TUNERCULOSIS INFANTIL

TUNERCULOSIS INFANTILDefinicin La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento.

En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa.EpidemiologiaAunque se desconoce su magnitud, se calcula que la tuberculosis infantil representa aproximadamente un 6% de todos los nuevos casos y se concentra mayoritariamente en pases con alta carga de morbilidad.

Entre los muchos factores que hacen difcil estimar la carga de tuberculosis en la poblacin infantil, cabe citar los siguientes:-La dificultad de establecer un diagnstico definitivo;

-La presencia de enfermedad extrapulmonar (lo que hace necesario consultar a un especialista);

-Su escasa prioridad en materia de salud pblica (la tuberculosis infantil raramente es bacilfera);

-La inexistencia de vnculos entre los pediatras del sector privado y los programas nacionales de tuberculosis.

EtiopatogeniaEl agente causal ms importante de la tuberculosis es el M. tuberculosis, perteneciente al gnero Mycobacterium, del cual hacen parte M. bovis, M. africanum y M. microti, entre otros.

El Mycobacterium tuberculosis es:

-Un bacilo aerobio estricto, inmvil

-Resistente al fro y a la congelacin, y sensible a los rayos ultravioleta;

-Posee una pared celular constituida por lpidos en un 20 al 60%, lo cual impide que se decolore con cido y alcohol, y tie de color magenta con la tincin de Ziehl-Neelsen.

-Es de crecimiento lento (14 a 24 horas para su divisin) y el medio de cultivo ms utilizado para su aislamiento es el de Lowenstein-JensenLos nios se infectan por contacto directo con un adulto o adolescente, generalmente de su familia cercana (padres, abuelos o hermanos mayores) o de su entorno (escuela, guardera o cuidador), y se convierten en centinelas de su comunidad, ya que, si se presenta un caso entre ellos, indica transmisin reciente del bacilo por un adulto infectadoEl bacilo se puede adquirir por diferentes vas: ingestininoculacin o contaminacinla ms frecuente, por inhalacin de las gotas de saliva Los menores de 10 aos se consideran no bacilferos, pues carecen de suficiente fuerza para toser, por lo que no pueden propagar la enfermedad.

El menor en contacto cercano con un caso fuente puede inhalar las partculas y solamente las de menos de 5 m logran penetrar hasta el alvolo en donde:macrfago alveolar y la clula dendrtica se encargan de fagocitar el bacilo y: Macrfago alveolarMycobacteriumMacrfagoMacrfagoMonocitoMonocito

Adems, hay produccin de interleucina 12 (IL-12), citocinas y quimiocinas. producir un aumento en la respuesta inflamatoria, con atraccin de otras clulas, como monocitos, linfocitos y macrfagosLos linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la inmunidad especfica y producir citocinas, como IL-2, IFNg (interfern gamma) y FNT a(factor de necrosis tumoral alfa), que desencadenan la activacin del macrfago, una vez que se le presenta el antgeno. El IFg se encarga de la activacin de los macrfagos y, por lo tanto, de la proteccin contra la tuberculosis. Las clulas dendrticas son las encargadas de presentar el antgeno a los linfocitos y, para ello, migran a los ganglios linfticos regionales.

