thoracic medicine iss. 4

2

ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИМУНОЛОГИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ 8В ПУЛМОЛОГИЯТА

Д. Попова

ВИРТУАЛНА БРОНХОСКОПИЯ – МОДЕРЕН ПОДХОД ПРИ 17ОЦЕНКА НА ТРАХЕОБРОНХИАЛНАТА СТЕНОЗА

М. Енчева, К. Костов, В. Николов

ДИАГНОСТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ НА БРОНХОСКОПИЯТА И 22БАЛ ПРИ ДЕЦА С ХРОНИЧНИ БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

П. Переновска

ПРОУЧВАНЕ РОЛЯТА НА ЕДНОНУКЛЕОТИДНИЯ 28ПОЛИМОРФИЗЪМ -1082A/G В ГЕНА НА IL-10 КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕТО НА ХОББ.

Д. Димов, Т. Влайкова, Л. Митева, В. Илиева, А. Койчев, М. Ангелова, Г. Пракова, С. Станилова

АНТИФОСФОЛИПИДНИ АНТИТЕЛА И ТРОМБОЦИТНИ 35АКТИВАЦИОННИ МАРКЕРИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ

Е. Викентиева, М. Балева, Д. Петрова, О. Георгиев

HAEMOPHILUS INFLUENZAE ИЗОЛИРАНИ ОТ КЛИНИЧНИ 43МАТЕРИАЛИ И ЧУВСТВИТЕЛНОСТТА ИМ КЪМ АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВЕНИ СРЕДСТАВА

К. Божкова, Т. Стоева, М. Божкова, В. Снегарова

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕН МИАСТЕНЕН СИНДРОМ НА ЛАМБЕР – 48 ИТЪН ПРИ ДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ

Д . Маринова, Вл. Максимов, Вл. Джамбазов, Я. Славова, Д. Вълев, Д. Калинова

РОБЕРТ КОХ – 1843 – 1910 54Д. Паскалев, А. Кирчева, Д. Петкова, Д. Райнова

КАЛЕНДАР 59

тема на броя

съдържание

обзори

оригинални статии

велики личности в

медицината

случаи отклиничната

практика

новини

3

IMMUNOLOGIC TESTS APPLICATION IN RESPIRATORY 8DISEASES

D. Popova

VIRTUAL BRONCHOSCOPY – MODERN APPROACH TO 17EVALUATION OF TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS

M. Encheva, K. Kostov, V. Nikolov

DIAGNOSTIC POSBILITIES OF BRONCHOSCOPY AND 22BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN CHILDREN WITH CHRONIC LUNG DISEASES

P. Perenovska

INVESTIGATION ON THE ROLE OF -1082A/G IL-10 28POLYMORPHISM AS RISK FACTOR FOR COPD

D. Dimov, T. Vlaykova, L. Miteva, V. Ilieva, A. Koychev, M. Angelova, G. Prakova, S. Stanilova

ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND PLATELET ACTIVATION 35MARKERS IN PATIENTS WITH PULMONARY THROMBOEMBOLISM

E. Vikentieva, M. Baleva, D. Petrova, O. Georgiev

HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ISOLATED FROM CLINICAL 43MATERIALS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIAL AGENTS

K. Bojkova, T. Stoeva, M. Bojkova, V. Snegarova

PARANEOPLASTIC LAMBERT-EATON MYASTENIC SYNDROME 48ASSOCIATED WITH SMALL CELL LUNG CANCER

D. Marinova, Vl. Maksimov, Vl. Djambazov, Y. Slavova, D. Valev, D. Kalinova

ROBERT KOCH – 1843 – 1910 54D. Paskalev, A. Kircheva, D. Petkova, D. Rainova

MEETING CALENDAR 59

CONTENTSeditorials

reviews

original articles

casepresentations

great persons in medicine

news

4

Скъпи колеги,

Дните на Третия конгрес на Българското дру-жество по белодробни болести отминаха, но още носим онези чувства на приповдигнатост и вдъхновение, които ни споходиха в залите на конгреса, и които взехме със себе си, когато си тръгнахме.

Когато през 2008 година, след Втория кон-грес на БДББ се поздравихме с удовлетворе-ние на новия дух и високото научно ниво на конгреса, заедно с радостта ни, се прокрадна и въпросът какво ще правим за следващия. Кри-териите вече бяха станали твърде високи. За щастие общите ни усилия ни помогнаха да по-добрим организацията, като запазим високото научно ниво, да въведем нови рубрики, като сесиите свързани с обучението, да организи-раме социална програма, която да отговори на високите изисквания на колегите ни и гостите на конгреса.

Продължителна следдипломна квалифи-кация

За първи път на този конгрес бяха организи-рани курсове за продължителна следдиплом-на квалификация на общопрактикуващите лекари. Курсът бе проведен от български лек-тори, експерти в различни области и се състоя в навечерието на конгреса – на 2 юни 2010. Този курс, макар и първи в рамките на конгре-са на БДББ, е продължение на едно чудесно съ-трудничество между двете дружества, идеята за което се появи и разви след предишния ни конгрес.

В деня на откриването на конгреса – 3 юни 2010, се състоя още една нова обучителна се-сия – продължаваща следдипломна квалифи-кация за пулмолози. Сесията беше проведена от чуждестранни лектори-експерти и водещи специалисти в областите на белодробната па-тология. Присъствието на имена като Уилям МакНий, Марк Удхед, Питър Калварли, Ричард Лайт, Феликс Херт, Питър Дейвис, Елизабет Бел и Пол Тейлър, вдигнаха нивото на сесията до това на курсовете, провеждани в рамките на конгресите на Европейското респираторно дружество.

ОткриванеОткриването на конгреса се състоя в зала

„Пловдив”. Бяхме удостоени с честта да имаме като гости настоящият президент на ERS проф. Николаос Сиафакас и много от чуждестранни-те професори, поканени като лектори. В поз-дравлението си към конгреса проф. Сиафакас изказа своето възхищение от работата на БДББ и от инициативите на дружеството през насто-ящата година, обявена за Година на белия дроб в световен аспект. Получихме поздравител-ни писма от Министъра на здравеопазването проф. Анна-Мария Борисова, от Председателя на Комисията по здравеопазването към На-родното събрание Лъчезар Иванов, от кмета

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи

Tоракална МедицинаТом II, юли 2010, бр.2

Oткриване на Третия конгрес на БДББ

5

на София – Йорданка Фандъкова и кмета на Ню Йорк – Майкъл Блумберг. По време на офици-алната му част, бяха връчени награди: за най-добър млад пулмолог на д-р Радостина Черне-ва, награда за цялостен принос в развитието на пулмологията в България на проф. Красимира Кисьова и за принос в обучението по пулмоло-гия на проф. Анастас Петров. Награда за при-ложение на пулмологията в практиката получи ОДПФЗС гр. Русе в лицето на д-р Димитър Гра-матиков. Елегантната церемония по открива-нето продължи с концерт на Теодосий Спасов, музикантът с неземно присъствие, който заед-но с четиримата талантливи музиканти от фор-мацията, завладя сърцата на всички, нашите и тези на гостите. За фон на концерта, чудесното слайд-шоу с прекрасни картини от български художници, изготвено от доц. Благой Маринов.

По-късно имахме удоволствието да видим и танцуващите момичета и момчета на Нешка Ро-бева. И … изненадата, която накара британски-те професори да прекарат вечерта прави и пе-ещи- солистът на Uriah Heep Кен Хенсли, който заедно със Sunrise държаха високия градус на настроението ни през цялата вечер.

Научна програмаНаучната програма включваше 19 симпози-

ума, 5 сесии с устни презентации (една от ко-ито за специалистите по здравни грижи) и 2 постерни сесии.

В рамките на конгреса имахме удоволствие-то да чуем и две почетни лекции.

От състоялите се 19 симпозиума, осем бяха сателитни. Три от останалите симпозиуми бяха само с българско участие, а осем – с чужде-странно. Един от симпозиумите от последната група, този за инфекциите, беше спонсориран от Европейското респираторно дружество.

Припомням ви имената на повечето от чуж-дестранните лектори взели участие в различ-ните симпозиуми. В симпозиумите по туберку-лоза: Питър Дейвис, Джефри Гласрот, Джовани Милиори, Маниш Парийк. Симпозиум за ин-фекции на долните дихателни пътища (спонсо-риран от ERS) – Марк Удхед, Марк Миравитлес, Франческо Блази. Лектори в симпозиума за ХОББ: Уилям МакНий, Питър Калварли, Робер-

то Дал Негро, Тиери Трустърс. В симпозиума за бронхиалната астма имахме възможност да чуем Елизабет Бел, Мартин Партридж, Луиз Флеминг. Интервенционална пулмология – Фе-ликс Херт, Ханс Даниелс, Луис Угалде; симпози-ум за идиопатични фибрози: Улрих Костабел, Атол Уелс, Клаус Фогелмайер, Серджио Хара-ри; пулмонална хипертония – Рудолф Шпайх, Еккехарт Груениг, Хорст Олшевски; болести на плеврата: Роберт Дейвис, Ричард Лайт, Янис Ка-ломенидис, Хозе Порсел. Ето и имената на чуж-дестранните гости, взели участие като лектори в сателитните симпозиуми: Малкълм Джонсън, Роланд Бул, Питър Барнс, Йохан Ван Елдерле,

Връчване на награда на проф. Красимира Кисьова за цялостен принос в развитието на пулмологията в България по време на откриването на Третия конгрес на БДББ

Проф. Николаос Сиафакас - Президент на Европей-ското респираторно дружество - откриване на Третия конгрес на БДББ

Доц. Коста Костов - Председател на БДББ по време на откриването на Третия конгрес

6

Дейвид Прайс. В симпозиумите участваха и много лектори от българска страна, като и в модерирането им, което обичайно ставаше от български и чуждестранен лектор. Симпози-умите протекоха на високо ниво, в прекрасна атмосфера и с полезни дискусии, при изклю-чителен интерес от аудиторията.

В сесията за устните презентации бяха пред-ставени 32 презентации: 27 с българско и 5 с чуждестранно участие.

В постерната сесия бяха представени 26 по-стера: 23 с българско и 3 с чуждестранно учас-тие.

Наградата за най-добра устна презентация си разделиха:

1. Д. Петкова, Б. Банова, Й. Йотов, Н. Ушева Сексуалност при пациенти с дихателни нарушения по време на сън (ДНВС)

2. Б. Маринов, А. Чапкънов, Г. Паскалев, С. Костянев Изобразяване на вибрационна-та енергия в дихателните пътища (VRI) – нов метод за функционална диагностика на белодробните заболявания

Наградата за най-добър постер също беше поделена между:

1. В. Миланов, М. Замфирова, Т. Върлева, Е. Бачийска, Д. Стефанова, А. Колева, А. Янева Епидемиологична и микробиоло-гична характеристика на случаите с мул-тирезистентна туберкулоза в Република България, регистрирани и съобщени за периода 2007-2009 г.

2. С. Иванов, Д. Маринова, А. Гочева, С. Ан-гелова, Я. Славова, Д. Костадинов Множе-ствени макронодуларни изменения при болни с белодробни грануломатози

Почетни лекции бяха изнесени от проф. Ни-колаос Сиафакас „Генетика на тежката астма” и от проф. Питър Барнс „ХОББ – нови механизми и последствия”. Големите учени открехнаха вратите на науката за нас и ни въведоха през техния вход, издигнаха ни на висотата на своя поглед към проблемите, които ни представиха. Невероятно преживяване за всички нас.

Социална програмаСоциалната програма, започнала от открива-

нето, продължи с блестящия авторски спекта-къл на Камен Донев „Възгледите на един учи-тел за народното творчество”. Всички, които са гледали постановката са изпитали възторга от таланта на Камен Донев, от бликащото му чув-ство за хумор и от светлината, изкъпваща ду-шите. Това прекрасно представление беше по-даръкът на актьора за всички нас. Гостите ни от чужбина, които не видяха спектакъла (поняко-га езикът е наистина „източник на недоразуме-ние”), прекараха чудесна вечер с българските фолклорни песни и танци, общуваха чрез сър-цата си с едно друго изкуство, в което нямаше нужда от превод.

СпонсориТретият конгрес на Българското дружество

по белодробни болести се проведе със съдей-ствието на:

AstraZeneca и GlaxoSmithKline - платинени спонсори

Bayer HealthCare Bayer/Shering Pharma, Chiesi, MSD, Sanofi Aventis, M-tel - златни спонсори

Награда за приложение на пулмологията в практи-ката получи ОДПФЗС гр. Русе в лицето на д-р Димитър Граматиков

Награждаване на д-р Радостиа Чернева-

като най-добър млад пулмолог- откриване на Третия конгрес на БДББ

Професорите (от дясно наляво) Марк Удхед, Марк Миравитлес, Франческо Блази по време на симпози-ума за инфекции на долните дихателни пътища.

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво

по БелодроБни БолесТи


7

Boehringer Ingelheim, CSC и Nycomed - сребърни спонсори

Благодарим на всички тях за голямата под-крепа, която ни оказаха и направиха възможно организирането на този конгрес. Благодарим им и за високото ниво на сателитните им сим-позиуми.

БлагодарностиСвоите благодарности гостите ни изказваха

още по време на конгреса, както и по-късно, в електронните си писма. Споделяха своето въз-хищение от организацията и високото научно ниво на конгреса. Освен обичайната учтивост, приета в подобни отношения, във всички пис-ма се усещаше топлотата на техните благо-дарности и във всички тях се споменаваше за любезното отношение на всички и за голямо-то ни гостоприемство. Споделям точно това с вас, скъпи колеги, защото искам да ви кажа, че слава Богу, не се е загубило българското го-стоприемство и че точно то беше толкова впе-чатляващо за гостите ни, че заради него биха дошли отново.

Благодарностите и поздравленията на гос-тите бяха отправени към Организационния комитет, Научния комитет, към организатор-ската фирма на Новотел „Пловдив” в лицето на Елица (чието име беше споменавано във всяко писмо, с възхищение от точността й и профе-сионализма й), към колегите осъществили така блестящо превода (поздравления за д-р Донев и доц. Белова), към аудиовизуалното оформле-

ние (осигурено от Конгрес техник).Благодарностите на гостите бяха отправени и

към вас, колеги- за големия интерес, за актив-ното ви присъствие и ентусиазираното ви учас-тие, което беше впечатлило всички лектори.

Отчетно-изборно събраниеПри състоялото се отчетно-изборно събра-

ние, колегите гласуваха доверие на старото ръководство- дано това да означава, че сме ра-ботили добре. Председателят на дружеството доц. Коста Костов бе преизбран. Към ръковод-ството се присъединиха още двама нови чле-нове- д-р Цветомила Дудевска и д-р Ваня Илие-ва. Увеличаването на състава на Управителния съвет се наложи от нарастването на работата в БДББ.

И така, довиждане ІІІ конгрес, здравей ІV-ти! Благодаря на всички, с които работихме и

ще работим заедно, благодаря и на всички вас, колеги от БДББ, за вашата активност, интерес и подкрепа, от които се нуждаем в общата ни работа.

Поздрави, Явор Иванов

p.s. Първата среща на новия УС на БДББ, вече се състоя в Троян на 26 юни 2010 г. Заедно с об-съждането на текущи въпроси и проблеми на пулмологичната общност, се започна работата по организирането на Четвъртия конгрес на дружеството.

Доц. Коста Костов връчва като подарък българска икона на проф. Николаос Сиафакас- председател на Европейското респираторна дружество

Вечеря в ресторант с български фолклорни песни и танци - гостите са впечатлени от фол-клорните изпълнения- проф. Уилям МакНий, проф. Ричард Лайт, проф. Марк Удхед (от ляво надясно)

Проф. Питър Барнс- сателитен симпозиум на Chiesi

ТреТи конгрес на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи


8

приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа

РезюмеБелодробните болести с нарушена имунорегулация включват тези с повишен възпалителен

отговор към външни антигени (свръхчувсвителност и алергия), автоимунни процеси (насочени към свои антигени) или непълен до липсващ протективен отговор към увреждащи агенти (иму-нодефицитни състояния).

Проявите на свръхчувствителност към известни антигени обхващат хиперсензитивния пнев-монит, алергичната астма, някои форми на еозинофилна пневмония (паразитна, лекарствено-индуцирана и алергичната бронхопулмонална аспергилоза), както и други лекарствено-инду-цирани прояви, засягащи белия дроб.

Белодробната тъкан се засяга от съчетанието на ендогенни фактори (генетични особености, стареене на организма) и вредни външни агенти (тютюнев дим, токсични газове, инфекциозни причинители). Към тях се добавят смутената имунорегулация и включването на автоимунни ме-ханизми. Наблюдават се при бронхиектазната болест, емфизем, ХОББ, саркоидоза, идиопатична белодробна фиброза, синдром на Goodpasture, белодробен дистрес синдром, васкулитни син-дроми, БТЕ.

Имунните дефицити, включително СПИН, повишават риска от специфични белодробни ин-фекции в зависимост от типа имунен дефект.

Без да имат съществена диагностична стойност, определянето на туморни биомаркери е по-лезно за мониториране на туморния обем при рецидив или туморни метастази. В някои случаи те носят прогностична информация. Комбинации от биомаркери допринасят за туморната ди-агностика.

Повечето белодробни болести с нарушена имунорегулация са с неизвестна етиология, но в патогегенезата им са намесени имунни механизми. Поради това значителен брой имунологични тестове имат значение за диагностиката и мониторирането на белодробните болести.

Ключови думи: имунологични изследвания, белодробни болести, имунодефицитни състоя-ния


д. поповаКатедра по клинична лаборатория и имунология, Военномедицинска академия – София


9

IMMUNOLOGIC TESTS APPLICATION IN RESPIRATORY DISEASES


Abstract Respiratory diseases of putative disordered immune regulation include those caused by

exaggerated inflammation to exogeneous antigens (hypersensitivity or allergic response), autoimmunity (self antigens) or the failure to mount a protective immune response to a harmful agent (immunodeficiency).

Hypersensitivity responses to known antigens include hypersensitivity pneumonitis, allergic asthma, some examples of eosinophilic pneumonias (parasitic, drug-induced and allergic bronchopulmonary aspergillosis) and other manifestations of drug-induced lung diseases.

Both endogeneous factors (genetic, processes of aging) and harmful exogeneous agents (cigarette smoke, toxic substances, infectious) induce lung injury. Altered immune regulation and autoimmunity further enhance lung damage in bronchiectasis, emphysema, COPD, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, Goodpasture syndrome, adult respiratory distress syndrome and vasculitic syndrome, pulmonary thromboembolism.

Immunodeficiency diseases, including AIDS, increase the risk of specific pulmonary infections, depending largely on the type of defect in the immunocompromised host.

Without being of significant diagnostic value, tumor markers evaluation is useful for tumor burden monitoring as recurrence or metastasis. In some cases they provide clues to prognosis. Biomarkers combinations tend to elucidate tumor diagnostics.

Most respiratory diseases attributed to disordered immune regulation are of unknown etiology, but their pathology appears to involve immunologic mechanisms. For this reason a number of immunologic tests are of value for the diagnosis and monitoring of pulmonary disorders.

Key words: immunological tests, lung diseases, immune deficiencies

D. PopovaDepartment of Clinical Laboratory and Immunology, Military Medical Academy – Sofia

приложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа


10

ОСОБЕНОСТИ НА ИМУННИЯ ОТГОВОР В БЕ-ЛИЯ ДРОБ

Имунната система е изградена от 1012 клетки и представлява около 1/10 от човешкия органи-зъм. Ако бяха събрани, имунните клетки биха образували орган с големината на мозъка или черния дроб. Вместо това, клетките на имунна-та система са разположени около граничните повърхности на човешкото тяло. Видимата гра-ница с околната среда, кожата, е относително малка по размери – около 2 m2. Значително по-голяма е площта на разгънатия бял дроб и гас-тро-интестинален тракт – съответно окло 100 и 300 m2.

Защитните имунни механизми в областта на белия дроб се характеризират с някои особе-ности. За вродената защита допринасят някои коменсални микроорганизми, мукоцилиарният апарат със секрецията на мукус и разтворимите фактори като комплемент, сърфактантни проте-ини, протеази и дефензини. Особеност на при-добития имунен отговор е, че неговата индук-ция и активиране настъпват в рамките на една система – белия дроб. След антигенно дразне-не, тя реагира с експанзията на специфични лимфоидни клетки, а след ваксинация имунната памет позволява по-бърз и ефективен отговор. Част от мукозните лимфоцити мигрират, но от-ново се завръщат в белодробната лигавица (процес познат като „homing”). Специфичните Т-лимфоцити показват значително функционално и фенотипно разнообразие, с по-честа експре-сия на γ/δ Т-клетъчни рецептори и α/α вериги на CD8 антигена, в сравнение с лимфоцитите на периферната кръв. Наличието на регулаторни Т-лимфоцити подсказва, че в белия дроб се раз-играват сложни имунни реакции, подлежащи на фин контрол. Както и в останалите мукозни по-върхности, основен представител на хуморал-ния имунитет са имуноглобулините от клас IgA.

НАРУШЕН ИМУНЕН ОТГОВОР, ИМУНОЛО-ГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И БЯЛ ДРОБ

Имунният отговор може да бъде променен в няколко посоки (Фиг. 1).

1. Имунологични изследвания при имунни дефицити

Основна функция на имунната система е да предпазва организма от вредните влияния на околната среда. Затова при имунен дефицит най-честа проява е инфекцията с последващо остро, рекурентно или хронично заболяване. За имунен дефицит се мисли при тежка инфекция, резистентна на обичайно прилаганото лечение, при необичаен причинител (пр. P. jirovecii), при настъпване на неочаквани или тежки усложне-ния или поредица от инфекции без светъл пе-риод. Имунен дефицит трябва да се подозира и при съчетание на инфекциите с автоимунна болест, особено в семейства, в които вече е на-блюдаван имунен дефицит.

Редица състояния или заболявания предраз-полагат към развитието на инфекции, без да имат пряко отношение към имунната система (Табл. 1). След тяхното отхвърляне трябва да се потърси вторичен имунен дефицит (Табл. 2). Той се наблюдава при предварително здрави лица и съпровожда други болести, които включват в патогенезата си нарушения на имунокомпетент-ните клетки (7). Имуносупресивното лечение ди-ректно е насочено към потискане на функцията им. Вторичните имунодефицити обикновено са обратими след повлияване на основното забо-ляване или спиране на имуносупресивната те-рапия.

Фиг. 1. Нарушен имунен отговор

Табл. 1. Склонност към инфекции Табл. 2. Вторичен имунен дефицит

ГКС – глюкокортикостероиди; МКА – моноклонални антитела; СМV – цитомегаловирус; ІМ – инфекциозна мононуклеоза; GVHD – реакция на присадката срещу хазяина

тема на брояприложение на

иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа


седмици години

HIV вирусна РН

К – копия / ml плазм

аанти -НІV антитяло+ + + + + +

сероконверсия смърт

остра фаза хронична фаза СПИН

CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

нарушения примерив циркулацията сърповидноклетъчна анемия, диабет, нефроза,

варикозни вени, вродени сърдечни дефекти

обструктивнистенози на уретерите или уретрата, бронхиална астма, бронхиектазии, алергичен ринит, запушване на Евстахиевата тръба, кистична фиброза

в покривните повърхности

екзема, изгаряния, фрактури на черепа, засягане на срединните синуси, цилиарна недостатъчност

необичайни причинители

след антибиотици, хронични инфекции с резистентни микроорганизми, постоянна реинфекция, инхалаторно лечение със замърсени консумативи

чужди телавентрикуларен шънт, централен венозен катетър, изкуствени сърдечни клапи, уринарен катетър, аспирирани чужди тела

Табл. 1. Склонност към инфекции

новородени незряла имунна система

наследствени, метаболитни болести

първична цилиарна дискинезия, хромозомни аномалии (Down), уремия, диабет, недохранване, витаминен или минерален дефицит, ентеропатия, нефротичен синдром, миотонична дистрофия, сърповидноклетъчна анемия

имуносупресори лъчелечение, имуносупресивни средства, ГКС, анти-лимфоцитен, анти-тимоцитен глобулин, МКА

инфекциозни болести

вродена рубеола, вирусен екзантем (морбили, варицела), СМV, ІМ, остри бактериални инфекции, тежка туберкулоза или фунгиална инфекция

хематологични болести

хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Hodgkin, лимфом, левкемия, миелом, агранулоцитоза, апластична анемия

операция, травма, други

изгаряне, спленектомия, анестезияLupus erythematosus, хроничен активен хепатит, алкохолна цироза, възраст, антиконвулсанти, GVHD

предварително здрави лица!

Табл. 2. Вторичен имунен дефицит

Фиг. 3. Субкласове на IgG - разпределение Фиг. 4. Първични имунодефицити - честота

Фиг. 2. Вторичен имунен дефицит, СПИН

IgG субкласове


имунодефицит

хиперсензитивносталергия

автоимунитет

недостатъчен имунен отговор с цел

защита от патогени

възпалителна реакция към

екзогенни антигени

имунен отговор към собствени антигени

промененисобствени антигени

променен

малигненатрансформация

70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %

В -клетъчен

Т -клетъчен

фагоцитоза

комплемент

прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т

Фиг. 5. Серумни нива на IgE

10 1000100 10 000 IU/ml

здрави

алергичен ринит

алергич на астма

атопичен дерматит

АБПА ремисия изостряне

хипер-IgE синдром

IgE миелом

≥ 8 отити / годинарекурентни, дълбоки кожни или органни абсцеси

≥ 2 сериозни синусни инфекции / година

персистиращ thrush на уста, кожа след 1 г.

≥ 2 месеца антибиотик без ефект

необходимост от i.v.антибиотици

≥ 2 пневмонии /година ≥ 2 дълбоки инфекции

забавен растеж фамилна анамнеза за ПИД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Табл. 3. Първичен имунен дефицит при деца

≥ 4 инфекции / годиналечение с антибиотици

(отити, бронхити, пневмонии)

≥ 2 рентгенологично доказани пневмонии / за 3

години

повтарящи се инфекции, инфекции изискващи

продължитилно антибиотици

инфекция с необичайна локализация или

необичаен патоген

≥ 2 тежки бактериални инфекции (остеомиелит,

менингит, сепсис)ПИД в семейството

1

2

3

4

5

6

Табл. 4. Първичен имунен дефицит при възрастни

ПИД ОСНОВЕН ПАТОГЕН ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРИМЕР

ВP neumococcus, S treptococcus, Haemophilus

бял дроб, кожа, ЦНС

IgG, IgM дефицит

В чревни бактерии и вируси ГИТ, нос, очи IgA дефицит

Твътреклетъчни бактерии, вируси, протозои, фунги

неспецифичнаТКИД, синдром на DiGeorge

PhStaphylococcus , Klebsiella, Pseudomonas

бял дроб, кожа, рег. лимфни възли

хронична грануломатозна болест

CNeisseria, Haemophilus, P neumococcus, S treptococcus

ЦНС, бял дроб, кожа

C3, фактори I и H, късни компоненти -комплемент

Табл. 5. Имунодефицити и инфекции

субклас изява дефектен отговор намаление

IgG1 долнидихателни

пътища

дифтерия, тетанус, коклюш, вируси

синдром на хронична

умора

IgG2 пневмококиH. inÌuenzae

IgG3синуит

отит


хронични белодробни

болести

IgG4

Табл. 6. Дефицит на субкласовете на IgG

полени домашни животински плесени

тревни прах котка AlternariaAspergillus

дървесни дом. кърлежи куче BotrytisCladosporium

семена хлебарки кон FusariumMucor

PenicilliumRhizopus

PhomaCandida

Табл. 7. Най-чести инхалаторни алергени

белодробен тумор / прояви туморни биомаркери

недребноклетъчен карцином (NSCLC ) – плоскоклетъчен,

аденокарцином, едроклетъчен

CEA, TPA, CYFRA 21-1, SCC, CA15 -3, CA125

дребноклетъчен карцином (SCLC ) CEA, NSE, хромогранин A

паранеопластичен синдом хормони

GH, ACTH

костни метастази остаза

Табл. 8. Туморни биомаркери




а

анти -НІV антитяло+ + + + + +



CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH



11

Фиг. 2. Вторичен имунен дефицит, СПИН Фиг. 3. Субкласове на IgG - разпределение





В – В-клетъчен (хуморален) дефицит; ЦНС – централна нервна система; ГИТ – гастроинтестинален тракт; Т – Т-клетъчен дефицит; ТКИД – тежък комбиниран имунодефицит; Ph – дефицит във фагоцитозата (гранулоцити); С - комплемент

Ярък пример за вторичен имунен дефицит е този, съпътстващ инфекцията с човешкия иму-нодефицитен вирус (НІV). Белодробни прояви, включително туберкулоза, се наблюдават в ос-трата и хронична фаза на инфекцията до ниво на кръвните CD4+ Т-лимфоцити над 300 х 109/L. При спадането им под този брой, клиничната карти-на се владее от туберкулозата и извънбелодроб-ните прояви на болестта (Фиг. 2).

