revista hospital almenara 3 - 2009

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a lmenaraREVISTA DEL CUERPO MÉDICO

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–EDITORIAL–

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Luces al atardecer es el título de una película del cineasta finlan-

dés Aki Kaurismäki. Se tata de una his-toria sobre la soledad, sobre las buenas personas y los personajes que llevan todas las de perder. El protagonista busca una rendija por la cual escaparse de este mundo cruel, pero la sociedad se encarga de ultimar una a una sus mo-destas esperanzas. El escenario local y mundial en que aparece el tercer núme-ro de ALMENARA es de pesadumbre, de desesperanza, fresco aun el recuerdo de los muertos de Bagua, crímenes escabrosos, conflictos sociales, cambios de gabinete, el avance exponencial del virus de la influenza A H1N1 de la mano de un Ministro de Salud incom-petente y que ha sido ratificado sin rubor en un cargo que le queda grande como terno de difunto. Pero no todas son malas noticias, también hay de las buenas: El Cuerpo Médico ha conseguido la personería jurídica después de más de cuarenta años, su inscripción en registros públicos luego de una larga cruzada y múltiples acciones legales. Ade-más ha saneado su situación tributaria recuperando su RUC y entregando a la directiva que nos releve en Enero del próximo año una situación jurídica y tributaria oleada y sacramentada. Otra buena noticia es la publicación de este núme-ro de la revista del cuerpo médico, que trae reve-ladores artículos médicos, como el escrito por el Dr. Ricardo Illescas, que nos devuelve la esperanza en los médicos humanistas a los que mencioné en el editorial del primer número de ALMENARA. Los Doctores Miguel Suárez y Víctor Gómez aportan casos clínicos interesantes, hacemos una evocación del Dr. Voto Bernales en la pluma del Dr. Luis Deza y publicamos el encendido discurso del Presidente del cuerpo médico con motivo del

aniversario de nuestro hospital. En la parte cultural, rendimos homenaje a dos poetas notables reciente-mente fallecidos, el uruguayo Mario Benedetti y nuestra Blanca Valera. El Dossier fotográfico está dedicado a recordar a nuestros médicos fundadores en imágenes en blanco y negro. Publicamos un cuento de Samuel Cardich, cuen-tista y poeta huanuqueño de reconocimiento interna-cional. A las voces críticas nuestro reconocimiento pues nos estimula a seguir en la brega y a convertir a ALME-NARA en una revista a la altura del prestigio de nues-tro hospital, prestigio ganado con los grandes logros en el campo de la medicina y los valores culturales de los médicos humanistas. Ciencia y cultura, antídotos contra la banalidad, la estupidez humana y la corrupción. El único camino para recuperar la ética y los valores perdi-dos y dignificar una profesión que nació de la vocación y tiene en el paciente su razón de ser y de existir.

Dr. Hernán Cavalié

LUCES AL ATARDECER

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–SETIEMBRE, 2009–

DirectorDr. Hernán Cavalié Cabrera

Consejo EditorialDr. Luis Deza BringasDr. Bernardo Cano

Dr. Cristian Miranda

EditorTeófilo Gutiérrez J.

FotografíaEduardo Cavero-Egúsquiza

RedacciónMaría G. Cavero-Egúsquiza

SecretaríaPilar Delgado

PublicidadMaría G. Cavero-Egúsquiza

Pilar Delgado

Diseño de tapaAlex Sifuentes

Diseño de interioresAlicia Santos V.

Caricaturas y dibujosEdmer Montes

Es una publicación del Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara

Av. Grau 800 - La Victoria, Lima.Teléfono: 3242983 -4008-4009-4135Hecho el Depósito en la Biblioteca

Nacional del Perú Nº 2009-11256

Producción:

Hipocampo Editores - Telf.: 4731946.

Nº 3, setiembre de 2009


CONTENIDO

Editorial /Aniversario/

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a lmenaraREVISTA DEL CUERPO MÉDICOa lmenaraREVISTA DEL CUERPO MÉDICO

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discurso por los 68 años del Hospital almenara

No traicionemos nuestro juramento, trascendamos más allá de lo material, lo fatuo y lo terrenal, seamos como los grandes que forjaron este Hospital. Por ello, hoy quiero rendir tributo a esos hombres que con esfuerzo y amor hicieron de este Hospi-tal el pionero, el referente y el formador de los mejores cuadros de la Medicina Nacional Moderna.


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“nOS HA TOCADO VIVIRUnA HORA DIFÍCIL”

EsTiMADos CoLEGAs:

Hoy se cumple un año más de la funda-ción de nuestro querido Hospital este sexagésimo octavo aniversario llega en un momento en que se está produciendo grandes cambios en la historia del mismo. El primer gran cambio que se ha dado es que luego de casi 20 años tenemos, al fin, nuevos Jefes de Departamento y de Servicio concursados. Este hecho deviene realmente en trascendente porque hoy la conducción de los Servicios está en manos de los que libremente y aprovechando la oportunidad que se les brindó, decidieron concursar por una jefatura y ganaron. Felicitaciones a ellos. Hoy están frente a una gran responsabilidad; a ellos les corresponderá darle el impulso y dinamismo que los Servicios necesitan; les tocará hacer realidad ahora, todo aquello que se han comprometido a realizar, pues al cabo de tres años o máximo seis, tendrán que rendir cuenta por lo que hicieron o dejaron de hacer, pues la mayoría volverá al llano a com-probar la bondad de su obra y para bien o para mal serán señalados.

El segundo hecho, importantísimo para el futuro de nuestro viejo Almenara, está próximo a darse, es el sueño largamente esperado, la idea y el proyecto largamente madu-rado muy pronto se hará realidad: el crecimiento de la planta física del Hospital, que hace un año, en ceremonia similar a esta, todos coincidíamos en la necesidad del mismo. Pronto se iniciará, en lo que considero será la primera etapa de este crecimiento, la construcción de la nueva Emergencia, sobre lo que es hoy el antiguo edificio de la Gerencia, y además la construcción de una torre de consultorios externos y salas de procedimientos, sobre lo que hoy es la cochera de García Naranjo. Es cierto, demorará año y medio el levantamiento de las mismas, tal vez algo más, pero el tiempo pasa volan-do, y más pronto que tarde nos veremos trabajando, al fin, cómodamente y lo que es más importante, atendiendo en las mejores condiciones a nuestra razón de ser: los pacientes.

Pero, el tener jefes concursados, el crecimiento y la transformación de la infraestructura no serán suficientes para que se produzca una transformación más importante, la gran transformación que en la atención médica necesita nuestro Hospital. Porque la medicina señores, y este no sólo es un mal del Almenara, está en crisis, ha perdido el encanto de antes, pues de una “ética de deberes” se pasa a privilegiar una “ética de derechos”. Necesitamos que la medicina vuel-va encantar, que nuevamente tenga la capacidad de transfor-mar “el dolor en bienestar, la angustia en serenidad, el temor en confianza”. Como alguien dijo: “darle sentido a la vida y la muerte, vivir y sentir el amor al hombre y el respeto a su dignidad ¿No son acaso estas tareas de encantamiento las que el mundo espera de nosotros, los médicos? Que cada quien se responda, pero estoy convencido, que la tarea titáni-ca de impulsar esta gran transformación, debe ser impulsada por esta nueva casta de jefes, siendo ellos el motor del cam-bio, predicando con el ejemplo. Porque amigos, como todos sabemos, la vida es cambio y carecer de utopía, del deseo de transformación, equivale a la quietud de la muerte. Por tanto, el buen jefe deberá motivarse con la idea del cambio,

Dr. Wilfredo GonzalesPresidente del Cuerpo Médico

del Hospital Almenara

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realizando un trabajo educativo, creativo y de ejemplo coti-diano, dejando de lado la rutina; necesitamos generales, no de escritorio, sino generales que marchen al frente, dispues-tos a resolver no sólo problemas administrativos, también problemas asistenciales, también problemas médicos, para que así ganen el ascendiente y el respeto de todos y nazca el deseo de marchar hacia el reencantamiento de la medi-cina. Por ello, necesitamos no sólo jefes, necesitamos líderes, como los de antes, como los que hicieron de este Hospital un hito en la Medicina Peruana. Nece-sitamos jefes que piensen en grande, que piensen que “todo es posible para el que se atreve”, porque sólo pen-sando así se harán grandes cosas.

Y con ellos deberá surgir renovados: médicos, odontólogos, químicos farmacéuticos, enfermeras, obste-trices, tecnólogos, nutricionistas u otros profesionales, téc-nicos, auxiliares, administrativos, como también gestores; todos comprometidos con el ideal del cambio, amando su trabajo, consecuentes con su mandato, consecuentes con su juramento, consecuentes consigo mismos, consecuentes con lo consustancial de ser lo que son.

Rompamos con el relajo, con el conformismo, con lo rutinario, con el supeditar el interés del hospital al inte-rés personal. ¿Suena duro verdad? Bertolt Brecht, el gran dramaturgo y poeta alemán del siglo XX, uno de los más influyentes de este siglo, en el primer párrafo de su ensayo Cinco dificultades para escribir la verdad, decía:

“Quien hoy día quiera combatir la mentira y la igno-rancia y escribir la verdad, debe superar al menos cinco difi-cultades. Debe tener el valor para escribir la verdad, aunque se reprima en todas partes; la inteligencia para descubrirla, aunque en todas partes se oculte; el arte para manejarla como un arma; el juicio para elegir a aquéllos en cuyas ma-nos sea efectiva; la astucia para difundirla entre éstos…”

Hoy quiero ser astuto. Quiero difundir esta verdad y con la verdad no miento ni ofendo.

Hace poco hacía esta reflexión con mis amigos los cirujanos: cuando Moisés dialogaba con Dios en el Monte Sinaí, relata la Escritura, dijo Moisés a Dios: “He aquí que llego yo a los hijos de Israel, y les digo: El Dios de vuestros padres me ha enviado a vosotros. Si ellos me preguntaren: ¿Cuál es su nombre?, ¿qué les responderé?”. Y respondió Dios a Moisés: “!YO SOY EL QUE SOY!”.

Yo les pregunto a ustedes: ¿Somos lo que somos? ¿Qué es ser lo que se es?

Ser lo que se es, es ser racional, capaz de conocerte a ti mismo, distinto de los demás e idéntico a ti mismo, inde-pendiente y libre, dueño de tus actos y responsable de ellos,

indivisible, completo, único, consistente, perseverante. Mi estimada concurrencia: ¿somos así?

Si no atiendes al que clama ayuda de ti ¿eres idéntico a tu condición de ser médico? Si difieres una intervención quirúrgica ¿eres idéntico a tu condición de ser cirujano o

anestesiólogo? Si no resuelves como Jefe un problema y lo trasladas para que otro lo resuelva o ignoras su existencia

¿eres idéntico a tu con-dición de ser Jefe? Si no

cuidas a los enfermos con diligencia ¿eres idénti-

ca a tu condición de ser enfermera? Si no cumples

con tus funciones adminis-trativas ¿eres idéntico a tu

condición de ser admi-nistrativo? Sino gestionas

eficientemente ¿eres idénti-co a tu condición de ser

gestor? Si como autoridad no procuras la paz laboral

¿eres idéntico con tu condición de ser de ser autoridad? Si no cumples con la palabra empeñada ¿eres idéntico a tu

condición de ser hombre? Si no cumples con comprome-terte con los que sufren ¿eres idéntico a tu condición de ser

humano? Meditemos en ello y por amor a lo que crean… ¡cambiemos!

La inconsecuencia señalada, casi siempre se quiere jus-tificar porque no sentimos que se nos retribuya, por la labor que se hace, de manera justa. Es cierto, ganamos poco, pero además como lo dije hace un año, y debo repetirlo, porque soy médico, un miembro de la orden y por Dios que lo sufro, nos ha tocado vivir una hora difícil e impía. Dije enton-ces: “los medios siempre nos cuestionan, las familias nos demandan, la policía nos investiga, los fiscales nos acusan, los jueces nos condenan, los políticos nos recriminan y las autoridades nos presionan”. Es injusto, porque la mayoría trabajamos en forma dedicada y diligente, sacrificada y ago-tadora. Sin embargo, a pesar de todas las vicisitudes que nos ha tocado vivir, la vocación de servicio nunca, ¡NUNCA! debemos perderla. A más cansancio más entrega. Como dice la oración del médico: “Dios mío… dame paciencia, para que siempre este dispuesto al llamado del que sufre y solicita mis servicios, obligándome a veces a sacrificar ho-ras de sueño, descanso o esparcimiento. Haz que pueda atender con igual empeño al que carece de recursos y al que paga mis servicios…”. En el nombre de Jesús, ¡así sea!

No traicionemos nuestro juramento, trascendamos más allá de lo material, lo fatuo y lo terrenal, seamos como los grandes que forjaron este Hospital. Por ello, hoy quiero ren-dir tributo a esos hombres que con esfuerzo y amor hicie-ron de este Hospital el pionero, el referente y el formador de los mejores cuadros de la Medicina Nacional Moderna. Sigamos el ejemplo, el de los grandes médicos y maestrosque ha tenido esta institución. Revisar la historia del Alme-

Necesitamos que la medicina vuelva encantar, que nuevamente tenga la capacidad de transformar “el dolor en bienestar, la angustia en sere-nidad, el temor en confianza”. Como alguien dijo: “darle sentido a la vida y la muerte, vivir y sentir el amor al hombre y el respeto a su dignidad”.


