SMK3 KontraktorPT Medco E & P IndonesiaTanggal :Kepada KontraktorPerihal : Formulir SMK-3 KontraktorPanitia LelangFORMULIR SMK-31 of 3KETERANGAN UMUM1Nama Perusahaan: Telpon :Fax :Alamat: 2Nama PimpinanLama bekerja (thn) ::aDirektur: bWakil Direktur: cBendahara: 3Pemilik PerusahaanaNama: bAlamat: cPerusahaan lain dimiliki :Alamat :Telpon :1 2 4Perusahaan diasuransikan : Ya /TidakAlamat :Telpon :aPenanggung Assuransi :5Petugas untuk minta Penawaran ke PT. Medco E&P Indonesia :Telpon :Fax :aNama: bJabatan: 6Formulir Pra Kualifikasi diisi oleh :Telpon :Fax :aNama: bJabatan: 7Organisai/Bentuk Usaha : Firma / CV / PT / lain ...8Sebutkan jenis pekerjaan lain yang biasa Anda subkontrakkan kepihak lain :1 3 2 4 9Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini :Lokasi/PerusahaanJenis PekerjaanNilai1 2 10Pekerjaan yang telah diselesaikan dalam 1 tahun terakhir :Lokasi/PerusahaanJenis PekerjaanNilai1 2 11Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Anda yang belum selesai ?YaTidakBila Ya, harap lampirkan rinciannya.12Apakah perusahaan Anda pernah bangkrut, pengurangan pekerja atau terlibat hukum?YaTidakBila Ya, berikan detailnya.FORMULIR SMK-32 of 3PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR1PERNYATAAN KEBIJAKANa.Apakah Sdr mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3 dan Lingkungan ?YaTdkLampirkan copynya.Lampiranb.Apakah manajemen Sdr bertanggung jawab atas kinerja K3 dan Lingkungan ?YaTdkc.Apakah kebijakan K3 & Lingkungan itu dikomunikasikan dengan pekerja Sdr ?YaTdk2ORGANISASI KESELAMATAN KERJAa.Apakah didalam struktur organisasi, Sdr mempunyai Safety Officer dan/atau Safety Leader ?YaTdkb.Apakah Sdr telah mempunyai job description Safety Officer dan/atau Safety Leader ?YaTdkLampirkan copy job description ( tugas dan tanggung jawab) dari Safety Officer dan Safety Leader.Lampiranc.Apakah Safety Officer dan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja ?YaTdkBila Ya, lampirkan copy dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut.Lampiran3PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJAa.Apakah Sdr telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan Kerja tertulis antara lainmemberikan pedoman tentang tangga, perancah(scafolding), angkutan, alat berat, bahan kimiaYaTdkatau pekerjaan berbahaya lainnya ? Lampirkan copynya.Lampiranb.Apakah Peraturan Dasar K3 dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja ?YaTdkc.Apakah program Sdr memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3 dan sebaliknya ?YaTdk4PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJAa.Adakah Sdr memberikan pelatihan K3 kepada personil Sdr ?YaTdkBerikan data2nya bila pernah mendapat pelatihan di PT. Medco E&P Indonesia atau institusi lain.Lampiranb.Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator crane,YaTdkpemanjat tower dsb) telah mempunyai sertifikat resmi ? Lampirkan copy sertifikat.Lampiranc.Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran ?YaTdk5ALAT PELINDUNG DIRIa.Apakah pekerja Sdr diberi Alat Pelindung Diri (PPE) yang tepat.YaTdkBerikan daftar Alat Pelindung Diri (PPE) pekerja yang dimiliki untuk pekerjaan ini.Lampiranb.Apakah Sdr melakukan pengawasan memastikan APD (PPE) dipakai dan dipelihara ?YaTdkc.Apakah Sdr memberikan pelatihan penggunaan APD(PPE) bagi pekerja Sdr ?YaTdk6PROGRAM ORIENTASI PEKERJAa.Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskanYaTdkatau yang memangku jabatan baru misal sebagai Mandor ?b.Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis ?YaTdkc.Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi ?YaTdkLampirkan program orientasi pekerja Sdr bila ada.Lampiran7PROGRAM SAFETY MEETINGa.Apakah Sdr menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT. Medco E&P Indonesia ?YaTdkb.Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan bergiliran ?YaTdkc.Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu ?YaTdk8PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJAa.Apakah Sdr telah mempunyai program inspeksi K3 tertulis dan melakukan pemeriksaan K3 ?YaTdkb.Apakah hasil inspeksi K3 ditindak lanjuti dengan perbaikan-perbaikan ?YaTdkc.Apakah rekomendasi temuan danLampirkan program inspeksi K3 (bila ada).LampiranFORMULIR SMK-33 of 3PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR (lanjutan)9MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIALa.Apakah Sdr mempunyai program pemeriksaan peralatan dan material yang Sdr gunakan sepertiYaTdkmesin las, mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift, barge, boat dsb ?b.Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan sesuai jadwal ?YaTdkc.Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut didokumentasikan ?YaTdk10PROSEDUR PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAANa.Apakah Sdr mempunyai prosedur pelaporan dan penyelidikan kecelakaan antara lain tentang alurYaTdkkomunikasi pelaporan kecelakaan ? Lampirkan copy prosedur pelaporan dan alur komunikasinyaLampiranb.Apakah prosedure ada mewajibkan melaporkan setiap kecelakaan tertulis ke PT. Medco E&P Indonesia ?YaTdkc.Apakah prosedure mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan kecelakaan didokumentasikan ?YaTdk11PROSEDURE KERJA DAN TANGGAP DARURAT.a.Apakah prosedur kerja tertulis dari pekerjaan2 tertentu dan Tanggap Darurat telah ada ?YaTdkKalau 'YA', sebutkan dan lampirkan copynya.Lampiranb.Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr menyediakan obat2an P3K ditempat kerja ?YaTdkApakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan Sdr ?c.Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedure kerja dan Tanggap Darurat dipatuhi ?YaTdkKalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan.Lampiran12KESEHATAN KERJAa.Apakah Sdr mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja?YaTdkb.Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ?YaTdkBila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ?Lampiranc.Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik ?Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan ?13PENGELOLAAN LINGKUNGANa.Apakah Sdr telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri ?.YaTdkBila Ya, lampirkan copynya.Lampiranb.Apakah Sdr telah mempunyai prosedure pembuangan sampah ?YaTdkc.Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedure pembuangan sampah dipatuhi, oli bekas danbahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar sampah sembarangan ?YaTdk14DATA DAN STATISTIKa.Apakah Sdr mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Sdr seperti :Fatal (Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) - RWI (Kerja Terbatas) - MTI (Berobat Jalan ) -YaTdkNearmiss (HampirCelaka).b.Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan kecelakaan?YaTdkc.Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Sdr. selama priode 1 tahun terakhir.Lampiran