След изключване на по-честите причини за вторичен имунодефицит, при тежки, задържа-щи се и необясними инфекции, особено при деца от мъжки пол се обсъжда възможността за генетично предопределен първичен иму-нен дефицит (ПИД). Според последната све-




а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH






а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом







забавен растежфамилна анамнеза за ПИД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH






а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH






а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH



товно приета класификация от 2009 г., позна-тите ПИД са повече от 200, като за 80% от тях е известен подлежащият генетичен дефект (22). Предполагаемата честота на симптоматично проявените ПИД е 1/280. Ако тя се отнесе към населението на България от края на 2009 г. (7 563 710), в страната ни трябва да живеят око-ло 27 000 пациенти с ПИД. По-често ПИД се проявяват преди 20-годишна възраст – 70%. Поради честата скаченост с Х-хромозомата, 60% от ПИД се наблюдават при лица от мъж-ки пол. Разпознаването на ПИД се подпомага от т.нар. „златни правила”, отнасящи се до де-цата или възрастните пациенти с ПИД (Табл. 3, 4) (10, 12, 17, 25). Видът инфекциозен патоген,

тема на брояприложение на иМунологиЧниТе иЗследваниЯ в пулМологиЯТа


12

както и локализацията на инфекцията могат да насочат към типа на очакван ПИД (Табл. 5). Както е видно от Табл. 5, белият дроб се засяга при дефектна функция на хуморалния имуни-тет, фагоцитозата и системата на комплемента. Нещо повече, непълноценност на някои от IgG субкласовете, също е свързана с конкретни инфекциозни причинители и клинични проя-ви (Табл. 6). Количественото определяне на IgG субкласовете е от съществено значение при пациенти с чести инфекции (Фиг. 3). При липса или ниско ниво на един или два субкласа IgG, останалите имуноглобулини (IgA, IgM), както и общите IgG могат да се намерят в референтни граници.

Във филогенетично отношение развитието на имунната система е вървяло от основните механизми на неспецифичния, вроден имуни-тет към по-сложните отговори, свързани със специфичната, придобита, адаптивна защита. Това се отразява обратно пропорционално на приблизителната честота на намираните имун-ни дефекти (Фиг. 3) и на свой ред предопреде-ля къде да се насочат усилията при търсене на имунен дефицит. Оправдано е изследване-то да започне от имуноглобулините и титъра на изохемаглутинини (IgM), като характерни за хуморалния имунен отговор. След това е уместно да се изброят лимфоцитите с особе-но внимание върху морфологията им и да се потърсят някои съществени молекули и функ-ционални свойства. Рентгенологичното опре-деляне размерите на тимуса е от значение в детската възраст. Накрая е необходимо да се обърне внимание върху броя и морфологията на левкоцитите (неутропения), фагоцитарни-те дефекти и фракциите на комплемента (С3, С4). Нисък брой и морфологични промени в тромбоцитите могат да съпътстват някои ПИД (синдром на Wiskott-Aldrich). Повишени СУЕ и CRP, като белег за активен възпалителен про-цес, са честа находка при ПИД.

Най-лесно достъпен обект на изследване е периферната кръв, но тя обхваща едва 10% от клетките на имунната система. Изследването ù крие риск да се пропуснат промените, настъп-ващи на ниво таргетен орган. При очаквани промени в белия дроб, препоръчително е из-следването на плеврален излив (пр. процентно съдържание и вид на лимфоцитите, еозинофи-ли, гранулоцити), бронхоалвеоларна лаважна течност (БАЛТ) и най-добре – директно изслед-ване на белодробна тъкан. Целта е да се поста-ви диагноза на ПИД – основа за адекватно ле-чение. Тъй като генетичните аберации водещи до ПИД са твърде разнообразни, окончателна диагноза, почиваща върху генетичните данни се поставя рядко. Практическата цел в диагно-стиката на ПИД е пациентите с предполагаем дефект да бъдат максимално рано насочени към клиничен имунолог за провеждане на допълнителни имунологични изследвания (специализирани и високо специализирани),

уточняване на вероятната диагноза, лечение и диспансеризация (10). Проблем в национален и световен мащаб е късното разпознаване на ПИД. Дори във Великобритания се счита, че минават поне 5 години от първите симптоми до диагнозата на хуморалния дефицит (16, 29). Това е твърде дълъг срок, като се има предвид, че заместителното лечение (интравенозни имуноглобулини – IvIg) е вече достъпна те-рапевтична възможност. Адекватното и рано проведено лечение предотвратява честите инфекции и най-важното – не позволява да се развият необратими промени. По отношение на белия дроб такива са бронхиектазиите и белодробната фиброза. В някои случаи под-ходящо лечение е трансплантацията на кос-тен мозък или стволови клетки. Предприети-те мерки ограничават страничните ефекти от лечението, осигуряват по-добра поносимост, както и добро самочувствие на пациентите с възможност за активно участие в дейността в дома, училището и обществото.

2. Имунологични изследвания при бело-дробни болести с доминиращи хиперсензи-тивност/алергия. Белодробна туберкулоза.

Реакциите на свръхчувствителност към по-знати алергени включват хиперсензитивния пневмонит, алергичната астма (атопична или професионално обусловена), някои от еози-нофилните пневмонии (свързани с парази-ти, лекарствено-индуцирани) и алергичната бронхопулмонална аспергилоза (АБПА), както и други прояви на лекарствено-индуцирани белодробни болести.

Хиперсензитивният пневмонит е алергич-но заболяване на белодробния паренхим, с грануломатозно възпаление на алвеолите и интерстициума, индуцирано от инхалирани биологични организми или продуктите им, с водещо участие на Т-клетъчни механизми в патогенезата. Доказването на преципитиращи антитела (IgG, c ELISA) е полезно за уточнява-не на индуциращия алерген. Наличието им, заедно с лимфоцитоза в БАЛТ, са сред големи-те критерии за диагнозата. От лабораторните изследвания при остро заболяване обикнове-но се намира умерена левкоцитоза без еози-нофилия. СУЕ може да е леко повишена. При хроничната форма, имуноглобулиновите нива могат да са леко повишени, с наличие на нис-котитърни ревматоиден фактор и антинукле-арни антитела.

В последните години се акцентира върху честотата и тежестта на пристъпите на брон-хиална обструкция при бронхиалната астма с оглед адекватно лечение, уточнявано в наци-онални и международни консенсусни доку-менти. По-малко внимание се отделя на етио-логията, поради по-слабото ù влияние върху терапевтичните схеми. Общоприето е схва-щането за взаимодействието между редица фактори на околната среда (алергени и др.) и специфичния, генетично детерминиран терен




13

за възникване на хроничното възпаление, во-дещо до бронхиална обструкция. Алергични прояви на свръхчувствителност се наблюдават при 80-90% от децата и 50-60% от възрастните (3). Лабораторна проява е еозинофилията – в периферната кръв, носния секрет и спутума. Тя се повлиява от проведено лечение (глюко-кортикостероиди - ГКС) и може да се използва за мониторирането му. Атопичната бронхи-ална астма и другите прояви на атопия се ха-рактеризират с IgE-медиирани патогенетични механизми. Нивото на общи IgE често е леко повишено, особено в детската възраст (Фиг. 4). Намират се и повишени специфични IgE. Най-често срещаните алергени са включени в Табл. 7 (21). За детската възраст към тях трябва да се добавят хранителните алергени (мляко, яйце).

За определяне на специфични IgE най-ши-роко достъпни са кожно алергичните тесто-ве (КАТ). Prick-тестовете (полени, котка) имат предимство пред интрадермалните проби за инхалаторни алергени. Препоръчва се тесту-ването да се извърши след спиране на класи-ческите антихистаминови препарати за 2-3 дни, а Hydroxyzine (Atarax) и новите неседи-ращи антихистамини (Loratadine, Cetirizine, Fexofenadine) – за 7 дни. ГКС в умерени дози не повлияват реакцията от бърз тип, но потискат късно-фазовите реакции. При бременни жени, пациенти с дифузен дермографизъм, дерматит, при новородени, малки деца или анамнеза за предхождаща анафилактична реакция, се из-ползват високочувствителни in vitro тестове за специфични IgE. Златен стандарт е флуорес-центно-ензимният имунотест (FEIA), изместващ класическите радиоалергосорбентни тестове (RAST). В последните години като алтернатива се предлагат алерген-специфични тестове за in vitro активиране на базофилите (БАТ) (11). Отчита се биологичната активност на базо-филите – с проява на активационни молекули (пр. CD203c, CD63) или отделяне на медиатори в супернатантата (пр. левкотриени C4, D4, E4). БАТ са подходящи при лекарствена свръхчув-ствителност от бърз тип (пр. β-лактами, миоре-лаксанти, нестероидни противовъзпалителни средства), инсект- и латекс-алергия (27, 28). Положителните КАП или специфични IgE не са достатъчни за поставяне на диагнозата профе-

сионална астма. Доказването на IgE-медиираните механизми

са от особена важност за болните с умерена до тежка астма, която не се поддава на лечение (15, 31). Според съвременните препоръки на „Световната инициатива за астма” лечебните схеми включват принципно новото имуномо-дулиращо лечение с анти-IgE антитела, с добър ефект (1, 4, 14).

Трябва да се отбележи, че лекарствено-инду-цираните реакции с цитотоксични, имуноком-плексни и клетъчно-медиирани механизми на свръхчувствителност представляват значите-лен диагностичен проблем. В това отношение атопичните patch-тестове и лимфопролифера-тивните проби в присъствие на предполагаем алерген, също могат да са от полза (5). Антинук-леарните антитела са положителни при Lupus-подобния синдром, причинен от прокаинамид, хидралазин, изониазид, D-пенициламин или дифенилхидантоин. За разлика от класическия синдром на Goodpasture, псевдо-синдромът се характеризира с отрицателни анти-гломеруло-базални антитела.

Идентифицирането на каузалния алерген е важно, за да се опита елиминирането му. Кога-то това не е възможно, хипосенсибилизацията е ефективна при моноалергия и особено при ранно провеждане – при атопичен ринит, за да се предотврати развитието на атопична брон-хиална астма.

Синдромите на белодробни инфилтрати с еозинофилия най-често са свързани с атопия, паразитози и алергични реакции към меди-каменти. Кръвните еозинофили обикновено надхвърлят 10% от левкоцитите и 500 клетки / mm3. При острата еозинофилна пневмония, свързана с прием на L-триптофан като храни-телна добавка, еозинофилите са над 25% от клетките в БАЛТ. Хипереозинофилният син-дром се характеризира с еозинофили над 1500 / mm3, задържащи се повече от 6 месеца, както и с органни и системни прояви. При някои па-циенти състоянието прогресира към еозино-филна левкемия с характерни морфологични, цитологични и кариотипни особености.

Много еозинофилни пневмонии са свързани с астма, която е от значение за диференциал-ната диагноза.

Табл. 7. Най-чести инхалаторни алергени Фиг. 4. Серумни нива на IgE




а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH






а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH



АБПА – алергична бронхопулмонална аспергилоза



14

Редица паразити и приемът на някои меди-каменти водят до еозинофилни пневмонии, чиито причинител може да се идентифицира. Особено място тук заема алергичната брон-хопулмонална аспергилоза. Тя често се пред-шества от атопична астма и се асоциира с кистична фиброза. В патогенезата ù участват антитела от клас IgE, насочени към спорите на Aspergillus fumigatus след тяхното инхали-ране и последваща бронхоспастична реакция на ниво проксимални, големи бронхи. Когато от спорите се образува гъбичният мицел, IgG антителата срещу мицелни антигени предиз-викват възпаление и белодробно увреждане по типа на имунокомплексните болести със свързване на комплемента. Прогресията на възпалението е причина за възпалителни ин-филтрати, фокални бронхиектазии и фиброза. Сред големите диагностични критерии е кръв-ната еозинофилия. Повишени еозинофили се намират и в спутума. При обостряне се наблю-дава неспецифично повишение на общите IgE. Намаляването им е белег за ефект от лечение-то. Разпознаването на АБПА и ранното прило-жение на ГКС е важно, за да се предотвратят необратимите промени при боледуващите предимно млади хора.

Белодробната туберкулоза е разгледана тук поради известния, дефиниран патоген, инду-циращ основно активиране на Т-лимфоцитите и макрофагите за протективна защита. В по-следните години резистентността към про-вежданото лечение се очертава като огромен проблем, още повече, че се наблюдава раз-пространение на мултирезистентните щамове, особено при имуносупресирани болни и деца. Новите диагностични методи, все още не нами-ращи широко практическо приложение, могат да се групират като тестове, основани върху продукцията на интерферон-γ (IFN-γ releasing assays – IGRA) и молекулярно-биологични ме-тоди. В in vitro условия, в присъствие на специ-фични антигени (ESAT6, CFP10), IGRA тестовете измерват количеството IFN-γ в супернатанта-та (работи се с цяла кръв – Quantiiferon Gold) или процента на IFN-γ-продуциращите клетки (T-Spot TB). Отличават се с по-висока специ-фичност и чувствителност след предварителна сенсибилизация, с по-ниска кръстосана реак-тивност към BCG от класическия туберкулинов кожен тест. Към молекулярните методи спадат търговските тестове INNO-Lipa, GenoType, TB Fish. Въведено е и секвениране след ампли-фикация чрез полимеразна верижна реакция (PCR), PCR в реално време, както и анализ на полиморфизмите в дължината на рестрикци-онните фрагменти след PCR (PRA). Създадени са ДНК-микрочипове за идентификация на щамовете микобактерии. Молекулярно-био-логичните методи са добре стандартизирани, възпроизводими високо чувствителни и спе-цифични при положителни натривки за ми-кобактерии. Недостатъкът им е, че са ниско

чувствителни и специфични при отрицателни натривки и при екстрапулмонални проби (23). 11% от плевралните изливи не са лимфоцитар-ни. В тях преобладават неутрофилите. Счита се, че положителният аденозин дезаминазен тест (ADA) е високо информативен в тези случаи (19).

3. Имунологични изследвания при имуно-медиирани белодробни болести с участие на автоимунни механизми

Те възникват в резултат от съчетанието на ен-догенни фактори (генетични особености, ста-реене на организма) и вредни външни агенти (тютюнев дим, токсични газове, инфекциозни причинители). Към тях се добавят смутена иму-норегулация и включване на автоимунни меха-низми. Точен етиологичен момент не може да се посочи.

Саркоидозата като грануломатозна болест със засягане на множество системи, е класи-ческа Th1-медиирана болест. Активираните Т-лимфоцити освобождават цитокини в засег-натите тъкани, в съчетание с кожна анергия. Характерен е CD4+ алвеолит с CD4+ Т-лимфо-цити и макрофаги в БАЛТ. В периферната кръв се установява лимфоцитопения, поликлонална хипергамаглобулинемия и повишение на цир-кулиращите имунни комплекси.

Идиопатичната интерстициална фиброза е особена форма на имунокомплексно забо-ляване. Въпреки, че се намират имунни ком-плекси в кръвта и белия дроб, те основно сти-мулират макрофагите, които освобождават хемоатрактанти, оксиданти и растежни сти-мули за мезенхимните клетки. Значителна е ролята на автоимунните механизми – част от Т-лимфоцитите са насочени към собствените белодробни паренхимни клетки, а В-лимфоци-тите образуват автоантитела. Трудната диагно-за на изключване често изисква белодробна биопсия. Серологично се намират АНА, рев-матоиден фактор, повишени имуноглобулини и имунни комплекси. Най-характерната особе-ност на БАЛТ е едновременното повишение на еозинофилите и неутрофилите, заедно с нали-чието на алвеоларни макрофаги.

Системните съединителнотъканни болести, характеризиращи се с многолика клинична картина, увреждат и белия дроб. Имунологич-ната им диагноза следва класическите прави-ла. Множество автоантитела се намират при системния Lupus erythematosus – антинукле-арни, срещу двойноверижна ДНК, Sm и други. Серумният комплемент е намален, а по хода на гломерулната базална мембрана се отла-гат имуноглобулини и комплемент. В серума и синовиалната течност на болни с ревматои-ден артрит се установяват мономерни и пен-тамерни IgM, IgA и IgG ревматоидни фактори. Съчетава се с васкулит и синовит. Ювенилният артрит по правило може да се прояви с остър пневмонит и плеврит, но не достига до хро-нично белодробно засягане с явни или „скри-




15

ти” ревматоидни фактори и евентуално поло-жителни АНА. Сухотата, белег за синдрома на Sjögren, обхваща и белия дроб под форма на трахеобронхит или пневмония с лимфоцитна и плазмоклетъчна инфилтрация. Намират се ане-мия, левкопения, ускорена СУЕ, хипогамагло-булинемия, IgM парапротеинемия, ревматои-ден фактор, АНА от типа SS-A, SS-B и антитела срещу антигени от каналчетата на слюнните жлези. При прогресивната системна склероза се среща поликлонална хипергамаглобули-немия, положителни АНА – анти Scl-70 в 30% и антицентромерни антитела в 70%. Тежката форма на полимиозит-дерматомиозит води до интерстициална пневмония и белодробна фи-броза с мускулна лимфоцитна и плазмоклетъч-на инфилтрация и антитела срещу нуклеарните антигени Jo-1, PM-Scl и RNP.

Някои от васкулитните синдроми протичат с белодробно засягане. Алергичният ангиит с грануломатоза (системен васкулит), познат като синдром на Churg-Strauss, практически ви-наги протича с астма и еозинофилия, впослед-ствие – белодробни инфилтрати. Отличава се с положителните р-ANCA (антинеутрофилни ци-топлазмени антитела – срещу миелоперокси-даза) и повишени IgE. Белодробната биопсия, обаче, категорично доказва некротизиращия васкулит. Тя е с висока диагностична стойност и при грануломатозата на Wegener с гранулома-тозен тип на некротизиращ васкулит. Кръвната констелация е характерна – поликлонално по-вишени IgG и IgA, без промяна в IgM, както и позитивни c-ANCA (срещу протеиназа 3), свър-зани с болестната активност. В някои случаи циркулиращите имунни комплекси са повише-ни. При съмнение за лимфоматоидна грануло-матоза и полиморфна ретикулоза трябва да се отхвърли лимфо- или миелопролиферативен процес.

Интерстициалният пневмонит с астма, хе-моптое и плеврит, спада към белодробните васкулити със засягане на малките съдове и се свързва с есенциална смесена криоглобулине-мия.

Респираторният дистрес синдром на въз-растните (ARDS) протича с извънмерно акти-виране на комплемента в условия на сепсис, панкреатит или аспирация на стомашно съдър-жимо. Активираните макрофаги освобождават цитокини, с водеща роля за TNF-α и в резултат - привличане и секвестрация на неутрофили в белодробните интерстициални капиляри. Неутрофилните протеази, свободни радикали и токсични продукти предизвикват острото увреждане на белия дроб с ендотелно зася-гане, хеморагии, едем и отлагане на фибрин. Рецепторните антагонисти и моноклоналните антитела към специфични медиатори допри-насят за ограничаване на смъртността (18).

Поради медико-социалното значение на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), в последните години се провеждат

многобройни проучвания върху имунните ме-ханизми, обуславящи непълната обратимост на абнормния възпалителен отговор в малките дихателни пътища и алвеолите (20). Интересен аспект на ХОББ е разглеждането на автоимун-ни механизми в патогенезата му (9, 30). Титъ-рът на автоантитела към нуклеарни антигени (нуклеоларен и петнист тип флуоресценция) при пациенти с ХОББ е статистически значимо по-висок от този при контроли, пушачи или не, независимо от стадия на болестта (13). Иден-тифицирани са 4 разпознати антигена, като антителата към антиген с молекулно тегло 130 kDa показват обратна корелация с индекса на телесна маса (ВМІ). Показва се и отлагане на имуноглобулини (IgG) и комплемент около алвеолите (13). Намират се и анти-еластинови антитела, водещи до увреждане на съдовия ендотел (9). Тези находки изискват по-ната-тъшно осмисляне, за да получат практическо приложение. На този етап отчитаните имунни промени при ХОББ, на ниво бял дроб, не нами-рат място в общоприетите диагностични алго-ритми (1, 20).

Имунологичните изследвания идентифи-цират много от наследствените и придобити рискови фактори, допринасящи за венозната тромбоемболична болест, която води до бе-лодробен тромбоемболизъм. За изясняване на генетичните предразполагащи фактори се изследват дефицити на антитромбин ІІІ и про-теините С и S, заедно с генетично обусловени-те мутации, водеши до дефект на факторите V (Leiden мутация) и II (протромбин – мутация G20210A) и мутация, засягаща гена на метилен-тетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) – най-честа причина за хиперхомоцистеинемия (2). Последната може да е и придобита. Описани са дефекти в системата плазминоген (дефицит)/ фибринолиза. Повишава се рискът за тромбо-филия при антифосфолипидния синдром, как-то и при редица други състояния и болести. Изследват се антифосфолипидни антитела, на-сочени срещу кардиолипин, β2-гликопротеин І, протромбин (лупусен антикоагулант), про-теин S, анексин V и много други. Сърдечните биомаркери (тропонин, BNP, NT-proBNP) носят ценна прогностична информация (8, 26).

4. Имунологични изследвания при мали- гнена трансформация. Бял дроб

При малигнена трансформация на бело-дробни тъкани, в резултат от мутацията на някои гени, се получават повишени нива или качествено нови протеини, обозначавани като туморни биомаркери. Без да имат съществена диагностична стойност, определянето на ту-морни маркери е полезно за мониториране на туморния обем при рецидив или туморни метастази (Табл. 8). Предоперативното изслед-ване дори на един маркер – карциноембрио-налния антиген (СЕА), носи значима прогно-стична информация. Болните с ниво на СЕА > 30 μg/L имат 5 годишна преживяемост свобод-



16

на от заболяване в 31,3%, сравнено със 76,7% при тези с СЕА в референтни граници ≤ 5 μg/L. Счита се, че комбинации от маркери могат да подпомогнат и диагностиката на белодроб-ните тумори. Препоръчваната комбинация от СЕА, SCC (антиген от сквамозно-клетъчен карцином), RBP (ретинобластомен протеин) и α1AT (α1-антитрипсин) има 89,3% специфич-




а




CD4+

Т-L

y –

абсо

люте

н бр

ой к

летк

и / m

m3

0

1200 107

106

105

104

103

102

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

03 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



































променен


70%

20%

7% 3%IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

50 %

30 %

18 %

2 %





прид

обит

врод

ен

и м

у н

и т

е т


10 1000100 10 000 IU/ml

здрави






IgE миелом








1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





години







1

2

3

4

5

6


















пътища



умора


IgG3синуит

отит



болести

IgG4






PenicilliumRhizopus

PhomaCandida








GH, ACTH


Табл. 8. Туморни биомаркериТабл. 8. Туморни биомаркери

ност и 84,7% чувствителност (24). Много обе-щаващи са и микрочиповите технологии за туморна идентификация, но те все още се при-лагат само с изследователски цели (6).

Към този момент изследването на туморни биомаркери подпомага решението при кои пациенти с рентгенови промени, подсказващи тумор, да се пристъпи към диагностична бело-дробна биопсия.

Неоплазмите, засягащи клетките на имун-ната система, по-специално редките остри и хронични еозинофилни и базофилни левке-мии, имат и белодробни прояви, обусловени от неконтролираното освобождаване на меди-атори.

Повечето белодробни болести с нарушена имунорегулация са с неизвестна етиология, но в патогегенезата им са намесени имунни меха-низми. Поради това значителен брой имуноло-гични тестове имат значение за диагностиката и мониторирането на белодробните болести.

Книгопис:1. БдББ. кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХоББ. софия, анкос, 2010, 1-28.2. БдББ, Бдк. диагноза и лечение на белодробен тромбоемболизъм (БТе). софия, 2005. 1-57.3. Божков Б. Бронхиална астма. клиника и лечение. Мединфо 2009; 9(12): 1-3.4. джобно ръководство за лечение и профилактика на астмата. 2006. 1-30.5. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Part 2. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(3 Suppl 3): S66-S121.6. Brower V. Biomarker studies abound for early detection of lung cancer. J Nat Cancer Inst 2009; 101(1): 11-13.7. Buckley RH. Approach to the Patient With Suspected Immunodefi ciency. The Merck Manuals. 2008 Available at: http://merck.com/mmpe/sec13/ch164/ch164b.html 8. Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism: a systematic review. Intensive Care Med 2008; 34: 2147-2156.9. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects of COPD. N Engl J Med 2009; 360: 2445-2454.10. de Vries E, ESID. Patient-centered screening for primary immunodefi ciency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Ilin Exp Immunol 2006; 45: 204-214.11. De Week AL, Sanz ML, Gamboa PM, et al. Diagnosis of immediate-type beta-lactam allergy in vitro by fl ow-cytometric basophil activation test and sulfi doleukotriene production: a

multicenter study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19(2): 91-109.12. European Society for Immunodefi ciencies (ESID). 2010. Available at: http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=175 13. Feghali-Bostwick CA, Gadgil AS, Otterbein LE, et al. Autoantibodies in patients with COPD. Am J Resp Crit Care Med 2008; 177: 156-163.14. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2008. 1-116.15. Hanania NA. Targeting airway infl ammation in asthma: current and future therapies. Chest 2008; 133(4): 989-998.16. Herriot R, Sewell WA. Antibody defi ciency. J Clin Pathol 2008; 61: 994-1000.17. Jeff rey Modell Foundation Advisory Board. 10 Warning Signs of Primary Immunodefi ciency. Jeff rey Modell Foundation website. 2008. Available at http://www.info4pi.org/aboutPI/index.cf

m?section=aboutPI&content=warningsigns 18. Lagan AL, Melley DD, Evans TW, et al. Pathogenesis of the infl ammatory systemic syndrome and acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L 161-174.19. Laniado-Laborin R. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural eff usions. Chest 2005 127; 2: 417-418.20. MacNee W, Tuder RM. New paradigms in the pathogenesis of COPD I. Proc Am Thor Soc 2009; 6: 527-531.21. Nagy SM. Clinical and Allergic Evaluation of the Patient with Bronchial Asthma. In: Bronchial asthma: Principles of Diagnosis and Treatment. 4-th ed. MF Gershwin, TE Albertson, eds. Humana

Press, Totowa, NJ, 2001. 75-93.22. Notarangelo LD. Primary immunodefi ciencies. Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S182-94. 23. Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the fi eld. Eur Resp J 2005; 26(2): 339-350.24. Patz EF, Campa MJ, Gottlin EB. Panel of serum biomarkers for the diagnosis of lung cancer. J Clin Oncol 2007; 25(35): 5578-5583.25. Persio RJ. Primary immunodefi ciency disease:relevant aspects for pulmonologists. J Bras Pulmonol 2009; 35(10): 1008-1017.26. Proudfoot A, Melley A, Shah PL. Role of thrombolysis in haemodynamically stable patients with pulmonary embolism. Thorax 2008; 63: 853-854.27. Rodríguez-Trabado A, Cámara-Hijón C, Ramos-Cantariño A, et al. Basophil activation test for the in vitro diagnosis of nonsteroidal anti-infl ammatory drug hypersensitivity. Allergy Asthma

Proc 2008; 29(3): 241-249.28. Sanz ML, Gamboa PM, Mayorga C. Basophil activation tests in the evaluation of immediate drug hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9(4): 298-304.29. Seymour B, Miles J, Haeney M. Primary antibody defi ciency and diagnostic delay. J Clin Pathol 2005; 58: 546-547.30. Taraseviciene-Stewart L, Douglas IS, Nana-Sinkam PS, et al. Is Alveolar Destruction and Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease an Immune Disease? Proc Am Thor Soc 2006; 3:

687-690.31. Wechsler ME. Managing Asthma in Primary Care: Putting New Guideline Recommendations Into Context. Mayo Clin Proc 2009; 84: 707-717.

