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Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):455-

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE UNA SACROLUMBALGIA.EXAMEN FÍSICO

Julio Gómez Naranjo,1 Rosa María Abad Hernández,2 Miledy Rodríguez Domínguez3 yNora Lim Alonso4

RESUMEN: Se propone y comenta un orden para seguir en el examen físico de un pacientecon sacrolumbalgia, a partir de criterios de los autores. Se relacionan los hallazgos físicos potencia-les con factores causales posibles.

Descriptores DeCS: DOLOR DE LA REGION LUMBAR/ diagnóstico; EXAMEN FISICO/ métodos.

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La evaluación clínica del paciente qullega a nuestras consultas aquejando sacrolumbalgia, con o sin irradiación a lmiembros inferiores, constituye siempre desafío para el médico, quien requiereun hábil entrenamiento a fin de despejar muchas incógnitas que el enfermo le platea. Este entrenamiento es necesario tapara el interrogatorio como para la realizción del examen físico, porque unanamnesis detallada sólo es posible smédico tiene una mente lúcida y sabe qinformación debe buscar. Nada puede qdar al azar; conocimiento y habilidad socondiciones imprescindibles para arribaun diagnóstico certero del cual se puederivar un tratamiento eficaz.

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Durante unos 15 años de práctica pecializada hemos recibido en la consultnumerosos enfermos que aquejaban sacrolumbalgia. Algunos pacientes llega la consulta del ortopedista por decisipropia, unas veces porque consideran su dolencia requiere esta atención espelizada, otras veces lo hacen porque hantado sometidos a tratamientos que no han reportado curación o al menos alivio

Otros, sin un tratamiento inicial, noson directamente remitidos por el médigeneral. Como ya hemos expresado en osiones anteriores, la mayoría de los enfmos con sacrolumbalgia pueden ser asidos eficientemente por el médico genera1

sólo que éste requiere de una preparacmínima para estos fines.

Ciencias

úrgico

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente de Ortopedia de la Facultad deMédicas "Enrique Cabrera".Ciudad de La Habana.

2 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor del Hospital Clinicoquir"Hermanos Ameijeiras".Ciudad de La Habana.

3 Residente de 3er año, Ortopedia y Traumatología.Hospital Ortopédico "Frank País".4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

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El objetivo de este artículo es brindaa este especialista algunas herramientatrabajo relacionadas con el examen físque le permitan enfrentar con mayor eficia al enfermo que aqueja un síndromeloroso lumbar y realizar así una mejor eluación clínica, de la que dependerá uriormente la conducta terapéutica, la cno nos proponemos abordar en el prestrabajo, por considerar lo controversial qresulta.2

El examen físico

La inspección del paciente de pie y scubierto por sus ropas íntimas, nos permrá identificar las asimetrías que puedan etir en hombros, escápulas y pelvindicadoras de deformidades escolióticasí como rectificaciones de la lordosis lubar o escoliosis antálgicas, que resultancuentes. El valor diagnóstico de uescoliosis, y la importancia de su segmiento, en el adulto, ha ido cobrando vaen los últimos años, especialmente si elocalización lumbar y se asocia con uciatalgia.3

En esta etapa del examen físico resfácil reconocer una asimetría en la longde los miembros inferiores si marcamonivel de las espinas ilíacas anterosuperi(EIAS) y del polo superior de las rótulaAunque estas asimetrías no son recondas por todos como causa de lumbalg4

otros autores sugieren incluso corregirl5

de ahí que sea útil tomarlas en cuenta el reconocimiento físico del enfermo.