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nara, ayer Hospital Obrero de Lima, es encontrarnos con hombres que siempre supieron liderar a los trabajadores de esta Institución; que siempre supieron enfrentar con deci-sión los problemas y tomar las decisiones precisas; que siem-pre pensaron en grande e hicieron grandes cosas. Allí están Guillermo Almenara, Oswaldo Hercelles, Francisco Graña, Marcos Nicolini, Carlos Peschiera, Esteban Roca, Aurelio Díaz Ufano, Carlos Alberto Seguín, Marino Molina, Roger Pinillos, Jaime Scherpella, Flores Goicochea, Alfredo Piazza, Vargas Tizón, Bustamante Camacho, Castro Hoyos, Mario Chiape, Waldo Fernández, Uldarico Roca, Walter Chanamé, Augusto Dextre, Bertha González… y tantos otros, a veces anónimos o pocos conocidos, pero igual hicieron de este Hospital una gran institución, con su trabajo denodado, su entrega absoluta y gran espíritu constructivo. Todos ellos tu-vieron una cosa en común: su amor a la profesión médica y a la Institución que los albergó.

¡Salud! Almenara por estos 68 años, por todo lo que le has dado a la Medicina Nacional, mas entrando a tu tercera edad aún tienes mucho que dar, porque tu espíritu somos nosotros, porque nosotros seremos tu fortaleza.

¡Salud! por todos aquellos gigantes de la medicina que hicieron de ti el verdadero buque insignia de la seguridad social.

¡Salud! por todos nosotros que te prometemos levantar tus velas al viento y no anclar sino en buen puerto, donde

cada quien haga bien lo suyo, nos reconozcamos como her-manos y trabajemos juntos.

¡Que el genio que marca del hombre el camino!, nos de la fortaleza para reconocer y enmendar errores, y reafirme nuestra vocación de servicio, reconociendo, en el prójimo, en él que esté al frente, tener un corazón como el nuestro y le ayudemos a cuidar y recuperar su salud y él nos ayude a crecer como personas, como seres humanos.

¡Que el Genio que marca del hombre el camino!, nos ayude a superar todo prejuicio, a desterrar la idea maniquea de que él es el malo y yo el bueno, que él esta errado y yo tengo la razón, que él es el ignorante y yo el experto, que él es el débil y yo el fuerte, porque entonces no nos entende-remos y seremos incapaces de ponernos en el lugar del otro y lograr acuerdos, consensos y así mostrarnos como gente civilizada.

¡Que el Genio que marca del hombre el camino!, nos ayude a aprender a resolver conflictos, a disolver enemis-tades, a construir la paz y a marchar juntos por la calle del éxito, para bien de todo aquel que sufre la pérdida de lo más preciado que puede tener el hombre: la salud.

¡Felicidades!¡Paz y bien para todos!¡Muchas gracias!

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El Profesionalismo En La Medicina

Dr. Ricardo Illescas

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Dr. Ricardo Illescas

Unidad de Infectología y Medicina Geográfica

Servicio de Medicina Interna N° 1Hospital Guillermo Almenara

EL CoNTrATo soCiAL

El Contrato Social, dentro de las teorías de la Filosofía Política, consiste en una

convención real o hipotética de los seres hu-manos, en la cual estos ceden voluntariamente algunos de sus derechos o libertades naturales en favor del Estado o de la Sociedad con el ob-jeto de mantener el orden social y político. El Contrato Social es una hipótesis explicativa de la autoridad política y del orden social; sustenta el origen y propósito del Estado y de los Dere-chos Humanos. Solo el consentimiento de los gobernados da legitimidad a la autoridad del Estado. Los contratos son acuerdos que crean obligaciones.1 De este modo, si nosotros ve-mos a la sociedad como si se organizara sobre la base de un contrato entre el ciudadano y el poder formal, este contrato sustenta la natu-raleza de las obligaciones de cada uno con el otro.2

El rol de la Profesión Médica en la sociedad también está sujeto a este contrato. El profesionalismo es la base de la re-lación entre nosotros los médicos y la sociedad. Es la base del Contrato Social entre la Medicina y la Sociedad.

La palabra Profesión proviene del latín professĭo, -ōnis, e implica “profesar algo” 3, interpretado como ejercer o practi-car una ciencia, arte u oficio con una inclinación voluntaria, altruista, honesta y perseverante. En la antigüedad había solo tres profesiones: Teología (Divinidad), Medicina y Leyes. La vida profesional comenzaba siempre con un juramento (el ju-ramento Hipocrático para el caso de los médicos). Este dicta-ba una estricta adherencia a estándares éticos que incluían, en el caso de los médicos de entonces como ahora, el bienestar del paciente por encima de todo, la confidencialidad con el cliente, sinceridad absoluta en el ejercicio de la profesión, la enseñanza desinteresada a los discípulos y el esfuerzo perma-nente por ser el experto que la sociedad o el individuo nece-sita. Para los médicos ser profesional tenía la connotación de cumplir un ideal. El Contrato Social en este caso es implícito y dinámico, es decir, se renegocia constantemente y los térmi-nos se resumen en la tabla 1.1

NACiMiENTo DE LAs ProfEsioNEs: DE LA EDAD MEDiA AL siGLo XiX

El origen y evolución en el tiempo de la Profesión Mé-dica tiene raíces profundas. En general, los gremios comen-zaron a formarse en la Edad Media y eran confraternidades de artesanos del mismo oficio. Estas asociaciones cumplían dos objetivos principales. El primero garantizar una destreza adecuada y homogénea entre los miembros para mantener un prestigio ante la sociedad gracias a la calidad de los produc-tos. Esta calidad les daba preeminencia en el mercado y, por ende, solvencia económica. Por otro lado, el gremio se nutría de aprendices que tenían prolongados períodos formativos donde los más diestros podían llegar al grado de maestros. El gremio restringía el número de aprendices que podían iniciar-



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se en el oficio y de ellos sólo un reducido número alcanzaba la maestría. De este modo controlaban además el tamaño de la fuerza laboral especializada que era la otra forma de influir en el mercado. La maestría en el trabajo y la buena calidad del producto beneficiaba al público y a los agremiados. Con el tiempo, además de la preferencia del público pudiente, es decir de aquellos que estaban dispues-tos a pagar el sobreprecio de los maes-tros, se sumó el apoyo de los gobiernos locales que garantizaba el monopolio de los gremios en sus actividades a cambio de un impuesto sobre sus ganancias. Los aprendices que no alcanzaban la maes-tría quedaban en el nivel de oficiales, no podían ejercer el oficio y dependían de los maestros para conseguir trabajo. El público que no podía pagar los altos precios de los maestros estaba dispuesto a apoyar el resentimiento de ese grupo. Con la edad moderna llegó el capitalismo que decidió romper el monopolio de los gremios para abrir el mercado apoyando a los oficiales en el ejercicio del oficio y posteriormente consiguiendo la disolu-ción de los gremios de artesanos pagan-do más dinero a los gobiernos locales que lo que los gremios podían aportar para sobrevivir. De este modo los gre-mios de artesanos desaparecieron.4

Las profesiones primigenias no ame-nazaban los intereses económicos del capitalismo ni al mercado y, por eso, no encontraron resistencia para su desarro-llo. El profesorado universitario, como grupo profesional, tuvo incluso apoyo económico de casi cualquier gobierno. Los abogados y los médicos (que para entonces sólo eran sanadores) formaron sus gremios iníciales tardíamente en la Edad Media y al inicio del Renacimiento. Ambos gremios mejoraron su prestigio en las élites sociales, más los abogados que los sanadores, por su estrecha rela-ción con la educación y el profesorado universitarios y porque sus actividades no chocaban con las fuerzas económi-cas del capitalismo. La Profesión Médi-ca, concebida como una vocación de-sarrollada sobre la base una educación altamente especializada y con un código moral y ético sólidos y que incluye una responsabilidad en la formación cuida-dosa de los discípulos, existe desde hace más de dos mil años dentro de la historia de la medicina árabe-occidental y se pue-

de colegir fácilmente del texto del Jura-mento Hipocrático (siglo V a.C.). Como parte de este control de la formación de discípulos, poco a poco se fueron crean-do las escuelas de medicina en Europa. La más antigua fue la de Salerno en Italia que funcionó desde el siglo X. Hasta el siglo XV La enseñanza de la Medicina en España era parte de los Estudios Me-

nores al igual que otras disciplinas como la alquimia, la astrología o la botánica. El rey Enrique III de Castilla creó en junio de 1404 la Cátedra de Medicina de Valladolid. El paso de la Medicina de los Estudios Menores a los Estudios Mayo-res la igualó con otras materias univer-sitarias de entonces: teología y leyes. La primera escuela en América se abrió en el siglo XVI en México. En 1634 se ins-tituyeron en Lima las Cátedras de Prima y de Vísperas de Medicina y en 1660 la de Método Galénico o Arte Curativo que se dictaban en la Real Universidad de San Marcos. En Norteamérica la pri-mera Escuela de Medicina se funda re-cién en 1765 en Filadelfia. 4,5,6

Los médicos de estas escuelas se convirtieron en los sanadores de las cla-ses altas. Paralelamente existió siempre una gama de sanadores alternativos o naturales que sobrevivían de ofrecer sus servicios a los sectores sociales menos pudientes. En un principio para la socie-dad no había ninguna diferencia entre los diversos tipos de sanadores. La ciencia estaba poco desarrollada, los médicos o sanadores profesionales tenían poca ca-pacidad diagnóstica y los recursos tera-péuticos eran muy limitados. Los sana-dores naturales y los profesionales eran vistos como iguales. Además, el acceso de la población a un sanador profesional era muy limitado.4

Los médicos no comienzan a orga-nizarse como gremios de manera clara hasta mediados del siglo XIX. Para en-

tonces ya percibían que la asociación (después llamada colegiación) iba a dar-les status e influencia y se estableció la necesidad de tener una licencia que de-mostrara la competencia y autorizara el ejercicio de la profesión. Sin embargo, solo cuando el desarrollo de la ciencia amplió el conocimiento médico los sa-nadores de este gremio pudieron dife-renciarse de otros sanadores alternativos o naturales. Con este impulso las asocia-ciones o colegios médicos comienzan a ganar prestigio e influencia. Al mismo tiempo la Revolución Industrial generó más ingresos y la población pudo acce-der más a los médicos de la élite. La Me-dicina comienza a tener el soporte social que nace de la autoridad científica y téc-nica recientemente adquiridas y que se objetiva con claridad con los progresos continuos en la salud pública y el cuida-do de la salud individual. El Gremio Mé-dico tiene ahora la unidad, la estabilidad y la autoridad para mejorar su propio es-tándar para el ejercicio de la profesión. Un estándar alto, un gremio fuerte y control de la educación médica a través del otorgamiento de las licencias crean una medicina de mejor calidad y el Es-tado y la Sociedad lo reconocen y están dispuestos a otorgarle los privilegios que permitan sostener el nuevo monopolio en el cuidado de la salud que incluyen además la autonomía profesional y la au-torregulación. El médico tiene entonces dos roles, de sanador y el profesional. Van juntos y son inseparables.4

Sin duda este exitoso camino no fue parejo en los diferentes países de occi-dente. En el Perú, el Colegio Médico se fundó recién en 1969, el de Chile en 1948, el de Brasil en 1951 y el de Argen-tina en 1958. El status privilegiado de la Profesión Médica en el mundo occiden-tal ha durado desde el siglo XIX hasta la segunda mitad del Siglo XX para luego comenzar a declinar debido a diversos factores siendo el principal que ahora la Medicina sí se enfrenta a las fuerzas del libre mercado.4 El Colegio Médico del Perú surge, al igual que en otros países latinoamericanos, cuando ya comienza a decaer el prestigio e influencia de la Profesión Médica en la Sociedad Occi-

–artículo original–


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Necesitamos El rol de la Profesión Médica en la sociedad también está sujeto a este contrato. El profe-sionalismo es la base de la rela-ción entre nosotros los médicos y la sociedad. Es la base del Contrato Social entre la Medicina y la Socie-dad.

dental. El Estado que tanto apoyó el surgimiento de una Pro-fesión Médica fuerte, autónoma y autorregulada es ahora uno de los principales opositores.

A lo largo del desarrollo de la Profesión Médica se fue perfilando el código de ética que forma parte de su esencia y que es el aporte que pone la Profesión en el Contrato Social. Este código sienta las bases del profesionalismo de la Medici-na (Tabla 2).7,8

EL ProfEsioNALis-Mo A fiNALEs DEL si-GLo XXy EN EL siGLo XXi

La Profesión Médica tiene compromisos adquiri-dos que cumplir dentro del contrato social, sin embar-go, los cambios políticos y económicos de las últimas cinco décadas han cambiado el escenario y amenazan con cambiar el contrato social en de-trimento de la Profesión Médica y de la sociedad. El prestigio social y la solvencia económica han sido mellados seriamente. Se cuestiona la autonomía y la autorregulación. La economía liberal optimiza rendimientos y aplican una “lógica contable” al evaluar la responsabilidad y el trabajo de los médicos. Esto se traduce en exigir producción, rendimiento y cuentas claras. En dicha lógica la calidad del servicio es difícil de evaluar y sustentar en la auditoría contable que se le exige a la profe-sión. La reducción de costos es una prioridad que no admite cuestionamientos. Para el libre mercado la salud es un produc-to más cuyo precio debe responder a la oferta y la demanda. Por otro lado, los médicos están perdiendo la autonomía y la independencia para ejercer la profesión. Cada vez más ejercen como empleados asalariados donde el empleador se apropia de muchas de las decisiones médicas e impone estándares de trabajo que ya no se ajustan a los principios y compromisos originales de los médicos. Las instituciones empleadoras pri-vadas presionan por mejorar las ganancias a costa de los prin-cipios profesionales y de los ingresos de los médicos; y las en-tidades estatales presionan por recortar costos y restringir las funciones propias de la profesión presionados por la estrechez presupuestal. Nuevos actores han entrado al mercado. Aho-ra existen numerosas empresas aseguradoras que imponen su propia ética y visión comerciales que en general son hostiles a la conducta profesional del médico y atentan contra la calidad de la atención.1, 8,9

Todos estos cambios han sucedido en la gran mayoría de países, incluyendo el nuestro, y la Profesión Médica tiene que enfrentarlos y buscar una solución. En el Perú estos cambios

han tenido algunas características particulares. El altruismo original de la medicina, uno de sus pilares éticos y esencia de la profesión, era posible gracias al prestigio social y solvencia económica. Bajo las nuevas condiciones de ejercicio profe-sional, los médicos ya no tienen la libertad ni los recursos para cumplir con este compromiso. A pesar de eso, cada vez que hay un reclamo gremial lo primero que el Estado y la So-

ciedad le espetan al gremio es la falta de altruismo y el poco compromiso con los principios éticos originales de la medicina. El compro-miso con mantener la com-petencia también está me-llado. La educación médica continua demanda tiempo y recursos económicos que son difíciles de conseguir, y hecho el esfuerzo por acce-der a la capacitación no se obtiene la compensación o

el reconocimiento correspondiente. Otro rol perturbador jue-gan algunos representantes de la industria farmacéutica que al encontrar un gremio menoscabado en su rol y prestigio so-ciales pueden influir sobre algunos de sus miembros, proclives a manejar de manera impropia los conflictos de intereses, con incentivos de diversa índole.

En este contexto se abre una brecha de confianza entre la sociedad y la Profesión Médica. Una sociedad más informada y con más acceso a diferentes fuentes de datos reclama más transparencia, responsabilidad y mejores estándares a la Medi-cina. Por su parte la profesión tiene ahora una autonomía muy restringida por los presupuestos, la burocracia, la existencia de Guías Terapéuticas impuestas y permanentes auditorías. El monopolio sobre la salud se ha perdido y con eso es muy difícil cumplir con todos los compromisos y principios que la medicina incorporó en su código de ética desde tiempos remotos. Como contraparte, las instituciones empleadoras no tienen confianza plena en la competencia de los médicos o temen el dispendio de los recursos. Por esta razón les imponen o exigen Guías de Terapia y auditorías médicas. En los países desarrollados estas herramientas están dirigidas a mejorar la calidad de atención y establecer el estado del arte cada tópico. En nuestro medio su utilidad principal es tratar de racionalizar el uso de recursos escasos a costa de limitar la libertad y auto-nomía de los médicos.

La sociedad asume que el médico va a anteponer siempre el bienestar público sobre sus propios intereses. Eso es lo que siempre han esperado de la profesión y ahora perciben que ésta falla en sus compromisos y demandan una explicación y una acción correctiva. La identificación de casos de incompe-


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TABLA 1 1

EL CONTRATO SOCIAL

EXPECTATIVAS DE LA SOCIEDAD RESPECTO A LA MEDICINA

* Cumplir el rol de sanador* Garantizar competencia* Servicio altruista* Moralidad, integridad, honestidad* Responsabilidad* Responsabilidad (rendiciòn de cuentas)* Transparencia* Fuente de consejos objetivos* Promoción del bienestar público

EXPECTATIVAS DE LA MEDICINARESPECTO A LA SOCIEDAD

* Confianza* Autonomía* Autorregulación* Sistema de saluda –De tipo valorativo –Bien financiado* Presencia en la política pública* Monopolio* Recompensas no económicas –Respeto –Status* Recompensa financiera

REfEREnCIAs

1.- Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism and medicine’s social contract. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:1189-94.

2.- Oxford Dictionary of Philosophy. Oxford University Press. 2005

3.- Diccionario de la Real Academia Es-pañola. Consultado en http://www.rae.es/rae.html

4.- Sox, HC. The Ethical Foundations of Professionalism: A Sociologic History. Chest 2007; 131(5): 1532-1540

5.- Obtenido de http://en.wikipedia.org/wiki/History_(medicine)

6.- Salaverry, O. Las efemérides de San Fernando. An. Fac. Med. (Perú) 2001; 62(3):247-252.

7.- American Board of Internal Medici-ne Foundation, American College of Physicians–American Society of Internal Medicine Foundation, European Federa-tion of Internal Medicine. Medical pro-fessionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002; 136(3):243–246.

8- Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287(2):226–235

9.- Wynia MK, Latham SR, Kao AC, et al. Medical professionalism in society. N Engl J Med 1999; 341: 1612-1616

tencia, negligencia, fraude, inmoralidad por parte de algunos profesionales, y que son siempre muy publicitados, exacerba los ánimos y la presión sobre el gremio.

La Medicina en general y la Medicina Peruana en particu-lar tienen que desarrollar nuevos enfoques para enfrentar las nuevas demandas de la sociedad. Por un lado, hay que amol-darse a las exigencias del mercado, no hay alternativa. Se ha impuesto la economía liberal y la Profesión, a través de sus cuerpos médicos, sociedades científicas y el Colegio Médico, debe evaluar y encontrar las maneras de adaptarse y recuperar el terreno perdido. La sociedad debe percatarse que la Medici-na sigue siendo una profesión digna y que su rol siempre será servirla. Pero también debe darse cuenta que si le recorta sus libertades y atribuciones la Medicina estará inválida y poco podrá aportar para el mejoramiento de la salud en el país y será incompetente para afrontar los retos del futuro. Por otro lado, es una prioridad trabajar en Guías de Profesionalismo Médico para que la situación actual no siga deteriorando los principios y compromisos de la profesión. Esto también es responsa-

bilidad de los médicos a través del Colegio Profesional y las diversas agrupaciones gremiales e institucionales. Hechos re-cientes en nuestra institución son ejemplo de serias fallas en el concepto de profesionalismo en la medicina. El proponer incrementos salariales para quienes incrementen el número de las altas o acorten los tiempos de estadía sin plantear ningún tipo de requisitos de calidad en el proceso viola los principios fundamentales de la profesión. Pero observar que numerosos médicos celebran la propuesta y la aceptan con entusiasmo demuestra que hay que trabajar mucho en la renovación de los compromisos éticos y morales de los médicos en el Perú. En el nuevo contrato social todos tenemos que mejorar.

–artículo original–

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PrinciPios Fundamentales

Principio de la primacía del bienestar del paciente: Este principio enfatiza la dedicación para servir los intereses del paciente. El altruismo contribuye a la confianza necesaria para toda relación médico-paciente. Las fuerzas del mercado, las presiones sociales y las exigencias administrativas no deben poner en peligro este principio

Principio de autonomía del paciente: Los médi-cos deben respetar la autonomía del paciente. Los médicos deben ser honestos con sus pacientes y darles el poder para que tomen las decisiones bien informados respecto a su tratamiento. Las deci-siones del paciente son de suma importancia y de-ben tomarse en cuenta siempre y cuando no tengan cuestionamientos éticos y no conduzcan a un cui-dado inapropiado de la salud.

Principio de justicia social: La Profesión Médica debe promover la justicia en el sistema de atención de la salud, incluyendo una distribución justa de los recursos. Los médicos deben trabajar activa-mente en eliminar la discriminación en el sistema de salud en cualquiera de sus formas.

resPonsabilidades ProFesionales

Compromiso con la competencia profesional: Debe haber un esfuerzo individual y colectivo por mejorar permanentemente la competencia

Compromiso con la honestidad con el pa-ciente: Los médicos deben garantizar que los pa-cientes tengan una información completa y honesta antes que ellos den su consentimiento para algún tratamiento y después que éste haya tenido lugar

Compromiso con la confidencialidad del paciente: Este principio básico está en riesgo por la imple-mentación actual de registros médicos electrónicos y por lidiar con enfermedades que pueden ser un riesgo para el resto de la población.

Compromiso con el mantenimiento de una relación apropiada con el paciente: Los médicos no deberán sacar nunca una ventaja de los pacientes, sea esta personal, financiera, sexual o de otra índole.

Compromiso con el mejoramiento de la calidad de atención: Manteniendo una competencia pro-fesional óptima y participando activamente en los esfuerzos colectivos de mejoramiento de la calidad los médicos cumplen con su responsabilidad de mejorar continuamente la calidad de atención

Compromiso con el mejoramiento del acceso al cuidado de la salud: Los médicos deben actuar in-dividual y colectivamente para reducir las barreras para un acceso a la salud equitativo.

compromiso con una distribución justa de los recursos finitos: Para la satisfacción de las necesidades de cada uno de los pacientes los médicos están obligados a proporcionar una atención que se base en un manejo sabio y costo-efectivo de los recursos clínicos limitados. La provisión de servicios innecesarios no sólo expone a los pacientes a daños y gastos injus-tificados, sino también disminuye los recursos disponibles para otros

Compromiso con el conocimiento científico: El contacto de la Profesión Médica con la sociedad se basa en el compromiso para usar el cono-cimiento científico y la tecnología de forma apro-piada y garantizar su crecimiento y aplicación.

Compromiso de mantener la confianza mediante el manejo apropiado de los conflictos de intereses: Los médicos tienen la obligación de reconocer, revelar al público general, y hacer frente a los conflictos de intereses que surjan en el curso de sus deberes y actividades profesionales.

Compromiso con las responsabilidades profesion-ales: En calidad de miembros de una profesión, se espera que los médicos trabajen en colaboración para aumentar al máximo la calidad de atención de los pacientes. Deben ser respetuosos unos con otros y participar en los procesos de autorregu-lación, incluyendo la intervención correctiva y la disciplina para los miembros que han fracasado en cumplir con los estándares profesionales

TABLA 27

LAs BAsEs DEL PRofEsIonALIsMo


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aa lmenaraREVISTA DEL CUERPO MÉDICO


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una poesía, un signo, un conjuro

La universalidad y grandeza de la poetisa Blanca Varela queda demostrada no solo al

ganar premios como el “Octavio Paz” en el 2001, el “Federico García Lorca” en el 2006 y en el 2,007 el “Reina Sofía” de poesía iberoamericana, sino por-que su poesía expresa el talento y la sensibilidad de una peruana que tuvo el goce de la sabiduría expre-sado en el arte.

La muerte de la célebre Blanca Varela a sus 82 años en marzo de este año es una pérdida que deja un vacío silencioso ante los sollozos de la palabra. Sin duda los peruanos pierden a la mujer más repre-sentativa del siglo XX y XXI …… “Es una poetisa que no se complace en sus hallazgos ni se embriaga con su canto. Con el instinto del verdadero poeta sabe callarse a tiempo. Su poesía no explica ni ra-zona. Tampoco es una confidencia. Es un signo, un conjuro frente, contra y hacia el mundo, una pie-dra negra tatuada por el fuego y la sal, el tiempo, la soledad, y, también, una exploración de la propia conciencia…” se expresó así Octavio Paz .

Varela estaba considerada como una de las vo-ces poéticas más importantes de la actualidad en América Latina. Nacida en el seno de una familia de escritores y artistas, biznieta de Manuela Antonia Márquez, nieta de Delia Castro e hija de Serafina Quinteras. Se inició en la poesía en la Universidad San Marcos donde ingresó en 1943 para estudiar letras y educación. Allí tuvo la oportunidad de ha-cer amigos como Sebastián Salazar Bondy, Javier Sologuren, Jorge Eduardo Eielson, Francisco Ben-dezú y de quien sería su esposo, el pintor Fernando de Szyslo, así mismo comienza a asistir a la tertulia de peña Pancho Fierro, dirigido por Alicia y Celia Bustamante.

A partir de 1947 colabora con la revista “Las Moradas” que dirigía Westphalen; en 1949 llegó a París, donde estaría en contacto con la vida artística

y literaria del momento, de la mano de Octavio Paz, quien fue una figura determinante para su carrera literaria y que la conectó con el círculo de intelec-tuales latinoamericanos y españoles radicados en Francia.

A partir de esta etapa de su vida nace la amis-tad con Sartre, Simone de Beauvoir, Henri Michaux, Alberto Giacometti, Léger, Tamayo y Carlos Mar-tínez. Después de Paris Varela vivió en Florencia y luego en Washington, ciudades en las que se dedicó a hacer traducciones y trabajos periodísticos.

En 1957 Salazar Bondy y Alejandro Romualdo la incluyen en su Antología General de la Poesía Peruana. En 1962 regresó a Lima para establecerse definitivamente. De 1977 a 1979 es secretaria gene-ral del Centro Peruano del PEN Club Internacional y en calidad de tal acude a los Congresos de Ham-burgo, Estocolmo y Rio de Janeiro. De 1974 a 1997 representó en el Perú a la editorial mexicana Fondo de Cultura Económica. Además colaboró en nume-rosas revistas del Perú y del extranjero.

Entre sus publicaciones se encuentra: Ese Puerto Existe (1959), Luz del Día ( 1963), Valses y otras falsas confesiones ( 1972), Canto villano (1978), Camino a Ba-bel – Antología (1986), Canto Villano –Poesía reuni-da (1986), Poesía escogida 1949-1991 (1993), Del orden de la cosas ( 1993), Ejercicios materiales (1993), El libro de barro (1993), Canto Villano 1949- 1994, Como Dios en la nada (Antología 1949-1998), Concierto animal ( 1999)

Sus obras tuvieron amplio reconocimiento fue-ra de las fronteras de su país natal, prueba de ello es que algunas de ellas fueron traducidas al alemán, francés, inglés, italiano, portugués y ruso. Fue con-decorada con la Medalla de Honor por el Instituto Nacional de Cultura del Perú.

María G. Cavero-Egúsquiza

–Ventana literaria–


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que nada comprendey nada puedebebes el filtro y te duermesen ese abismo lleno de timúsica que no vescolores dichoslargamente explicados al silenciomezclados como se mezclan los sueñoshasta ese torpe grisque es despertaren la gran palma de dioscalva vacía sin extremosy allí te encuentrassola y perdida en tu almasin más obstáculo que tu cuerposin más puerta que tu cuerpoasí este amoruno solo y el mismocon tantos nombresque a ninguno respondey tú mirándomecomo si no me conocierasmarchándotecomo se va la luz del mundosin promesasy otra vez este pradoeste prado de negro fuego abandonadootra vez esta casa vacíaque es mi cuerpoa donde no has de volver(1980)

Casa de cuervos

porque te alimenté con esta realidadmal cocidapor tantas y tan pobres flores del malpor este absurdo vuelo a ras de pantanoego te absolvo de mílaberinto hijo míono es tuya la culpani míapobre pequeño míodel que hice este impecable retratoforzando la oscuridad del díapárpados de miely la mejilla consteladacerrada a cualquier rocey la hermosísima distanciade tu cuerpotu náusea es míala heredaste como heredan los pecesla asfixiay el color de tus ojoses también el color de mi ceguerabajo el que sombras tejensombras y tentacionesy es mía también la huellade tu talón estrechode arcángelapenas pasado en la entreabierta ventanay nuestrapara siemprela música extranjerade los cielos batientesahora leoncilloencarnación de mi amorjuegas con mis huesosy te ocultas entre tu bellezaciego sordo irredentocasi saciado y librecon tu sangre que ya no deja lugarpara nada ni nadieaquí me tienes como siempredispuesta a la sorpresade tus pasosa todas las primaveras que inventasy destruyesa tenderme —nada infinita—sobre el mundohierba ceniza peste fuegoa lo que quieras por una mirada tuyaque ilumine mis restosporque así es este amor

A lo mejor eres tú mismo el tren que pita y se mete bajo...

A lo mejor eres tú mismo el tren que pita y se mete bajo tierra rumbo al infierno o la estrella de chatarra que te lleva frente a otro muro lleno de espejos y de gestos, endiablados gestos sin dueño y tú tras ellos, solo, feliz propietario de una boca escarlata que muge.Pega el oído a la tierra que insiste en levantarse y respirar.Acaríciala como si fuera carne, piel humana capaz de conmoverte, capaz de rechazarte.Acepta la espera que no siempre hay lugar en el caos.Acepta la puerta cerrada, el muro cada vez más alto, el saltito, la imagen que te saca la lengua.No te trepes sobre los hombros de los fantasmas que es ridículo caerse de trasero with music in your soul.



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Pasillo de un hospital. Las dos en punto de una tarde calurosa. Tres personas que hacen espera en la puerta

de un consultorio medico. Un hombre y dos mujeres, una de ellas joven. Los tres están sentados en una banca sin respaldar, con la espalda apoyada en la pared del pasillo. La mujer joven lee un libro de ensayos.

Con curiosidad, el hombre de lentes mira por encima del hombro de la muchacha para saber de que trata el libro y descubre en las páginas abiertas la trascripción de un poe-ma. Un libro de ensayo sobre poe-sía, se dice, ese arte inútil, agrega y vuelve a su posición inicial. Pero la muchacha, que estuvo leyendo indiferente al ambiente que lo ro-dea, ha sentido la presión de la mi-rada del hombre cuando se puso a repasar algunas líneas del libro. Entonces alza los ojos, vuelve la cara hacia él y le sonríe el silencio, tímidamente.

¿Cómo puedes sonreírle a un desconocido?, le pregunta la mu-jer mas de edad, pero sin decirle nada, tan solo con una mirada de interrogación. Sin embargo, ella sigue sonriendo, ahora al libro, pues el impacto le dura, y además se le prendió la sospecha que el hombre sentado a su lado es un intelectual.

Un sector social bastante re-ducido, pero que ella aprecia es-pecialmente. Por la sonrisa tímida, se deduce que debe ser una mu-chacha igualmente tímida. Aunque puede ser una trampa gestual bien urdida para hacer caer a los incau-tos, o, quizás, también, una falsa impresión. El hombre disi-mula o trata de restarle interés a la gentileza (¿o coquetería?) inexplicable de la muchacha, pues en realidad mas que las paginas del libro abierto, lo que ah mirado con mayor interés ha sido el nacimiento de los senos de ella. Una mirada que le echó de izquierda a derecha (dos veces), y luego hacia abajo (una vez, pero por mas tiempo), para penetrar con los ojos en el pecho de ella, con cautela al comienzo y luego con atrevimiento, aunque al sesgo, y de ese modo apreciar bien el cuerpo redondo de sus senos blancos y de pezones erguidos,

muy visibles por delante de la blusa de color guinda, con es-cote en vertical ovalado t cerrado arriba con unas tirillas que le abrazan el cuello: largo, bello, de cisne. Tuvo que bajar un poco la cabeza (porque el hombre de lentes es alto) para su-mergir los ojos dentro del pecho imponente de la muchacha, en el vació que se abre entre uno y otro seno.

Y aunque ese le hace ahora relamerse de gusto, a la le-gua se ve que ella es muy joven para él. De modo que no debería albergar ninguna esperanza. Fácilmente podría ser

contemporáneo de la madre que la cuida como una chaperona, y que, al parecer, cree que la mejor for-ma de hacerlo es desviar la aten-ción del macho hacia ella. Le vio echarle dos ojeadas exploradoras a su hija y después pasarse la len-gua por el labio inferior en forma disimulada pero lasciva. Y le vio a ella corresponder esa reacción con una sonrisa. Doble mala señal. Hay que redoblar la vigilancia, se dice inquieta, pues acaba de sentir que se ah prendido en su interior una luz roja de alarma. Lastima nomás que ella se halle enfunda-da en una sudadera con capucha y todo, que no la deja exhibir los encantos finales que la madurez le preserva aún como premio de con-suelo, ante el avance imparable de la edad. Entonces se le viene a la cabeza la idea de entrar de una vez en contacto con él.

Teniendo a la hija como una barrera que los divide, piensa esta-blecer una conversación cruzada a

ver qué sale de ahí.Hace demasiado bochorno, dice al desconocido dando

inicio a su estrategia. El hombre mira su reloj de pulsera: dos y media. Hora de mayor calor. Acepta la impresión con un leve movimiento de la cabeza, pero no dice una palabra. Ni gira el rostro hacia ella. La madre se siente contrariada por la mala educación del extraño. ¿Incurrió un error al hacer ese comentario? Ahora mira con detenimiento al hombre puesto de perfil: no recuerda haberlo visto en su vida. Es moreno, alto y de porte atlético. Le mira otra vez, y ahora ya no tiene duda: le gusta. Y de pronto siente envidia, siente que el gu-

UN CUENTO DE SAMUEL CARDICH

Lectura de la poesía americana–ventana literaria–


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sano peludo y urticante de la envidia comienza a escocerle el alma. Le vio echarle a Susan una mirada larga por encima del hombro, para desnudarla de medio cuerpo con sus ojos las-civos. Un hecho que no debió ocurrir, si no hubiese sido por la terquedad de ella en ponerse esa prenda escotada y que le ciñe tanto el busto. No estoy a la caza de ningún hombre, pero creo que debo vestirme tal cual soy, una chica de veinte años. Eso fue lo que dijo como explicación. Sin embargo, lo que en verdad molesta a la mujer es que el desconocido no haya reparado en ella.

Bien esta mal ubicada en el otro extremo del asiento, en una posición claramente des-ventajosa, no se dignó ni si-quiera en echarle una mirada que podría llamarse de corte-sía. Y eso la molesta, un fasti-dio que se agrava por la sospe-cha que tiene ahora de verse horrible dentro de esa indumentaria que se puso para el exa-men medico de rigor, cerrada hasta el cuello y que la tiene guardada como dentro de un saco. Sin ningún atractivo que mostrar en forma visible. ¡Oye!, de pronto le grita su con-ciencia al sorprenderla hundida en esa reflexión ¿Estas con-tendiendo con Susan, o me equivoco? , se lanza sin previsión esa pregunta. Y ella, conturbada, después de meditar bien su respuesta, dice: solo opino que debió ponerse una blusa más suelta y con menos escote. ¿Esta segura de eso?, le cuestiona con sorna su conciencia, ¿no, será que deseas ese hombre para ti? Por supuesto que no, replica con una mentira, sigo pensando que debió vestirse como una muchacha formal, agrega, entablando a partir de ahí un serio intercambio de palabras con su conciencia. Y a pesar de no tener argumen-tos muy sólidos para salir airosa, al final derrota a su con-ciencia, y la hace callar. Como siempre, la carne resulta sien-do más fuerte que el espíritu. Y todo a causa de la presencia accidental del hombre moreno, que sin haber dicho una pa-labra esta alterando seriamente la vida de ambas mujeres. Por lo pronto, ya despertó la invidia de la mujer por los en-cantos de la hija, y que su naturaleza de madre no puede dominar porque ella también es mujer. Y además tiene una buena pero inconfesable disculpa para reaccionar de modo: esta en abstinencia carnal desde hace cinco años largos,; en realidad cinco años y dos meses para ser mas precisos desde que el marido se fue para siempre, y no a los brazos de la muerte, sino a los suaves y envolventes brazos de otra mujer. Mas atractiva y joven que ella, claro esta, casi como la hija que la acompañaba y se encuentra en flor de su edad. Aun-que nunca se le ocurrió pensarlo, ahora cae en la cuenta que se tiene veinte años solo una vez. Quiere a Susan, y si bien su

amor por ella esta a buen recaudo, para reconciliarse con su conciencia que le dejo en venganza un áspero resquemor después de la discusión que tuvieron, mira con ternura ma-ternal a la hija que en ese momento esta leyendo el estudio que el autor le dedica a n poema de Hart Crane. Aunque ella no esta muy interesada en al poesía, ama la lectura y no hace distingo entre libros. Solo los lee. Antes de salir con la ma-dre, cogió una obra al azar de la biblioteca del hermano ma-

yor, y salió el que ahora usa parar llenar la tediosa espera que se da en la antesala de un consultorio medico. Si no fue-ra por la presencia de la madre, en lugar de leer la gustaría mas entablar una charla con el hombre que esta a su lado, casi rosando su hermoso brazo desnudo. Hay algo en el que la atrae. Has visto que es hombre mayor; bueno pues ¿y que? .

Un hombre es un hombre, se dice. Con tal que no sea un vejete de esos o un pobre diablo o un indio cetrino o un negro bien negro: todos los demás pueden venir sin recelo. Racista de mierda, se reprocha de inmediato, y luego sonríe divertida. La madre ve la sonrisa y cree que coquetea otra vez con el hombre de al lado. Y de nuevo vuelve a inquietar-se por su futuro incierto de mujer seductora. De pronto, la joven levanta la cabeza y con disimulo husmea el aire, intri-gada. Aunque no sea evidente, hay un clima erótico muy fuerte que ha creado el efluvio invisible que exudan sus cuer-pos. Poro no llega a sentirse efluvio, que un animal de mon-te hubiera fácilmente descubierto a medio kilometro de dis-tancia. Hace varios miles de años que ellas perdieron su lado montaraz, así que ahora no puede. Entonces baja la cabeza y vuelve a su libro. Vino para acompañar a la madre, a quien le van a sacar un prueba de resistencia cardiaca, haciéndola correr cada vez mas rápida por una faja sin fin, hasta que se le corte el aliento. Adolece de un mal coronario desde que el marido le dejo para irse a un saludable cambio de vida a solo ocho puertas de distancia de la casa de ellas. Una puta de la calle, según la opinión de la madre, un mal nacida. La mira por el robillo del ojo y ve que esta meditando: en realidad, es una mujer a quien la vida se le va en pensar. Desde que se le ocurrió dar su opinión sobre el bochorno que hacia en el ambiente, hay un silencio muy denso que se ha ido agravan-do hasta convertirse en un silencio agresivo, que ofende. En-tonces piensa que es su obligación romper el aislamiento que causo ella misma y tiene a cada uno como encerrado dentro de una campana de cristal que no les permite tocarse y hablarse. Es menos tímida que la hija, pero siempre tiene dificultades para entablar dialogo con un desconocido. ¿Y si

Y aunque ese le hace ahora re-lamerse de gusto, a la legua se ve que ella es muy joven para él. De modo que no debería albergar ninguna esperanza. Fácilmente po-dría ser contemporáneo de la madre que la cuida como una chaperona, y que, al parecer, cree que la me-jor forma de hacerlo es desviar la atención del macho hacia ella.



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ahora probara suerte con el tema de la salud, tan caro a to-dos los mortales?. Podría preguntarle, por ejemplo, disculpe ¿y cual es la dolencia que le aqueja en el actual momento?, con ese estilo rebuscado y de mal gusto que ella usa en sus coloquios. Vine a conocer el resultado de una prueba que el cardiólogo me tomo en la semana anterior, seria la respuesta. Pero el hombre que esta sentado en la banca simplemente no se lo va a decir porque no sabes lo que piensa y quiere saber la mujer que se encuentra en el lado opuesto. Tuvo un episodio de arritmia mientras iba corriendo detrás del reba-ño de estudiantes, a quienes dirige en el curso de gimnasia del colegio privado donde labora. Odiosa mujer, dice para si, mirándola de soslayo. Luego mejora su impresión: entrome-tida y odiosa mujer, y la deja ahí porque le parece que ya la caracterizo bien. De no ser por ella, hace rato hubiera em-prendido una platica con la muchacha. Y si bien no se en-cuentra en medio de ellos, dividiendo en dos partes sus vi-das, sino sentada en el otro extremo de la banca, interfiere, le hace un corto circuito al inicio de un dialogo que podría gi-rar sobre el tema que parece interesar a la muchacha. Veo que le gusta la poesía, podría decirle. O ¿y que opina de la obra de nuestro gran poeta Vallejo?, pero piensa que seria mejor no hacer pregunta sobre autores de escritura comple-ja. ¿y de la poesía del modernista Chocano?, eso mas bien podría decirle, considerando que algo sabe de la escuela lite-raria a la que perteneció el autor, de quien conoce a demás un poema aprendido en sus años de colegial: En el bosque de aromas y de músicas lleno, la magnolia florece delicada y ligera, etcétera. Solo una bobada linda como esa, y nada más. En realidad, la muchacha se equivoco de medio a medio al hacer un cálculo sobre él. No es un intelectual, sino tan solo un afectado por la miopía, sin competencia apara sostener un dialogo de corte literario. Entonces se arrepiente, pesán-dose en el alma no haber llegado a tener mas cultura. Pero, ¿Cómo iba adivinar que la poesía le iba a ser útil en un mo-mento como este? Ahora solo queda esperar que el azar arregle las cosas a su favor. Mira su reloj: cinco para la tres. Faltan solo unos minutos para que la mujer entre al consul-torio medico, usando su derecho al primer turno debido a que llego antes que el. Entonces la hija quedara enterada-mente a su merced. Esa certidumbre hace que su corazón empiece a palpitar apresuradamente, luego a latir más lento, para galopar otra vez como un caballo desbocado. Al co-mienzo se asusta, de nuevo la arritmia, piensa, pero se sosie-ga y recuerda: “el amor es una gimnasia del corazón”, una frase que leyó en el libro de cuentos de un amigo escritor. Y ahora que esa frase se le venia a la memoria, ella podría muy bien ayudarle en el futuro a modular su ritmo cardiaco y a decirle adiós a la arritmia. Cuando esta meditando en esa posibilidad, se abre la puerta del consultorio, aparece la asis-tente d enfermería y dice: ¿Señora Gómez? La mujer se le-

vanta y entra sola al consultorio, como era de preverse. Por fin me llego la oportunidad se dice. La muchacha siente tam-bién un respingo interior que le hace ponerse muy tensa, a la expectativa de lo que pueda ocurrir. El desconocido carras-pea de introducción y saludo, pero en ese instante la aten-ción de ambos es atraída por la presencia de dos niños ge-melos que son conducidos por una mujer en avanzado estado de preñez que los va empujando suavemente de los hombros para que apuren la marcha. Los siguen con la mi-rada hasta el final del pasillo, y ni bien desaparecen en una esquina, vuelve a encenderse en ellos la llama del deseo. Cuenta: unos, dos, pero antes que llegue a tres y se atreva a decirlo algo a al muchacha, que se ha retirado con fingido recato treinta centímetros mas allá de el, escucha el sonido de escándalo que hace la sirena de una ambulancia que acaba de entrar a la explanada del hospital haciendo funcionar la circulina del vehículo, ¿Dios, que paso?, se preguntan mirán-dose a los ojos pero sin decirse una sola palabra, cuyo rayo de luz de color rojo intenso entra al pasillo estrecho y pe-numbroso por una ventaja que da al exterior, echando un soplo sangriento que aparece y desaparece, una y otra vez. Ambos han quedado anonadados por el sonido estruendoso de la sirena y la visión intermitente de ese rayo rojo que in-dica sangre, mucha o poca, pero sangre en un accidente re-cién acabado de acontecer y que les impide reaccionar de inmediato. Dejan pasar un largo minuto de silencio en ho-menaje al hombre o mujer acaba de caer en desgracia, hasta que el sosiego les vuelve lentamente al ánima. Entonces ol-vidan la tragedia ajena, y se alistan para atender el asunto erotice que dejaron pendiente. El vuelve el rostro hacia ella, y sonríe. Pero en eso escucha el sonido de algo que cae de golpe sobre una superficie dura, seguido de un ruido confu-so de voces y pasos que se trasladan con apuro en el interior del gabinete medico. A los pocos segundos, aparece la asis-tenta de enfermería, pregunta a la joven si es la hija de la señora Gómez, y cuando ella le dice que si, le invoca: ¡pase por favor! sobresaltada, la joven se levanta, pone el libro en el asiento y corre el metro y medio que la separa del consul-torio, cuya puerta la asistente ha dejado abierta para que en-tre deprisa a ver el hecho ocurrido. El hombre, que se ha quedado solo en el asiento, mira el libro que el joven dejo abandonado a su suerte, lo levanta y repasa la información de la caratula: Serge Fauchereau Lectura de la poesía ameri-cana. Luego lo hojea con parsimonia, se detiene en el pie de la página de un artículo del autor sobre e.e. Cummings, el poeta de Cambridge, y lee. Scat: en el jazz, estilo vocal en el que las palabras son sustituidas por silabas y onomatopeyas sin significación. Voltea la hoja buscando el dato que com-plementa el informe del investigador francés, y lee al final:

Dee-dut-dee-doo, dee-doo-dee-doo-dut sheep-skam, skip-bo-dee-dah-dee-dat, doop-dum-dee…

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(mi) mario benedettiRoger Santivañez*

CORRIA el año de 1975, hacía poco que yo había llegado a Lima desde mi Piura

natal, cuando una tarde especialmente fría y so-litaria del invierno, se me ocurrió ir a un recital en el INC, que entonces funcionaba en el jirón Ancash del Cercado. Era una lectura de despe-dida de Mario Bendetti, quien se había pasado una temporada viviendo la Revolución Peruana de Velasco y ya se disponía a abandonar Lima. Así fue como ví al poeta, muy simpático leyendo sus textos. Recuerdo que casi al final leyó uno sobre los burgueses. Muy irónico y la audiencia lo celebraba a carcajadas. Era poesía para ser es-cuchada.

Cuando me regresaba a mi casa en un micro blanquinegro de la línea Rímac-Lince, recordé sus famosos Poemas de la oficina (1953) cuyo estilo coloquial y su crítica a la alienación contempo-ránea de la burocracia y -en el fondo- de la ma-quinaria capitalista, colocaría a Mario Bendetti como la estrella uruguaya de la gran constelación conversacional de la poesía hispanoamericana, junto a Enrique Lihn, Ernesto Cardenal, José Emilio Pacheco o Antonio Cisneros, cuyo punto de máximo esplendor se producirá en los 60s. Y al ritmo de la Revolución Cubana. Serán los poetas comunicantes como los denominó Benedetti en su libro sobre el tema.

Estando en San Marcos, hacia fines de la dé-cada de 1970, un joven poeta amigo mio Ricar-do González (talento injusta y lamentablemente -como muchos- absorbido en el tráfago de la lucha por la vida) me habló de la calidad crítica de Benedetti y me prestó el libro Letras del conti-nente mestizo que me gustó mucho, no sólo por sus apuntes sobre Vallejo sino porque descu-brió -para mí- nuevos poetas como por ejemplo Gonzalo Rojas.

Desde entonces respeté la figura beneditiana en su rol de crítico literario y seguía sus trabajos en la legendaria ‘Revista de Crítica Literaria La-tinoamericana’ del grande e inolvidable maestro

Antonio Cornejo Polar, para cuyo comité fun-dador contó con el apoyo entusiasta de Mario Bendetti. Aquí me toca recordar que Cornejo Polar era admirador preclaro de su obra crea-dora .En aquellas brillantes clases sanmarquinas Antonio podía pasarse una hora explicándonos las calidades de El cumpleaños de Juan Angel exce-lente pieza narrativa sobre un muchacho de la alta burguesía montevideana que justamente el día de su onomástico, es poseído por una especie de revelación, mediante la cual el joven pituco -en medio de la fiesta y el vacío que siente- decide enrolarse en la guerrilla revolucionaria marxista. Para nuestro querido maestro, se trataba de un texto heterogéneo ya que siendo un cuento largo o novela corta estaba escrito desde una perspec-tiva poética. Una especie de poema sui-generis.

En relación a este tema guerrillero, he teni-do la oportunidad de trabajar con mis alumnos de español avanzado aquí en USA, un magnífico cuento de Mario Benedetti titulado ‘La colec-ción’ cuyo tema central es el impacto de la lucha armada guevarista en los 60s/70s entre la juven-tud latinoamericana de distinta extracción social. La Revolución fue pues, uno de los grandes te-mas de Mario Benedetti, en la cualél creyó con la honestidad plena de su corazón utópico, el mis-mo que le permtía escribir hermosos poemas de amor, algunos tan populares como una canción que va de boca en boca, cumpliendo así la maxi-ma vallejiana: “Todo acto o voz genial viene del pueblo y va hacia él”.

Ahora que Mario Benedetti ya no está con nosotros, una enorme tristeza nos envuelve. Por-que cuando muere un poeta, la humanidad sien-te que ha perdido la resonancia de un espíritu que habla por ella. Pero nos queda su obra cuya eterna presencia se levantará siempre como una columna de fuego en el bosque más helado.

*Poeta piurano, Ph. D. Saint Joseph’s University. Filadelfia, agosto 2009. Reside en USA.

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DOSSIER iMAGEN A TrAVés DEL TiEMPo: El Hospital Almenara ini-ció sus actividades el 10 de febrero de 1941, su creación está inti-mamente ligada a la historia gremial de la época que no cejó en su lucha hasta conseguir las ocho horas de trabajo como derecho fun-damental del obrero peruano. Era presidente del Perú José Pardo y Barreda. El impulsor de este histórico proyecto fue el Dr. Edgar-do rebagliati Martins que asesoró al General oscar r. Benavides, quien propuso y obtuvo del Congreso de entonces la Ley que creó la Caja Nacional del seguro social obrero y “con ella consagró a la salud como un Derecho Humano inalienable en nuestra patria”.(Tomado de Historia del Hospital Almenara, Dr. Alejandro Bazán Gonzales).



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DOSSIER

En primer plano, Dr. Edgardo Rebagliati Martins. A la derecha, la primera promoción de la Escuela de Enfermería en la Capilla del Hospital, 29 de julio de 1941. Abajo, Salvador Allende, cuando era Ministro de Salubridad de Chile, durante su discurso en la ceremonia de entrega del hospital el 8 de diciembre de 1941.


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4. Dr. Guillermo Alme-nara Irigoyen (de blan-co), acompañado de altos funcionarios del gobierno de esos días.5. Visita al hospital de Eduardo Santos (al centro con sombrero en la mano), ex presiden-te colombiano, el 2 de noviembre de 1944.6. Concurrido cumpleaños del Dr. Guillermo Al-menara, 23 de enero de 1942.

1. Antiguo Hospital Mixto y Policlìnico de Lima y luego Hospital Obrero, hoy Almenara.2. El general Fulgencio Batista (quinto de derecha a izquierda), ex presidente de Cuba en visita al hospital el 2 de noviembre de 1944.3. Enfermeras de la primera época del hospital.

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8. El Mando Supremo de José Pardo hace entrega de la Caja Na-cional de Seguro Social para poner

en práctica la política gubernativa de bienestar, seguridad y protección de

los trabajadores peruanos, como reza la leyenda de esta vieja fotografìa.

9. Dres. Guillermo Almenara I., Francisco Valega, Jorge Hanker

Fort, José Vélez y J. Voto Bernales.10. El Dr. Edgardo Rebagliati

Martins, con O. Stein, jefe de Segu-ros Sociales de la Oficina Internacio-

nal del Trabajo y J.M. Clark de la Oficina de Coordinación Panameri-

cana. 1 de julio de 1942. 11. Visita del Ministro de Aeronaú-tica del Brasil al Hospital Obrero el

27 de junio de 1944.12. Dres. Ernesto Bancalari, J.

Voto Bernales y Jaime Soerpella.

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13. Manuel Prado en ceremonia inaugural de servicios el 8 de diciem-bre de 1940.14. Dres. Alfredo Piazza y Jorge Voto Bernales (de izquierda a derecha) y el Sr. Teo-doro Noel, en primer plano.15. Dr. Fernández Stoll pronunciando su discurso durante la ceremonia del primer aniversario del hospi-tal el 10 de febrero de 1942.16. Comida anual de camaraderìa en el Country Club. De izquierda a derecha: Dres. Jesús Morán, J. Almandoz Véliz, J. Voto Bernales, J. Hanker Fort, Sr. T. Noel, Dres. C. Val-divia y David Lujàn Reynaga. 17 de octubre de 1957.17. Fiesta deportiva en el Hospital Obrero, 24 de febrero de 1944, en honor al Dr. Guillermo Almenara.

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–dossier–


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Reporte de CasoCarcinoma Adenoideo Quístico

Traqueobronquial Hospital Nacional Guillermo Almenara

Yrigoyen – Essalud, Lima – Peru

Dra. Elizabeth Zárate s. Dr. Víctor Gómez P.

Fig. 2

Fig. 1



35


El Carcinoma Ad-enoideo Quístico,

conocido antiguamente como Cilindroma, fue descrito por primera vez en 1859 por Billroth, es una variante del adeno-carcinoma que se pre-senta comúnmente en las glándulas salivales, y rara-mente en la mama, piel, cerviz, tracto gastrointes-tinal, vía aérea superior y pulmón. Su carácter maligno se hace evidente en la histopatología por la invasión local de la submucosa, y no guarda relación con el hábito de fumar. Clínicamente, el carcinoma adenoideo quístico traqueo-bronquial se caracteriza por disnea, estridor, tos, expec-toración y a veces hemoptisis. Es de larga evolución, por lo que debe hacerse diagnóstico diferencial con Asma y Bronquitis Crónica. Su localización más frecuente es el tercio medio traqueal.

El tratamiento quirúrgico del carcinoma adenoideo quís-tico traqueobronquial primario fue concebido con una téc-nica quirúrgica nueva y una adaptación de los principios de oncología, siendo de elección en la mayoría de los casos. Las metástasis a los ganglios regionales son poco frecuentes (< 10%), y mucho mas raras a distancia, predominando en pul-món. Por lo general son asintomáticos y de evolución lenta.

Su baja incidencia hace difícil los estudios prospectivos y la evaluación comparativa de las terapias.

CAso CLíNiCo

Paciente Varón de 28 años de edad, ocupación conduc-tor de taxi, no fumador y con diagnostico de Asma hace 5 años. Desde esa fecha presenta hospitalizaciones por cuad-ros neumónicos. En marzo ´02, es ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos, requiriendo Ventilación Mecánica, es traqueostomizado por Criterios de Intubación Prolongada, permanece con la cánula durante 7 meses. En control con broncofibroscopía se evidencia granuloma a 0,5 cm del ex-tremo de la cánula, que ocluye el 15-20% de la luz traqueal. Posterior a retiro de cánula, evoluciona presentando disnea y estridor leve, asociado a tos productiva y sibilantes, lo que causa múltiples ingresos al Servicio de Neumología. En TAC

Torácica (Fig.1) se aprecia engrosamiento del tercio distal de la tráquea, por lo que es transferido al Servicio de Cirugía de Tórax. Se le realiza broncofibroscopía que pone de mani-fiesto una estenosis crítica, con oclusión del 80% de la luz traqueal de aspecto inflamatorio anular. fig. 1.

CiruGíA

Se realiza toracotomía posterolateral derecha, liberando la tráquea desde el cartílago crioides hasta tercio proximal de ambos bronquios troncos. Se encuentra un tumor en el tercio distal de tráquea que estenosa la luz en un 90%, de aspecto inflamatorio comprometiendo hasta el tercio proximal de bronquio tronco izquierdo. Ganglios Grupo IV (a-b) adheridos firmemente a pared traqueal que miden en promedio un centímetro en diámetro mayor. En pulmón se observó múltiples nódulos de similares dimensiones. Se secciona la tráquea por debajo de la lesión hasta medio centímetro por encima de la Carina principal. Colocación de TET intracampo. Se procede a la resección del tumor dejando los bordes macroscópicamente libres, tallando so-bre el bronquio tronco izquierdo. Colocación de puntos separados en tráquea. Se interpone parche PTFE entre la sutura y el Cayado Aórtico. Se envía un nódulo pulmonar a biopsia por congelación, informan Tumor Adenoideo Quís-tico Metastático Traqueal; pieza operatoria extraída se envía para su estudio anatomopatológico en parafina. Paciente sale extubado de sala de operaciones. TAC Torácica (Fig.2) de control muestra parche de PTFE in situ, con hematoma peritraqueal y tejido inflamatorio circundante. Fig. 2.

Dr. Víctor Gómez

agosto, 2009

–investigación–


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informe Anatomía Patológica:MUESTRA: TRáQUEA –Carcinoma adenoideo quístico. –Invasión Perineural (++) –Bordes quirúrgicos: Compromiso neoplásico –Ganglios Regionales: 2/4.MUESTRA: NóDULO PULMONAR. –Carcinoma adenoideo quístico metastásicoEvaluado por el Servicio de Oncología con diagnóstico de Carcinoma Adenoideo Quístico (EC: IV), se recomienda iniciar radioterapia.

DisCusióN

Se puede apreciar que el diagnóstico temprano, no fue posible, por la similitud clínica del caso que lleva a diagnós-tico errado de asma, tratado con broncodilatadores inha-latorios los que producen una aparente mejoría clínica. En control posterior se encuentra un granuloma sin mayor compromiso de la luz traqueal, por tratarse de un paciente traqueostomizado y que tuvo un periodo largo de intubación orotraqueal, no se relaciona con un probable diagnóstico de neoplasia. Por la progresión de la sintomatología y ante la evidencia broncofibroscópica de Estenosis Traqueal Crítica, se decide intervenir quirúrgicamente al paciente, encontran-do un proceso neoformativo informado por anatomía pa-tológica como Carcinoma Adenoide Quístico, con nódulos pulmonares positivos a dicha neoplasia.

En setiembre de 1996 en Ontario (Canadá), se reportaban e intervenían casos de carcinomas adenoideo quísticos de las vías superiores respiratorias, con 32 años de experiencia del equipo de cirujanos del Departamento de Cirugía y Pa-tología de Tórax del Hospital Docente de la Universidad de Toronto. Entre 1927 y 1997 se evaluaban casos semejantes en la Asociación de Cirujanos de Tórax de Norteaméri-ca. Lo mismo ocurre en la Universidad de Keio en Tokio (Japón), quienes reportan en 1998 que una vez intervenidos quirúrgicamente los pacientes son sometidos a una serie de estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos, tratando de descubrir sus orígenes para diseñar una posible inmunot-erapia o el perfeccionamiento del acto quirúrgico.

En Italia, un equipo de cirujanos reportan resultados exi-tosos en la intervención de carcinomas traqueobronquiales en 86 varones y 77 damas con este cuadro clínico durante 11 años de experiencias entre enero de 1990 y abril del 2002.

En San Diego – California, se reporta la intervención exitosa de 14 casos de carcinomas traqueobronquiales, pub-licando los resultados de los estudios anatomopatológicos, describiendo en forma sucinta el contenido patológico de los carcinomas estudiados, que en su mayoría reportan hallazgo de tumores con células neoplásicas tipo I, II y III en los difer-entes casos, en su mayoría presentaron metástasis.

En el Hospital Nacional General de Veteranos de la Uni-versidad Nacional de Yang Ming de Taipei (Taiwán), tam-bién reportan haber intervenido con éxito en junio de 2002 carcinomas de tráquea y bronquios, a los cuales se les hizo un estudio post operatorio de las piezas extraídas para de-terminar su expresión oncogénica mediante análisis de cito-metría y DNA.

Como se deduce de todos estos autores, el manejo del Carcinoma Adenoideo Quístico es inicialmente quirúrgico, los beneficios de la cirugía son menos claros cuando los bordes quirúrgicos no quedan libres de enfermedad, sin em-bargo; estos pacientes se benefician de la Radioterapia Ady-uvante Postoperatoria, al igual que los pacientes portadores de tumores irresecables.

BiBLioGrAfíA:

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37


Posición prona en la nefrolitotomía

percutánea con acceso único

JusTifiCACióN:

A pesar del desarrollo de la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la

nefrolitotomía percutánea ha mantenido su utilidad en el tratamiento de la litiasis renal. El desarrollo de nuevos instrumentos quirúrgi-cos y radiológicos han hecho a la cirugía renal percutánea (cp) más segura, efectiva y fácil de realizar.

La nefrolitotomía percutánea, como la conocemos hoy, ha tenido una serie de modificaciones desde la descripción de la pielolitotomía percutánea realizada por Fernström y Johansson1-6. Tradicionalmente, se ha llevado a cabo en decúbito ventral o prono6, sin embargo, desde su descrip-ción inicial al momento actual se le han atribuido algunas desventajas que provienen de la posición en sí misma y del cambio de posición que se necesita una vez que el paciente está anestesiado. Este riesgo aumenta aún más cuando el pa-ciente es obeso7.

En 1987, Valdivia Uría publicó sus resultados realizando la nefrolitotomía percutánea con el paciente en decúbitodor-sal17-20. Esta técnica fue la utilizada en nuestra institución para el manejo percutáneo de la litiasis renal, contado con un considerable número de pacientes abordados con esta técnica, sin embargo el abordaje con el paciente en decú-bito prono conlleva algunas ventajas con respecto al mo-mento de la punción, sobre todo por la posibilidad de usar las imágenes fluoroscópicas en dirección antero posterior y tangencial, permitiendo punciones más precisas, transpapi-lares, con menor sangrado y tasas libres de cálculo mayores y consecuentemente menor cantidad de cirugías percutáneas posteriores o procedimientos complementarios.

Presentamos nuestra experiencia con los primeros 50 pacientes tratados con nefrolitotomía percutánea con el pa-ciente en decúbito prono con acceso percutáneo único.

Tipo de invesTigación:Observacional, descriptivo y abierto.Investigadores: Investigador Principal: • Miguel Suárez Pérez: Médico Asistente del

Servicio de Urología del HNGAI.

coauTores:• Diógenes Valderrama Guillen: Médico

Asistente del Servicio de Urología del HNGAI. • Rosa Reátegui Rengifo: Médico Asistente del

Servicio de Urología del HNGAI.• Christian Safra Maurtua: Médico Residente del

tercer año en Urología del HNGAI.

Dr. Miguel suárez Pérez



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MArCo TEóriCo

Después de la descripción de acceso renal percutáneo en un paciente en posición prona por Goodwin et al [1], Ferns-trom y Johansson [2] reportaron el primer caso de extracción de un cálculo a través de un tracto de nefrostomía en 1976. Fue unos años después que Alken y colab.[3] publicaron su serie de manejo litiásico percutáneo usando un litotriptor ul-trasónico usado originalmente para la remoción del cálculos vesicales. Desde entonces, la nefrolitotomía percutánea ha sido ampliamente aceptada y sus indicaciones definidas. [4].

La posición prona es adoptada generalmente debido a que se supone evita el trauma de vísceras abdominales, provee un amplio campo para la punción del riñón, no hay limites para la excursión del instrumental y fácil ejecución de múltiples accesos. Sin embargo, la posición prona puede tener algunas limitaciones; por ejemplo, esta contraindicada en pacientes con obesidad mórbida e individuos con ciertas enfermedades respiratorias [5]. Además, la anestesia general y la cateterización ureteral se llevan a cabo usualmente en la posición supina, y solo después de este paso, el paciente es colocado en la posición prona para la manipulación renal, no obstante es un paso que no consume mucho tiempo y permite sacar ventaja de los beneficios de la nefrolitotomía percutánea en posición prona.

En el presente estudio presentamos nuestra experien-cia inicial de nefrolitotomía percutánea con el paciente en posición prona, describimos tiempo operatorio, seguridad, efectividad y complicaciones.

PLANTEAMiENTo DEL ProBLEMA

¿Es la posición decúbito prono una opción factible, segura, eficaz y con complicaciones aceptables para llevar a cabo la nefrolitotomía percutánea?

JusTifiCACióN

oBJETiVos:

• Determinar la tasa libre de cálculos de los pacientes so-metidos a nefrolitotomía percutánea con el paciente en posición decúbito prono.

• Determinar el tipo y cantidad de procedimientos com-plementarios a la nefrolitotomía percutánea con po-sición decúbito prono necesarios para completar el tratamiento

• Determinar el tiempo operatorio promedio necesario para completar la nefrolitotomía percutánea.

experiencia de los 50 primeros casos tratados en el Hospital nacional

Guillermo almenara iriGoyen

Dr. Miguel suárez Pérez

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• Determinar las principales complicaciones asociadas a la nefrolitotomía percutánea en decúbito prono.

• Determinar los tipos principales de cálculos sometidos a NLP en decúbito prono.

DisEño

Observacional, descriptivo y abierto.

MATEriALEs y MéToDos

Universo de estudioSe estudiaron 50 pacientes con diagnóstico de litiasis renal, sometidos a nefrolitotomía percutánea con el paciente en decúbito pro-no, durante Abril 2008 a Mayo del 2009.

Tamaño de la muestra50 pacientes.

CriTErios DE sELECCióN

CriTErios DE iNCLusióN

• Pacientes con diagnóstico de Litiasis renal con indica-ción de cirugía percutánea:

• Pacientes con cálculos piélicos mayores de 2 Cm.• Pacientes con litiasis en cáliz inferior mayor a 1 Cm.• Pacientes con litiasis renal cuyo diámetro es menor que

los antes mencionados pero con densidad tomográfica de > 1000 unidades hunsfield (UH).

• Pacientes con uropatía obstructiva que impida el trata-miento a través de LEOCH.

• Litiasis en divertículo calicial.• Fracaso de otras modalidades de tratamiento

CriTErios DE EXCLusióN

• Pacientes con acceso percutáneo previo.• Pacientes con obesidad mórbida.• Pacientes con coagulopatía.• Pacientes con riesgo neumológico alto.

DEsCriPCióN DE ProCEDiMiENTos

Todos los pacientes seleccionados para el estudio, son aquellos que cumplen los criterios de inclusión y que

fueron sometidos a nefrolitotomía percutánea, todos los pacientes fueron sometidos al mismo procedimiento.

Luego de la evaluación inicial y monitorización, los pacientes fueron recibieron anestesia general, en la posición decúbito dorsal, se realiza cistoscopia rígida con cateteri-zación del meato ureteral con catéter ureteral de 6 FR de diámetro hasta la pelvis renal. Posteriormente se cambia la posición del paciente a decúbito prono, se realiza pielogra-fía ascendente y bajo guía fluoroscópica se escoge el cáliz renal a punzar: inferior o medio y posterior, se procede a su punción con aguja de punción renal N° 18 se coloca guía hidrofílica, dilatación con dilatadores aponeuróticos y con dilatadores de Amplatz hasta el número 28FR , procedién-dose luego a la nefrolitotomía percutánea, terminado el procedimiento se colocó sonda de nefrostomía tipo Foley N° 18 Fr por un promedio de 24 a 48 horas, retirándo-se dicha sonda después de su clampaje por 8 a 12 horas. Posteriormente según la efectividad del tratamiento algunos pacientes requirieron procedimientos complementarios con litotripsia extracorpórea a las 2 semanas.

CALENDArio

La recolección de datos, el análisis y discusión de los mismos se realizó los meses de Marzo y abril del 2009.

Intervalo

Variable Escala Variable Escala

DEFINICIóN DE LAS VARIABLES

Litotriptor neumático

Nominal Tipo de cálculos Intervalo

Arco en C o fluorscopio

Nominal UnidadesHounsfield (UH)

Longitudinfundíbulo

Intervalo

NominalAnomalías derotación

Número de punciones

Intervalo

NominalProcedimientoscomplementarios

DEPENDiENTEsiNDEPENDiENTEs


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AnEXos

HoJA DE CAPTURA DE DATos

EVALuACióN rADioLóGiCA

Rx. Simple U. Excretoria Eco. Renal. Tomografía

Tipo de cálculo

Radiopaco I Radiolúcido II

III

IV

Nombre:Edad:Sexo:

Signos y Síntomas al diagnóstico Dolor lumbar Hematuria

ITU recurrente

Sepsis foco urinario

IRC

Uropatía obstructiva

Hidronefrosis

DENsiDAD

< 500 UH

500 a 1000 UH

1000 a 1200 UH

> 1200 UH CoMPLiCACioNEs

Relacionadas a la creación del acceso percutáneo

Trauma de víscera hueca

Fístula arteriovenosa

Fístulas colono o duodeno renales

Relacionadas con la dilatación del trayecto

Desgarro parénquima renal

Desgarro del sistema colector

Hemorragia venosa

Hemorragia arterial

Relacionadas a la extracción de los cálculos

Hemorragia

Extravasación al retroperitoneo

Absorción masiva al sistema circulatorio

Complicaciones post operatorias

Fiebre

ITU

Abscesos peri renales

Pionefrosis

Sepsis

Shock Séptico

TIPO DE CáLCULO

Radiopaco I Radiolúcido II

III

IV


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La posición prona es adoptada ge-neralmente debido a que se supone evita el trauma de vísceras ab-dominales, provee un amplio cam-po para la punción del riñón, no hay limites para la excursión del instrumental y fácil ejecución de múltiples accesos.

rEsuLTADos

En el período señalado se realizaron 50 cirugías en el Hospital Nacional Guillermo almenara Irigoyen.

La edad promedio fue 45,2 años (rango 34-70). La téc-nica se utilizó en 28 hombres (56%) y 22 mujeres (44%).

La indicación de cirugía percutánea fue: Litiasis renal en 50 pacientes (100%).

El tamaño promedio de los cálculos fue de 32 mm (r 22- 52 mm).

El cáliz más utilizado para el acceso fue el inferior 74,5%, medio 18,6% y superior en 6,9%. En 4 pacientes se realizó más de un acceso: cáliz inferior más cáliz medio y cáliz inferior más cáliz superior.

Hubo un hematoma peri renal que fue manejado en forma conservadora.

Se registró una complicación hemorrágica a los 9 días post cirugía, que se manejo conservadoramente.

Hubo 2 casos de sepsis post operatoria, sin llegar al shock séptico, mejoraron con antibacterianos.

No hubo punciones frustras o que comprometieran asa de intestino o pleura.

El tiempo operatorio promedio fue de 125 minu-tos (r 80-240).

El tiempo promedio de uso de la nefrostomía fue de 2,1 días (r 1-15).

La tasa de pacientes libres de cálculos en la primera intervención fue de 70% (35 pacientes), llegando a un 95% con una segunda exploración y tratamientos complementarios tipo lito-tripsia extracorpórea con ondas de choque.

DisCusióN

En la actualidad el decúbito ventral es la posición más difundida para la realización de la nefrostomía y la nefro-litotomía, a pesar de que muchos centros han adoptado el decúbito dorsal como una forma efectiva y segura17-22. Está demostrado que en la posición prona no se atraviesa el peritoneo y colon17, 18, siendo mínimo el riesgo de per-foración visceral18. Estudios con tomografía axial compu-tada, en decúbito ventral, muestran que el colon queda por abajo del trayecto que sigue la aguja hacia el cáliz renal20, 21. En nuestra experiencia no hemos tenido perforación de colon como complicación.

Considerando los buenos resultados obtenidos (100% de punciones exitosas) creemos que esta técnica es al-tamente eficaz para la práctica urológica. Según nuestro parecer tiene las siguientes ventajas:

1. En esta posición y bajo la guía fluoroscópica en 2 posi-ciones (anteroposterior y lateral) el cáliz posteroinferior se proyecta en la bisectriz de ambos ejes y permite una punción transpapilar con mayor seguridad.

2. El posicionamiento del paciente resulta mucho más fácil el área a punzar y mayor movilidad del fluorosco-pio durante el procedimiento. Por otro lado, el tiempo que requiere colocar en posición al paciente luego de la cateterización ureteral no es significativo.

3. Esta técnica es fácilmente reproducible. Los urólogos que se han interesado en esta posición no han tenido ninguna dificultad en aprenderla, quedando en algunos centros como la posición habitual para la cirugía percu-tánea.

La incidencia de complicaciones en la etapa de dilata-ción del trayecto y la remoción de los cálculos, así como

el sangrado masivo, fue similar a la observada en otros trabajos publicados.

En resumen, ésta es una técnica segura y fácil de rea-lizar, que incluso aporta algunas ventajas respecto de la

posición en decúbito dorsal, cuando se necesita recurrir a la cirugía percutánea.

CoNCLusioNEs

• La tasa libre de cál-culos de los pacientes so-metidos a nefrolitotomía

percutánea con el pacien-te en posición decúbito

prono en la primera intervención fue de 70% (35 pacientes), llegando a un 95% con una segunda

exploración• El tipo y cantidad de procedimientos complemen-

tarios luego de la nefrolitotomía percutánea con posición decúbito prono necesarios para completar el tratamiento fue La litotripsia extracorpórea con ondas de choque que se realizó en 6 pacientes, 3 de ellos luego de una primera

sesión de cp y 2 luego de 2 sesiones de cp.• El tiempo operatorio promedio necesario para com-

pletar la nefrolitotomía percutánea fue de 125 minutos, con rango entre 80 y 240 minutos.

• Tuvimos un paciente con hematoma peri renal, una hematuria severa y 2 pacientes con infección urinaria

como complicaciones asociadas a la nefrolitotomía per-cutánea en decúbito prono, el primero fue manejado con

manejo conservador controlado por tomografía resuelto a los 40 días, el segundo manejo conservador y las infeccio-

nes urinarias se manejo con manejo antibiótico.• Los tipos de cálculos sometidos a NLP en decúbito

prono fueron todos coraliformes, 47 radiopacos y 3 radio-lúcidos.



42


BiBLioGrAfíA

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22. Karsenty G, Boy S, Reitz A, et al. Botulinum toxin-A (BTA) in the treatment of neurogenic detrusor overactivity incontinence (NDOI)—a prospective randomized study to compare 30 vs. 10 injection sites. International Continence Society Annual Mee-ting, Montreal, Canada, Aug. 31–Sep. 2, 2005 (abstract no. 93).

23. Zermann DH, Ishigooka M, Schmidt RA. Trigonum and bladder base injection of botulinum toxin A (BTX) in patients with se-vere urgency-frequency syndrome refractory to conservative medical treatment and electrical stimulation. Neurourol Urodyn 2001; 20:412–3 (abstract no. 27).

24. Kennelly MJ, Kang J. Botulinum-A toxin injections as a treatment for refractory detrusor hyperreflexia. Top Spinal Cond Inj Reha-bil 003; 8:46–53.

25. Wyndaele JJ, Van Dromme SA. Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivi-ty. Spinal Cord 2002; 40:599–600.

26. Schulte-Baukloh H, Weiss C, Stolze T, et al. Botulinum-A toxin detrusor and sphincter injection in treatment of overactive bladder syndrome: objective outcome and patient satisfaction. Eur Urol 2005; 48:984–90.

27. Karsenty G, Lindemann G, Reitz A, et al. The effect of repea-ted injections of botulinum toxin type A on the efficacy of the treatment of neurogenic overactive bladder and the urinary bladder. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31–Sep. 2, 2005 (abstract no. 242)

28. Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum a toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology 2004; 63:868–72.

29. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor in-jections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor veractivity and incontinence. Eur Urol 2005; 47:653–9.

30. Karsenty G, Lindemann G, Reitz A, et al. The effect of repea-ted injections of botulinum toxin type A on the efficacy of the treatment of neurogenic overactive bladder and the urinary bladder. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31–Sep. 2, 2005 (abstract no. 242).

31. Sahai A, Khan M, Smith K, Dasgupta P. Botulinum toxin-A for patients with idiopathic detrusor overactivity: early results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Internatio-nal Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31–Sep. 2, 2005 (abstract no. 428).

32. Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum a toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anti

–homenaje–


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Al enterarme, del reciente fallecimiento del Dr. Jor-ge Alejandro Voto Bernales Corpancho, recordé las

palabras de don Gregorio Marañón, sobre los seres ejempla-res, las cuales he trascrito para encabezar esta nota in me-móriam, por considerarlas, cabalmente, aplicables a nuestro querido amigo y maestro, desaparecido el 19 de agosto del 2008.

Mi vinculación personal con el Doctor Voto Bernales empezó en 1975, cuando ingresé a trabajar como Especia-lista, en el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, llamado entonces Hospital Central Nº 1 del Seguro Social peruano. Quedaba su oficina en el segundo piso, B Este, del edificio, en el corredor de lo que corres-pondía en esa época, al sector de hospitalización de los pa-cientes neurológicos. El mobiliario del local era visiblemente escaso y de sencilla apariencia. En cierto modo, el modesto aspecto de la habitación, resaltaba por contraste, la irrepro-chable presencia de su ocupante. En efecto, el doctor Voto Bernales, era un médico que siempre lucia impecablemen-te presentado. Tenía talla alta, comparado con el promedio nacional. Era delgado. Usaba ternos bien confeccionados, mayormente de color oscuro, asociados a sobrias camisas y corbatas de buen gusto. Sus modales tenían un refinamiento

IN MEMÓRIAM:

JORGE Alejandro VOTO BERNALES CORPANCHO

(1911-2008)

Dr. Luis Deza Bringas

“los hombres fuera de lo comun,tienen dos modos de ser ejemplares.lo son mientras viven,con el espectáculo directo de su acción.pero lo son de otra maneradespues de dejar este mundo,cuando se les ve desde lejos,cuando su gesto se ha extinguidoy queda solo la estela deshumanizada de su obra”

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natural, lo recuerdo como un conversador ameno y prudente, escuchaba con atención y se expresaba con corrección y me-sura. El tema tratado, no alteraba su actitud, ya fueran toca-dos aspectos científicos, sociales, culturales, éticos o gremiales, pero notoriamente se deleitaba dialogando sobre enfermeda-des neurológicas y acerca de los apasionantes enigmas de la neurofisiología. Por la vecindad de su oficina con el Servicio de Neurología, tuve entonces, la excepcional circunstancia de estar cerca del doctor Voto Bernales, a veces compartiendo las vicisitudes docentes durante el dictado de las clases de neuro-logía clínica, para los alumnos de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, otras examinando y discutiendo los problemas de los pacientes con alguna patología neuroló-gica y asimismo participando, ocasionalmente, en actividades académicas extra hospitalarias, como ocurrió, cuando en 1979, le cupo organizar y dirigir el notable Simposio “Maduración, involución y Regeneración del Sistema Nervioso” . Pero, ade-más el doctor Voto Bernales tuvo la gentileza de invitarme, en muchas ocasiones, a su hogar. Gracias a tal deferencia, conocí y disfruté de la amistad de su esposa, la señora Paulina Gatica Boissier y la de sus 5 hijos: Jorge, Leonie, Paulina, Andrés y Gonzalo. Por todas estas variadas circunstancias, estuve des-de entonces vinculado espiritualmente a su persona y como consecuencia de ello, encontré natural, nombrar en adelante al doctor Voto Bernales, con el respetuoso tratamiento de don Jorge, como reconocimiento tácito a sus singulares y elevadas cualidades personales y profesionales. Y por cierto, no fue me-nos el aprecio que me suscitó como maestro. Al respecto, creo oportuno, citar a don Miguel de Unamuno, quien reflexionan-do acerca del término, dijo acertadamente: “la importancia de un maestro no se relaciona tanto a la cantidad de conocimien-tos que pueda trasmitir, sino fundamentalmente a las inquie-tudes que suscita y los intereses que genera entre quienes son sus discípulos”.

Don Jorge, realizó sus estudios profesionales en la Facul-tad de Medicina de San Fernando de la Universidad Mayor de San Marcos, graduándose como Bachiller en 1938, con la Tesis titulada: “Contribución al estudio de la regulación nerviosa de la sangre”. Recién graduado y habiendo ya elegido el camino neurológico, que sería para siempre su pasión intelectual, en 1939 viajó a Francia para iniciar su entrenamiento en la espe-cialidad, a nivel de post grado. Allí estuvo bajo la tutela aca-démica del afamado médico Profesor Jean L’Hermitte, quien ejercía y dispensaba su talento en el hospital La Salpetriére de Paris. El citado nosocomio, en esos años, era uno de los cen-tros médicos más famosos del mundo, tanto en la asistencia como en la investigación neurológica. Lamentablemente, a los pocos meses del arribo de don Jorge, los luctuosos aconteci-mientos que dieron inicio a la II guerra mundial en septiembre de 1939, a los que rápidamente se sumó la sorpresiva invasión de Francia por las tropas alemanas, en junio de 1940, cortaron de modo abrupto, la continuidad de su capacitación en Euro-pa. Como consecuencia, luego de pasar no pocos sobresaltos, explicables por el caos bélico en desarrollo, se vio forzado a realizar un largo y penoso recorrido en bicicleta hasta Marsella, desde donde, finalmente se embarcó hacia Estados Unidos de América. En el gran país del norte, permaneció algunos meses

visitando y aprendiendo neurología en varios centros especia-lizados de primer nivel, siendo su mayor estadía en el Instituto Neurológico de Nueva York. Posiblemente, en tal recorrido, Don Jorge captó la novedosa orientación de la neurología ame-ricana, hacia la Medicina Interna, privilegiando el enfoque clí-nico y la interpretación fisiopatológica de los síntomas, como paso previo al diagnóstico y finalmente a la terapia, la cual es racionalmente sustentada en la corrección de la función al-terada. Este diferente enfoque de la medicina clínica, alejado del paradigma de las correlaciones anátomopatológicas, que todavía seguía vigente en Europa desde el último tercio del siglo XIX, fue iniciado exitosamente en el Hospital Obrero de Lima por el Doctor Voto Bernales y se mantiene en pleno desarrollo hasta la actualidad.

De retorno a Lima, en 1942, el doctor Voto Bernales in-gresó a la Facultad de Medicina de San Marcos, como profe-sor de neurología. La cátedra se llamaba “neuropatología” y su Jefe era el eminente Profesor J.O. Trelles, formado académica y espiritualmente en Francia. Don Jorge permaneció en la do-cencia de san Fernando hasta el año 1961, en que se retiró, para continuar su labor docente en la recién fundada Facultad de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia, en donde se jubilaría muchos años después. En esta larga etapa de su vida profesional, publicó importantes artículos de la especialidad, la mayoría de ellos en la Revista peruana de Neuro-Psiquiatría. Es memorable, por su importancia, uno de ellos sobre la tu-berculosis del sistema nervioso central. Se trató de un proli-jo y documentado estudio monográfico sobre el tema, el cual fue enriquecido con la descripción clínica y la investigación anátomo patológica de 22 pacientes, observados por el autor, en el Hospital Guillermo Almenara (Jorge Voto Bernales: Rev. Neuro-Psiq. 1942; 5: 165-277). Esta, como otras publicaciones del doctor Voto Bernales está redactada cuidadosamente y con la rigurosidad característica de las buenas ediciones científicas.

La actividad societaria de don Jorge fue múltiple y eficiente. Ejerció con acierto y fervor la Presidencia de la Sociedad Pe-ruana de Neuro-Psiquiatría y Medicina Legal (actual Sociedad de Neurología) los años 1950 y 1951. Pero, obviamente puso la mayor dosis de su talento y dedicación a la obra de la Academia Peruana de Medicina. Es posible que a esa entrañable entrega, haya contribuido el hecho de haber sido su padre, el doctor Juan Voto Bernales Rodríguez, dos veces Presidente de la Aca-demia (1939-1940 y 1941-1942). Lo cierto es que la consagra-ción de don Jorge a la causa de la misma institución, lo llevó a ocupar, en diferentes años, casi todos los cargos directivos de la Academia, antes de ser elegido Presidente, al igual que su an-tecesor, durante dos períodos (1973-1974 y 1981-1982). A lo mencionado, debe agregarse su desempeño, durante 21 años, como Secretario Alterno de la Asociación Latino Americana de Academias Nacionales de Medicina.

De otro lado, el doctor Jorge Voto Bernales, formó parte del Comité de redacción de la Revista de Neuro-Psiquiatría, durante 70 años, es decir desde que apareció el primer volu-men en 1938 hasta el número 70, correspondiente al 2008, próximo a ser publicado. La revista en mención, es un ex-cepcional ejemplo de que en el Perú es posible perseverar en empeños editoriales loables, no obstante las frustrantes dificul-



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–HOMENAJE–


tades y la indiferencia de no pocos. Ella fue promovida e ini-ciada en 1938, como órgano oficial de las cátedras de Psiquia-tría y Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, cuyos titulares eran el doctor Honorio Delgado y el doctor Oscar Trelles, respectivamente. Ambos profesores por consiguiente, asumieron la dirección de la revista. La publicación tuvo muchos años de continuidad y periodicidad ejemplar, debido a la hábil conducción de sus directores y asimismo al sólido sustento económico brindado por la Universidad de San Marcos. En lo formal, la impresión exhibía una presentación seria y agradable. El contenido era de alta calidad científica, la mayoría de los autores eran peruanos, aunque no pocas veces se incluían sendos artículos, enviados por especialistas de diferentes países extranjeros. Lamenta-blemente, cuando en 1961 se produjo la ruidosa renuncia co-lectiva de la mayoría de docentes de San Fernando, la Revista de Neuro-Psiquiatría quedó transitoriamente acéfala. Debe ad-vertirse, que la Revista, empezó a editarse el mismo año que se fundó la Sociedad Peruana de Neuro-Psiquiatría, pero desde su aparición, ella tuvo únicamente el carácter de órgano amical u oficioso de la Sociedad, ya que su objetivo académico estaba vinculado a las cátedras de San Fernando referidas. Poco des-pués de la mencionada dimisión de profesores, los directores de la Revista, Delgado y Trelles, determinaron constituir una sociedad privada, con el fin de mantener la continuidad de la publicación. Esto ocurrió en efecto, y por ello los siguientes volúmenes prosiguieron con la misma continuidad y perio-dicidad anterior, cuando menos hasta 1970. Posteriormente, aunque la continuidad de la Revista se mantiene hasta hoy, la periodicidad se ha tornado cada vez más inestable. Justo es recordar, que luego del fallecimiento de Honorio Delgado en 1969 y J.O. Trelles en 1990, la Revista ha subsistido, fundamen-talmente, gracias a la capacidad intelectual, el esfuerzo editorial y el tesón indesmallable del doctor Javier Mariátegui, cuya de-plorable defunción hace pocos meses, ha generado entre otras necesidades, el enorme reto que debemos asumir los neurólo-gos, psiquiatras y neurocirujanos peruanos, a fin de preservar la vigencia de la antigua y valiosa revista. Esta digresión sobre la Revista de Neuro-Psiquiatría, que puede parecer fuera de lugar, en relación a las actividades societarias de Jorge Voto Bernales, no es tal de acuerdo al relato precedente y además, como ya fue advertido, don Jorge Voto Bernales, formó parte del Comité de Redacción desde 1938 hasta su fallecimiento, debiendo agregarse que por tal circunstancia, ha desapareci-do otro de los últimos históricos redactores que iniciaron la revista: Honorio Delgado, J.O. Trelles (además directores), Carlos Gutiérrez Noriega (jefe de redacción) y Pablo Anglas, León Mejía, Jorge Voto Bernales (secretarios de redacción).

Don Jorge Voto Bernales tuvo merecidos reconocimien-tos, que abarcaron variadas y lucidas formas de expresión: homenajes, distinciones, premios, nombramientos de honor, condecoraciones etc. además de dar su nombre a uno de los nuevos hospitales del Seguro Social peruano. No obstante, me parece que su aporte mas trascendente para la medicina nacional y acaso el menos premiado, fue el haber creado el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara Iri-

goyen. Recordemos que desde 1935 el Profesor Trelles tra-bajaba con mucha paciencia y mayor inteligencia, en la difícil tarea de convertir al antiguo Refugio de pacientes incurables en el Hospital Neurológico de Santo Toribio y gracias a ello, tan solo unos años después, el empeño germinal empezó a fructificar en el nosocomio de los Barrios Altos. De otro lado, el Hospital Almenara que había empezado funcionar el 10 de febrero de 1941, con el nombre de Hospital Obrero, no contaba con un sector de hospitalización independiente, para atender a los pacientes asegurados, con enfermedades neuro-lógicas. De modo que cuando en 1942, don Jorge se incorporó al grupo médico del Obrero, debía realizar su labor asistencial en todos los ambientes del sector de hospitalización, en don-de requerían su intervención como especialista. Pero apenas dos o tres años después, don Jorge había reunido en torno suyo a varios jóvenes colegas, decididos a convertirse bajo su orientación. en neurólogos clínicos. Con ellos, pudo en poco tiempo, fundar el primer Servicio de Neurología en un hos-pital general del país, con lo cual, acertadamente, aproximó a los enfermos con problemas neurológicos, al ventajoso ámbito de la medicina clínica integral. Evocando esos años, decía don Jorge, que el Servicio de Neurología no tuvo “partida de naci-miento” y más bien fue generado, casi espontáneamente, por la creciente demanda asistencial, de los pacientes, urgiendo la solución de diversos problemas neurológicos. El recuerdo de tales hechos, fue puesto en palabras, cuando mucho después, le pedimos al doctor Voto Bernales, que escribiera unas líneas en la primera página de nuestro llamado “Libro de visitantes distinguidos” que inauguramos en 1987. Puso entonces, entre otras elocuentes declaraciones: “el Servicio de Neurología de nuestro hospital tuvo un principio a lo griego, en ágora abierta y sin dogmatismos”.

Con Jorge Voto Bernales, desaparece una persona sencilla, directa y sin afectación. Tenía la virtud de la afabilidad. Con-versaba en forma inteligente y amena sobre diferentes tópicos, debido a su amplia cultura y mantenía el diálogo con su gesto risueño de hombre bondadoso. Fue afectuoso en el trato y es-trictamente respetuoso de la cortesía. Valoraba la amistad como pocos. Era un excelente orador, exponía con voz claramente audible, acompañada de cuidadosa dicción y sobre todo, su pensamiento discurría con ideas claras. Lo admiré también en mas de una oportunidad como agudo y firme polemista, tanto en el podio académico como en la “trinchera” gremial (no sin razón, fue elegido Presidente del Cuerpo Médico del hospital Almenara, 1954-1955). Recibió muchos justificados homena-jes, aunque posiblemente menos de los que merecía, por su poco entusiasmo para postular a ellos. Nunca le pregunté, cuál era el motivo que lo mantuvo siempre alejado de la posibilidad de obtener, alguna significativa cuota de poder político y acce-der a través de ella, a los llamados puestos de confianza de la administración pública, tan apetecibles para algunas personas en nuestro medio. Estoy seguro que su respuesta hubiera sido una sonora y significativa carcajada. Los médicos y los amigos que estuvimos cerca de don Jorge, sentimos que con su muer-te, hemos perdido no sólo un buen médico, sino también un médico bueno. Descanse en paz querido maestro.

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revista hospital almenara 3 - 2009

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