitete življenja posameznika in njegove ožje družine, ki zaradi pravočasnega ali preventivnega posega ni doživel srčne kapi z vsemi posledicami. Prav tako nismo finančno ovrednotili kvalitete življenja njegove družine, ki se običajno vseh posledic vnaprej niti ne zaveda. Te ocene lahko hitro postanejo sporne. Vključili smo le zmanjšan obseg socialnih transferov, ki jih prejemajo družine zaradi izgube njihovih članov. TABELA 13: IZRAČUN EKONOMSKE INTERNE STOPNJE DONOSNOSTI (EISD) IN EKONOMSKE NETO SEDANJE VREDNOSTI (ENSV) INVESTICIJE Vrednost v mio SIT

Leta 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Skupaj pritoki - prihodki iz poslovanja - ovrednotene koristi*

37535025

50547035

57053040

65060050

730 670 60

730 670 60

730 670 60

73067060

2. Skupaj odtoki - odhodki iz poslovanja brez Am

- odtoki pri investicijski dejavnosti

580340240

45343320

495490

5

550550

0

655 630 25

630 630

0

630 630

0

630630

0

3. Neto denarni tok -205 52 75 100 75 100 100 100 4. Ekonomska interna stopnja donosnosti

(EISD)

32,734%

5. Ekonomska neto sedanja vrednost investicije (ENSV) v mio SIT

Relativna neto sedanja vrednost (RNSV)

285

100,186%

* Ovrednotene koristi so v prvih letih izvajanja programa upoštevane glede na njegov obseg, ki v prvih štirih letih narašča. Tudi pri izračunavanju ENSV smo uporabili 5% letno diskontno stopnjo. Donosi so diskontirani na prvo leto projekta. Ekonomska analiza kaže na izredno ugodne rezultate. Njihova uporaba je primerna za poslovne odločitve, pri katerih sodelujejo poleg bolnišnice tudi država, ki je odgovorna za zdravstveno varstvo, hkrati pa se neposredne finančne koristi odražajo pri njenih institucijah ter v naraščanju splošne blaginje, kamor poleg rasti BDP lahko uvrščamo tudi večjo stopnjo zdravja in zadovoljstva državljanov.

110 V strokovni literaturi, ki obravnava ekonomske analize v zdravstvu, je mnogo več pozornosti kot Cost benefit namenjeno Cost-effective analizam. Z njimi se primerja višina stroškov ob različnih načinih zdravljenja, ob uporabi različnih zdravil, metod in drugih pripomočkov. Uporabljeni sta merili DAILY (disability-adjusted life years) in QUALY (quality-adjusted life years) (Thulchinsky 2000, 561, 562).

137

6.1.3 Medicinsko strokovni vidik111 Za nabavo sodobne medicinske opreme je potrebno predstaviti tudi strokovne argumente z vidika zdravstvenega problema ter potrebne tehnične opremljenosti za njegovo obvladovanje. Investicija v program invazivne srčne diagnostike predstavlja za SBC nov zdravstveni program na področju bolezni srca in ožilja. Potreba po uvedbi novega programa izhaja iz problematike naraščanja srčno-žilnih bolezni, ki so najpogostejši vzrok umrljivosti v zahodnem svetu in pri nas. Povezane so s specifičnim načinom življenja in staranjem prebivalstva. Na leto umre v Evropi zaradi njih 1,5 mio. ljudi. Iz tabele 13 je razviden odstotek vzrokov smrti za regijo Celje v obdobju 2000─2003. Srčno žilne bolezni so v poglavju IX – bolezni obtočil. Tabelarni podatki izkazujejo izredno visoko stopnjo smrtnosti zaradi obtočil in v strukturi predstavljajo med 37%−40% deležem vseh smrti. Neoplazme (rakava obolenja) so na drugem mestu s cca 26% deležem smrtnosti, ostala obolenja predstavljajo vzroke smrti v manj kot v 10%. Med srčno-žilnimi boleznimi povzroča največ problemov ishemična bolezen srca, ki je posledica sistemskega procesa arterioskleroze. Proces se začne že v zgodnji mladosti in je povezan z dejavniki tveganja: družinsko obremenjenostjo, debelostjo, majhno telesno aktivnostjo, kajenjem, motnjami v presnovi maščob, arterijsko hipertenzijo, sladkorno boleznijo in stresom. Posebna dejavnika sta še moški spol in starost. Za moške velja posebno tveganje med 45. in 65. letom starosti, za oba spola pa po tem obdobju. Kot pojavna oblika bolezni je najpogostejša angina pektoris, ki se manifestira kot prsna bolečina pri povečani porabi kisika. Z obvladovanjem dejavnikov tveganja je lahko zdravljenje neinvazivno, v nasprotnem primeru je potreben interventni operativni poseg. Koronarna bolezen se lahko pojavi nenadno kot srčna smrt in kot akutni koronarni sindrom, kamor sodijo vse oblike miokardnega infarkta in angine pektoris. Zdravljenje je usmerjeno k čim prejšnjemu ponovnemu vzpostavljanju pretoka skozi zoženo ali zaprto venčno arterijo. Izsledki kažejo na vedno večjo prednost interventnih posegov z balonsko diletacijo in/ali sočasne vstavitve žilne opornice, kar pogosto predstavlja pogosto tudi končno zdravljenje. Zdravljenje akutnih ishemičnih bolezni srca se je v Evropi in tudi v Sloveniji po letu 2000 močno izboljšalo. Na tak način se je znižala smrtnost zaradi akutnega miokardnega infarkta od 10 do 12 % na 3–4 %. Bistvenega pomena pri zdravljenju miokardnega infarkta je čas intervencije, ki mora biti izveden najkasneje v roku dveh ur, usodna pa so lahko tudi krajša časovna obdobja. Zato je potrebno organizirati več centrov za invazivno srčno diagnostiko, da je čas od začetka infarkta do intervencije čim krajši.

111 Povzeto po Škrabl (2004, 2─9)

138

TABELA 14: ODSTOTEK VZROKOV SMRTI PO POGLAVJIH MKB 10 IN PO SPOLU ZA REGIJO CELJE, 2000-2003

Vir: (Juričič in Presečnik, 2006)

139

Zniževanje smrtnosti v Evropi zaradi miokardnega infarkta je posledica razvejanosti centrov za invazivno srčno diagnostiko. V Avstriji in Italiji imajo en center na cca 250.000 prebivalcev, enaka razvejanost centrov je na Madžarskem in na Češkem, Hrvaška ima en center na 450.000 prebivalcev, medtem ko ima Slovenija dva centra za 2 milijona prebivalcev.112 Zdravstvena regija Celje s cca 300.000 prebivalci je ustrezno velika za vzpostavitev takšnega centra, v katerem bi letno obravnavali preko 1000 pacientov. Iz podatkov zadnjih let namreč izhaja, da se je v SBC zdravilo zaradi srčno-žilnih bolezni cca 500 pacientov. Ker pa akutni primeri predstavljajo le znane primere, se ocenjuje, da bi bilo potrebno letno obravnavati preko 1000 pacientov, od katerih bi 60 % pacientov potrebovalo interventne posege s širjenjem žil ali vstavitvijo stentov. Za vzpostavitev centra invazivne srčne diagnostike v SB Celje je potreben nakup srčno žilnega rentgena – koronarografa ter oblikovanje kadrovske ekipe v obsegu tima 15 delavcev z najmanj tremi zdravniki specialisti in dvema rentgenskimi inženirjema. Ostali del tima predstavlja negovalni ter administrativni kader. 6.1.4 Moralni vidik naložbe Izredno velika smrtnost prebivalstva zaradi srčno žilnih bolezni terja od države odgovornost za hitro izboljšanje takšnega stanja. Po 2. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ima namreč vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravja ter tudi skrbeti za svoje zdravje. Možno stopnjo zdravja na področju srčno žilnih bolezni že zagotavljata razvoj medicine, kakor tudi razpoložljivi ekonomski viri države Slovenije. Potrebna je le njihova racionalna uporaba, s katero je možno bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja prebivalstva še posebej zato, ker na tem področju neposredno lahko rešujejo človeška življenja, ki jih z vidika posameznika ni možno finančno ovrednotiti. Posledice predvsem pravočasnega zdravljenja se kažejo v takojšnji vrnitvi posameznika v delo in življenje družbe, kjer bo s preventivnimi ukrepi pred tveganji in v skrbi za lastno zdravje vplival tudi na sprejemanje načina zdravega življenja ostalih državljanov. 6.1.5 Vloga ustanovitelja (države) pri odločitvi Odločitve v zvezi z nakupom sodobne medicinske opreme potrjuje na predlog vodstva bolnišnice Svet zavoda bolnišnice s potrditvijo letnega investicijskega načrta. V Svetu zavoda ustanovitelj predstavlja večino. Vodstvo bolnišnice mora s predlogi zagotavljati realizacijo zastavljenih ciljev bolnišnice, med katerimi imata pomembno vlogo pozitivno poslovanje ter plačilna sposobnost. Pri običajnih postopkih, kadar je predvidena medicinska oprema namenjena nadomeščanju stare opreme, ustanovitelj, razen potrditve investicijskega načrta, nima druge vloge. 112 Poleg obstoječega centra v Kliničnem centru Ljubljana in Splošni bolnišnici Maribor se je v letu 2006 vzpostavil tudi center za invazivno srčno diagnostiko v SB Celje in v SB Izola. S tem bo Slovenija na področju zdravljenja srčno-žilnih bolezni postala primerljiva evropskim razmeram.