La palpación es, a nuestro juicio, uparte sustancial del examen físico. Derecorrerse las apófisis espinosas desdregión cervical hasta la lumbar. Esto se liza mediante la compresión firme con el dpulgar, que puede apoyarse sobre el d

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índice colocado en flexión bajo la base dfalange distal del pulgar (el pulgar se aposobre el borde externo o radial de la faladistal del índice, como si hiciéramos un nmero 6 con ambos dedos). La palpacióncapaz de indicarnos el nivel de lesión a ptir del cual se genera el dolor. A continución deben recorrerse los canaparavertebrales, suavemente primero (cocuando palpamos el abdomen) para vecar si existe o no contractura paravertebfirmemente después para comprimir las afisis transversas y la emergencia de lasces nerviosas. La palpación resulta frecutemente dolorosa sobre la unilumbosacra y hacia sus canaparavertebrales cuando existen alteraciomorfológicas de la 5ta. vértebra lumb(sacralización o hemisacralización de L

5) o

de la primera vértebra lumbar (lumbarizacde S

1).Las articulaciones sacroilíacas deb

palparse firmemente en toda su extensporque pueden ser la fuente del dolor.6 Suexploración se puede completar si realizamuna compresión firme de los coxales ennuestras manos o si se coloca al pacienlado contra una pared y se empuja fuemente con ambas manos sobre la caderacoxal libre. Esto puede también desencanar dolor si alguna de las 2 articulacionestá dañada y es de gran valor, pues la pción aislada puede ser dolorosa simplemepor irritación de los tegumentos o de las msas musculares vecinas.

La palpación no debe concluirse sque exploremos los trocánteres mayoreambos muslos. Muchas veces una burtrocanteriana se confunde con una ciataincompleta. El dolor intenso y selectivsobre una región trocantérica establecdiagnóstico, y su tratamiento resulta senllo si establecemos el diagnóstico.

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A continuación debemos explorar lomovimientos del raquis lumbar. Para elmantenemos al paciente de pie, y luegosolicitarle su cooperación, le imprimimosapoyando una de nuestras manos en lapalda, el movimiento de flexión anterior. Couna mano apoyada en la región esternala otra sobre la región lumbar, mientraspaciente dirige su mirada hacia el techo,imprimimos al tronco un movimiento de extensión o flexión posterior. Solo nos qudan por explorar los movimientos dlateralidad derecha e izquierda.

Con gran frecuencia alguno o variode estos movimientos están restringidosla restricción será proporcional al grado contractura muscular y a la intensidad ddolor.

La flexión lumbar suele desencadendolor, al incrementarse la presión sobreporción dañada del anillo posterior a difrencia de lo que observamos en paciencon una estenosis espinal lumbar, en qunes la flexión no incrementa los síntomaspuede incluso aliviarlos, al ampliarse, drante este movimiento, el diámetro del agjero de conjunción. La extensión lumbar limitada aún en individuos normales. El deencadenamiento del dolor durante esmovimiento suele asociarse con osteoartritis fascetaria.

Se han descrito múltiples maniobrapara la exploración del paciente que aquuna sacrolumbalgia. Nosotros proponemun grupo reducido de ellas que nos permrán localizar el sitio de partida del dolor.

Aún con el paciente de pie, le aplicamos una fuerza de empuje a la cabeza pimprimirle un movimiento de flexión al cuello en dirección al pecho. Al tironearse ligamento longitudinal posterior puede reproducirse el dolor.

Ahora acostaremos al paciente en dcúbito supino. En esta posición realizamel test de elevación de la pierna con la ro

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lla en extensión. La elevación de la pieextendida se hace a expensas de una flede la cadera. La positividad de esta mabra, conocida comúnmente como pruebaLassegue, dependerá de la aparición dolor en el recorrido del ciático en un ánglo de flexión del miembro por debajo de l60°. Su positividad suele ser elevada ensíndromes compresivos de 4to. y 5to. escios lumbares (hernias discales, estenespinales), aunque no resulta patogmónico ni exclusivo de éstos y sí constiye un excelente indicador de ciatalgia. Cola raíz S

1 se mueve más que la L

5 durante

esta prueba, ésta resulta positiva conángulo de elevación menor cuando el pceso irritativo afecta a S

1 en comparación

con el ángulo de elevación del miembroquerido para desencadenar respuestcaso de irritación de L

5.7

La aparición de dolor en el miembro qel paciente indica como afectado, al eleel miembro considerado como sano, sugre un componente de lesión central, yidentifica como signo de Lasseguecontralateral.7 Este signo puede sufrir vriaciones durante el curso del día, y se hpositivo con ángulos de elevación menres, al parecer causado por variacionela hidratación discal que guardan relaccon el reposo y la carga de peso.8,9