Кореспонденция:ст. н. с. ІІ ст. д-р дора попова

началник на oтделение по имунология

катедра по клинична лаборатория и имунология

военноМедиЦинска акадеМиЯбул. “св. г. софийски” № 3

софия 1606сл. тел. - 92 25 111 / 0887 417 563

e-mail: [email protected]

[email protected]




17

вирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа

РезюмеВиртуалната бронхоскопия е неинвазивен метод, допринасящ за точна ендолуминална оцен-

ка на трахеобронхиалните стенози. Правилният диагностичен и терапевтичен подход при тра-хеобронхиална стеноза изисква установяване на корелационни зависимости между измерва-нията, направени чрез виртуална бронхоскопия, флексибилна бронхоскопия и белодробните функционални тестове. Виртуалната бронхоскопия се използва за оценка на трахеобронхиални стенози след лечение, което намалява честотата на повторните инвазивни флексибилни брон-хоскопии, прилагани с тези цел. Компютърно генерираните виртуални образи играят роля при оценката на лумена, дистално от високостепенните стенози и са надеждна алтернатива за паци-енти с противопоказания за конвенционална бронхоскопия.

Ключови думи: виртуална бронхоскопия, флексибилна бронхоскопия, трахеобронхиална стеноза

обзори

М. енчева1, к. костов1, в. николов2

Клиника по белодробни болести1 Катедра по образна диагностика2 Военномедицинска академия - София


18

обзоривирТуална БронХоскопиЯ –

Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа

сТеноЗа


VIRTUAL BRONCHOSCOPY - MODERN APPROACH TO EVALUATION OF TRACHEOBRONCHIAL STENOSIS

AbstractVirtual bronchoscopy is a noninvasive method that contributes to accurate endoluminal evaluation

of tracheobronchial stenosis. The proper diagnostic and therapeutic approach to tracheobronchial stenosis requires a correlations between the findings from virtual bronchoscopy, flexible bronchoscopy (FB) and pulmonary function testing. The virtual bronchoscopy may be used to evaluate a tracheobronchial stenosis after treatment and thereby reduce the frequency of repeated invasive FB performed for that purpose. Computed generated virtual images may play a role in assessment of airway patency distal to high-grade stenoses, and represent a reliable alternative method for patients not amenable to conventional bronchoscopy.

Key words: virtual bronchoscopy, flexible bronchoscopy, tracheobronchial stenosis

M. Encheva1, K. Kostov1, V. Nikolov2

Clinic of Pulmonary Diseases1

Department of Diagnostic Imaging2

Military Medical Academy -Sofia

19

обзоривирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа


Виртуалната бронхоскопия (ВБ) е съвре-менна образна техника, генерираща образи, основани на компютърна томография (КТ). ВБ създава реален триизмерен образ, кое-то позволява неинвазивна интралуменална оценка на трахеобронхиалното дърво. Тя използва предимството на естествения кон-траст между съдържащия се в лумена въздух и околните тъкани. Специфично предимство на ВБ е възможността за изобразяване на лу-мена на дихателните пътища (ДП) в перспек-тива, позволявайки полуколичествена оцен-ка на трахеобронхиалната стеноза (ТБС) (4).

Различни проучвания демонстрират, че ВБ съвсем точно изобразява лумена и диа-метъра на трахеята, главните бронхи и раз-клоненията на бронхиалното дърво до чет-върти порядък. ВБ се използва все по-често при оценка на централните ДП, особено за откриване на бенигнени и малигнени стено-зи, резултат от ендолуминален патологичен процес или външна компресия (5, 8, 9). Пре-цизирането на съвременните алгоритми за поведение при ТБС изисква установяване на сигнификантни корелации между резултати-те от ВБ, флексибилна бронхоскопия (ФБ) и функционални белодробни тестове (ФБТ) (4, 7, 9).

Необходимостта от създаване на между-народен стандарт води до унифициране на класификацията на ТБС. Внимателната оцен-ка чрез точното определяне на дължината и степента на ТБС, както и отношенията с околните трахеобронхиални структури е от изключителна важност за лечебния план. Ос-новните методични техники за измервания на стенозата са флексибилната бронхоско-пия, спирометричните тестове и КТ-базира-ните изследвания (виртуална бронхоско-пия). Общоприето е класифицирането на ТБС в три степени.

Степен според ФБКонвенционалната ФБ степенува трахео-

бронхиалното стеснение полуколичествено както следва: І степен – стеснение на луме-на най-малко една трета; ІІ степен – луменно стенсение по-голямо от една трета и по-мал-ко от две трети; ІІІ степен – луменно стесне-ние по-голямо от две трети (1, 9). Hoppe et al използват аналогична тристепенна скала: степен 0 – липса на стеноза; І степен – сте-снение < 50%; ІІ степен – стеснение ≥ 50% (5). Освен това, стенозата се класифицира по тип като „проста” (некомплексна), ако е къса (<1.5 сm), правилна и концентрична или като „сложна” (комплексна), ако е не-правилна, широка и обхваща субглотичното пространство, две или повече места от тра-хео-бронхиалното дърво или е свързана с малация (4).

Степен според БФТСпоред различни автори, основният спи-

рометричен показател, който определя

степента на стенозата е форсираният експи-раторен обем за 1 секунда (ФЕО1). В зависи-мост от това степента на стенозата се опре-деля чрез следната класификация: І степен – ФЕО1 70 – 90% от предвидения; ІІ степен – ФЕО1 50 – 70% от предвидения; ІІІ степен – ФЕО1 < 30% от предвидената стойност (3, 4).

Виртуална бронхоскопияВБ се извършва с мултидетекторен КТ ске-

нер. Гръдният кош се скенира по време на вдишване в каудално-краниална посока след инжектиране на контрастно вещество. Интервалите на реконструкция и дебелина-та на срезовете са 2 mm. Използва се спе-циален софтуер за дву- и мултиразмерна реконструкция на ВБ образи, с изчисляване на интралуминалния диаметър на стенозата. Получават се новоформирани коронарни и сагитални образи на ДП. За изчисляване на степента на ТБС се сравнява измерения от изображението диаметър на стенозата с престенотичния диаметър. Като престеноти-чен се определя диаметърът на нормалния ДП непосредствено проксимално до стено-зата. Определят се три степени: І степен – стеноза от 10 до 30% (съответстваща на 49 до 81% от престенотичния диаметър); ІІ сте-пен – стеноза от 20 до 50% (съответстваща на 25 до 64% от престенотичния диаметър); ІІІ степен – за стеноза от 40 до 70% (съответ-стваща на 9 до 36% от престенотичния ди-аметър) (3, 4, 5). Hoppe et al прилагат също тристепенна, но опростена скала: степен 0 – липса на стеноза; І степен – стеснение < 50%; ІІ степен – стеснение ≥ 50% (5).

Shitrit et al установяват, че параметрите на ТБС при ВБ корелират не само с тези от ФБ, както се съобщава в предходни проучвания, но и с БФТ (9). Това е първото съобщение за корелация между ВБ и БФТ. Показателите на ФБ не корелират с БФТ. Установяването на значими корелации между ВБ и ФБ определя степените на значимите ТБС по-точно и така подобрява оценката. Значими корелации между ФБ и ВБ са установени и от други ав-тори (1, 2, 4, 5). При високостепенни стенози комбинацията от ВБ като неинвазивен метод с ултратънък бронхоскоп (< 3 mm външен диаметър) е с доказана полза за точно оп-ределяне на дължината и други характерис-тики на ТБС (1). ФБ остава „златен” стандарт при тази оценка; само директният оглед с ФБ води до откриване на лигавични лезии и позволява вземане на биопсични проби (1, 9). Alvarez-Maldonado et al установяват коре-лация между установените с ФБ и ВБ пара-метри, но не и между ФБ и БФТ или ВБ и БФТ (1). Конвенционалната ФБ има и някои огра-ничения: 1) не преминава през високосте-пенни стенози; 2) не осигурява достатъчна информация относно екстралуминалните изменения и 3) не се толерира добре от ня-кои пациенти (6). В проучване на Koletsis et

20

al виртуалната и конвенционалната флекси-билни бронхоскопии установяват наличието на едни и същи стенози, като предимство на ВБ е „преминаването” през високостепенни-те стенотични участъци, включително и мул-типлени, което е невъзможно с бронхоскоп (6).

При поставяне на диагноза ТБС най-висока е точността на ВБ – 98%, следвана от КТ със сагитални реконструкции – 96.5%, КТ с коро-нарни реконструкции – 96% и аксиални КТ разрези – 96% (9). ВБ превъзхожда останали-те КТ методи по онтошение на изобразените детайли, нужни за точно определяне на сте-пента на ТБС. Чувствителността на метода за установяване на стеноза на централните ДП е 90%, специфичността е 96.6%, а точността 95.5% (5).

Собствен клиничен опитВ Клиниката по белодробни болести на

Вмоенномедицинска академия – София са извършени прегледи и изследвания на 15 пациенти с бенигнена трахеална стеноза. Осем от тях са с клинично значима стеноза: задух при усилие, кашлица, хриптене, стри-дор, рецидивиращи белодробни инфекции, типична дебитообемна крива на плетизмо-графията. Всички стенози са от ІІ-ра и ІІІ-та степен според измерванията от ФБ, ФБТ и КТ скениране. При трима пациенти освен аксиална контрастна КТ и триизмерна ре-конструкция, е направена и ВБ (Фиг.1, 2 и 3). Малкият брой на пациентите, обаче, не поз-волява установяване на клинично значими корелации между различните изследвания.

ВБ се прилага за оценка на бронхиални стенози след анастомоза при белодробна трансплантация, явяващи се при 10 до 15% в реципиентите на трансплантиран бял дроб (9). Тежките (ІІІ-та степен) стенози могат да доведат до прогресивна обструкция на ДП, която трудно се диференцира от други при-чини за ограничаване на въздушния поток като облитериращ бронхиолит. Точната диа-гноза е важна, защото стенозата е успешно лечима с лазер или дилатация и стент (3, 9). ФБ осигурява информация за дължината на стенозата или диаметъра на дисталните ДП, които са важни фактори за лечебния план (3). Наличието на корелация между ВБ и БФТ е от значение при скрининга на трансплан-тираните пациентите със суспектна бронхи-ална анастомозна стеноза.

Правилният подход при болести на ДП включва точна диагноза с оценка на разме-рите на лумена – дължината и напречната площ на лезията. Измерванията обичайно изискват инвазивни процедури като конвен-ционална флексибилна ендоскопия, която не е без риск за пациента. Благодарение на прогреса в образните технологии, клиницис-тите все по-често прилагат ВБ, която позво-лява определяне на точната локализация на стенозата и отношението й към екстраброн-хиалните структури (4, 7, 9). Чрез ВБ се ви-зуализира и стеноза от външна нелигавична компресия. В повечето случаи компресията се дължи на неопластичен процес, но по-някога причините са бенигнени - нормални анатомични структури (аортната дъга или

обзоривирТуална БронХоскопиЯ –

Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа

сТеноЗа


Фиг.1. Флексибилна бронхоскопия - тежка постинтубационна трахеална стеноза

Фиг.2. Виртуална бронхоскопия – тежка постин-тубационна трахеална стеноза

Фиг.3. Триизмерна КТ реконструкция – тежка трахеална стеноза, съответстваща на фиг.1 и 2.

21

Книгопис:1. Alvarez-Maldonado P, Pena J, Criales-Cortes JL, et al. Benign Tracheal Stenosis. A Case Series Analysis. J Brochol Intervent Pulmonol 2009; 16:254-260.2. Boiselle P, Ernst A. Recent advances in central airway imaging. Chest. 2002; 121:1651-1660. 3. Fullerton DA, Campbell DN. Airway problems in lung transplantation. Semin Respir Crit Care Med. 1996; 17:187–196.4. Hoppe H, Walder B, Sonnenschein M, et al. Multidetector CT Virtual Bronchoscopy to Grade Tracheobronchial Stenosis. Am JurnR. 2002;178:1195–1200.5. Hoppe H, Dinkel HP, Walder B, et al. Grading Airway Stenosis Down to the Segmental Level Using Virtual Bronchoscopy. Chest. 2004; 125: 704-711.6. Koletsis е, Kalogeropoulou C, Prodromaki F et al. Tumoral and non-tumoral trachea stenoses: evaluation with three-dimensional CT and virtual bronchoscopy. J Cardiothoracic Surgery. 2007,

2:18.7. Liewald F, Lang G, Fleiter T, et al. Comparison of virtual and fiberoptic bronchoscopy. Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 46: 361–364.8. Polverosi R, Vigo M, Baron S, et al. Evaluation of tracheobronchial lesions with spiral CT: comparison between virtual endoscopy and bronchoscopy. Radiol Med. 2001; 102:313–319.9. Shitrit D, Postinikov V, Grubstein A, et al. Accuracy of Virtual Bronchoscopy for Grading Tracheobronchial Stenosis. Ches.t 2005; 128:3545–3550.

Кореспонденция:д-р Милена енчеваклиника по белодробни болестивоенномедицинска академияул “св георги софийски” 3софия, 1606e-mail: [email protected]

хранопровода) или патологични структури като уголемени лимфни възли, фиброзни маси и екстралуминални тумори. Обичайно ВБ позволява да се определят локализация-та и произхода на външната компресия, но при около 25% от пациентите съществува клинично непроявена компресия, която не се оценява адекватно (9). ВБ е полезна при пациенти с противопоказания за ФБ, при ко-ито е нужна ендобронхиална оценка.

Някои ограничения на ВБ ВБ е доказан метод за количествен анализ

на ТБС, който въпреки реалистичния образ на стеснения бронхиален лумен има някои ограничения. Възпроизводимите количе-ствени измервания на бронхиалния диа-метър не изобразяват промените в цвета и структурата на лигавицата (7). ВБ не позволя-ва ендобронхиални терапевтични и диагнос-тични действия, като получаване на култури за микробиологично изследване и биопсич-ни проби, или премахване на чуждо тяло, възможни чрез ФБ. Други ограничения на ВБ включват натрупването на радиационни дози при повторни процедури, трудност при изобразяване на трахеална или бронхиал-

на малация и визуализация на малки лезии, като грануломи или вегетации. Освен това, бронхиалните еперони често се различават от реалните и изглеждат задебелени (4, 9).

Заключение ВБ превъзхожда (98%) аксиалната КТ или

мултиравнинните реконструкции при уста-новяване на ТБС. ВБ демонстрира отлични корелации с ФБ, осигурявайки нужните за определяне на степента на ТБС детайли. Съ-щевременно, е необходима точна оценка на съотношението полза/риск при ФБ предвид диагностичната и терапевтична възможност на инвазивната процедура. ФБ и КТ с ВБ трябва да се съпоставят една спрямо дру-га, но и да се разглеждат като допълващи се техники. В този смисъл, ВБ може да осигури значителна диагностична и потенциална те-рапевтична информация преди да се пред-приеме ФБ. ВБ е полезна при посттерапев-тична оценка на пациенти с известни ТБС и може да намали честотата на повторните ФБ, предприемани с тази цел. КТ-генерираните виртуални образи са надеждна алтернатива за пациенти, неподходящи за конвенционал-на бронхоскопия.

обзоривирТуална БронХоскопиЯ – Модерен подХод при оЦенка на ТраХеоБронХиалнаТа сТеноЗа


22

диагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ

РезюмеФибробронхоскопията, последвана от бронхоалвеоаларен лаваж, е съвременен лечебно-ди-

агностичен метод, прилаган все по-често за оценка на характера и тежестта на заболяванията на дихателната система и в детската възраст. Ендоскопичното изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на трахеобронхиалното дърво, състоянието на лигави-цата на респираторния тракт, разпросранението на възпалителния процес и ефекта от прове-деното лечение.

Съвременната бронхоскопия е комплкесно изследване, включващо не само визуална оцен-ка, но и възможност за получаване на ендобронхиален материал за микробиологично, имуно-логично, цитологично и биохимично изследване.

Съставът на клетъчните елементи в бронхоалвеоларната лаважна течност (БАЛТ) отразява характера на възпалителния процес. Определянето на нивото на имуноглобулините в БАЛТ при деца с хронични белодробни заболявания дава възможност за оценка на локалния имунитет, което може да има важно значение за избора на терапевтично поведение.

Ключови думи: фибробронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, бронхоалвеоларна лаважна течност, имуноглобулини

обзори

п. переновскаДетска клиника, УМБАЛ „Александровска – София


23

DIAGNOSTIC POSBILITIES OF BRONCHOSCOPY AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN CHILDREN WITH CHRONIC LUNG DISEASES

обзори

AbstractFiberbronchoscopy with bronchoalveolar lavage is a modern medical-diagnostic method used

increasingly to assess the nature and severity of lung diseases in childhood too. The endoscopic investigation allows to detect the anatomical characteristics of tracheobronchial tree, the state of respiratory tract mucosa, spread inflammation, and effect of the treatment.

The modern bronchoscopy is a complex investigation involving not only visual assessment, but the possibility of obtaining endobronchial material, and microbiological, immunological, cytological, and biochemical tests.

The composition of cellular elements in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) reflects the type of inflammatory process. Detection the immunoglobulins level in BALF in children with chronic lung diseases allows assessment of local immunity, which may have an important role for therapeutic behavior choice.

Key words: fiberbronchoscopy, bronchoalveolar lavage, bronchoalveolar lavage fluid, immuno-globulins

P. PerenovskaPediatric Clinic, UMHAT “Alexandrovska” – Sofia

диагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ


24

обзоридиагносТиЧни въЗМожносТи

на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни

БелодроБни ЗаБолЯваниЯ


Бронхологичните методи на изследване заемат важно място в комплексната диагно-стика на хроничните белодробни заболява-ния. Диагностичното им значение привлече вниманието не само на хирурзите, но и на широк кръг терапевти, пулмолози, педиа-три.

В основата на всички боронхологични из-следвания е бронхоскопията. Тя е показана при всеки пациент с/или при съмнение за хронично белодробно заболяване. Значе-нието на бронхоскопията за оценката на състоянието на трахеобронхиалното дърво по същество се свързва с диагностиката на ендобронхитните нарушения. Съвременна-та бронхоскопия е комплексно изследване, включващо не само визуална оценка, но и възможност за получаване на ендобронхи-ален материал за микробиологично, иму-нологично, цитологично и биохимично из-следване. Провеждането на бронхологично изследване е необходимо за документиране на аномалиите в развитието на трахеоброн-хиалното дърво; в диференциалната диагно-стика на белодробната агенезия, аплазия и хипоплазия; за характерстика на ендоброн-хиалните промени; за установяване и евен-туална екстракция на аспирирани чужди тела. Особеност на ендобронхиалните из-менения при деца в ранната възраст е пре-обладаването на отока и изключителната ранимост на лигавицата, което обуславя ре-дица клинико- функционални нарушения и има важно практическо значение. Ендоскоп-ските изследвания в ранната детска възраст изискват, както строги клинични индикации, така и особени умения и внимание при про-веждането им (1, 4, 7).

Фибробронхоскопията (Фиг. 1) е съвреме-нен лечебно-диагностичен метод, прилаган все по-често за оценка на характера и те-жестта на заболяванията на дихателната сис-тема и в детската възраст. Ендоскопското из-следване дава възможност да се определят анатомичните особености на трахеобронхи-алното дърво, състоянието на лигавицата на респираторния тракт, разпространението на възпалителния процес и ефекта от про-веденото лечение. Видът на бронхиалната лигавица и на бронхиалния секрет в оп-

ределена степен могат да бъдат критерии за активността на възпалителния процес в респираторния тракт. Характерът на ендо-бронхита при децата с хронични белодроб-ни заболявания се определя като правило, от периода на заболяването и от степента на активност на възпалителния процес. Опре-делено значение имат и вариантите на брон-хиална деформация. Катаралното възпале-ние се характеризира с умерена хиперемия и оточност на лигавицата, в просвета на бронха се вижда малко количество секрет. При гнойния ендобронхит лигавицата е с изразена хиперемия, лесно ранима, неряд-ко с петехии и кървоизливи при допир от бронхоскопа, в просвета на бронха е натру-пан гноен секрет. Важно е да се знае, че при дацата, като правило, е налице изразена тен-денция към дифузно засягане на бронхиал-ната лигавица, което отразява склонността на детския организъм към генерализирани реакции. Гнойните форми на ендобронхит се наблюдават най- често при наличие на бронхиектазии (най-често при торбовидни и варикозни), при някои вродени белодроб-ни заболявания и при муковисцидоза. При по-голяма част от болните с двустранни раз-пространени морфологични промени, гноен ендобронхит е наблюдаван дори в периода извън екзацербация, което свидетелства за стабилността на възпалителния процес. При екзацербация се отбелязва увеличение на хиперемията и оточността, увеличава се количеството на патологичен секрет и раз-пространението на измененията. При деца с едностранен процес може да се установят възпалителни промени в големите бронхи от срещуположната страна. Не винаги е налице ясна корелация между рентгенографските и едноскопските данни Уточняването на ен-доскопските промени има важно значение не само за диагнозата, но и за изработване на най- рационалната терапевтична тактика при конкретния болен (4, 3, 6, 10).

Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) се де-финира като селективно промиване на пе-риферен сегмент и по това се отличава от бронхиалния лаваж, при който промивната течност се аплицира в централните дихател-ни пътища. БАЛ се извършва по време на бронхоскопия. Бронхоалвеоларният лаваж е стандартно изследване при диагностиката на белодробните заболявания. При децата се препоръчва използването на флексиби-лен фибробронхоскоп с външен диаметър 3,5-3,7mm. Превантивните мерки при БАЛ в детската възраст включват: пулсоксиметрия и ECG-мониториране, подаване на O2 с на-зален катетър, евентуална премедикация с аерозолен β-агонист, при определени пока-зания – интермитентно определяне на кръв-ните газове (5, 9).

БАЛ се извършва с флексибилен брон-

Фиг. 1. Фибробронхоскопия

при деца

Ниво на SIgA в БАЛТ при бронхиектазии в зависимост от характера на възпалитения процес

048

1216202428

1

без изменения

катарален ендобронхит

гноен ендобронхит

SIgA в mg%

25

Фиг. 2. Цитологична харак-теристика на БАЛТ при катарален ен-добронхит в детска възраст.

Фиг. 3. Цитологична харак-теристика на БАЛТ при гноен ендоброн-хит в детска възраст.

обзоридиагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ



048

1216202428

1




SIgA в mg%


048

1216202428

1




SIgA в mg%

хоскоп, като при това се и аспирира течност директно през работния канал на брон-хоскопа или през предварително въведен в бронхиалния сегмент катетър. При спон-танно дишащи деца (под 5.5г.) фиброброн-хоскопът се въвежда чрез трансназална или перорална интубация. Когато фиброброн-хоскопията се извършва под обща анесте-зия, флексибилният бронхоскоп се въвежда през ендотрахеална тръба. Важно условие при този метод е вътрешният диаметър на тубуса да надвишава с 1-1.5 сm външния диаметър на бронхоскопа, за да може да се осъществява адекватна вентилация по време на БАЛ. БАЛ се провежда в позиция “WEDGE” т.е. фибробронхоскопът или кате-търът затварят бронхиалния лумен по време на манипулацията. По време на промивката се разтварят клетъчни и не-клетъчни със-тавки от покриващата епитела течност (ELT), чиято концентрация, т.е. процентно участие, може да предостави доказателства за гене-зата на заболяванията на периферните диха-телни пътища и алвеолите.

През бронхоскопа се въвежда стерилен физиологичен разтвор, затоплен до 37оС, след което течността се аспирира и центро-фугира в нискоскоростна центрофуга. Пре-паратът се фиксира с метанол и се оцветява по May-Grunwald Giemsa (3, 5, 9, 11).

Определянето на диференциалния кле-тъчен брой в бронхоалвеоларно лаважната течност (БАЛТ) е част от съвременния кли-ничен анализ. Публикувани са резултатите от голям брой проучвания върху състава на БАЛТ при здрави хора и при пациенти с различни заболявания на дихателната сис-тема. През последните десетилетия цито-морфологичното изучаване на лигавицата на трахеобронхиалното дърво и на неговото съдържимо е важна част от комплексното изследване на болните с хронични бело-дробни заболявания, вкл. и при децата. Има достатъчно данни за голямата диагностична значимост на метода, позволяващ получава-нето на допълнителни сведения за характе-ра на пораженията в по-дисталните отдели на респираторния тракт. При оценката на позитивните страни на БАЛТ е важно да се отбележи и неговата почти пълна атравма-тичност, което е особено важно за детската възраст. Диференциалното броене се из-вършва чрез преброяване на 300 клетки. Нормалната цитограма на БАЛТ включва следните клетъчни елементи:

- алвеоларни макрофаги – 85 – 95%- лимфоцити – по-малко от 20%- неутрофилни гранулоцити – под 5%- еозинофилни гранулоцити – под 1%- добре съхранени епителни клетки, без

белези на метаплазия При възрастни пациенти БАЛ е рутинно

изследване за определяне на клетъчни и би-

охимични показатели. Резултатите от изслед-ването допълват картината на диагностич-ния пъзел. Рядко изследването на БАЛТ сочи към едно единствено заболяване. В повече-то случаи благодарение на БАЛТ е възможно изключването на определен кръг болести. В клиничната практика, полученият за всеки отделен пациент резултат се сравнява с мо-дела на изменения в БАЛТ, характерни за по-дозираното заболяване. В повечето случаи, при деца с хронични белодробни заболява-ния цитологичната картина от БАЛТ съответ-ства на ендоскопската находка. Отбелязана е зависимост на цитогамата от периода на заболяването и степента на интензивност на възпалителните промени в бронхите. Как-то е известно, бронхиалният секрет е смес от различни компоненти: тъканна течност, имуноглобулини, гликопротеини, клетки на ресничестия епител. Доказана е важна-та роля на бронхиалния ресничест епител в осъществяване на защитната и дренажна функция на бронхите (1, 2, 3, 4, 10).

Съставът на клетъчните елементи в брон-хоалвеоларната лаважна течност (БАЛТ) от-разява характера на възпалителния процес:

- катаралният ендобронхит (Фиг. 2) се характеризира с десквамирани епителни клетки, добре съхранени или с незначител-ни дегенеративни белези, значително коли-чество слуз, малък процент левкоцити, ал-веоларни макрофаги.

- гноен ендобронхит (Фиг. 3) – характе-рен цитологичен признак е преобладаващи-ят брой на полисегментоядрени левкоцити, голяма част от които са в стадий на разпад, деформирани епителни клетки, някои с де-генеративни признаци, алвеоларни макро-фаги, детрит.

26

обзоридиагносТиЧни въЗМожносТи

на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни

БелодроБни ЗаБолЯваниЯ


При бронхиална астма (Фиг. 4) в БАЛТ се ус-тановявят еозинофили – до7 – 12 %.

