revfisiovol6n2
TRANSCRIPT
sumario editorialLuxaciones discales y los problemaspor interferencia del disco articular enla articulación temporomandibular.Disk luxation and problem by joint disckinterference of the temporomandibular.Jesús Martínez Verdú, José Luis Martínez Gil, Iván Fuster Antón.
Resonancia magnética en laarticulación temporomandibular.Magnetic resonance of temporomandibularjoint.Sandra Collado Beneyto.
Lumbalgia ocupacional y discapacidadlaboral.Occupational low back pain and disability atwork.Úrsula Ocaña Jiménez.
Evaluación y tratamiento de laarticulación sacroilíaca. Caso clínico.Assessment and treatment of sacroiliac joint.A case report.Jesús Ruiz Illán.
Plagiocefalia posicional: Exploración ytratamiento de fisioterapia.Positional plagiocephaly: Physicalexamination and physical therapy treatment.Mª Antonia Murcia González.
Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia.
03�
11�
17�
Todos los años por estas fechas hacemos una valoracióngeneral de lo que nos ha sucedido en el periodo que va afinalizar. Hacemos balance y crítica personal de losacontecimientos y aspectos positivos y negativos, de aquellosque nos gustaría mejorar y de aquellos otros que, pensamos,hemos logrado, echamos de menos y deseamos. Hacemos unavaloración en base a la que nos planteamos nuevos y mejoresobjetivos para el año que va a comenzar.
La superación es una de las características intrínsecas del serhumano y, por tanto, un objetivo a conseguir en todo de lo quede él depende.
En el ámbito de la Fisioterapia nos encontramos justo en esemomento que año tras año hacemos de manera espontánea ycasi necesaria.
En los próximos años, y muy probablemente en el que va acomenzar, se va a poner en marcha el Título de Grado enFisioterapia. Todas las Escuelas de Fisioterapia sonconscientes y están inmersas en el profundo cambio que va asufrir el plan de estudios. Está claro que tenemos unoscimientos que se han ido asentando durante los años anterioresy que marcan unas directrices a seguir, pero es cada Escuela laque, teniendo como referencia esas bases y siguiendo unoscriterios y posibilidades propias, debe elaborar su plan deestudios sin perder nunca la referencia del Espacio Europeo deEducación Superior.
Es ahora el momento obligado de echar un vistazo haciaatrás, analizar minuciosamente, valorar lo positivo y negativodel actual plan, reflexionar detenidamente y sacar unasconclusiones y propuestas de mejora que permitan laelaboración y diseño del nuevo proyecto que sea capaz desuplir las carencias y reforzar las cualidades que pudierapresentar el actual.
El futuro plan de estudios debe ser capaz de ofrecer unamejor y más completa formación de profesionalesfisioterapeutas, con una base más consolidada que los capacitepara el desarrollo de la profesión. Debe ser capaz de, no soloresponder a las necesidades sociales, sino de aumentar lademanda social de las mismas y situar a la fisioterapia y susprofesionales en un lugar destacado dentro del ámbito de lasalud y social, ofreciendo una imagen real de lo que es estaprofesión y su campo de actuación. Y otra cuestión importanteque no se debe pasar por alto es que el plan que está por llegardebe y tiene que ser capaz de asegurar, en la medida de loposible, que el futuro egresado tenga la posibilidad deincorporarse al mercado laboral con menos dificultad de la queexiste actualmente.
Son todos objetivos difíciles de conseguir, pero noimposibles. Está claro que es posible que el resultado delinmenso esfuerzo que conlleva este proceso no sea del agradode todos, pero nos tenemos que quedar con el convencimientode que se ha hecho con el objetivo que el ser humano tiene entodo lo que hace: mejorar.
Ahora es el momento de ponerse “manos a la obra”.Tenemos los medios y tenemos la oportunidad de mejorar laFisioterapia. Está en nuestras “manos”, nuestra principalherramienta de trabajo y de lo que nos orgullecemos. Hemosde dejar claro que sabemos utilizarlas.
Fulgencio Buendía LópezDiplomatura de Fisioterapia de la UCAM.
© Fundación Universitaria San Antonio.
Diplomatura de Fisioterapia
Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual
ISSN: 1.579-7864
D.L.: MU-1353-2002
Edición realizada para la Universidad Católica
San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.
La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las
opiniones expresadas en la revista.
Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido
modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.
27�
45�
Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, parcial o
totalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidas
fotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares del
copyrighyt.
35�
DIRECCIÓN EDITORIAL
COMITÉ DE REDACCIÓN
D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España).
D. José Ríos Díaz. Murcia (España).
COORDINADORD. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España).
D. Juan Carlos Bonito Gadella. Murcia (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
D. César Fernández de las Peñas. Madrid (Murcia).
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).
D. A. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
D. Raúl Pérez Llanes. Murcia (España).
Dª. Rosalinda Romero Godoy. Murcia (España).
Dª. Isabel María Sánchez Rey. Murcia (España).
D. Pablo Tarifa Pérez. Murcia (España).
D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).
Revista de Fisioterapia.
D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España)
D. Ginés Almazán Campos Ginés. Madrid (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
D. Juan Dionisio Avilés Hernández. Murcia (España).
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
Dª. María Luisa Carbajo Botella. Murcia (España).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
Dª. Michèle Esnault. Francia.
D. Francisco Esparza Ros. Murcia (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. Ramón Fernández Cervantes. La Coruña (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland (EEUU).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
Dª. Celedonia Igual Camacho. Valencia (España).
D. Juan Vicente Lozano Guadalajara. Murcia (España).
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. José Antonio Martín Urrialde. Madrid (España).
D. Andrés Martínez-Almagro Andreo. Murcia (España).
Dª. Elena Martínez Loza. Madrid (España).
D. José Luis Martínez Romero. Murcia (España).
Dª. Mª Antonia Nerín Rotger. Murcia (España).
D. Juan Antonio Olmo Fernández-Delgado.Murcia (España).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile).
D. Jesús Rebollo Roldán Jesús. Sevilla (España).
D. François Ricard. Madrid (España).
D. Enrique Francisco Santo Medina. Murcia (España).
D. David G. Simonds. Covington (EEUU).
Dª. Gloria Tomás y Garrido. Murcia (España).
D. Guy Valanccogne. Lion (Francia).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
D. Eric Viel. Tonon (Francia).
COMITÉ CIENTÍFICO
Luxaciones discales y los problemas porinterferencia del disco articular en la
articulación temporomandibularDisk luxation and problem by joint disck interference of the temporomandibular
� � �
Jesús Martínez VerdúFisioterapeuta colegiado 1274; Murcia.
José Luis Martínez Gil.Fisioterapeuta
Iván Fuster AntónFisioterapeuta
� � �
Correspondencia: Jesús Martínez VerdúC/ Cardenal Paya nº61.03430 Onil (Alicante).Teléfono: 606908085.
E-mail: [email protected]
Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 03-10
Resumen
Introducción y objetivos: Los trastornos temporomandibulares incluyen un conjunto de patologías de origenmultifactorial, que tienen en común la posibilidad de alterar funcionalmente el aparato masticatorio.
Los objetivos planteados se basan en realizar un estudio de las diferentes patologías de la mandíbulaprovocadas por la interferencia del disco articular.
Material y método: Se han utilizado bases de datos como Medlina, Science Direct, Bvs. Catalogos electrónicoscomo O.P.A.C. de la biblioteca de la U.C.A.M. A demás se ha hecho una búsqueda en abanico partiendo de losartículos encontrados.
Resultados y discusión: Se ha realizado una revisión de la biomecánica articular dirigida al movimiento deldisco dentro de la articulación y las posibles patologías que puede provocar con su alteración.
Conclusión: Los trastornos de la articulación temporomandibular incluyen problemas relativos a lasarticulaciones y músculos que la rodean. A menudo, la causa del trastorno de la articulación temporomandibulares una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de esta.
PALABRAS CLAVESBiomecánica temporomandibular, dolor temporomandibular, maxilofacial, subluxación desorden
temporomandibular, mandíbula, disfunción.
Abstract
Introduction and aims: The temporomandibular dysfunctions include a set of pathologies of multifactoretiologic, they have in common the possibility of altering the temporomandibular joint functionally
The suggested aims are based on an achievement of a different mandible’s pathologies research caused bythey joint disc interference.
Material and method: database like Medline, Science Direct, BVS, electronics like O.P.A.C. of U.C.A.M. librarywere used. Moreover a research from other articles is done.
Result and discussion: A check of joint biomechanic aimed at disc’s movement in the joint and the possiblepathologies that it can cause if it is disturbed.
Conclusion: The disorders of temporomandibular joint include problems related to around muscles. Often, thedisorder of temporomandibular joint is caused by a muscle stress and anatomical problems combination in thejoint.
Key words: Temporomandibular biomecanic, pan temporomandibular, temporomandibular disordersubluxation, mandible, dysfunction.
PÁGINAS 3 A 10
� � �
3
4
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
Introducción
Los trastornos temporomandibulares incluyen un
conjunto de patologías de etiología multifactorial, que
tienen en común la posibilidad de alterar
funcionalmente el aparato de la masticación.
Las diferentes causas de estos trastornos han sido
clasificadas por la Academia Americana de Dolor
Orofacial (AAOP) (1, 2), en colaboración con la
Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas,
en tres grupos:
- Alteraciones de los huesos craneales y de la
mandíbula.
- Trastornos de la ATM (trastornos internos).
- Trastornos de la musculatura masticatoria.
Aunque esta es la clasificación más utilizada, en la
literatura puede encontrarse otras clasificaciones de la
patología temporomandibular (3, 4, 5, 6, 2).
Este trabajo tiene como objetivo:
- Estudiar la relación entre el dolor y la inervación
de la articulación.
- Estudiar el movimiento del disco en relación a la
biomecánica articular.
- Analizar los trastornos por interferencia del disco
articular.
Material y Métodos
Los criterios de inclusión para los artículos
seleccionados son: el tener relación directa sobre los
trastornos articulares por interferencia del disco, estar
relacionados con las disfunciones, las luxaciones, el
dolor y las posibles lesiones discales.
Todas las palabras claves utilizadas en las
búsquedas han sido traducidas al inglés a través de la
base de datos Biblioteca Virtual Salud (bvs).
La búsqueda realizada a través de la base de datos
Pub Med. (Tabla 1).
La búsqueda realizada a través de la Biblioteca
Virtual en Salud (Bvs). (Tabla 2)
La búsqueda realizada en la base de datos Science
Direct. (Tabla 3).
Otra búsqueda realizada fue en el catalogo
electrónico de la biblioteca de la U.C.A.M.
(Universidad Católica San Antonio de Murcia),
denominado O.P.A.C. (Tabla 4).
Las restantes referencias encontradas fueron a través
de las búsquedas en abanico, utilizando las referencias
de los artículos encontrados y citados anteriormente.
Resultados
Los Desórdenes Temporomandibulares comprenden
las miopatías y artropatías del sistema cráneo
mandibular. Originan el mayor número de dolores
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
5
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
orofaciales después del dolor dental y periodontal.
Las miopatías más frecuentes son: el dolor
miofascial, la mialgia local y el mioespasmo. Las
artropatías más frecuentes son: la luxación
discocondilar crónica, luxación crónica recurrente y sus
consecuencias, la artrosis (7). Las miopatías y
artropatías pueden ir asociadas. Estas patologías son
más frecuentes en la mujer (5/1-9/1) y en su patogénesis
se encuentran implicadas el componente genético, la
parafunción (estrés con disparo del sistema
dopaminérgico) y las alteraciones oclusales.
Los trastornos de la articulación temporomandibular
incluyen problemas relativos a las articulaciones y
músculos que la circundan (8). A menudo, la causa del
trastorno de la articulación temporomandibular es una
combinación de tensión muscular y problemas
anatómicos dentro de las articulaciones (9, 8). A veces,
también interviene un componente psicológico. El
síntoma más común es el dolor delante de la oreja,
sobre la articulación y los músculos masticadores (8).
Estos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a
50 años de edad (10). A demás, otros estudios afirman
que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y
los 35 años presentan disfunción craneomandibular con
más asiduidad. Al parecer, las condiciones estrogénicas
de las mujeres hace que este grupo de población sea uno
de los más afectados, aunque deben darse otros factores
de oclusión y parafunción mandibular (11, 12).
Inervación discal:
El disco carece de inervación (13). En cambio en un
estudio realizado con 20 ATM de cadáveres adultos se
encontraron terminaciones nerviosas libres y
terminaciones nerviosas de órganos en el parénquima
del disco y se asocia con sensación y propiocepción.
Aunque apenas se encuentran en el lábrum glenoideo,
en el ládrum acetabular, en el complejo triangular del
fibrocartílago y en el menisco (15).
Las terminaciones libres del nervio son los
conductores del dolor y se encuentran en gran número
localizados en las regiones inervadas de los ligamentos
y en la cápsula de la ATM, en la unión posterior del
disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la
cortical ósea. El dolor no se puede originar en las
superficies articulares intactas, ya que los tejidos
sometidos a carga, como por ejemplo las superficies
articulares, el disco, el hueso compacto, no poseen
inervación. En las articulaciones con discos
desplazados hay posibilidad de una estimulación
dolorosa por presión debida a una interposición de la
unión discal entre el cóndilo y la eminencia articular.
Los efectos mecánicos, térmicos o químicos pueden
activar directamente las terminaciones del nervio (13),
(Figura 1).
Biomecánica articular:
Por su morfología, la eminencia articular tiende a
desplazar el disco (17). La articulación dispone de
estructuras activas y pasivas encargadas de su
estabilización.
Unido al borde anterior del disco articular se
encuentra el músculo pterigoideo externo superior.
Cuando este músculo está activo, las fibras que se
insertan en el disco tiran de él hacia delante y hacia
dentro. Este músculo también se inserta en el cuello del
cóndilo. Esta doble inserción impide que el músculo tire
del disco por el espacio discal. Sin embargo la
protracción del disco no se produce durante la apertura
de la mandíbula. Cuando el pterigoideo externo inferior
tira del cóndilo hacia delante, pterigoideo externo
superior permanece inactivo y no desplaza el disco
Tabla 4
Figura 1. Inervación sensitiva de la cápsula articular de la mandíbula (16 Lee HK, Hwang EH, Lee SR.Relation Between shape of the articular eminence and disc displacement in the temporomandibular joint).
6
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
hacia delante junto con el cóndilo. El pterigoideo
externo superior se activa sólo junto con la actividad de
los músculos elevadores durante el cierre mandibular al
morder con fuerza (4).
En los movimientos de apertura y cierre de la ATM,
normalmente, el disco y el cóndilo se mueven como
complejo integrado. En estudios con resonancia
magnética pseudodinámica, revelan que el complejo
disco-cóndilo gira y se desplaza hacia delante en la fosa
glenoidea durante la apertura de la boca, aunque la
traslación condilar es ligeramente mayor que la del
disco. A demás el disco realiza una rotación en sentido
antihorario, mientras que el cóndilo gira en sentido
horario.
En la parte inferior del disco, cuando el cóndilo se
traslada de la posición de boca cerrada a abierta, éste
debe seguir un camino con menor inclinación que la de
la eminencia con el objetivo de mantener una correcta
relación cóndilo-disco-eminencia. Si el cóndilo se
mueve en un plano con una inclinación igual a la de la
eminencia, el cóndilo podría perder su contacto con el
disco y con la eminencia (12), (Figura 2).
Las superficies articulares no tienen fijación ni
unión estructural. Para que no se pierda la estabilidad de
la articulación actúan los músculos, traccionando
constantemente desde la articulación, principalmente
los elevadores.
A medida que aumenta el tono muscular, el cóndilo
es empujado contra la fosa mandibular, aumentando la
presión interarticular. En esta situación, el cóndilo se
sitúa en la zona intermedia y más delgada del disco.
Cuando la presión se reduce y el espacio discal se
ensancha, el disco rota para rellenar este espacio con
una parte más gruesa (4).
Durante la traslación anterior, la combinación de la
morfología discal con la presión interarticular, mantiene
el cóndilo en la zona intermedia y se fuerza al disco a
desplazarse hacia delante con el cóndilo. Sólo cuando la
morfología discal se ha alterado en gran manera, las
inserciones ligamentosas del disco influyen en la
función articular. En caso de normalidad los ligamentos
solo limitan de modo pasivo los movimientos extremos
(4).
Cuando el cierre mandibular encuentra una
resistencia, como al morder un alimento duro, la presión
interarticular en el lado en que se muerde disminuye.
Ello se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobre
la articulación, sino sobre el alimento. La mandíbula
actúa como una palanca sobre el punto de apoyo
constituido por el alimento duro y causa un aumento de
la presión interarticular en la articulación contralateral y
una disminución brusca en la homolateral. Esto puede
provocar una separación de las superficies articulares y
dar una luxación. Para evitarlo, el músculo pterigoideo
externo superior se activa durante la acción de cierre y
el disco gira hacia delante sobre el cóndilo, de tal forma
que el borde posterior más grueso del disco mantenga el
contacto articular. Con ello se mantiene la estabilidad
articular durante el cierre. Cuando los dientes atraviesan
el alimento, aumenta la presión interarticular del lado
homolateral y el disco sufre una rotación mecánica
hacia detrás (Figura 3) (4).
Figura 2. Movimiento del cóndilo en su plano inclinado.
Figura 2. Movimiento funcional normal del cóndilo y del disco en toda la amplitud de la apertura y elcierre. El disco gira hacia atrás sobre el cóndilo a medida que éste sufre una traslación hacia fuera de lafosa. El movimiento de cierre es exactamente el contrario que el de apertura.
7
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
En un estudio de la valoración del movimiento del
disco en pacientes asintomático de DTM con
Resonancia Magnética, teniendo la boca abierta y
cerrada. Se llegó a la conclusión que con la boca abierta
y cerrada, el disco se localiza en la zona intermedia y
parece estar dentro de la gama de la valoración normal.
El disco parece estar en una zona más intermedia con la
boca abierta (21).
Trastornos por interferencia del disco articular.
Adherencia / Adhesión discal.
Debido a un aumento de la carga estática en la ATM
el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el
disco articular queda adherido a una de las superficies
articulares. Si esta situación es temporal y la superficie
articular puede “despegarse” se habla de adherencia. Si,
por el contrario, la fijación es permanente, se trata de
una adhesión. Las causas de las adherencias o
adhesiones son las que aumentan la tensión en el
interior de la ATM: el apretamiento dentario, bruxismo,
la masticación de los alimentos duros, etc.
Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un
periodo de apretamiento o bruxismo. Existe una clara
limitación de la apertura que, tras intentar forzar el
movimiento, se “suelta”. En este momento se produce
un chasquido y la articulación puede volver a moverse
con normalidad, sin aparición de más ruidos. Una férula
de descarga u otro dispositivo de elevación de la
mordida, previenen la aparición de estas adherencias.
Las adhesiones suelen ir asociadas a un
desplazamiento discal sin reducción. El disco o las
superficies articulares se encuentran dañadas,
generalmente debido a dicho desplazamiento discal,
que es el que condicionará al tratamiento (22).
Alteraciones anatómicas de la ATM.
Algunas irregularidades de la eminencia temporal
interfieren con el movimiento del disco articular. Se
produce un chasquido en un grado determinado de
apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura
como en el de cierre, que el paciente suele poder evitar
o reducir con determinadas maniobras. En este caso se
distinguen del chasquido por interferencia
disco–cóndilo. La irregularidad puede deberse a
alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelación
de la articulación o situaciones de hipomovilidad
crónica de la articulación contralateral.
Suele existir una historia de cronicidad, con
periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay
restricción, aunque si la irregularidad es
suficientemente importante puede existir un bloqueo
cerrado. El tratamiento es educacional: el paciente debe
aprender a “evitar” la interferencia con movimientos
mandibulares. Si este tratamiento conservador no
funciona, puede que sea necesaria la cirugía, mediante
artroscopia o artrotomía (22).
Incoordinación disco – condilar.
La incoordinación disco–cóndilo es un trastorno en
el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo en
sus movimientos de rotación o de traslación. El disco se
encuentra desplazado (generalmente hacia delante y
hacia el lado medial) debido a una elongación de sus
inserciones posteriores y/o un aumento de la tensión de
las inserciones anteriores, fundamentalmente del
músculo pterigoideo externo. La etiología del
desplazamiento es traumática, ya sea por un
traumatismo agudo o por un microtrauma (por
hiperactividad muscular crónica o inestabilidad
ortopédica) que dañen la inserción posterior del disco.
La clínica varía en función del grado de elongación
de los ligamentos, de la deformación del disco o del tipo
de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente,
desencadenada por los movimientos mandibulares, el
cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce
dolor, generalmente es muscular o debido a
degeneración articular: el desplazamiento anterior del
disco suele hacer que el tejido retrodiscal, que está muy
inervado e irrigado, sea comprimido por las superficies
articulares.
La manifestación más llamativa y característica de
la interferencia disco–cóndilo es la aparición de
chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular
cerrado. Algunos estudios han indicado que la
interferencia disco–cóndilo a largo plazo puede llevar al
bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis. A demás,
apuntan que esta interferencia es un trastorno
progresivo, que produce la degeneración del disco y la
aparición de perforaciones, adhesiones y la enfermedad
articular degenerativa. No obstante, otros estudios no
han podido demostrar esta progresión. (19)
Si bien no todos los desplazamientos articulares
evolucionan hasta producir un bloqueo articular
cerrado, se distinguen tres cuadros clínicos que son
secuenciales: el desplazamiento discal anterior, la
dislocación o luxación discal con reducción y la
dislocación o luxación discal sin reducción. Este último
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
cuadro clínico se denomina también bloqueo articular
cerrado.
- El desplazamiento discal anterior se produce
cuando con la boca cerrada el disco articular se
encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha
perdido contacto con la superficie articular y la banda
posterior del disco no es ningún impedimento para la
traslación del cóndilo (13).
