RiketsRiketsRiketsRiketsDr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

� Rikets nedir?

� Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

� Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve tip 2

Genel Bakış Genel Bakış

� Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve tip 2

� Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

� Hipofosfatemik rikets

Rikets nedirRikets nedir??

RiketsRikets –– Tarihsel perspektifTarihsel perspektif

Francis Glisson"De Rachitide” 1650

Daniel Whistler (1619–1684)

RiketsRikets –– Tarihsel perspektifTarihsel perspektif

� 19. yüzyıl – Rikets endüstrileşmiş ülkelerin fakir kesimlerinde yaygın

� 20. yüzyılda riketsin ortadan kaybolması

� 1930’lar morina balığı- karaciğer yağı kullanımı

� Beslenmenin iyileşmesi

� Çevresel kirleticilerin kontrolü

� Yakın zamanda rikets olgularında tekrar artış gözleniyor.

Rikets nedirRikets nedir??� Büyüyen çocukların hastalığıdır. � Büyüme plağı ve osteoid minerilizasyonda bozuluma� Düşük serum fosfat düzeyi riketsin olmazsa olmasıdır. .

Normal büyüme plağı Raşitik büyüme plağı

FOSFAT iyonlarından kaynaklananhipertrofik

kondrositlerinapoptozu

HİPOFOSFATEMİHipertrofik

kondrositlerdeapoptoz

OLMUYOR

Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda

bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur.

RiketsRikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Vitamin D ilişkili rikets• Vitamin D eksikliği

Hepatik 25-hidroksilizasyon

- X-linked Dominant (PHEX gen mut.)

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)• Hepatik 25-hidroksilizasyonBozukluğu• 25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma • 1,25(OH)2D son organ direnci

Diyet ile kalsiyum alım eksikliğinebağlı rikets

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)

- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)

- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)

- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)

- İlişkili durumlar:

(a) McCune-Albright sendromu

(b) Tümör ilişkili osteomalazi

(c) Lineer nevus sebaseus sendromu

RiketsRikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Artmış PTH

Renal fosfat kaybı

Hipofosfatemi

Büyüme pla ğındaki farklıla şmasını tamamlamı şkondrositlerin apoptozunda bozulma

veKemik mineralizasyonunda azalma

• Jeneralize müsküler hipotoni: Birçok hastada gözlenir.

• Kraniotabes: Erken süt çocukluğu döneminde gözlenir.

Fakat normal bir bebekte de -özellikle prematüre bebeklerde- gözlenebilir.

Klinik bulgularKlinik bulgular

• Eğer rikets daha ileri bir yaşta gelişirse

kafatasında kalınlaşma “frontal bossing”

ve

• Ön fontanel kapanmasında gecikmeye

neden olabilir. Frontal bossing

Klinik belirti ve bulgularKlinik belirti ve bulgular

• Kol bacak omurga pelvis kemiklerinde hassasiyet

• Progresif halsizlik

• Kas krampları

• Ateş veya huzursuzluk özellikle geceleri

Azalmış kas tonusu ve gücü • Azalmış kas tonusu ve gücü

• Dişlerin çıkmasında gecikme ve diş deformiteleri

• Tetani ve hipokalsemik nöbet

• Büyümede bozulma

• Kısa boy

Göğüs deformitesi- Huni göğüs(Funnel chest – pectus

excavatum)

Güvercin göğsü(Pigeon chest)

Raşitik rozary

Raşitik Raşitik rozaryrozaryRaşitik Raşitik rozaryrozary

Radyolojik bulgular Radyolojik bulgular

• Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme

• Stres kırıkları

• Metafizyel genişleme-düzensizlik

• Metafizyel çanaklaşma• Metafizyel çanaklaşma

Knock knee deformity (genu valgum)X bacakX bacak

Bowleg deformity (genu varum)

O bacakO bacak

� Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

� Hepatik 25-hidroksilizasyon bozukluğu

Vitamin D bağımlı rikets Tip I

Vitamin D ilişkili riketsVitamin D ilişkili rikets

� Vitamin D bağımlı rikets Tip I

(25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma )

� Vitamin D bağımlı rikets Tip II

(1,25(OH)2D son organ direnci )

Vitamin D Vitamin D eksikliğine bağlı riketseksikliğine bağlı rikets

Vitamin D kaynağı Vitamin D kaynağı

UV- B UV- B

Minimum Minimum eritemeritem dozu (MED)dozu (MED)

• UV maruziyet birimi

• MED cildin hafif pembemsi olmasına neden olan maruziyet

• Tüm vücut 1 MED maruziyet'i ≈ 10.000-20.000 IU vit D

• Vücudun %40’i ¼ MED maruziyet'i ≈ 1000 IU vit D

• Saat 10.00-15.00 1 MED açık tenlilerde 4-10 dk

koyu tenlilerde 60-80 dk

• Çocuklarda daha az maruziyet yeterli olabilir.

Vitamin D kaynağı Vitamin D kaynağı

Morina balığıUskumru

SomonRinga balığı

D vitamini eksikliğinde biyokimyasal değişikliler

Ca PO4 ALP PTH 25(OH)-D 1,25(OH)-D Radyolojik değişiklikler

Hafif N/↓ N/↓ ↑ N/↑ ↓ N Osteopeni

Orta N/↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑ Raşitik değişiklikler +

Ağır ↓↓ ↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓ ↑/N/↓ Raşitik değişiklikler ++

D vitamini eksikliğine bağlı rikets tedavisiD vitamini eksikliğine bağlı rikets tedavisi

• Oral D vitamini (ergokalsiferol)

– Çift doz vitamin D: 800 Ü / gün x 3-4 ay

– Farmakolojik vitamin D dozu: 1.000-10.000 Ü / gün (hastanın yaşına göre) x 8-12 hafta sonra idame 400-1.000 Ü/gün

• < 1 ay 1000 ünite/gün

• 1-12 ay 1.000-5.000 ünite/gün

• > 12 ay 5.000-10.000 ünite/gün• > 12 ay 5.000-10.000 ünite/gün

– Stoss tedavisi: 10.000 Ü/kg (max 600.000 Ü ) oral tek doz, sonra idame 400-1.000 Ü gün

– 50.000 Ü / hafta x 8 hafta (ergen ve erişkinler için )

• Oral kalsiyum

– 30-75 mg/kg/gün elementel kalsiyum 3 dozda

– Yüksek dozda başla 2-4 haftada dozu azalt

Tedavi yanıtının izlemiTedavi yanıtının izlemi

• Belirtilerin düzelmesi (~ 2 hafta)

• ↑ serum Ca, P ve 25(OH)-D (1.-3. ayda kontrol edin)

• ↓ serum PTH & ALP (3. ayda kontrol edin)• ↓ serum PTH & ALP (3. ayda kontrol edin)

• Radyolojik iyileşme (~ 3 ay)

• O bacak veya X bacakta iyileşme (~ 2 yıl)

• İyileşme sonra 400-600 ü/gün D vitamini takviyesi sağlanmalı

RReçeteeçete

Vitamin Vitamin DD+ +

KalsiyumKalsiyum

Radyolojik değişikliklerRadyolojik değişiklikler

� 0-12 ay 400 Ü / gün D vitamini

� 1-18 yaş 600 Ü / gün D vitamini

D vitamini eksikliğinin önlenmesi D vitamini eksikliğinin önlenmesi

Daha düşük dozlar D vitamini eksikliğine bağlı riketsi önler

Fakat vitamininin kemik dışı faydaları göz önünde

bulundurulduğunda yukarıdaki dozlar önerilmektedir.

