แบบ นข.ช. ๑ เลขรับท่ี……………………………… วนัท่ี……………………….…………… ลายมือช่ือ……………………ผูรั้บคาํขอ

คาํขออนุญาตนาํเขา้เชือโรคและพิษจากสตัว์้ ----------------------------------------------------------

เขียนท่ี……………………………………………………… วนัท่ี……………เดือน…………………..…….พ.ศ…………………

๑. ขา้พเจา้…………………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็นบุคคลธรรมดา อาย…ุ……….ปี สญัชาติ…………………………………………………...

บตัรประจาํตวั………………………………เลขท่ี…………………………………….……หรือใบสาํคญัประจาํตวั คนตางดา้ว เลขท่ี่ …………………………ออกให้เม่ือวนัท่ี…………………หมดอายวุนัท่ี………………………… ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต…………………………จงัหวดั………………………อยบูา้นเลขท่ี่ ………………………. หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย……………………ถนน……….……………ตาํบล / แขวง………………………. อาํเภอ / เขต................……………………จงัหวดั………..……………………รหสัไปรษณีย…์………….............. เลขหมายโทรศพัท…์…………………………….

๑.๒ เป็นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………………จดทะเบียน เม่ือ…………………………………………………เลขทะเบียนท่ี…………………………………….มีสาํนกังาน ตงัอยเูลขท่ี้ ่ …………………หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย……………………ถนน……………………………. ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต…………………………….จงัหวดั………………………………รหสัไปรษณีย…์…………………………...เลขหมายโทรศพัท…์……………………………. โดย…………………………………………………………..ตาํแหนง่ …………………………………………… ผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต อาย…ุ……….ปี สญัชาติ……………………………………… บตัรประจาํตวั………………………………….เลขท่ี…………………………………….หรือใบสาํคญัประจาํตวั

-๒-

คนตางดา้ว เลขท่ี่ ………………………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี…………………………………… หมดอายวุนัท่ี…………………………………………..ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต……………………………………. จงัหวดั……..………………….อยบูา้นเลขท่ี่ ………………หมูท่ี่ ……………...ตรอก / ซอย……………………… ถนน……………………………..ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต….……………………………..จงัหวดั…………………………รหสัไปรษณีย…์………………..เลขหมายโทรศพัท…์…………………………… โดยมีผูด้าํเนินกจการ ช่ือิ ………………………………………………………………อาย…ุ……………ปี สญัชาติ………………………………….บตัรประจาํตวั………………………………เลขท่ี………………………. หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว เลขท่ี่ …………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี………………………… หมดอายวุนัท่ี……………………………………….ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต……………………………………….. จงัหวดั………………………….อยบูา้นเลขท่ี่ ………………หมูท่ี่ ……………...ตรอก / ซอย……………………. ถนน……………………………...ตาํบล / แขวง………………..………อาํเภอ / เขต………………………………จงัหวดั………………………………รหสัไปรษณีย…์……………….เลขหมายโทรศพัท.์...……………………… ๒. มีความประสงคจ์ะขออนุญาตนาํเขา้เชือโรคและพิษจากสตัว ์ดงัตอไปนี้ ้่ ……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………….. เพ่ือ……………………………..……………………………………………………………………………………. โดยมีสถานท่ีนาํเขา้เชือโรคและพิษจากสตัว ์ช่ือ้ …………………………………………………………… ………………………………….อยเูลขท่ี่ ………………หมูท่ี่ ……………....ตรอก / ซอย……………………….. ถนน……………………………..ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต………..………………………จงัหวดั…………………………..รหสัไปรษณีย…์…………….…….เลขหมายโทรศพัท…์………………….……