Проследяването на клетъчния състав от БАЛТ в динамика позволява да се определи тенденция към регенерация на бронхиал-ната лигавица – намаление на детрита, поява на напълно съхранени левкоцити и епителни клетки, алвеоларни макрофаги. Най- ранните признаци на регенерация могат да бъдат ви-зуализирани при електронно-микроскопско изследване (2, 3, 7).

С въвеждане на сърфактант-терапията и уве-личаване преживяемостта на децата, родени с много ниско тегло и ранна гестационна въз-раст, бронхопулмоналната дисплазия (БПД) се обособи като основното хронично белодроб-но заболяване при новородените. Взаимо-действието между структурно незрелия бял дроб и неизбежната механична вентилация при предразположени деца води до активи-ране на възпалителен отговор и съществе-ни морфологични промени в структурите на бронхо-алвеоларната система. Известно е, че клетъчната метаплазия е част от репаративния процес на увредения бронхиален епител. Оп-ределянето на съотношението на нормалните епителни клетки към клетките с белези на ме-таплазия в бронхо-алвеоларния лаваж има ва-жно клинично значение.

Наличието на метаплазия до 40% от брон-хоепителните клетки при новородени деца, подложени на изкуствена вентилация, е про-ява на репаративния процес, вследствие на баротравмата и директния токсичен ефект на кислорода. При тези деца не се установяват клинични и рентгенологични данни за бронхо-пулмонална дисплазия.

По-високият процент на метаплазиралите епителни клетки в БАЛТ, между 40% и 80%, е свързан вероятно с по-дълго протичащ ре-паративен процес на бронхиалния епител. Според Marshal Fr. при тези деца се развива бронхиална хиперактивност и се установяват промени в мукоцилиарния клирънс (1, 6, 10).

Метаплазия над 80% от епителните клет-ки в бронхо-алвеоларната лаважна течност корелира с висок риск за развитите на хро-нично белодробно заболяване. Промените в

Фиг. 4. Еозинофилия в БАЛТ при бронхиална астма при дете.

Фиг. 5. Промени на SIgA в БАЛТ при бронхиектазна болест в детска възраст.


048

1216202428

1




SIgA в mg%


048

1216202428

1




SIgA в mg%

цитограмата (по-висок процент полисегмен-тоядрени левкоцити при намален процент на нормалните клетки на бронхиалния епител) предшестват симптоматиката на БПД.

Определянето на нивото на имуноглобули-ните (Фиг. 5) в БАЛТ при деца с хронични бе-лодробни заболявания дава възможност за оценка на локалния имунитет, което може да има важно значение за избора на терапевтич-ното поведение. При катарални промени се установява повишение на стойностите на се-креторния имуноглобулин А (SIgA) и на IgG. При гноен ендобронхит нивото на SIgA е още по- ниско, докато стойностите на IgG често се повишават. Известно е, че SIgA е основен „за-щитник” на респираторния тракт и проявява защитата си чрез няколко механизма: блоки-ране на бактериалните адхезини и неутрали-зиране на вирусите, инхибиране на колони-зацията чрез аглутинация и мобилизиране на подвижните бактерии, неутрализиране на то-ксини, конкуренция за усвояване на желязо и усилване на протеолизата (2, 3, 6, 7).

Необходимо е да се познават страничните ефекти и критериите за безопасност на БАЛ:

- разнокалибрени влажни хрипове в рам-ките на 24 часа;

- алвеоларни инфилтрати - след 48 часа;- “свирене”, бронхоспазъм, фебрилитет.

Бронхиалната реактивност е без промя-на. Възможно е да се регистрират незна-чими и преходни промени на показате-лите при функционално изследване на дишането:снижение на FEV, VC, PEF, pO2;

- не са установени промени в епителната пропускливост след БАЛ;

- може да има незначително кървене (8).Фибробронхоскопията, последвана от брон-

хоалвеоаларен лаваж, е съвременен лечеб-но-диагностичен метод, който се прилага все по-често за оценка на характера и тежестта на заболяванията на дихателната система и в детската възраст. Информативната стойност

27

Книгопис:1. лившиц М. Б, н. н. розинова, с.Ю. каганов Бронхологические методы изследования. Москва, 1979 , 22 –30.2. переновска п. клиническое значение определения иммуноглобулинов в бронхиальном секрете у детей с хроническими заболяваниями легких. автореферат дис. 1981 3. жекова н., п. переновска и кол диагностично значение на цитологичното изследване на трахеална лаважна течност при рискови новородени деца. акушерство и гинекология,

приложение 1, 2007; 9 – 12.4. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy, Thorax 2001; 56: Suppl. 1, i1–i21.5. Clark G., M. Licker, A.B. Younossian, P.M. Soccal, J-G. Frey,T. Rochat, J. Diaper, P O Bridevaux and J M Tschopp Titrated sedation with propofol ormidazolam for flexible bronchoscopy: a

randomised trial. Eur Respir J 2009; 34: 1277–12836. Petrova G., P.Perenovska, V. Ulevinov Local immunity in chronic pulmonary diseases in childhood. 13th International congress of immunology, August 2007, pp 277-2837. Pickles J, Jeffrey M, Datta A, et al. Is preparation for bronchoscopy optimal? Eur Respir J 2003; 22: 203–206.8. Poi PJ, Chuah SY, Srinivas P, et al. Common fears of patients undergoing bronchoscopy. Eur Respir J 1998; 11: 1147–1149.9. Putinati S, Ballerin L, Corbetta L, et al. Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest 1999; 115: 1437–1440.10. Riccio CA, Reynolds CR, Lowe P, et al. The continuous performance test: a window on the neural substrates for attention? Arch Clin Neuropsychol 2002; 17: 235–272.11. Seifert H, Schmitt TH, Gultekin T, et al. Sedation with propofol plus midazolam versus propofol alone for interventional endoscopic procedures: a prospective, randomized study. Aliment

Pharmacol Ther 2000; 14: 1207–1214.

Кореспонденция:доц. д-р п. переновскадетска клиникауМБал „александровска – софияТел. 0888389882е-mail: [email protected]

обзоридиагносТиЧни въЗМожносТи на БронХоскопиЯТа и Бал при деЦа с ХрониЧни БелодроБни ЗаБолЯваниЯ


на цитологичното изследване на БАЛТ е близ-ка до информацията, която дава биопсията. Методът дава възможност за получаване на материал за микробиологични, цитологични, биохимични и имунологични изследвания с диференциално-диагностична и прогностична значимост. БАЛ в детската възраст трябва де се извършва от опитен екип с подходяща апа-ратура: фибробронхоскоп с външен диаметър 3,5- 3,7mm при деца под 9 годишна възраст и с външен диаметър 4,6- 4,9mm при по-големи деца. Повечето процедури при БАЛ в детската възраст могат да се извършват след седиране на детето в комбинация с локални анестетици.

БАЛ трябва да се извършва в най-засегнатата област. При дифузни белодробни заболявания се препоръчва БАЛ в средния дял в дясно и в лингулата в ляво (1, 4, 9, 10, 11).

Ендоскопското изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на респираторния тракт, да се оцени състояние-то на лигавицата на дихателните пътища, да се прецени разпространението на възпалител-ния процес и ефекта от проведеното лечение.

28

проуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББоригинални

статии

д. димов1, Т. влайкова2, л. Митева3, в. илиева1, а. койчев1, М. ангелова1, г. пракова1, с. станилова3

Катедра по Вътрешни Болести1, Катедра по Химия и биохимия2, Катедра Молекулярна биология, имунология и медицинска генетика3, Медицински факултет, Тракийски университет, Стара Загора


РезюмеХроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с обструкция на въз-

духоносните пътища, която е асоциирана с необичайно висок възпалителен отговор на белия дроб към вредни частици и газове, включително тези на цигарения дим. IL-10 е регулаторен цитокин с антиинфламаторен ефект. Еднонуклеотидната замяна на A с G в позиция-1082 в про-моторния район на IL10 гена е показано, че определя повишено ниво на цитокиновата продук-ция. Но асоциативните изследвания на този полиморфизъм с ХОББ имат твърде противоречиви резултати. Целта на настоящото проучване е изясняване ролята на еднонуклеотидния полимор-физъм (SNP)-1082A/G в гена, кодиращ IL-10 като фактор, въвлечен в развитието на ХОББ в Бъл-гарска популация.

Методи: Генотипирането на 118 пациенти с ХОББ и 116 контролни индивиди бе осъществе-но чрез прилагане на метод основаващ се на алел специфична PCR (AS-PCR). Резултати: Наблю-давана бе статистически значима разлика в разпределението на генотипите по отношение на 1082A/G SNP в IL10 между пациенти (0.51 AA, 0.47 AG, 0.02 GG) и контроли (0.35 AA, 0.53 AG, 0.12 GG, p=0.002). Носителството на дивия-тип A алел и AA генотип се оказа, че определя повишен риск от развитие на ХОББ (OR 1.83, 95%CI 1.23-2.71, p=0.003 и OR 1.89, 95%CI 1.12-3.19, p=0.017, съответно) в сравнение с носителството на вариантния G алел и AG+GG генотипи. Освен това, бе наблюдавано дозо-зависимо нарастване, макар и не статистически значимо, на ФЕО1/ФВК и ВЕД с броя на вариантните G алели.

Заключение. Резултатите от настоящото проучване предполагат, че ниско-продуциращият див-тип А алел на 1082A/G SNP в гена на IL-10 е кандидат ген за генетична предиспозиция към ХОББ, вероятно като променя баланса между анти- и про-инфламаторните цитокини в полза на вторите, което води до засилване на възпалителния процес.

Ключови думи: ХОББ, IL-10, полиморфизми, генотипиране, PCR

29

INVESTIGATION ON THE ROLE OF -1082A/G IL-10 POLYMORPHISM AS RISK FACTOR FOR COPD

оригиналнистатии

D. Dimov1, T. Vlaykova2, L. Miteva3, V. Ilieva1, A. Koychev1, M. Angelova1, G. Prakova1, S. Stanilova3

Dept. of Internal Medicine1, Dept. of Chemistry and Biochemistry2, Dept. of Molecular Biology and Immunology, Medical3, Medicine Faculty, Trakia University, Stara Zagora, Bulgaria

проуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББ


AbstractChronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by airflow limitation that is

associated with an abnormal inflammatory response of the lung to the noxious particles and gases, including those in cigarette smoke. IL-10 is an important and regulatory cytokine with anti-inflammatory effect. A substitution from A to G at position -1082 in the promoter region of IL10 gene has been shown to determine increased level of cytokine production. However the association studies with COPD have reported controversial results. The aim of this study was to investigate the role of -1082A/G polymorphism of IL10 gene as a risk factor for COPD in Bulgaria population. Method: The genotyping for -1082A/G in IL10 of 118 patients with COPD and 116 controls was performed by allele specific-PCR. Results: There was a statistically significant difference of -1082A/G IL10 genotype frequencies between patients (0.51 AA, 0.47 AG, 0.02 GG) and controls (0.35 AA, 0.53 AG, 0.12 GG, p=0.002). The wide-type A allele and AA genotype appeared to determine an increased risk for COPD (OR 1.83, 95%CI 1.23-2.71, p=0.003 and OR 1.89, 95%CI 1.12-3.19, p=0.017, respectively) compared to the variant G allele and AG+GG genotypes. In addition, although not significantly, a dose-dependent increase of FEV1/FVC and PEF was observed along with the number of variant G allele.

Conclusions: Our current results suggest that the low-producing wide type A allele of promoter polymorphism -1082A/G in IL10 gene may be a candidate-gene for genetic predisposition for COPD via shifting the anti-/pro-inflammatory cytokine balance to the latter once in airways resulting in augmentation of inflammatory process.

Key words: COPD, IL-10, polymorphisms, genotyping, PCR

30

говор и синтеза на Тh1 цитокини. Повишената или намалена продукция на IL-10 се асоциира с нарушен баланс на Th1/Th2 цитокини, които до-принасят за патогенезата на редица имуноме-диирани болести при човек. Днес е известно, че IL-10 се синтезира и секретира и от друга Т-клетъчна популация, а именно Т-регулаторните лимфоцити (Treg), за които също се предпола-га, че участват в имунопатогенезата на ХОББ (2, 12).

Генът за IL-10 (IL-10) е локализиран на 1 хро-мозома, в региона 1q31-32. Човешкият IL10 е силно полиморфен ген. До октомври 2006 г. в National Center for Biotechnology Information (NCBI) са регистрирани 51 полиморфизма. Много голяма част от тях са локализирани в промоторния регион на гена (28 на брой), ко-ито основно повлияват нивото на експресия на цитокина. По литературни данни най-значим функционално е полиморфизмът A>G на -1082 място (A-1082G; -1082A/G; rs 1800896) (11, 14, 20, 24, 34). Този полиморфизъм е локализиран в област на свързване на транскрипционен фак-тор и по този начин повлиява нивата на продук-ция и секреция на IL-10 (19). Алелът А в позиция -1082 на IL10 е установено, че е асоцииран с по-нижена продукция на този цитокин, докато G алелът обратно – с висока продукция на интер-левкина (24, 29, 34). Същата взаимовръзка меж-ду този полиморфизъм и цитокиновите нива е установена и при паценти с ХОББ с тежка α1-антирипсинова недостатъчнст (11). Този и дру-ги полиморфизми в IL-10 е докладвано, че са асоциирани с FEV1 при асматично болни и със степента на намаляване на белодробната функ-ция при пожарникари (5, 22). Малкото на брой научни съобщения за ролята на IL10 полимор-физмите, и по специално на този на -1082 място (-1082A/G) при ХОББ, дават противоречиви ре-зултати за ефекта на последния полиморфизъм въху белобробната функция и за развитието на ХОББ (11, 14, 16, 26, 33).

В тази връзка основна цел на настоящото проучване е изясняване ролята на -1082A/G SNP в гена, кодиращ IL-10 като фактор, въвле-чен в развитието на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИПациенти: В настоящото изследване бяха

включени 118 пациенти с ХОББ: 43 (40%) - II кли-ничен стадий, 59 (54%) - III клиничен стадий, и 6 пациенти (6%) - IV клиничен стадий. Всички па-циенти отговаряха на следните критерии: въз-раст над 40 години; FEV1 <80%; FEV1/FVC ration ≤ 70% от предвидената нормална стойност; и реверзибилност на FEV1 < 12% след 400μg Salbutamol (7).

Клиничните и демографски характеристики на пациентите са представени в Табл. 1.

Контролната група се състоеше от 116 здра-ви индивиди, доброволци: 44 (38%) мъже и 72 (62%) жени. Средната възраст на контролната група бе 39±13.2 години като варираше от 17 до 71 години.

Хроничната обструктивна белодробна бо-лест (ХОББ) е бавно прогресиращо заболя-ване, характеризиращо се с нереверзибилна обструкция на белодробните пътища. ХОББ е хронично възпалително заболяване. Доказано е, че цигареният дим, смятан за основен екзоге-нен патогенетичен фактор при ХОББ, активира каскада от възпалителни процеси на централ-ните и особено на периферните въздухоносни пътища и в муцин-продуциращите жлези, во-деща до продукцията на голям брой цитокини и хемокини като TNF-α, IL-8, IL-1β, IL-6, и други, левкотриен B4 (LTB4) и реактивни кислородни видове (ROS), които медиират възпалителния процес (3, 8, 15, 23). Това освобождаване на възпалителни медиатори се съпътства от ув-реждане и повишена пропускливост на бело-дробния епител и рекрутиране на неутрофили, CD68+ макрофаги и CD8+ лимфоцити (9, 31, 32, 36). Доказано е, че има от 5 до 10 пъти по-висок брой неутрофили и макрофаги в дихателните пътища, белодробния паренхим и бронхоалве-оларния лаваж, като броят на макрофагите във въздухоносните пътища корелира с тежестта на ХОББ (3, 15, 31, 32). Фактът че едва 10-20% от хроничните пушачи развиват тежки увреж-дания на белодробните функции, характерни за ХОББ, показва участието и на други етиоло-гични фактори и присъствието на генетични предразполагащи механизми за това заболява-не (13, 18, 35, 37).

Ето защо се предполага, че генетичните фак-тори, по-специално полиморфизмите в гените на различните про- и анти-възпалителни цито-кини, определящи различия в продукцията на съответните цитокини биха имали съществена роля при индивидуалната имунопатологична реакция на организма към съставките на цига-рения дим, както и за риска от развитието на ХОББ и нейната прогресия.

Сред разнообразието от медиатори на имун-ния отговор особено внимание привличат цитокините, участващи в регулацията на ак-тивността на макрофагите, които са ключови елементи в процесите на развитие на ХОББ и при усложняване състоянието на пациентите. При стимул-специфично активиране на макро-фагите, те продуцират проинфламаторини цитокини, като TNF-α, IL-12, които подпомагат поляризирането на Th клетки към Th1 тип се-кретиращи IFN-γ. IFN-γ на свой ред активира макрофагите и повишава секрецията на про-инфламаторни цитокини, антиген-представя-щите функции и фагоцитиращите свойства на макрофагите. Имунорегулаторни цитокини, ко-ито имат способността да понижат проинфла-маторната активността на тези макрофаги са IL-10 и TGF-β. В зависимост от стимула активиращ макрофагите, се отключва и синтеза на IL-10, водещ до формиране на анти-инфламаторен фенотип на макрофагите, секретиращи и други медиатори подтискащи възпалителните проце-си (6, 17, 26). IL-10 е известен като типичен Th2 цитокин, който подтиска Тh1-медиирания от-


проуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ

полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За

раЗвиТиеТо на ХоББ


31

Методи:Изолиране на геномна ДНК от кръв на паци-

ентите с ХОББ: Приложен бе стандартен метод, включващ хипотонично лизиране на кръвните клетки, разграждане на клетъчните протеини с Proteinase K и изсолването им с преситен раз-твор на NaCl, и утаяване на геномната ДНК с абсолютен етанол. Използван бе и комерсиа-лен кит за изолиране на геномна ДНК от кръв (GenElute™ Mammalian Genomic DNA Miniprep Kit, Sigma, USA).

Генотипиране на едно-нуклеотидения поли-морфизъм -1082А/G в IL10 гена

Генотипирането на едно-нуклеотидения по-лиморфизъм -1082А/G в IL10 гена беше осъ-ществено чрез алел-специфичен PCR (AS-PCR), описана по-рано (6, 24, 29) като бяха използ-вани следните праймери: генеричен (общ) праймер -5’AGC AAC CAC TCC TCG TCG CAA C-3’; праймер специфичен за -1082*G алел – 5’CCT ATC CCT ACT TCC CCC-3’ и праймер специфичен за -1082*А алел – 5’CCT ATC CCT ACT TCC CCТ-3’. Амплификационният продукт е с големина 141 бд. Амплификацията беше реализирана в реакционна смес с краен обем 20±µl съдържа-ща 10xPCR буфер, 0.5U Taq полимераза, 2.5mM MgCl2, 0.2mM dNTP, 0.4 ±µМ от всеки праймер и 30ng/µl геномна ДНК. Температурните условия на амплификация са както следва: първоначал-

оригиналнистатиипроуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББ


Таблица.1. Клиничните и демографски характе-ристики на пациентите с ХОББ включени в настоящо-то изследване.

показатели пациенти с ХоББ(N) (%)

пол Мъже жени

(118)87 (74%)31 (26%)

възраст при включване в изследването средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

66.8 ± 9.268 (40-88)

възраст при диагностициране на болестта средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

61.3 ± 9.863 (30-86)

продължителност на заболяването средна ± SD (години) Медиана (обхват) (години)

5.6 ± 5.54 (0-25)

Тютюнопушене непушач бивш пушач настоящ пушач

(n=109)37 (34%)46 (42%)26 (24%)

Тютюнопушене (пакетогодини) средна ± SD (обхват) Бивш пушач настоящ пушач всички пушачи

28.7 ± 14.1 (5-70)36.4 ± 14.3 (5-60)31.6 ± 14.5 (5-70)

фео1 % от предвидените стойности (FEV1 % pr.) средна ± SD (обхват) 48.46 ± 12.5 (20-79)

фео1/фвк % (FEV1/FVC) средна ± SD (обхват) 59.71 ± 9.1 (37.1-70)

вед (l/min) (PEF) средна ± SD (обхват) 254 ± 100 (79-602)

на денатурираща стъпка от 5 мин на 95°C; пос-ледвана от 30 цикъла от денатурация за 30 сек на 94°C, хибридизация на праймерите с ДНК матрицата за 1мин на 60°C, и удължаване на амплификационния продукт за 1 мин на 72°C, последвани от една допълнителна стъпка на удължаване на амплификационния продукт за 7 мин на 72°C.

PCR амплификацията беше реализирана в апарат GeneAmp PCR System 9700 (Applied Biosystems, USA). Реактивите използвани за генотипиране на едно-нуклеотидения поли-морфизъм -1082А/G в IL10 са производство на фирма Fermentas (Литва) и праймерите са син-тезирани от LKB Vetriebs GmbH (Vienna, Austria). PCR продуктите бяха визуализирани на 2% ага-розен гел чрез оцветяване с етидиев бромид (0.5 mg/ml).

За да се осигури максимален качествен кон-трол за специфичността на PCR реакциите, при всеки експеримент бяха анализирани и по една негативна контрола, в чиято реакционна смес липсва геномната ДНК и по една позитивна контрола с известен генотип по този полимор-физъм. Ограничен брой от изследваните проби на случаен принцип бяха генотипизирани пов-торно за да се провери точността на метода, като не бяха установени никакви разлики.

Статистически анализи: Статистическите анализи бяха осъществени, използвайки па-кет от статистически програми за Windows, StatView™ версия 4.53 (Abacus Concepts Inc., Barkeley, California, USA). Основните дискрип-тивните статистически величини на вари-ационните променливи: средна аритметична стойност, медиана и стандартно отклонение (SD) бяха изчислявани съобразно стандартните методи. Разликите между средните стойности на количествените (вариационни) променливи бяха оценявани с помощта на нечифтния t-тест за 2 независими групи (Unpaired t-test) и ANOVA тест за повече от 2 независими групи.

Честотата на изява на качествените (катего-рийни) променливи в изследваните групи беше определяна в 2х3 и 2х2 крос-таблици и бе оце-нявана с Хи-квадрат теста на Pearson (Pearson Chi-square test, Pearson χ2 test). При брой на на-блюденията по-малко от 5 (n<5) поне в едно от четирите полета на 2х2 крос-таблиците бе из-ползван теста на Fisher (Fisher‘s Exact test).

Относителният риск (ОR) и 95% доверителен интервал (5% CI) бяха изчислявани с помощта на интерактивен пакет от статистически про-грами на страница в Интернет: http://statpages.org/#Package (http://statpages.org/ctab2x2.html).

При всички анализи, параметрите и разлики-те с ниво на значимост <0.05 (р<0.05) са счита-ни за статистически значими.

РЕЗУЛТАТИ При генотипиране по отношение на едно-

нуклеотидния полиморфизъм -1082А/G в про-моторния район на гена за IL-10 беше използ-

32

ван методът, познат като алел специфичен PCR (AS-PCR). При този метод се провеждат две PCR реакции за всеки от двата алела като се из-ползват общо три праймера - един генеричен (3’- reverse), общ за двата алела и два алел-спе-цифични (5’-forward), които се различават по-между си по секвенцията си в 3’края. При ви-зуализиране чрез агарозна гел електрофореза на продуктите от двете PCR реакциите за всеки от двата алела, се наблюдават амплификацион-ни продукти с дължина 141 нд. При индивиди хомозиготни по отношение на дивия тип алел (-1082А), т.е. АА генотип – амплификационен продукт със съответната дължина се наблюдава само в реакцията, протекла в присъствието на генеричния праймер и праймера специфичен за А алела (Фиг. 1). При индивиди хомозигот-ни по вариантния G алел (GG) – амплификаци-онна реакция протича само в инкубационната смес съдържаща генеричния праймер и този, комплементарен за G алела, а при индивиди с хетерозиготен генотип (AG) амплифиционни продукти се визуализират при агарозната гел електрофореза и в двете реакции, специфични съответно за двата алела (Фиг. 1).

Установихме, че от изследваните 116 кон-тролни индивиди 41 (35.3%) бяха с хомозиго-тен AA генотип, 61 (52.6%) бяха хетерозиготни (AG), и 14 (12.1%) пациенти бяха хомозиготни по отношение на вариантния алел (GG). След генотипиране на пациентите с ХОББ се оказа, че съществува статистически значима разлика в разпределението на отделните генотипи при контролните индивиди и пациенти: 60 (50.8%) бяха с AA генотип, 56 (47.5%) бяха хетерозигот-ни (AG генотип) и само двама (1.7%) от пациен-тите бяха с GG генотип (p=0.002, χ2 тест). Алел-

ното разпределение също бе статистичеси различно при пациентите с ХОББ в сравнение с това при контролите: 61.6% (143/232) алел А и 38.4% (89/232) алел G при контролите към 74.6% (176/236) алел А и 25.4% (60/236) алел G при пациентите с ХОББ (p=0.003). Тези разлики в генотипното разпределение определят 1.89 (OR=0.53) пъти по-нисък риск за развитие на ХОББ при индивиди с генотип съдържащ поне един G алел (AG+GG) в сравнение с тези с хо-мозиготен AA генотип (р=0.017) (Таб. 2). Рес-пективно хомозиготният АА генотип определя 1.89 пъти по-висок риск за ХОББ в сравнение с другите два генотипа (AG+GG). Освен това, вариантният G алел се оказва протектиращ фактор за ХОББ определящ 1.82 пъти по-нисък риск в сравнение с дивия тип А алел (OR=0.55) (р=0.003) (Таблица 2) (т.е. А алелът се асоциира с 1.82 пъти по-висок риск за ХОББ от G алела).

При сравняване на показателите за бело-дробна функция определени чрез спиро-метричните тестове се оказа, че различните ге-нотипи не сa асоциирани с промяна във ФЕО1 в сравнение с предвидените стойности (FEV1 % pr.) (Фиг. 2), но бе наблюдавано дозо-зависимо нарастване, макар и не статистически значимо, на ФЕО1/ФВК (FEV1/FVC) (Фиг. 2) и върховия екс-пираторен дебит (ВЕД, PEF) с броя на вариант-ните G алели (Фиг. 3). Пациентите, носители на хомозиготен АА генотип имат най-ниски нива на съответните показатели, хетерозиготни-те пациенти (AG) имат междинни стойности, а най-високи стойности на тези спирометрич-ни характеристики на белодробната функция имат пациентите хомозиготни по вариантния GG генотип. (Фиг. 2 и 3).






Фигура.1. Агарозна електрофореза за визу-

ализиране на PCR проду-ктите с големина 141 bp

(нд) при генотипиране за полиморфизма -1082А/G в промоторния район на гена за IL-10 чрез AS-PCR. Различават се индивиди

с АА генотип (Х2 и Х29) и пациенти с AG генотип

(X1, X3, X30 и X32)

Таблица.2. Алелни и генотипни

честоти на -1082А/G SNP в IL10 при пациенти

с ХОББ и при контроли.

