SECUENCIA  RÁPIDA  DE  INTUBACIÓN    Noceda  Bermejo  JJ*,  Ledo  García  A**  *SERVICIO  DE  URGENCIAS  **SERVICIO  DE  PEDIATRÍA  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

   

2014  

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1. INTRODUCCIÓN    La   primera   tarea   de   cualquier   clínico   que   maneja   a   un   paciente   inestable   es  

asegurar   la   vía   aérea.   En   la   mayoría   de   circunstancias,   los   médicos   de   urgencias  usamos  la  secuencia  rápida  de  intubacion  (SRI)  para  lograr  esta  tarea.  La  SRI  consiste  en   la   administración   de   fármacos   endovenosos   (sedante   inductor   rápido   y   relajante  neuromuscular),   junto   a   la   realización   de   determinadas   maniobras   (preoxigenación,  presión  cricoidea)  para  crear  condiciones  de  intubación  óptimas  con  el  mínimo  riesgo  de  hipoxia  y  broncoaspiración,  permitiendo  el  control  rápido  de  la  vía  aérea.  

   

2. FASES  DE  LA  SECUENCIA  RÁPIDA  DE  INTUBACIÓN  (SRI)      1º) MONITORIZACIÓN:  ECG  y  pulsioximetría.  

2º) CHEQUEO  DEL  EQUIPO:  comprobar  el  correcto  funcionamiento  de  los  distintos  sistemas  y  elección  del  número  de   tubo  endotraqueal,   con  comprobación  del  neumobalón.  

3º) PREOXIGENACIÓN:  hacer  respirar  al  paciente  O2  al  100%  durante  3-­‐5  minutos.  

4º) PREMEDICACIÓN  (si  se  considera  necesaria):  

a. Fentanilo:  § Dosis:  1-­‐3  µg/Kg  § Presentación:  ampollas  de  3ml  con  150  µg  (50  µg/ml)  § Efecto:   reduce   la  dosis  del  hipnótico  y  amortigua   la  respuesta  

hipertensiva  a  la  laringoscopia.  b. Lidocaína:  

§ Dosis:  1-­‐2  mg/Kg  § Presentación:  ampollas  de  10ml  con  200mg  (20  mg/ml)  § Efecto:   administrada   1-­‐2  minutos   antes   de   la   IOT   previene   el  

aumento  de  la  presión  intracraneal  (PIC).  c. Atropina:  

§ Dosis:  0.01  mg/Kg  § Presentación:  ampollas  de  1ml  con  1mg  § Efecto:   recomendable   su   utilización   ante   inestabilidad  

hemodinámica,  bradicardia  y  en  niños  o  adolescentes  previa  a  la  relajación  muscular.  

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5º) SEDANTE   INDUCTOR:   se   seleccionará   en   función   del   caso.   Con   ello  conseguiremos   la  pérdida  de   consciencia  del  paciente   (ausencia  de   respuesta  verbal  y  pérdida  del  reflejo  palpebral).  

6º) RELAJANTE  MUSCULAR:    o Rocuronio  0.6-­‐1.2  mg/Kg  (Esmeron®  vial  5ml  =  50mg).  o Succinilcolina  1-­‐1.5  mg/Kg  (Anectine®  amp  2ml  =  100mg).  

7º) PRESIÓN  CRICOIDEA  (MANIOBRA  DE  SELLICK):  hasta  el  fin  de  la  IOT.  

8º) INTUBACIÓN  OROTRAQUEAL:  se  iniciará  tras  el  fin  de  las  fasciculaciones  típicas  (20-­‐30  segundos).  

o Laringoscopia:  intentos  de  <  20  segundos.  Al  tercero  solicitar  ayuda.  o Tratamiento  de  bradicardia  y/o  arritmias  si  aparecen.  o Inflado  de  neumobalón  y  comprobar  correcta  posición  del  tubo.  o Medida  de  la  presión  arterial.  o Solicitar  radiografía  de  tórax  de  control.  