PT EXSPAN NUSANTARA sejak semula sangat mengutamakan keselamatan bagi seluruh personil yang terlibat dengan segala bentuk kegiatannya termasuk bagi personil dari pekerja kontraktor ataupun masyarakat yang berada dilingkungannya.Program keselamatan kerja bagi pekerja kontraktor semakin menjadi perhatian karena berdasarkan statistik, personil yang paling banyak mendapat kecelakaan adalah pekerja kontraktor. Berbagai upaya sudah dilakukan untuk meningkatkan kesertaan dan kesadaran rekan-rekan Kontraktor untuk bersama-sama melakukan segala bentuk upaya keselamatan bagi pekerjanya.

Mengikuti Pedoman Keselamatan Kerja Kontraktor Pertamina BPPKA-KPS JOB, disusunlah Sistem Management Keselamatan Kesehatan Kerja Kontraktor (SMK3 Kontraktor) dengan maksud meningkatkan kwalitas, kwantitas dan kontinuitas upaya rekan-rekan Kontraktor dalam mencegah kecelakaan yang dimulai dari dalam lingkungan kerjanya masing-2.

Diharapkan dengan diberlakukannya sistem ini maka angka kecelakaan kontraktor dapat dikurangi dan kesadaran kontraktor dan pekerjanya terhadap Keselamatan Kerja akan semakin membaik dan membudaya.

.Sistem ini diperuntukkan dan diberlakukan di PTEN, pada semua pekerjaan Jasa yang dilaksanakan oleh Kontraktor kecuali Jasa Pengadaan Barang dan Alat, Jasa Pengadaan Tenaga Kerja dan Konsultansi. Sistem yang disederhanakan ini akan memungkinkan Kontraktor pada semua lapisan pekerjaan dan macam kontrak akan dapat terlibat didalamnya. .

Semua pekerjaan yamg dimaksud diatas dianggap mempunyai resiko bahaya. Dengan mengikuti proses ini Kontraktor akan memulai memikirkan upaya K-3 sejak pekerjaan ia rencanakan yaitu sejak proses Prakualifikasi. Selanjutnya, hanya Kontraktor calon peserta lelang yang memenuhi syarat prakualifikasi yang akan disertakan dalam proses lelang.Proses Pra Kualifikasi itu sendiri merupakan bagian dari Proses Umum Lelang dimana semua berkas dokumennya merupakan bagian dari dokumen Lelang.