58,9%

48,5%

60,4%

48,4%

63,1%

48,5%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

FEV1% pr. FEV1/FVC (%)

AA

AG

GG

291269

241

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

AA AG GG

PEF

(l/m

in)

-1082а/G SNP в IL10

пациенти контроли OR (95% CI), p-value

n Честота n Честота пациенти

n = 118 n = 116

генотипни честоти

AA 60 0.508 41 0.353 1.0 (референтен)

AG 56 0.475 61 0.526 0.63 (0.37-1.07), p=0.089

GG 2 0.017 14 0.121 0.10 (0.02-0.41), p=0.001

AG+GG 58 0.492 75 0.647 0.53 (0.31-0.89), p=0.017

алелни честоти

-1082а 176 0.746 143 0.616 1.0 (референтен)

-1082G 60 0.254 89 0.384 0.55 (0.37-0.81), p=0.003

33

ОБСЪЖДАНЕ Хроничната обструктивна белодробна бо-

лест (ХОББ) представлява един от глобалните здравни проблеми. В развитието на ХОББ са въвлечени комплекс от патофизиологични ме-ханизми, включващи прогресивно белодробно възпаление и деструкция на белодробния па-ренхим (емфизем). В тези процеси участват раз-нообразие от имунокомпетентни и структурни клетки, които имат капацитета да освобожда-ват множество модулатори на възпалителните процеси. Интерлевкин-10 (IL-10) е важен иму-норегулаторен цитокин с плеотропно дейст-вие (21, 27). IL-10 играе ключова роля при контролиране на баланса между клетъчния и хуморален отговор. IL-10 има силно изявени имуносупресорни ефекти, които се реализират както чрез стимулиране на пролиферацията и диференциацията на В и Th2 клетките, така и чрез инхибиране на проинфламаторните Th1 лимфоцити и на проинфламаторната активност на макрофагите, като подтиска секрецията на TNF-α и IL-8 от макрофагите (25). Информация за експресията и участието на IL-10 в регула-цията на възпалителния процес при ХОББ е сравнително оскъдна (30). Установено е, че концентрациите на IL-10 са намалени в индуци-рани храчки на пациенти с ХОББ и пушачи, като същевременно се наблюдават повишени нива на TNF-α и IL-8, както и променен баланс между протеази-антипротеази в полза на първите (4, 30).

На основата на тези експериментални дока-зателства, е предположено, че намалената про-дукция на инхибиторни цитокини, включител-но IL-10, допринася за хроничното възпаление в бронхите установено при бронхиална астма и ХОББ (30). Това е дало основание да се стар-тират клинични проучвания с рекомбинантен човешки IL-10, но резултатите не са обнадеж-даващи: не е установено подобрение на бело-дробната функция (няма повишение на ФЕО1) и са наблюдавани сериозни странични ефекти – анемия, главоболие и др. (1, 4, 10).

Имайки предвид резултатите от предходни изследвания за ефекта на -1082А/G еднонуле-отидния полиморфизъм в промоторния район на IL10 гена върху индуцираната експресия на

оригиналнистатиипроуЧване ролЯТа на еднонуклеоТидниЯ полиМорфиЗъМ-1082A/G в гена на IL-10 каТо рисков факТор За раЗвиТиеТо на ХоББ


Фигура.2. Спирометрични показатели за бело-дробна функция ФЕО1 (FEV1 % пр.) и ФЕО1/ФВК (FEV1/FVC %) при пациенти с ХОББ с различни генотипи по отношение на 1082А/G SNP в IL10. Данните са пред-ставени като средна стойност ±SD (mean±SD).

Фигура.3. Върховият експираторен дебит (ВЕД, PEF) при пациенти с ХОББ с различни генотипи по отношение на 1082А/G SNP в IL10. Данните са пред-ставени като средна стойност ±SD (mean±SD).

58,9%

48,5%

60,4%

48,4%

63,1%

48,5%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%


AA

AG

GG

291269

241

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

AA AG GG

PEF

(l/m

in)

58,9%

48,5%

60,4%

48,4%

63,1%

48,5%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%


AA

AG

GG

291269

241

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

AA AG GG

PEF

(l/m

in)

IL-10 и нивата на цитокина (24, 29), в настоящо-то проучване ние анализирахме генотипното и алелно разпределение на този полиморфизъм при Български пациенти с ХОББ и установихме следните асоциации:

1) В сравнение с контролна популация се ока-за, че пациентите с ХОББ са сигнификантно по-често носители на алела А и АА генотип, което предполага тяхната роля като рисков фактор в генетичната предиспозиция на ХОББ, докато носителството на вариантния G алел и съответ-но генотипите с този алел (AG и GG) вероятно са протективни при развитието на ХОББ.

2). Освен това ние установихме, че носител-ството на генотипите съдържащи поне едно копие на алел-G се свързва, макар и не статис-тически значимо, с по-добри показатели на бе-лодробната функция. Така нашите резултати са в унисон с резултатите докладвани от Demeo и сътрудници, които установяват, че G алелът и GG генотипът са асоциирани с по-добра бе-лодробна функция на пациентите с ХОББ и с по-високо протеиново ниво на IL-10 (11). Но в други изследвания, получените резултати и направените заключения са противоположни на нашите: вариантният G алел се оказва по-често срещан при пациентите с ХОББ в срав-нение с контролната група, което го определя като рисков фактор (28, 33). Има и изследвания, при които не са установени асоциации между -1082A/G полиморфизмът в гена на IL-10 с бе-лодробната функция при ХОББ или с повишен риск от ХОББ (14, 16).

На сновата на резултатите от настоящото изследване ние смятаме, че -1082A/G поли-морфизмът в гена на IL-10 е асоцииран с гене-тичната предразположеност към ХОББ, като дивият-тип ниско-продуциращ А алел се явява рисков, вероятно като променя баланса между анти- и проинфламаторните цитокини в брон-хите в полза на на вторите, което води до засил-ване на възпалителния процес.

34

Книгопис:1. костов к нови експериментални терапевтични средства в лечението на ХоББ. наука пулмология 2007; 1: 27-32.2. Barcelo B, Pons J, Ferrer JM, Sauleda J, Fuster A, Agusti AG: Phenotypic characterisation of T-lymphocytes in COPD: abnormal CD4+CD25+ regulatory T-lymphocyte response to tobacco

smoking. Eur Respir J 2008; 31: 555-62.3. Barnes PJ Against the Dutch hypothesis: asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 240-3.4. Barnes PJ, Stockley RA: COPD: current therapeutic interventions and future approaches. Eur Respir J 2005; 25: 1084-106.5. Burgess JL, Fierro MA, Lantz RC, Hysong TA, Fleming JE, Gerkin R, Hnizdo E, Conley SM, Klimecki W: Longitudinal decline in lung function: evaluation of interleukin-10 genetic polymorphisms

in firefighters. J Occup Environ Med 2004; 46: 1013-22.6. Cavet J, Middleton PG, Segall M, Noreen H, Davies SM, Dickinson AM: Recipient tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 gene polymorphisms associate with early mortality and acute

graft-versus-host disease severity in HLA-matched sibling bone marrow transplants. Blood 1999; 94: 3941-6.7. Cheng SL, Yu CJ, Chen CJ, Yang PC: Genetic polymorphism of epoxide hydrolase and glutathione S-transferase in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 818-248. Chung KF: Cytokines in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Suppl 2001; 34: 50s-9s.9. Cosio MG, Majo J, Cosio MG: Inflammation of the airways and lung parenchyma in COPD: role of T cells. Chest 2002; 121: 160S-5S.10. de Boer WI: Perspectives for cytokine antagonist therapy in COPD. Drug Discov Today 2005; 10: 93-106.11. Demeo DL, Campbell EJ, Barker AF, Brantly ML, Eden E, McElvaney NG, Rennard SI, Sandhaus RA, Stocks JM, Stoller JK, et al: IL10 polymorphisms are associated with airflow obstruction in

severe alpha1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Cell Mol Biol 2008; 38: 114-20.12. Domagala-Kulawik J: Effects of cigarette smoke on the lung and systemic immunity. J Physiol Pharmacol 2008; 6: 19-34.13. Fujita M, Nakanishi Y: The pathogenesis of COPD: lessons learned from in vivo animal models. Med Sci Monit 2007; 13: RA19-24.14. He JQ, Shumansky K, Zhang X, Connett JE, Anthonisen NR, Sandford AJ: Polymorphisms of interleukin-10 and its receptor and lung function in COPD. Eur Respir J 2007; 29: 1120-6.15. Hogg JC: Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364: 709-21.16. Hu RC, Xu YJ, Zhang ZX, Xie JG: [Polymorphism of interleukin-10 gene promoter and its association with susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Chinese Han people].

Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2003; 20: 504-7.17. Hu X, Chakravarty SD, Ivashkiv LB: Regulation of interferon and Toll-like receptor signaling during macrophage activation by opposing feedforward and feedback inhibition mechanisms.

Immunol Rev 2008; 226: 41-56.18. Joos L, Pare PD, Sandford AJ: Genetic risk factors of chronic obstructive pulmonary disease. Swiss Med Wkly 2002; 132: 27-37.19. Kim JM, Brannan CI, Copeland NG, Jenkins NA, Khan TA, Moore KW: Structure of the mouse IL-10 gene and chromosomal localization of the mouse and human genes. J Immunol 1992; 148:

3618-23.20. Kurreeman FA, Schonkeren JJ, Heijmans BT, Toes RE, Huizinga TW: Transcription of the IL10 gene reveals allele-specific regulation at the mRNA level. Hum Mol Genet 2004; 13: 1755-62.21. Lech-Maranda E, Baseggio L, Bienvenu J, Charlot C, Berger F, Rigal D, Warzocha K, Coiffier B, Salles G: Interleukin-10 gene promoter polymorphisms influence the clinical outcome of diffuse

large B-cell lymphoma. Blood 2004; 103: 3529-34. 22. Lyon H, Lange C, Lake S, Silverman EK, Randolph AG, Kwiatkowski D, Raby BA, Lazarus R, Weiland KM, Laird N, Weiss ST: IL10 gene polymorphisms are associated with asthma phenotypes in

children. Genet Epidemiol 2004; 26: 155-65.23. MacNee W: Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 258-66.24. Miteva L, Stanilova S: The combined effect of interleukin (IL)-10 and IL-12 polymorphisms on induced cytokine production. Hum Immunol 2008; 69: 562-6.25. Moore KW, de Waal Malefyt R, Coffman RL, O‘Garra A: Interleukin-10 and the interleukin-10 receptor. Annu Rev Immunol 2001; 19: 683-765.26. O‘Garra A, Murphy KM: From IL-10 to IL-12: how pathogens and their products stimulate APCs to induce T(H)1 development. Nat Immunol 2009; 10: 929-32.27. Ogawa Y, Duru EA, Ameredes BT: Role of IL-10 in the resolution of airway inflammation. Curr Mol Med 2008; 8: 437-45.28. Seifart C, Dempfle A, Plagens A, Seifart U, Clostermann U, Muller B, Vogelmeier C, von Wichert P: TNF-alpha-, TNF-beta-, IL-6-, and IL-10-promoter polymorphisms in patients with chronic

obstructive pulmonary disease. Tissue Antigens 2005; 65: 93-100.29. Stanilova SA, Miteva LD, Karakolev ZT, Stefanov CS: Interleukin-10-1082 promoter polymorphism in association with cytokine production and sepsis susceptibility. Intensive Care Med 2006;

32: 260-6.30. Takanashi S, Hasegawa Y, Kanehira Y, Yamamoto K, Fujimoto K, Satoh K, Okamura K: Interleukin-10 level in sputum is reduced in bronchial asthma, COPD and in smokers. Eur Respir J 1999;

14: 309-14.31. Tetley TD: Macrophages and the pathogenesis of COPD. Chest 2002; 121: 156S-9S.32. Tetley TD: Inflammatory cells and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005; 4: 607-18.33. Trajkov D, Mirkovska-Stojkovikj J, Petlichkovski A, Strezova A, Efinska-Mladenovska O, Sandevska E, Sibinovska O, Hristomanova S, Djulejic E, Petrov J, et al: Association of cytokine gene

polymorphisms with chronic obstructive pulmonary disease in Macedonians. Iran J Allergy Asthma Immunol 2009; 8: 31-42.34. Turner DM, Williams DM, Sankaran D, Lazarus M, Sinnott PJ, Hutchinson IV: An investigation of polymorphism in the interleukin-10 gene promoter. Eur J Immunogenet 1997; 24: 1-8.35. Ugenskiene R, Sanak M, Sakalauskas R, Szczeklik A: Genetic polymorphisms in chronic obstructive pulmonary disease. Medicina 2005; 41: 17-22.36. Valenca SS, Castro P, Pimenta WA, Lanzetti M, Silva SV, Barja-Fidalgo C, Koatz VL, Porto LC: Light cigarette smoke-induced emphysema and NFkappaB activation in mouse lung. Int J Exp Pathol

2006; 87: 373-81.37. Yim JJ, Park GY, Lee CT, Kim YW, Han SK, Shim YS, Yoo CG: Genetic susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Koreans: combined analysis of polymorphic genotypes for

microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase M1 and T1. Thorax 2000; 55: 121-5.

Кореспонденция:гл. ас. д-р димо димовТракийски университет Медицински факултет

кат. вътрешни Болести, ул. „армейска” 11

стара Загора, Тел: 0888750289







35

РезюмеПреди повече от 150 години Роберт Вирхов формулира основната триада, предразполагаща

към възникването на съдова тромбоза валидна и в наши дни – стаза, ендотелна увреда и про-мени в коагулацията. Съвременните схващания дефинират състоянието на повишена склонност към тромбозиране (тромбофилия), като резултат от наличието на вроден и/или придобит рис-ков фактор.

В нашето проучване бяха определени някои от придобитите рискови фактори за тромбофи-лия, като антифосфолипидни антитела (АФЛА) и настъпващите промени в активационния статус на тромбоцитите (Тр) при пациенти с белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Материали и ме-тоди: включени бяха общо 48 пациенти с БТЕ разпределени в 2 групи: 1) пациенти с БТЕ без данни за предшестващ инцидент на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) (n=28) и 2) пациенти с БТЕ след прекаран ДВТ (n=20). Резултатите им бяха сравнени с тези получени при изследването на 51 здрави контролни лица. Нивата на антитела срещу кардиолипин (АКЛА) и β2-гликопротеин I (aβ2GPI) баха определени чрез ELISA метод. За отчитане на Тр активиране беше използвана флоуцитометрия, след директно имунофлуоресцентно маркиране. Резултати: Повишени нива на АКЛА и aβ2GPI от клас IgG бяха установени при съответно 46.43% (13/28), 56% (14/25) от па-циентите с БТЕ без ДВТ и при 60% (10/20), 50% (7/14) от пациентите с БТЕ след ДВТ. Сравняването на стойностите им с тези получени при контролната група показа статистически достоверна разлика (р< 0.05). В групата пациенти с БТЕ без ДВТ беше установено статистически достоверно различие за степентта на експресия на Тр активационен антиген CD63, свързан с процеса на тромбоцитна дегранулация (р=0.028). Намерена беше силно изразена положителна връзка с на-личието на АКЛА от клас IgG (ρ=0.900). Силно изразена отрицателна връзка се установи между степента на експресия на активационен антиген CD63 и АКЛА от клас IgM (ρ= -1.000). При паци-ентите с БТЕ след ДВТ статистически достовернo беше повишението в степента на експресия на Тр активационен антиген CD62P (р=0.012). В тази група беше доказана връзка между високите нива на АКЛА от клас IgM и експресията на CD63 (ρ=0.924), както и между aβ2GPI от клас IgM и експресията на CD62P (ρ=0.960). Извод: Нашите резултати сочат, че определянето на Тр актива-ционен стаус е оправдано при пациенти с положителен резултат от теста за АКЛА и/или aβ2GPI с оглед адекватното лечение и профилактика на рекурентни епизоди на БТЕ с/без ДВТ, както и на някои усложнения като белодробна хипертония следствие от БТЕ.

Ключови думи: антифосфолипидни антитела, тромбоцитни активационни маркери, белодро-бен тромбоемболизъм, дълбока венозна тромбоза

е. викентиева1, М. Балева1, д. петрова2, о. георгиев2

Клиника по клинична имунология1, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести2, УМБАЛ „Александровска”, София

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен ТроМБоеМБолиЗъМ оригинални

статииTоракална МедицинаТом II, юли 2010, бр.2

36

AbstractMore than 150 years ago, Rudolf Virchow identified a triad of factors that predispose to the

development of thrombosis (stasis, endothelial injury, and alteration in blood coagulation). His finding is still valid today. The tendency to develop thrombosis (thrombophilia) can be inherited, acquired, or both. In our study we investigated some acquired risk factors such antiphospholipid antibodies (APA) and change on platelet activation status in patients with pulmonary thromboembolism (PTE). Materials and methods: A total of 48 patients with objectively documented PTE were divided into two groups: 1) patients with PTE without history of deep vein thrombosis (DVT) (n=28) and 2) patients wit PTE after 2 or more incidence of DVT (n=20). Their results were compared to those of 51 healthy controls. IgG and IgM antibodies to cardiolipin (aCL) and anti-β2-glycoprotein I (aβ2GPI) were measured by ELISA. Incresed CD62P and CD63 expression provided evidence of platelet activation, revealed with flow cytometry. Results: Increased levels of IgG APA (aCL and aβ2GPI) were found respectively in 46.43% (13/28) and 56% (14/25) of patients with PTE without DVT and in 60% (10/20) and 50% (7/14) in patients with PTE after DVT. Compared to control subjects the difference was significant (р<0.05). In vitro platelet activation showed differences between the groups under investigation. In patients with PTE without DVT platelet activation antigen such CD63 was significantly increased, compared to controls (р=0.028). A strong positive correlation was noticed between IgG aCL and expression of the activation antigen CD63 (ρ=0.900), related to platelet degranulation. For IgM aCL antibodies was noticed strong negative correlation (ρ= -1.000). In patients with PTE after DVT significantly increased was CD62P platelet activation antigen (р=0.012). A strong positive correlation was noticed between IgM aCL and expression of CD63 (ρ=0.924), between IgM aβ2GPI and CD62P (ρ=0.960). Conclusion: Our results indicate that search for alteration in platelets functions is justified in patients with IgG APA (aCL and/or aβ2GPI) positive results. Learning more about these defects is a prerequisite for adequate thromboprophylaxis in view of decreasing morbidity and mortality and/or complication such pulmonary hypertension in patients with PTE.

Key words: antiphosppholipid antibodies, platelet activation markers, pulmonary thromboembolism, deep vein thrombosis

е .Vikentieva1, М. Baleva1, D. Petrova2, о. Georgiev2

Clinic of Clinical Immunology1, Department of Propedeutic of Internal Diseases2, „Aleksandrovska” Hospital, Sofia

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни

Маркери при паЦиенТи с БелодроБен

ТроМБоеМБолиЗъМ



ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND PLATELET ACTIVATION MARKERS IN PATIENTS WITH PULMONARY THROMBOEMBOLISM

37

Табл. 1 Изследвани лица – разпределение по пол и възраст в различните групи

анТифосфолипидни анТиТела и ТроМБоЦиТни акТиваЦионни Маркери при паЦиенТи с БелодроБен ТроМБоеМБолиЗъМ



След острия миокарден инфаркт, мозъчния инсулт и сърдечната недостатъчност, бело-дробният тромбоемболизъм (БТЕ) е следваща-та причина за смърт (12). При компрометирана кардиопулмонална функция смъртността е над 30%, а при фудроянтната форма, съставляваща около 10% от случаите на БТЕ, пациентът заги-ва моментално, като само 1/3 от белодробните емболии се диагностицират преди настъпване-то на смъртта (6, 9). В много от случаите те ос-тават клинично неразпознати и стават причина за поставянето на погрешнa диагнозa.

Честотата на БТЕ в болнична обстановка е около 10-20% и е най-честата причина за вне-запна смърт, докато в извънболнични условия е трудно да бъде преценена (10).

Около 40% от пациентите с дълбока венозна тромбоза (ДВТ) имат едновременно и БТЕ, най-често безсимптомно (10). Честите и повтарящи се микроемболии могат да се организират в бе-лодробното кръвообръщение и при обхваща-не на повече от 2/3 от него може да се развие белодробна хипертония, каквато се установява при около 5% от случаите или съдовообусло-вено белодробно сърце (6).

Приема се, че етиологията на БТЕ включва всички причини за тромбозиране на вените (недостиг на физиологични инхибитори на кръвосъсирването, намалена чувствителност към активирания протеин С, нарушения на фи-бринолизата включващи недоимък на фибри-ноген, нарушена активност на инхибиторите на плазминогеновия активатор, наличие на антифосфолипидни антитела (АФЛА), тромбо-цитози, перорална контрацепция, генетични дефекти обуславящи състояние на хиперсъ-сирваемост).

Цел на нашето проучване беше да съпоста-вим данните от намирането на антифосфоли-пидни антитела (АФЛА) и тромбоцитните акти-вационни маркери CD42a, CD62P и CD63 при пациенти с БТЕ с и без ДВТ.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проучавнето, включващо 99 лица (48 паци-

енти и 51 здрави контроли) беше проведено в Лабораторията по клинична имунология на УМБАЛ „Александровска” - София. Разпределе-нието им по групи, пол и възраст е представено в Табл. 1.

Методи за обективизиране на БТЕ с/без ДВТ:1. Rő-графия на бял дроб

2. перфузионна сцинтиграфия с 99mТс на бял дроб

3. СТ (компютърна томография) на бял дроб4. доплерово изследване на крайнициИмунологични методи:1. ELISA за определяне на АКЛА и аβ2GPI

антитела (клас IgG и IgM)2. Директен имунофлуоресцентен метод

отчетен флоуцитометрично за определяне на активационен статус на Тр

Определяне на АКЛА и а β2GPI от клас IgG и клас IgM

Принципът на метода се изразява в свързва-нето на присъстващи в серума на пациентите антитела и формиране на комплекси с пред-варително фиксиран към дъното на микроти-търна плака високопречистен кардиолипин (антиген), наситен с β2GPI (респективно само високопречистен β2GPI за аβ2GPI). След пе-риод на инкубация, несвързаните антитела се отстраняват чрез промиване на плаката. Следва прибавяне на второ маркирано с ен-зим антитяло и подходящ субстрат за ензима. Концентрацията на цветния продукт се отчита спектрофотометрично при 450 nm и не по-къс-но от 30 минути след стопирането на реакция-та, съгласно методичните указания на фирмата произвела набора за анализ.

Използвани бяха фабрични диагностични набори на фирмата Orgentec Diagnostica GmbH (Германия), съответно ORG 515 и ORG 521, съ-държащи следните реагенти:• ELISA плака, с възможност за разделяне на

отделни стрипове• Разтвор за разреждане на серума на изслед-

ваните лица (Sample buffer)• Калибратори с концентрация: 0 / 7,5 / 15 / 30 / 60 / 120 GPL U/ml за АКЛА от

клас IgG 0 / 5 / 10 / 20 / 40 / 80 MPL U/ml за АКЛА от

клас IgM 0 / 6,3 / 12,5 / 25 / 50 / 100 U/ml за аβ2-GPI от

клас IgG 0 / 6,3 / 12,5 / 25 / 50 / 100 U/ml за аβ2-GPI от

клас IgM• Контроли: положителна и отрицателна • Конюгиращ разтвор (anti-human IgG и anti-

human IgM)• Субстрат (Substrate)• Разтвор за спиране на реакцията (Stop

solution)• Миещ разтвор (Wash solution)

Изследвани лица

Бро

SD – стандартно отклонениеБТЕ – белодробен тромбоемболизъмДВТ/БТЕ – дълбока венозна тромбоза/белодробен тромбоемболизъм

й Възраст Пол Мин. Макс. средна ± SD мъже жени

БТЕ 28 24 64 42,71±11,20 9 19 ДВТ/БТЕ 20 23 68 41,05±13,27 10 10 контроли 51 20 72 37,45±13,63 25 26

28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50

АКЛА IgG АКЛА IgM АКЛА IgG/IgM

БТЕДВТ/БТЕздрави лица


ДВТ/БТЕздрави лица

БТЕздрави лица

показател група n средна медианна SD p АКЛА IgG БТЕ 28 17,48 12,50 18,89 0,011 АКЛА IgG ДВТ/БТЕ 20 16,06 17,46 11,06 0,006 АКЛА IgG здрави 51 8,45 8,20 2,70 -

24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40

aβ2GP I IgG aβ2GP I IgM aβ2GP I IgG/IgM

показател група n средна медианна SD p аβ2GPI IgG БТЕ 25 17,54 11,00 21,32 0,001 аβ2GPI IgG ДВТ/БТЕ 14 12,87 9,64 10,52 0,013 аβ2GPI IgG здрави 51 5,07 5,00 2,09 -

Показател Група n р Mann-Whitney U CD41a БТЕ 5 0,079 48,000 CD42a БТЕ 5 0,831 46,500 CD62P БТЕ 5 0,303 36,000 CD63 БТЕ 5 0,028 19,000

%CD42a в CD41a БТЕ 5 0,018 25,500 %CD62Р в CD41a БТЕ 5 0,212 31,000 %CD63 в CD41a БТЕ 5 0,028 19,000

0

20

40

60

80

100

CD 41a CD 42a CD 62P CD 63

CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000

Показател Група n р Mann-Whitney U CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,088 26,000 CD42a ДВТ/БТЕ 5 0,362 36,000 CD62P ДВТ/БТЕ 5 0,012 15,000 CD63 ДВТ/БТЕ 5 0,606 44,000

%CD42a в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,731 46,000 %CD62Р в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,009 13,000 %CD63 в CD41a ДВТ/БТЕ 5 0,651 45,000

0

20

40

60

80

100


CD42а CD62P %CD62P в CD41a CD63 ρ ρ ρ ρ

АКЛА IgM 0,900 - - 0,924 аβ2GPI IgM - 0,960 0,961 -

38

Количеството на АКЛА и аβ2GPI беше отчете-но с помощта на ELISA Strip Reader “Digital and Analog System” при дължина на вълната от 450 nm, след предварително задаване стойности-те на калибраторите за построяване на калиб-рационна крива.

Резултатите се представят в GPL U/ml за АКЛА от клас IgG и MPL U/ml за АКЛА от клас IgM.

Резултатите за аβ2GPI се представят в меж-дународни единици на милилитър (U/ml) и за двата изотипа.

Флоуцитометрично определяне на актива-ционен статус на тромбоцитите (Тр)

Кръвните проби бяха обработени съглас-но методичните указания на фирмата Becton Dickinson, САЩ, която е производител на из-ползваните моноклонални антитела (МКА).

До 20 минути от вземането на кръвта, беше приложено директно двуцветно имуноф-луоресцентно оцветяване с комбинация от активационно-независими, тромбоцитно-специфични МКА (CD41a, CD42a) и актива-ционно-зависими МКА (CD62Р, CD63). МКА бяха конюгирани с флуорохром както следва: CD41a PE; CD42a FITC; CD62Р PE; CD63 PE.

Използваните контроли за негативна флу-оресценция – Control gamma 1 FITC и control gamma 1 PE, също бяха на фирма Becton Dickinson, USA.

По време на приемането на пробите и ана-лиза на резултатите, на двумерна точкова гра-фика по флуоресценция 1 (FL1) / странично разсейване (SSC) - (CD42а/SSC) или FL2-(CD41а/SSC), беше очертан регион около тромбоцити-те (R1, респективно R2). За всеки регион броя на приетите събития беше 10 000.

С помощта на изотипните контроли се по-ставяха маркерите за отрицателната флуо-ресценция. Анализът на резултатите беше из-вършен с програмата CellQuest. Резултатите

бяха представени като процент положително маркирани Тр. Статистическата обработка на получените резултати бе осъществена с помо-щта на компютърната програма SPSS 13.0. Из-ползвани са вариационен анализ на количест-вени променливи, Т-тест за две независими извадки, еднофакторен дисперсионен анализ (ANOVA), метод на Mann-Witney сравняване на средни стойности в две групи на една ко-личесвена променлива, метод на хи- квадрат, коефициент на линейна корелация. Прието е ниво на значимост р< 0.05.

РЕЗУЛТАТИАКЛА при пациенти с БТЕ с/без ДВТПовишени нива на антитела към кардиоли-

пин бяха установени при 46.43% (13/28) от па-циентите с първична форма на БТЕ и при 60% (12/20) от пациентите с ДВТ/БТЕ. При разглеж-дането им по класове беше установено, че при 17.86% (5/28), съответно 50% (10/20) те бяха само от клас IgG, при 10.71% (3/28), съответ-но 10% (2/20) само от клас IgM и при 28.57% (8/28), съответно 8.33% (1/20) комбинация от двата класа (IgG/IgM) (Фиг. 1).