 

3. AGENTES  HIPNÓTICOS  INDUCTORES    

DROGA   DOSIS   EFECTOS  

ETOMIDATO    (Hypnomidate  20mg/10ml)  

0.1-­‐0.3  mg/Kg  

Acción  ultracorta  (niveles  pico:  <1’,  duración:  5-­‐10’)  Estabilidad  hemodinámica,  ↓  PIC  (presión  intracraneal)  RAM:  Rigidez,  mioclonías  (asociar  BZD  a  dosis  bajas)  

MIDAZOLAM    (Dormicum  5mg/5ml)  

0.1-­‐0.4  mg/Kg  

Acción  corta  (niveles  pico:  2-­‐3’,  duración:  20-­‐30’)  Variabilidad  interindividual    RAM:  Hipotensión  arterial,  depresión  respiratoria  

PROPOFOL  (Propofol  1%  amp  200mg/20ml,  Propofol  1%  vial  500mg/50ml)  

1-­‐2  mg/Kg  

Acción  corta  (niveles  pico:  1’,  duración:  15-­‐20’)  ↓↓  PIC    RAM:   Hipotensión   arterial,   proconvulsivante,   síndrome   de   infusión  de  propofol*  

KETAMINA    (Ketolar  500mg/10ml)  

1-­‐2  mg/Kg  

Hipnótico-­‐analgésico  en  <1’,  duración  10’  Broncodilatador  (especialmente  indicada  en  crisis  asmática  grave)  RAM:  ↑  PIC,  alucinaciones  severas,  hipersalivación,  laringoespasmo  

TIOPENTAL    (Tiobarbital  500mg/10ml)  

2-­‐5  mg/Kg  

Acción  ultracorta  (niveles  pico:  50’’,  duración:  5-­‐15’)  ↓↓↓  PIC  (especialmente  indicado  en  el  TCE)  RAM:  Hipotensión  arterial  severa,  depresión  respiratoria  grave  

 *Síndrome  de  infusión  de  propofol  (SIP):  rara  pero  potencialmente  letal  complicación  asociada   al   uso   de   infusiones   de   propofol   a   dosis   elevadas   y   durante   tiempo  prolongado.  Se  ha  correlacionado  en  la  mayoría  de  los  estudios  con  dosis  de  propofol    >   4  mg/kg/h   durante   >   48   horas.   El   SIP   se   caracteriza   por   disfunción  multiorgánica,  rabdomiolisis,  acidosis  metabólica,  hipercaliemia,  arritmias  y  muerte  cardiaca  súbita.        

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 3.1 PERFUSIONES  ENDOVENOSAS  MÁS  UTILIZADAS  

 • MIDAZOLAM:  0.05-­‐0.4  mg/Kg/h  

  5  ampollas  de  3ml  (15ml;  75mg)  +  100cc  SG5%  o  SF  (1ml=  0.65mg)  mg/Kg/h   50  Kg   60  Kg   70  Kg   80  Kg   90  Kg   100  Kg  

0.05     4  ml/h   5  ml/h   5  ml/h   6  ml/h   7  ml/h   8  ml/h  0.1     8  ml/h   9  ml/h   11  ml/h   12  ml/h   14  ml/h   15  ml/h  0.15     12  ml/h   14  ml/h   16  ml/h   18  ml/h   21  ml/h   23  ml/h  0.2     15  ml/h   18  ml/h   22  ml/h   25  ml/h   28  ml/h   31  ml/h  0.25     19  ml/h   23  ml/h   27  ml/h   31  ml/h   35  ml/h   38  ml/h  0.3     23  ml/h   28  ml/h   32  ml/h   37  ml/h   42  ml/h   46  ml/h  0.35     27  ml/h   32  ml/h   38  ml/h   43  ml/h   48  ml/h   54  ml/h  0.4     31  ml/h   37  ml/h   43  ml/h   49  ml/h   55  ml/h   62  ml/h  

 • PROPOFOL:  1-­‐5  mg/Kg/h.  No  precisa  diluyente  

mg/Kg/h   50  Kg   60  Kg   70  Kg   80  Kg   90  Kg   100  Kg  

1     5  ml/h   6  ml/h   7  ml/h   8  ml/h   9  ml/h   10  ml/h  2     10  ml/h   12  ml/h   14  ml/h   16  ml/h   18  ml/h   20  ml/h  3     15  ml/h   18  ml/h   21  ml/h   24  ml/h   27  ml/h   30  ml/h  4     20  ml/h   24  ml/h   28  ml/h   32  ml/h   36  ml/h   40  ml/h  5     25  ml/h   30  ml/h   35  ml/h   40  ml/h   45  ml/h   50  ml/h  

 

   

4. RELAJANTES  MUSCULARES    

Su   administración   provoca   una   parálisis   de   toda   la   musculatura   del   organismo,  facilitando  la  apertura  bucal  y  la  relajación  de  las  cuerdas  vocales,  músculos  faríngeos,  diafragma   y   músculos   respiratorios.   Siempre   deberemos   utilizarlos   tras   haber  conseguido   la   inconsciencia   mediante   el   uso   de   agentes   hipnóticos.   La   única  contraindicación  en   su  empleo  es   la   existencia  de  una  vía   aérea  difícil   o   la   sospecha  clínica  de  la  misma.  