140

Bistveno drugače tudi ni v primeru nakupa medicinske opreme, s katero bolnišnica širi obstoječi program dejavnosti. Pred nakupom opreme mora vodstvo bolnišnice zagotoviti plačilo novega ali dopolnjenega programa, za kar je potreben poseben postopek. Bolnišnica mora pripraviti vlogo za uvedbo novega ali dopolnitev obstoječega zdravstvenega programa, ki ga obravnava Zdravstveni svet RS. Če Zdravstveni svet program potrdi, mora na tej osnovi zagotoviti sredstva za izvajanje programa še Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kar se izvede v okviru pogajanj pri sklepanju Splošnega dogovora in Področnega dogovora za bolnišnice. Šele po tem zagotovilu je možno brez tveganj začeti z realizacijo projekta nabave nove medicinske opreme in izvajanja novega programa. Približno enak postopek je veljal tudi za koronarograf. Navedene aktivnosti so potekale vzporedno, čeprav je bil prisoten tudi riziko, da program ne bo odobren. Vendar tveganje ni bilo veliko glede na argumente, ki so potrjevali nujnost vzpostavitve centra za invazivno srčno diagnostiko, glede na podporo organizacije civilne družbe ter pripravljenosti prebivalcev regije na sodelovanje pri zbiranju sredstev za opremo. 6.1.6 Naložba z vidika dolgoročnih ciljev bolnišnice Program invazivne srčne diagnostike je vključen v strateški razvojni načrt bolnišnice in je predvideval njegovo uvedbo v letu 2002. Z njim se uresničuje postavljena vizija bolnišnice kot osrednje medregijske bolnišnice na tem prostoru, ki bo opravljala vse storitve bolnišničnega in ambulantnega zdravljenja na sekundarni ravni. Z realizacijo cilja uvedbe invazivne srčne diagnostike je storjen velik korak z vidika pomembnega izboljšanja zdravstvene oskrbe prebivalcev, velik strokovni napredek v medicinskem smislu ter velik izziv zaposlenim za njihov osebnostni in strokovni razvoj. Z izvajanjem programa se bolnišnica vključuje med izvajalce, ki lahko ponujajo primerljive zdravstvene storitve tudi prebivalcem drugih držav Evropske unije. 6.1.7 Oblikovanje predloga poslovodstvu Na osnovi dokumentov in analiz, ki predstavljajo pozitivne in negativne vplive odločitve o nakupu medicinske opreme na poslovanje in doseganje dolgoročnih ciljev, pripravijo strokovne službe poslovodstvu predlog ali variantne predloge za odločanje. V toku sprejemanja odločitve je pozornost usmerjena: - na finančni vidik, - na ekonomske posledice z vidika bolnišnice in z vidika okolja, - na potrebe prebivalstva in ustreznega razvoja posamezne medicinske stroke, - na doseganje lastnih ciljev in na doseganje splošnih ciljev zdravstvene politike. V kolikor je potrebno, da poslovodstvo pred dokončnim odločanjem pridobi podporo in privolitev ustanovitelja, mora v tej smeri sprožiti lastne aktivnosti na političnem in strateškem nivoju.

141

V primeru investicije v program invazivne srčne diagnostike je bil najpomembnejši medicinskostrokovni vidik, ki je s svojimi argumenti prepričal k odločitvi na državni ravni, pozitiven prispevek k odločitvi pa je dodala tudi cost benefit analiza. 6.2 Sprejem odločitve med outsourcingom in ohranitvijo lastne dejavnosti V bolnišnicah poteka mnogo aktivnosti, ki oskrbujejo in podpirajo ključne procese zdravljenja. Opredeljujemo jih kot medicinske ali nemedicinske storitve, ki so organizirane znotraj bolnišnice ali pa jih izvajajo zunanji izvajalci. Med medicinske podporne storitve spadajo laboratoriji, diagnostike, kot so preiskave z magnetno resonanco, tomografijo (CT), rtg slikanja, storitve sterilizacije; med nemedicinske dejavnosti pa se uvrščajo storitve tehničnih služb, storitve bolnišnične prehrane, pralnice, transporta, oskrbe z energijo, informatike, računovodske službe, storitve varovanja, čiščenja ipd. Večino podpornih dejavnosti imajo bolnišnice organizirane same. Zaradi potrebe po zniževanju stroškov poslovanja se postavljajo ključna vprašanja, ali obdržati izvajanje teh dejavnosti v lastni režiji ali kupovati te storitve od zunanjih ponudnikov (outsourcing). Ključno merilo pri odločanju ob zahtevani enaki kvaliteti storitev so nižji stroški. Kot primer navajamo sprejemanje odločitve v SBC, ki je bila večkrat pred odločitvijo, ali ohraniti dejavnost bolnišnične pralnice v sklopu bolnišnice ali kupovati storitve pranja za potrebe bolnišnice od zunanjega izvajalca. 6.2.1 Razlogi za sprejem odločitve Razmišljanja o spremembi nabavne politike storitev pranja perila v SBC za bolnišnične potrebe izhajajo iz: - nezasedenosti kapacitet pralnice, - usmeritev Ministrstva za zdravje RS, da se nemedicinske dejavnosti izločajo iz

zdravstvenih zavodov, - večanje števila zunanjih ponudnikov in - pomanjkanje virov za potrebna investicijska vlaganja v pralnico. Splošna bolnišnica Celje je zgradila lastno pralnico leta 1980. Namenjena je bila za pranje perila Zdravstvenega centra Celje, ki je poleg bolnišnice vključeval tudi vse zdravstvene domove v regiji. Po razdružitvi Zdravstvenega centra leta 1992 so dotedanji uporabniki za svoje potrebe pranja poiskali druge izvajalce, zato tudi kapacitete pralnice niso bile več polno zasedene. Delno je proste kapacitete bolnišnica zapolnila z izvajanjem storitev pranja drugim odjemalcem, a za kvalitetnejšo ponudbo bi bila potrebna dodatna vlaganja. Ministrstvo za zdravje je že v letu 1995 podalo usmeritve za izločanje nemedicinskih tehničnovzdrževalnih služb iz zdravstvenih zavodov. Vendar pa usmeritve niso opredeljevale razlogov za izločanje dejavnosti in niso bile podprte z ekonomskimi izračuni, ki bi dokazovali zmanjšanje stroškov bolnišničnega poslovanja. Obstajale so le pavšalne trditve, da bodo zunanji izvajalci racionalneje organizirali procese, zato bodo cenejši, kvalitetnejši in da se vodilnim v zdravstvenih zavodih ne bo potrebno več ukvarjati z

142

organizacijo in upravljanjem teh služb. Dodaten argument je bil tudi ta, da se takšna praksa izvaja tudi v drugih evropskih državah. Na slovenskem trgu se je pojavilo več ponudnikov za pranje perila, večina z nizko zmogljivostjo, za potrebe velikih sistemov pa v tistem obdobju le dva ponudnika. V obdobju 10 let se število ponudnikov za pranje perila večjih kapacitet ni bistveno spremenilo. Pomanjkanje virov za investicijska vlaganja v nemedicinsko dejavnost, ko hkrati primanjkuje investicijskih virov za medicinsko dejavnost, je bil zelo priročen argument, saj so ga nekatera vodstva javnih zavodov nekritično sprejemala, še posebno tista, ki so po strokovnosti izhajala iz medicinske stroke. Pri tem razmišljanju pa ni upoštevala osnovnega ekonomskega dejstva, da morajo biti stroški investicijskih vlaganj, vključno s tveganji, vključeni v ceno storitve pranja, ne glede na to, ali se storitve izvajajo zunanji izvajalci ali pa se izvajajo v okviru zavoda. 6.2.2 Prednosti in slabosti posamezna odločitve Ob upoštevanju dejstva, da SBC danes sama izvaja storitve pranja, se lahko odloča med dvema možnostma: - da ohrani obstoječe stanje ali - da izloči dejavnost pranja iz svojih dejavnosti in da storitve pranja kupuje na trgu. Prednosti in slabosti posamezne odločitve bomo analizirali s SPIN analizo (slabosti, prednosti, izzivi, nevarnosti), kasneje pa bomo vključili v argumente odločanja še ekonomsko analizo. A / Bolnišnica ohrani obstoječe stanje Slabosti: - problematika upravljanja pralnice ostaja bolnišnici, - bolnišnici ostaja problematika dogovarjanja prioritet za investicijska vlaganja v

pralnico, ker se prioritete opredeljujejo skupaj na nivoju celotne bolnišnice, - ostaja skrb za okolje zaradi uporabe agresivnih pralnih sredstev, - finančni rezultati pralnice so manj pregledni, - možnosti nagrajevanja uspešnih delavcev so majhne. Prednosti: - bolnišnica lahko sama racionalizira proizvodni proces pranja, - vsi prihranki (dobički) ostanejo v bolnišnici, - lastna cena pranja je lahko nižja od zunanjih izvajalcev, ker ne vključuje dobička,

rizika tveganja in ni obremenjena z DDV (v deležu stroška kadrov), - ni zastojev v internem transportu med bolnišnico in pralnico za razliko od izvajalca na

oddaljeni lokaciji, - hitra prilagodljivost ob izrednih razmerah, - potreba po manjših količinah perila v obtoku,

143

- večja izkoriščenost obstoječih virov − z delovanjem pralnice je izkoriščeno tudi 20% kapacitet toplarne, ter sama izkoriščenost pralnice z opremo, kar skupaj zmanjšuje fiksne stroškov bolnišnice,

- odpadejo zapleteni postopki javnega naročanja storitev, - pripadnost zaposlenih bolnišnici je večja. Izzivi: - možna dodatna ponudba storitev pranja na trg za zapolnitev svojih kapacitet, - dvig organizacijske kulture zaposlenih, - postati najboljši z merili uveljavljanja standardov, - širjenje ponudbe s storitvami sterilizacije in drugih storitev. Nevarnosti - zmanjšanje potreb po pranju perila, kar bi povečalo neizkoriščene kapacitete, - nastanek večjih okvar, ki zahtevajo nenačrtne intervencije, povezane z visokimi

investicijskimi stroški, - premajhna pozornost poslovodstva bolnišnice, namenjena vodstvu pralnice. B / Bolnišnica kupi storitve pranja na trgu Slabosti: - odvisnost od tujega ponudnika in potreba po večjem prilagajanju izvajalcu, - neizkoriščenost lastnih virov – lastna infrastruktura pralnice in toplarne, ki proizvaja

energijo (paro) za delovanje pralnice, - možnost motenj preskrbe s perilom, - potrebe po večjem obsegu perila v obtoku. Prednosti: - odpade skrb za organizacijo procesa pranja perila, predvsem z vidika kadrov, - odpadejo zahtevna vzdrževanja in problematika glede investicijskih vlaganj, - odpade skrb za okoljsko problematiko, - v primeru elementarnih nesreč odpade skrb za zagotovitev nadomestnega pranja. Izzivi: - osredotočenje poslovodstva drugim poslovnim področjem. Nevarnosti - kartelni dogovori med redkimi ponudniki storitev, - izsiljevanje izvajalca za višje cene v izrednih razmerah, - zapleteno razreševanje spornih vprašanj glede kvalitete storitev in škode, nastale zaradi

puščanja ostrih predmetov (skalpeli, škarje) med umazanim perilom.