При сравняване на стойностите на АКЛА по класове (IgG и IgM) при пациентите с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица статис-тически значимо по-високи бяха само за анти-телата от клас IgG (Табл. 2).

аβ2GPI при пациенти с БТЕ с/без ДВТАнтитела срещу β2GPI бяха изследвани при

25 от пациентите с първична форма на БТЕ и при 14 от пациентите с ДВТ/БТЕ. Високи нива бяха намерени при съответно 56% (14/25) и 50% (7/14) от тях. Разпределението им по кла-сове беше както следва: при 32% (8/25), съ-ответно 35.7% (5/14) те бяха само от клас IgG; при 16% (4/25), съответно 0% само от клас IgM и при 24% (6/25), съответно 14.28% (2/14) ком-бинация от двата класа (IgG/IgМ) (Фиг. 2).

Фиг. 1 Процентно разпределение на положителните АКЛА по класове при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица


Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100




Табл. 2 Сравняване на стойностите на АКЛА от клас IgG при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица


Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100









39

При сравняване на стойностите на аβ2GPI при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица беше установена статисти-чески достоверна разлика само за стойности-те на антителата от клас IgG и за двете клинич-ни групи (Табл. 3).

Активационен статус на Тр при пациенти с БТЕ с/без ДВТ

При общо 10 пациенти с БТЕ с/без ДВТ бяха определени някои антигени свързани с про-цеса на Тр активация. При анализа на данните бяха установени различия в степента на екс-пресия на Тр антигени при пациенти и здрави лица, както и между пациентите оформящи двете основни групи (първична форма на БТЕ и ДВТ/БТЕ).

Фиг. 2 Процентно разпределение на аβ2GPI по класове при пациенти и здрави лица

Табл. 4 Тромбоцитни антигени при паценти с първична форма на БТЕ

Фиг. 3 Тр антигени при пациенти с първична форма на БТЕ и здрави лица


Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100




Табл. 3 Сравняване на стойностите на аβ2GPI от клас IgG при пациенти с първична форма на БТЕ, ДВТ/БТЕ и здрави лица


Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100





Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100





Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100




В групата пациенти с първична форма на БТЕ статистически достоверна разлика беше дока-зана за степента на експресия на активацио-нен антиген CD63, както и за %CD63 положи-телните Тр в CD41a и %CD42a положителните Тр в CD41a (Табл. 4).

На Фиг. 3 е представена експресията на ня-кои активационно-независими и активацион-но-зависими Тр антигени при пациенти с пър-вична форма на БТЕ и здрави лица.

Установена беше силно изразена положи-телна връзка между експресията на CD63 и наличието на АКЛА от клас IgG (ρ = 0.900). За АКЛА от клас IgМ се установи силно изразена отрицателна връзка (ρ = - 1.,000).




40






Силно изразени зависимости с АКЛА се ус-тановиха и за конститутивния антиген CD41a - положителна с антителата от клас IgM (ρ = 0.900) и отрицателна с клас IgG (ρ = - 1.000) (Табл. 5).

Не беше доказана зависимост между нали-чието на антитела срещу аβ2GPI и степента на експресия на различните Тр антигени при па-циенти с първична форма на БТЕ.

В групата пациенти с ДВТ/БТЕ се установи ста-тистически достоверно различие за степента на експресия на активационен антиген CD62P, както и на %CD62P положителните Тр в CD41a (Табл. 6).

На Фиг. 4 е представена експресията на някои активационно-независими и активационно-за-висими Тр антигени при пациенти с ДВТ/БТЕ и здрави лица.

Силно изразена положителна зависимост беше установена между АКЛА от клас IgМ и къс-ния активационен антиген CD63 (ρ = 0.924), както и между наличието на АКЛА от клас IgM и консти-

тутивния антиген CD42а (ρ = 0.900).Положителни силно изразени зависимости

бяха установени и между аβ2GPI от клас IgM и експресията на CD62P, както и %CD62P положи-телните Тр в CD41a (Табл. 7)

ОбсъжданеСпектърът на белодробни прояви при пациен-

ти положителни за АФЛА е изключително разно-образен, като в определени случаи се говори за т.нар. „антифосфолипиден белодробен синдром”, включващ БТЕ, белодробна хипертония, тром-боза на белодробната артерия, микротромбози, остър респираторен дистрес синдром, КАФЛС, фиброзиращ алвеолит, postpartum syndrome (5, 7, 8, 16).

Ранната диагноза и правилното лечение, както и сътрудничеството лекар-пациент, в голям про-цент водят до стабилизиране на състоянието с благоприятен изход.

Най-честата белодробна проява при АФЛС е БTE. При някои пациенти БТЕ може да бъде пър-вата клинична проява на АФЛС (8).

Наблюденията сочат, че АКЛА са важен рисков фактор за тромбоза (2). В редица публикации, по-вечето от които въз основа на ретроспективни проучвания, се дискутира връзката между АФЛА (АКЛА и аβ2GPІ) и белодробните усложнения при пациенти с ВТЕ. Проспективни проучвания също подчертават значението на АКЛА за съдовата об-струкция (3, 4, 15).

Табл. 5 Зависимости между АКЛА (IgG и IgM) и екс-пересията на Тр антигени при пациенти с първична форма на БТЕ

Табл. 6 Тромбоцитни антигени при паценти с ДВТ/БТЕ

Табл. 7 Зависимости между АКЛА и аβ2GPI (IgG и IgM) и експересията на тромбоцитни антигени при паци-енти с ДВТ/БТЕ

Фиг. 4 Степен на експресия на Тр маркери при здрави лица и пациенти с ДВТ/БТЕ


Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100





Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100





Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100





Бро




28,57%

10,71%

17,86%

8,33%10%

50%

1,9%0% 1,9%0

10

20

30

40

50







24%

16%

32%

14,28%

0%

35,7%

0%1,9%

0%0

10

20

30

40





0

20

40

60

80

100


CD41a CD63 ρ ρ

АКЛА IgG -1,000 0,900 АКЛА IgM 0,900 -1,000



0

20

40

60

80

100




41




Според различни доклади (Laskin C., Samarkos M.) рискът за развитие на БТЕ при пациенти със средновисоки/високи нива на АКЛА от клас IgG е от 5 до 8 пъти по-висок от този при пациенти с негативен резултат от тестовете, като според някои автори рискът от повторяемост на инци-дента нараства значитeлно при персистиращо високи нива и варира между 20% и 70% (7, 13).

В нашето проучване антитела срещу кардиоли-пин бяха установени при 46.43% от пациентите с първична форма на БТЕ и при 60% от пациентите с ДВТ/БТЕ, спрямо 1.9% при контролните лица. Антитела срещу β2GPІ във високи стойности бяха намерени при 56% от пациентите с първич-на форма на БТЕ, 50% от пациентите с ДВТ/БТЕ и при 1.9% от контролите. Комбинация от двата типа АФЛА (АКЛА + аβ2GPI) се установиха при 20% от пациентите с първична форма на БТЕ и при 42.9% от пациентите с ДВТ/БТЕ, спрямо 2% от контролната група.

Преобладаващи бяха антителата от клас IgG, както в групата с първична форма на БТЕ, така и в групата с ДВТ/БТЕ. Анализът на данните установи статистически достоверно по-високи стойности на АКЛА от клас IgG при пациентите с БТЕ (р = 0.011) и ДВТ/БТЕ (р = 0.006) спрямо контролната група. Статистически достоверна беше и раз-ликата за нивата на аβ2GPІ от клас IgG (БТЕ р = 0.001, ДВТ/БТЕ р = 0.013). Не бяха установени ста-тистически достоверни различия за антителата от клас IgM (АКЛА, аβ2GPI). Нашите резултати са в подкрепа на рлята на АФЛА от клас IgG за раз-витието на тромбоемболични инциденти.

Редица проучвания установяват, че при паци-ентите с повишени нива на АФЛА се наблюдава повишена експресия на някои антигени свърза-ни с процеса на Тр активация.

Известно е, че активирането на Тр играе важна роля в патогенезата на редица съдови заболява-ния. Самият процес на Тр активация е многостъ-пален и сложен и включва промени в клетъчната мембрана, а на по-късен етап освобождаване на съдържанието от цитоплазмените гранули, водещо до експресията на антигени липсващи при Тр в покой. При пациенти с АФЛС повише-ната експресия на някои Тр антигени говори за in vivo активиране и Тр дегранулация. С помощта на флоуцитометрия е възможно разпознаването и определянето именно на тези нови активаци-онни антигени.

Тр са безядрени, формени елементи, чийто жи-вот в кръвния ток е около 9-10 дни. Средното им съдържание в кръвта е между 150 и 400х109/l. Имат сложен морфологичен и биохимичен със-тав, позволяващ изпълняването на многобройни функции в процеса на хемостазата.

Активно участие във функционалните отнася-ния на Тр има тромбоцитната мембрана. Тя се характеризира с трипластова структура и е из-градена от липидни и белтъчни молекули, като фосфолипидите (ФЛ) в нея са изходен материал за синтез на фактор 3, необходим за активира-не на вътрешния път на кръвосъсирването и на

тромбоксан А2, активиращ тромбоцитната агре-гация. В „спокойните” Тр съществува асиметрия в разпределението на мембранните ФЛ: сфинго-миелинът и фосфатидилхолинът са разположени към повърхността на клетката, а фосфатидилсе-ринът, фосфатидилетаноламинът и фосфатиди-линозитолът – към цитоплазмата, поради което Тр не могат да вземат участие в активиране на ко-агулационните реакции. От друга страна са иден-тифицирани множество гликопротеини, някои от които функционират като рецептори. Такива са GP IIb/IIIa, GP Ib и др (или CD41, CD61 и т.н.).

Повърхностните гликопротеини съдържат крайна сиалова киселина, която е причина за отрицателния заряд на клетките. Именно отри-цателният заряд пречи на тромбоцитната агрега-ция и адхезия към ендотела.

При стимулиране на Тр настъпва трансмем-бранна транспозиция - т.нар. flip flop феномен с отчетливо придвижване на фосфатидилсе-рин и фосфатидилинозитол към повърхността (14). Именно те представляват каталитичната повърхност за активиране на ф.X и ф.II. Тези фактори се свързват с анионните ФЛ чрез γ-карбоксиглутаминовите киселинни остатъци на NH2-терминалната част от пептидните им ве-риги и чрез Са2+.

Активираните Тр образуват специфични микрочастици с диаметър 200-800 nm. Те са бо-гати на прокоагулантна активност и са способни да свързват ф.Xa и Va, както и протеин S (11, 15).

Поради началото на антикоагулантна терапия, която би компрометирала резултатите от проуч-ването, ние изследвахме ограничен брой паци-енти от двете групи (БТЕ без ДВТ и БТЕ след ДВТ) за някои Тр антигени.

В групата пациенти с първична/изолирана форма на БТЕ се установи статистически дос-товерна разлика за степента на експресия на активационен антиген CD63, както и за %CD63 положителни в CD41a и %CD42a положителни в CD41a, спрямо контролната група. Тези резулта-ти са в съответствие с намерените от Попова Д и сътр. (1) при пациенти с АФЛС и положителни АФЛА, както и от Joseph J E и сътр. (11).

CD63 e лизозомен протеин съставен от 238 аминокиселини и с молекулно тегло от 30 до 60 kDa. Не се експресира върху Тр в покой, а само след процес на активиране, дегранулация и ек-зоцитоза. Подходящ маркер е за оценка на Тр ак-тивация in vivo и in vitro. Функциите му все още не са напълно ясни. Съвременни данни сочат връзка с различни Тр интегрини (VLA3, VLA6) и Тр цитоскелет (Merzelaar и сътр.).

Относно конститутивните Тр антигени, се ус-танови намаляване в експресията на CD42a при здрави и пациенти, което също е белег за Тр ак-тивиране. Подобни резултати получава и Попова Д и сътр. (1).

Една от възможните причини за Тр дисфункция е именно наличието на АФЛА. Според редица ав-тори (Martinuzzo и сътр., Campbell и сътр.) АФЛА могат да индуцират Тр активация и агрегация.

42






В подкрепа на подобна връзка е установената от нас силно изразена положителна корелация между наличието на АКЛА от клас IgG и експре-сията на CD63 (ρ = 0.900). За АКЛА от клас IgМ се установи силно изразена отрицателна корела-ция (ρ = -1.000). Силно изразени зависимости с АКЛА се установиха и за конститутивния антиген CD41a: положителна с антителата от клас IgM (ρ = 0.900) и отрицателна с клас IgG (ρ = - 1.000).

Не беше доказана зависимост между нали-чието на антитела срещу аβ2GPI и степента на експресия на различните тромбоцитни антигени при пациенти с първична форма на БТЕ.

При пациентите с БТЕ след ДВТ се установи статистически значима разлика за степента на експресия на друг активационен маркер - CD62P, както и на процента на CD62P положителните в CD41a спрямо контролната група.

Тази находка съответства на установената от A Fanelli и сътр. при пациенти с АФЛА (11).

CD62P (Р-селектин) е гликопротеин в мем-браната на Тр α-гранули, който при активиране се насочва към плазмената мембрана. Според съвременни теории синтезът и експресията на CD62P зависи от фибриногеновите нива. Фибри-ногенът е гликопротеин, синтезиран в черния дроб и имащ ключова роля в третата фаза на кръвосъсирването. През последните години се намират все повече доказателства в подкрепа на становищата за ролята му на самостоятелен рис-ков фактор за развитието на съдови инциденти. Установена е положителна корелация между по-вишената концентрация в плазмата и различни съдови прояви. Една от съвременните хипотези е, че повишената концентрация на фибриноген, може да доведе до синтез de novo и повишена секреция на CD62P. Има експериментални дан-ни сочещи наличието на CD62P информацион-на РНК в Тр, като инкубирането на Тр в среда с излишък от фибриноген води до усилен синтез на CD62P в α-гранулите и последваща повишена секреция и експресия (9, 12, 16).

Нивата на фибриноген варират и са различни в състояние на здраве и патология. Активни въз-палителени процеси, тютюнопушене, бремен-

ност, затлъстяване, стрес, менопауза, флебити, употреба на препарати съдържащи естрогени, бъбречни заболявания и др. водят до високи стойности в плазмата.

Кой от патогенетичните механизми е водещ и отговорен за повишената експресия на CD62P при пациенти с ДВТ/БТЕ – промени в нивата на фибриногена и/или наличието на АФЛА пред-стои да бъде изяснявано. Подборът на пациен-тите в групата изключваше наличието на редица състояния, които биха предразположили към развитието на тромбози поради съдова увреда и/или преустройство и ремоделиране на ниво белодробна циркулация. Изключени бяха и па-циенти с данни за злокачествени, метаболитни и автоимунни заболявания. Една част от пациенти-те обаче бяха активни пушачи, а две от жените в менопауза.

При анализа на данните за зависимости се установи положителна силно изразена зависи-мост между експресията на CD62P и процента на CD62P положителните в CD41a с наличието на аβ2GPI от клас IgM. Зависимости бяха установе-ни и между АКЛА от клас IgМ и активационния антиген CD63 (ρ = 0.924), както и между наличие-то на АКЛА от клас IgM и конститутивния антиген CD42а (ρ = 0.900).

ИзводиРезултатите получени от нас сочат нарушения

във функциите на Тр при пациентите с първична и вторична форма на БТЕ, като тези нарушения са различни. Това говори за дефекти в Тр на раз-лично ниво.

Вероятно активирането на Тр от АФЛА е един от механизмите в патогенезата на БТЕ (с/без ДВТ) и би трябвало да се има впредвид при вземане-то на решения с оглед подходяща терапевтична схема при тези пациенти, а именно включване и на Тр антиагреганти.

Правилният подбор на медикаментозна тера-пия е в основата на успешната профилактика на редица усложнения, някои от които с изключи-телна важност такива са белодробната хиперто-ния вследствие от чести белодробни емболии и съдово обусловеното белодробно сърце.

Книгопис:1. попова д и кол. Маркери на активираните тромбоцити при болни с антифосфолипиден синдром. ревматология. год XI, бр. 1-2/20032. Anderson EN, Ali MR. The lupus anticoagulant, pulmonary thromboembolism and fatal pulmonary hypertension. Ann Rheum Dis 1984; 43:760–3.3. Asherson RA, Mackworth-Young CG, Boey ML, Hull RG, Saunders A, Gharavi AE, et al. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. BMJ 1983; 287:1024–5.4. Asherson RA, Hackett D, Gharavi AE, Harris EN, Kennedy HG, Hughes GRV. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. A report of three cases. J Rheumatol 1986; 13: 416–20.5. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Lakos G, Tincani A, Kontopoulou-Griva I, Galeazzi M, Meroni PL, Derksen RH, de Groot F, Gromnica-Ihle E, Baleva

M, Bombardieri S, Houssiau F, Gris JC, Quéré I, Hachulla E, Vasconcelos C, Roch B, Fernández-Nebro A, Boffa MC, Hughes GRV, Ingelmo M, on behalf of the „Euro-Phospholipid Project Group“. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019-27.

6. Clive Kearon. Natural History of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: 1-22.7. Doruk Erkan, Michael D. Lockshin. Antiphospholipid syndrome. Bulletin on the Rheumatic Disease 2003; vol. 52; Iss. 3; 1-7 pgs.8. Espinosa G, Cervera R, Font J, Asherson RA. The lung in the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61:195-8.9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch

Intern Med. 1999; 159:445–453.10. James Allen. Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 2007, 146: 204-10 and Lancet 2005, 365: 1163-74.11. Joseph JE, et al. Platelet activation markers and the primary antiphospholipid syndrome (PAPS). Lupus 1998; 7(Suppl. 2); S48-S51.12. Kniffin WD Jr., Baron JA, Barrett J, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med. 1994; 154: 861–866.13. Laskin CA, Clark CA, Spitzer KA. Antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus: is the whole greater than the sum of its parts? Rheum Dis Clin North Am 2005; 31 (2): 255- 72, vi14. Parise L. Platelets in hemostasis and thrombosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Ed G R Lee et al. Williams and Wilkins. Baltimore 1999; 661-683.15. Simioni P, Sanson BJ, Prandoni P, Tormene D, Friederich PW, Girolami B, Gavasso S, Huisman MV, Büller HR, Wouter ten Cate J, Girolami A, Prins MH. Incidence of venous thromboembolism in

families with inherited thrombophilia. Thromb Haemost 1999; 81: 198–202.16. Tektonidou M. Antiphospholipid syndrome. Orphanet encyclopedia, may 2004

Кореспонденция:д-р елена викентиева

клиника по клинична имунология уМБал “александровска” Медицински университет

ул. „св. г. софийски” №1софия 1431

тел. 923-05-43e-mail: [email protected]

43

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТаваоригинални

статииTоракална МедицинаТом II, юли 2010, бр.2

РезюмеЦел на настоящото проучване е да се установи честотата на изолирваемост и антибиотич-

ната резистентност на H. Influenzae, получени от различни клинични материали при пациенти на МБАЛ “Св. Марина” – Варна за периода 2007-2009г. Изолирането, идентификацията и изпит-ването на чувствителността към антимикробни лекарствени средства е извършено с конвен-ционални методи и тестове и полуавтоматизирана система (N/H панел, Crystal BD). Изолирани са общо 168 неповтарящи се щама H. Influenzae, както следва: от храчки – 136 щама (80.9%), от гърлени секрети – 20 щама (11.9%), плеврални пунктати – 8 щама (4.7%), носни секрети – 3 щама (1.8%) и от ликворна течност – 1 щам (0,6%), който е серотипизиран като серотип b. Резистент-ността към антибиотици, в нарастващ порядък, е както следва: levofloxacin, 0% < ceftriaxon, 1% < cefuroxime, ciprofloxacin, 3% < amoxicillin / clavulanic acid, 6% < clarihromycin, 13% < azithromycin, 24% < ampicillin, 40% < trimethoprim/sulfomethoxazole, 43%. Продукция на β-лактамаза е устано-вена в 40% от изолатите.

Ключови думи: H. Influenzae, антибиотична резистентност.

к. Божкова, Т. стоева, М. Божкова, в. снегароваКатедра по микробиология и вирусология, Медицински университет – Варна

44

HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ISOLATED FROM CLINICAL MATERIALS AND THEIR SUSCEPTIBILITY TO ANTIMICROBIAL AGENTS

AbstractThe aim of this study is to investigate the rate of isolation and antimicrobial resistance of H. influenzae,

isolated from different clinical materials from patients admitted at Varna University Hospital during 2007-2009. Isolation, identification and susceptibility testing are done by conventional methods and tests and semi-automated system (N/H panel, Crystal BD). A total of 168 non-duplicate H. Influenzae strains are isolated from different clinical materials as follow: sputum – 136 strains (80.9%), throat swabs – 20 strains (11.9%), nasal swabs – 3 strains (1.8%), pleural punctions – 8 strains (4,7%) and cerebro-spinal fluid – 1 strain (0.6%), which is serotyped as serotype b. The antimicrobial resistance in the studied collection of isolates, presented in ascending order, is as follows: levofloxacin, 0% < ceftriaxon, 1% < cefuroxime, ciprofloxacin, 3% < amoxicillin / clavulanic acid, 6% < clarithromycin, 13% < azithromycin, 24% < ampicillin, 40% < trimethoprim/sulfomethoxazole, 43%. β-lactamase production was detected in 40 % of the isolates.

Key words: H. Influenzae, resistance.

K. Bojkova, T. Stoeva, M. Bojkova, V. SnegarovaDepartment of Microbiology and virology, Medical University – Varna

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни

МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава



45

13620

3 8 1

храчки

гърле ни се кре ти

носни се кре ти

пле врални

ликвор

42

35

7

16

ХОББбронхопневмониибронхоскопиидруги инфекции

Легенда: ampicillin (A), amoxicillin/clavulanic (AMC), cefuroxime (CXM), cefotaxime (CTX), ceftriaxon (CRO), clarithromycin (CLR), azithromycin (AZM), cipro�oxacin (CIP), levo�oxacin (LVX), trimethoprim/sulfamethoxazole (ST).

40

63

1 1

13

24

30

43

A AMC CXM CRO CTX AZM CLR CIP LVX ST

R %

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава



Haemophilus influenzae е важен човешки па-тоген, който причинява от леки възпалителни процеси до тежко протичащи, с фатален край инвазивни инфекции (2, 4, 8, 9). Менингит и бактеремия, дължащи се на H. influenzae тип b се установяват в райони, където протеин конюгираната ваксина не се употребява все още, докато нетипабилни изолати са честа причина за среден отит, синузит, остра екза-цербация на хроничен бронхит и пневмония (3, 6, 8, 9). Обикновено придобитите в обще-ството инфекции на респираторния тракт се лекуват емпирично. Международни и локал-ни проучвания съобщават за увеличаваща се честота на изолатите с β лактамазна продук-ция и с резистентност към флуорохинолони и триметоприм - сулфаметоксазол, което във висока степен затруднява избора на антибак-териалната терапия.

В нашата страна проучването относно H. influenzae, което обхваща изолати от някол-ко центъра, е на Setchanova и колектив (7). Авторите представят 41 щама H. influenzae тип b изолирани от ликвор и тяхната чувст-вителност към подходящата антимикробна терапия.

Цел на настоящото съобщение е да предста-ви данни за изолирваемостта на H. influenzae от клинични материали при пациенти на МБАЛ “Св. Марина” – Варна за периода 2007 – 2009г., както и да установи локалната ре-зистентност с оглед препоръки за емпирична терапия.

Материали и методиИзолирането на Haemophilus influenzae е

проведено чрез конвенционалните методи – посявка на селективен шоколадов агар (с бацитрацин) и култивиране в микроанаеро-филни условия (10% СО2 за 24 ч при 370 С). За идентификация са използвани рутинни био-химични тестове и полуавтоматизирана сис-тема (N/H панел, Crystal BD). Серотипизира-нето е извършено с латекс-аглутинационен CSF тест (Phadebact). Чувствителността към набор от антимикробни лекарствени сред-ства е определена по дисково-дифузионния метод според CLSI, 2004. Продукцията на β-лактамаза е доказана чрез цефиназен тест (Becton Dickinson).

Резултати Изолирани са 168 неповтарящи се щама H.

influenzae от различни клинични материали, представени на Фиг. 1.

Разпределението на материалите по кли-нични диагнози е представено на Фиг 2.

Био- и серотипизиране на проучваните изо-лати не е извършено, с изключение на изолата от ликворна течност, който е определен като серотип b. Продуценти на β-лактамаза са 40%.

Резистентността на изолатите H. influenzae към анатимикробни лекарствени средства е представена на Фиг. 3.

Фигура 1. Изолирваемост на H. influenzae от раз-лични клинични материали в брой.

Фигура 2. Произход на изолатите H. influenzae по клинични диагнози (%).

Фигура 3. Резистентност на 168 изолата H. influenzae към антимикробни лекрствени средства (%).

ОбсъжданеБезкапсулните и нетипабилни H. influenzae,

заедно с S. pneumoniae и M. catarhalis са едни от главните причинители на инфекциите на респираторния тракт при човека. По данни на BulStar от 2004г., 20 – 30% от случаите на среден отит при деца в България са причине-ни от H. influenzae, а 22 – 35 % участват в ети-ологията на остър бактериален синузит при възрастни (http://www.bam-bg.net). В пред-ставеното проучване изолирваемостта на H. influenzae е от материали от горни и долни дихателни пътища. Изолатът H. influenzae се-ротип b е причинител на менингит при дете на 6 месечна възраст. Данните от това проуч-ване показват почти еднакъв дял на участие на H. influenzae в етиологията на пневмониите и екзацербациите на ХОББ.

46

Антибиотичната резистентност на H. influenzae е разнообразна и широко разпрос-транена, макар в действителност да е недоо-ценена.

Средство на избор за лечение на инфекци-ите, причинени от H. influenzae, е ампицили-нът. След 1974 г. се отбелязва нарастване ни-вото на резистентност. Употребата на орални цефалоспорини и амоксицилин/клавуланова киселина е допринесло за разпространени-ето на бета-лактамазна резистентност, дъл-жаща се на замествания на аминокиселини в пеницилин-свързващите протеини, резулти-ращо в появата на бета-лактамаза непроду-циращи ампицилин-резистентни фенотипове (BLPACR) (2). В нашата страна се съобщава за резистентност към ампицилин в 25% през 2005 г. (http://www.bam-bg.net) и 44% съ-ответно (7). Установената в представеното проучване резистентност към ампицилин е в рамките на националните данни, но значи-телно по-висока от нивата на резистентност, доказани в мащабни проучвания (15.45% – 19.3%) (6, 10).

За H. influenzae е известно, че може да при-добива резистентност към β-лактами по два механизма: продукция на бета-лактамази (ТЕМ-1 или ROB-1тип) и мутации в гена за пе-ницилин-свързващите протеини (РВР) (4).

В сравнение с други Грам-отрицателни бак-терии, в частност Enterobacteriaceae, външ-ната мембрана на H. influenzae оказва много малко влияние на пенетрацията на бета-лак-тами в клетката, така минималните подтис-кащи концентрации на бета-лактамните ан-тибиотици за чувствителните и резистентни щамове са сравнително по-ниски (8, 10).

Отскоро се отчита увеличение в световен мащаб на два типа бета-лактам резистентни H. influenzae изолати: такива които са придо-били β-лактамази и други, които носят му-тации в гените, кодиращи РВРs. Появяват се и β-лактамаза негативни ампицилин-резис-тентни щамове. Тяхното увеличение води до сериозен терапевтичен проблем (9).