 DROGA   TIPO   DOSIS   EFECTOS  

SUCCINILCOLINA  (Anectine  100mg/2ml)   Despolarizante   1-­‐1.5  

mg/Kg  

Latencia  1’,  duración  5’  Fasciculaciones  RAM:  hiperpotasemia,  bradicardia  y  arritmias,  hipertermia  maligna  

ROCURONIO  (Esmeron  50mg/5ml)   No  despolarizante   0.6-­‐1.2  

mg/Kg  Latencia  1’,  duración  20’  Agente  no  despolarizante  más  rápido  

CISATRACURIO  (Nimbex  10mg/5ml)  

No  despolarizante   0.1-­‐0.15  mg/Kg  

Latencia  5’,  duración  30-­‐40’  PERFUSION:  0.09  mg/Kg/h  

 

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5. ANALGESIA  Y  SEDACIÓN  TRAS  IOT    Una  vez  intubado  el  paciente,  mientras  procedemos  a  la  ventilación  y  oxigenación  

mediante  ambú,  ajustaremos  los  parámetros  del  ventilador,  generalmente:    

§ Límite  de  presión  (P)  =  35-­‐40  § Frecuencia  respiratoria  (FR)  =  14-­‐20  rpm  § Volumen  Tidal  (Vt)  =  8-­‐10  ml/Kg  § FiO2  1.0  § Relación  I/E  1:2  

 Los   agentes   administrados   para   ayudar   en   la   IOT   tras   un   tiempo   variable  

desaparecen,  encontrando  signos  de  desadaptación:  

• Poca  sedación,  bien  relajado:  taquicardia  sinusal,  HTA,  sudoración  y  lagrimeo.  • Bien  sedado,  poca  relajación:  respuesta  motora  frente  a  estímulos  potentes  o  

dolorosos.        

6. SRI  EN  PEDIATRÍA    

6.1 INDICACIÓN    Pacientes   que   requieren   intubación   inmediata   sobre   todo   si   tienen   riesgo   de  

broncoaspiración.  

 

6.2 CONTRAINDICACIONES    • Vía  aérea  difícil.  • Inexperiencia  en  intubación.  • Shock  no  tratado  (infusión  de  volumen  previa  o  simultánea).  • En  PCR  y  coma  profundo  intubar  directamente!!!!    

6.3 FASES    1º) MONITORIZACIÓN  CARDIORRESPIRATORIA.  

2º) BREVE  HISTORIA  CLÍNICA:  Alergias,   enfermedades,  última  comida,  posibilidad  de     déficit   de   acetilcolinesterasa,   medicaciones   utilizadas,   objetivar   posibles  obstáculos  que  dificulten  intubación,  vía  aérea,  etc.  

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3º) COMPROBAR  MATERIAL  Y  FÁRMACOS:    

a. Sonda  de  aspiración  nasogástrica  del  nº10  o  superior  (dependiendo  del  peso  y  la  edad).  

b. Ambú   con   reservorio   y  mascarilla   adecuadas   al   paciente   con   conexión  adecuada  a  una  fuente  de  O2  a  100%.  

c. Tubo  endotraqueal  adecuado  (otro  de  un  número  inferior  y  otro  de  un  número  superior).  

d. Laringoscopio  con  pala  adecuada  (comprobar  luz).  e. Fiador  para  TET.  f. Medicación   a   preparar   (¡IMPORTANTE!   Rotular   cada   jeringuilla   con   el  

nombre  del  fármaco  y  la  dilución  que  contiene):  • Atropina  (1mg/ml):  Cargar  en  una  jeringuilla  de  1ml    (0.1mg/0.1ml)  

• Midazolam  (1mg/ml):  Cargar  en   jeringuilla  de  5  ml  puro,  sin  diluir  (1mg/1ml).  Si  se  utiliza  la  ampolla  de  concentración  5mg/ml,  diluir  1  cc  en  4  cc  de  SSF  