- La dislocación discal con reducción es una
situación en que el disco se encuentra luxado hacia
delante, de modo que el cóndilo para superar la banda
posterior del disco y “recuperarlo” debe avanzarse. El
“salto” de la banda posterior del disco produce un
chasquido. Cuando más tarde se produce este chasquido
en el movimiento de apertura de la boca, más recorrido
tiene que hacer el cóndilo para recuperar el disco y, por
tanto, mayor es la dislocación discal. Suele existir
también un chasquido en el cierre de la boca,
especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se
produce más cerca de la posición de cierre de la boca
que el primer chasquido. De nuevo, cuanto más lejos de
la posición de boca cerrada se produce el chasquido,
mayor es la dislocación discal (13).
- En la dislocación discal sin reducción cada vez que
se abre la boca y se produce un chasquido, el disco es
empujado hacia delante por el cóndilo antes de que
pueda ser recapturado, y esto favorece la elongación de
las inserciones posteriores del disco. Finalmente, la
dislocación puede hacerse tan anterior que el cóndilo ya
no pueda saltar por encima de la banda posterior de
disco, y se produzca una dislocación discal sin
reducción. En esta situación, el disco queda
permanentemente desplazado por delante del cóndilo.
Los chasquidos articulares de la articulación afectada
desaparecen y aparece una limitación de la apertura
bucal, que se limita a unos 25-30mm. Si el bloqueo es
bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusión se
ven severamente limitados o prácticamente abolidos
(esto diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si
es unilateral, se produce una deflexión hacia el lado
afectado en la apertura bucal y una abolición del
movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado
(13).
Si la dislocación sin reducción se deja evolucionar,
por lo general, el tejido retrodiscal sufre un metaplasma
fibroso y el paciente consigue abrir progresivamente
cada vez más. En función de la elasticidad de los tejidos
retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-
45mm (22).
Subluxación mandibular.
La subluxación de la ATM es la dislocación parcial
de sus superficies articulares en un movimiento de
apertura máxima. Existe una apertura bucal normal,
pero hay un “salto” de la articulación cuando al forzar
más la apertura, generalmente sin dolor, aunque éste
puede aparecer en algunos casos debido a la distensión
ligamentosa. La presencia de subluxación se considera
una situación de hipermovilidad articular. Si el paciente
además tiene una gran flexibilidad en otras
articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud
ligamentosa. Generalmente ésta es más frecuente en las
mujeres.
No suele requerir tratamiento, aunque en casos de
que provoque artralgia, se debe de hacer una restricción
voluntaria de la apertura máxima (22).
Luxación mandibular.
La luxación mandibular es una dislocación completa
de las superficies articulares temporales y condilares.
Se puede producir por un espasmo del músculo
pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo,
a una situación de cansancio mandibular –por ejemplo,
después de una visita larga al odontólogo-) por una
sobrerotación del cóndilo (por un traumatismo o al
forzar el movimiento de apertura bucal, por ejemplo).
En el diagnóstico de una luxación mandibular aguda
el paciente tiene una historia de un traumatismo o
hiperextensión de la articulación y, si es bilateral, una
incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una
maloclusión aguda manifiesta). Si es unilateral, la
maloclusión aguda se caracteriza por una clara
desviación de la mandíbula hacia el lado no luxado. El
cóndilo luxado no se palpa en la cavidad articular, pues
se encuentra por delante del tubérculo temporal.
Cuando la luxación se produce repetidamente se habla
de luxación recurrente de mandíbula.
La luxación crónica puede ser algo más difícil de
reconocer. A pesar que la mal oclusión es también muy
aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a
ella y simular una maloclusión con componente
esquelético. La anamnesis, la inspección y la radiología
establecen el diagnóstico diferencial (22).
Según Ricard F, en la ATM pueden aparecer dos
tipos de disfunciones:
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN � VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
8
9
- Disfunciones posteriores del cóndilo: el
mecanismo traumático es directo y la lesión está
mantenida por un espasmo del haz posterior del
músculo temporal. El disco está anterior, se produce un
ruido articular durante la abertura de la boca. La
abertura está limitada ya que el mecanismo impide que
el cóndilo descienda. La barbilla se desvía del lado
homolateral dibujando una “C”. El disco está anterior y
se produce un chasquido con la abertura de la boca. Esta
abertura se encuentra limitada por la interposición del
disco que impide el descenso del cóndilo. La barbilla
desvía del lado homolateral (23).
- Disfunción anterior del cóndilo: el disco está
posterior y se produce un chasquido durante el cierre de
la boca. La barbilla se desviada del lado opuesto
dibujando una “Z”. El menisco está posterior y se
produce un chasquido con la apertura de la boca. Se le
asocia un espasmo del haz posterior del músculo
temporal. La barbilla se desvía del lado contralateral.
Estas disfunciones responden bien a las técnicas de
manipulación (23).
Conclusiones- Los tejidos que se encuentran sometidos a cargas,
como el disco, el hueso compacto o las superficies
articulares, no se encuentran inervados. Pero en una
articulación con disco desplazado, hay posibilidad de
una estimulación dolorosa por presión debida a una
interposición de la unión discal entre el cóndilo y la
eminencia articular.
- El disco articular se encarga de mantener una
correcta relación entre las dos carillas articulares.
Debido a la inestabilidad de esta articulación, el disco
debe adaptarse y posicionarse dentro de la cápsula
articular dependiendo del movimiento que realice la
articulación.
- Un funcionamiento correcto del disco es
imprescindible para que la articulación trabaje en
óptimas condiciones. Cualquier problemas que padezca
el disco, se vera relacionado con un trastorno en la
oclusión.
Bibliografía
1. Neill MC. The American Academy of OrofacialPain. Temporomandibular disorder. Guidelines forclassification, assessment, and management. Chicago:Quintessence; 1993.
2. Rodríguez Romero B, Mesa Jiménez J, Paseiro
Ares G, González Doniz Mª L. Síndromes posturales yreeducación postural en los trastornostemporomandibulares. Rev Iberoam Fisioter Kinesol.2004; 7 (2): 83-98.
3. Campos A. Rehabilitación oral y oclusal.Volumen I. Madrid: Editorial Harcourt, S.A.: 2000.
4. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afeccionestemporomandibulares. 4th ed. Madrid: Harcourt.
5. Ricard F. Tratamiento de osteopatía craneal.Análisis ortodóntico. Diagnóstico y tratamiento manualde los síndromes craneomandibulares. Principios ytratamientos en Osteopatía. Fisioterapia y reeducaciónde los trastornos oclusales, posturales y traumáticos.Madrid: Panamericana; 2002.
6. Upledger JE. Terapia Craneosacra II. Más alla dela duramadre. 1ª Ed. Barcelona: Editorial Paidotribo.2004.
7. Carvajal L. Protocolos de diagnóstico ytratamiento quirúrgico de la disfunción interna de laATM. Revista ADM. 1999 Septiembre-Octubre; 56(5):196-203.
8. Yap A. Temporomandibular Disorders. NUHLifeline. 2001 Dec.
9. Pereira JR, Conti PCR. Alteraçôes oclusais e a suarelaçâo com a disfunçâo tomporomandibular. Rev FOB.2001 Jul-Dic; 9 (3/4): 139-144.
10. Bermejo A, Saez R. Differential diagnosis oftemporomandibular joint disorders (TMD). Med OralPatol Oral Cir Bucal [serial on the Internet]: 2005 Nov-Dec; 10(5):468-9.
11. Grau León I, Fernández Lima K, González G,Osorio Núñez. Algunas consideraciones sobre lostrastornos temporomandibulares. Rev CubanaEstomatol. 2005; 42 (3).
12. Pahkala R, Qvarnström M. Cantemporomandibular dysfunction signs be predicted byearly morphological or functional variables?. Eur JOrthod. 2004 Aug;26(4):367-73.
13. Isberg A. Disfunción de la articulacióntemporomandibular. 2nd ed. España: Artes MédicasLtda; 2003.
14. Asaki S, Sekikawa M, Kim YT. Sensoryinnervation of temporomandibular join disk. Journal ofOrthopaedic Surgery. 2006; 14(1): 3-8.
15. Wesker K, Schünke M, Schulte E, SchumacherU, Rude J, Voll M. Prometheus. Tomo 3. Madrid:Médica Panamericana; 2006.
16. Lee HK, Hwang EH, Lee SR. Relation Betweenshape of the articular eminence and disc displacementin the temporomandibular joint. Korean J OralMaxillofac Radiol. 2001; 31: 145-151.
17. Schmitter M, Kress B, Ludwig C, Koob A,
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
10
Gabbert O, Rammelsberg P. Temporomandibular joindisck position assessed at coronal MR Imaging inasymptomatic volunteers.
18. Balmaceda E, Gay Escoda C. Diagnóstico ytratamiento de la patología de la articulacióntemporomandibular. ORL-DIPS: 2002; 29 (2): 55-70.
19. Fuentes MA, Opperman LA, Buschang P,Bellinger LL, Carlson DS, Hinton RJ. Lateralfunctional shift of the mandible: Part II. Effects on geneexpression in condilar cartilage. American Journal ofOrthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2003 Feb;123 (2): 160-166.
20. Ricard R. Terapia manual en las disfunciones dela articulación temporomandibular. Rev IberoamFisioter Kinesol. 2004; 7(2): 65-82.
21. Burrel i Florida G, et al. Gran LarousseUniversal. Barcelona: Editorial Plaza & Janés.
22. Chikhani L, Dichamp J. Bruxisme, síndromealgodysfonctionnel des articulations temporo-mandibulaires et toxine botulique. Bruxism, temporo-mandibular dysfunction and botulinum toxin. Annalesde réadaptation et de medicine physique. 2003; 46: 333-337.
23. Diccionario de la Real Academia de la Lengua.22ª Ed. Madrid: Editorial Espasa Calpe: 2001.
24. Katzberg RW, Keith DA, Guralnick WC,Manzione JV, Ten Eick WR. Internal derangements andarthritis of the temporomandibular join. Radiology.1983; 146: 107-112.
25. Okeson JP. The long–term treartment ofdisc–interferente disorder: J Prosthet Dent. 1988; 60:611-6.
26. Sipilä K. Facial pain temporomandibulardisorders. OULU. 2002 Ene.
JESÚS MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ LUÍS MARTÍNEZ GIL, IVÁN FUSTER ANTÓN � LUXACIONES DISCALES Y LOS PROBLEMAS POR INTERFERENCIA DEL DISCO ARTICULAR EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 03 - 10
Resonancia magnética en la articulacióntemporomandibular.
Magnetic resonance of temporomandibular joint.� � �
Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta.
� � �
Correspondencia: Sandra Collado BeneytoC/ Maestro Cabanes Ballester, 78
03430 Onil- AlicanteE-mail: [email protected]
Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 11-15
Resumen
La resonancia magnética (RM) es uno de los métodos utilizados para su completo estudio y diagnóstico.Este método es utilizado no sólo por la información anatómica y funcional que aporta, sino porque es unatécnica que evita las radiaciones ionizantes. Contiene gran cantidad de indicaciones y muy pocascontraindicaciones por lo que se considera una buena técnica.
Objetivos: Describir las indicaciones y contraindicaciones de la RM y así mismo su aplicación en laarticulación temporomandibular (ATM).
Material y Métodos: Consistió en una revisión bibliográfica mediante búsqueda de artículos en bases dedatos e internet.
Resultados: Se siguió un protocolo para la obtención de las imágenes mediante RM, como: la reproducciónanatómica de las estructuras blandas, valoración de la movilidad y desplazamiento del disco, análisis métricocuantitativo, hipermovilidad condilar y reproducción anatómica de los tejidos óseos.
Conclusiones: La RM es importante porque evita las radiaciones ionizantes, se puede aplicar en la mayoríade los casos excepto cuando existen elementos ferromagnéticos. Puede existir alguna dificultad porqueexisten problemas de mala interpretación. Pero para muchos estudiosos es la prueba diagnostica del futuro.
Palabras clave: Indicaciones articulación temporomandibular, Resonancia magnética, Diagnóstico ATM.
Abstract
The magnetic resonance (RM) is one of the methods used for its complete study and diagnosis. This methodis used not only by anatomical and functional the information that it contributes, but because it is a technique thatavoids the ionizing radiations. It contains great amount of indications and very few contraindications reasonbecause is considered diagnoses in image of the future.
Objectives: To describe to the indications and contraindications of the RM and also its application in the jointto temporomandibular (ATM).
Material and Methods: It consisted of a bibliographical revision by means of article search in Internet and databases.
Results: A protocol was followed for the obtaining of the images, like: the anatomical reproduction of the softstructures, valuation of mobility and displacement of the disc, quantitative metric analysis, hypermobility tocondilar and anatomical reproduction of bony weaves.
Conclusions: The RM is important because it avoids the ionizant radiations, can be applied in most of thecases except when ferromagnetic elements exist. Some difficulty can exist because problems of badinterpretation exist. But for many students it is the test diagnoses of the future.
Key words: Indications temporomandibular joint, Magnetic resonance, Diagnosis ATM.
PÁGINAS 11 A 15
� � �
11
12
SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15
Introducción
La RM es una prueba inocua, muy útil, y en algunos
casos imprescindible para detectar enfermedades. Es un
avanzado método de obtención de imágenes del cuerpo
humano. Frente a otras técnicas de radiodiagnóstico,
permite distinguir con bastante claridad todos los
tejidos (grasa, músculos, tendones, ligamentos, vísceras
y distintas estructuras), además de los huesos.
Inicialmente se prescribía para explorar el sistema
muscoloesquelético y nervioso, aunque su uso se
extiende cada vez más a otras áreas como el estudio del
corazón, el abdomen, el tórax o el sistema vascular. Los
expertos aseguran que se trata de una prueba inocua
cuyo principal inconveniente suele ser la sensación de
claustrofobia que produce estar en el interior de una
especie de túnel aunque hoy en día existen aparatos
abiertos.
El siguiente trabajo se centra en mostrar las
indicaciones de esta técnica y su modo de aplicación en
cada caso de la ATM. Se mostrarán datos sobre como
detectar una hipermovilidad del disco articular, un
problema muscular, etc. mediante su aplicación.
La RM es una técnica hoy en día de gran uso por su
gran poder diagnóstico.
Los objetivos se centran básicamente en las
indicaciones y la forma de uso en cada indicación.
Material y Métodos
La elaboración de este trabajo se ha realizado
mediante una revisión bibliográfica sobre la resonancia
magnética en la articulación temporomandibular.
Como fuentes de información se emplearon las
bases de datos: Medline, Science direct, IME y
Pubmed, de donde recogimos la mayoría de los
artículos empleados para la realización del trabajo.
También se accedió a revistas electrónicas como Scielo
y Doyma, también se obtuvieron artículos de los
buscadores generalistas “Google” y “Altavista”.
Para el hallazgo de los artículos se realizaron
búsquedas en Scielo con los operadores lógicos “and”
combinando las palabras “atm y resonancia magnética”,
y “atm y diagnostico”. Y con el operador lógico “or” se
combinaron las palabras “articulación
temporomandibular o articulación craneomandibular” y
“resonancia magnética o imagen”.
Las publicaciones oscilan entre las fechas
comprendidas entre 1993- 2007.
En todas las búsquedas se utilizaron las palabras
clave: articulación temporomandibular, diagnostico por
imagen y resonancia magnética. Los resultados se
obtuvieron dos idiomas: español e inglés.
Criterios de selección: Todos aquellos textos que
contuviesen información sobre la resonancia magnética
en la atm.
Criterios de exclusión: Aquellos textos que no
tratasen sobre los protocolos para la obtención de la
imagen de la atm y sobre la anatomía y fisiología de
dicha articulación.
En Pubmed se obtuvieron inicialmente 66
referencias con límites, de los cuales 20 fueron usadas
para el trabajo, y en los demás buscadores 23
referencias de los cuales sólo 5 nos fueron útiles.
RESULTADOSLa historia de los desordenes temporomandibulares
fechan en 1934 cuando los estudios de los signos y
síntomas de este síndrome fueron publicados por
Costen. A raíz de ese momento no se dejó de investigar
la articulación temporomandibular (ATM). Se ha
ampliado dicha investigación con estudios,
exploraciones e incluso hoy en día técnicas de imagen
para su total valoración.
La resonancia magnética (RM) es uno de los
métodos utilizados para su completo estudio y
diagnóstico. Este método es utilizado no sólo por la
información anatómica y funcional que aporta, sino
porque es una técnica que evita las radiaciones
ionizantes (1,2, 3, 4). Es además, la prueba de
referencia para identificar las posiciones del disco. No
obstante también debemos de conocer sus limitaciones,
como los problemas de mala interpretación y la
incompatibilidad con objetos ferromagnéticos (1, 2, 3).
Cuando se realiza una RM en T1 podemos
visualizar los tejidos óseos y el disco, mientras que en
T2 podemos evaluar el grado de inflamación y el
derrame articular. Además también permite valorar la
biomecánica del disco y del cóndilo (2). Así pues se
podría determinar que los únicos procesos no
detectables son las adherencias y las perforaciones.
Recordaremos un poco la anatomía (5, 6, 7, 8, 9,
10,11) de la ATM para poderla valorar mejor en el
estudio de la resonancia (Fig 1):
La articulación temporomandibular establece en
ambos lados la conexión articular entre el hueso
13
SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15
mandibular y el hueso temporal del cráneo. Estando en
oclusión ambas arcadas dentarias, el cóndilo de la
mandíbula se apoya sobre la cavidad glenoide del
temporal. Por delante, la superficie articular se prolonga
hacia el cóndilo del temporal.
Entre el cóndilo de la mandíbula por un lado y la
cavidad glenoidea y del cóndilo del temporal por otra
parte se encuentra el disco articular o menisco, de tejido
conjuntivo que es delgado por su parte media y grueso
a nivel de sus bordes. La cápsula
articular es laxa y se extiende desde las superficies
articulares de la cavidad glenoidea y el cóndilo del
temporal hasta el borde craneal del menisco articular,
así como desde el borde inferior de esta hasta el cuello
del cóndilo del maxilar que está recubierto de una capa
fibrocartilaginosa. En el cuello del cóndilo maxilar, la
cápsula articular desciende en la cara dorsal algo más
que en la ventral. De este modo se forman dos
cavidades articulares separadas por medio del menisco
articular. Ocasionalmente, puede establecerse una
comunicación entre ambas a través de una hendidura
existente en el menisco.
La cápsula articular se refuerza mediante el
ligamento temporomaxilar dirigido hacia abajo y de
adelante hacia atrás, que se inserta por arriba en la
apófisis zigomática del hueso temporal y por abajo en el
cuello del cóndilo maxilar.
En el lado interno de la articulación se encuentra el
ligamento esfenomaxilar, que comienza a nivel de la
espina del esfenoides y de la cisura petrotimpánica del
temporal para terminar insertándose en la proximidad
de la espina de Spix, formando una arcada sobre la
porción inicial del canal milohiodeo.
El ligamento estilomaxilar tiene su origen al igual
que el estilohiodeo en la apófisis estiloides, siguiendo
un curso hacia adelante y hacia abajo insertándose en la
cara interna del ángulo del maxilar. Este ligamento no
tiene ninguna acción sobre la articulación
temporomaxilar.
Se seguirá un protocolo para la obtención de las
imágenes:
- Reproducción anatómica de las estructuras blandas
(1, 2, 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Tanto en la anatomía del
disco como en su posición se muestra con valores de
especificad y sensibilidad superiores al 90% (Fig. 2). Es
de gran ayuda para valorar el tejido retrodiscal.
La posición discal en sentido sagital se valora
correctamente con tres cortes, (medio, central y lateral),
tanto con boca cerrada como con boca abierta. Las
imágenes obtenidas deberán coincidir con la impresión
clínica, si no es así podremos incluir cortes de
exploración adicionales.
La posición en el plano frontal se determina con la
boca cerrada y el corte ideal es el posterior dado que el
disco en la zona medial y anterior es excesivamente
delgado.
La morfología de la cara posterior de unos 2´6 mm.
de diámetro puede tener un aspecto biconvexo, biplanar
o aplanado en forma de cuña. Esta cuña es importante
para la estabilidad del complejo disco-cóndilo y en caso
de fuerzas craneales o dorso-craneales se producirá
aplanamiento. Si la carga fuese puramente dorsal se
produciría un desplazamiento sin aplanamiento de
dicha zona.
El análisis de la zona bilaminar y el valor de su
adaptación progresiva es de suma utilidad si tenemos en
cuenta que el 90% de los dolores derivan de esta zona.
En cuento a las adherencias del disco, no siempre
provocan limitación de movilidad. En ocasiones puede
coincidir con la posición fisiológica del mismo, o puede
ser debido a una hipermovilidad del espacio articular
superior que compensa la limitación del inferior. Estas
adherencias resultan difíciles de diagnosticar.
- Valoración de la movilidad y desplazamiento del
disco (2, 3, 10, 12, 13, 17, 18). Para determinar que
existe una hipermovilidad del disco se ha de encontrar
un desplazamiento anterior del mismo de por lo menos
en un corte de la articulación. Se hablará de
desplazamiento parcial cuando se encuentre desplazado
sólo en alguno de los tres cortes examinados. El 90% de
los casos corresponde a desplazamientos de la zona
lateral y el 10% a la zona medial. Este desplazamiento
conlleva siempre a cierto grado de distensión de la zona
retrodiscal.
Se hablará de desplazamiento total cuando la cara
posterior del disco esté desplazada en el corte medial,
central o lateral. Dicho desplazamiento se puede
encontrar en un 12% de los pacientes asintomáticos y
en un 85% en pacientes con sintomatología.
Los desplazamientos posteriores se producen
raramente, suelen ser por traumatismos. El disco entero
se cambia de sitio posterior a la posición de las 12 horas
por encima del cóndilo.
- Hipermovilidad condilar (1, 2, 8, 18). Es la
rotación del cóndilo por delante del cenit de la
eminencia articular. Si el paciente no puede volver a
14
SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15
cerrar la boca desde esta posición hablaremos de laxitud
condilar.
- Reproducción anatómica de los tejidos óseos (1,
3). Clásicamente se ha considerado la RM una prueba
de escaso valor para analizar los cambios óseos, no
obstante mediante la realización sistemática de
imágenes en T1 y T2 con los modernos aparatos, la
resolución es similar a la tomografía, e incluso se puede
mejorar el resultado con diferentes técnicas de contraste
(Fig 3).