Нивата на резистентност към β-лактами показват голями вариации. Международно проучване на 3000 щама установява обща честота от 16,6 % бета-лактамаза позитивни щамове, вариращи от 3 % за Германия до 65% за Южна Корея. В някои страни се установя-ва тенденция за намаляване относителния дял на продуцентите на β-лактамази. Така в Канада от 32% през 1993 г. до 19% през 2000 г., в Испания от 28% през 1998г. до 16% през 2000г., в САЩ от 36% през 1994 г. до 26% през 2002 г., а в Япония от почти 25% през 1995г. до 3 % през 1999г. (8). В представеното про-учване установяваме, че продуценти на β-лактамаза са 40% от изолатите.

Резистентността на H. influenzae щамове към цефуроксим, цефтриаксон и цефотаксим варира между 1% и 3% (Фиг. 3), резултати по-

ниски от представени от други автори (6).Макролидите, заедно с β-лактамите са едни

от най-често предписваните антибиотици за лечение на инфекции причинени от H. influenzae. Резистентността към макролиди в този бактериален вид се асоциира с ефлукс-ната помпа AcrAB, доказана в клинични изо-лати (5, 8). AcrAB играе важна роля в ефлукса на еритромицин, азитромицин, кларитроми-цин, както и при новите кетолиди като кетек. Представената резистентност на проучвани-те от нас изолати H. Influenzae към азитроми-цин и кларитромицин е по-висока от съобща-вана в други литературни източници (5, 6).

Флуорохинолоните се приемат от някои из-следователи като препарати на пръв избор за лечение на пневмония придобита в обще-ството и среден отит при възрастни, така че появилата се резистентност при H.influenzae е обезпокояваща. Хинолоните осъщест-вяват антимикробен ефект чрез интерфе-ренция с ДНК репликацията, което води до потискане на бактериалната репродукция. Резистентността към хинолони сред щамове H.influenzae, се дължи на промени в детерми-ниращ регион на гените кодиращи ДНК гира-зата и топоизомеразата. Новите хинолони са ефективни срещу H.influenzae и наличието на резистентност сред клиничните щамове е ниска. Флуорохинолон-резистентни щамо-ве H.influenzae са докладвани спорадично от цял свят. Установената от нас резистентност към ципрофлоксацин е доста по-висока от-колкото в други подобни проучвания (1, 6, 8, 10).

Триметоприм и сулфометаксазол (използ-вани самостоятелно или в комбинация) осъ-ществяват антимикробен ефект чрез инхи-биране биосинтеза на тетрахидрофолиева киселина интерференция с клетъчен меха-низъм и репликация чрез блокиране продук-цията на тетрахидрофолат. Резистентността към комбинацията при H. influenzae е честа и се причинява от увеличена продукция на дихидрофолатредуктаза (DHFR) с променен афинитет към триметоприм. Проучваните изолати H. influenzae показаха висока резис-тентност, която не корелира с резултатите на други изследователи (1, 6, 10).

В заключение, изолирваемостта на H. influenzae от материали на пациенти в Уни-верситетската болница «Св. Марина» - Варна е значителна. Поради това е необходимо да се продължи епидемиологичния монито-ринг на чувствителността на изолатите. При възрастни пациенти инвазивните инфекции от H. influenzae, като менингит и септицемия, се свързват главно с нетипабилни щамове. Години наред ампицилина (понякога в ком-бинация с хлорамфеникол ) е считан за анти-биотик на пръв избор. Появата на голям брой ампицилин-резистентни щамове води до уве-личена употреба на широкоспектърни цефа-

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни

МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава



47

Кореспонденция:гр. варна 9001ул. „Марин дринов” 55Медицински университеткатедра по микробиология и вирусологиядоц. д-р калинка БожковаGSM: 0887/385900е-mail: [email protected]

Книгопис:1. Canton R., E. Loza, A. Pascual et al., Antimicrobial susceptibilities of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis collected from respiratory infections during the European 1999 Sentry

antimicrobial surveillance programme. Clin.Microb.Infect, 7, supp. 1, 2001, 1, P 517.2. Carcia-Cobos S., J. Campos, E. Cercenado et al., Antibiotic Resistance in Haemophilus influenzae Decreased, except for β-Lactamase-Negative Ampicillin-Resistant Isolates, in Parallel with

Community Antibiotic Consumption in Spain grom 1997 to 2007. AntimicrobAgents Chemother., 52, 2008, 8, 2770-2766.3. Cerquetti M., M. Giufre, R. Cardinesz et al., First Characterization of Heterogeneous Resistance to Imipenem in Invasive Nontypeable Haemophilus influenzae Isolates. AntimicrobAgents

Chemother., 51, 2007, 9, 3155-3161.4. Hashida K., T. Shiomori, N. Hohchi et al., Nasopharyngeal Haemophilus influenzae Carriage in Japanese Children Attending Day-Care Centers. J.Clin.Microbiol., 46, 2008, 3, 876-881.5. Kaczmarek F. S., T.D.Gootz, F.Dib-Hajj et al., Genetic and Molecular Characterization of β-Lactamase-Negative Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae with Unusually Hihg Resistance to

Ampicillin. AntimicrobAgents Chemother., 48, 2004, 5, 1630-1639.6. Morrissey I., K. Maher, L. Williams et al., Non-susceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrharis from community-acquired respiratory tract infections in the UK

and Ireland, 1999-2007. J.AntimicrobChemother., 62, 2008, 2, 97-103.7. Setchanova L., M. Sredkova, I. Haidushka, T. Vajaurova, M. Kojouharova. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae isolates causing meningitis in Bulgaria (1995-2000). Clin

Microb Infect, 7, supp. 1, 2001, P 454.8. Tristman S., M. Jacobs, P. Appelbaum. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev., 2, 2007, 368-389.9. Yokota S., Y. Ohkoshi, K. Sato et al., Emergence of Fluoroquinolone-Resistant Haemophilus influenzae Strains among Elderly Patients but Not among Children. J.Clin.Microbiol., 46, 2008, 1,

361-365.10. Zhanel G., L. Palatnick., K. Nichol et al., Antimicrobial Resistans in Haemophilus influenzae and Moraxella catarrharis Respiratory Tract Isolates: Results of the Canadian Respiratory Organism

Susceptibility Study, 1997 to 2002. AntimicrobAgents Chemother., 47, 2003, 6, 1875-1881.

лоспорини. Карбапенемите са считани за ал-тернатива в случаите на инвазивни инфекции при ампицилин резистентни изолати. До мо-мента, карбапенемите са с висока активност, макар че се съобщава и за резистентни ща-мове в Япония, Корея и САЩ (3).

Увеличаващата се честота на антибиотик резистентни фенотипове сред изолатите H.influenzae ограничават избора на подхо-

дящо антибиотично лечение. Необходими са системни проучвания върху антибиотичната резистентност на H.influenzae, които да опре-делят основните насоки за ефективна емпи-рична терапия на национално и местно ниво.

Авторите изказват благодарност на д-р В. Калудова и д-р В. Каменова за изолиране на част от щамовете в проучваната колекция.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE иЗолирани оТ клиниЧни МаТериали и ЧувсТвиТелносТТа иМ къМ анТиМикроБни лекарсТвени средсТава



48

паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на БелиЯ дроБ

РезюмеМиастенният синдром на Ламбер-Итън е рядък паранеопластичен неврологичен синдром, в

50% асоцииран с дребноклетъчен белодробен карцином, като се среща едва при 1% от паци-ентите с този вид карцином. Представлява автоимунно заболяване, засягащо пресинаптично невроналното предаване чрез намаляване отделянето на ацетилхолин в невро-мускулните си-напси и автономните ганглии. Характеризира се с мускулна слабост, умора и автономни симпто-ми. Диагнозата се поставя по анамнезата, физикалната находка, с електромиографски, образни и хистологични методи.

Описваме клиничен случай на 45 годишна жена с оплаквания от 3 години от прогресиращи слабост и уморяемост в краката, болезнени крампи в прасците и бедрата, нестабилна поход-ка, слабост и изтръпване в ръцете, диплопия, сухота в устата. От половин година е с упорита суха кашлица. Бивша пушачка – 10 пакето-години. Многократно изследвана в клиники по не-врология и ревматология. Лекувана за туберкулоза и системен лупус еритематозус. Електро-миографски са установени типични показатели за увреда на пресинаптично ниво – синдром на Ламбер-Итън. Една година след започване на симптомите е извършен скенер на белите дробове – с минимални изменения в десен бял дроб, приети за поствъзпалителни. На третата година е направен нов скенер с данни за формация в десен бял дроб, доказана чрез фибробронхоскопия цитологично като дребноклетъчен карцином, без метастази. Пет месеца след диагностициране-то пациентката е провела 5 курса химиотерапия с добро повлияване на симптомите.

Касае се за случай на дребноклетъчен белодробен карцином с бавна прогресия, проявен с паранеопластичен неврологичен синдром на Ламбер-Итън.

Ключови думи: дребноклетъчен белодробен карцином, паранеопластичен синдром, миасте-нен синдром на Ламбер-Итън


практика

д. Маринова1, вл. Максимов1, вл. джамбазов1, Я. славова1, д. вълев1, д. калинова2

УСБАЛББ „Света София” 1, СофияКлиника по ревматология, МБАЛ „Иван Рилски” 2, София


49

PARANEOPLASTIC LAMBERT-EATON MYASTENIC SYNDROME ASSOCIATED WITH SMALL CELL LUNG CANCER

AbstractLambert-Eaton myastenic syndrome (LEMS) is a rare paraneoplastic neurologic syndrome associated

in 50% with small cell lung cancer (SCLC), with prevalence 1% among patients with SCLC. It is an autoimmune disease affecting the presynaptic neuronal transmission by decreasing the release of acetylcholine in neuro-muscular junctions and autonomic ganglia. Its clinical features include muscle weakness, fatigue and autonomic symptoms. LEMS is diagnosed by anamnestic and physical features, electromyographic, imaging, and histological findings.

We describe a clinical case of a 45 years old woman, complained of progressive leg weakness, painful cramps in calves and thighs, unstable gait, weakness in hands, diplopy, dry mouth. The patient suffered from persistent nonproductive cough for half an year. The woman is an ex-smoker – 10 pack-years. She was evaluated multiple times for these symptoms in neurological and rheumatologic clinics. LEMS was diagnosed by electromyographic findings suggesting typical presynaptic disorder of the neuro-muscular junction. One year after the outbreak of symptoms thorax CT scan was performed suggesting minimal postinflamatory changes in the right lung. On the third year another thorax CT scan showed formation in the right lung, cytologically diagnosed as SCLC, limited disease. The patient had undergone five courses of chemotherapy five months after diagnosis with significant benefit.

We diagnosed a small cell lung cancer with slow progression assossiated with paraneoplastic neurologic Lambert-Eaton myastenic syndrome.

Key words: small-cell lung cancer, paraneoplastic syndrome, Lambert-Eaton myastenic syndrome

D. Marinova1, Vl. Maksimov1, Vl. Djambazov1, Y. Slavova1, D. Valev1, D. Kalinova2

University Hospital for Pulmonary Diseases „St. Sofia“1, SofiaUniversity Hospital „St. Ivan Rilski” – clinic of reumatology2, Sofia



случаи отклиничнатапрактика

50

Миастенният синдром на Ламбер-Итън (Lambert-Eaton myastenic syndrom – LEMS) е ря-дък паранеопластичен неврологичен синдром, който в около 50-60% от случаите се асоциира с дребноклетъчен карцином на белия дроб (ДКБД) (8). Той е от групата на автоимунно предизвика-ните нарушения на невромускулното предаване, дължащи се на антитела от типа имуноглобулин G (IgG), насочени най-често срещу P/Q тип на вол-таж-зависимите калциеви канали (Voltage-gated calcium chanels – VGCC), разположени по пре-синаптичната мембрана на моторното нервно влакно (11, 15). Поради липсата на предпазната роля на хемато-енцефалната бариера най-уязви-ми и най-често засегнати при автоимунни забо-лявания са именно невро-мускулните синапси (15). Освобождаването на ацетилхолин зависи от навлизането на калциеви йони през VGCC. Анти-телата срещу тях ги блокират и водят до намаля-ване, както на броя им (down-regulation) върху пресинаптичната мембрана, така и до намален калциев поток в клетката, намалено освобожда-ване на ацетилхолин, а от там се забавя и намаля-ва отговора на мускулното влакно, деполариза-цията му и последващото съкращение (6, 11, 15).

Дребноклетъчният карцином на белия дроб (ДКБД) е злокачествен епителен тумор състоящ се от малки клетки с оскъдна цитоплазма, неяс-ни клетъчни граници, фино гранулиран ядрен хроматин и липса или едва набелязани нукле-оли. Типично е наличието на некроза и висока митотична активност (14). От клинична гледна точка дребноклетъчните карциноми са чувст-вителни на химиотерапия и не са подходящи за оперативно лечение, бързо пролиферират и обикновено са дисеминирани при поставяне на диагнозата. Те имат по-кратка 5 годишна прежи-вяемост и по-лоша прогноза от недребноклетъч-ните карциноми на белия дроб (16). Предполага се, че карциномните клетки притежават антиге-ни идентични с VGCC, които предизвикват син-тезата на антитела (12). Антитялообразуването е защитна реакция на организма срещу тумора, но поради кръстосаната реактивност се увреждат и невронални структури, притежаващи същите ан-тигени – т. нар. онконеврални антигени (4, 7, 13).

Представяме клиничен случай на 44 годишна жена с оплаквания от прогресиращи слабост и уморяемост в краката, особено проявени при изкачване и слизане по стълби; трудно изправя-не от клекнало положение; болезнени крампи в прасците и бедрата (2-3 пъти дневно, траещи по няколко секунди) и спазми в пръстите на крака-та; нестабилност при ходене; залитане; слабост и изтръпване в ръцете; пристъпно двойно вижда-не; птоза на клепачите; сухота в устата; тих говор. Настоящите оплаквания са с давност около 3 години. Имала е подобни преходни оплаквания за пръв път по време на втората си бременност (от 1-ия лунарен месец) с бавна и постепенна прогресия. По този повод е била многократно хоспитализирана и изследвана в клиники по неврология, по ревматология, по акушерство и гинекология. Пациентката е бивша пушачка (10 пакето-години), работила е като барманка в задимена среда – 15 години. Съобщава за баща,

починал от карцином на простатната жлеза с ме-тастази в белия дроб.

Придружаващи заболявания – артериална хи-пертония от 7-8 години, дифузна струма 1-ва сте-пен, доказана ехографски, но с нормални нива на тироидни хормони и имунология (ТАТ и МАТ).

Минали заболявания: апендектомия в детска възраст, аборт по желание – на 35 годишна въз-раст; двустранна пневмония преди 5 години.

За първи път е хоспитализирана (март 2007 г.) по време на втората си бременност през 5ти луна-рен месец, поради болки в корема, оскъдно гени-тално кървене, световъртеж, гадене с повръщане 5-6 пъти дневно, диплопия и мускулна слабост. Установени са повишени чернодробни ензими (АСАТ – 80, АЛАТ – 236). Лекувана е за стеатозен хепатит и холелитиаза. В диференциално диаг-ностичен план е обсъждан мозъчен тумор, пора-ди което е проведен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на глава и гръбначен стълб. Установена е дегенеративна и ставна дискова болест. Четири месеца по-късно е поставена диагнозата тежка хронична аксонална полиневропатия на базата на електромиографско изследване (ЕМГ). Напра-вена е нова ЕМГ два месеца по-късно, показваща аксонална дегенерация, а репетитивната стиму-лация с нискочестотен ток (РСН) – декремент до 20%. Поставена е диагноза – псевдомиастенен синдром с вероятно ендокринна генеза, поради което е направена ехография на щитовидната жлеза и е установена дифузна струма 1ва степен, без промяна в хормоналния статус. Проведена е компютърна аксиална томография (КАТ) на бял дроб и медиастинум (една година след начало на симптомите), нативно и с контраст, с цел търсене на медиастинален тумор – тимом. Установява се зона на повишена плътност в 10-ти сегмент, в дяс-но, която е приета за постпневмонична фиброза. При пациентката са осъществени тест на Манту (18 mm – хиперергично) и квантиферонов тест (положителен), въз основа на което е поставена диагноза хронична туберкулозна интоксикация и е проведено антитуберкулозно лечение за 4 месеца, без подобрение. Лекувана е и за сис-темен лупус еритематозус (поради еднократно завишени антинуклеарни антитела) с пулсова те-рапия с кортикостероиди и цитостатици шест ме-сеца. След проведени многократно ЕМГ изслед-вания се поставя диагнозата миастенен синдром на Lambert-Eaton: нормална скорост на провеж-дане на двигателните и сетивни влакна на нерви на ръце и крака; намалена амплитуда на М (мус-кулни) - отговори при репетитивна стимулация на улнарния нерв, декремент при ниски честоти (2-5 Hz) и фацилитация до 200% при високи чес-тоти(50 Hz). Извършва се нова рентгенография и КАТ на бял дроб и медиастинум – нативен, който се сравнява с този от преди година и половина и се установява голяма мекотъканна налобена формация, около 7 cm в диаметър, в десния бял дроб, централно разположена, с относително резки очертания с фини спикули, компримираща лумените на интермедиерния и долнодяловия бронхи (Фиг.1 и Фиг. 2). При фибробронхоскоп-ското изследване се установява стенозиран и ин-филтриран десен междинен бронх и стенозиран

паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на

БелиЯ дроБ



практика

51

Фигура 1. Фасова рентгенография на бял дроб – в дясно се установява перихилерно разположена плътна фор-мация с неравни очертания

Фигура 2. КАТ на гръден кош - (а) една година след начало на симптомите; (б) на третата година след начало на симптомите – белодробен прозорец; (в) на същото ниво на скениране – костен прозорец

Фигура 3. Цитологичен препарат от ТБАПБ, оцветяване с хематоксилин и еозин (а) 40x2.5 – туморни клетки тип „голи ядра”, с хроматин тип „сол и пипер”, изразен феномен на размачкване на туморните клетки (б) 100x2.5, имерсия – детайл от първата снимка

долнодялов бронх. Направена е трансбронхиал-на аспирационна пункционна биопсия (ТБАПБ) от междинен бронх. Цитологичен резултат от ТБАПБ – кръв, голям брой туморни клетки тип „голи ядра”, с хроматин тип „сол и пипер”, с изра-зен феномен на размачкване, и съответстващи по морфология на клетки от дребноклетъчен кар-цином (Фиг. 3). При стадирането на карцинома – КАТ на бял дроб, медиастинум, коремни органи; ехография на коремни органи; сцинтиграфия на кости – не се установяват метастази. Пациентката е насочена за провеждане на химиотерапия. До този момент тя е провела 5 курса на химиотера-пия, чувства се по-добре, слабостта в краката е намаляла, може да изминава по-далечни разсто-яния без да се изморява, двойното виждане е на-маляло.

Дискусия: През 1953 година Anderson и коле-ги описват случай на 47 годишен мъж с бронхи-ален карцином тип „овесена ядка”, прогресивна мускулна слабост, хипорефлексия и удължена апнея след приложение на сукцинилхолин (мус-кулен релаксант) по време на операция (1). През 1956 година Lambert, Eaton и Rooke описват 6 пациента с белодробен карцином и нарушено невро-мускулно предаване, като обобщават в синдром основните клинични прояви и електро-физиологични показатели (5).

По данни на различни автори в 40-60% от па-циентите с LEMS се открива карцином, като най-чест е ДКБК (7, 8, 15). Синдромът се среща и при недребноклетъчен карцином на белия дроб, карциноид, тимом, карцином на гърда, стомах, дебело черво, простата, пикочен мехур, бъбрек, жлъчен мехур, панкреас (11, 12). Честотата на



случаи отклиничнатапрактика

52

Кореспонденция:д-р дора Маринова,

сБалББ „света софия” бул. „акад. иван гешов” №19

софия 1431 тел. 02/ 80 54 252


Книгопис:1. Anderson HJ, Churchill-Davidson HC, Richardson AT. Bronhial neoplasm with myastenia: prolonged apnoea after administration of succinylcholine. Lancet, 1953, 2: 1291-1293.2. Chalk CH, Murray NM, Newson – Davis J, et al. Response of the Lambert – Eaton myastenic syndrome to treatment of associated small-cell lung carcinoma. Neurology, 1990, 40: 1552-1556.3. Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, et all. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors. Cancer, 2008, 113 (1): 5-21.4. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007, 2: 1172-1186.5. Lambert EH, Eaton LM, Rooke ED. Defect of neuromuscular conduction associated with malignant neoplasms. Am J Physiol, 1956, 187: 612-613.6. Lang B, Newson – Davis J. Immunopathology of the Lambert – Eaton myastenic syndrome. Springer Semin Immunopathol, 1995, 17 (1): 3-15.7. Moon JS, Sunwoo IN, Kim SM, et al. Clinical analysis of 12 korean Lambert – Eaton myastenic syndrome patients. Yonsei Med J, 1999, 40 (5): 454-459. 8. Newson – Davis J. Lambert – Eaton myastenic syndrome. Rev Neurol (Paris), 2004 Feb, 160(2): 177-180.9. O’Neil JH, Murray NM, Newson – Davis J. The Lambert – Eaton myastenic syndrome. A review of 50 cases. Brain, 1888, 111: 577-596.10. Sculier JP. Staging of lung cancer. Thoracic malignancies. Eur Respir Mon 2009, 44: 150-168.11. Seneviratne U, de Silva R. Lambert-Eaton myastenic syndrome. Postgrad Med J, 1999, 75: 516-520. 12. Stickler DE, Sanders DB. Lambert-Eaton myastenic syndrome. eMedicine updated: Jan 29, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1170810-overview13. Takamori M. An autoimmune chanelopathy associated with cancer: Lambert-Eaton myastenic syndrome. Inter Med, 1999, 38 (2): 86-96. 14. Travis WD, Brambila E, Muler-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and Genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 2004, Lyon: IARC.15. Vincent A. Autoimmune disorders of the neuromuscular junction. Neurology India, 2008, 56 (3): 305-313.16. Vollmer RT,Ogden L, Crissman JD. Separation of small-cell from non-small-cell lung cancer. Arch Pathol Lab Med, 1984, 108:792-794

LEMS сред пациентите с ДКБК е между 1% и 3% (4, 11). Съществува и група пациенти с LEMS, чие-то заболяване не се свързва с наличие на тумор, а има автоимунен идиопатичен характер, като са описани много случаи на LEMS със съпътстващи автоимунни и имунологични заболявания (11).

Основните симптоми на LEMS са бавно прог-ресираща проксимална мускулна слабост, по-вече в долните крайници, болки по мускулите, временно нарастване на силата след волево съкращение, хипо- до арефлексия, повишена чувствителност към невромускулни блокери (панкурониум) и някои медикаменти (макроли-ди, аминогликозиди, бета-блокери), слабо пов-лияване от терапия с антихолинестеразни ин-хибитори (основно симптоматично лечение при миастения гравис) (11). В около 70% от случаите се съобщава за симптоми вследствие засягане на черепно-мозъчните нерви, като диплопия, птоза на клепачите и дисфагия. Могат да се на-блюдават и симптоми от засягане на вегетатив-ната нервна система (сухота в устата, ортостаза, констипация, и др.) (11).

В настоящия случай се касае за жена на средна възраст с бавно прогресиращи симптоми като описаните по-горе с давност около три години.

Електрофизиологичните тестове са необхо-дими за диагнозата, както и за проследяване на развитието на заболяването. Основни характе-ристики на ЕМГ при LEMS са:

• намалена амплитуда на предизвиканите мускулни акционни потенциали (МАП) при единичен стимул;

• увеличена амплитуда на МАП с повече от 100% след волево съкращение за няколко секунди (т. нар. постактивационна потенци-ация);

• при репетитивна стимулация на нерва с нискочестотен ток (2-5 Hz), предизвиканите МАП спадат по амплитуда, т.нар декремен-тен отговор (> 10% е патологично);

• при репетитивна стимулация на нерва с ви-сокочестотен ток (30-50 Hz) МАП нарастват по амплитуда от 2 до 20 пъти, т.нар. инкре-мент и фацилитация (11).

В представения от нас случай се наблюдават описаните по-горе типични изменения в ЕМГ, като именно благодарение на тях се поставя диа-гнозата LEMS. Паранеопластичният му характер става известен след извършване на КАТ на бе-лия дроб и установяване на наличие на туморна

формация в десния бял дроб. Тя бива биопсира-на чрез ФБС и от цитологичното изследване на взетия материал се установява дребноклетъчен карцином.

Много често клиничната изява на синдрома предшества откриването на карцинома. Това налага активното му търсене. В повечето случаи рак се открива през първите 2 години след пър-воначалната изява, и в почти всички случаи – до края на 4-тата година (12). O’Neil и колеги уста-новяват че вероятността да се открие тумор при даден пациент става незначителна след 5-тата година (9). Ето защо се налага активен скрининг за откриване на окултен карцином до края на 4-тата година.

В представения случай диагнозата паранео-пластичен LEMS се поставя 3 години след първо-началната изява на синдрома. Чрез извършените изследвания за стадиране на болестта (фибро-бронхоскопия, рентгенография на гръден кош, КАТ на бял дроб и коремни органи, ехография на коремни органи, сцинтиграфия на кости не се установява разпространение на карцинома (ме-тастази), което го определя като т. нар. ограни-чено заболяване („limited disease”) (10, 14). Спо-ред регистъра за наблюдение, епидемиология и краен резултат (SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results Database) при ДКБК средната 5 годишна преживяемост след диагностициране на заболяването е 4.8% за 2003 година (3).

Пациентите с дребноклетъчен карцином на белия дроб и LEMS имат по-добра прогноза спрямо тези без LEMS (2), което се наблюдава и в описания от нас случай.

Понастоящем пациентката е преминала през 5 курса на химиотерапия с редуциране на симпто-мите.

В заключение можем да заявим, че поставяне на диагноза паранеопластичен LEMS е трудна задача, налагаща тясно сътрудничество между специалисти от различни области на медицина-та, като се използват данни от анамнезата, фи-зикалния статус, електромиографски данни за псевдомиастенен синдром, образни и хистоло-гични методи. Най-важното е клинициста да има насочено мислене и да не забравяме че най-чес-тата първоначална изява на дребноклетъчния карцином на белите дробове са т.нар. паранео-пластични синдроми, един от които е описания – синдром на Ламбер-Итън.