La raíz L4 se desplaza poco durante

elevación del miembro inferior, de ahí qno resulte positiva dicha maniobra en cuadros irritativos que la involucran. Nobstante, para su exploración, se descla maniobra del nervio femoral. Una formfácil de explorarla sería colocando al pacite en decúbito prono con la rodilla del laafectado flexionada totalmente. En estasición, el examinador extiende el musgentilmente (lo eleva del plano de la mesLa maniobra puede producir dolor en la canterior del muslo hasta la rodilla y algunveces hasta por debajo de ésta.7,10

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Con el paciente en decúbito supino eploramos ambas articulaciones coxofe-mrales mediante la maniobra de Patrick, queconsiste en colocar el maléolo peroneo (cexterna del tobillo) sobre la rodilla opuesPara ello la cadera que se va a examinacoloca en flexión, abducción y rotación eterna y la rodilla de ese lado se flexiona un ángulo cercano a los 90°. Si la maniobproduce dolor coxofemoral, o no se le pude completar por rigidez de la cadera, pomos sospechar una lesión de esta articción.

Aun aquí podemos explorar nuevmente las articulaciones sacroilíacas si iprimimos un movimiento de empuje soblas crestas ilíacas, con nuestras manoslocadas sobre éstas, que vaya dirigido ctra el plano de la mesa de reconocimien

A continuación realizaremos la exploración neurológica. La sensibilidad supeficial se examina en ambos miembros inriores comparativamente, sobre territoriespecíficos: borde externo del pie (raíz S

1),

dorso del pie con excepción del grueso tejo (raíz L

5) y cara anterointerna de l

pierna (raíz L4). La exploración de la

reflectividad requiere cierta práctica debe ensayarse. Puede hacerse con eciente en decúbito supino o sentado clos pies colgando por fuera de la mesareconocimiento. A veces resulta útil relizar esta exploración con el paciente tato en decúbito, como sentado, para esmás seguros de sus resultados. No bemos olvidar que la utilidad de esta eploración depende de la comparaciónel valor está en su asimetría. Una tomdel reflejo aquiliano o del medio plantanos sugiere una lesión de S

1 y la dismi-

nución en el reflejo rotuliano sugiere lesión de raíz L

4.

Los patrones de sensibilidad descritclásicamente y representados pdermatomas, nos resultan poco confiab

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para una localización topográfica precEsta observación la venimos haciendo dde nuestros primeros estudios y múltiprazones podrían explicar esta observaclínica.11 (Gómez J. Estudio dsacrolumbalgias en un área de salud [trjo para optar por el título de especialistaprimer grado en Ortopedia y Traumatogía] La Habana, 1984). Lo que sí resulta dente es que el umbral de estimulación sorial es más alto en el miembro del ladouna radiculopatía, lo que en la prácticatraduce por una disminución de la senslidad.11

La exploración de la fuerza muscudebe realizarse mediante el movimiento ctra resistencia de flexión plantar del gruartejo (raíz S

1), flexión dorsal o extensió

del grueso artejo (raíz L5) y extensión de

la rodilla colocada previamente en flexi(raíz L

4) que explora la fuerza del múscu

cuádriceps. Esto último debe realizacon el paciente sentado.

El examen físico debe completarse la exploración del pulso pedio en ambos pa fin de descartar una afección vasculacual puede hacerse con el paciente encúbito supino o en posición de sentaNo olvidemos que la diferencia entre uclaudicación espinal (propia de las estesis espinales) y una claudicación arterpodemos fácilmente establecerla por laploración de los pulsos distales en miembros inferiores.

Este orden que proponemos paraexamen físico puede ser variado por elplorador de acuerdo con su gusto o exriencia individual. Eso sí, sugerimos a caquien que siga un orden determinado yte de sistematizarlo y lo repita sucesivamte en cada paciente. Sólo así estará sede no haber perdido algún detalle que dría haber resultado esclarecedor.

Todo esto, de manera esquematizase puede observar en el anexo.

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¿Cómo detectar que elpaciente exagera sus

síntomas?

Sobre este propósito existe una ampbibliografía. No se trata de detectar a simulador sino a un "exagerador". Este idividuo se siente enfermo, pero magnificla intensidad de sus molestias sin esconsciente de ello. Con frecuencia, despude consultar a un paciente me he dicho: "me convence", refiriéndome a la intensidde los hallazgos clínicos. Sordon et al. brin-dan una lista de síntomas y signoinapropiados o poco convincentes.7,12 Acontinuación ofrecemos aquéllos que nresultan más frecuentes e interesantes y enriquecemos con algunas consideraciopersonales.

SÍNTOMAS INAPROPIADOS

1. El paciente llega con una lista escrita csus síntomas, e incluso tratamientrealizados, fechas, etcétera.

2. No obtiene respuesta al tratamiento.dolor no se alivia ni un momento o presenta intolerancia al tratamiento.

3. Desfallecimientos o desmayos causadpor el dolor.

4. Paciente en camilla, se queja llamativmente, parpadea.

5. Dolor no relacionado con la actividad 6. Arrastra la pierna al caminar. 7. El dolor sigue un recorrido no anatóm

co. 8. Entumecimiento de todo el miembro. 9. Debilidad de todo el miembro.10. Insistencia en ser sometido a tratami

to quirúrgico.11. Dolor en el coxis.

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SIGNOS INAPROPIADOS

1. Dolorimiento superficial (un toque levlo desencadena).

2. Dolorimiento no anatómico.3. Test de elevación de la pierna confus4. Dolor ciático al flexionar la cadera y

rodilla.5. Sobrerreacción al examen.6. Dolor lumbar a la compresión axil de

cabeza en dirección al cuello.

La presencia aislada de uno de estos tomas y signos no es suficiente para dacreditar la historia del paciente, sin embgo, la concurrencia de varios de ellos puehacernos sospechar que el enfermo exael cuadro clínico y para ello puede tambiservirnos la anamnesis, si escuchamosparticular la historia que él nos relate con rpecto a la atención que le da a su enferdad, incluso de aspectos que pudieran cacarse como gananciales, relacionados covida privada o su vida laboral.

Conclusiones

1. El examen físico del paciente cosacrolumbalgia, unido a la anamnesconstituye un elemento cardinal paradiagnóstico y una ulterior terapéutica

2. Su realización requiere un orden lógique abrevia tiempo y a la vez nos permte su sistematización.

3. Deben descartarse fuentes vecinasdolor que pueden confundir el diagnótico y hacer fracasar el tratamiento.

4. El examen físico debe considerarse enconjunto y tomarse en cuenta el estaemocional del paciente que puede egerar síntomas y signos.

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ANEXO. Examen físico

Con el paciente de pie

Inspección: - Buscar asimetrías y deformidades.Palpación: - Apófisis espinosas.

- Músculos paravertebrales.- Articulaciones sacroilíacas.- Trocánteres mayores.

Movimientos lumbares- Flexión.- Extensión.- Lateralidad.

Maniobras: - Flexión del cuello contra el pecho.- Compresión lateral de la cadera contra una pared (sacroilíacas).

Con el paciente en decúbito supino

Maniobras: - Elevación de la pierna.- Prueba de Patrick (coxofemorales).- Empuje de los coxales (sacroilíacas).

Con el paciente en decúbito prono

Maniobras de exploración del nervio femoral

Examen neurológico con el paciente en decúbito supino

Sensibilidad: - Borde externo del pie.- Dorso del pie.- Cara anteroexterna de la pierna.

Reflectividad: - Reflejo aquiliano.- Reflejo medio plantar.- Reflejo rotuliano.

Fuerza muscular: - Flexión plantar grueso artejo.- Flexión dorsal grueso artejo.

Examen vascular: - Pulso pedio.

Examen neurológico con el paciente sentado

Reflectividad: - Véase arriba.Fuerza muscular: - Extensión de la rodilla flexionada contra resistencia.

SUMMARY: An order to be followed during the physical examination of a patient with lowback pain is proposed and commented according to the authors� criteria. The potential physicalfindings are related to possible causal factors.

Subject headings: LOW BACK PAIN/diagnosis; PHYSICAL EXAMINATION/methods.

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