En dicha reproducción anatómica se podrá valorar la
osteoartrosis, que afecta preferentemente al cartílago de
la superficie articular y al hueso subcondral; se podrá
verificar los cambios óseos que se han producido
después de las fracturas condilares así como las
trasformaciones óseas; y finalmente también se podrá
determinar si existe necrosis avascular. Este último
proceso se puede presentar de carácter idiopático o
asociado a desplazamientos anteriores del disco,
discectomias u ostectomias mandibulares entre otras
entidades.
- Análisis métrico cuantitativo (2, 8, 19, 20, 21, 22):
Permite una interpretación de los parámetros
anatómicos de forma fiable. Se trazarán líneas y
ángulos para realizar las medidas (Fig 4 y 5).
Discusión
Hasta el perfeccionamiento de la RM la única
técnica de observación del disco articular era la
artrografía, lamentablemente las limitaciones de esta
técnica eran obvias. Además, dos problemas
cuestionaban su validez: la imagen del disco no era
directa y el espacio articular se deformaba al introducir
el contraste. Las técnicas de diagnóstico por la imagen
han mejorado considerablemente en los últimos años, y
sólo cuando tengamos constatados todos los elementos
previos, y, en definitiva tengamos una presunción
diagnostica se deberá realizar.
Según Bumann y col. las indicaciones de la
resonancia magnética son básicamente el estudio de
tejidos blandos y tejidos óseos de la atm. Aunque
Valmesada y col. no hacen mención a la posibilidad de
estudiar los tejidos óseos con resonancia magnética (2).
Clásicamente se consideraba la RM una prueba de
escaso valor para analizar los cambios óseos, no
obstante mediante la realización sistemática de imagen
en T1 y T2 con modernos aparatos, la resolución es
similar a la Tomografía Computarizada, e incluso se
puede mejorar el resultado con diferentes técnicas de
contraste (1).
Las únicas limitaciones que destacan todos los
autores de los artículos encontrados a la hora de realizar
una resonancia magnética son la incompatibilidad con
objetos ferromagnéticos y los problemas de mala
interpretación. El tiempo de exploración inicialmente
era muy largo, pero cada vez se reduce más, asimismo,
la sensación claustrofóbica ya no es tan problemática
porque existen aparatos abiertos y el coste se ha ido
reduciendo progresivamente (1, 2).
Bermejo le atribuye una especificad del 96% y una
sensibilidad del 98% aunque en otros textos se habla de
una especificidad inferior (2).
No existen muchos trabajos sobre las indicaciones y
la forma de realizar la RM, costó mucho encontrar
textos en los que se tratase este tema por lo que
considero que al ser una técnica tan avanzada y
completa se debería saber más sobre ella.
ConclusionesLa RM es importante porque evita las radiaciones
ionizantes, sus indicaciones son muy variadas. Permite
diagnosticar alteraciones de la posición, la integridad o
la movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cambios
óseos degenerativos, inflamación retrodisacal,
hemorragias, cuerpos libres, tumores, etc. Es además un
instrumento excelente para valorar el resultado de las
intervenciones en la ATM.
Consideramos que la RM es la prueba diagnóstica
del futuro, se investiga día a día para obtener mejores
resultados diagnósticos en sus aplicaciones.
Bibliografía 1. Valmesada E, Cosme Gay E. Diagnóstico y
tratamiento de la patología de la articulacióntemporomandibular. Revista de Otorrinolaringología.2002;29(2):55-70.
2. López López J, Chimenos Küstner E, et al.Diagnóstico por la imagen de los trastornos de laarticulación craneomandibular. Avances deodontoestomatología. 2005;21(2):71-88.
3. Pesquera Velasco J, et al. Método de ayuda parael diagnóstico de los trastornos de la articulacióntemporomandibular. Análisis discriminante aplicado alos trastornos temporomandibulares. Medicina yPatología oral. 2005;10:294-300.
4. Tvrdy P. Methos of imaging in the diagnosis oftemporomandibular joint disordes. 2007 [citado
15
SANDRA COLLADO BENEYTO � RESONANCIA MAGNETICA EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
02/06/2006];151(1):133-136. Disponible en:http//publib.upol.cz/~obd/fulltext/Biomed/2007/1/133.pdf [Consultado el 10/09/2007].
5. Emshoff R, Brandlmaier I, et al. Magneticresonance imaging predictors of thetemporomandibular joint pain. The journal of theAmerican dental association. 2003,134(6):705-714.
6. Levandoski R. Manejo de los problemas de laarticulación temporomandibular basado en la evidencia.Parte I: manejo no quirúrgico, Fase I. Ortodonciaclínica. 2000;3(4):188-201.
7. Brooks S, Westesson P. TemporomandibularJoint: Value of coronal MR images. 1993;188(2):317-321.
8. Langendoen J, Müller J, Jull G. Retrodiscal tissueof the temporomandibular joint: clinical anatomy andits role in diagnosis and treatment of arthropathies.Manual therapy. 1997,2(4):191-198.
9. Sommer O, Aigner F, et al. Cross-sectional andfunctional imaging of the temporomandibular joint:radiology, pathology, and basic biomechanics of thejaw. Radiographics. 2003,23:1-14.
10. Pardo B, Martínez J, De carlos F, Hernández LC.Cambios estructurales de la articulacióntemporomandibular evaluados por resonanciamagnética: ¿realidad o ficción?.Clínica universitaria deOviedo. 2004;44(4):44-46.
11. Aoyama S, Kino K, et al. Estudio de lasimágenes clínicas y de la resonancia magnética de losdesplazamientos laterales del disco de la articulacióntemporomandibular. Revista latinoamericana deortodoncia y odontopediatría. 2003:2-5.
12. Tomas X, Pomes J, et al. Magnetic resonance oftemporomandibular joint dysfunction: A pictorialreview. Radiographics. 2006;26:765-781.
13. Avellá Vecino F.J., et al. La artroscopia en eldaño interno de la ATM: resultados clínicos de unestudio prospectivo.. Revista española de cirugía oral ymaxilofacial. 2004;26(2):86-86.
14. Eberhard D, Bantleon HP, Steger W. Functionalmagnetic resonance imaging of TMJ disorders.European Journal of Orthodontics. 2000;22(5):489-497.
15. Malteson S, et al. Advanced imaging methods.Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7(4):346-395.
16. Schmitter M, et al. Temporomandibular jointdisk position assessed coronal MR imaging inasymptomatic volunteers. Radiology. 2005;236(2):559-564.
17. Hirata F., et al. Evaluation of TMJ articulareminence morphology and disc patterns in patients withdisc displacement in MRI. 2007 [citado02/04/2007];21(3):265-271. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242007000300013&lng=en&nrm=iso[Consultado el 10/09/2007].
18. Emshoff R, et al. Comparing methods fordiagnosing temporomandibular joint disk displacementwithout reduction. The journal of the American dentalassociation. 2002;133(4):442-451.
19. Akahane Y, Deguchi T. Morphology of thetemporomandibular joint in skeletal class IIIsymmetrical and asymmetrical cases: a study bycephalometric laminography. Journal of Orthodontics.2001;28:119-127.
20. Ueki K, Nakagawa K, et al. The relationshipbetween temporomandibular joint disc morphology andstress in skeletal class III patients. Journal ofOrthodontics. 2005,27:501-506.
21. Villafranca C, et al. Cefalometría de las víasaéreas superiores. 2002 [citado 25/04/2005]; 7(4):407-414. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2002000500006&lng=es&nrm=iso[Consultado el 10/09/2007].
22. Olmos AL, Burak MY. Alteraciones hioideas ycervicales que repercuten en la posición de la cabeza enpacientes con microsomía hemifacial. Revista ADM.2000;57(1):5-11.
23. Shimazaky, et al. Image quality using dynamicMR imaging of the temporomandibular joint whit true-fisp sequence. 2007 [citado 20/09/2005];6(1):15-20.Disponible en:http://www.jstage.jst.go.jp/article/mrms/6/1/15/_pdf[Consultado el 10/09/2007].
24. Jouvencel MR. Disfunción de la articulacióntemporomandibular (ATM) y whiplash (latigazocervical). Mecanismo. Disponible en:www.noticiasdelared.net/todo%20sobre%20la%20articulacion%20temporomandibular.htm
25. Ikedak K, Ho K, Nowicki BH, Haughton UM.Multiplanar magnetic resonance and anatomic study ofthe mandibular canal. AJNR.1996;17(3):579-584.
26. Marí Roig A. Valoración a largo plazo de losresultados de tratamiento mediante osteosíntesis conminiplacas es sus diferentes usos de cirugíamaxilofacial(tesis doctoral).Universidad de medicinade Barcelona; 2002.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 11 - 15
16
Lumbalgia ocupacional y discapacidad laboralOccupational low back pain and disability at work
� � �
Úrsula Ocaña Jiménez Fisioterapeuta
� � �
Correspondencia: Revista de FisioterapiaE-mail: [email protected]
Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2):17-26
Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio es profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral debida a la patologíalumbar.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline, utilizando como palabrasclave: low back pain, disability/insurance, sick leave y disabled persons.
También se utilizaron otras bases de datos como: Bases de datos del Consejo Superior de InvestigacionesCientíficas (CSIC), Doyma, Índice Médico Español, Cochrane Library plus en español y la ISBN.
Por último, se han obtenido referencias bibliográficas de la Universidad Católica de San Antonio.Resultados: La lumbalgia es una patología de alta prevalencia en la población actual y tiene repercusiones socio-
económicas y laborales de enorme alcance.Constituye la primera causa de incapacidad laboral.Está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años, y la patología músculo-
esquelética más prevalente en mayores de 65 años.En la lumbalgia ocupacional intervienen factores físicos y psicosociales que contribuyen a la presencia del síndrome lumbar
en el ámbito laboral.Existen estudios publicados que muestran la asociación e interacciones entre la lumbalgia ocupacional y determinadas
variables laborales.Conclusión: La patología lumbar tiene una influencia considerable en la salud pública y se ha convertido en una de las
primeras causas de absentismo laboral.
Palabras clave: Lumbalgia ocupacional, discapacidad, trabajo, factores de riesgo.
Abstract
Introduction: The aim of this research is to gain a better understanding of the contribution of low back pain to thedevelopment of temporal and permanent work disability.
Material and method: A study through Medline data base has been made, being used some english keywords such as lowback pain, disability/insurance, sick leave and disabled persons.
A search through Consejo Superior de Investigaciones Científicas data base (CSIC), Doyma, Índice Médico Español,Cochrane Library plus in spanish, and ISBN have also been carried out.
Finally some bibliographic references from La Universidad Católica de San Antonio de Murcia have been taken.Results: Lower back pain has a high prevalence among the present population, with extensive social, economic and labor
repercussions. Low back pain is the main cause of work disability and it’s the most common cause of activity limitation in people younger
than 45 years, and the most prevalent muskuloskeletal impairment in people aged up to 65 years.In occupational low back pain, both physical and psychosocial factors take part. They contribute to the presence of low back
pain syndrome in the labor environment.Some published researches show the association and interactions between lower back pain and determined work-related
variables .Conclusions: Lumbar pathology has a considerable influence in the public health and it has become one of the first causes
of employee absenteeism.
Key words: Occupational low back pain, disability, work, risk factors.
� � �
PÁGINAS 17 A 26
17
18
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
Introducción
Definición de discapacidad laboral.
La discapacidad laboral es la pérdida de la
capacidad del trabajador para desarrollar las tareas de
una profesión u oficio, o la imposibilidad para
permanecer ocupado en cualquier empleo remunerado,
debido a las propias limitaciones funcionales que causa
la enfermedad (1, 2).
Otra definición que podemos encontrar de
discapacidad laboral derivada de la columna vertebral
es la que se corresponde con la de alteración anatómica
o funcional, o ambas, de la columna, que dificulta,
limita o impide la realización de las actividades
laborales propias del individuo, ya sea de forma
transitoria (Incapacidad transitoria o IT) o permanente
(IP) (3).
Efectivamente, son cada vez más numerosas las
publicaciones médicas que se ocupan de la repercusión
de la enfermedad en la esfera social del individuo,
concretamente en el aspecto laboral (4,5). Esta
incidencia peculiar de la patología es especialmente
relevante, no sólo para el individuo enfermo sino
también para su familia y toda la sociedad, cuando
consideramos enfermedades de alta o altísima
morbilidad y baja mortalidad, con alta cronicidad y
perdurabilidad en el tiempo. Estas características son
propias de las enfermedades médicas del aparato
locomotor (6), y en concreto, la región lumbar que es la
localización dolorosa más frecuente del aparato
locomotor (7).
Prácticamente todos los individuos sufrirán un
episodio de lumbalgia en algún momento de la vida
(entre un 65 y un 90%) (7-13).
El dolor lumbar es uno de los padecimientos más
antiguos y frecuentes de la humanidad (7-14), prueba
de ello es que es la segunda causa de requerimiento de
atención médica en los países industrializados (10-12,
14), se calcula que entre un 3% y un 4% de las consultas
atendidas en atención primaria son debidas a las
lumbalgias. Únicamente el resfriado común origina
mayor demanda (7, 12, 13).
Además es la tercera causa de intervención
quirúrgica, la quinta en frecuencia de hospitalización (3,
11) y la tercera de incapacidad funcional crónica
después de las afecciones respiratorias y traumatismos
(3, 7, 11).
En los últimos 30 años, en las sociedades
occidentales, la incapacidad asociada con dolor lumbar
se ha convertido en un problema de gran importancia,
debido a sus intrincados aspectos individuales,
sanitarios, laborales, económicos y sociales (3, 7-9, 11,
14).
En los países desarrollados constituye la primera
causa de incapacidad laboral (IL) (3, 7, 10, 15).
La patología lumbar tiene una influencia
considerable en la salud pública y se ha convertido en
una de las primeras causas de absentismo laboral
(3,7,8,10,11,14).
La lumbalgia es un grave problema
sociosanitario (3), y la dimensión del problema es
importante (14).
La verdadera trascendencia de las lumbalgias no
radica en su prevalencia, sino en la repercusión laboral
y los costes de las incapacidades originadas (7-9, 11).
Objetivos
La presente revisión bibliográfica está enfocada a
profundizar en el conocimiento de la discapacidad laboral
debida a la patología lumbar, y para ello se plantean los
siguientes objetivos:
- Establecer la incidencia y prevalencia de dicha patología
en la población adulta española.
- Evaluar la repercusión laboral y económica que supone
en nuestro medio.
- Conocer si existen variables individuales (sexo, edad,
talla...) y/o sociales (ocupación, sector productivo, tipo de
trabajo...) del trabajador discapacitado, que se asocien con la
aparición de la lumbalgia ocupacional.
Material y método
Para realizar el estudio, se empleó la plataforma de
Medline, a través de Pubmed.
El período de búsqueda bibliográfica abarcó desde
Noviembre de 2006 a Febrero de 2007.
El Tesauro nos permitió la traducción en inglés de los
términos: Lumbalgia y dolor lumbar y discapacidad laboral.
Seguidamente hicimos tres búsquedas consecutivas. En la
primera introdujimos los descriptores, en inglés: Low back
pain y disability/insurance, combinando dichos términos con
el operador lógico AND, dando como resultado 158 artículos,
los cuales fueron reducidos a 118 al limitar la búsqueda.
Los límites que se seleccionaron fueron los mismos
19
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
para las tres búsquedas: artículos publicados entre 1990 y
2007, publicados tanto en castellano como en inglés, a texto
completo y en humanos.
En la segunda búsqueda los descriptores en inglés que
introdujimos fueron: Low back pain y sick leave, obteniendo
como resultado 143 artículos y reduciéndose a 122 al limitar
la búsqueda.
Y en la tercera y última búsqueda, los descriptores en
inglés introducidos fueron: Low back pain y disabled persons,
se obtuvieron 116 artículos y al limitar la búsqueda se
redujeron a 96.
Se revisaron todos los artículos obtenidos, y fueron
incluidos para el estudio aquellos que más se centraban en
nuestros objetivos.
Se utilizaron otras bases de datos como:
- Doyma
- Cochrane Library plus (en español)
- Índice Médico Español (IME)
- Bases de datos del Consejo Superior de Investigaciones
Científicas (CSIC)
De los resultados obtenidos en estas bases de datos, han
sido empleados en el presente trabajo algunos de los artículos,
mientras que los restantes fueron desechados por mostrar
información ajena a nuestros objetivos.
También se efectuó una búsqueda de libros y monografías
a través de la base de datos ISBN, utilizando para ello los
mismos descriptores que en la búsqueda de artículos.
Se consultaron 5 monográficos en español en la biblioteca
de la Universidad Católica de San Antonio de Murcia
(UCAM), y 9 artículos fueron empleados de esta misma
Universidad.
Conviene señalar, que la mayoría de los artículos
utilizados para desarrollar este trabajo se han extraído de las
bases de datos Doyma, Medline y de la biblioteca de la
UCAM.
Resultados y discusión
Prácticamente todos los individuos sufrirán un episodio
de lumbalgia en algún momento de la vida (entre un 65 y un
90%) (7-13). Lo mismo les ocurrirá, cada año, a un 5-25% de
la población general, incidencia que aumenta hasta un 50% en
edad laboral (7, 10).
La lumbalgia, a partir de los 70 años, y por motivos no
bien conocidos, tiende a presentar una menor frecuencia (8).
Casi la mitad de la población adulta española padece, al
menos, un episodio de dolor lumbar en un período de 6 meses
(16), pero quizá lo más interesante que se pone de manifiesto
en un estudio realizado por EPISER es que un tercio de los
sujetos con lumbalgia en un momento dado refiere un dolor
considerable, superior a 5 en una escala analógica visual del
dolor graduada de 0 a 10 (8).
Un estudio prospectivo (17), realizado durante casi 2
años, demostró que el dolor lumbar motivó el 3,4% de la
demanda atendida en una consulta de atención primaria, con
5,6 casos por 100 historias clínicas y año. Representaba,
asimismo, el primer síndrome doloroso consultado, por
delante de las cefaleas.
Está considerada la principal causa de limitación de la
actividad en personas menores de 45 años y la tercera en
mayores de 45 años (3, 7, 10, 15), sólo superada por la
cardiopatía isquémica y otros procesos reumáticos (7), así
como la patología músculo-esquelética más prevalente en
mayores de 65 años (3).
La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica en
su prevalencia, sino en la repercusión laboral y los costes de
las incapacidades originadas (7-9, 11).
Hay estudios que indican que la incidencia y la
prevalencia del dolor lumbar han permanecido estables
durante los últimos 15 años (10, 11). Ahora bien, no ocurre así
con un fenómeno asociado a las sociedades industrializadas
que es la aparición de una epidemia de incapacidad asociada
al dolor lumbar; ésta tiene unas tremendas repercusiones
socioeconómicas y laborales que, además, tienden a
incrementarse (9-11).
Desde la segunda Guerra Mundial en los países
industrializados se ha considerado el dolor lumbar como un
fenómeno sanitario de primer orden, con un aumento
importante y desproporcionado al incremento de la población,
sin relación con lo que ocurre con otras enfermedades
incapacitantes (14).
Repercusión laboral. Datos sobre incapacidad y coste
socioeconómico.
En España la Ley General de la Seguridad Social
(LGSS) determina el pago del cuidado médico en su conjunto
y del salario en el caso de incapacidad laboral de los
empleados que se lesionen en su puesto de trabajo. El
reintegro salarial derivado de la incapacidad transitoria (IT)
alcanza al 75% del salario, aunque en algunos convenios
pueden establecerse acuerdos que alcanzan el 100% (14).
El primer indicador económico que puede
aproximarnos al impacto económico del dolor lumbar es el
absentismo laboral o la IT generada (14).
En España, las 55.338 lumbalgias que se registraron de
media durante los años 1993-1997 (14), como motivo de IL,
20
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
causan más del 5% del total de éstas y el 4,8% de las jornadas
laborales perdidas, con una duración media de la baja de 41
días (7). Respecto a la duración media de la baja existe
cierta controversia entre unos estudios y otros (7,14).
Un estudio realizado por el EPISER (8) pone de
manifiesto que la lumbalgia motivó la pérdida de la mayor
parte del día en la actividad habitual en 216 personas de 2.192
entrevistadas durante un período de tiempo de 6 meses, lo que
suponía que el 9,9% del total de los entrevistados tuvieron
algún episodio de lumbalgia. Si se extrapola a la población
general, esto supone que más de dos millones de personas, en
el intervalo de 6 meses, dejan de realizar al menos un día en
su actividad laboral habitual.
Según el Instituto Nacional de Estadística, el 1 de Mayo
de 1996 la población española mayor de 20 años ascendía a
29.495.508 personas. Si se extrapolan los resultados del
estudio citado previamente a dicha población, la lumbalgia
genera más de 5 millones y medio de consultas en 6 meses (8).
En un estudio poblacional publicado, en el que se
utilizaron criterios clínicos para medir la incapacidad
producida por dolor lumbar, y que se basó en ocho actividades
cotidianas, dio como resultado que el 11% de los varones y el
7% de las mujeres perdieron al menos un día de trabajo a lo
largo de un año (18).
En un estudio realizado por González Viejo y Condón
Huerta se muestra que el número de días de baja por
lumbalgia o IT en España durante los años 1993-1997, es de
21,95 días, con un intervalo situado entre 19,7 y 24,2 días
(14). En el año 1998 representó un coste por absentismo
laboral superior a los 6 millones de euros (11.000 millones de
ptas.) y el coste medio anual fue de 1258,49 euros/trabajador
(209.666 ptas/trabajador), de tal forma que la magnitud del
problema en nuestro país se sitúa en términos superiores al de
los países de la UE (14).
Con estos mismos resultados también coinciden otros
estudios publicados (7,13).
El aspecto más alarmante es que estos datos, lejos de
disminuir, van en aumento, de forma que si sigue la
progresión actual, podrían superar los gastos originados por el
SIDA y la cardiopatía isquémica (21).