паранеопласТиЧен МиасТенен синдроМ на лаМБер-иТън при дреБноклеТъЧен карЦиноМ на

БелиЯ дроБ



практика

53

ROBERT KOCHи оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа100 години от смъртта на великия учен

Роберт Кох: curriculum vitae На 11.12.1843 г. в малкото миньорско градче

Клаустал, в планината Харц, Германия се ражда Heinrich Hermann Robert Koch (Фиг. 1)

Детето с три малки имена е трето поред от всички 13 деца в семейството на Hermann и Mathilde Koch. Момчето расте и с любопитство наблюдава и опознава щедро надарената при-рода в родния край. (Фиг 2)

Дядото по майчина линия и чичо му са страстни природолюбители. Те поощряват интереса на младия R.Koch към природата и естествените науки. Бързо усвоил четенето и писането, старателният ученик с лекота за-вършва, като първенец на класа Клаусталската

велики личности

в медицината

д. паскалев1, а. кирчева2, д. петкова1, д. радойнова1

УМБАЛ „ Св.Марина” Варна1, Медицински Университет “Проф. Д-р П.Стоянов” – Варна, МБАЛ „ Света Анна – Варна”2

“от света на малкото възникна твоето величие”Надпис върху медала “Robert Koch”


Фигура 1. Robert Koch (1843-1910)

Фигура 2. Родната къща на R.Koch в Clausthal (Harz), Германия

гимназия през 1862 г. По това време Koch меч-тае да стане откривател и пътешественик, по-добно на Alexander von Humboldt (1769-1859), един от най-големите немски учени на епохата. (1, 2, 3, 4, 21)

През 1862г. постъпва в Гьотингенския уни-верситет, където учи два семестъра естестве-ни науки, а след това – медицина. Прилежният студент усърдно усвоява сложната латинска терминология и слуша с интерес лекциите на своите забележителни преподаватели – анато-ма Jacob Henle (1809-1885), физиолога Georg Meissner (1829-1905) и клинициста Karl Hasse (1810 -1902). Те формират у младия Коch жив интерес към прецизните научни изследвания

54

ROBERT KOCHи оТкриванеТо на приЧиниТелЯ

на ТуБеркулоЗаТа




Фигура 4. Robert Koch в своята лаборатория

Фигура 3. Robert Koch и съпругата му Emmy Fraats

и задълбочен анализ на получените резултати. Особено въздействие върху младежа оказва Jacob Henle, който още през 1840г., двадесет години след като L.Pasteur (1822-1895) разра-ботва микробната теория за ферментацията, публикува есето си „За миазмите и заразите” („Von den Miasmen und Contagion“). Там той формулира идеята, че някои болести се при-чиняват от специфични микроорганизми-въз-будители. Невъзможността болестотворните причинители да бъдат наблюдавани директ-но, той обяснява с все още несъвършенната микроскопска техника по това време. През 1865г. младият Koch печели годишната награ-да от 80 талера на университета в Гьотинген за прецизно хистологично проучване върху инервацията на матката. Няколко седмици по-късно все още студент, той е назначен за асис-тент по патоанатомия. През 1866 г. придобива квалифиционно отличие “maxima cum laude” и титлата доктор по медицина с дисертаци-онен труд върху янтарната киселина(15, 21). Професионалният му път на лекар започва в приют за душевноболни в Хамбург и продъл-жава последователно в Лангенхаген, Нимег и Раквиц. През 1867г. се жени за Emmy Fraats негова приятелка от юношеството ( Фиг.3), а през следващата година се ражда дъщеря им Gertrud. През 1872 г. е назначен за “физикус”- окръжен санитарен лекар във Волхайм (днес, Волинтин, Полша ), област Силезия, където устройва малка домашна лаборатория. Един-ствените опитни животни за младия лекар са домашните мишки, които той лови сам. За два-десет и осмия си рожден ден, R.Коch получава от съпругата си необичаен подарък – малък микроскоп и с него слага началото на своите прочути изследвания (1, 2, 3, 4). Първоначал-но се насочва към антракса (“сибирска язва”), антропозооноза, която избухва в поверения му регион. По това време антраксът е все още неясна болест, която нанася огромни щети на животновъдството в Европа. Заради това паси-щата край Оверн, Франция дори са наречени “прокълнати полета”. За отбелязване е, че през 1850г. френският паразитолог Casimir Joseph

Davaine (1812-1882) съобщава за възможно предаване на антракса чрез инокулация на кръв от болна овца на здрава. Той предполага, че пръчковидните телца, наблюдавани в кръв-та на умрели от антракс животни, са причини-тели на смъртоносната инфекция. Едва сега, през 1876г , R.Коch успява да изолира и иденти-фицира причинителя. Поради това, че той има формата на пръчица е наречен бацил (Bacillus anthracis) ( 2, 3, 4, 13). Изучавайки заболяване-то, Коch установява,че патогенните “пръчици” при неблагоприятни условия се превръщат в окръглени форми – спори. Пренесени в кръв-та на опитните животни, спорите на антракса отново се трансформират в активни бацили, като предизвикват типичното заболяване (13). Така R.Коch работейки сам в домашната лабо-ратория разгадава жизнения цикъл на Bacillus anthracis. ( Фиг. 4)

По този начин немският лекар открива пътя към първата противоантраксна ваксина, раз-работена от L.Pasteur ( 1, 2, 3, 4, 21). Нейната ефективност е демонстрирана публично през 1881г. във Франция с триумфален успех. По време на Френско – Пруската война (1870-1871г.), R. Коch доброволно се включва и ра-боти, като лекар във военно-полева болница. (4, 21). Тежките, инфектирани рани на войни-ците са често фатални за тях. Коch старателно ги изследва и доказва различни бактериални видове, които причиняват широк спектър за-болявания – абсцеси, сепсис, некроза, треска. Своите наблюдения той отразява в публика-цията си от 1878 г. - “Untersuchungen uеber die Aetiologie der Wundinfektionskrankenheiten” (11). През 1876г. R.Коch демонстрира своите от-крития върху антракса на колегиум в Бреслау, днес Вроцлав, Полша. На тази демонстрация той неочаквано намира подкрепа от извест-ните учени Julius Cohnheim (1836-1884), про-фесор по патоанатомия и един от основопо-ложниците на учението за туморите, както и от Ferdinand Cohn (1828-1898), ботаник и откри-вател на спорите. Те го окуражават да публику-ва своите открития върху антраксния бацил на страниците на издаваното от F.Cohn списание

55

ROBERT KOCHи оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа


велики личности в медицината

“Beitrage fuer Biologie der Pflanzen”. След това е поканен в Бреслау, за да продължи своите бактериологични изследвания. Следващите три години (1877 – 1880) се оказват вълнува-щи и ползотворни. В това време, Koch сам, без чужда помощ полага основите на съвремен-ните бактериологични техники, въвеждайки натривките върху стъкло, изследването върху висяща капка, фиксиране и оцветяване на бак-териите, културелни методи върху твърда сре-да, микрофотография и дезинфекция с парна стерилизация. Използвайки тези техники, той демонстрира стрептококи и стафилококи, като най-чести причинители на раневи инфекции (1, 2, 3, 4, 19, 21). През 1877 г. R. Коch описва раз-лични начини за култивиране на микроорга-низмите върху изкуствени хранителни среди. В основата на това постижение стои наблюде-нието на Joseph Schroеter (1837–1894), ученик на F.Cohn , който устанoвява,че бактериалните колонии могат да се развиват върху различни хранителни компоненти. L.Pasteur пръв пред-лага идеята за култивиране на микроорганиз-мите извън тялото, но техниката на чистата култура е постижение на R.Коch. Младият учен апробира различни хранителни среди-течност от говеждо око, повърхност на срязан картоф, и накрая получава твърда хранителна среда, прибавяйки желатин, към обикновен бульон. Създаването на изкуствени хранителни среди от. R.Коch се оказва от изключителна важност за бъдещото развитие на микробиологията (1, 2, 3, 4, 19, 21).

В хода на своите проучвания, R.Коch, въвеж-да редица новости – използва анилиновите бои за оцветяване на микроорганизмите, натривки върху стъкло, изследване върху висяща капка, прави първите успешни микрофотографии и оборудва микроскопа си с имерсионни лещи и светлинен кондензор, разработени от извест-ния физик Еrnst Аbbe (1840-1905). През август 1881, Коch присъства на Седмия Междунаро-ден Медицински Конгрес в Лондон, където неговата демонстрация на бактериологични техники предизвиква сензация. Дори Pasteur възкликва: „C‘est un grand progres, Monsieur!“ (“Това е голям напредък, господине!”)(19, 21).

През 1880 г., благодарение на застъпниче-ството на F.Cohn и J.Cohnheim, R.Коch е на-значен за ръководител на лаборатория в Им-перската здравна служба в Берлин (Kaiserliche Gesundheitsamt). От тази своя позиция Коch въвежда редица хигиенни мерки в ежедневи-ето, една от които е премахването на плювал-ниците, наричани “синия Хайнрих” от берлин-ските средства за обществен транспорт. Освен това внедрява метода на парна стерилизация в болниците, което води до значително подо-бряване на преживяемостта сред оперирани-те. В Имперската здравна служба той има всич-ки условия за истинска научна работа, а негови асистенти са бъдещите прочути микробиоло-зи Georg Gaffky (1830-1918) и Friedrich Loeffler (1852-1915). Постепенно към групата се присъ-единяват Emil von Behring (1854-1917),Richard Pfeiffer(1858-1945),Sibasaburo Kitasato (1852-1931),Paul Ehrlich (1854-1915), August von Wassermann(1866-1925) ( 1,2,3,4,19,21)

През март 1882 R.Koch прави сензационно съобщение пред Дружеството по физиология в Берлин, че е открил причинителя на туберку-лозата. През 1883 г., R.Koch е начело на немска експедиция за изучаване на холера в Египет и Индия, където изолира холерния вибрион (vibrio cholerae), като причинител на заболява-нето (5, 6) (Фиг.5).

През 1885 г. той е избран за професор по бактериология в Берлин. През 1891г. специал-но за него е построен институт по инфекциоз-ни болести, който той оглавява до 1904 г. След смъртта му институтът носи неговото име. R. Koch продължава своите изследвания върху туберкулоза, а през 1890г. представя спорното въвеждане на туберкулин. По това време той пътува в чужбина с цел изучаване на тропиче-ските болести на Африка и Индия. През 1905 г. е удостоен с Нобелова награда за медицина за работата си върху туберкулозата. Умира от миокарден инфаркт в Баден-Баден на 27 май 1910 г. на възраст от 67години. ( 1, 2, 3, 4, 19, 21)

Кратка история на туберкулозната болестТуберкулозата е заболяване,известно още

от древността (10). Както Hippokrates (460пр.Хр-370 пр.Хр) така и Galen (129 –199) изказват съмнение за заразния характер на болестта. През 1650г., Francois Silvius (1614 – 1672) оп-исва туберкулите. René Laënnec (1781 – 1826) oбединява клиничните форми на туберкуло-зата в единно заболяване с характерен белег “туберкул” (1803 –1804) и въвежда термина phthisis pulmonum специално за белодроб-ните поражения при туберкулоза. През 1839г. Johann Lukas Schönlein (1793 – 1864) дава на заболяването наименованието „туберкулоза“. Първото голямо откритие в областта на ту-беркулозата е направено от френския лекар Jean-Antoine Villemin (1827 – 1892). През 1865 г. той демонстрира посредством експеримен-ти с животни, че заболяването може да бъде пренесено от човек, или крава, на заек или

Фигура 5. R.Koch (третият от дясно) и членовете на немската експедиция за изучаване на холерата в Египет, 1884 г.

56

ROBERT KOCHи оТкриванеТо на приЧиниТелЯ

на ТуБеркулоЗаТа




морско свинче. Villemin посочва, че храчки-те на туберкулозно болен могат да заразят с туберкулоза заек. Британското правител-ство създава комисия, която да провери тези твърдения. Сър John Burdon Sanderson и сър John Simon потвърждават откритията на J.-A.Villemin. През 1867г. William Budd (1811 – 1880) посочва, че туберкулозата се разпространява в обществото чрез заразяване със специфичен причинител, отделян от болни хора (20). През 1877 г. J.Cohnheim и Salamonsen успешно ино-кулират предполагаемия причинител на забо-ляването в предната камера на окото на заек, а Tappeiner заразява кучета с туберкулоза, като ги излага на вдишване на капчици от заразени материали. Предстои обаче, причинителят да бъде открит (10 ,17 ,18 ,19).

ОткритиетоТова се случва на 24-ти март 1882г., когато

R.Koch съобщава за откриването на туберку-лозния бактерий по време на месечната вечер-на среща на Берлинското Физиологично Обще-ство. Причината, поради която Koch представя своята работа пред физиологичното общество, а не пред патологичното общество се дължи на неговите лоши отношения с Rudolf Virchow, професор по Патология, който по това време е доминираща фигура в медицината в Германия. Заседанието започва в 19:00 часа в читалнята на лабораториите на професор Du Bois-Reymond, който я председателства. Сред тридесет и шестте присъстващи са H. Helmholtz, F. Loffler,P. Ehrlich, както и самият R. Virchow. Koch озагла-вява изказването си кратко: „За туберкулозата „ (“Ueber die Tuberkulose”) (19) и описва откри-тието си така: „Що се отнася до туберкулозния причинител, то трябва да бъде очаквано, че откриването на патологични микроорганизми може да бъде свързано с необичайни затруд-нения, понеже са били направени много опити за доказване на причинителя, без от тях да са получени задоволителни резултати. Аз запо-чнах моите изследвания, използвйки матери-али, в които инфекциозният микроорганизъм със сигурност можеше да бъде очакван, като например в прясно нарастващи туберкули от белите дробове на животни, починали три до четири седмици след заразяването. От тези бели дробове, поставени в алкохол, бяха при-готвени срези за доказване на бактерия, при използване на обичайните методи. Освен това сивите туберкули бяха смачкани под предмет-но стъкло, изсушени и тествани за наличие на микроорганизми. Усилията да намеря други микроорганизми в тези препарати бяха неус-пешни...“. Коch описва по следния начин метода който, използва за оцветяване и демонстрира-не на бацилите: „Предишни наблюдения пока-заха, че в някои случаи на най-дълбоко оцве-тяване и чисто диференциране на бактериите от околните тъкани са натрупани чрез използ-ването на бои, които имат алкална реакция.... От всички анилинови бои, метиленовото синьо

дава най-свободен достъп за основи, поради което този материал бе избран за оцветяване под формата на воден разтвор с добавена ка-лиева основа.... Когато предметните стъкла с материала бяха изложени на това оцветяване в продължение на 24 часа, за първи път в ту-беркулозната маса станаха видими много фини пръчковидни форми ... Беше несравнимо по-трудно да се разпознаят тези бацили в срезите между натрупаните на куп ядра и маси от де-трит, затова бе направен опит да се представи туберкулозния бактерий по-убедително при контрастно оцветяване по метода наWeigert... Микроскопското изследване след това показа, че предварително оцветените в синьо ядра на клетките и детрита стават кафяви, а туберку-лозните бацили остават оцветени в красив син цвят...” ( Фиг. 6) (15, 19).

F. Loffler, който присъства на лекцията, по-късно описва как Коch (тогава на 38 години) започва да говори първоначално с неувере-ност, тъй като това е първият му доклад пред такъв академичен форум. Въпреки това той скоро придобива увереност, а описанието на неговите експерименти и резултатите от тях поразяват всички със своята неoборимост. Когато Коch завършва своя доклад, в залата няма аплодисменти или дискусия, но аудито-рията трябва да е усетила привилегията, че е присъствала на историческо събитие в меди-цината... Самият R.Virchow напуска залата без коментар, а още през нощта телеграфите раз-пространяват в ефир вестта за откритието на немския учен. Името на R.Koch се превръща в символ на надеждата за милиони болни от ту-беркулоза по целия свят (19, 20).

Световният отзвукСедемнадесет дни по-късно, на 10 април 1882

г.,R.Коch публикува своята лекция в Berliner Medizinische Wochenschrift, под заглавие “Ети-ология на туберкулозата” („Die Aetiologie der Tuberkulose“) (12). Новината за откритието скоро се разпространява и освен в медицин-ските списания, то става водещо заглавие на вестниците в световната преса. Коch изпраща копие от статията си на професор John Tyndall (1820 – 1893), член на Британското Кралско об-щество в Лондон, който незабавно публикува най-важните данни под формата на писмо до вестник “The Times” в събота, 22.04.1882г. На следващия ден, неделя 23.04.1882г., “New York World “ разнася новината за откритието и то е публикувано в понеделник 24.04.1882г. във Philadelphia Public Ledger. Докато сензация-та се разпростира по целия свят, епонимите „бактерий на Коch „ и „болест на Коch” навлизат трайно в медицинския “жаргон”. По това време все още много учени, между тях и R.Virchow, трудно приемат, че бактерият, открит от Коch, е причина, а не само съпровождащ болестта микроорганизъм. Постепенно дори и най-скептичните променят отношението и позици-ите си към откритието (19, 20).

Фигура 6. Етиологичният причи-нител на туберкулозата, R.Koch Gesammelte Werke (15)

57

ROBERT KOCHи оТкриванеТо на приЧиниТелЯ на ТуБеркулоЗаТа


велики личности в медицината

Туберкулинът на КоchПрез 1890 г. на Десетия Международен меди-

цински конгрес в Берлин, пред повече от 5000 делегати от 40 страни, Кoch чете доклада си, озаглавен: „За бактериологичното изследване“ („Ueber die bakteriologische Forschung“). Той от-ново е емблематичен и в него ученият обявява, че е открил вещество, което пречи на растежа на туберкулозните бактерии, лекува от тубер-кулоза заразени морски свинчета и вероятно ще бъде от полза при лечението на белодроб-на туберкулоза у хора, особено в началните етапи на болестта (14, 15, 19, 21). (Фиг.7)

Настъпва световна еуфория, хиляди тубер-кулозно болни и лекари се стичат в Берлин, като настояват да получат спасителния тубер-кулин. Сред тях са английският лекар и писател

Книгопис:1. намора ф. Богове и демони на медицината. Мед.и физкултура, софия, 1984; 89 – 108 2. паскалев д., М.георгиева Robert Koch и туберкулозата. социална медицина, 2002 10; 2: 46 – 473. фридман М., фрийдлънд д. десетте най-велики открития в медицината. лик, софия, 2000; 53 – 84 4. Яновска М. роберт кох Мед.и физкултура, софия, 19695. Al-Sharrah YA. The Arab Tradition of Medical Education and its Relationship with the European Tradition 2003, Prospects 33 (4), Springer.6. Cave AJE. The evidence for the incidence of tuberculosis in ancient Egypt. Br.J.Tuberc.,1939; 33:142 – 52.7. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al. Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PloS Patog 2005;1: e 58. Gradmann CA, Harmony of Illusions: Clinical and Experimental Testing of Robert Koch,s Tuberculin 1890-1900, Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences 2004;

35: 465 – 481.9. Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, et al. Detection and Molecular Characterization of 9000 – Year Old Mycobacterium tuberculosis from a Neolithic Settlement in the Eastern

Mediterranean PLoSONE, 2008; 3 (10) : e 3426.DOI: 10.1371 / journal. pone,0003426.10. Herzog H. Hystory of tuberculosis. Respiration ( Herrlisheim ) 1998; 65: 5 – 15.11. Koch R. Untersuchungen uber die Aetiologie der Wundinfektionskrankheiten, Leipzig: Vogel 1878; 61 – 10812. Koch R, Die Aetiologie der Tuberkulose. Berliner Klinische Wochenschrift 1882, 19; 221 – 230.13. Koch R. Untersuchungen uber Bacterien V. Die Aetiologie der Milzbrandkrankheit, begrundet auf der Entwiklungsgeschichte des Bacillus anthracis. Beitr.z.Biol.d.Pflanzen,1876 ; 2: 277 – 310.14. Koch R. Weitere Mittelungen uber ein Heilmittel gegen Tuberculose in: J.Schwalbe (Ed.) Gesammelte Werke von Robert Koch, Verlag von Georg Thieme, Leipzig,1912, pp. 661 – 668 [( 1890)

Vol.1].15. Koch R, Gaffky G, Pfuhl E. Gesamelte Werke von Robert Koch, Leipzig, Germany; Georg Thieme Verlag, 1912. 16. Koch R, Kritische Besprechungen der gegen die Bedeutung der Tuberkelbazilien gerichteten publicationen. Dtsch Med Wochenschr 1883, 9; 137-41.17. Krause AK. Tuberculosis and public healt. Am.Rev.Tuberc., 1928; 18: 271 – 322.18. Krause AK. Introduction to the aetiology of tuberculosis. Am.Rev.Tuberc., 1932; 25: 285 – 298.19. Sakula A. Robert Koch: founder of the science of bacteriology and discoverer of the tubercle bacillus.,Br J Dis Chest 1979; 73: 389 – 94.20. William Budd The nature and the mode of propagation of phthisis. Lancet, 1867, 2; 451 – 452 21. Wezel E. Robert Koch: eine biographische Studie. Berlin: Hirschwald, 1912.22. Zetterstrom R. Robert Koch(1847–1910): Investigations and discoveries in relation to tuberculosis, Acta Pediatrica, 2006; 95: 514 – 516.

Кореспонденция:доц. д-р добрин паскалевклиника по нефрология и диализаМедицински университет – варна Бул. “Хирсто смирнениски”1варна 9010e-mail: [email protected]

сър Sir Arthur Conan Doyle, (1859 – 1930), както и Лорд Joseph Lister (1827 – 1912). Интерес-но е да се отбележи, че по това време в САЩ една чаена лъжичка туберкулин се продава за 1000 US $. За съжаление радостта се оказва преждевременна. Последвалите многобройни проучвания не потвърждават терапевтичния ефект на новото лекарство. При доста пациен-ти състоянието се влошава след инжектиране на туберкулин и те умират, най-често с карти-ната на белодробен оток. След прецизен па-тологоанатомичен анализ R.Virchow доказва вредното действие на туберкулина, приложен при туберкулозно болни. Koch става обект на значителна критика в медицинските среди. След терапевтичния неуспех, той се отказва напълно от използването на туберкулина като лечебно средство (14, 16). Въпреки това, ту-беркулинът се оказа с огромна стойност като диагностичен инструмент за разграничаване на инфектирани от неинфектирани пациенти, особено когато по-късно е въведена БЦЖ вак-синацията. Освен това, проучването на тубер-кулиновата реакция проправя пътя за бъдещи-те изследвания върху алергията и имунитета (7, 8, 9,22).

Заключение: До края на своя живот R.Коch остава скро-

мен, добър и състрадателен човек, поклонник на J.W.Goethe и отличен шахматист. Зa поко-ленията той остава пример за всеотдайност в науката, твърдост в неуспеха и скромност, не-зависимо от величието:„ Работих, колкото ми позволяваха силите и ако моят успех е по-го-лям от тоя на другите, това се дължи на обсто-ятелството, че при скитанията ми из полето на медицината, попаднах в области, където злато-то още не беше прибрано, а това не е голяма заслуга..! ” (2).

Фигура 7. R.Koch демонстрира туберкулина

58

календар

новини Tоракална МедицинаТом II, юли 2010, бр.2

20-Ти конгрес на европеЙскоТо респираТорно оБЩесТво (ERS)18 – 22 СЕПТЕМВРИ – БАРСЕЛОНА – ИСПАНИЯ

есенна среЩа на североиЗТоЧниЯ и североЗападниЯ клон на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи

9 ОКТОМВРИ – ЗЛАТНИ ПЯСъцИ – БъЛГАРИЯ

есенна среЩа на ЮжниЯ и ЮгоЗападниЯ клон на БългарскоТо дружесТво по БелодроБни БолесТи

16 ОКТОМВРИ – СЛъНЧЕВ БРЯГ – БъЛГАРИЯ

TеМи на науЧнаТа програМа За есенниТе регионални среЩи на клоновеТе преЗ 2010 новости при:

- БРОНХИАЛНА АСТМА – Димитър Попов/Маринка Пенева- ХОББ – Коста Костов / Владимир Ходжев- РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ – Даниела Петрова/Димитър Калев- СъННА АПНЕЯ – Огнян Георгиев/Диана Петкова- МУЛТИРЕЗИСТЕНТНА ТУБЕРКУЛОЗА (MDRTB) – Донка Стефанова/Анахид Торосян - ПУЛМОНАЛНА ХИПЕРТОНИЯ – Васил Велчев/Диана Петкова- РЕСПИРАТОРНИ ИНфЕКцИИ – Денчо Османлиев/Явор Иванов- ИНТЕРВЕНцИОНАЛНА ПУЛМОЛОГИЯ – Димитър Костадинов/Милена Енчева- ТюТюНОПУшЕНЕ – Ваня Илиева/Павлина Глоговска- Белодробен Тромбоемболизъм – Златка Янкова/Йордан Радков

свеТовен ден на спироМеТриЯТа (WORLD SPIROMETRY DAY)14 ОКТОМВРИ

ХХ-Ти свеТовен конгрес по асТМа 3 – 6 НОЕМВРИ 2010 – АТИНА – ГъРцИЯ

59

За публикуване се приемат обзорни статии, оригинални статии, описание на случаи от кли-ничната практика и писма до редакторите.

Текстовете, таблиците и фигурите се предават в електронен ръкопис (на носител или в елек-тронно писмо) на български език, изработени с текстообработваща програма Word. Фигурите се предават във формат .tif или .jpg. Освен включени в електронния текст, фигурите трябва да се предоставят и като отделни файлове. Обемът на обзорните статии не трябва да надхвърля 15 стандартни страници, на оригиналните статии - 10 страници и на представените клинични случаи - 7 страници (до 30 реда, 60 - 66 знака на ред, формат А4).

Под заглавието на всяка публикация се посочват имената на авторите, както следва: инициал на собственото име и фамилия. Посочва се местоработата на авторите. Ако авторският колек-тив е от повече от една институции, имената се маркират с цифров индекс.

Всички статии задължително се придружават от резюме на български и английски език в обем до 250 думи и до 6 ключови думи.

Структурата на всяка оригинална статия задължително включва следните шест раздела: увод, цел, материал и методи, резултати, обсъждане и заключение (изводи).

Библиографията да съдържа дo 40 литературни източника за обзорни статии и до 20 за ори-гинални статии, подредени по азбучен ред , като имената на авторите се цитират в текста на оригинален език, а поредният номер на цитираната публикация се отбелязва с арабска цифра.

Библиографските източници се цитират по следния начин:* цитат на статия: Автори (фамилно име, инициал на собствено име). Заглавие на статията.

Заглавие на списанието (съкратено по Index Medicus), година, том, брой, страници (от-до).* цитат на книга: Автор. Заглавие на книгата. Издателство, местоиздаване, година на издава-

не, страници.* цитат на сборник: Автор. Заглавие на главата. Заглавие на сборника. Издателство, местоиз-

даване, година на издаване, страници.В края на електронния ръкопис задължително се отбелязва адрес за кореспонденция, съ-

държащ името на първия автор, пощенски и електронен адрес, телефонен и факс номер. Авто-рите прилагат декларация, че предоставения материал не е публикуван или предаден за печат в друго печатно издание.

Електронни ръкописи не се връщат на авторите. Редакцията не изплаща хонорари.

Материалите се изпращат на адрес:

Главен редактор: доцент Даниела ПетроваКЛИНИКА ПО ПРОПЕДЕВТИКА НА ВъТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИУМБАЛ “АЛЕКСАНДРОВСКА”ул. “Св. Георги Софийски” 1София 1431e-mail: [email protected]Тел./ Факс: 0887 250 037

иЗискваниЯ къМ авТориТе

60

Издател:Българско дружество по белодробни болести

Publisher:Bulgarian Union on Bronchial Deseases

Главен редактор доц. Даниела Петрова, д.м. Катедра по пропедевтика

на вътрешните болести УМБАЛ “Александровска”

Медицински Университет, СофияChief editor

assoc. prof. Daniela Petrova, MD, PhDDepartment of Internal Diseases

UMHAT”Alexandrovska” Medical University, Sofia

Редакционен съвет Доц. Донка Стефанова, д.м. Доц. Денчо Османлиев, д.м.

Доц. Димитър Попов, д.м. Доц. Димитър Костадинов, д.м.

Доц. Пенка Николова, д.м. Доц. Данаил Петров, д.м.н. Доц. Йордан Радков, д.м.

Доц. Маринка Пенева, д.м. Доц. Владимир Ходжев, д.м.

Д-р Цаня Попова

Section editorsassoc. prof. Donka Stefanova, MD, PhD

assoc. prof. Dencho Osmanliev, MD, PhDassoc. prof. Dimitar Popov, MD, PHD

assoc. prof. Dimitar Kostadinov, MD, PhDassoc. prof. Penka Nikolova, MD, PhD

assoc. prof. Danail Petrov, MD, PhDassoc. prof. Iordan Radkov, MD, PhD

assoc. prof. Marinka Peneva, MD, PhDassoc. prof. Vladimir Hodjev, MD, PhD

Tzania Popova, MDТехнически редактор:

Мартин Николовд-р Цанко Мондешки

Стилова редакция, терминологичен и семантичен контрол:

Мартин Николовд-р Венцислава Пенчева

Дизайн и предпечат:Айдия адвертайзинг ЕООД

ISSN 1313-9827

thoracic medicine iss. 4

Documents