144

6.2.3 Elementi ekonomske analize V primerjalni analizi stroškov pranja med izvajanjem storitev v lastni režiji in zunanjim izvajalcem bomo opredelili vpliv: - stalnih stroškov, - spremenljivih stroškov, - posrednih stroškov, - oportunitetnih stroškov, - vpliv trženja storitev pranja na stroške. Izhodiščni podatki: - potrebna količina opranega perila za SBC znaša letno cca 1500 ton, kar znaša dnevno 5

ton, odvisno od organizacije delovnih dni, vključno s sobotami, - letna količina perila za trg znaša (teoretično) 400 ton, - cene v ponudbah zunanjih izvajalcev, ki so sposobni zadovoljiti potrebe bolnišnice,

znašajo skupaj z DDV med 230,00 in 270,00 SIT/kg perila. TABELA 15: LETNI IZRAČUN STROŠKOV PRANJA Vrednost v 1000 SIT Stroški pranja za

lastne potrebe Stroški pranja za lastne potrebe in trg

A/ Stalni stroški 160.000 175.000 1. Stroški dela 120.000 130.000 2. Amortizacija 35.000 40.000 3. Stroški invest. vzdrževanja 5.000 5.000

B/ Spremenljivi stroški 120.000 142.000 1. Stroški dela 28.000 29.000 2. Materialni stroški 82.000 100.000 3. Stroški storitev 10.000 13.000

Skupaj neposredni stroški (A+B) 280.000 317.000 C/ Posredni stroški 15.000 15.000 Skupaj stroški (A+B+C) 295.000 332.000 Količina opranega perila 1.500.000 kg 1.900.000 kg Stalni stroški v SIT/ kg perila 106,67 92,11 Spremenljivi stroški v SIT/ kg perila 80,00 74,74 Posredni stroški SIT/ kg perila 10,00 7,89 Skupaj stroški v SIT/kg perila 196,67 174,74 Vir: Prirejeni interni podatki SBC

145

Med stalne stroške v tabeli 15 uvrščamo cca 80% stroškov dela, ker redno zaposleni povzročajo stalne stroške, spremenljivi del stroškov dela pa predstavlja delo v izrednem delovnem času ter stroški začasno zaposlenega kadra. Stalni stroški dela in amortizacije so omejeno stalni stroški, ker je potrebno zaradi povečane proizvodnje dodatno investirati in izvesti dodatne zaposlitve. Med spremenljive materialne stroške so vračunani tudi stroški pare, ki predstavljajo cca 10 % vseh stroškov pralnice. S tem je izkoriščeno tudi cca 20% kapacitet toplarne. Tabela 15 prikazuje alternativni izračun stroškov pralnice. Najprej je podan hipotetičen izračun za primer, če bi bolnišnica izvajala storitve pranja samo za lastne potrebe in nato izračun z varianto, da hkrati izvaja storitve pranja za trg v obsegu 400 ton perila letno. Iz podatkov je razvidno, da so se ob povečani proizvodnji perila zmanjšali na enoto proizvodnje predvsem stalni stroški – za 14,56 SIT/kg, medtem ko so po pričakovanju ostali spremenljivi stroški skoraj enaki. Enaki niso iz razloga, ker izračun izhaja iz planiranih skupnih stroškov, ki so potrebni za realizacijo planirane proizvodnje, ne pa iz kalkulativnih stroškov na enoto proizvodnje. Vse vrste variabilnih stroškov namreč niso premo sorazmerne z obsegom proizvodnje – npr. delo, kjer je možno z večjim obsegom zmanjševati njihove stroške na enoto. Zato lahko pride tudi do vprašanja smiselnosti razmejevanja med stalnimi in spremenljivimi stroški, kajti iz primera je razvidno, da je razmejitev ohlapna in da imamo v našem primeru celo strošek dela razmejen med obe vrsti stroškov. Hkrati pa so se deklarirani stalni stroški zaradi spremembe obsega proizvodnje spremenili v večji meri (nominalno) kot spremenljivi stroški. Vendar nas pri proučevanju posledic to ne sme zavesti. Iz tabele je namreč dodatno razvidno, da so se skupni stroški (stalni in spremenljivi, glej vrstico skupaj A+B+C) nominalno povečali 37 mio. SIT ob povečani proizvodnji 400.000 kg. To hkrati pomeni, da povprečni dodatni strošek (stalni in spremenljivi) za dodatnih 400.000 kg znaša 92,50 SIT/kg. Dodatna proizvodnja v pralnici je tako znižala povprečne stroške v pralnici iz prvotne povprečne cene 196,76 SIT/kg na 174,74 SIT/kg. Mejna vrednost za poslovni rezultat pralnice predstavlja cena 92,50 SIT/kg. Dosežena prodajna cena pod to vrednostjo pomeni izgubo v poslovanju, višje dosežena cena pa pomeni prispevek za pokritje fiksnih stroškov in oblikuje presežek prihodkov nad odhodki. Ob tej trditvi predpostavljamo, da je osnovna dosežena lastna cena 196,76 SIT/kg sprejemljiva in ustrezna in hkrati finančno pokrita s prihodki v internih razmerjih v bolnišnici. Ob tem se tudi ne spuščamo v analizo, ali so stroški, ki predstavljajo lastno ceno 196,76 SIT/kg ekonomsko opravičljivi, nizki ali visoki, ne glede na cene, ki jih ponuja tržišče. 6.2.4 Predlog poslovodstvu Ugotovitve analize strnemo v obliki delnih zaključkov, dopolnjenih z drugimi pomembnimi informacijami, ki niso vedno izraženi s številkami, a so pomembne za odločanje. Ker analize običajno izkazujejo sedanje stanje, je v dolgoročnih odločanjih

146

potrebno predvideti tudi dogajanja izven sistema, ki bodo vplivala na delovanje in poslovno politiko bolnišnice. Ugotovitve: 1. Stroški storitev pranja v lastni pralnici znašajo 196,76 SIT/kg, kar pri 1.500.000 kg letno pomeni 295 mio SIT, če bolnišnica ne izvaja lastnih uslug pranja zunanjim odjemalcem. 2. Ob izvajanju storitev pranja tudi za zunanje naročnike v obsegu 400.000 kg, kar pomeni skupaj 1.900.000 kg perila, znašajo stroški 332 mio SIT. Te je potrebno zmanjšati za doseženo vrednost prodanih storitev. Prodajna cena se oblikuje na trgu storitev, vendar načelno naj ne bi bila nižja od lastne povprečne cene 174,74 SIT/kg, čeprav je teoretično sprejemljiva celo cena do 92,50 SIT/kg. Zato lahko predvidimo doseženo ceno, ki je najmanj enaka povprečni skupni lastni ceni. Z doseženimi prihodki v višini 69.896.000,00 SIT (174,74 SIT x 400.000 kg) zmanjšamo stroške, s tem lahko oblikujemo konsolidiran rezultat stroškov poslovanja pralnice v višini 262.104.000,00 SIT. 3. Stroški pranja zunanjega izvajalca po informativnih cenah znašajo med 230,00 SIT/kg in 270,00 SIT/kg, kar bi pomenilo med 345 mio SIT in 405 mio SIT. V tem primeru moramo tem stroškom prišteti še oportunitetne stroške neizkoriščenosti toplarne ter posredne stroške pralnice v višini 15 mio. Posredne stroške, ki v sistemu njihovega prerazporejanja sicer odpadejo na enoto pralnice, je potrebno prerazporediti drugim organizacijskim enotam. Z upoštevanjem navedenih dejstev znaša izračunana minimalna pozitivna razlika v korist lastne pralnice 65 mio SIT, z aktivnim trženjem storitev pa lahko doseže ta razlika tudi preko 100 mio SIT. Predlogi: 1. Iz analize je razvidno, da je v danih pogojih gospodarno obdržati lastno pralnico in po možnostih povečati prodajo storitev pranja zunanjim odjemalcem. 2. Iskanje možnosti, da bi bolnišnica ustanovila pralnico kot posebno obliko gospodarske javne službe. Hkrati bi bolnišnica kot ustanovitelj ohranila vpliv na politiko poslovanja, posebno na politiko predmeta proizvodnje in politiko cen. Takšne odločitve pa mora podpirati ustrezna zakonodaja. Hkrati s temi predlogi je potrebno nadalje spremljati dogajanje na trgu ponudbe storitev pranja, analizirati dodatne ponudbe, ki jih lahko izvajalci izvedejo v korist bolnišnicam (pobiranje umazanega perila, popravila, transport na oddelke in z oddelka, nabava novega perila, ponudba perila na leasing, zamenjava perila proizvajalcev ipd.). Velik pomen bo pridobila logistika, negovanje perila, novi materiali, uporaba materialov za enkratno uporabo, kar bo v prihodnosti spremenilo vlogo današnjih klasičnih pralnic. 6.3 Zmanjšanje stroškov poslovanja z analizo delovnih procesov na oddelku x Organiziranost (urejenost) poslovnega sistema za doseganje njegovih ciljev se sestoji (Tavčar1996, 4,23): - iz členjenosti (strukture), s katero se opredeljuje statični vidik urejenosti, zlasti

pristojnosti in odgovornosti posameznikov, skupin ali delov sistema ter

147

- iz potekov delovanja (procesov), ki opredeljujejo dinamični vidik urejenosti, zlasti tokove materiala, sredstev dela in informacij.

Med cilji bolnišnice je izpostavljen cilj pozitivno poslovanje. Izmed treh elementov strategije (poleg organiziranosti sta še področje dejavnosti ter viri) za doseganje ciljev je organiziranost s svojo strukturo organizacije in delovnih procesov nedvomno ena šibkejših točk v sistemu bolnišnice. Organizacijo namreč predstavljajo ljudje, zaposleni s svojimi lastnimi interesi, ki jih prilagodijo interesom bolnišnice le v toliki meri, kolikor to bolnišnica od njih zahteva in najdejo skupaj z njo tudi skupne interese. Če bolnišnica s svojimi organizacijskimi vzvodi lastnih interesov ne uspe uveljaviti, jih uveljavljajo zaposleni. Rezultati se odražajo v stroških poslovanja. Zato se tudi aktivnosti za zmanjševanje stroškov dotaknejo organiziranosti in v tem okviru delovnih procesov, ki jih je potrebno ponovno preveriti, oceniti potrebo po njihovem obstoju glede na spremembe v tehnologijah izvajanja, jih spreminjati, ukinjati in postavljati na novo. Vedno pa imamo opravka z ljudmi, ki bodo te spremembe občutili, se jim nagonsko upirali, zato je spreminjanje organizacije zahteven projekt, ki zaradi neustreznega pristopa lahko hitro propade. Eden izmed projektov SBC za racionalizacijo stroškov procesov dela poteka na področju bolnišnične administracije. Gre za področje dela z negativnim prizvokom birokratskih opravil, katerih obseg neprestano narašča, a so nujno potrebna za spremljanje poslovanja. 6.3.1. Opredelitev razlogov za izvedbo analize Bolnišnica že dalj časa posluje na meji med pozitivnim in negativnim poslovnim izidom, zato neprestano išče možnosti zmanjševanja stroškov poslovanja. V pogodbi z ZZZS je število priznanih delavcev bolnišnice opredeljeno le na globalni ravni in je nižje od števila dejansko zaposlenih. Ob tem sta struktura in število zaposlenih delavcev interna zadeva bolnišnice. V okviru kadrovske politike se zato izvajajo analize števila zaposlenih po organizacijskih enotah in po poklicnih skupinah. Eno takšnih skupin predstavlja bolnišnična administracija. Delo opravljajo delavke s poklicno ali srednjo šolo, z dodatnim usposabljanjem za pisanje po nareku ter uporabo medicinskega izrazoslovja Med razloge, ki zahtevajo tudi analizo procesov dela bolnišnične administracije, spadajo: - uvedba računalniškega programa, ki omogoča enostavne vnose podatkov, - možnosti uporabe računalniške opreme zdravnikov in negovalnega osebja, - varovanje podatkov, - on line prenos podatkov med oddelki, ambulantami in diagnostičnimi službami, - neposredna odgovornost zdravnikov za šifriranje postopkov in diagnoz, - zagotavljanje zasebnosti med zdravnikom in pacientom brez prisotnosti drugih,

predvsem nemedicinskega kadra, - stalno pomanjkanje delavcev, ki izvajajo medicinsko administracijo, - zagotavljanje optimalne zaposlenosti delavcev, - izkušnje iz zasebne prakse, kjer zdravniki praviloma nimajo zaposlenih

administrativnih delavcev.

