Septoplasty

R1 이상하

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 Septoplasty; Current Concept and Technique 진홍률 ,원태빈

Approach

• Open• Closed

Open septoplasty 1

• Deviated nose 에서 septum 의 교정과 함께 septum 의 채취가 필요한 경우

• Augmentation rhinoplasty• 2 차 rhinoplasty• Septal perforation• Rhinoplasty 의 교육 목적

Open septoplasty 2

• 수술 시야가 좋다 .• Septum 을 쉽게 조작할 수 있고 implant

를 정확한 위치에 고정시킬 수 있어 완전한 교정을 가능하게 한다 .

Open septoplasty 3

• 수술 시간 길다 .• Columella 흉터• Tip support 구조 손상

Incision

• Hemi-transfixion incision• Transfixion• Inter-cartilaginous incision• Marginal incision• Trans-columellar incision

Hemi-transfixion incision

• Caudal septum 의 한쪽에만 incision 으로 caudal septal

edge 에 수직으로 vestibular skin 에 incision 을 넣는다 . 이때

incision 은 연골의 caudal margin 에서 1mm 정도 cephalic

으로 들어간 위치에 가하는 것이 바람직하다 . 이 incision 을

이용하면 membranous septum 의 기본구조를 보존하면서

연골부와 골부를 포함한 전체 septum 에 충분히 접근 할 수 있다 .

Practical Rhinoplasty 96

Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base(alte Wigand

Transfixion

• Septal cartilage 의 caudal border와 columella 사이의 membranous sep-

tum 에 incision 을 넣어 반대쪽 septum 까지 이르게 한다 . 이 incision은 보통 in-

tercartilaginous incision 이나 intracartilaginous incision 과 연결되어 sep-

tum 의 caudal margin 을 membranous septum과 medial crura로 부터

분리시키는 역할을 한다 . Complete transfixion 이라 함은 incision 의 posterior

끝이 nasal spine 까지 내려가는 것을 말한다 . 이 incision 이 갖는 문제점은 me-

dial crura 와 nasal septum 이 만나 tip 을 지지해 주는 major tip support

mechanism 에 손상을 주게 된다는 것이다 .

Surgical Approaches in OtorhinolaryngologyWalter F. Thumfart

Complete transfixion incision

Inter-cartilaginous incision

• Upper lateral cartilage 와 lower lateral cartilage의 연결부에 넣는 incision

• Incision 을 가할 때는 alar rim에 double hook 을 걸고 부드럽게 위로 잡아당기면서 15번 blade 로 medial

에서 시작하여 lateral 로 incision을 넣는다.

• 이 과정에서 점막에서 연골까지 한 번에 절개되도록 한다.

• Unilateral complete transfixion incision이 계획되어 있다면 scar 가 보이는 것을 방지하기 위하여 skin

hook 을 medial crural footplate 에 위치시켜 아래쪽으로 잡아당기며 시행한다.

• 주로 tip surgery 에서 lateral crura 를 eversion시켜 retrograde approach 를 하거나 marginal inci-

sion 을 추가하여 delivery approach 로 수술 할 때 적용 가능한 방법.

• 이 incision 을 septal angle 쪽으로 medial 로 연장하여 transfixion incision의 윗부분과 연결하면

osseocartilaginous vault로의 접근에 효과적

Practical Rhinoplasty 89

Atlas of Head and Neck Surgery -- Otolaryn-gology( 공 ) 저 : Byron J. Bailey,Karen H. Calhoun,Norman Friedman,Shawn Newlands,Jeffrey T. Vrabec

Marginal incision• Infracartilaginous incision 이라고도 불리며 lower lateral cartilage 의 caudal border 에 위치된다 .

• Lateral 에서 medial 로 한 번에 넣을 수도 있지만 delivery approach 시에 이 절개를 이용한다면 두 단계에

걸쳐서 하는 것이 좋다 .

• 먼저 dome area 에서 시작하여 incision 의 lateral limb 을 만든다 . Lateral crus 는 lateral border로

접근할수록 nostril rim 으로 부터 멀어지므로 약 15mm 정도 caudal border 를 따라 lateral component 를

넣게 된다 . 그러나 어떤 환자들에서는 lateral crus 가 alar rim 으로부터 매우 가깝게 위치하므로 매우 조심스럽게

caudal margin 을 확인하면서 행해져야 한다 .

• Medial limb 를 만든다 . Medial limb 은 lower lateral cartilage 의 caudal border 를 감싸며 아래쪽으로

돌아 내려가 columella 의 중간 1/3 지점까지 이르게 한다 .

• Intercartilaginous incision과 동시에 행해지면 delivery approach 에 사용될 수 있다 . 무엇보다도 marginal

incision 이 가장 흔히 이용되는 경우는 open approach 를 이용한 코성형술에서이다 .

Atlas of Head and Neck Surgery -- Otolaryngology( 공 ) 저 : Byron J. Bailey,Karen H. Calhoun,Norman Friedman,Shawn Newlands,Jeffrey T. Vrabec

Pre-Op examination

• Deviation to [R, L]

Approach

• Killian • Modified Killian• Transfixion• Dorsal • Medial crural

Killian

• Modified Killian incision(septum 의 caudal부분에서 2~3mm

후방에 hemitransfixion incision), Killian incision(septum 의 cau-

dal부분에서 10~15mm 후방에 hemitransfixion incision) 등을

사용할 수 있으며 septum 의 채취 및 isolated 된 deformites, mid-

septum, floor, vomer, ethmoid 의 교정에는 유리하나 caudal sep-

tum 부분의 변향은 교정이 어렵다 . 일반적으로 modified Killian incision

은 septum 채취 시 가장 많이 이용되는 approach 이다 .

Modified Killian

• Septum 의 caudal 부분에서 2~3mm

후방에 절개선을 넣는다 . 일반적으로 concave

한 면에 incision 을 하는 것이 좋으나 꼭

그러할 필요는 없으며 오른손 잡이는 왼쪽이

편하고 왼손 잡이는 오른쪽이 편하다 .

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 Septoplasty; Current Concept and Technique 진홍률 ,원태빈

Dorsal

• Open rhinoplasty approach로 dorsal deviation 이 있는

경우에 직접적으로 병변 부위 확인이 가능하고 교정이 쉬우며 , medial

crural approach와 함께 시행시 caudal, dorsal deviation 를

해결할 수 있는 approach 이다 . 단독으로 시행 시 membranous

septum 에 손상 없이 dorsal deviation 를 교정할 수 있으며 sep-

tal reconstruction 이 필요할 경우에 medial crural approach 와

함께 시행한다 .

Flap elevation

• Concave• Convex• Both

Tunnel

• Ant : Rt, Lt, Both• Post : Rt, Lt, Both• Inf. : Rt, Lt, Both

Anterior tunneling

• Vomer 와 perpendicular plate 까지 dissection 을 진행한다 .

Inferior tunneling

• Maxillary crest 부위는 periosteum 이 단단히 부착되어 있으므로 flap 이 찢어지지 않도록 주의하면서 subperiosteal dissec-tion 을 시행한다 .

Removal of deviated portion

• Perpendicular palate of ethmoidal bone

• Quadrangular cartilage• Maxillary crest• Vomer

Cartilage 제거시 주의 사항• L-strut 보존 : drosum 과 caudal

portin 은 1~1.5cm 남겨야 tip 과 dor-sum support

• Anterior segment 보존– Rhinon 과 ant. nasal spine 을 연결하는

수직선의 앞쪽

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 Septoplasty; Current Concept and Technique 진홍률 ,원태빈

Correction of caudal septum

• Cut and suture• Scoring and Batten• Caudal resection• Swing door technique• Cross-hatching incision• Full thickness vertical chondrotomy• Full thickness horizontal chondro-

tomy

Swing door technique

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 . 진홍률

Atlas of Head and Neck Surgery -- OtolaryngologyByron J. Bailey,Karen H. Calhoun,Norman Friedman,Shawn New-lands,Jeffrey T. Vrabec

Correction of dorsal septum

• Batten• Discontinuation• Wedge technique

Rhinoplastic techniques for the nasal valve for the patient with sleep apnea, Andrew R. Golde, 2006

Extracorporeal technique

Closing of wound

• Figure of eight• Quilting suture• Silastic sheet • Packing

Rhinoplastic techniques for the nasal valve for the patient with sleep apnea, Andrew R. Golde, 2006

Silastic sheet

• silastic sheet 는 비중격 점막에 밀착하여 유착을 예방하고 ,

불필요한 자극으로부터 보호해주며 또한 점막이 건조해지는 것을

막아 점막에 상처가 있을 시 crusting 을 예방해주어 점막의 재생을

도울 수 있다 . 따라서 수술시 점막의 손상이 있었으면 예방적으로

사용하는 것을 권장하나 잘 보존된 점막에서는 사용할 필요는 없다 .

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 . 진홍률

Packing & Quilting suture

• 비강패킹 vs. 비중격 봉합술 (nasal packing vs. quilting suture): 일반적으로 거상된 점막피판이

제자리고 돌아오고 출혈과 비중격 혈종을 예방하기 위해 수술 후 양측 비강에 패킹을 시행하나 저자는 4-

0 나 5-0 catgut 과 같은 흡수사 (absorbable suture) 를 이용하여 5-7 회 비중격을 관통하는

봉합술을 이용하는 비중격 봉합술을 사용한다 . 비중격 봉합술은 봉합을 위한 시간이 추가적으로

소요되며 , 익숙하지 않을 경우 봉합술 자체가 술자에게 불편하게 느껴질 수 있으나 비내 패킹과

비교하였을 때 치료 결과 및 혈종 발생에 차이가 없으면서 패킹으로 인한 이차적 통증이나 두통은 적어

저자는 후자의 방법을 선호한다 . 또한 Yildirim(2005) 은 양측 비강패킹시 중이관의 기능저하와

비폐반사 (nasopulmonary reflex) 를 통해 동맥산소포화도는 감소하고 이산화탄소는 증가하였으나

이 같은 변화가 중격봉합술 후에는 관찰되지 않았음을 보고하여 비중격 봉합술을 시행하는 것을

권장하였다 .

비중격성형술 ; 최근의 개념과 술기 . 진홍률