Sauné y col. (19), observaron que la media de
duración de la incapacidad temporal fue de 112 días (con un
percentil 25 de 60 días y un percentil 75 de 183,75 días, lo que
corresponde entre dos y seis meses aproximadamente). Más
de la mitad de los casos tuvieron un período de incapacidad
temporal superior a los 30 días e inferior a 150 y la duración
se produjo en el 77,4% de los afectados (19).
Un estudio realizado por Barquinero Canales (13), resalta
que la lumbalgia tiene una importancia capital desde el punto
de vista socioeconómico, ya que motiva, aproximadamente, el
11% de todas las IT.
En un artículo publicado de Seguí Díaz y Gervás (10),
también se refleja que la lumbalgia supone el 11,4% de las
bajas por IT en 1999 en España y que el coste anual medio en
IT por lumbalgia es de 6 millones de euros (11.000 millones
de ptas).
Un estudio llevado a cabo por un grupo de médicos de
Fraternidad-Muprespa (20), también coincide con estos
resultados.
El coste médico es alto, pero es más el sociolaboral, a
consecuencia de la pérdida de días laborales que supone en
subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a triplicar el
gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que se
cronifican (10%) (8,10,20,21), consumen el 75% de los gastos
que esta patología genera en un país determinado (8,10).
Ocupa el primer puesto como causa de IT en España (10,20).
Según datos de la Sección de Estadística del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social, en el año 1993, se comunicaron
43.328 lumbalgias, con un total de 1.048.448 jornadas
laborales no trabajadas y un coste en IT que ascendió a
6.857.076 euros (11.423.889.408 ptas) (12).
Los datos correspondientes a 1994 reflejan 45.989
lumbalgias registradas, 970.000 jornadas no trabajadas y un
coste de 6.344.238 euros (10.569.501.360 ptas) (12).
Cifras de la Mutua de Accidentes de trabajo de 1992,
muestran que el 13% de las IT concedidas ene se año, fueron
por enfermedades de la columna, y de ellas, el 67% lo fue por
lumbalgia (12).
En un estudio (20) llevado a cabo en la Comunidad de
Madrid en el año 2001, se realizó un seguimiento presencial a
un total de 594 pacientes con trastornos del sistema
osteomioarticular. Los resultados que se obtuvieron de tal
estudio fue que la lumbalgia es el diagnóstico más frecuente
dentro de estos trastornos, con 228 procesos. De estos 228
casos, a 131 se les dio el alta dentro de los 6 meses siguientes,
y supusieron un total de 23.200 días de baja, con una duración
media de la baja de 177 días.
En cuanto al impacto económico, esos 131 casos fueron
los responsables de un coste de 560.000 euros, unos 4.277
euros por paciente (más de 700.000 ptas) (20).
Discapacidad y actividad laboral.
En la lumbalgia ocupacional pueden intervenir tanto
variables relativas al propio trabajador como relacionadas con
diferentes factores ocupacionales (3,7,10,15,20,21).
21
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
Características físicas del trabajador relacionadas con la
lumbalgia.
Resistencia muscular.
Según diferentes estudios, espaldas con una
resistencia muscular pobre incrementan el riesgo de lesiones
ocupacionales (22,23), mientras que, por el contrario, una
buena forma física es una importante defensa para la
lumbalgia (24).
Ya en 1978, Chaffing et al, señalaron la conveniencia de
evaluar la fuerza necesaria para hacer las tareas laborales
antes de emplear a los trabajadores con la pretensión de
reducir la incidencia de los episodios de dolor lumbar (25).
Con posterioridad, Genaidy et al, llevaron a cabo un estudio
mediante un programa de entrenamiento físico para controlar
las lesiones por sobreesfuerzo en contextos industriales en los
que los trabajadores efectúan levantamientos manuales
simétricos y asimétricos. Tras el experimento mejoraron la
resistencia las personas ocupadas en tareas de levantamiento
simétrico, superando en este aspecto a las que realizaron
tareas de levantamiento asimétrico de cargas (26).
En un estudio efectuado para observar las respuestas de
los músculos agonistas y antagonistas del tronco tras una
intensa actividad prolongada de flexión lateral del tronco
hasta la fatiga, Potvin et al, encontraron que para prolongar la
contracción de flexión lateral se incrementaba la contracción
fatigante de los músculos agonistas del tronco. Tras el
experimento, los autores propusieron que la fatiga
compromete la coordinación y que la cocontracción ayuda a
mantener la estabilidad de la columna (27).
Flexibilidad.
De las investigaciones realizadas asociando el dolor
lumbar con la flexibilidad se desprenden opiniones y
resultados contradictorios (22,28-30).
Para Biering-Sorensen la flexibilidad es un pobre
predictor de ataque y severidad de dolor lumbar (22), y para
Battié et al, no puede asociarse de forma significativa al
aumento de la incidencia de la lumbalgia (28).
En el extremo opuesto, Gates establece que los
músculos que están fuertes y flexibles resisten espasmos
dolorosos, alargando el futuro de la vida laboral del trabajador
(29). En la misma línea, en una investigación realizada entre
el personal de enfermería, Feldstein et al encontraron que las
personas más flexibles informaron de menos dolor de espalda
(30).
Edad.
La primera presentación de la lumbalgia es más
frecuente entre los 20 y los 40 años (10,15,20), situándose la
edad de más frecuencia para la lumbalgia a los 30 años (15).
En otro artículo publicado (21), también se refleja que el
pico de afección se sitúa entre los 25 y los 45 años, es decir,
en el rango de población activa.
En cambio, un estudio realizado por Pérez Torres (31) no
coincide con estos datos. En éste, el autor concluye que la
lumbalgia puede afectar a cualquier edad, pero
mayoritariamente se presenta en los últimos años de vida
laboral activa y edad de prejubilación.
Bigos et al, en un estudio realizado con personas de 14 a
64 años en la empresa Boeing sitúan a los más jóvenes y a los
más mayores como los que presentan más riesgo de padecer
problemas de espalda (32).
Heliövaara concluye en uno de sus estudios, que el dolor
lumbar se manifiesta de forma distinta según la edad, los
trabajadores más jóvenes son los que presentan mayor riesgo
para la adquisición de dolor en el trayecto del nervio ciático,
mientras que los trabajadores más mayores se quejan de dolor
indefinido (33).
También se señala el incremento de la edad como factor
de riesgo para problemas de la espalda en el trabajo (22,34).
Sexo.
Respecto a esta variable, los estudios realizados
muestran resultados contradictorios. Por una parte, algunos
autores señalan que durante los años de trabajo hombres y
mujeres tienen, aproximadamente, dolor lumbar con la misma
frecuencia (7,10,35). Igualmente, de los resultados obtenidos
en el estudio realizado a 3.020 empleados de la empresa
Boeing se desprende que el sexo no es una variable predictiva
de la lumbalgia laboral (15,28).
Por otro lado, en sendos estudios realizados, Anderson
y Harvey encontraron un predominio masculino en este
campo (36,37).
En cambio en otros estudios publicados, refieren que
la frecuencia de aparición es mayor en las mujeres
(10,20,21,31).
Talla.
La talla de las personas no puede considerarse como
indicador de lesión lumbar, ya que los estudios realizados
presentan conclusiones contradictorias. En una investigación
realizada con trabajadores industriales, los más altos (con una
talla igual o superior a 178 cm) presentaron dolores lumbares
con menos frecuencia que los sujetos de estatura media (entre
166 y 177 cm de altura) y los más bajos (con una estatura
igual o inferior a 164 cm) presentaron dolor lumbar con la
22
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
misma frecuencia que los de estatura media (37).
Con posterioridad, Heliövaara et al, encontraron una
relación entre los sujetos altos y la prevalencia de dolor
ciático (33).
Sobrepeso.
A pesar de que la asociación entre obesidad y
lumbalgia, tanto en su establecimiento como en el aumento
del número de episodios y su cronificación, está avalado por
diferentes investigaciones (15,28), cuando las investigaciones
se han realizado en personal laboral, tanto industrial (37)
como de enfermería (30), el peso no ha sido relacionado con
el dolor lumbar, ya que éste no estaba presente en un alto
porcentaje de trabajadores obesos.
Factores ocupacionales relacionados con la lumbalgia.
Frymoyer et al, realizaron un estudio retrospectivo en
un intervalo de tres años con objeto de identificar los factores
de riesgo y analizar su relación con el dolor lumbar, y
encontraron resultados estadísticamente significativos tanto
en factores físicos ocupacionales como psicológicos (38).
[Tabla 1].
Tabla 1. Factores laborales de riesgo para la lumbalgia
según Frymoyer et al (38).
Stubbs et al (39), encontraron una evidencia razonable
para asociar los síntomas de espalda con los siguientes
factores de trabajo:
– Trabajo físicamente pesado
– Posturas de trabajo estáticas
– Flexiones y giros frecuentes de tronco
– Levantamientos y movimientos potentes
Tabla 1.
23
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
– Trabajo repetitivo
– Vibraciones
En otro estudio sobre las lumbalgias y su relación con el
trabajo (21), los resultados muestran la asociación e
interacciones entre la lumbalgia invalidante y variables
laborales como: puesto de trabajo, antigüedad en el puesto de
trabajo, esfuerzo físico, levantamiento de cargas, cantidad de
peso que se levanta y acciones de flexión, extensión y/o
rotación de la espalda.
De este estudio se desprenden resultados muy
interesantes, tales como, que el dolor lumbar es 2,5 veces
mayor en aquellos trabajadores en cuyo puesto estaban
expuestos a esfuerzos y cargas físicas pesadas y/o a posiciones
forzadas en comparación con los puestos administrativos, de
servicios y de técnicos y profesionales que están sometidos a
menores demandas físicas.
También concluye que la frecuencia de la lumbalgia entre
trabajadores cuyas tareas implican levantar grandes pesos es
más de ocho veces superior a la de aquellos que no levantan
cargas.
El levantar objetos pesados, según la literatura
epidemiológica mundial, es la causa terminal más importante
en la aparición de las lumbalgias (21).
Fautrel et al, señalaron que las circunstancias en que se
producen las lumbalgias profesionales se pueden diferenciar
en molestias excesivas ligadas a esfuerzos intensos o
agotamientos por cansancio ligados a esfuerzos menos
intensos pero repetidos o a las vibraciones (40).
La conducción de vehículos motorizados aparece como
causa de dolor lumbar (15,41), y se señala, por tanto, el
trabajo de conductor de camiones como una de las profesiones
más dañadas, junto con la de manipuladores de alimentos y
cuidadores de niños (36). Además, la vibración que resulta de
la conducción cuando se combina durante largos periodos de
tiempo con levantar pesos y transportarlos (actividades
frecuentemente asumidas por los camioneros) aumenta el
riesgo de lumbalgia (21,42).
Los trabajos aburridos y repetitivos y los trabajos donde
se producen vibraciones han sido relacionados con el aumento
de dolores de espalda (3,7,10,15,20), encontrándose una
relación entre lesiones de espalda y trabajos que requieren,
por parte del trabajador, levantar, flexionar y girar el tronco,
fuerte trabajo físico, mantener la posición de sentado por
tiempo prolongado, operar con maquinaria vibrante, así como
la forma de sentarse en el trabajo (7,15,21,43).
Las lesiones de espalda en el lugar de trabajo raramente
son causadas por un traumatismo directo, ya que
habitualmente son causadas por un sobreesfuerzo (36). Como
resultado de este sobreesfuerzo cuando aparecen movimientos
fatigosos se produce una disminución en el número y en la
rapidez de los movimientos de flexión y extensión del tronco,
y como consecuencia de la repetición de los movimientos de
flexión y extensión se desencadena una fatiga que provoca un
aumento en el número de movimientos en rotación e
inclinación lateral (40). Cuando se producen cargas
inesperadas se desarrollan compensaciones musculares en el
tronco que contribuyen a originar el dolor lumbar (44).
Asimismo, cuando se llevan a cabo complejos movimientos
del tronco a altas velocidades, principalmente con inclinación
y torsión, aumenta el riesgo relacionado con los trastornos
lumbálgicos ocupacionales (45).
Entre los trabajadores sanitarios también encontramos
lumbalgias relacionadas con la actividad laboral (15, 21,46).
En España los estudios realizados con trabajadores de
hospitales muestran que los episodios agudos de dolor
vertebral de origen mecánico el nivel más afectado es L4-S1
(46). Respecto a las profesiones u oficios más afectados de
lumbalgia en los hospitales, Casais et al (47), encontraron que
las lavanderas y planchadoras referían mayor intensidad de
dolor, mientras que los médicos referían la más baja. Entre las
enfermeras, las que aplican cuidado físico a los pacientes
presentan riesgo para el dolor y la lesión lumbar (29), y la
sección de geriatría ha sido considerada como un trabajo
físico muy pesado y que requiere frecuentemente flexiones y
alzamientos por parte de las enfermeras (15,47).
Para Nachemson el mayor factor de riesgo de lesión
lumbar lo constituye el movimiento de torsión realizado más
de 20 veces al día y con un peso superior a 10 Kg.,
aumentando el riesgo de dolor lumbar crónico cuando se
asocia con diversas patologías vertebrales, como osteoporosis,
espondilitis anquilosante o enfermedad de Scheuermann (48).
Todas las actividades propias de los trabajadores cuya
labor es principalmente manual participan de manera
contundente en la aparición del dolor lumbar. De ahí decir,
según los datos presentados, que la lumbalgia está
determinada por la actividad fundamental del ser humano: el
trabajo (21).
Factores psicosociales relacionados con la lumbalgia.
Wadell determinó que la contribución de los factores
físicos en la incapacidad de la lumbalgia supone un 40% y la
influencia de estrés psicológico y conducta de enfermedad
alcanza un 31% (50).
Muchos estudios están de acuerdo con que la incapacidad
24
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
laboral por lumbalgia está relacionada con la insatisfacción
laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, monotonía, poco
flexibles, o de servicios), el lugar de trabajo (espacios
desagradables, ruidosos...), el ambiente laboral (relación con
los compañeros y empresa), el nivel de ingresos, el status
laboral y las compensaciones laborales (3,7-
10,15,20,21,30,32,49).
Thorbjornsson et al (49), investigaron la relación entre los
factores físicos y psicosociales laborales y la lumbalgia
durante 24 años en un estudio retrospectivo, y encontraron
como resultado que la monotonía en el trabajo, la
insatisfacción social y el estrés social y laboral aumentaban el
riesgo de lumbalgia en ambos sexos.
El estudio Boeing mostró que entre 700 factores
examinados, los factores psicosociales de baja satisfacción en
el trabajo y carencia de compañerismo entre los trabajadores
eran los predictores más fuertes de lesión de espalda durante
el trabajo (32)
Otras investigaciones (3,7,10,15,20), señalan que los
aspectos psicosociales del trabajo causan un mayor número de
problemas de espalda en el trabajo que los aspectos físicos, lo
que nos indica que los aspectos psicológicos y sociales son
importantes indicadores de riesgo de lumbalgia (32).
Factores predictores de discapacidad.
Frymoyer resume los factores que predicen
discapacidad en la lumbalgia crónica en dos tipos de factores,
los orgánicos y los no orgánicos (51). La tabla 2 ofrece un
resumen de estos factores. [Tabla 2].
En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un
proceso crónico que le incapacita para la actividad laboral (3).
Hay muchos estudios en los que se refleja que la
duración de la incapacidad se “retroalimenta” (3,7,9,10,20).
Hay estudios en los que se ha demostrado que en un paciente
con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración la
posibilidad de que vuelva a su puesto es de un 50% (10,20),
tras un año , la posibilidad de regresar es de un 20% (3,10,20),
y cuando sobrepasa los dos años, hay una mínima posibilidad
de volver a trabajar (3,52), hay otros autores que señalan que
a los dos años, el alta laboral es imposible (10,20).
Cuanto más tiempo está el paciente sin trabajar,
menos probable es el retorno al trabajo (3,9). Así la
concepción actual es que los determinantes críticos del
mantenimiento de la discapacidad son los factores
psicosociales, y la interacción del paciente con su entorno
laboral (51).
Como se ha comentado anteriormente, el estrés social
y laboral y la insatisfacción con el trabajo están considerados
factores de riesgo para la lumbalgia (3,7-
10,15,20,21,30,32,40,49), por lo que antes del regreso a la
actividad laboral es necesario efectuar la adecuada evaluación
de los factores psicosociales que puedan influir en el entorno
del trabajador (15).
Aspectos de la personalidad del paciente, como los
trastornos de personalidad, depresión mayor, alcoholismo,
abuso de fármacos y ansiedad también han sido comparados
en relación a la incapacidad (3,7,10,20).
DiFabio et al, encontraron que los más sumisos a los
tratamientos tenían un 10% de reducción de incapacidad al
mes de la primera evaluación, frente a la reducción menor del
5% que mostraban los menos cumplidores con la terapia en la
misma fecha (53).
El miedo y la evitación son factores que predisponen
a la discapacidad, ya que cuando estos están presentes en los
individuos con lumbalgia aguda y subaguda, son factores que
predisponen a la transición a la condición crónica, a la
discapacidad, y al absentismo laboral (54). El miedo y la
evitación del trabajo y la actividad física se asocia con
mayores niveles de discapacidad en pacientes con lumbalgia
crónica (55).
Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es
asimismo necesario tanto para prevenir las lesiones de la
espalda en el ámbito laboral (56), como para aumentar su
confianza y satisfacción a lo largo del proceso de recuperación
(57,58), y para lograr que las personas con discapacidad por
lumbalgia crónica puedan regresar a la actividad laboral con
éxito (59).
Conclusiones
- El dolor lumbar es la segunda causa de requerimiento de
atención médica en los países industrializados, la tercera
causa de intervención quirúrgica, la quinta en frecuencia de
hospitalización y la tercera de incapacidad funcional crónica
después de las afecciones respiratorias y traumatismos.
- Está considerada la principal causa de limitación de la
actividad en personas menores de 45 años y la tercera en
mayores de 45 años, así como la patología músculo-
esquelética más prevalente en mayores de 65 años.
- La patología lumbar tiene una influencia considerable en
la salud pública y se ha convertido en una de las primeras
causas de absentismo laboral. Constituye la primera causa de
incapacidad laboral (IL).
- La verdadera trascendencia de las lumbalgias no radica
25
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
en su prevalencia, sino en la repercusión laboral y los costes
de las incapacidades originadas, que tienden a incrementarse.
- La lumbalgia tiene repercusiones socio-económicas de
enorme alcance.
- En la lumbalgia ocupacional intervienen tanto variables
físicas y psicológicas del propio trabajador, como factores
relacionados con la actividad laboral desempeñada.
- Existe una estrecha relación entre la aparición de la
lumbalgia y el trabajo realizado.
- Existen factores que predicen la discapacidad en la
lumbalgia crónica.
- En muchas ocasiones, los pacientes desarrollan un
proceso crónico que le incapacita para la actividad laboral.
- Un abordaje multidisciplinario biopsicosocial es
necesario tanto para prevenir las lesiones de la espalda en el
ámbito laboral, como para lograr que las personas con
discapacidad por lumbalgia crónica puedan regresar a la
actividad laboral con éxito.
Tabla 2. Posibles factores predictores de discapacidad por dolor lumbar crónico (51).
26
ÚRSULA OCAÑA JIMÉNEZ � LUMBALGIA OCUPACIONAL Y DISCAPACIDAD LABORAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 17 - 26
Bibliografía
1. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Madrid:Espasa Calpe, 1970.
2. Blanck P.D, Pransky G. Workers with disabilities. Occup Med.1999;14:581-93.
3. Gómez-Conesa A, Valbuena Moya S. Lumbalgia crónica y discapacidadlaboral. Fisioterapia 2005;27(5):255-65.
4. Callahan L.F, Blalock S.J. Behavioral and social research inrheumatology. Curr Opin Rheumatol 1997;9:126-32.
5. Katz P.P. The impact of rheumatoid arthritis on life activities. ArthritisCare Res. 1995;8:272-8.
6. Helmick C.G, Lawrence R.C, Pollard R.A, Lloyd E, Heyse S.P. Arthritisand other rheumatic conditions: who is affected now, who will affected later?Arthritis Care Res. 1995;8:203-11.
7. Rodríguez Cardoso A, Herrero Pardo de Donlebún M, BarbadilloMateos C. Epidemiología y repercusión laboral. Jano 2001;61(1408):68-70.
8. Umbría Mendiola A, Carmona L, Peña Sagredo J.L, Ortiz A.M. Impactopoblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. RevEsp Reumatol. 2002;29(10):471-8.
9. Barbadillo Mateos C, Rodríguez Cardoso A, Herrero Pardo deDonlebún M. Tratamiento de la lumbalgia. Jano. 2001 Nov 9;61(1408):101-105.
10. Seguí Díaz M, Gérvas J. El dolor lumbar. Semergen. 2002 Ene1;28(1):21-41.
11. Pérez-Guisado J. Lumbalgia y ejercicio físico. En español: [citado 26may 2006]. [aprox. 10 pantallas]. Disponible en:http://cdeporte.rediris.es/revista/revista24/artlumbalgia37.htm
12. Fernández Domínguez L. Curso de fisioterapia de la patología lumbar.Fundación de estudios y formación sanitaria, editor. 2001. Madrid.
13. Barquinero Canales C. Lumbalgias. Introducción. Jano2001;61(1408):67.
14. González Viejo M.A, Condón Huerta M.J. Incapacidad por dolorlumbar en España. Med Clin (Barc) 2000;114:491-2.
15. Gómez-Conesa A, Méndez Carrillo F.X. Lumbalgia Ocupacional.Fisioterapia 2002;24(monográfico 1):43-50.
16. Von Korff M, Dworkin S.F, Le Resche F, Kruger A. An epidemiologiccomparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-83.
17. Seguí Díaz M. La importancia de la lumbalgia en atención primaria:una aportación. Aten Primaria 1996;18:446-67.
18. Walsh K, Crudas M, Coggon D. Low back pain in eight areas ofBritain. J Epidemiol Commun Health 1992;46:227-30.
19. Sauné Castillo M, Arias Anglada R, Lleget Maymo I, Ruiz Bassols A,Escribá Jordana J.M. Estudio epidemiológico de la lumbalgia. Análisis defactores predictivos de incapacidad. Rehabilitación 2003;37:3-10.