148

6.3.2 Prikaz obstoječega stanja Bolnišnična administracija je organizirana neformalno v okviru organizacijske enote administracija in ima za strokovno koordinacijo svojega vodjo. S formalnega vidika so delavci neposredno razporejeni po posameznih oddelkih, kjer so predstojniki oddelkov tudi njihovi organizacijski in disciplinski vodje. V bolnišnici je sistematiziranih približno 100 delavcev (administratork), ki so razporejene po oddelkih, službah in ambulantah. V njih so v povprečju nameščene ena ali dve, odvisno od velikosti konkretne organizacijske enote. Proces dela administratorke se razlikuje med delom v ambulanti in med delom na bolnišničnem oddelku. V ambulanti je delo vezano na ordinacijski delovni čas ambulante. Usklajenost začetka delovanja ambulante s prisotnostjo vseh delavcev, ki predstavljajo team, je zadeva organizacije in discipline. Nosilec teama je zdravnik in operativno delo s pacienti teče le ob njegovi prisotnosti. Zaradi časovne neusklajenosti prihoda članov teama v ambulanto, prihaja ponekod do slabe izkoriščenosti delovnega časa, predvsem medicinskih sester in administrativnega osebja. Ti začenjajo s pripravo ambulante že pred prihodom zdravnika. V večini primerov je pripravljen v posamezni ambulanti tudi administrator, čeprav standardna zasedba ambulante ne predvideva za en ambulantni team enega adminstratorja. To je razvidno tudi iz Standardov za ambulantno dejavnost.113 Za potrebe te raziskave lahko na podlagi sprejetih standardov opredelimo povprečno standardno zasedbo ambulantnega teama, ki obsega: TABELA 16: POVPREČNI STANDARD ZA AMBULANTNO DEJAVNOST Kader Število delavcev iz ur zdravnik 1 dipl med. sestra/višja med. sestra 1 tehnik zdravstvene nege 0,3 – 0,5 administrativno tehnični delavci 0,3 – 0,4 Vir: Prirejeno iz Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2006 Za posamezna specifična področja so odstopanja od predstavljenega standarda lahko velika, vendarle pa predstavljeni standard dobro ponazarja problematiko. Na eno specialistično ambulanto ne pripada en administrativni delavec, ampak bistveno manj in iz podatkov lahko ugotovimo, da mora en administrativni delavec opraviti delo v dveh do treh ambulantah. Ob fizični prisotnosti v eni ambulanti je to težko izvedljivo. Operativno delo administratorja v ambulanti obsega: - pripravo zdravstvene dokumentacije, če le-ta za pacienta že obstaja (poišče jo iz

internega ali prinese iz centralnega bolnišničnega arhiva), - vstop v bolnišnični računalniški program, - med pregledom in/ali po pregledu zapisuje izvid po nareku zdravnika, - vnaša podatke za evidentiranje medicinskih storitev in jih pripravi za fakturiranje. 113 Kadrovski standardi za vse vrste specialistično ambulantnih dejavnosti so sestavni del vsakoletnega Splošnega dogovora in se iz leta v leto minimalno spreminjajo (ZZZS 2006, 32−60).

149

Delo administratorja na bolnišničnem oddelku se nekoliko razlikuje od dela v ambulanti. Njegova naloga je urejanje dokumentacije za ležeče paciente in evidentiranje storitev v računalniški sistem – na osnovi zapisov iz kartoteke pacientov ali po neposrednem nareku oddelčnega zdravnika. Ti podatki služijo za spremljanje pacienta in za obračun storitev. Število administratorjev na oddelku ni določeno s standardi, kot velja za ambulantno delo, ampak prepuščeno organizaciji bolnišnice. Povprečno je na vsakem oddelku en administrator, ki v nekaterih primerih opravlja tudi delo ambulantnega administratorja in se v teku delovnega časa seli na lokacijo ambulante. 6.3.3 Predlog možnih rešitev Iz opisanega stanja je razvidno, da je ob razpršeni organizaciji težko zagotoviti optimalno izkoriščenost administrativnega kadra. Poleg tega se v administrativnem delu delno prepleta tudi delo medicinske sestre, ki prav tako rokuje z medicinsko administracijo (v ambulanti in na oddelku), vanjo vpisuje negovalni del posegov in beleži izvedene zdravstvene terapije. Svoj delež v administrativnem delu ima tudi zdravnik, ki je zadolžen za pravilno šifriranje postopkov in posegov za kar ima na razpolago računalniški program s ponujenimi opcijami. Zato je potrebno »problematiko« zdravstvene administracije obravnavati z vidika potrebnih aktivnosti na področju administriranja, ne pa z vidika ločene skupine sodelavcev – administratorjev. SLIKA 11: METODA FOCUS-PDCA

Vir: (Trill 2000, 282) Pristop z vidika analize aktivnosti v procesu predstavlja hkrati postopno uvajanje TQM na tem področju. Še posebej, če skušamo posamezne aktivnosti, ki jih danes izvajajo različne

150

osebe, v prihodnosti združiti. Pri tem lahko uporabimo metodo FOCUS v kombinaciji z Demingovim krogom – PDCA. Z metodo v petih korakih opredelimo kaj, kdo in kako naj pripravi spremembe na področju administriranja in nato sledi njihovo uvajanje. Čeprav je naloga navidezno enostavna, ker gre »samo za administriranje«, pa se v praksi izkaže za izredno pomembno področje, saj je od nje odvisna točna evidenca storitev, ki je pomembna za medicinsko stroko, za pacienta, predstavlja osnovo za obračun storitev. Predstavlja tudi osnovo za statistično poročanje o zdravstveni dejavnosti državi, ki skozi te podatke spremlja svoje strateške cilje na področju zdravja tako, da je kvaliteta administracije tudi ogledalo organiziranosti bolnišnice. Hkrati pa je področje izredno zahtevno, ker se neposredno prepletajo rezultati dela treh velikih poklicnih skupin: zdravnikov, medicinskih sester in upravno tehničnega osebja, ki morajo delovati kot en team. Zato v praksi prihaja celo do vprašanj, kdo je odgovoren za administrativno delo, kajti zanj nihče ne bi prevzel odgovornosti. Problematika odgovornosti administriranja ni značilna le za SBC ali slovenske bolnišnice, problemi preobremenjenosti z zdravstveno administracijo so vključeni med stavkovne zahteve ali proteste združenj zdravnikov v evropskih državah. Izhajajo predvsem iz argumenta, da jim administracija vzame preveč časa in se zato občutno zmanjšuje čas, ki ga lahko namenijo pacientom. Prav zato je analitičen pristop k procesu administriranja tako pomemben, ker si moramo v njem odgovoriti na vprašanja: - kdo je tisti, ki pozna prave podatke, ki morajo biti zapisani v medicinski dokumentaciji, - kdo je odgovoren, da so zapisani podatki točni, - kdo je tisti, ki z vpisovanjem podatkov izgubi najmanj časa za vnos podatkov in pri tem

zmanjša možnost napak na minimum, - kdo je lahko nadrejen tistemu, ki/če/ neposredno vnaša podatke po nareku, po napisani

predlogi ali drugem prenosnem mediju v računalniški sistem – nadrejenost predvsem v strokovnem in organizacijskem smislu.

Zato drugi korak metode (Organize team) dejansko pomeni, da je potrebno v team, ki bo analiziral proces administracije, vključil delavce iz vseh treh poklicnih skupin, ki proces poznajo oz. ga morajo poznati. V tretjem koraku analizirajo znanje, ki je potrebno za izvajanje pravilne administracije. To znanje je običajno pomanjkljivo, za kar obstajata najmanj dva razloga: ker se zahteve neprestano spreminjajo in ker zaposleni iz vseh treh omenjenih poklicnih skupin menijo, da spremljanje novosti ni v celoti njihovo delo ter predvidevajo, da bo to naredil nekdo izmed ostalih dveh skupin. Novosti so nedvomno zadeva vseh, ki so v proces vključeni, zato je potrebno večje spremembe (npr. uvedba novega sistema obračunavanja storitev ─ SPP) analizirati skupaj in morda celo postaviti nove prioritete in določiti nove odgovornosti. Četrti korak predvideva popolno razumevanje procesov – vsebino in postopke ter opredelitev možnih variant pri njihovi realizaciji.

151

V petem koraku s sprejemom strategije določimo ožje cilje in smeri urejanja administriranja. Operativni del izvedbe sprejete strategije vključuje vsebino administrativnih aktivnosti, izvajalce in lokacijo izvajanja. Z metodo PDCA (planiranje, izvedba, kontrola, ukrepanje), ki predstavlja sklenjen krog aktivnosti, realiziramo varianto in jo neprestano izpopolnjujemo. V osnovi lahko pričakujemo tri variante organiziranosti bolnišnične administracije: - da ostane obstoječa organizacija nespremenjena in je za njeno nemoteno funkcioniranje

potrebno zaposliti nove sodelavce, - da se sodelavci, ki danes opravljajo dela bolnišnične administracije, organizirajo na

skupni lokaciji in niso prisotni neposredno v ambulantah. Delo izvajajo preko diktafonov ali drugih medijev. Načeloma velja to tudi za oddelčne administratorje,

- da delo administracije prevzamejo delno medicinske sestre, delno zdravniki. Vsaka od naštetih variant ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. Obstoječa varianta ne zmanjšuje stroškov poslovanja in jih celo povečuje. Zaradi navedenih negospodarnosti je neustrezna, kar je sprožilo aktivnosti o vnovičnem premisleku glede aktivnosti in procesov na tem področju. Ostali dve varianti vsaka po svoje prispevata k večji ekonomičnosti administriranja in imata tudi objektivne argumente za njihovo realizacijo. Možne so tudi vmesne različice, ki pa bodo dolgoročno usmerjene v zmanjševanje administrativnega kadra ter povečevanje administrativnega dela ostalih strokovnih sodelavcev. Proces se bo vršil postopoma, predvsem z menjavo generacij in vedno večjih operativnih možnostih izrabe informacijske tehnologije. 6.3.4 Motiviranje zaposlenih za izvedbo sprejete odločitve Ne glede na sprejeto strategijo sprememb na področju medicinske administracije je njihova uveljavitev v veliki meri odvisna od vključenosti delavcev že v procesu priprav na spremembe. Potrebo po spremembah morajo najprej spoznati vodstva bolnišničnih oddelkov in dokler večina ne bo tega razumela ali skušala prispevati k temu svoj delež, projekt ne more uspeti. Njihova odgovornost pri uveljavljanju sprememb in poznavanje pomena administracije za pravilno spremljanje procesov sta vzvod za vzpodbudo sodelavcev za aktivno vključitev v projekt. Delavci, ki operativno izvajajo naloge bolnišnične administracije, morajo spoznati: - da zaradi spremembe sistema dela ne bodo izgubili službe, - da bodo po vpeljani spremembi lažje delali, - da je njihovo delo pomembno in cenjeno in - da imajo z realizacijo projekta priložnost uresničiti lastne zamisli. Spremembe mora v celoti podpirati vodstvo bolnišnice. V ta namen organizira eno ali več problemskih razprav, konferenc, srečanj, na katera je vabljeno dovolj veliko število zaposlenih, ki bodo imeli priložnost s svojimi prispevki obogatiti srečanje. S tem se poveča število razmišljajočih delavcev, ki na eni strani izboljšujejo obravnavane rešitve, na drugi strani pa s svojo aktivnostjo zmanjšujejo moč in pomen tistih, ki spremembam nasprotujejo.