-๓-

มีสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบเชือโรคและพิษจากสตัว ์ช่ือ็ ้ ………………………………………………… ………………………………………………………………อยเูลขท่ี่ ……………………………………………… หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย……………………………….ถนน……………………………………………...... ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต…………………………จงัหวดั…………………………………. รหสัไปรษณีย…์……………………………….เลขหมายโทรศพัท…์………………………………และมีสถานท่ี จาํหนายเชือโรคและพิษจากสัตว ์ช่ือ่ ้ ………………………………………………………………………………… อยเูลขท่ี่ ……………………หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย…………………...ถนน……………………………… ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต………………………………..จงัหวดั……………………………รหสัไปรษณีย…์…………………..เลขหมายโทรศพัท…์……………..……….. ๓. พร้อมกบคาํขอนี ขา้พเจา้ไดแ้นบหลกัฐานตาง ๆ มาดว้ยแลว้ คือั ่้

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา (๑) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวัประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํ่ ตวัคนตางดา้วของ่ ผูข้ออนุญาต (๒) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูข้ออนุญาต่ (๓) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูข้ออนุญาตไมเป็นผูมี้ลกัษณะตอ้งหา้มตาม่ ่มาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสตัว ์พ่ ้ .ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๔) รูปถ่ายคร่ึงตวั หนา้ตรง ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิ จาํนวน ๓ รูป ของผูข้ออนุญาต (๕) หนงัสือมอบอาํนาจของผูข้ออนุญาต ในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท)

(๖) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยาไมนอ้ยกวา ่ ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการนาํเขา้เชือโรคและพิษจากสตัว์้ (๗) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..

-๔-

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นนิติบุคคล (๑) สาํเนาหรือรูปถายใบทะเบียนการคา้ ใบทะเบียนพาณิชย ์หรือ หนงัสือบริคณห์สนธิ่ (๒) สาํเนาหรือรูปถายหนงัสือรับรองการจดทะเบียน วั่ ตถุประสงคแ์ละผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทน

นิติบุคคลผูข้ออนุญาต ซ่ึงสวนราชการ่ รับรองไวไ้มเกนสามเดือน่ ิ (๓) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวัประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํ่ ตวัคนตางดา้วของผูมี้่อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๔) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต่ (๕) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูมี้อาํนาจลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต่ไมเป็นผูมี้ลกัษณะ่ ตอ้งหา้มตามมาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสตัว ์พ่ ้ .ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๖) รูปถายคร่ึงตวั หนา้ตรง่ ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิ จาํนวน ๓ รูป ของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๗) หนงัสือมอบอาํนาจของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาตในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท)

(๘) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยาไมนอ้ยกวา ่ ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการนาํเขา้เชือโรคและพิษจากสตัว์้

(๙) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..

-๕-

๔. ขา้พเจา้………………………………………………………………………………………………… (ระบุช่ือบุคคลธรรมดาหรือผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต) ขอรับรองวา ขา้พเจา้มีคุณสมบติัและไมมีลกัษณะตอ้งหา้มตามมาตรา ่ ่ ๖ แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจาก่ ้สตัว ์พ.ศ. ๒๕๒๕ และจะปฏิบติัตามพระราชบญัญติัดงักลาวตลอดจนเง่ือนไขในใบอนุญาตนาํเขา้เชือโรคและพิษ่ ้จากสตัวทุ์กประการ (ลายมือช่ือ)……………………………………….ผูย้ืน่คาํขอ (……………………………………….)

หมายเหตุ ๑. ใสเคร่ืองหมาย ่ aในชอง หนา้ขอ้ความท่ีตอ้งการ่ ๒. ในกรณีนิติบุคคลเป็นผูย้ืน่คาํขอ ใหป้ระทบัตรานิติบุคคล (ถา้มี) ในชองลายมือช่ือผูย้ืน่คาํขอดว้ย่

๓. ในกรณีผูด้าํเนินกจิ การไมไดม้ายืน่เร่ืองดว้ยตนเองเอกสารท่ีตอ้งเตรียมเพิมเติม ่ ่ ๓.๑ หนงัสือมอบอาํนาจใหบุ้คคลอ่ืนมาดาํเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ๓.๒ สาํเนาบตัรประจาํตวัประชาชนผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ่ ๑ ชุด ๓.๓สาํเนาทะเบียนบา้นผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ ่ ๑ ชุด