20. Grupo de médicos de Fraternidad-Muprespa. El dolor lumbar. Jano.2003 Nov 28-Dic 4;65(1499):43-51.
21. Noriega-Elío M, Barrón Soto A, Sierra Martínez O, Méndez RamírezI, Pulido Navarro M. La polémica sobre las lumbalgias y su relación con eltrabajo: Estudio retrospectivo en trabajadores con invalidez. Cad. Saúce Pública2005 Mayo-Junio;21(3):887-97. Río de Janeiro.
22. Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine 1984;9:106-9.
23. Cady L, Thomas P, Karwasky R. Program for increasing health andphysical fitnes of firefighters. J Occup Med. 1985;27:110-4.
24. Stevenson J.M, Weber C.L, Smith T; Dumas G.A, Albert W.J. Alongitudinal study of the development of low back pain an industrialpopulation. Spine 2001;1370-7.
25. Chaffing D.B, Herrin G.D, Keyserling W. Pre-employment strengthtesting. J Occup med. 1987;6:403-8.
26. Genaidy A.M, Bafna K.M, Sarmidy R, Sana P. A muscular endurancetraining programa for symmetrical and asymmetrical manual lifting task. JOccup Med. 1990;32:226-33.
27. Potvin J.R, O´Brien P.R. Trunk muscle co-contration increases duringfatiguing, isometric, lateral venid exertions. Possible implications for spinestability. Spine 1998;23:774-81.
28. Battié M, Bigos S, Fisher L, Hannson T.H, Jones M.E, Wortley M.D.Isometric lifting strength. As a predictor of industrial back pain reports. Spine1989;14:851-6.
29. Gates S.J. On the job back exercises. Am J Nurs 1988 May;656-9.30. Feldstein A, Valains B, Vollmer W, Stevens N, Overton C. The back
injury prevention project pilot study. J Occup Med 1993;35:114-20.31. Pérez Torres, F. Extracto de la tesis. Lumbalgia crónica: Evaluación de
la secuencia diagnóstica y configuración de la decisión clínica. Impactosociolaboral. 2000. Valencia. En español: [aprox. 2 pantallas] Disponible en:
http://www.ser.es/index.html?VisorPrincipal=/Contenidos_Publicaciones/Revistas/Revista_RER/RER.htm
32. Bigos S, Battié M, Spengler D, Fisher L,Fordyce W. A prospectivestudy of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of backinjury. Spine 1991;16:1-6.
33. Heliövaara M. Risk factors of low back pain and sciatica. Annals ofMedicine 1989;21:257-64.
34. Svenson H.O, Anderson G.B. Low back pain in forty to forty-sevenyear old men. Frecuency of ocurrence and impact on medical services. Scand JRehabil Med 1983;14:47-53.
35. Biering-Sörensen F. Low back trouble in a general population of 30,40, 50 and 60 year old men and woman. Study desing, representativeness andbasic results. Danish Medicine Bulletin 1982;29:289.
36. Anderson G.B. Epidemiologic aspects on low back pain in industry.Spine 1981;14:141-7.
37. Harvey B.L. Self-care practises to prevent low back pain. AAOHN J1988;36:211-7.
38. Frymoyer J.W, Pope M.H, Constanza M.C, Rasen J.C, Gogging G.Epidemiologic studys of low back pain. Spine 1980;5:419-23.
39. Stubbs D, Buckle P. Back and upper limb dirorders. The Practioner1992;236:34-8.
40. Fautrel B, Sauverzac C, Rozemberg S, Bourgeois P. Facteurs de risqueprofesionnels d’origine biomecanique et physiologique et lombalgies. RevRhum [ed fr] 1998;65(3bis):7S-10S.
41. Troup J. Causes, prediction and prevention of back pain ar work.Scandinavian Journal of Environment Health 1984;10:419-28.
42. Magnusson M.L, Pope M.H, Wilder D.G, Areskouk B. Areoccupational drivers at an increassed risk for developming muskuloskeletaldisorder? Spine 1996;710-7.
43. Owen B.D. Posture, exercise can help prevent low back injury.Occupational Helth and Safety 1986;55:33-8.
44. Marras W.S, Rangarajulu S.L, Lavender S.A. Trunk loading andexpectation. Ergonomics 1987;30:551-62.
45. Fathallach F.A, Marras W.S, Parnianpour M. The role of complex,simultaneous trunk motion in the risk of occupation related low back disorders.Spine1987;23:1035-42.
46. Santandreu M.E, Sánchez J, González J, Gómez A. Dolor vertebralentre el personal hospitalario. Rehabilitación 1994;28:78-84.
47. Casais F, Martín J, Novalbos J.P, Elorza J, Failde I. Aspectosepidemiológicos del dolor de espalda en el personal laboral de un hospital deCádiz. Fisioterapia 1995;17:184-90.
48. Nachemson A.L. Advances in low back pain. Clin Orthopaedics1985;200:266-78.
49. Thorbjonsson C.O, Alfredsson L, Frediksson K, Koster M, MichelsenH. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24year follow up among women and men in a broad range occupations. OccupEnviron Med 1998;55:84-90.
50. Wadell G. Clinical assesment of lumbar impairment. ClinOrthopaedics 1987;221:210-2.
51. Frymoyer J.W. Back pain and ciática. N Eng J Med. 1988;318:291-300.
52. Frymoyer J.W. Can low back pain disability be prevented? Bailliere´sClinical Rheumatology 1992;6:595-606.
53. DiFabio R.P, Mckey G, Holte J.B. Disability and functional status inpatients with low back pain receiving worker´s compensation: efficacy ofphysical therapy. Phys Ther. 1995;75:180-93.
54. Fritz J.M, George S.Z, Delito A. The role of fear-avoidance beliefs inacute low back pain: relationships with current and future disability and workstatus. Pain 2001;94:7-15.
55. Wody S.R, Watson P.J, Roach N.K, Urmston M. Adjustment to chronicback pain-the relative influence of fear-avoidance beliefs, catastrofhizng, andappraisals of control. Behavior Research and Therapy 2004;42:761-74.
56. Daltroy L.H, Iversen M.D, Larson M.G, Ryan J.J, Zwerling C.Teaching and social support effects on knowledge, attitudes, and behaviors toprevent low back injuries in industry. Health Education Quaterly 1993;20:43-62.
57. Williams R.M, Myers A.M. A new approach to measuring recovery ininjuried workers with acute low back pain: resumption of activities of dailyliving scale. Phys Ther 1998;78:613-22.
58. Williams R.M, Myers A.M. Functional abilities confidence scale: aclinical measure for injuried workers with acute low back pain. Phys Ther 1998;78:624-34.
59. Spitzer W.O. Low back pain in the work place: attainable benefits notattained. Brithish Journal of Industrial Medicine 1993;50:285-388.
Evaluación y tratamiento de la articulaciónsacroilíaca. Caso clínico
Assessment and treatment of sacroiliac joint. A case report.� � �
Jesús Ruiz Illán.Fisioterapeuta.
� � �
Correspondencia: Jesús Ruiz IllánC/ Hurtado Lorente, 38
30820 Alcantarilla (Murcia)Telf: 616 139 501 / 968 890 698
E-mail: [email protected]
Recibido: 01 de enero 2007-Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 27-34
Resumen
Objetivos: Aplicación práctica de una evaluación completa y tratamiento manual en un problema lumbar quepueda tener un origen sacroilíaco, comprobar la fiabilidad de los test de provocación de dolor sacroilíaco ymovilidad iliosacra para identificar una disfunción concreta, y comprobar la efectividad de las diferentestécnicas de terapia manual en las disfunciones iliosacras.
Material y Métodos: Revisión bibliográfica en la base de datos de Medline a través de Pubmed. Descriptor:“Sacroiliac Joint”- Límite: humanos. Obtengo 2497 artículos. “Sacroiliac joint diagnostic" and therapy- Límite:humanos. Obtengo 136 artículos, recupero 12. Motivos de inclusión: que incluyen aparte de técnicas detratamiento manual de la A.S.I. elementos diagnósticos para su evaluación. “Sacroiliac Joint” and manualtreatment- Límite: humanos. Obtengo 15 artículos, recupero 5. Motivos de inclusión: que incluyen de técnicasde tratamiento manual de la A.S.I. Búsqueda de libros de fisioterapia, osteopatía y biomecánica en la bibliotecade la Universidad Católica San Antonio de Murcia obteniendo 3 referencias. Un paciente de 42 años condiagnóstico médico de Lumbalgia. Evaluación completa con ficha de exploración y tratamiento con diferentestécnicas de terapia manual durante 3 semanas en 4 sesiones.
Resultados: Mejoría clínica del paciente tras el período de tratamiento.Conclusiones: Relevante importancia realizar una exploración completa del paciente teniendo en cuenta
todas las estructuras que pueden estar implicadas. Los test de provocación de dolor sacroilíaco y de movilidadiliosacra han sido de gran utilidad y fiabilidad. El tratamiento manual ha sido efectivo en este paciente.
Palabras clave: Articulación sacroilíaca. Exploración. Tratamiento manual.
Abstract
Objectives: Practical application of a complete evaluation and manual treatment in a low back pain that couldhave a sacroiliac origin, verify the reliability of sacroiliac joint provocation test, and iliosacrum mobility to identifya concrete dysfunction, and verify the efficiency of the different modalities of manual therapy in the iliosacrumdysfunctions.
Material and Methods: Bibliographical review in Medline's database by means of Pubmed. Descriptors:"Sacroiliac Joint" - Limit: human beings. I obtain 2497 articles; "Sacroiliac joint diagnostic" and therapy - Limit:human beings. I obtain 136 articles, recover 12. Motives of incorporation: the articles that apart from modalitiesof manual treatment of sacroiliac joint have diagnostic elements for his evaluation. "Sacroiliac Joint" and manualtreatment - Limit: human beings. I obtain 15 articles, recover 5. Motives of incorporation: the articles that indicatemodalities of manual treatment of sacroliliac joint. Search of books of biomechanics, osteopathy, and physicaltherapy in the Catholic University San Antonio of Murcia obtaining 3 references. A 42-year-old patient with LowBack Pain´s medical diagnosis. Evaluation completes with card of exploration and treatment with differentmodalities of manual therapy for 3 weeks in 4 meetings.
Results: Clinical improvement of the patient after the period of treatment.Conclusions: Relevant importance to realize a complete exploration of the patient bearing in mind all the
structures that can be implied. The sacroiliac joint provocation test and iliosacrum mobility have been of greatusefulness and reliability. The manual treatment has been successful in this patient.
Key words: Sacroiliac joint. Assessment. Manual treatment.
PÁGINAS 27 A 34
� � �
27
28
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34
Introducción
A principios del s. XX la articulación sacroilíaca
(A.S.I.) se consideraba la primera causa de dolor
lumbar. Después se fue menospreciando su influencia
en las lumbalgias, optando más por una causa
discogénica o incluso de carillas articulares (1-3).
Actualmente la A.S.I. es aceptada como potencial
fuente de dolor lumbar con o sin irradiación a miembros
inferiores (3-5). Don Tigny señala además que la
disfunción anterior del ilíaco es la causa más común del
síndrome de dolor lumbar idiopático (4). Algunos
autores señalan que la A.S.I. provoca dolor referido (de
mayor a menor importancia) especialmente en la nalga,
región lumbar, extremidad inferior e ingle.
Ocasionalmente en diferentes estudios hay pacientes
que presentan dolor en muslo, pantorrilla, tobillo y zona
plantar y dorsal del pie (1, 3, 6-8). El dolor suele ser
unilateral con una relación de 4:1 (7). Este tipo de
dolores difusos podrían radicar en multitud de factores
como la compleja inervación de la articulación y de los
nociceptores primarios situados en ligamentos, carillas
articulares, músculo piramidal e incluso nervio ciático o
raíz L5 (1, 4). El área de 3x10 cm (área de Fortin),
justamente inferior a la espina ilíaca postero-superior
(E.I.P.S.), se considera como específica de dolor
sacroilíaco (2, 3, 6). La prevalencia de la disfunción
sacroilíaca en población con dolor lumbar crónico se
cifra entre el 13 y el 30% según estudios que utilizan
como método diagnóstico inyecciones intraarticulares
guiadas por fluoroscopio (1, 7).
La A.S.I. es probablemente la articulación del
cuerpo más difícil de comprender respecto a su
biomecánica (9). La A.S.I. une la columna vertebral con
la pelvis y ayuda a absorber las fuerzas verticales desde
la columna y transmitirlas a los miembros inferiores y
viceversa (7, 9). Es una articulación tipo diartrodia con
dos superficies articulares, el sacro y el ilíaco, con un
área media de 17’5 cm2 (1- 3, 7). Los movimientos de
esta articulación se producen sobre ejes transversales,
verticales y oblicuos. El sacro realiza movimientos de
nutación y contranutación en un eje transversal que pasa
por la 2ª vértebra sacra coincidiendo anatómicamente
con el ligamento axial o interóseo, y movimientos de
torsión anterior y posterior sobre los ejes oblicuos que
pasan desde el extremo superior de la articulación
sacroilíaca de un lado al extremo inferior de la
articulación sacroilíaca del otro. El ilíaco efectúa sus
movimientos de rotación anterior y posterior sobre un
eje transversal que pasa por la 3ª vértebra sacra a la
altura del extremo inferior del brazo largo auricular y la
espina ilíaca postero-inferior (3, 7, 8, 10, 11). También
realiza movimientos de rotación externa e interna sobre
un eje vertical-lateral que pasa por la A.S.I (11). La
amplitud total de los movimientos de la A.S.I. es muy
reducida pero existe, tal y como se ha demostrado en
diversos estudios con técnicas de análisis de imagen
basadas en placas radiográficas (roentgen
stereophotogrammetric) (7, 8) y se cuantifica en menos
de 4 grados de rotación y menos de 3mm de traslación
(1, 7, 8). En las mujeres embarazadas y durante el parto
estos movimientos aumentan notablemente su amplitud,
debido a la influencia hormonal en la laxitud de los
ligamentos (4, 7, 8, 9). La A.S.I. se estabiliza por su
potente complejo ligamentoso, destacando el ligamento
interóseo (es el más fuerte del cuerpo humano), los
ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, los
sacrociáticos mayor y menor y los ligamentos
iliolumbares (1-3, 7). Ningún músculo actúa
directamente en la A.S.I. y los movimientos se explican
por las conexiones de algunas estructuras musculares y
fasciales (piramidal, bíceps femoral, glúteo mayor y
menor, cuadrado lumbar, erectores espinales, dorsal
largo y fascia toraco-dorsal) con los ligamentos de la
articulación (1-3, 7, 8). Con la edad se ha demostrado
que disminuye el movimiento sacroilíaco por cambios
degenerativos en la articulación, estos cambios son más
comunes en las estructuras extraarticulares (3, 8). La
inervación de la A.S.I. no esta del todo clara, aunque se
puede afirmar que la parte anterior corresponde al plexo
sacral y la parte posterior a los nervios espinales. Se ha
propuesto que la inervación predominante es vía raíces
L4-S1, con alguna contribución del nervio glúteo
superior (1-3, 7, 8, 12).
El mecanismo lesional de esta articulación se ha
descrito como una combinación de carga axial y una
abrupta rotación. Hay muchas causas de dolor
sacroilíaco, para simplificar podemos dividirlas en
intraarticulares (artritis e infección) y extraarticulares,
que son las más comunes, entre ellas: entesopatías,
fracturas, lesiones ligamentosas y dolor miofascial (8).
Los factores de riesgo que pueden estresar la
articulación son una verdadera o aparente dismetría en
la longitud de los miembros inferiores, anormalidades
de la marcha, ejercicio vigoroso prolongado, escoliosis
y sacralizaciones de L5. Otras etiologías son los
29
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34
traumatismos, accidentes de tráfico, lesiones deportivas
(patinaje, golf, bolos), levantamientos o inclinaciones
prolongados y fuerzas torsionales. El dolor se ve
agravado por la sedestación, tumbarse sobre el lado
afecto, y empeora durante la conducción de automóvil,
valsalva y flexión de tronco en bipedestación con las
rodillas extendidas (1-5, 8).
Para saber que tipo de disfunción presenta el
paciente y para atribuir su dolor a la A.S.I. es necesario
realizar una exhaustiva evaluación, de manera que
podamos realizar un tratamiento lo más correcto
posible. Realizaremos por tanto baterías de 5 test de
provocación de dolor sacroilíaco, si 3 fueran positivos
podríamos presumir de alteración en la A.S.I.; baterías
de 4 test de movilidad iliosacra para determinar la
posición del ilíaco; palpación de las estructuras
anatómicas de la pelvis; puesta en tensión de los
ligamentos pélvicos y pruebas de fuerza y
extensibilidad de los músculos que pueden intervenir en
las disfunciones iliosacras (6, 13-15).
En cuanto al tratamiento parece claro que la terapia
manual es efectiva en el síndrome de dolor sacroilíaco.
De sus múltiples técnicas, las movilizaciones,
estiramientos, manipulaciones y técnicas de energía
muscular son las más utilizadas y las que mejor
resultado ofrecen (16-20). Pero todavía no esta claro a
que nivel actúan todas estas técnicas. Existen diversos
estudios que indican que su efectividad radica en la
respuesta de los tejidos blandos de alrededor de la
articulación (1, 3, 7, 8, 20).
ObjetivosLos objetivos son: la aplicación práctica de una
evaluación completa y tratamiento manual en un
problema lumbar que pueda tener un origen sacroilíaco,
comprobar si la aplicación de los test de provocación de
dolor sacroilíaco y movilidad iliosacra nos pueden
ayudar a la identificación de una disfunción concreta, y
comprobar la efectividad de las diferentes técnicas de
terapia manual en las disfunciones iliosacras.
Material y Métodos
Material Bibliográfico. Revisión bibliográfica en la
base de datos de Medline a través de Pubmed. Utilizo el
descriptor: “Sacroiliac Joint” poniendo como límite que
se refiera exclusivamente a humanos y obtengo 2497
artículos. Ante tal cantidad de referencias utilizo, con el
mismo límite, los descriptores "Sacroiliac joint
diagnostic" and therapy, obteniendo 136 referencias de
las que extraigo 12 artículos, que son los que incluyen
aparte de técnicas de tratamiento manual de la A.S.I.
elementos diagnósticos para su evaluación. Para
encontrar artículos más específicos de tratamiento,
utilizo los descriptores: Sacroiliac Joint” and manual
treatment, obteniendo 15 artículos, de los que recupero
5. Los motivos de inclusión de esta búsqueda son que
los artículos indiquen técnicas de tratamiento manual de
la A.S.I. También hago una búsqueda en libros de
fisioterapia, osteopatía y biomecánica en la biblioteca
de la Universidad Católica San Antonio de Murcia
obteniendo 3 referencias.
Un varón de 42 años acude con un diagnóstico
médico de Lumbalgia de 10 días de evolución y un
tratamiento farmacológico previo con analgésicos y
antiinflamatorios no esteroideos. Se encuentra en
situación de baja laboral. Lo evalúo basándome en una
ficha de exploración, que recoge los siguientes datos:
anamnesis, dolor y su cuantificación en la escala visual
analógica de 0 a 10, siendo 0 no dolor y 10 un dolor
insoportable, palpación de la musculatura y puntos
anatómicos relevantes, sensibilidad, extensibilidad
muscular, test de ligamentos pélvicos, pruebas de
longitud de miembro inferiores, 5 test de provocación
de dolor sacroíliaco y 4 test de movilidad iliosacra.
También contiene un apartado de tratamiento y otro de
evolución [Anexo 1].
Con los datos obtenidos tras la exploración puedo
presumir que gran parte del dolor que presenta el
paciente probablemente tenga su origen en una
disfunción de rotación posterior del ilíaco izquierdo.
Partiendo de esta base y sabiendo que el paciente no
presenta contraindicaciones le propongo un tratamiento
basado en la relajación y estiramiento de la musculatura
acortada, movilizaciones del ilíaco insistiendo hacia la
rotación anterior, técnicas de energía muscular para
favorecer la anteriorización ilíaca, técnicas de bombeo
para relajar la tensión de los ligamentos afectados y
manipulaciones para la disfunción posterior del ilíaco.
En la primera semana el paciente recibe dos
sesiones con un descanso 3 días entre sesión y sesión.
En la primera sesión le realizo todas las técnicas, y en la
segunda todas excepto la manipulativa. En la siguiente
semana recibe una sesión en la que realizo todas las
técnicas, y la última semana recibe una sesión con todas
las técnicas de nuevo. En total recibe 4 sesiones en tres
semanas.
30
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34
RESULTADOSAl finalizar la evaluación del paciente con la ficha
de exploración, obtengo: El dolor se produjo de manera
repentina al realizar una flexión de tronco. Está
localizado en la zona de la A.S.I. izquierda, el paciente
lo refiere como punzante, le duele tanto en sedestación
como en bipedestación, y aumenta con la marcha. En la
escala visual analógica (E.V.A.) le otorga un valor de 6.
Refiere además parestesias en todo el miembro inferior
izquierdo hasta el pie. Tiene limitación de la movilidad
activa en flexión de tronco, pasivamente aumenta un
poco la movilidad pero persiste la limitación. A la
palpación presenta dolor justo debajo de la E.I.P.S.
izquierda, y en el músculo piramidal izquierdo.
Presenta acortamiento isquiosural izquierdo y de
rotadores externos izquierdos (piramidal, cuadrado
crural). Son positivas las pruebas de puesta en tensión
de los ligamentos iliolumbar, sacroilíaco posterior y
sacrociático menor, todos izquierdos. Inspeccionando la
longitud de fémures y tibias en decúbito supino con
flexión de cadera y rodilla, es normal. Sin embargo el
Test de Weber-Barstow es positivo, obteniendo pierna
corta izquierda. Midiendo centimétricamente los
miembros inferiores la longitud es igual en ambos.