Kontraktor yang lulus Pra Kualifikasi akan diikutkan tender dan pemilihan pemenang, sebagaimana proses tender biasa. Selanjutnya bagi Kontraktor yang terpilih memenangkan tender akan mengikuti proses-proses pemeriksaan yaitu proses Periksa Awal Pekerjaan; proses pemeriksaan ketika pekerjaan sedang perlangsung yaitu Inspeksi K3 dan Periksa Program K3 hingga proses Evaluasi Akhir yang menghasilkan data akhir yang disimpan dalam Bank Data. Data dari Bank Data akan dipakai melengkapi proses Pra Kualifikasi pekerjaan lain yang akan datang.

Dalam proses ini digunakan formulir-formulir yang khusus untuk itu.o Proses Prakualifikasi dilakukan Panitia Lelang untuk meneliti &menilai kualifikasi K3 Kontraktor. o Formulir isian yang dipakai adalah Formulir Pra Kualifikasi K3 Kontraktor (Form SMK-01). o Formulir diberikan oleh Panitia Lelang kepada calon-calon peserta lelang suatu pekerjaan.o Kontraktor diberi penjelasan tentang formulir ini oleh Panitia Lelang atau yang ditunjuk.o Formulir yang telah diisi dikembalikan kepada Panitia Lelang dalam batasan waktu tertentu.o Formulir yang telah diisi diperiksa dan dinilai oleh Panitia Lelang atau yang ditunjuk.o Panitia Lelang memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan/penilaian berdasarkan kreteria.o Bila Data Bank telah ada maka nilai Pra Kualifikasi akan diprorata dengan nilai di Bank Data.o Kontraktor yang memenuhi persyaratan adalah yang nilainya minimal 50.3o Hanya Kontraktor yang yang memenuhi persyaratan yang disertakan dalam lelang.o Apabila jumlah peserta tidak cukup, dapat diambil maksimal 5 nilai tertinggi yaitu dengan membandingkan nilai pada point-2 tertentu.o Dokumen Pra Kualifikasi disimpan merupakan dokumen umum lelang.o Proses ini dilakukan oleh Panitia Lelang.o Kontraktor yang diikutkan dalam lelang adalah Kontraktor yang lulus Pra Kualifikasi.o Proses pemilihan adalah memilih salah satu Kontraktor terbaik yang memenuhi syarat lelang.o Proses ini adalah proses lelang biasa yang telah berlaku.o Kontraktor pemenang adalah yang akan ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan.o Semua dokumen disimpan dalam dokumen umum lelang.o Resiko pekerjaan dinilai Owner untuk langkah pencegahan kecelakaan seperti prosedure dsb. o Pekerjaan kontrak di PTEN, tanpa melihat besar kecil resiko, melalui proses Pra Kualifikasi. o Tabel-01, referensi Owner & Kontraktor tentang tingkat resiko umumnya pekerjaan.o Proses ini dilakukan oleh owner pekerjaan / kontrak.o Menggunakan formulir Daftar Periksa Aktivitas Awal Pekerjaan (Form SMK-02).o Proses ini adalah permulaan komunikasi antara owner pekerjaan dengan kontraktor.o Proses ini dapat dimulai dengan pertemuan dikantor PTEN dan dilanjutkan dilapangan.o Bahasan pertama adalah bagaimana menangani K3, bahaya kerja, prosedure dan perijinan.o Dibicarakan pemeriksaan alat, kelengkapan SPD (PPE) dan sebagainya yang terkait K-3.o Memberi kesempatan Supervisor PTEN menyampaian rencana, harapan dan instruksi-2.o Dan tentang perijinan kerja, ERP, alat pengaman, pelaporan accident dsb.o Proses ini dilanjutkan dengan pemeriksaan kelapangan memastikan kesiapan pekerjaan.o Supervisor PTEN meminta perbaikan2 dsb sebelum pekerjaan ia ijinkan untuk dimulai. o Pekerjaan dapat dimulai apabila persiapan sudah dinyatakan baik oleh Supervisor PTEN.o Dokumen disimpan Supervisor Owner untuk tindak lanjut / proses pemeriksaan berikutnya.o Proses ini dilakukan oleh Owner Kontrak bersama Kontraktor.o Menggunakan formulir Daftar Inspeksi Keselamatan Kerja (Form SMK-03).o Berupa pemeriksaan K3 ke lokasi kerja ketika pekerjaan sedang berlangsung. o Pemeriksaan ditujukan kepada