• Cisatracurio  (Nimbex®  -­‐  10mg/5ml):  Cargar  en  jeringuilla  de  10  ml  los  5  ml  puro  y  añadir  5  ml  de  SSF  (1ml=1mg)  

• Tiopental   (Pentothal®   -­‐  100mg/2ml):  Cargar  2  ml  en   jeringuilla  de  10  ml,  añadir  8  ml  de  SSF  (10mg/ml)  

• Ketamina  (Ketolar®  -­‐  10mg/ml):  Cargar  1ml  de  Ketolar  (50mg/ml)  y  completar  con  SSF  hasta  5ml  (10mg/ml)  

4º) PREOXIGENACIÓN:  hacer  respirar  al  paciente  O2  al  100%  durante  3-­‐5  minutos.  Si   precisa   ventilación   con   ambú   y   mascarilla   o   pieza   en   T   (autoinflable),  volúmenes  pequeños,  flujo  02  máximo.  ¡¡  Aspiración  orogástrica  previa  !!  

5º) PREMEDICACIÓN  (Atropina):  0.02  mg/Kg  iv  (no  mínimo  –  máx.  1mg)  

6º) SEDANTE  INDUCTOR  (Midazolam):  0.1-­‐0.3  mg/Kg  iv  (inicio  en  <2’,  duración  20  min).  Salvo  en  situaciones  especiales:  

a. Status  epiléptico:  Pentothal  3-­‐5  mg/kg  iv  (efecto  2º:  hipotensión,  inicio  en  30’’,  duración  10  min).    

b. Status  asmático:  Ketamina  1  mg/kg     iv   (efecto  2º:  HTIC,   inicio  en  30’’,  duración  10  min).  Valorar  asociar  midazolam  en  niños  >  12  años,  para  tratar   de   paliar   los   efectos   psíquicos   de   la   ketamina.   La   asociación   de  midazolam  ayuda  a  disminuir  los  episodios  de  emesis.  

 

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7º) RELAJANTE  MUSCULAR  (Cisatracurio):  0.1-­‐0.2  mg/Kg   iv   (inicio  en  2’,  duración  30  min).    

8º) INTUBACIÓN   OROTRAQUEAL   (20’’   máximo):   aplicar   la   Maniobra   de   Sellick  suave.  

VÍAS  ALTERNATIVAS   TIPO   DOSIS   EFECTOS  

MIDAZOLAM  Intramuscular  Nasal  Sublingual  

0.1-­‐0.3  mg/Kg  0.2-­‐0.4  mg/Kg  0.2-­‐0.5  mg/Kg  

Máxima  dosis  inicial  2mg  Inicio  en  15’  Inicio  en  15’  

KETAMINA   Intramuscular  (deltoides)  Nasal/Sublingual  

2-­‐4  mg/Kg/dosis  3-­‐6  mg/Kg/dosis  

Inicio  en  3-­‐5’.  Recuperación  en  90-­‐150’    

     

7. BIBLIOGRAFÍA    

Cimadevilla   B,   Rabanal   JM,   Eiró   R,   Gilsanz   F.   Ayuda   farmacológica   a   la   intubación  orotraqueal.  En:  Quesada  A,  Rabanal  JM  (eds.).  Procedimientos  técnicos  en  urgencias,  medicina  crítica  y  pacientes  de  riesgo.  Madrid:  Ergon,  2010.    Gutiérrez   CM,   Montero   FJ,   Dueñas   JM,   León   R,   Jiménez   L.   Analgesia,   sedación   y  relajación   muscular   en   Urgencias.   Secuencia   rápida   de   intubación.   En:   Jiménez   L,  Montero  FJ  (eds.).  Medicina  de  Urgencias  y  Emergencias.  Guía  diagnóstica  y  protocolos  de  actuación.  Barcelona:  Elsevier,  2010.    Illa  S,  Moreno  MI,  Vilanova  F.  Analgesia  y  sedación  del  enfermo  crítico  en  Urgencias.  En:  Lloret  J,  Muñoz  J,  Artigas  V,  Allende  LH,  Vázquez  G  (eds.).  Protocolos  terapéuticos  de  Urgencias.  Hospital  de  la  Santa  Creui  Sant  Pau.  Barcelona:  Masson,  2005.    Carrillo-­‐Esper  R,  Garnica-­‐Escamilla  MA,  Bautista-­‐León  RC.   Síndrome  por   infusión  de  propofol.  Revista  Mexicana  de  Anestesiología  (33,  No.  2),  abril-­‐junio  2010.