Cuatro de los cinco test de provocación de dolor
sacroilíaco son positivos: distracción, compresión,
deslizamiento femoral, test de Gaenslen. Los test de
movilidad iliosacra indican que la disfunción procede
del ilíaco, ya que es positivo el test de flexión de tronco
en bipedestación en la A.S.I. izquierda, el test de flexión
de tronco en sedestación es negativo, el test de Gillet
muestra que la E.I.P.S. izquierda no desciende al
realizar flexión de cadera homolateral y con el test de
supino a sentado la pierna izquierda que aparece más
corta en supino, se alarga en posición de sentado.
Para la relajación y estiramiento de los rotadores
externos realizo técnicas de masaje de frotación
profunda longitudinalmente sobre las fibras musculares.
Los estiramientos de los rotadores externos los divido
en uno específico para el músculo piramidal en decúbito
supino con más de 90º de flexión de cadera y realizando
rotación externa junto con presión en el eje del fémur,
manteniendo 6 segundos el estiramiento con tres
repeticiones; y otro general para rotadores externos en
decúbito prono con flexión de rodilla utilizando una
técnica de contracción-relajación, aumentando en cada
repetición de las tres a realizar la rotación interna
[Figura 1 A-B].
Los isquiosurales los estiro en decúbito supino con
los antebrazos del paciente cruzados debajo de la zona
lumbar para mantener la lordosis y el miembro inferior
izquierdo con extensión de cadera y rodilla, aumento la
flexión de cadera hasta notar tensión, manteniendo el
estiramiento 6 segundos con tres repeticiones [Figura 2].
Figura 1. Estiramientos de Rotadores Externos.
A. Músculo Piramidal.
B. Rotadores Externos (Piramidal-Cuadrado Crural).
Figura 2. Estiramiento de Isquiosurales.
31
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
Las técnicas articulatorias las realizo en decúbito
supino y lateral. En supino con flexión de cadera a 90º
y máxima de rodilla, hago circunducciones hacia la
rotación interna y aducción para movilizar el ilíaco
anteriormente. En decúbito lateral con el ilíaco
izquierdo en la parte superior apoyo la rodilla del
paciente en mi pelvis y realizo extensiones de cadera
del paciente empujando en la tuberosidad isquiática con
la mano caudal y arrastrando la cresta hacia anterior con
la mano craneal [Figura 3 A-B].
Con energía-muscular intento arrastrar el ilíaco
hacia anterior, para ello coloco al paciente en decúbito
prono y me sitúo en su lado izquierdo. Su miembro
inferior izquierdo se apoya en mi antebrazo caudal y
con mi antebrazo craneal me apoyo en la parte posterior
de la cresta ilíaca aprovechando el peso de mi cuerpo.
Le pido al paciente que flexione la cadera durante 5-7
segundos y resisto el movimiento. Después le pido que
relaje, espero 5 segundos y aumento la extensión de
cadera del paciente y echó más peso sobre mi antebrazo
craneal para llevar el ilíaco anteriormente. Repito la
técnica 3 veces [Figura 4].
Para relajar la tensión en los ligamentos utilizo
técnicas de bombeo. Para el ligamento iliolumbar
coloco al paciente en decúbito supino con flexión de
cadera izquierda de 90º y aducción a la cadera
contralateral ejerzo presión en el eje del fémur hasta
poner en tensión al ligamento. En este punto realizo
compresiones en el eje femoral para traccionar el
ligamento y relajaciones, hasta sentir que se libera la
tensión. Para el ligamento sacroilíaco posterior en
supino con flexión de cadera al hombro izquierdo y
presión en el eje femoral realizo la misma técnica. Y
para el ligamento sacrociático menor en supino realizo
flexión máxima de cadera y rodilla izquierdas más
aducción al hombro contralateral junto con presión en el
eje femoral, haciendo la misma técnica de bombeo
[Figuras 5 A-B-C].
La técnica manipulativa que utilizo es semidirecta y
en decúbito lateral con el ilíaco izquierdo en la parte
superior. Pongo en tensión la porción superior del
cuerpo del paciente traccionando de su brazo derecho y
realizándole una rotación izquierda hasta sentir el
movimiento en L5-S1 y fijo esa posición. Pongo en
tensión la porción inferior del cuerpo flexionando la
cadera izquierda del paciente hasta sentir tensión en la
A.S.I. izquierda. Entonces apoyo mi antebrazo caudal
en la masa glútea del paciente siguiendo una línea que
une la E.I.P.S. y la E.I.A.S. Afino las tensiones y aplico
el thrust dejando caer mi cuerpo sobre el paciente y
arrastrando con mi antebrazo caudal el ilíaco hacia
anterior [Figura 6].
Después de tres semanas de tratamiento y habiendo
recibido 4 sesiones reevalúo al paciente. Éste me indica
que el dolor ha descendido en la E.V.A. hasta 2. Ya no
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34
Figura 3.Técnicas articulatorias para disfunción posterior de ilíaco.
A. En decúbito supino.
B.. En decúbito lateral.
Figura 4. Técnica de energía muscular para disfunción de ilíaco posterior.
32
presenta parestesias ni limitación de movilidad activa ni
pasiva. La tensión en los ligamentos pélvicos ha
disminuido, pero aún persiste levemente. La
musculatura está más relajada, aunque le recomiendo
que realice estiramientos varias veces a la semana. El
test de Weber-Barstow es negativo, la longitud de sus
miembros inferiores es la misma. Durante la última
semana de tratamiento comienza de nuevo su actividad
laboral.
DISCUSIÓNTras explorar al paciente, identificar un problema de
disfunción iliosacra izquierda y realizar el tratamiento
que creí más apropiado para ello, he observado la
efectividad y la importancia de una buena exploración y
un tratamiento correcto. El paciente acudió al
fisioterapeuta tras 10 días de reposo relativo y
tratamiento farmacológico. Durante esos 10 días le
disminuyó el dolor pero le persistía, causándole una
gran molestia, limitación de la movilidad y dificultad
para la marcha. Después de recibir tratamiento para una
disfunción posterior de ilíaco izquierdo mejoró
notablemente sus síntomas y signos clínicos. Esto hace
pensar que la terapia manual es una herramienta muy
útil para el tratamiento de pacientes con diagnósticos
médicos de lumbalgia. Pero es necesario afinar aun más
ese diagnóstico y buscar la posible causa originaria del
cuadro que presenta el paciente. Utilizando una batería
determinada de test de provocación de dolor sacroilíaco
y de movilidad iliosacra se puede presumir si el
problema proviene de la A.S.I. o no. En este caso
particular parece que era así. Pero la limitación de este
estudio viene dada porque se trata de un caso particular
y único. Por tanto sólo puedo afirmar que la exploración
concreta que realicé a un paciente determinado me llevó
a una determinada disfunción, y que tras recibir
tratamiento mejoró. Por lo que este estudio sólo vale
para incentivar la necesidad de realizar otros estudios
más extensos en cuánto número de pacientes, duración
de la efectividad del tratamiento en el tiempo,
reevaluando a dichos pacientes en fases posteriores, y
que todo sea realizado por más de un examinador-
terapeuta.
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34
Figura 5. Técnicas de bombeo para ligamentos.
A. Ligamento iliolumbar.
B. Ligamento sacroilíaco posterior.
C. Ligamento sacrociático menor.
Figura 6. Técnica manipulativa semidirecta para disfunción de ilíaco posterior.
33
CONCLUSIÓNEs imperativo realizar una exploración completa del
paciente teniendo en cuenta todas las estructuras que
pueden estar implicadas. Los test de provocación de
dolor sacroilíaco y de movilidad iliosacra han sido de
gran utilidad y han permitido averiguar que tipo de
disfunción presentaba el paciente en concreto. El
tratamiento manual para corregir la disfunción iliosacra
posterior ha sido efectivo en este paciente.
Bibliografía 1. Slipman CW, Whyte Ii WS, Chow DW, Chou L,
Lenrow D, Ellen M. Sacroiliac joint syndrome. PainPhysician. 2001 Apr;4(2):143-52.
2. Forst SL, Wheeler MT, Fortin JD, Vilensky JA.The sacroiliac joint: anatomy, physiology and clinicalsignificance. Pain Physician. 2006 Jan;9(1):61-7.
3. Hansen HC, Helm S 2nd.Sacroiliac joint pain anddysfunction. Pain Physician. 2003 Apr;6(2):179-89.
4. DonTigny RL. Anterior dysfunction of thesacroiliac joint as a major factor in the etiology ofidiopathic low back pain syndrome. Phys Ther. 1990Apr;70(4):250-65; discussion 262-5.
5. Zelle BA, Gruen GS, Brown S, George S.Sacroiliac joint dysfunction: evaluation andmanagement. Clin J Pain. 2005 Sep-Oct;21(5):446-55.
6. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensitymapping of pain referral areas in sacroiliac joint painpatients. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):190-5.
7. Foley BS, Buschbacher RM. Sacroiliac joint pain:anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am JPhys Med Rehabil. 2006 Dec;85(12):997-1006.
8. Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensivereview of anatomy, diagnosis, and treatment. AnesthAnalg. 2005 Nov;101(5):1440-53.
9. Miralles Marrero, Rodrigo C. Biomecánicaclínica de los tejidos y las articulaciones del aparatolocomotor. Barcelona. Masson; 1998. p. 205-214.
10. Coux, Gilles de. Tratado práctico de osteopatíaestructural: pelvis- columna. Barcelona. Paidotribo;2002. p. 14-21.
11. Ricard, François. Tratamiento osteopático de lasalgias lumbopélvicas. Madrid. Panamericana; 2005. p.9-17. 23-36. 49-65. 182-198.
12. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP,Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliacjoint interventions: a systematic review. Pain Physician.2007 Jan;10(1):165-84.
13. van der Wurff P. Clinical diagnostic tests for thesacroiliac joint: motion and palpation tests. Aust J
Physiother. 2006;52(4):30814. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest
regimen of pain provocation tests as an aid to reduceunnecessary minimally invasive sacroiliac jointprocedures. Arch Phys Med Rehabil. 2006Jan;87(1):10-4.
15. Cibulka MT, Koldehoff R. Clinical usefulness ofa cluster of sacroiliac joint tests in patients with andwithout low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1999Feb;29(2):83-9; discussion 90-2.
16. Osterbauer PJ, De Boer KF, Widmaier R,Petermann E, Fuhr AW. Treatment and biomechanicalassessment of patients with chronic sacroiliac jointsyndrome. J Manipulative Physiol Ther. 1993Feb;16(2):82-90.
17. Cibulka MT. The treatment of the sacroiliac jointcomponent to low back pain: a case report. Phys Ther.1992 Dec;72(12):917-22.
18. Shearar KA, Colloca CJ, White HL. Arandomized clinical trial of manual versus mechanicalforce manipulation in the treatment of sacroiliac jointsyndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2005Sep;28(7):493-501.
19. Grgic V. The sacroiliac joint dysfunction:clinical manifestations, diagnostics and manual therapy.Lijec Vjesn. 2005 Jan-Feb;127(1-2):30-5. Review.
20. Tullberg T, Blomberg S,Branth B,Johnsson R.Manipulation does not alter the position of thesacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetricanalysis. Spine. 1998 May 15;23(10):1124-8;discussion 1129.
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27- 34
34
JESÚS RUIZ ILLÁN � EVALUCACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍCA. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 27 - 34
TEST DE PROVOCACIÓN DE DOLOR SACROILÍACO
- Test de Distracción:- Test de Compresión:- Test de Deslizamiento Femoral:- Test de Faber:-Test de Gaenslen:
TEST DE MOVILIDAD ILIOSACRA
- Test de Flexión de Tronco en Bipedestación:- Test de Flexión de Tronco en Sedestación:- Test de Gillet:- Test de Supino a Sentado:
TRATAMIENTO:
EVOLUCIÓN: Fecha:
No dolor Dolor Insoportable
E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANEXOS
Anexo 1.
Fecha: Sexo: Edad: Diagnóstico Médico:
EXPLORACIÓN
- Anamnesis:
- Dolor:
No dolor Dolor Insoportable
E.V.A.: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Palpación.
Musculatura:
Crestas Ilíacas:
EIAS:
EIPS:
Púbis:
- Sensibilidad:
- Test de Ligamentos.
Lig. Sacroilíaco Anterior:
Lig. Sacrociático Mayor:
Lig. Iliolumbar:
Lig. Sacroilíaco Posterior:
Lig. Sacrociático Menor:
- Extensibilidad Muscular.
E. P.R. (Isquiosurales):
Prueba de Thomas (Psoas):
Recto Anterior del Cuádriceps:
Rotadores Externos (Piramidal-
Cuadrado Crural):
Rotadores Internos (Glúteo Menor- TFL):
Abductores:
Aductores:
- Pruebas de Longitud de Miembros Inferiores.
Inspección de longitud de Fémures y Tibias en
Flexión de cadera y rodilla:
Test de Weber-Barstow:
Medición centimétrica si Positivos pruebas anteriores:
Plagiocefalia posicional: Exploración ytratamiento de fisioterapia
Positional plagiocephaly: Physical examination and physical therapy treatment.� � �
Mª Antonia Murcia GonzálezFisioterapeuta del Centro de Fisioterapia Los Pinos.
Profesora Diplomatura Fisioterapia UCAM.
� � �
Correspondencia: Mª Antonia Murcia GonzálezAvda. de Los Pinos nº 9 Bajo (Centro de Fisioterapia) 30009 Murcia
E-mail: [email protected]
Recibido: 01 de enero 2007 - Aceptado: 15 de mayo de 2007Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 35-44
Resumen
Introducción: Este trabajo es una revisión bibliográfica sobre la Plagiocefalia Posicional, basándose en la exploración ytratamiento de fisioterapia. Esta patología ha experimentado un considerable incremento en el número de casosdiagnosticados en la última década desde la campaña de la AAP (Asociación Americana de Pediatría) para la prevención delSíndrome de muerte súbita. El niño es posicionado en supino para el descanso desde su nacimiento, lo que va a generar enmuchos casos la adopción de una posición preferente que favorecerá la creación de una Plagiocefalia Posicional. Lafisioterapia es una de las terapias utilizadas en el tratamiento conservador de esta patología, por ello se pretende analizarcual es su situación.
Material y métodos: Para llevar a cabo este estudio se realiza una búsqueda en las bases de datos Medline, EbscoHost, Pedro, Doyma y en Cochrane Library. Resultados: Se encuentran diferentes métodos de exploración y clasificación dela Plagiocefalia Posicional, y aunque algunos se ellos se asemejan no se observa la existencia de una forma o modeloestandarizado de explorar y valorar los parámetros de esta patología. En cuanto al tratamiento de Fisioterapia, se encuentraque la mayoría de autores hacen referencia a él para indicar las medidas posturales a los padres y para recuperar la movilidadde la columna cervical, ya que se liga esta patología de forma muy frecuente con el Tortícolis Muscular Congénito. Discusión:Analizando los resultados obtenidos, se puede afirmar que podría resultar indicado realizar un modelo único de exploración,valoración y clasificación de la Plagiocefalia Posicional. Sobre el tratamiento de fisioterapia, debido a que sólo se emplea pararecuperar la movilidad de columna cervical, podrían realizarse trabajos en los que se estudie el efecto de la terapia manualy la osteopatía en esta patología. Conclusión: La exploración la Plagiocefalia y su clasificación no sigue una única línea derealización, existiendo diversos métodos. La Fisioterapia se emplea únicamente ligada al Tortícolis Muscular Congénito conel objetivo de recuperar movilidad cervical.
Palabras clave: Plagiocefalia, Exploración, Fisioterapia, Terapia Manual.
Abstract
Introduction: This work is a bibliographic review of Positional Plagiocephaly, basing on physical examination and physicaltherapy treatment. That disease have experimented an important increase in number of cases diagnosed during the lastdecade, since AAP’s (American Asociation Pediatrics) campaign for Suddenly Death Syndrome prevention. Infants areusually positioned in supine to sleep since they are born, and this position favours Positional Plagiocephaly in many cases.Physical therapy is one of therapies used in the conservative treatment of this disease, and this is why we will try to analyzeits position in relation with the disease.
Material and method: To carry out this study, data bases such as Medline, Ebsco Host, PEdro, Doyma and CochraneLibrary have been searched.
Results: Different methods of physical examination and classification of Positional Plagiocephaly have been found, andalthough there are similarities among some of them, they do not seem to stick to an existing standardized model to exploreand to evaluate disease parameters. As regards physical therapy treatment, the findings are that many authors refer to it toshow postural measures to parents and to get over cervical mobility, since this disease has usually been related to CongenitalMuscular Torticollis.
Discussion: After analyzing the results obtained, it can be said that it should be useful to create a unique model of physicalexamination, assessment and classification of Positional Plagiocephaly. As regards physical therapy treatment, since it is onlyused to recover cervical mobility, some works or studies could be carried out to find out the effects of manual therapy andosteopathy in that disease.
Conclusions: Plagiocephaly physical examination and its classification do not follow up a unique line of realization, sincethere are some existing methods. Physical Therapy is bound to Congenital Muscular Torticollis and its main aim is to recovercervical mobility.
Key words: Plagiocephaly, Physical examination, Physical Therapy, Manual Therapy.
� � �
PÁGINAS 35 A 44
35
36
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
Introducción
La Plagiocefalia, conocida también como
Pagiocefalia deformacional, Plagiocefalia Posicional,
Plagiocefalia occipital o posterior, es una patología que
se presenta en los niños recién nacidos o en los primeros
meses de vida, consistente en una deformación del
cráneo. Esa deformación craneal se piensa que puede
estar producida por una presión mantenida durante
largos espacios de tiempo (1). La presión ejercida de
forma prolongada en una misma zona del cráneo, hace
que se pueda producir un aplanamiento de la zona
occipital sobre la que apoya, un abombamiento frontal
ipsilateral, un abombamiento del occipital contrario,
asimetría de la cara y un emplazamiento más anterior e
inferior de la oreja ipsilateral al occipucio aplanado (1,
2). Fig. 1. (7).
Anatomía y Osificación del cráneo:La cabeza, a nivel óseo se divide en cráneo y cara.
El cráneo está formado por un conjunto de huesos
que conforman una caja que contiene la masa
encefálica, siendo su forma aplanada en la base y
abombada a nivel superior (3).
El cráneo está formado por 8 huesos: Frontal, 2
Parietales, 2 Temporales, Occipital, Etmoides, y
Esfenoides. Además existen los llamados huesos
wormianos, que son unos huesos supernumerarios (3,4).
Frontal.- Situado en la parte anterior del cráneo,
por encima del macizo facial (3). Su osificación es
membranosa, exceptuando la espina nasal que es de
tejido conjuntivo. El frontal se osifica a partir de dos
núcleos o puntos de osificación (2, 3).
Embrionariamente, este hueso se forma en dos partes
laterales que quedan separadas por la fisura metópica,
quedando superiormente a la fontanela bregmática (2).
Parietal.- Existen uno a cada lado del cráneo. Es un
hueso en forma aplanada, y está situado a ambos lados
de la línea media del cráneo, por encima de los
temporales, detrás del frontal y delante del occipital. Se
osifica a través de un único punto de osificación, que se
sitúa en el centro y a través del cual se va a ir
desarrollando la conformación ósea a partir del 2º mes
de vida fetal (2, 3).
Temporal.- Existen uno a cada lado del cráneo, y se
localizan en la parte inferior, tras el esfenoides y bajo el
parietal (3, 4, 5). Durante la fase fetal el temporal está
formado por tres partes (hueso timpanal, escama y
peñasco), que al desarrollarse se van uniendo quedando
a su vez unas cisuras en los lugares donde se unen los
fragmentos (3). En la osificación del temporal se
distinguen 2 núcleos de osificación en la escama, 3 para
el hueso timpanal y 3 para el peñasco. Tras el
nacimiento el hueso timpanal y la escama se unen (2).
Occipital.- Se sitúa en la parte posteromedial del
cráneo, a nivel inferior. Tiene una perforación inferior
llamada agujero occipital o foramen mágnum (pone en
comunicación la cavidad craneal con el conducto
raquídeo) (3, 4, 5). Se distinguen 4 partes en el cráneo
adulto: 2 masas laterales, la apófisis basilar (anterior) y
la escama (posterior), que en el recién nacido
permanecen separadas. La osificación de la escama
occipital se produce a través de un único centro o
núcleo de osificación; cada masa lateral tiene un único
centro de osificación, mientras que la escama occipital
deriva de 2 núcleos (3). La fusión de las cuatro partes
que forman el occipital se produce en torno a los 5-7
años (1).
Etmoides.- Está situado en la parte anteromedial de
la base craneal, bajo el frontal (escotadura etmoidal) (3,
4, 5). Su osificación se produce a partir de 4 núcleos de
osificación, que se unen a los 5-6 años (2, 3).
Esfenoides.-Está situado en la parte media de la base
del cráneo, localizándose entre etmoides y frontal a
nivel anterior, y entre los temporales y el occipital a
nivel posterior (3). Tras el nacimiento está separado en
cuatro partes: cuerpo (tienen núcleos de osificación),
alas mayores (con un núcleo de osificación cada una),
alas menores (con un núcleo cada una) y apófisis
pterigoides (con un núcleo por lámina) (1, 3). Estas
partes se fusionan al 8º mes de vida aproximadamente
(1).
Fontanelas.-Son los espacios existentes entre los
Figura 1. Esquema Plagiocefalia. Inspirado en Littlefield, 2004.
37
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
diferentes huesos del cráneo, durante el proceso de
osificación de los mismos. Ocupan espacios en los que
no se ha desarrollado totalmente la unión de los huesos
del cráneo. En el recién nacido existen 6 fontanelas:
- Anterior o Bregmática (que es la de mayor
tamaño). Situada en la línea media.
- Posterior o Lambdoidea, situada en la línea media.
- Lateral anterior o Ptérica (existe una a cada lado).
- Lateral Posterior o Astérica (existe una a cada
lado). (3).
Suturas.-Son unas finas capas conjuntivas existentes
entre los huesos del cráneo. Reciben los nombres de:
Metópica, Lambdoidea, Coronal, Occipitoparietal,
Parietoescamosa, Esfenoescamosa, sutura de Mendosa y
Sagital. En el niño recién nacido, estas suturas están muy
poco mineralizadas y son casi imperceptibles
visualmente. Las muescas típicas de las suturas
comienzan a aparecer en torno a los 2 meses de edad (1).