bahaya bahaya2 kerja dan kinerja K3 Kontraktor.o Pemeriksaan dilakukan berkala, tergantung situasi dan kondisi kerja.o Pihak PTEN dapat melakukan pemeriksaan K3 sewaktu-waktu.o Pihak PTEN memberikan saran, arahan dan instruksi perbaikan dsb.o Pihak PTEN sewaktu-2 dapat melakukan pemeriksaan ulang sebagai tindak lanjut.o Kontraktor berkewajiban melakukan perbaikan-2 menghilangkan bahaya kerja.o Peringatan lisan/tertulis diberikan kepada Kontraktor yang lalai/tidak serius terhadap K3. o Dokumen disimpan Supervisor Owner untuk tindak lanjut dan evaluasi.o Proses ini dilakukan oleh Owner Kontrak bersama Kontraktor.o Menggunakan formulir Daftar Inspeksi Program Keselamatan Kerja (Form SMK-04).o Memeriksa apakah program K3 dijalankan semestinya ketika pekerjaan berlangsung. o Setiap subyek program dipelajari pelaksanaan dan keberhasilannya.o Pihak PTEN memberikan saran, arahan dan instruksi perbaikan-2.o Semua insiden/accident dicatat, dipelajari untuk perbaikan program.o Kontraktor berkewajiban memperbaiki pelaksanaan atau perumusan program.o Evaluasi program dapat dilakukan berkala, tergantung situasi dan kondisi kerja.o Peringatan lisan/tertulis diberikan kepada Kontraktor yang lalai/tidak serius terhadap K3. o Dokumen disimpan Supervisor Owner untuk tindak lanjut dan evaluasi.o Proses ini dilakukan oleh Owner Kontrak dengan menyertakan Kontraktor.o Menggunakan formulir Evaluasi K3 (Form SMK-05).o Evaluasi dan penilaian didasarkan pada upaya dan keberhasilan K3 Kontraktor.o Diukur sejak Aktivitas Awal hingga Inspeksi K3 dan Periksa Program K3.o Diperhatikan dan dinilai Kinerja K3 melalui catatan insiden.o Hasil evaluasi dibahas bersama dan disetujui Kontraktor. o Hasil Evaluasi Sementara diberikan kepada Kontraktor untuk perbaikan2.o Kontraktor melakukan perbaikan/tindak koreksi sebelum evaluasi akhir.o Evaluasi Akhir dimasukan dalam Bank Data oleh Owner melalui Administrator Lelang.o Supervisor Owner mendokumentasikan Evaluasi akhir untuk kepentingannya.o Owner memberikan teguran kepada Kontraktor yang hasil evaluasinya buruk sekali.o Owner dapat memberikan penghargaan bagi Kontraktor yang prestasinya sangat baik.o Nama pekerja yang sangat buruk disiplinnya masuk daftar hitam Data Bank .o Pekerja sangat baik masuk Data Bank untuk direkomendasikan pada pekerjaan berikut.o Kontraktor dapat menerima copy hasil Evaluasi Akhir untuk langkah perbaikan.o Bank Data, untuk kepentingan Pra Kualifikasi dikelola oleh Administratur Lelang.PT. Medco E&P Indonesia sebagai salah satu KPS/JOB Pertamina terus menerus melakukan upaya perbaikan dibidang K3 agar semua personil dilingkungan kerjanya termasuk pihak Kontraktor dapat bekerja dengan selamat dan sehat. Karena itu Kontraktor diminta kesungguhannya dalam melakukan upaya K3 secara bersama-sama dan terus menerus.

PT. Medco E&P Indonesia hanya akan menyertakan Kontraktor yang dapat mempertunjukan sistem pengelolaan dan kepemimpinan yang menghasilkan kinerja Keselamatan dan Kesehatan kerja yang baik.

PT. Medco E&P Indonesia menetapkan cara dan kreteria dalam memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan minimum untuk dapat diterima didalam melaksanakan pekerjaan dii PT. Medco E&P Indonesia.

Kontraktor diminta untuk mengisi formulir SMK-3 terlampir secara baik dan benar serta melampirkan bukti dan fakta penunjang kebenaran pengisian formulir tersebut.

Saudara diminta untuk :o Mempunyai program K3 yang didokumentasi baik dan memenuhi prasyarat PT. Medco E&P Indonesia.o Mempunyai rencana pelaksanaan program K3 pekerjaan kontrak yang dilakukan.o Menjamin dan memastikan semua subkontraktor memenuhi kedua hal diatas.