152

6.3.5 Uvedba spremembe v delovni proces Ko je odločitev o spremembi delovnega procesa sprejeta, jo je potrebno realizirati. Uvedba pomeni ključni trenutek, ko se morajo napovedi in morebitne obljube izkazati v praksi. Če gre v primeru zdravstvene administracije za organizacijske spremembe, ki zahtevajo tudi spremembo interne zakonodaje, mora biti le-ta vzpostavljena že pred samo uvedbo. Ta obravnava več področij: - narise in opise spremenjenih operativnih postopkov v obliki organizacijskih navodil, - status delavcev, - računovodsko spremljanje nove organizacijske enote (če je bila organizirana) ter - vzpostavljanje vodstvenih dvosmernih informacijskih tokov. Ob uvedbi mora biti na razpolago tudi ustrezna strokovna pomoč, da zaradi morebitnih nejasnosti ne pride do nezadovoljstva in izgube delovne vneme, s katero so zaposleni sprejeli izziv. 6.3.6 Nadzor nad izvajanjem uvedenih sprememb in sprejem popravljalnih odločitev Spremljanje uvedenih sprememb in doseganje zastavljenih ciljev ima enak ali pa še večji pomen kot sama uvedba spremembe. Ob uvedbi obstaja namreč možnost, da zaposleni formalno spremembe sprejmejo v prepričanju, da se ne bo nič spremenilo. In če so takšne izkušnje še žive iz preteklosti, zaposleni sploh ne reagirajo na novosti, saj vedo, da »iz vsega tega« ne bo nič in tudi pred posledicami nimajo strahu. Seveda so takšne spremembe odraz slabo pripravljenih sprememb in nizke organizacijske kulture. Spremljanje uvedenih novosti je naloga vodstva, kakor je naloga tudi njegova pripravljenost, da v primeru nepravilnih odločitev pravočasno reagira in s popravljalnimi ukrepi zadeve uredi. Ob takšnih pozitivnih reakcijah vodstva je tudi pripravljenost zaposlenih za tvegane odločitve bistveno večja, saj vedo, da bo možno odločitve po potrebi tudi spremeniti. Vzpodbuden odnos je potreben tudi do posameznika, če se znajde v stiski zaradi lastnih napak. Stopnja tolerance bolnišnice do tveganih odločitev kaže nivo zaupanja med sodelavci in odpira nove potenciale prihodnosti.

153

7. SKLEP 7.1 Povzetek ključnih ugotovitev raziskave Osnovni cilj magistrske naloge, na konkretnih primerih dokazati sposobnost strateškega finančnega managementa, da lahko s pomočjo klasičnih managerskih orodij, ki so prilagojena nepridobitnim organizacijam, pomembno vpliva na dolgoročno zmanjševanje stroškov v zdravstvu oziroma v bolnišnicah, je dosežen. Raziskava je izhajala iz osnovnih trditev, da so finančne odločitve v bolnišnicah večinoma usmerjene v kratkoročno reševanje problemov, da ne temeljijo na strokovnih osnovah, da je premalo strateškega odločanja in da težave pri poslovanju bolnišnic v veliki meri izhajajo iz njenega neurejenega notranjega okolja. Tudi te trditve so se v teku raziskave potrdile. Analiza notranjega okolja je pokazala na pomanjkljivosti na področju vodenja in organiziranosti bolnišnic, kar neposredno vpliva na slabo izkoriščenost razpoložljivih virov in s tem na visoke stroške. Zaradi specifičnih pogojev, v katerih bolnišnice delujejo, je težko uveljaviti organizacijske in druge spremembe, s katerimi bi se povečala njihova učinkovitost, izboljšala kvaliteta zdravstvenih storitev in zmanjšali stroški. V tem delu se je raziskava dotaknila tudi zunanjega okolja, predvsem vpliva države, vendar je ta del analize za raziskavo sekundarnega pomena, razen kadar govorimo z vidika stalnega pritiska države na bolnišnice z zahtevo po večji učinkovitosti in racionalnosti. Ta pa je posledica naraščajoče stiske javnih financ. Poudarek raziskovalne naloge je bil na odkrivanju notranjih slabosti bolnišnic in možnosti ukrepanja s pomočjo managerskih orodij, ne glede na objektivne težave, ki so posledica zunanjega okolja. Pomemben vzvod racionalnega obnašanja v bolnišnicah predstavlja zasebna iniciativa v zdravstvu, ki jo je vstop Slovenije v EU še pospešil. Konkurenčne ponudbe zdravstvenih zavarovalnic in zasebnih bolnišnic bodo spremenile vlogo in razmišljanja managementa v državnih bolnišnicah, ki bo ob spremembi zakonodaje namenjal vedno večjo pozornost tudi doseganju ekonomskih ciljev. Pogoji poslovanja se bodo izenačevali, ker bodo tudi zasebne bolnišnice izvajale programe, financirane iz javnih sredstev. Njihov primarni cilj sicer ne bo ustvarjanje dobička, temveč izpolnjevanje humanega poslanstva ob najmanjših stroških. Z uveljavljanjem te filozofije vodenja bolnišnic v državnih bolnišnicah bo tudi država lažje obvladovala javne izdatke za zdravstvo. S tem se je za pravilno izkazala tudi predpostavka iz raziskave, da so ekonomske zakonitosti financiranja v bolnišnicah enake kot pri podjetniškem poslovanju. Vendar je potrebno ta dejstva najprej prepoznati in uvesti spremembe, ki bodo zasledovale tudi cilj ekonomske stabilnosti bolnišnice. Ključni dejavnik sprememb v bolnišnicah je management. Verjeti mora v spremembe in vanje prepričati najpomembnejšo skupino zaposlenih, zdravnike, ki imajo velik vpliv na ostale zaposlene. Z aktivnim sodelovanjem zaposlenih pri pripravi in uvajanju managerskih ukrepov v izvajanju sprememb postanejo le-te sprejemljivejše za vse zaposlene. Ključno področje strateškega finančnega managementa, ki ga management obvladuje z različnimi managerskimi orodji, predstavlja določanje obsega in strukture virov sredstev bolnišnice ter postopki njihovega preoblikovanja. Raziskava osrednjo pozornost namenja prostorskim kapacitetam, medicinski opremi in zaposlenim. Stroški poslovanja so na dolgi rok odvisni od njihove optimalne razporeditve ter vključitve v delovne procese. Predvsem gre za stroške dela, zdravstvenega materiala ter vzdrževanja. Čeprav nastali stroški niso

154

vzrok, temveč posledica predhodnih dejanj, se lahko s proaktivnim obvladovanjem stroškov njihov obseg postopoma zmanjšuje. Za zniževanje stroškov so potrebne tudi spremembe ustaljenih organizacijskih struktur in izgradnja organizacijske kulture. Med osnovna orodja finančnega odločanja sodi finančna analiza. V raziskovalni nalogi je iz finančne analize načeloma izločena kategorija uspešnosti oz. dobička, vendar je kljub temu ne obide v celoti, saj jo je potrebno vključiti v tistem delu, kjer gre za tržno obnašanje, ter pri skupnih investicijskih naložbah z zasebnim kapitalom. V celoti pa so uporabljivi kazalniki plačilne sposobnosti, financiranja in gospodarnosti. Poudarek je na kazalnikih financiranja osnovnih sredstev. V analizi sta prikazana tudi dva nestandardna kazalnika: koeficient prihodkovnosti osnovnih sredstev ter koeficient možnega nadomeščanja osnovnih sredstev. Uporaba obeh kazalnikov je prilagojena pogojem poslovanja v zdravstvu. Kot učinkovito managersko orodje pri analizi procesov in z njimi povezanih stroškov se uveljavlja Cost Driver Analysis. Proučuje upravičenost in ustreznost stroškov proizvodnih procesov in daje ustrezne osnove pri njihovih poenostavitvah. Pomembno pri uporabi te analize je dejstvo, da s proučevanjem procesov odkriva vzroke, ki povzročajo stroške. Neposredno se ukvarja z njihovimi povzročitelji ter jih skuša zmanjšati z ukinjanjem nepotrebnih procesov ali njihovim združevanjem. Oboje se izkazuje v povečevanju učinkovitosti, zniževanju stroškov in/ali povečanju dodane vrednosti ter v večjem zadovoljstvu kupcev – pacientov. Metoda je uporabna v praksi za razliko od ABC metode (Acitivity Based Costing), ki teoretično razvija možnosti optimalnega razporejanja stroškov po stroškovnih nosilcih glede na procese, ne pa toliko v smeri njihovega zmanjševanja v celoti, zato se v praksi tudi ni uveljavila. Cost Driver Analysis je v vsebinski povezavi z metodo postopnega izboljševanja procesov (Continuous Improvement), ki zagovarja neprestano proučevanje in izboljševanje procesov, načelno brez velikih revolucionarnih sprememb. Metoda je primerna za zdravstvo, ki ne prenese hitrih, revolucionarnih sprememb v njeni organiziranosti. Pri postopnem spreminjanju je potrebno dati velik poudarek tudi zaposlenim, jih motivirati in pridobiti za podporo ob uveljavljanju sprememb. Le v primeru kriznih situacij, ko so potrebne korenite in hitre spremembe v organiziranosti bolnišnice, je uporabljiva tudi metoda reinžiniringa (Business Process Reengineering). Za obvladovanje stroškov v bolnišnicah se v praksi precej uporablja metoda Target Costing ali metoda ciljnih stroškov. Ta se z vidika pristopa managementa ne ukvarja toliko z vzroki nastanka stroškov, ampak postavlja limite izvajalcem; s koliko sredstvi so dolžni izvesti določen program. Metodo uporablja država v odnosu do bolnišnic z določanjem budžeta in programa, ki ga mora le-ta realizirati. V bolnišnicah isto metodo uporablja tudi management v odnosu do posameznih organizacijskih enot, ko jim z letnim in mesečnim planom določa interni plan zdravstvenega programa, in obseg sredstev, ki ga smejo porabiti za njegovo realizacijo. Metoda je le delno učinkovita, saj sproža odpore izvajalcev. Ti so posebej močni takrat, kadar zaposleni čutijo ukrep (plan) kot neracionalen pritisk na zmanjšanje stroškov še posebej, če management nima posluha za reševanje operativnih problemov, ki so posledica neurejenega okolja, na katerega posamezniki nimajo vpliva. Metoda je pozitivna v tistem delu, kjer terja od izvajalcev neprestano razmišljanje kako zmanjšati stroške.