Es importante conocer tanto la anatomía del cráneo,
como su desarrollo y proceso de osificación para
realizar adecuadamente tanto la exploración como el
diagnóstico diferencial de la Plagiocefalia. Fig. 2.
Etiología Plagiocefalia.Sobre los factores etiológicos de la Plagiocefalia
hay que destacar en primer lugar el importante aumento
del número de casos que se ha observado en la última
década, relacionado con la campaña que lanzó la AAP
en 1.992 para la prevención del síndrome de muerte
súbita del lactante. En esta campaña, se aconseja
colocar al niño en supino para el descanso, evitando así
que adopte o permanezca tiempo en prono sin vigilancia
del adulto (1, 6, 7, 8, 9, 10).
El mantenimiento del niño durante largos periodos
de tiempo en supino provoca que adquiera una clara
preferencia por mantener la cabeza girada hacia un
lado, apoyándose sobre un occipucio (derecho o
izquierdo). La rotación preferencial de la cabeza puede
tener relación con la posición intrauterina, la dirección
de la luz de la habitación, etc. El apoyo sobre un lado de
la cabeza ocasiona que se produzca en las primeras
semanas de vida del niño un aplanamiento del occipucio
sobre el que apoya, dando lugar al comienzo del
establecimiento de la llamada Plagiocefalia
deformacional o posicional (1, 6, 9). Esta es la principal
causa que ha hecho incrementar de forma considerable
los casos de Plagiocefalia en los últimos años.
Otro factor etiológico es la presencia de un
Tortícolis Muscular Congénito en el recién nacido, lo
que ocasiona una clara preferencia por mantener la
cabeza girada hacia el lado contrario al
Esternocleidomastoideo afectado, apoyándose de forma
casi permanente en el occipucio contrario, produciendo
así una Plagiocefalia (1, 2, 6). Es un predisponerte
importante la existencia de un Tortícolis Muscular
Congénito, dando cifras como hasta un 90% de los
niños diagnosticados con esta patología que desarrollan
una Plagiocefalia (12).
Se considera también un factor etiológico la
restricción del espacio intrauterino, la presencia de un
embarazo múltiple o una pelvis materna con diámetros
estrechos. En todos estos casos, se producirá una
deformidad craneal que está presente ya en el recién
nacido (1, 2, 6, 8, 9).
Los niños prematuros tienen un mayor riesgo de
desarrollar una Plagiocefalia ya que los huesos del
cráneo aún no presentan consistencia en su formación y
además estos niños adoptarán en muchos casos
posiciones asimétricas en las incubadoras (1, 13).
En cuanto a la incidencia, existen estudios que
hablan de un 33% de la población, teniendo en cuanta
todos los casos de deformidad craneal incluidos los de
menor afectación (11).
Otros estudios hablan de un 13% de niños con
Plagiocefalia, en una muestra de sujetos sanos (14).
Diagnóstico diferencial.Se debe hacer un diagnóstico diferencial con los
casos de craneosinostosis, que es una deformidad
craneal en la que las suturas del cráneo se cierran
precozmente, ocasionando deformidades en el
crecimiento de la cabeza del niño (1, 15).
Figura 2. Huesos cráneo recién nacido.
38
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
También debe hacerse el diagnóstico diferencial de
la Plagiocefalia Posicional o deformacional con la
Plagiocefalia por craneosinostosis lambdoidea en la que
hay un engrosamiento de la sutura lambdoidea,
produciéndose un occipucio aplanado de ese lado,
mientras que el contralateral aparece prominente. La
oreja del mismo lado del occipucio aplanado aparece
desplazada posteriormente, y hay un aplanamiento
frontal del mismo lado del occipucio aplanado y un
abombamiento del lado contrario (1, 6).
Objetivos
- Estudiar y analizar la bibliografía existente sobre
Plagiocefalia, en cuanto a factores etiológicos, signos
clínicos, exploración y tratamiento.
- Realizar una búsqueda sobre los parámetros usados para
la exploración de la Plagiocefalia.
- Comprobar si el tratamiento de fisioterapia se usa
habitualmente como parte de las terapias que se emplean
habitualmente en la Plagiocefalia.
- Realizar una búsqueda bibliográfica sobre el empleo de
la terapia manual y la osteopatía en la Plagiocefalia
Posicional.
Material y método
Para realizar la búsqueda de revisión bibliográfica y
elaborar este trabajo, se ha llevado a cabo una búsqueda en las
bases de datos MEDLINE, EBSCO, COCHRANE LIBRARY,
DOYMA Y PEdro, así como una búsqueda en abanico.
El periodo de búsqueda se realiza desde Abril hasta
Septiembre de 2.007.
Los operadores lógicos empleados han sido:
Plagiocephaly, Osteopathy, Manual Therapy, Physical
Therapy y Physical Examination.
La búsqueda en la base de datos Medline se realiza usando
el operador Plagiocephaly y se obtienen 362 resultados. Se
establecen límites en la búsqueda que consisten en artículos a
texto completo gratuitos, escritos en inglés o español, en niños
de 0-23 meses y publicados en los últimos 5 años,
obteniéndose 9 resultados. Se amplia la fecha de publicación
a los últimos 10 años y se obtienen 13 trabajos, de los que se
emplean para este estudio 9. Al usar los operadores
Plagiocephaly And Therapy se obtienen 24 trabajos,
utilizándose 6 únicamente debido a que el resto no son de
interés para este trabajo o bien ya se habían encontrado en la
búsqueda anterior. Al buscar con Plagiocephaly And manual
Therapy/methods no se obtienen resultados, como tampoco se
encuentran al usar Plagiocephaly And Osteopathy/methods.
Se amplia búsqueda con los operadores Plagiocephaly And
Physical Therapy ya que no se han encontrado resultados en
la búsqueda anterior que se refiere al tratamiento de osteopatía
y terapia manual, y no se encuentran resultados. Utilizando
Plagiocephaly And Etiology se encuentran 15 trabajos, de los
que son seleccionados 4, descartándose el resto por no ser de
interés para este estudio. Usando los descriptores
Plagiocephaly And Physical Examination se obtiene 1
resultado, que no es seleccionado por carecer de interés para
el tema en estudio de este trabajo. En esta base de datos se
realiza una búsqueda en abanico. (Tabla 1).
En la plataforma Ebsco Host, se emplea el operador
Plagiocephaly y aparecen 57 trabajos. Al seleccionar que
aparezca este término en el título del trabajo se encuentran 20
resultados, de los cuales se emplean 4 solamente por estar el
resto repetidos o no estar relacionados con el tema del
presente estudio. Usando Plagiocephaly And osteopathy se
encuentra 1 trabajo, el cual es utilizado para este estudio. Al
buscar con Plagiocephaly And Manual Therapy se encuentra
Tabla 1. Búsqueda en Medline.
Tabla 2. Búsqueda en Ebsco Host.
39
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
1 resultado, que corresponde al mismo trabajo que el
encontrado en la búsqueda anterior; y al hacerlo con
Plagiocephaly And Physical Therapy se encuentran 7 trabajos,
de los que se emplean 4. (Tabla 2). Utilizando Plagiocephaly
And Physical examination aparecen 2 trabajos, que ya habían
sido encontrados en búsquedas anteriores. Con Plagiocephaly
And Assesment se encuentran 7 resultados, de los que se
utilizan 2 trabajos solamente por no ser de interés el resto para
el tema en estudio.
En la base de datos Cochrane Library, se realiza búsqueda
con el operador Plagiocephaly y se obtiene un resultado de 6
trabajos, de los cuales se utilizan 3.
En la base de datos Pedro, empleando el operador
Plagiocephaly se encuentran únicamente 2 trabajos.
En Doyma se encuentra 1 artículo usando el operador
Plagiocefalia realizando la búsqueda en revista de fisioterapia.
Al buscar en revista de fisioterapia Iberamericana no se
encuentra ningún trabajo. En la revista de Rehabilitación se
encuentra 1 trabajo, que no se utiliza para este estudio.
En los artículos revisados se efectúa un estudio sobre la
Plagiocefalia, incidiendo sobre todo en la exploración y en el
tratamiento de fisioterapia de esta patología.
Debido al inminente aumento en el número de casos de
Plagiocefalia diagnosticados se estima que debe hacerse una
valoración exhaustiva de las alteraciones existentes en cuanto
a la deformidad del cráneo, la asimetría facial, la posible
limitación de los movimientos de columna cervical, la
existencia de un tortícolis muscular congénito, así como una
exploración del nivel de desarrollo psicomotor de cada niño
para evidenciar si existe o no cierto retraso en sus
adquisiciones o bien alguna alteración motriz añadida (6, 9,
16).
Este trabajo pretende estudiar la valoración y exploración
en fisioterapia de los niños afectados de Plagiocefalia
Posicional, así como el tratamiento fisioterápico que se aplica
en estos casos. Por este motivo no han sido seleccionados
artículos sobre Plagiocefalia que tratan otros aspectos que no
son de interés este estudio.
Resultados
- En cuanto a la exploración y valoración de fisioterapia
en los niños que presentan Plagiocefalia Posicional se
encuentran los siguientes resultados:
- La forma de diagnosticar la existencia de una
Plagiocefalia en muchos de los trabajos estudiados es la
inspección del cráneo, en la que buscaremos asimetrías tanto
en la formación del cráneo, como en la implantación de los
pabellones auditivos y a nivel facial. Esta inspección se
realiza con el niño en decúbito supino y se observa el aspecto
de la forma del cráneo desde una vista superior (que permitirá
ver la existencia de un aplanamiento occipital y una zona
abombada en el occipucio del lado contrario). En la
Plagiocefalia Posicional se encuentra adelantado y
ligeramente descendido el pabellón auditivo del mismo lado
del aplanamiento occipital, y el frontal del mismo lado
presenta una mayor prominencia (1, 2, 6, 9, 10, 17). En esta
inspección inicial se puede hacer un primer diagnóstico
diferencial con la Plagiocefalia por sinostosis en la que el
pabellón auditivo aparece más posterior y se palpa un
engrosamiento de la sutura lambdoidea. Esto deberá ser
confirmado por el especialista médico, y para ello se utilizan
pruebas como la radiografía de cráneo, en la que se puede ver
una disminución de la línea de la sutura afectada, aunque es
preciso recurrir al TAC para poder establecer el diagnóstico
definitivo (6, 9, 17).
- Es conveniente realizar la inspección o exploración del
cráneo y la cara del niño no sólo observando desde una vista
superior y con el niño tumbado, sino mirar desde diferentes
lados y ángulos, así como examinarlo en otras posiciones
como la sedestación para confirmar las asimetrías (9).
- Esparza et al establecen una forma de evaluar la
deformidad craneal existente en la Plagiocefalia Posicional,
que permite establecer una clasificación de los diferentes
grados de afectación. De esta forma, trazan una serie de
diagonales desde los bordes de las órbitas hasta las zonas de
abombamiento y aplanamiento occipital, que les permite
cuantificar el índice de asimetría craneal. Consideran que es
una afectación leve cuando el índice de deformidad craneal
está entre 0-10mm, moderado entre 10-20 mm y grave cuando
está por encima de 20mm (18). Fig. 3 (18).
Figura 3. Trazos diagonales mayor y menor. Inspirado Esparza, 2007.
40
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
- Otros trabajos hablan de la medición del perímetro
craneal y el índice craneal (que es la resultante de la anchura
del cráneo multiplicada por 100 y dividida entre la longitud,
siendo su valor normal de 80 (9).
- Muchos trabajos coinciden en la necesidad de explorar
la movilidad de la columna cervical en busca de una
limitación preferentemente de la rotación cervical, que suele
ser hacia el lado contrario al aplanamiento occipital, y esto se
debe en la mayoría de los casos a la existencia de un tortícolis
muscular congénito, un tortícolis postural o una posición
preferente que desarrolla el niño para dormir desde que tiene
muy pocas semanas. Muestra de esto es el trabajo de Boere-
Booekamp et al, en el que se hace un estudio de una población
aleatoria de niños y se les realiza un seguimiento durante los
dos primeros años de vida, llegándose a la conclusión de que
en la población analizada se desarrolla un número
considerable de plagiocefalias posicionales y en la mayoría de
esos casos se observa que los niños desarrollan una posición
preferente para el descanso desde las primeras semanas de
vida, siendo esta posición el decúbito supino con la cabeza
girada hacia un lado (19).
- El examen de la movilidad de columna cervical es
necesario realizarlo tanto en cuanto a la movilidad pasiva
como a la activa. La movilidad pasiva se puede examinar con
el niño en supino, girando la cabeza con suavidad hacia un
lado y otro para valorar si las rotaciones están libres o
presentan limitación. Esto debe efectuarse también para
valorar las inclinaciones laterales. Para evaluar la movilidad
activa algunos trabajos hablan de la prueba o test del taburete
rotatorio, en el que el fisioterapeuta sostiene al niño sentado
sobre él y la madre se sitúa separada del niño e intenta llamar
su atención. El fisioterapeuta girará el taburete hacia un lado
y luego hacia el otro para poder evidenciar si las rotaciones
cervicales son completas o aparece alguna limitación (ya que
el niño intentará permanecer mirando a su madre mientras el
taburete gira) (9).
- Van Vlimmeren et al desarrollan un método para
cuantificar la asimetría del cráneo, consistente en un
dispositivo en forma de tira de material termoplástico que se
sitúa alrededor del cráneo, y desde ella se trazan una serie de
líneas que permiten cuantificar unos índices, proporcionando
la relación existente entre la forma transversa del cráneo y la
posición exacta de las orejas y la nariz. A esta medición o
forma de exploración la denominan Plagicefalometría, y la
aplican en un servicio de fisioterapia a una población de niños
con Plagiocefalia Posicional (20).
- Es importante realizar una exploración ortopédica del
niño en busca de alteraciones a otros niveles, como puede ser
la presencia de una desviación de columna vertebral, o en
MMII, apareciendo asociada frecuentemente una luxación
congénita de cadera (9). Se debe realizar una exploración
generalizada para descartar la existencia de otras alteraciones
asociadas. Lo más frecuente es observar la presencia de un
Tortícolis Muscular Congénito en un número considerable de
casos de Plagiocefalia, como muestra el estudio de de Chalain
en el que se estudian 183 casos diagnosticados de tortícolis y
Plagiocefalia, en donde 44 casos habían sido inicialmente
diagnosticados de Plagiocefalia con un mínimo componente
de tortícolis muscular. De la población estudiada, un 36.4% de
casos tenían Plagiocefalia, y el 30% Tortícolis y Plagiocefalia
(21). Otros estudios hablan de que el 75% de las Plagiocefalia
Posicionales tienen asociado algún grado de tortícolis (6).
- Palpación de las fontanelas y de las suturas craneales,
prestando especial atención en el estadio evolutivo en el que
se encuentran su grado de apertura, siendo importante no
palpar un engrosamiento de las suturas o bien un cierre
prematuro de las fontanelas. Estos últimos hechos podrían ser
debidos a una sinostosis de alguna sutura pudiendo proceder
de una craneosinostosis, en cuyo caso debe ser
adecuadamente diagnosticada (6, 15, 17, 18).
- En los casos de Tortícolis Muscular Congénito se realiza
una valoración de las asimetrías craneales y faciales que
puedan existir debido al desarrollo de una posible
Plagiocefalia Posicional (22).
- Carson et al en su trabajo sobre los resultados del uso de
un dispositivo asistido en el tratamiento de la Plagiocefalia,
realizan la exploración inicial del niño mediante la inspección
del cráneo el niño evaluando la posición de las orejas, la nariz,
el aplanamiento occipital y la afectación en el frontal. De esta
forma clasifican los niños estudiados en una afectación que va
de media a moderada en algunos casos y en otros de moderada
a severa (23).
- Teichgraeder et al, realizan la clasificación de los niños
afectados examinando la existencia de asimetrías faciales y
craneales según el método Kolar (25).
- Exploración o evaluación del desarrollo psicomotor del
niño, para detectar la existencia de algún retraso en cuanto a
la adquisición de los ítems motores. Se debe detectar si existe
un retraso en el desarrollo madurativo motriz del niño, y en su
caso si está o puede estar relacionado con una alteración
neurológica añadida (9, 15, 18). Aunque es frecuente que en
los casos en los que existe una alteración neurológica el niño
desarrolle una Plagiocefalia Posicional por la adopción de una
posición preferente durante el sueño motivada por la patología
que presenta y las asimetrías que de ella se generan, lo que no
es común es que los casos de Plagiocefalia Posicional lleven
41
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
asociados trastornos de la movilidad general o algún tipo de
alteración neurológica.
· En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la
Plagiocefalia Posicional se encuentran los siguientes
resultados:
- En primer lugar cabe destacar que la mayoría de trabajos
revisados hacen referencia a la fisioterapia y terapia manual
en la Plagiocefalia ligando su tratamiento al de un Tortícolis
Muscular añadido, bien sea de carácter congénito o
posicional. Esto hace que una de las premisas que se emplean
en el tratamiento de fisioterapia para esta patología sea la
recuperación de la movilidad de columna cervical, así como la
corrección de los inadecuados hábitos posturales que presenta
el niño con Plagiocefalia y que hacen que tenga preferencia
por mantener la cabeza girada hacia un lado actuando esto a
favor de la deformidad (2, 6).
- Es muy importante y de gran influencia tanto la posición
que adopta el niño durante las primeras 4 semanas de vida,
como la capacidad y rango de movilidad cervical que
desarrolla. Esto hace que las medidas y consejos posturales a
cerca de cómo prevenir que la cabeza del niño siga apoyando
siempre sobre el mismo occipucio sea imprescindible
indicarlos en los primeros meses de vida y siempre y cuando
se ha detectado una Plagiocefalia Posicional. Para ello se
indicarán también ejercicios de rotación de columna cervical
hacia el lado contrario al que tiende a mirar el niño de forma
habitual (2, 10).
- Carson et al afirman en su trabajo que el uso de un
dispositivo craneal asistido durante el sueño del niño con
Plagiocefalia Posicional entre moderada y severa antes de los
12 meses de edad, puede reemplazar al tratamiento con casco
y fisioterapia (23).
- Gobtlib et al en una revisión de los trabajos realizados
sobre las manipulaciones en los problemas de deformidades
craneales observan que existe cierta escasez de trabajos
científicos que muestren el resultado del uso de esta terapia
(24).
- En algunos trabajos revisados, los ejercicios y normas
posturales que se les deben efectuar a los niños son llevados a
cabo por los padres en su domicilio (25).
- Mills afirma en una carta al editor de la revista Ther
Journal of Pediatrics, que el uso de la osteopatía en las
deformidades craneales como la Plagiocefalia es seguro,
efectivo y bien tolerado por los niños. En estudios realizados
con el uso de esta terapia a niños con afectación de
Plagiocefalia, Tortícolis congénita y otitis media raramente es
necesario derivar los casos para la aplicación de ortesis y
ejercicios de fisioterapia (26).
- Graham et al, en un estudio realizado con 298 niños con
asimetrías craneales, aconsejan el uso de una ortesis craneal
cuando los niños tienen más de 6 meses, la aplicación de
fisioterapia cuando son referidos antes de los 4 meses, y
ambas terapias en los niños entre 4-6 meses, según la
afectación que presenten. Afirman que en los casos estudiados
donde existía Plagiocefalia y Tortícolis Muscular congénita, el
uso de la fisioterapia contribuye a que la deformidad craneal
no continué desarrollándose. La fisioterapia aplicada en los
casos de Plagiocefalia precozmente, antes de los 3-4 meses es
muy efectiva, evitando que se desarrollen asimetrías faciales
(27).
- Brand et al, en un estudio de revisión bibliográfica sobre
el uso de la terapia manual en el Kiss Síndrome (patología del
lactante en la que se encuentra incluida el cólico del lactante,
Plagiocefalia occipital y otras afectaciones como tortícolis
muscular o escoliosis), concluyen que no hay estudios clínicos
significativos que demuestren su efecto (28).
- Pople et al, tras realizar un estudio retrospectivo de 100
casos de Plagiocefalia observan que 82 casos habían recibido
tratamiento conservador consistente en fisioterapia y
consejos posturales a los padres y sin el uso de ortesis craneal,
siendo su evolución favorable. El 63% de los casos
manifestaron mejoría en la Plagiocefalia y el 27% mostraron
estabilización (29).- La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento
inicial de la Plagiocefalia debe ser conservador, siempre ycuando se haya hecho un diagnóstico diferencial con laCraneosinostosis lambdoidea. Este tratamiento inicial debeser lo más precoz posible, lo cual actuará de forma decisivasobre la evolución que ha de seguir la deformidad del cráneoy de la cara. La primera pauta que se da a los padres una vezdiagnosticada la patología es realizar cambios posturalesdurante el descanso del niño, intentando que apoye sobre eloccipucio abombado, y evitando que permanezca largoespacio de tiempo apoyado sobre el occipucio aplanado. Paraello es aconsejable alternar la posición de descanso sobre cadalado, e intentar introducir el decúbito lateral controlado paraevitar que el niño pase a prono sin estar vigilado. Serecomienda también como medida postural, colocar al niño enposición prona durante periodos en los que se encuentredespierto siempre y cuando esté vigilado por el adulto. De estaforma además de evitar el apoyo sobre la parte posterior delcráneo, se trabajan los músculos erectores del tronco y secontribuye al desarrollo del control cefálico y la parte superiordel tronco. (1, 2, 6, 9, 15, 17, 18). Es importante tambiénevitar la colocación del niño durante un largo espacio detiempo en las sillas de coche también conocidas como porta-bebé, debido a que en ellas se favorece la adopción de unapostura viciosa de cabeza que suele coincidir con la adoptada
42
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
en supino y esto fomentará el desarrollo de la deformidadcraneal. Con este fin, se aconseja usar esta silla de coche sólopara los desplazamientos en este vehículo (6).