Formulir yang telah diisi harap dikembalikan selambatnya tanggal ______________ ke alamat :----------------------------- Panitia Lelang PT. Medco E&P Indonesia di _________________ -----------------------------------

Jika mendapat kesulitan atau memerlukan bantuan dalam pengisian formulir tersebut dapat menghubungi ----------------------------- Bagian Safety PT. Medco E&P Indonesia-----------------------------------------------------------------------

PT. Medco E&P Indonesia dapat meminta keterangan atau mewancarai setiap personil penting Kontraktor. Setiap keterangan yang tidak benar / tidak sesuai fakta akan menyebabkan penolakan atau diskualifikasi.

Demikian agar menjadi perhatian Saudara.Analisa Resiko dibuat Owner untuk mengetahui tingkat atau besarnya resiko dari pekerjaan tersebut. Dengan demikian dapat ditentukan langkah-2 pencegahan terjadinya bahaya atau kecelakaan. Bahaya-2 kerja serta tingkat resiko bahaya tersebut dikomunikasikan kepada calon peserta lelang sebelum Kontraktor mengikuti proses Pra Kualifikasi.

Tujuannya adalah agar setiap Kontraktor calon peserta lelang yang mengikuti Pra Kualifikasi dapat lebih jelas melihat dan mengetahui bahaya-bahaya kerja pada pekerjaan yang akan dilakukannya. Selanjuttnya Kontraktor dapat membuat program pencegahan kecelakaan kerja yang lebih mengena sasaran.

Kontraktor diingatkan pada bahaya-bahaya kerja yang ditimbulkan atau terjadi pada :

- Jenis pekerjaan yang memang berpotensi menimbukan bahaya terhadap keselamatan dan kesehatan.Contohnya 'pekerjaan las' yang dapat menimbulkan bahaya kebakaran, menimbukan iritasi dan sakit pada mata, serta gangguan pada pernafasan.

- Lokasi tempat bekerja yang berpotensi bahaya bagi manusia.Contohnya bekerja diketinggian seperti diatas menara komunikasi yang mempunyai bahaya fatal seperti jatuh dari ketinggian dan disambar petir.

- Lingkungan kerja yang berpotensi bahaya bagi manusia dan fasilitas.Contohnya bekerja didalam stasiun minyak/gas, disekitar sumur minyak/gas, dikilang minyak/gas, bekerja didalam tangki minyak/gas yang mempunyai ancaman bahaya kebakaran/ledakan dan bahaya pernafasan.

- Bahaya yang ditimbulkan oleh pekerjaan pihak lain.Contohnya 'bekerja las didaerah stasiun' dapat menimbulkan ledakan dan kebakaran yang mengancam pekerja itu sendiri tetapi juga bagi orang lainnya disekitarnya termasuk segala fasilitas yang ada.

- Pekerjaan terpadu dapat menimbulkan kecelakaan.Contohnya pekerjaan yang dilakukan oleh beberapa Kontraktor pada fasilitas yang sama misal suatu jaringan pipa minyak/gas bertekanan. Kurangnya koordinasi atau komunikasi dapat menimbulkan bahaya kebakaran atau semacamnya.

- Pekerjaan tumpang tindih tempat akan berpotensi bahaya fatal.Contoh pada tempat dan waktu yang sama, beberapa pekerjaan dilakukan serempak oleh beberapa Kontraktor yang berbeda. Setiap pekerjaan mempunyai bahaya masing-2 yang sangat mungkin tidak dikenali oleh personil pihak lain bisa menimbulkan bahaya fatal. Bila pekerjaan tidak dikoordinasi, kecelakaan tidak mustahil terjadi.

- Lamanya waktu pekerjaan berlangsung dapat berpotensi bahaya.Contoh pada pekerjaan yang rutine atau pekerjaan yang waktunya panjang akan menimbulkan kebosanan atau kejenuhan yang pada gilirannya menyebabkan terjadinya kelalaian atau kekurang pedulian. Keadaan seperti ini berpeluang terjadinya tindakan berbahaya yang dapat berakibat fatal bagi manusia dan fasilitas.

- Keahlian dan pengalaman.Pekerjaan yang dilakukan oleh personil yang ahli dan berpengalaman akan jauh memberikan rasa aman dan jaminan kualitas pekrjaan yang lebih baik. Untuk melihat besar tingkat resiko setiap pekerjaan dapat dilihat Tabel 1.