155

Cost Benefit Analysis – CBA primerja koristi in stroške posameznih ekonomskih kategorij v zdravstvu. Uporabnost analize je široka, lahko se uporablja za vrednotenje uporabe posameznih materialov, uvajanje novih metod zdravljenja, pri odločitvah o uvajanju novih zdravstvenih programov ter pri investicijskih odločitvah. Predvsem pri slednjih se dopolnjuje s finančno in ekonomsko analizo. Problem pri uporabi tega orodja predstavlja vrednotenje vseh učinkov, neposrednih in posrednih, kar je za uporabo metode pomembno in je verjetno tudi vzrok, da se CBA analiza ne uporablja v takšni meri, kot bi upravičeno pričakovali. Pozitivne spremembe in zmanjševanje stroškov lahko bolnišnice dosegajo tudi s primerjanjem (Benchmarking), predvsem z najboljšimi, s ciljem dohitevanja in prehitevanja. Za učinkovitost metode je potrebno dobro poznavanje lastne organizacije in pravilna izbira bolnišnice, s katero se bomo primerjali. Primerjava z vsemi bolnišnicami ne odraža resničnega interesa po izboljševanju lastne organizacije. Pomembno orodje izboljšav predstavljajo standardi kakovosti. V bolnišnicah so se uveljavili Totaly Quality Management – TQM, Continuous Quality Improvement – CQI, Evropski model poslovne odličnosti, ISO standardi, klinične smernice, kazalniki kakovosti. Projekt kakovosti v zdravstvu, in še posebej v bolnišnicah, je podprlo tudi Ministrstvo za zdravje. Operativno učinkovito orodje za sprejemanje in realizacijo posameznih kratkoročnih in dolgoročnih ciljev predstavljata kratkoročni finančni načrt ter strateški finančni načrt. Postopek priprave obeh dokumentov daje odgovore, ali bodo zastavljeni cilji tudi uresničeni. Če je v pripravo vključeno dovolj veliko število sodelavcev, ki bodo nosili breme njegove realizacije, lahko navedena dokumenta predstavljata temeljno orodje za izvedbo zastavljenih ciljev. Pri presojanju strateških finančnih odločitev izbira management bolnišnice med navedenimi orodji ali njihovimi različicami. Vsako izmed orodij ima svoje omejitve in je uporabljivo le v rokah managementa, ki se teh omejitev zaveda. Z njimi naj se ne omejuje, ampak zbira tudi druge informacije iz okolja, ki lahko bistveno vplivajo na doseganje ciljev. Pomembna ugotovitev raziskave je tudi neurejen sistem financiranja bolnišnic. Ta se sproti prilagaja finančnim možnostim države, manj pa izvajalcem zdravstvenih storitev. Zaradi tega prihaja do neprestanih sprememb in pogojev financiranja, ki ne vzdržijo niti eno leto. Temu se pridruži še neustrezno upravljanje s premoženjem bolnišnic, kar ima negativen vpliv na oblikovanje in delovanje managementa ter njegove verodostojnosti v odnosu do zaposlenih, ki pričakujejo od svojega vodstva jasne usmeritve. Zlasti je to pomembno takrat, kadar management sprejema ukrepe za racionalizacijo poslovanja ter zagovarja cilje pozitivnega poslovanja. 7.2 Povzetek ključnih predlogov Raziskovalna naloga je v poglobljeni analizi notranjega okolja slovenskih bolnišnic razkrila tipične slabosti notranje organiziranosti in nemoč managementa, da se sooči z novimi zahtevami in izzivi, ki jih prinašajo spremembe v okolju. Zato mora management bolnišnice sprejeti svojo vlogo, kot to velja za gospodarske družbe, in ustrezno ukrepati:

156

- Oblikovati management bolnišnice, ki se bo ustrezno usposobil, opredelil poslovne

in strokovne naloge svojih organov in služb ter vzpostaviti ustrezne informacijske tokove.

- Organizirati strokovne službe za proučevanje organizacije in organiziranosti delovnih procesov s ciljem racionalizacije poslovanja, izboljševanja celovite kakovosti s poudarkom na povečevanju kakovosti zdravstvenih storitev. Te je potrebno v celoti prilagoditi pacientovim potrebam in pričakovanjem.

- Organizirati strokovne službe za ravnanje s človeškimi viri, s poudarkom na aktivnem kadrovanju, spremljanju razvoja posameznikov, izobraževanju ter motiviranju zaposlenih.

- Sprejeti izziv soočenja s konkurenco, ki nastaja na trgu zdravstvenih storitev. Pri tem lahko izkoristijo prednosti, ki jih imajo javne bolnišnice pred zasebnimi bolnišnicami, saj jim ni potrebno ustvarjati dobička za dividende lastnikov, ampak lahko vse poslovne presežke usmerijo v razvoj. Obstoječa zakonodaja namreč že sedaj ne prepoveduje poslovanja z dobičkom, le njegovo izplačevanje lastnikom ni dovoljeno.

- Spoznati uporabnost posameznih managerskih orodij in z njihovo pomočjo povečevati konkurenčnost pred ostalimi izvajalci, ki bodo na dolgi rok vedno bolj postajali tekmeci. Poudarki bodo na kvalitetnih analizah ter procesih, kjer bodo lahko dosegali prihranke.

Ker gre pogosto za vprašanje kje začeti, so v raziskovalni nalogi nanizane številne slabosti, ki so prisotne v slovenskih bolnišnicah in jih mnogokrat sploh ne opazimo. Zdijo se nam samoumevne, in vedno je na razpolago dovolj izgovorov, s katerimi se opravičujejo ugotovljena stanja. Potrebno se je usmeriti predvsem v iskanje vzrokov, jih temeljito analizirati ter razmišljati o ukrepih za njihovo odpravo. Stroški, ki nastajajo s proučevanjem stanja, iskanja in oblikovanja ukrepov, tudi s pomočjo zunanjih svetovalcev, predstavljajo dolgoročno naložbo, ki se ob dobrem delu managementa »bogato« povrne. Svoj prispevek k naporom za izboljšanje poslovanja bolnišnic ter znanstveni prispevek k analitičnemu pristopu obravnavane problematike v slovenskih bolnišnicah daje tudi ta magistrska raziskovalna naloga. Kaže se v različnih vsebinah.

- V poglobljeni kritični analizi notranjega okolja bolnišnice. Osredotoča se na organizacijsko okolje, ki se je razvijalo nesistematično, brez enotne politike zunanjega okolja ter je bilo odvisno od moči ter navdiha posameznikov znotraj bolnišnice. Analiza kaže na posledice nenačrtnega razvoja, ki se odraža v različno organiziranih oddelkih, slabi medsebojni komunikaciji, slabi izkoriščenosti kapacitet in v visokih stroških poslovanja. Nazorna razpoznavnost teh pomanjkljivosti nas usmerja k razmišljanju in rešitvam.

- V poglobljeni analizi posebnosti delovanja managementa in finančnega

managementa v bolnišnicah. Analiza nas seznani z notranjim in zunanjimi okoljem, ki vpliva na postavitev ter delovanje managementa. Glede na realne omejitve njegovega delovanja analiza opredeljuje področja, kjer ima management dovolj priložnosti za učinkovito ukrepanje, le spoznati mora svojo vlogo.

- V okviru finančne analize kot orodja za oblikovanje strateških finančnih odločitev

je naloga predstavila dva kazalnika na področju gospodarjenja z osnovnimi

157

sredstvi: koeficient prihodkovnosti osnovnih sredstev ter koeficient možnega nadomeščanja osnovnih sredstev. Teh kazalnikov ne najdemo med klasičnimi računovodskimi kazalniki in sta uporabna predvsem v zdravstvu. Prilagojena sta sistemu financiranja in lahko služita kot dober pripomoček pri sprejemanju investicijskih odločitev. S primerjavo navedenih kazalnikov med izvajalci zdravstvenih storitev lahko ugotavljamo, ali smo glede na program bogato ali slabo opremljeni, to lahko pomeni tudi racionalnost ali neracionalnost. Predvsem pa lahko z njihovo pomočjo ugotovimo, ali je obseg instaliranih zmogljivosti sorazmeren z viri financiranja. Temu ustrezne morajo biti tudi naše investicijske odločitve.

- Naloga je pokazala na uporabnost posameznih managerskih orodij. Nekatere med

njimi je spoznala za manj uporabne, kljub precejšnjim teoretičnim prikazom v strokovni literaturi, medtem ko je nekatere spoznala za učinkovito managersko orodje. Med slednje sodi prav gotovo Cost Driver analiza, ki se stroškov loteva pri vzrokih njihovega nastanka in jo je smiselno uporabiti v vseh organizacijskih sistemih, kjer gre za urejanje nepreglednih med sabo prepletenih procesov.

- V raziskovalni nalogi je prikazan tudi konkreten primer Cost benefit analize, ki ga

za področje zdravstva v Sloveniji med strokovno literaturo še ni bilo zaslediti. V njej se zdi vredno posebej izpostaviti ekonomsko analizo, ki med koristi investicijskega projekta vključuje tudi posredne koristi, ki jih je sicer težko vrednotiti, vendar so bistvenega pomena pri finančnih odločitvah. Tako uporabljena Cost benefit analiza, ki vključuje finančno in ekonomsko analizo, je uporabljiva tako na nivoju izvajalcev zdravstvenih storitev kot na državnem nivoju, kjer se določa zdravstvena politika države.

158

LITERATURA IN VIRI Literatura 1. Beaten, Rita. 2005. Privatisation of health care in the EU. V: Hospital – Official

Journal of the European association of the Hospital Managers 6, 14−15. 2. Brigham, E., Gapenski, L. C., Ehrardt, M. C. 1999. Financial Management, Theory

and Practise. Orlando: Harcoust College Publisher. 3. Carnegie, Dale. 2000. Kako uspešno vodimo ljudi. Ljubljana: Mladinska knjiga. 4. Czarnecki, T. Mark. 1995. Benchmarking strategies for health care management.

Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers. 5. Česen, Marjan. 2003. Management javne zdravstvene službe. Ljubljana: CTU, Center

za tehnološko usposabljanje. 6. Dimovski, Vlado. 2002. Management neprofitnih organizacij. V Management – nova

znanja za uspeh. Radovljica: Didakta. 7. Drucker, F, Peter. 1990. Managing the Non-profit Organization. New York: Harper

Business. 8. Drucker, F, Peter. 2001. Managerski izzivi v 21. stoletju. Ljubljana: Gospodarski

vestnik. 9. Emrich Christian. 2000. Reinženiring poslovnih procesov: pospešena preobrazba

podjetja z »revolucijo« namesto »evolucije«. Gradivo za podiplomski študij MBA, opcijski modul − Finančni management. Maribor: EPF.

10. Ferjanc, Marjan. 1998. Uvajanje kontrolinga v Splošni bolnišnici Celje. V: Zbornik referatov 23. posvetovanja o podjetniškem planiranju in managementu: Kakovost managementa in planiranja kot konkurenčna prednost. Maribor: Društvo ekonomistov Maribor.

11. Ferk, Hans. 1996a. Geshäfts-Prozessmanagement. München: Vahlen. 12. Ferk, Hans. 1996b. Entwicklung von Unternehmensstrategien in Kleinen und Mittleren

Unternehmen. V Theorie und Praxis der Unternehmensentwicklung. (Internationales Wiessenschaftlichles Symposium Management und Entwicklung (auch) MER 96. Portorož. Maribor: Ekonomsko poslovna fakulteta: 87−89.

13. Ferk, Hans. 1996c. Analiza kot osnova za dolgoročno odločanje o strategiji podjetja. V Vloga analitikov pri prenovi delovnih procesov podjetij in zavodov. 2. strokovno posvetovanje o sodobnih vidikih analize poslovanja in organizacije, Portorož, 26 in 27. september. Ljubljana: Zveza ekonomistov Slovenije: 17−27.

14. Ferk, Hans. 2000. Sanacija podjetja z zmanjševanjem povzročiteljev stroškov. V Gradivo za podiplomski študij MBA, Opcijski modul – Finančni management – posebnosti finančnega managementa II, urednik L. Repovž. EPF: 63−71.

15. Hammer-Champy. 1993. Reingeenering the Corporatio: A Manifesto for Business Revolution. New York: Harper Business.

16. Hammer-Champy. 1995. Preurejanje podjetja: Manifest revolucije v poslovanju. Ljubljana: Gospodarski vestnik.

17. Hočevar, Marko. 1995. Oblikovanje računovodskih informacij za poslovodsko nadziranje po mestih odgovornosti. Ljubljana: Zveza računovodij, finančnikov in revizorjev Slovenije.

18. Imai, Massaki. 1986. Kaizen – The Key to Japans Succes. New York: McGraw – Hill, Inc.

19. Jazbec, Boža. 2003. Obvladovanje stroškov aktivnosti v elektroindustriji. V: Zbornik referatov – 35. simpozij o sodobnih metodah v računovodstvu, financah in reviziji.

159

Porotrož: Zveza ekonomistov Slovenije in Zveza računovodij, finančnikov in revizorjev Slovenije: 71−87.

20. Juričič, K. Nuša in Simona Presečnik. 2006. Bolezni srca in ožilja. Celje: Zavod za zdravstveno varstvo.

21. Kajzer Štefan. 2005. Tranzicijske krize v procesu razvoja podjetja. V: Razgledi MBA 11 (1─2), Maribor: EPF: 10−14.

22. Kamiske, F. Gerd in Timo Füerman. 2000. Reinženiring proti procesnemu managementu. Študijsko gradivu MBA. Maribor: EPF: 127−135.

23. Kavčič, S., S. Koželj in M. Odar. 2003. Računovodstvo v Sloveniji. V: Zbornik referatov – 35. simpozij o sodobnih metodah v računovodstvu, financah in reviziji. Porotrož: Zveza ekonomistov Slovenije in Zveza računovodij, finančnikov in revizorjev Slovenije: 161−175.

24. Kavčič, Bogdan. 1994. Organizacijska kultura. V Management. Radovljica: Didakta. 25. Kodele, D., F. Košir, D. Marušič in M. Sušelj. 2005. Strategija informatizacije

slovenskega zdravstvenega sistema 2005-2010. Ljubljana: MZ 26. Koletnik, Franc. 2000. Proaktivno obvladovanje stroškov. Gradivo za podiplomski

študij MBA, opcijski modul − Finančni management. Maribor: EPF. 27. Kovač, Bogomir. 2000. Bolnišnica kot poslovni subjekt – kako učinkovito menedžirati

neprofitne ustanove. V: Financiranje bolnišnic v funkciji obvladovanja izdatkov – zbornik razvojne konference. Terme Zreče: ZZZS: 97−112

28. Kotler, Philip. 1996. Marketing Management. Ljubljana: Slovenska knjiga. 29. McKee, Martin and Judith, Healy. 2002. Investing in hospital. V Hospitals in a

changing Europe. European Observatory on Health Care System. Buckingham – Philadelphia: Open University Press.

30. Moss, Fiona. and Pam. Garside. 1995. The importance of quality: sharing responsibility for improving patient care. V Management for Doctors. London: BMJ Publishing Group

31. Možina, Stane. 2002. Vodja in vodenje V Management – nova znanja za uspeh. Radovljica: Didakta.

32. Peljhan, Darja. 2005. Medsebojna prepletenost sodobnih managerskih orodij v zvezi z obvladovanjem stroškov in možnosti njihove uporabe v slovenskih podjetjih. V zborniku seminarja z delavnico Analize stroškov za potrebe strateškega odločanja. Ljubljana: Ekonomska fakulteta.

33. Potočnik, Franc. 2006. Uspešnost poslovanja na osnovi sistema uravnoteženih kazalnikov v raziskovalni nepridobitni organizaciji. Magistrsko delo. Maribor: EPF.

34. Prowle, Malcolm. 2000. The Changing Public sector: A Practical Management Quide. Hampshire: Gower Publishing Limited.

35. Rebernik, Miroslav. 1999. Ekonomika podjetja. Ljubljana: Gospodarski vestnik. 36. Rebernik, Miroslav in Leon Repovž. 2000. Od ideje do denarja. Ljubljana:

Gospodarski vestnik. 37. Remškar, Janez. 2005. Privatizacija v zdravstvu in zakaj (še) ne. Delo, Sobotna

priloga 130, 5. 38. Repovž, Leon. 1994. Podjetniške finance za management. V: Management. Radovljica:

Didakta. 39. Robida, Andrej. 2004a. Splošni standardi zdravstvene obravnave bolnišnice.

Ljubljana: MZ. 40. Robida, Andrej. 2004b. Notranja presoja – samoocenjevanje bolnišnice. Ljubljana:

MZ.

160

41. Robida, Andrej. 2005. Aktivnosti Ministrstva za zdravje na področju kakovosti. V Kakovost v zdravstvu – bilten 12. strokovnega srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Otočec ob Krki: Društvo ekonomistov v zdravstvu: 11−14.

42. Rosen, Rebecca, 2002. Introducing new tehnologies. V Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health Care System. Buckingham – Philadelphia: Open University Press.

43. Rozman, R., J. Kovač in F. Koletnik. 1993. Management. Ljubljana: Gospodarski vestnik.

44. Rozman, Rudi. 2002. Pojmovanje in razvoj managementa. V: Management – nova znanja za uspeh. Radovljica: Didakta

45. Rusimovič, Tomaž. 2005. Obvladovanje celovite kakovosti poslovanja v zdravstvu. V: Kakovost v zdravstvu – bilten 12. strokovnega srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Otočec ob Krki: Društvo ekonomistov v zdravstvu: 15−23.

46. Savin, Davor. 1999. Finančni in monetarni okvirji managementa. V: Gradivo za podiplomski študij MBA, opcijski modul- Finančni management. Maribor: EPF.

47. Savin, Davor. 2000. Elementi javnih financ. V Temelji finančnega managementa (FM-1) – gradivo za podiplomski študij MBA ─ opcijski modul ─ Finančni management. Maribor: EPF: 27−44.

48. Scrives, Ellie, 2002. Accreditation and the regulation of quality in health services. V: Regulating entrepreneurial behaviour in European health care system. Buckingham – Philadelphia: Open University Press.

49. Seljak, Marija. 1998. Ali zdravstvo potrebuje mednarodne standarde vodenje kakovosti ISO 2001? V: Zbornik 5. strokovnega srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Spremembe v sistemu zdravstvenega varstva v Sloveniji, zagotavljanje kakovosti in obvladovanja stroškov v zdravstvu. Nova gorica: Društvo ekonomistov v zdravstvu: 41−50.

50. Soršak, Milan. 2004. Metodika načrtovanja, spremljanja in nadziranja stroškov v bolnišnicah. V: Računovodstvo za notranje potrebe podjetij. Zbornik referatov. Portorož: LM Veritas: 119−140.

51. Škrabl, M. Frančiška. 2004. Uvajanje levosrčne katetrizacije v Splošni bolnišnici Celje. V: Vključevanje novih zdravstvenih programov v programe zdravstvene dejavnosti v RS. Interno gradivo SBC.

52. Šuligoj, Boris. 2006. Je selitev res najboljša rešitev? Delo 85, 2. 53. Tavčar, Mitja. 1996. Razsežnosti managementa. Ljubljana: Tangram. 54. Tavčar, Mitja. 2002. Kultura dežel in organizacij. V: Management – nova znanja za

uspeh. Radovljica: Didakta. 55. Tekavčič, Metka. 2005. Novi pogledi na oblikovanje računovodskih informacij za

sprejemanje poslovnih odločitev. V zborniku seminarja z delavnico Analize stroškov za potrebe strateškega odločanja. Ljubljana: Ekonomska fakulteta.

56. Trill, Roland. 2000. Krankenhaus Management. Kriftel: Luchterhand. 57. Tulchinsky, Theodore H., in Varavikova, Elena A. 2000. The New Public Health. San

Diego, New York, Boston, London, Sydney, Tokyo, Toronto: Academic Press. 58. Turk, I., S. Kavčič, M. Kokotec-Novak, S. Koželj, D. Melavc in M. Odar. 1999.

Finančno računovodstvo. Ljubljana: Slovenski inštitut za revizijo. 59. Turk, I., S. Kavčič in M. Kokotec-Novak. 2000. Poslovodno računovodstvo. Ljubljana:

Slovenski inštitut z revizijo. 60. Utenkar, Gorazd. 2005. Za pogajanja, ne monolog. Delo 136, 2. 61. Zajec, Diana. 2004. Zmeda v dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih. Delo – Sobotna

priloga 165, 13−15.