- Sobre la importancia de la recolocación postural delniño, algunos autores consideran esta medida tan importanteque afirman puede ayudar incluso a prevenir el desarrollo deuna Plagiocefalia si se llevaran a cabo en los niños sanos o sinafectación. Esto debería hacerse evitando que el niño adquierauna posición preferente de descanso en supino sobre unoccipucio. Para ello, desde el nacimiento los padres deberíanalternar el apoyo en cada lado del occipital, así como evitar lapermanencia en sillitas de coche, e incluso intentar colocarcortos periodos de tiempo al niño en prono cuando estédespierto y desde que comience su control cefálico (6, 17).
Esto sería actuar desde la prevención de esta patología.- También se encuentran coincidencias en cuanto a la
elección de optar inicialmente por un tratamiento postural yfisioterapia siempre y cuando la deformidad craneal no seasevera y el niño se encuentre en una franja de edad entre los4-6 meses, incluyéndose aquí aquellos casos que sondiagnosticados antes de los 4 meses (2, 6, 18, 21).
- El inicio precoz de la fisioterapia y el tratamientopostural es decisivo para la evolución de la PlagiocefaliaPosicional, llegando en algunos casos a evitar la colocación deuna ortesis (30).
- La colocación de una ortesis craneal va a depender defactores como el grado de deformidad craneal, siendo los másindicados de moderada a severa, la evolución desde sudiagnóstico tras el tratamiento inicial adoptado derecolocación posicional y fisioterapia si se ha indicado, ysobre todo la edad del niño. Se considera que la colocación dela ortesis craneal debe ser preferiblemente antes de los 6meses (2, 6, 10, 17, 18, 25, 31). La ortesis craneal puede sertipo casco o una ortesis de bandas. En ambos casos elprincipio de tratamiento consiste en dejar espacio en aquellaszonas óseas aplanadas, y reducir el espacio o tensar enaquellas zonas óseas con abombamiento. Estas ortesis sefabrican a medida del cráneo de cada niño y deben llevarsedurante 23 horas al día, con la vigilancia médica y de lospadres para evitar la formación de roces y procurar lacomodidad en su aplicación (6, 18).
- Ribaupierre et al, en un estudio de 260 casos de niñoscon Plagiocefalia afirman que la colocación de un casco en loscasos en los que no había existido mejoría considerable con lafisioterapia y osteopatía, en edades entre los 4-6 meses habíagenerado resultados satisfactorios (32).
- Kelly et al, afirman en su estudio con 190 niños sobre elcrecimiento craneal durante el tratamiento de la Plagiocefaliadeformacional, que la colocación de una ortesis dinámicacraneal no sólo mejora la deformidad craneal sino que permite
un crecimiento adecuado del cráneo durante su aplicación(33).
- Sin embargo, la cirugía craneal en los casos dePlagiocefalia Posicional es el tratamiento que se lleva a caboel menor número de ocasiones, debido a que la mayoría deellos evolucionan favorablemente con el tratamientoconservador. Este tipo de tratamiento se aplicará en aquelloscasos que han sido diagnosticados tardíamente y en los que nohan evolucionado positivamente con el tratamientoconservador por diversos factores (6, 18, 25).
- Pollack et al en un trabajo con 71 niños conPlagiocefalia, aplican un protocolo de tratamiento en el quetras la detección de la deformidad craneal, se aplicatratamiento de fisioterapia y postural durante un periodo de 2-3 meses. Los casos en los que no se encuentra una mejoríaconsiderable tras este intervalo de tiempo, son aquellos en losque se decide aplicar una ortesis craneal. Los resultados sonmuy satisfactorios con este protocolo de tratamientoconservador, y en todos los casos aplicados se trata de unaPlagiocefalia sin sinostosis o Plagiocfalia Posicional (34).
- Bialocerkowski el al, concluyen en su estudio sobre laaplicación de tratamiento conservador en los PlagiocefaliaPosicional, que muchos autores afirman la efectividad deltratamiento conservador consistente en medidas posturales,fisioterapia y ortesis craneal, pero deben realizarse másestudios con una mayor metodología de observación yclasificación de los resultados con la aplicación de estasterapias, comparándose sus resultados (35).
- Sergueef et al, muestran la necesidad de un diagnósticode la Plagicocefalia Posicional mediante palpación deoccipucio, movilidad de la sincondrosis esfeno-occipital yoccipital-atlas. Resaltan que la osteopatía craneal no ha sidopropuesta de forma frecuente en el tratamiento de laPlagiocefalia Posicional, pero sí en el del Tortícolis MuscularCongénito, que en muchas ocasiones asocia una Plagiocefalia.En los casos estudiados, aparece de forma regular unadisfunción somática en la movilidad de columna cervicalsuperior. Esta disfunción parece estar relacionada con unainadecuada posición intrauterina, un estrés en el parto, etc.Esto predispone al recién nacido a adoptar una posiciónpreferente durante el descanso. Proponen un diagnósticoprecoz de esta disfunción a través de la exploración de lamovilidad cervical y de la base del cráneo (36).
Discusión
En la revisión bibliográfica realizada en este estudio acerca de los trabajos de Plagiocefalia en los que se abarca eltema de exploración y tratamiento de fisioterapia, se haevidenciado una afirmación común en cuanto al considerableaumento del número de casos de Plagiocefalia Posicional enla última década, desde que en 1992 la AAP lanzase la
43
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
campaña Back to sleep para la prevención de la muerte súbita(1, 6, 8, 14, 17, 18, 19, 37, 38). Esto nos lleva a considerar laimportancia que debe tomar la prevención de la PlagiocefaliaPosicional en los recién nacidos a través de consejosposturales que deben establecerse en forma de protocolodesde el nacimiento del niño, que básicamente consisten encolocar al niño en decúbito supino procurando que se alterneel apoyo en los dos lados de la parte posterior del cráneo(occipucio) en cada sueño, lo que evitaría que el niño adoptedesde las primeras semanas de vida una posición preferenteque por el aumento de presión lleve a que se produzca unaplanamiento del occipucio del lado en el que apoya, al cabode los 2 primeros meses de vida aproximadamente. Tambiéndebe aconsejarse el posicionamiento del niño en decúbitoprono mientras está despierto y vigilado por el adulto durantecortos espacios de tiempo, lo que ayudará a descansar la parteposterior del cráneo de las presiones ejercidas en supino ytambién fomentará el desarrollo del control cefálico.
En lo que a exploración de la Plagiocefalia Posicional serefiere se ha podido observar que la mayoría de autorescoinciden en que parte de una inspección del cráneo y la caradel niño para evidenciar la existencia de zonas deaplanamiento y abombamiento, así como asimetrías. Estainspección debe realizarse desde distintas posiciones y seacompañará de palpación craneal de las suturas y fontanelas.
Prácticamente todos los trabajos coinciden en que esbásico explorar la movilidad de la columna cervical por laenorme proporción de casos en los que se asocia unaPlagiocefalia Posicional a un Tortícolis Muscular Congénito,y también porque en muchos casos de Plagiocefalia se puededesarrollar un acortamiento del músculoEsternocleidomastoideo contrario por la posición viciosa de lacabeza mantenida en el tiempo.
Otro punto común es la importancia de realizar undiagnóstico diferencial con la Craneosinostosis Lambdoideaen los casos de Plagiocefalia. Esto se realizará con lasdiferencias observadas en la inspección y la palpación delcráneo, y con la comprobación mediante pruebas radiológicascuando el médico especialista los considere necesario.
Sin embargo, algo que no resulta muy generalizado en lostrabajos estudiados es la forma de evaluar y clasificar el gradode Plagiocefalia. Se han encontrado diversas metodologías enla evaluación y clasificación de la Plagiocefalia Posicional,siendo todas eficaces y muy explícitas en cuanto a losparámetros calculados, como son los trabajos de Teichgraederet al, Van Vlimmeren et al, Carlson et al Esparza et al y otrosmuchos en los que generalmente se calcula un índice cranealque es el resultante de trazar diversas diagonales en el cráneodel niño. (9, 18, 20, 23, 25). Para crear un protocologeneralizado tanto de prevención como de exploración,evaluación, clasificación y tratamiento según el tipo de
Plagiocefalia debería existir una única forma de valorar yclasificar esta patología, para que todos los profesionalesrelacionados con ella pudieran emplearla de formaestandarizada.
En cuanto al tratamiento de fisioterapia de la PlagiocefaliaPosicional se refiere, en los trabajos revisados se haencontrado una afirmación generalizada sobre la aplicación dela fisioterapia para recuperar la movilidad cervical reducidaen los numerosos casos de Plagiocefalia ligada a TortícolisMuscular de carácter posicional o congénito. También apareceuna unanimidad con respecto a la figura del fisioterapeuta enla indicación a los padres tanto del tratamiento posicional delniño como en la indicación de los ejercicios para realizar encasa destinados a recuperar y mantener la movilidad cervical(2, 6, 10, 25, 28, 39).
En cuanto a la aplicación de la cirugía en la PlagiocefaliaPosicional sí parece ser clara la afirmación de que son raros yescasos los niños que tienen que precisar de este tipo detratamiento, atribuyéndose casi siempre a casos severos y dediagnóstico tardío (40).
Sobre la aplicación de la terapia manual no sólo a nivel decolumna cervical sino también a nivel craneal, son pocos lostrabajos encontrados que tratan este aspecto. En algunos deellos, los autores concluyen que no existen estudiosimportantes que demuestren los resultados del empleo de estaterapia en los casos de Plagiocefalia Posicional (28).
Al igual que existe una clara coincidencia en la mayoríade autores en cuanto al protocolo de tratamiento con respectoa la edad del niño y al grado de afectación que presenta, asícomo a las diversas líneas de tratamiento a seguir en base a suevolución, debería existir también una forma común deaplicación del tratamiento de fisioterapia en los casos en losque se decide aplicar un tratamiento conservador, aplicando laterapia manual en la Plagiocefalia Posicional. Es evidente quepara ello debieran realizarse trabajos experimentales en losque se pueda evidenciar de forma concluyente el resultadoque tiene la aplicación de esta terapia en la Plagicoefalia.
Conclusiones
Tras la realización de este estudio de revisiónbibliográfica sobre la Plagicoefalia Posicional se obtienen lassiguientes conclusiones:
- Se ha comprobado que la mayoría de autores coincidenen los factores etiológicos de la Plagiocefalia Posicional, asícomo en su frecuente asociación al Tortícolis Muscular decarácter congénito o postural (41, 43, 44).
- Sobre la exploración y clasificación de la PlagiocefaliaPosicional se ha evidenciado que existen diversas formas devalorar los distintos signos de la Plagiocefalia, siendo todas derigor científico. Aunque la clasificación de esta patologíatiende a estar unificada y generalizada según el grado de
44
Mª ANTONIA MURCIA GONZÁLEZ � PLAGIOCEFALIA POSICIONAL: EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2007; 6 (2) : 35 - 44
afectación, no es tal la coincidencia en cuanto al métodoempleado en la exploración y medición de los parámetros.
- Sí que existe una evidente coincidencia en los trabajosanalizados sobre los criterios terapéuticos, que inicialmentevan dirigidos al tratamiento conservador, dejando la cirugía enúltima instancia tras observar los resultados del empleo de lafisioterapia, la ortesis y la corrección postural.
- A cerca del empleo de la fisioterapia como tratamientode la Plagiocefalia Posicional, se ha comprobado que en lamayoría de trabajos estudiados se menciona esta terapiadirigida a la recuperación de la movilidad cervical y a losconsejos posturales. Su indicación siempre forma parte deltratamiento conservador inicial, pero no se han encontradoresultados satisfactorios sobre el uso de la terapia manual y laosteopatía en esta patología. Aunque algunos estudiosmencionan esta terapia, no se observan resultadosconcluyentes en los que se haya aplicado la terapia manual yla osteopatía en casos de Plagiocefalia Posicional con unnúmero considerable de pacientes como para evidenciarclaramente los efectos.
Bibliografía
1. Martínez R. Osteopatía y pediatría. Madrid: Ed. MédicaPanamericana; 2005.
2. David D, Menard M. Occipital Plagiocephaly. British Journal ofPlastic Surgery. 2000; 53: 367-377.
3. Rouviere A, Delmas A. Anatomía humana.15ª edición. Barcelona:Masson; 1991.
4. Lippert. Anatomía y morfología del cuerpo humano. 4ª edición:Madrid; 2002.
5. Moore K. Anatomía con orientación clínica. 3ª edición. Madrid:Panamericana; 1997.
6. Pinyot. Plagiocefalia. Disponible en:www.neurocirugia.com/dignostico/plagiocefalia/plagiocefalia.html.
7. Littlefield T. Cranial remodeling devices: treatment ofdeformational plagiocephaly and postsurgical applications. PediatricNeurolgy.2004; 11: 268-277.
8. Hutchison B, Thomson J, Mitchell A. Determinats os nonsysostoticplagiocephaly: a case control study. Pediatrics. 2003; 112 (4): 316-322.
9. Van Vlimmeren L, Helders P, van Adrichen L, Engelbert R.Diagnostic strategies for the evaluation of asymetry in infancy-a review.Euro J. Pedriatrics. 2004; 163 (4-5): 185-91.
10. Hutchison B, Hutchison L, Thomson J, Mitchell A. Plagiocephalyand Brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study.Pediatrics. 2004; 114 (4): 970-980.
11. Tahin R. Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle: unmal de sociéte?.Paeditrica. 2002 ;13 (4) : 19-23.
12. Cheng J, Tnag S, Chen T, Wong M, Wong E. The clinicalpresentation and outcome of treatment of congenital muscular torticollis ininfnats- A study of 1086 cases. Journal Pediatrics Surgery. 2000; 35: 1091-1096.
13. Littlefield T, Kelly K, Pomato J, Beals S. Pediatrics. 2002; 109(1): 19-25.
14. Peitsch W, Keefer C, LaBrie R, Mulliken J. Incidence of cranialasymetry in healthy newborns. Pediatrics. 2002; 110 (6): pp.e. 72.
15. Kabbani H, Raghuveer T. Craniosynostosis. American FamilyPhysician. 2004; 69 (12): 2863-70.
16. Miller R, Clarren S. Long-Term developmental outcomes inpatients with deformational plagiocephaly. Pediatrics. 2000; 105 (2): 26-34.
17. Panero A, Hernández A, Dorado M, García C. Plagiocefalia sinsinostosis y posición durante el sueño. Revista de Atención Primaria.1999; 1 (4): 553-59.
18. Esparza J, Hinojosa J, Muñoz-Casado A, García I, Muñoz A.
Enigmas y confusiones en el diagnóstico y tratamiento de la plagiocefaliaposicional. Protocolo asistencia. Anales de Pediatría. 2007; 67 (3): 243-52.
19. Boere-Boonekamp M, Van der Linden-Kiper L. Positionalpreference: prevalence in infants and Follox-up alter two years. Pediatrics.2001; 107 (2): 339-43.
20. Van Vlimmeren L, Takken T, Van Adrichem N, Van der Graaf R,Helders P, Engelbert R. Plagiocephalometry: a non-invasive method toquantify asymmetry of the skull; a realiability study. Pediatrics. 2000; 165:149-157.
21. Cahlaiz T, Park S. Torticollis Associated with PositionalPlagiocephaly: A growing epidemic. Journal of Craniaofacial Surgery.2005; 16 (3): 411-417.
22. García S, Hurtado M, Díaz B, Apolo M. Tortícolis congénita:incidencia y actuación terapéutica en neonatos con contractura en elECMD. Fisioterapia. 2003; 1 (25): 6-14.
23. Carson B, Muñoz D, Gross G, Vanderkolk C, James C, Gates J etal. An assistive device for the treatment of positional plagiocephaly. TheJournal of Craniofacial Surgery. 2000; 11 (2): 177-183.
24. Gotlib A. Annotated bibliography of the biomedical literaturepertaining to pediatrics and manipulation in relation to the treatment ofhealth conditions. Journal of the Canadian Chiropractic Association. 1995;39: 159-177.
25. Teichgraeber J, Ault J, Bamgardner J. Deformational posteriorplagiocephaly: diagnosis and treatment. Craniofacial Journal. 2002; 39 (6):582-86.
26. Mills M. Consider osteopathic manipulation in next positionalpalgiocephaly research. The Journal of Pediatrics. 2006; 148 (5): 706-7.
27.Graham J, Gómez M, Halberg A, Earl D, Kretzmon J, Guo X.Disponible en: www.plagiocefalia.com/esp/reposicionador.htlm.
28. Brand P, Engelbert R, Helders P, Offinga M. Systematic review ofeffects of manual therapy in infants with Kinetic Imbalance due toSuboccipital Strain (Kiss) Syndrome. The Journal of Manual andManipulative Therapy. 2005; 13 (4): 209-214.
29. Pople I, Sandorf R, Muhlbauer M. Clinical presentation andmanagement of 100 infants with occipital plagiocephaly. PediatricNeurosurgery. 1996; 25: 1-6.
30. Cartwright C. Assesing Asymmetrical of PositionalPlagiocephaly. The Nurse Practitioner. 2002; 27 (8): 33-39.
31. Pollack F, Losken W, Fasick P. Diagnosis and Management ofPosterior Plagiocephaly. Pediatrics. 1997; 99 (2): 180-185.
32. Ribaupierre S, Vermet O, Rilliet B, Cavin B, Kalina D, Leyraz P.Posterior positional plagiocephaly treated by cranial remodelling orthosis.Swiss med Wkly. 2007; 137: 368-72.
33. Kelly K, Littlefield T, Pomatto J, Mauwarning K, Beals S. CranialGrowth unrestricted during treatment of deformational plagiocephaly.Pediatric Neurosurgery. 1999; 30: 193-199.
34. Biggs W. Diagnosis and Management of Positional Headdeformity. American Family Physician. 2003; 67 (9): 1953-6.
35. Bialocerkowski A, Vladosic S, Howel S. Conservativeinterventions for positional plagiocephaly: a systematic review.Developmental Medicine and Child Neurology. 2005; 47: 563-570.
36. Sergueef N, nelson k, Glonek T. Palpatory diagnosis ofPlagiocephaly. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2006; 12:101-110.
37. Van Vlimmeren L. Back-to-sleep and how to reduce the likelihoodof flat heads. Pediatrics. 2007; 2: 408-9.
38. Kane A, Mitchell L, Craven K, Marsh J. Observations on a recentincrease in plagiocephaly without synostosis. Pediatrics. 1996; 97 (6):877-885.
39. Losee J, Mason A. Deformational plagiocephaly: diagnosis,prevention and treatment. Clinical plastic Surgery. 2005; 32: 53-64.
40. Van Vlimmeren L, Helders P, Van Adrichem L, Engelbert R.Torticollis and Plagiocephaly in infancy: Therapeutic strategies. PediatricRehabilitation. 2006; 9 (1): 40-46.
41. Bessell-Browne R, Thonell S. Bipartite parietal bone: a rare causeof Plagicoephaly. Australian Radiology. 2004; 48: 248-250.
42. Philippi H, Faldum A, Jung T, Bergmann H, Bauer K, Gross D etal. Patterns of postural asymmetry in infants: a standarized video-basedanalysis. Journal Pediatric. 2006; 165: 158-164.
43. Stevens P, Downe C, Boyd V, Cole P, Stal S, Edmond J et al.Deformational Plagiocephaly associated with ocular Torticollis: a clinicalstudy and literature review. Craniofacial Surgery. 2007; 18 (2): 399-405.
44. Argenta L, David L, Wilson J, Bell W. An increase in infantcranial deformity with supine sleeping position. Journal CraniofacialSurgery. 1996; 7 (1): 5-11.
45
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DEARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas aldirector relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos yfundamentados.
Los manuscritos deberán estar mecanografiados adoble espacio con letra tipo Times New Roman encuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenesde 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies depágina. Las páginas deberán numerarsecorrelativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.
Se entregará una copia en papel y en soporteelectrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá serWord Office o similar (OpenOffice). Se identificaráperfectamente cada archivo y se entregará únicamentela versión definitiva.
Se adjuntará una declaración jurada y firmada porcada uno de los autores en la que se afirme que eltrabajo es original y no ha sido publicado en otro medio(ver final del documento).
Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a laatención de: José Ríos Díaz. Diplomatura deFisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.Universidad Católica San Antonio de Murcia. CampusLos Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).Correo electrónico: [email protected].
Se informará al autor responsable de la recepción delos trabajos así como de su número de referencia.
Cada trabajo será revisado por al menos dos revisoresde forma anónima. Los autores serán informados delresultado de cada una de las evaluaciones bien para laaceptación del trabajo, bien para la realización de lasmodificaciones oportunas.
La portada deberá constar del título del trabajoseguido del nombre completo de los autores y lafiliación profesional de cada uno de ellos. Se indicará elnombre, dirección postal, teléfono y fax, y direcciónelectrónica del autor responsable para lacorrespondencia sobre el manuscrito. Esta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca,o financiación del material, medicamentos, etc. seindicará de forma abreviada al final de la portada.
En la primera página se hará constar sólo el títulodel trabajo, en el idioma en el que esté redactado eltrabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con unaextensión entre 10 y 25 palabras.
En la segunda página aparecerá el resumen en elidioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasarálas 300 palabras y en los trabajos originales deberáestructurarse en: objetivos, material y método,resultados más relevantes y conclusiones principales. Alresumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Laspalabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológicodel Index Medicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglésseguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe darcontexto a los antecedentes del estudio como lanaturaleza y la importancia. En el último párrafo de laintroducción se deben reflejar de forma clara y sencillalos objetivos del trabajo.
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder
de forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura entre corchetes, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían ser claros y
totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso
de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.
En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas:redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión defebrero de 2006, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en laversión original en: http://www.icmje.org/
Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.
La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar elcatálogo del Instituto Carlos III
46
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
47
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
(http://www.isciii.es/publico/ )Ejemplos para referencias bibliográficas (para
casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,
después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,
Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.
(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:McGraw-Hill; 2002.
(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:
study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative
care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the
Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA
Los abajo firmantes declaramos:
1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo
“…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..”.
2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).
5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran
plantear un conflicto de intereses).
6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.
8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de
la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de
abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
........................., a ........de .............de ..........
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
48
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA