Skurcz naczyń mózgowych po krwawieniu podpajęczynówkowym –

przegląd literatury

Anna Pruszyńska

Skurcz naczyniowy

Jest to stan późnego uszkodzenia, do którego dochodzi po krwawieniu podpajęczynówkowym (SAH) związanym z pęknięciem ściany tętnicy osłabionej przez tętniaka lub malformację naczyniową.

Ze względu na częstą lokalizację tętniaków w obrębie koła Willisa, odchodzące od niego duże naczynia są narażone na skurcz, prowadzący do udaru niedokrwiennego znacznych obszarów tkanki mózgowej.

Zjawisko skurczu naczyniowego opisali Ecker i Riemenschneider w 1951 roku – od tamtego czasu dokładna patofizjologia pozostaje nieznana!

Skurcz naczyniowy

Okres zwiększonego ryzyka wystąpienia skurczu naczyniowego:

• 3/4 – 14 dzień po SAH• Największe zagrożenie 6-10 dzieńObserwacje kliniczne wskazują na związek

między ilością krwi wynaczynionej, rozmiarem skrzepu i okresem jego obecności a ryzykiem wystąpienia skurczu.

Skurcz naczyniowy

Zaburzenia w ścianie naczyń

Zwężenie lub zamknięcie światła

Niedokrwienie tkanki mózgowej

Udar niedokrwiennyZgon lub niepełnosprawność

Ze względu na niejasną patofizjologię metody leczenia skurczu są oparte na doświadczeniu empirycznym.

Patofizjologia skurczu naczyniowego

Zaburzenia metaboliczne w ścianie naczyń

SAH powoduje nie tylko zaburzenia hemodynamiczne i uszkodzenia autoregulacji przepływu mózgowego, ale też, przez naruszenie ciągłości ściany naczyń, uruchamia kaskadowe procesy metaboliczne.

Produkty ściany naczynia skurcz???

Tlenek azotu (NO)

Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought; Ryszard M. Pluta i in.

Produkty utleniania bilirubiny

Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought; Ryszard M. Pluta i in.

Proces zapalny

Uszkodzony śródbłonek

Adhezja leukocytów

Reakcja zapalna

Leukotrieny, tromboksanyWolne rodniki

Terapia skurczu naczyniowego

Leczenie pacjenta zagrożonego skurczem naczyniowym

Ogólne cele terapii:• Zapobieganie ponownemu krwawieniu• Utrzymanie przepływu mózgowego• Ochrona przed wzrostem ciśnienia

śródczaszkowego• Kontrola hemodynamiki, ciśnienia w

naczyniach oraz częstości i miarowości akcji serca.

Zapobieganie krwawieniu

Wczesne zaopatrzenie przerwanego naczynia – mniejsze ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego.

Utrzymanie przepływu mózgowego: terapia 3xH

Hypervolemia

Leki wazopresyjne (dopamina, fenylefryna)

Hypertension

Wzrost ciśnienia =Większe opory

naczyniowe

HemodilutionPreferowana

wartość HTC ok. 30%

Kontrola ciśnienia tętniczego – blokery kanałów wapniowych

NIMODYPINASelektywne blokowanie kanałów L

NIKARDYPINABlokowanie receptorów

DHP

FASUDILRozkurcz

naczyń – szlak kinazy Rho

Erytropoetyna

• Hamowanie apoptozy komórek śódbłonka• Ograniczenie procesu zapalnego• Działanie neuroprotekcyjne

MECHANIZM NIE ZOSTAŁ DO KOŃCA WYJAŚNIONY!

Inhibitory ET - 1

Uszkodzenie śródbłonka

Spadek poziomu NO

Wydzielanie ET - 1

Receptory ET - 1

Skurcz naczyń

Clazosentan•Próby kliniczne CONCIOUS 1-3•Obniżenie ryzyka skurczu naczyniowego•Znaczne skutki uboczne: anemia, spadek ciśnienia, uszkodzenie płuc

Metody eksperymentalne

SildenafilPodniesienie

poziomu cGMP

Rozkurcz naczyń

Promotory NO

Substrat dla NOS

Bezpośrednie działanie

produktu na ścianę naczynia

Markery skurczu naczyniowego

Poziom metabolitów ściany naczynia zmienia się w miarę spadku lub wzrostu ryzyka skurczu naczyniowego:

• NO• ET -1

PODSUMOWANIE

• Skurcz naczyniowy – opóźnione uszkodzenie mózgu o nieznanej patofizjologii

• Prawdopodobnie – zaburzenia metabolizmu i sygnalizacji• Metody leczenia oparte na doświadczeniu – brak wyraźnego

punktu uchwytu dla leków• Aktualny temat wielu badań

Literatura• • Simultaneous Endovascular Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms and Vasospasm • Young Dae Cho, MD,1 Moon Hee Han, MD, PhD,1,2 Jun Hyong Ahn, MD,3 Seung Chai Jung, MD,4 Chang Hun Kim, MD,5

Hyun-Seung Kang, MD, PhD,2 Jeong Eun Kim, MD, PhD,2 and Jeong Wook Lim, MD6 • • Anesthetic management of patients with intracranial aneurysms. Abd-Elsayed AA1, Wehby AS2, Farag E3. • • Medical Management of Cerebral Vasospasm following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Review of

Current and Emerging Therapeutic Interventions Peter Adamczyk,* Shuhan He, Arun Paul Amar, and William J. Mack • • Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal

subarachnoid haemorrhage: a systematic review Jan W Dankbaar,1 Arjen JC Slooter,2 Gabriel JE Rinkel,3 and Irene C van der Schaaf1

• • Cerebral Vasospasm Pharmacological Treatment: An Update Ioannis Siasios, 1 Eftychia Z. Kapsalaki, 2 and Kostas N. Fountas 1 , 3 ,*

• • Cerebral Vasospasm after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Mechanism and Therapies Chih-Lung Lin, 1 , 2 ,* Aaron S. Dumont, 3 John H. Zhang, 4 Mario Zuccarello, 5 and Carl Muroi 6 , 7

• • Anesthetic Management of Patients with Intracranial Aneurysms Alaa A. Abd-Elsayed, MD, MPH,1,* Anthony S. Wehby, RN, MSN,2 and Ehab Farag, MD, FRCA3

• • Current Options for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage-Induced Cerebral Vasospasm: A Comprehensive Review of the Literature Guilherme Dabusa and Raul G. Nogueirab*

• • Correlation between plasma total nitric oxide levels and cerebral vasospasm and clinical outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Indian population Shruthi Shimoga Ramesh, Aripirala Prasanthi,1 Dhananjaya Ishwar Bhat,1 Bhagavatula Indira Devi,1 Rita Cristopher,and Mariamma Philip2

•