� Tüm anne sütü ile beslenen bebekler

� < 500 ml/gün D vitamini takviyeli bebek maması ile beslenen

bebekler

D vitamini D vitamini takviyesitakviyesi

bebekler

�D vitamini takviyesine bebek > 10 gün olduğunda başlanmalı

Vitamin D Vitamin D Bağımlı rikets Bağımlı rikets (VDDR)(VDDR)TTipip I & TI & Tipip IIII

VDDR TVDDR Tipip II

�cCa 8.1 mg/dl (8,8-10,4)

� P 0.59 mmol/l (1.1 – 2.0)

ALP 3636 IU/l (100 - 733)

� PTH 1087 pg/ml (10 - 60)

� 25(OH)D 31 ng/ml

� 1,25(OH)2D < 10 pg/ml (20 - 50)

Ciddi riketsli 16 aylık çocuk

CYP27B1 (1α-hidroksilaz) geninde inaktivasyon mutasyonu

4 yaş 3 aylık kız4 yaş 3 aylık kız

�cCa 8.4 mg/dl (8,8-10,4)

� P 2,0 mg/dl (2,7-6,0)

ALP 6182 IU/l (20-400)

� PTH 423 pg/ml (10 - 60)

VDDR TVDDR Tipip IIII

� PTH 423 pg/ml (10 - 60)

TedaviTedavi

VDDR tip I

� Fizyolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol

VDDR tip II

� Farmakolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol(örn.: 3-6 mcg/day)

+ Oral kalsiyum (2 - 3 gr/gün)

� Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir (özellikle alopesisi olan hastalarda)

Kalsiyum Kalsiyum eksikliğine eksikliğine bağlı riketsbağlı rikets

Günlük Kalsiyum İhtiyacıGünlük Kalsiyum İhtiyacı

Süt çocukları mg/gün

0-6 ay 210

7-12 ay 270

Okul öncesi çocuklar

1-3 yaş 500

Besin miktar Ca içeriği

(mg)

Süt 200 ml 240

Yoğurt 200 ml 3201-3 yaş 500

4-8 yaş 800

Okul çocukları ve genç erişkinler

9-13 yaş 1300

14-18 yaş 1300

18-30 yaş 1000

Yoğurt 200 ml 320

Beyaz Peynir Kibrit kutusu 150

Kaşar Peyniri Kibrit kutusu 240

Ayran 200 ml 160

Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

19 aylık Erkek • Somalili

• Anne sütü ile beslenmiş• Süt ürünleri yumurta ve balık allerjisi var• Makarna pirinç, patates ve az miktarda et ile beslenmiş• Multivitamin kullanıyormuş •Geç yürüme yakınması ile başvurmuş

Ca mg/dl 6,5P mmol/l 1.01ALP U/L 1023PTH pg/ml (11-35) 192 25OHD2 nmol/l 70.625OHD3 nmol/l <15

•Geç yürüme yakınması ile başvurmuş

Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

Wind-swept Abnormality due to

Calcium Deficiency Rickets

19 ay 24 ay

Reçete

Calcium

Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

Calcium Sandoz

RiketsRikets

Kalsiopenik rikets Fosfopenik rikets(Hipofosfatemik rikets)

Vitamin D ilişkili rikets• Vitamin D eksikliği

Hepatik 25-hidroksilizasyon

- X-linked Dominant (PHEX gen mut.)

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)• Hepatik 25-hidroksilizasyonBozukluğu• 25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma • 1,25(OH)2D son organ direnci

Diyet ile kalsiyum alım eksikliğinebağlı rikets

- Otozomal Dominant (FGF23 mut.)

- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)

- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)

- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)

- İlişkili durumlar:

(a) McCune-Albright sendromu

(b) Tümör ilişkili osteomalazi

(c) Lineer nevus sebaseus sendromu

Nütrisyonel R. VDDR tip 1 VDDR tip 2 Hipofosfatemik R.

Ca D veya N D D N

P D veya N Y, N veya D D D

ALP Y Y Y Y

25 (OH)-D D Y N N

1,25 (OH)-D D, N veya Y D Y N

PTH Y Y Y N

KMY D D D N veya Y

Tedavi Ca, vit D ve/veya P Kalsitriol Yüksek doz Ca P ve Kalsitriol

D; düşük, N; normal, Y; yüksek, KMY; kemik mineral yoğunluğu

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/

Bir Bir adölesandaadölesanda vvitaminitamin D D eksikliği eksikliği

Tetani ve konvülzyonEkstremite ağrısıAlt ekstremite ve pelvisdeformitesiProksimal miyopati