161

62. Zajec, Diana. 2005. Nujne spremembe za mirno delovno dobo in starost. Delo 130, 3. 63. Zupanič, Milena. 2004. Upam, da ni tihega pristanka politike za preoblikovanje

Vzajemne v delniško družbo. Delo – Sobotna priloga 165, 14─15. 64. Zupanič, Milena. 2005. Zmanjšanje pravic pri bolniških dopustih. Delo 105, 2. Viri 1. Kaizen. 2005. Dostopno na : (http://en.wikipedia.org/wiki/Kaizen). [26. 8. 2005]. 2. MZ – Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. 2000. Poročilo o izvajanju Zakona

o investicijah v javne zdravstvene zavode, katerih ustanovitelj je Republika Slovenija, za obdobje, za obdobje1994 – 1999 (k predlogu ZIJZ-A – hitri postopek). Ljubljana.

3. MZ ─ Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. 2003. Zdravstvena reforma – osnutek. Ljubljana: Vlada RS

4. SBC ─ Splošna bolnišnica Celje. 1998. Strateški razvojni načrt. 5. SBC – Splošna bolnišnica Celje. 2006a. Letno poročilo 2005. 6. SBC – Splošna bolnišnica Celje. 2006b. Letni obračun akutne obravnave I – XII 2005.

Interna poslovna dokumentacija SBC. 7. SRS – Slovenski računovodski standardi. 1995. Ljubljana: Slovenski inštitut za

revizijo. 8. Statistični urad Republike Slovenije. 2005. Izdatki sektorja država po namenih 2002 in

2003 – Prva objava. Available: http://www.stat.si/novice_poglej.asp?ID=541 [7. 6. 2005].

9. UMAR – Urad za makroekonomske analize in razvoj. 2005. Pomladansko poročilo. Available: http://www.gov.si/umar/public/analiza/spoml05pp2005.pdf [09. 06. 2005].

10. Univerza v Ljubljani, 2005. Kohezijska politika evropske unije – razlaga pojmov (on line). Available: http://miha.ef.uni-lj.si/reef/kpen/index.asp?pg=predstavitev/razlaga [10. 6. 2005].

11. Uradni list RS – stari. 1991. Zakon o zavodih 12/91. 12. Uradni list RS. 1994. Zakon o investicijah v javne zdravstvene zavode (ZIJZ) 19/94. 13. Uradni list RS. 1998. Zakon o priznanju RS za poslovno odličnost 22/98. 14. Uradni list RS. 1999a. Zakon o računovodstvu 23/99. 15. Uradni list RS. 1999b. Zakon o javnih financah (ZJF) 79/99. 16. Uradni list RS. 2000. Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije –

zdravje za vse do leta 2004 (NPZV) 49/00. 17. Uradni list RS. 2003a. Uredba o pridobivanju, razpolaganju in upravljanju s stvarnim

premoženjem države in občin 12/03. 18. Uradni list RS. 2003b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja 30/03. 19. Uradni list RS. 2003c. Proračun Republike Slovenije 130/03. 20. Uradni list RS. 2003d. Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov

pravnih oseb javnega prava 134/03. 21. Uradni list RS. 2004a. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju –

uradno prečiščeno besedilo (ZZVZz – UPB1) 20/04. 22. Uradni list RS. 2004b. Zakon o zdravniški službi - uradno prečiščeno besedilo (ZZdrS

– UPB2) 36/04. 23. Uradni list RS. 2005. Zakon o zdravstveni dejavnosti(uradno prečiščeno besedilo)

(ZZDej─UPB2) 23/05. 24. Uradni list RS. 2006. Zakon o gospodarskih družbah (ZGD-1) 42/06. 25. Vlada RS - Vlada RS za strukturno politiko in regionalni razvoj 2004a. Priročnik za

izdelavo analize stroškov in koristi investicijskih projektov. Naslov izvirnika: Guide to

162

cost benefit analysis of investment projects (Structural Fund-ERDF, Cohesion Fund in ISPA). Ljubljana: Birografika BORI.

26. Vlada RS. 2004b. Poročevalec 98/04. 27. Zavod RS Slovenije za zdravstveno varstvo. 1982. Enotni seznam zdravstvenih

storitev in samoupravni sporazum o njegovi uporabi v svobodni menjavi dela. Ljubljana.

28. Združenje – Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. 2004a. Finančni kazalniki poslovanja zdravstvenih zavodov za 2003. Ljubljana.

29. Združenje ─ Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. 2004b. Področni dogovor za bolnišnice za leto 2004. V Novis 6/7. Ljubljana.

30. Združenje ─ Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. 2005a. Informacija – prvi podatki o poslovanju javnih zdravstvenih zavodov leta 2004. Ljubljana.

31. Združenje – Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije 2005b. Anketa o razpoložljivih podatkih za stroškovno analizo SPP. Ljubljana.

32. Združenje ─ Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. 2006. Podatki in kazalci poslovanja zdravstvenih zavodov Slovenije za leto 2005. Ljubljana.

33. ZZZS − Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 1998. Strateški razvojni program zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji. Ljubljana: Knjižnica ZZZS.

34. ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 2003. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo). V: Občasnik akti & navodila 2, Ljubljana.

35. ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 2004. Področni dogovor za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost za pogodbeno leto 2004. V: Občasnik akti & navodila 3. Ljubljana.

36. ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 2005. Področni dogovor za bolnišnice za pogodbeno leto 2005. V: Občasnik akti & navodila 4. Ljubljana.

37. ZZZS − Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. 2006. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2006. V: Občasnik akti & navodila 2. Ljubljana.

163

SEZNAM TABEL Tabela 1: Struktura letnega finančnega načrta bolnišnice v skladu z letno pogodbo do ZZZS

30

Tabela 2: Poenostavljena bilanca stanja (BS) 84 Tabela 3: Poenostavljen izkaz prihodkov in odhodkov določenih uporabnikov 84 Tabela 4: Kazalniki plačilne sposobnosti 85 Tabela 5: Poznavanje in uporaba koncepta sestavin dejavnosti v slovenskih podjetjih 96 Tabela 6: Celotna vrednost investicije – struktura 132Tabela 7: Prihodki in odhodki programa 132Tabela 8: Viri financiranja 133Tabela 9: Finančni tokovi v okviru programa 133Tabela 10: Finančni tokovi programa v okviru bolnišnice 133Tabela 11: Izračun finančne interne stopnje donosnosti (FISD)in finančne neto sedanje vrednosti (FNSV) investicije

134

Tabela 12: Neposredne in posredne koristi programa 135Tabela 13: Izračun ekonomske interne stopnje donosnosti (EISD) in ekonomske neto sedanje vrednosti (ENSV) investicije

136

Tabela 14: Odstotek vzrokov smrti po poglavjih MKB 10 in po spolu za regijo Celje, 2000─2003

138

Tabela 15: Letni izračun stroškov pranja 144Tabela 16: Povprečni standard za ambulantno dejavnost 148 SEZNAM SLIK Slika 1: Konkurenčna prednost podjetja s proaktivnim obvladovanjem stroškov 48 Slika 2: Osnovni model oblikovanja organizacije 62 Slika 3: Običajna makro organizacijska struktura v bolnišnicah in smeri informacijskih tokov

63

Slika 4: Informacijski sistem poslovodnega računovodstva 78 Slika 5: Primer procesa zdravljenja pacienta skozi aktivnosti 98 Slika 6: Temelji zadovoljstva kupcev 101Slika 7: Klasično in ciljno obvladovanje stroškov v bolnišnicah 106Slika 8: Proces benchmarkinga v štirih korakih 109Slika 9: Model evropske odličnosti z ocenjevanjem 118Slika 10: Brysonov model strateškega načrtovanja v nepridobitni organizaciji 126Slika 11:Metoda FOCUS–PDCA 149

164

DELOVNI ŽIVLJENJEPIS Rodil sem se leta 1956 v Celju. Osnovno šolo sem obiskoval v domačem kraju Šmartno v Rožni dolini in v Vojniku. Po končani Srednji ekonomski šoli v Celju sem nadaljeval šolanje na Visoki ekonomsko-komercialni šoli v Mariboru. Leta 1980 sem diplomiral na smeri za zunanjo trgovino in pridobil naziv univerzitetni diplomirani ekonomist. Zaposlil sem se v tekstilni tovarni Metka Celje. Kot ekonomski analitik sem si pridobival izkušnje v sektorju za ekonomiko, plan in investicije. Leta 1985 sem prevzel naloge pomočnika vodje trženja in čez tri leta naloge vodje finančno-računovodskega sektorja. Leta 1989 sem se zaposlil v gradbenem podjetju Ingrad Celje kot pomočnik direktorja finančno-ekonomskega sektorja, od leta 1990 dalje sem opravljal naloge finančnega direktorja. Od leta 1993 dalje sem zaposlen v Splošni bolnišnici Celje. Prva leta sem opravljal dela računovodje. Leta 1995 sem bil povabljen v ekipo za sanacijo bolnišnice. Od leta 1996 sem pomočnik direktorja. Področje dela obsega koordinacijo finančne, računovodske, nabavne, fakturne ter plansko analitske službe. Ob tem sodelujem v institucijah, ki so povezane z zdravstvom. Sem tudi član humanitarnega društva MAK, član Društva za javna naročila ter član Društva ekonomistov v zdravstvu. Aktivno sodelujem na strokovnih srečanjih ter seminarjih s pisnimi prispevki s področja ekonomike in managementa v zdravstvu. Leta 1999 sem vpisal podiplomski magistrski študij »Poslovodenje in organiziranje – MBA« na Ekonomsko-poslovni fakulteti v Mariboru. Bibliografija del: 1. Ferjanc, Marjan. 1997. Konkretni ukrepi in učinki sanacije v Splošni bolnišnici Celje.

V: Zbornik referatov 4. srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Ljubljana: Društvo ekonomistov v zdravstvu.

2. Ferjanc, Marjan. 1998. Uvajanje kontrolinga v Splošni bolnišnici Celje. V: Zbornik referatov 23. posvetovanja o podjetniškem planiranju in managementu: »Kakovost managementa in planiranja kot konkurenčna prednost«. Maribor: Društvo ekonomistov Maribor.

3. Ferjanc, Marjan. 1998. Primer izvedbe javnega naročila za blago. V: Zbornik referatov 1. posveta o javnih naročilih. Ljubljana: Društvo za javna naročila.

4. Ferjanc, Marjan. 1999. Uporaba kontrolinga v zdravstvenih organizacijah. V: Zbornik 6. srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Ljubljana: Društvo ekonomistov v zdravstvu.

5. Ferjanc, Marjan. 2001. Finančni management v bolnišnici. V: Zbornik 8. srečanja ekonomistov in poslovodnih delavcev v zdravstvu. Ljubljana: Društvo ekonomistov v zdravstvu.

6. Ferjanc, Marjan. 2001. Upravljanje s financami zdravstvenega sistema ter Finančno krizno vodenje in sanacija financiranja zdravstvenega zavoda. Ljubljana: Gea College.