T

Cuando los linfocitos CD4 se encuentran disminuidos, como en la infeccin por VIH, se aumenta la posibilidad de una infeccin por M. tuberculosis.Sin embargo, en los nios menores de un ao se encuentran disminuidos. clulas T CD8+ tambin juegan un papel en la activacin del macrfago, as como en la produccin del granuloma, junto con el IFNg y el FNTa. desempean un papel junto con las clulas asesinas naturales (natural killer NK) y las clulas gamma-delta (gd) en la destruccin intracelular y extracelular de la micobacteriaPrimerapuede haber destruccin del bacilo por reconocimiento del sistema inmunitario, que usualmente no se presenta en la poblacin peditricaSegundase genera el granuloma, caracterizado por la presencia de clulas inflamatorias (monocitos, macrfagos, clulas gigantes y neutrfilos) que encapsulan al bacilo y lo llevan a la forma silente (forma latente). Despus de la fagocitosis del bacilo, se pueden presentar cuatro situaciones.Terceracuando el foco neumnico (neumonitis) se disemina por los vasos linfticos (linfangitis) hasta los ganglios regionales (adenomegalias) y producen el complejo primarioCuartael bacilo se disemina sin control por el sistema inmunitario y produce siembras en diferentes rganos (meninges, pulmn, rin y hueso).Despus de una infeccin primaria por M. tuberculosis, el riesgo de que progrese a enfermedad depende de la edad y del compromiso del sistema inmunitario. El nio menor de un ao tiene el 40% de posibilidades de diseminar la enfermedad 10 al 20% de desarrollar tuberculosis menngeaMayor de cinco aos 5% de probabilidades de diseminarla 0,5% de desarrollar tuberculosis menngea. hasta los dos aos de edadEstas diferencias reflejan la incapacidad del sistema inmunitario de desarrollar una respuesta protectora, puesto que:durante los primeros aos de vidanmero de macrfagos alveolares es limitado, y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento celular son deficientes.Las clulas dendrticas se encuentran disminuidas en la circulacin sangunea y su capacidad de presentacin antignica es reducidaPor esta razn, los nios hacen progresin rpida de la enfermedad, con diseminacin linftica o hematgena y con siembras extrapulmonares ms frecuentes que en los adultos.Por el contrarioCD4 estn aumentados en los nios, pero no confieren la misma proteccin que en los adultosLa liberacin del IFNg y de otras citocinas, como el FNTa, est relacionada con la edad y es ms baja en los nios menores de cinco aos.

Examen clnicoAlgunos pueden presentarse con signos de hiperergia que obligan a pensar en TBC como el eritema nudoso o la queratoconjuntivitis flictenular. Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clnicas (examen fsico y laboratorio normal).

La mayora de los nios enfermos presentan TBC de localizacin pulmonar con sntomas respiratorios que dependen de la extensin lesional o pueden hallarse asintomticos y el diagnstico se sospecha por la nocin epidemiolgica de contacto con adulto bacilfero y se confirma mediante exmenes complementariosLactantes y nios pequeos tienen mayor probabilidad de presentar sntomas, estos pueden ser generales como: inapetencia, descenso o falta de progreso de peso, decaimiento, astenia, o sndrome febril de cualquier tipo o respiratorios, como: tos, sibilancias, neumona uni o multifocal sin respuesta al tratamiento antibitico. Puede acompaarse de compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria por compresin bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente con signos de localizacin extrapulmonar como adenitis perifrica o meningoencefalitis.

Nios ms grandes y adolescentespueden presentar formas primarias como la descripta o TBC pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre; con semiologa de bronconeumona o cavitacin pulmonar, en ocasiones acompaada de hemptisis.

Suelen tener baciloscopas de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a la consulta con escasa sintomatologa, como tos crnica o adelgazamientoProcedimientos diagnsticosEl diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud.

Criterio Epidemiolgico:En todo paciente peditrico en el que se investigue Tuberculosis se debe determinar la presencia del antecedente epidemiolgico; es decir determinar la presencia de contactos con TBP FP, sobre todo en los 2 aos previos.

El contacto intradomiciliario, que convive con el nio en estudio es fundamental.

Tambin debe considerarse al contacto extradomiciliario (visitas frecuentes al domicilio, centro laboral, centro de estudios, vecinos) que tengan contacto habitual con el nio en estudio.

Determinada la presencia del contacto tambin debera sealarse la condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR.

Tener presente que detrs de un nio con tuberculosis, hay un adulto con la misma enfermedad.Criterio Clnico:En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces sntomas inespecficos como: disminucin de apetito, prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna.

Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda de adenopatas.

Adems se considerar a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis. Criterio Inmunolgico:Derivado Protenico Purificado (PPD) El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y nutricionales del nio.

Induracin > 5 mm: positivo HIV., desnutridosEs una sustancia biolgica que permite detectar infeccin tuberculosa, y debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8C.La aplicacin del PPD se realiza en un rea de la piel en la unin de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es de 0,10 ml Luego se deber inyectar 0,10 ml de PPD por va intradrmica, produciendo una ppula cutnea de 5 6 mm de dimetro. La lectura del PPD se deber realizar despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Luego se procede a medir el dimetro de la induracin. El resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm. obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el nio.

Criterio Radiolgico: La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosisEl criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario.

Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con radiografa de trax normal.Papel de la TAC de TraxSe reporta mejor sensibilidad para detectar adenopata

Puede ser muy sensible-Importancia clnica no es clara

No se recomienda como rutina para nios/adolescentes con Rx Trax normal

Potencialmente til en pacientes con RxT sospechosa, especialmente si estn sintomticosLactante 23 meses Nio de 5 aos

Afectacin parenquimatosa hiliar izquierda.

Consolidacin lobar superior incluida lngulaNia 6 aos

Consolidacin lobar superior izquierdaCriterio Bacteriolgico:La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del Mycobacterium tuberculosis,a travs de la baciloscopa y cultivo.

Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al Servicio de Patologa.-3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos.

Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5000 a 10000 bacilos/ml

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan 3 esputos (95% forma cavitarias)Frente a un 30% con una muestra aislada

COLECTA DE ESPECIMEN Cul es la mejor prueba en nios?Para nios pequeos (< 5 aos)-Aspirado gstrico*-Tomar la muestra con un tubo NG antes de levantarse y antes de comer

Para nios mas grandes que no tienen una tos productiva-Expectoracin inducida*

Para nios mayores y adolescentes con tos productiva-Expectoracin espontanea

Cultivo de liquido pleural, LCR, orina, otros fluidos corporales y biopsia de especimenes

*Recolectar muestras por 3 das seguidosCriterios de Stegen y ToledoCRITERIOVALOR Hallazgo del Bacilo de Koch7Granuloma especfico4PPD positivo3Antecedentes contacto TB2Cuadro clnico sugestivo2Radiografa sugestiva 2Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:Hasta 2 puntos: No es TB.De 3 a 4 puntos: Dx posible, amerita mejor evaluacin De 5 a 6 puntos: Dx factible, iniciar Tx.De 7 a ms puntos: Dx de certeza, iniciar Tx.Sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntajeMETODOS DE CULTIVO CONVENCIONALES(LENTOS)Lowenstein Jensen y Ogawa

Deteccin (24 das)

Susceptibilidad a drogas (60-90 das)

Barato pero lento haciendo que el paciente propague la enfermedad

Diagnsticos diferencialesEl diagnstico diferencial de TBC pulmonar en el nio se debe efectuar con otras afecciones neumonolgicas que tienen similitud radiolgica y/o clnica con la enfermedad: neumonas producidas por bacterias o virus (Neumococo, Estafilococo, Adenovirus,etc.), abscesos pulmonares, pleuresas serofibrinosas o supuradas producidas por otros agentes, micosis pulmonares (especialmente histoplasmosis), malformaciones congnitas (quiste broncognico, secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastnicas (Linfoma de Hodgkin, linfosarcoma), Fibrosis qustica, Sndrome de Leffler, grandes bronquiectasias, Sarcoidosis, Mycobacteriosis atpicas.Formas clnicas de presentacinUn nio puede llegar a la consulta sano, aparentemente sano o enfermo, con antecedente de contacto con un enfermo de TBC o sospechoso de serlo. En otros casos se desconoce la fuente contagiante pero el nio presenta sintomatologa que sugiere un posible origen TBC.

Infectado (no enfermo): tambin llamada primoinfeccin tuberculosa, presenta PPD positiva viraje tuberculnico ndulo precoz (aparicin del ndulo antes de cumplirse 2 semanas de la vacunacin con BCG en un nio no vacunado previamente). No presenta anormalidades clnicas, ni radiolgicas.TBC primaria oculta: PPD positiva, asintomtico, radiografa de trax con imgenes del complejo primario bipolar decapitado (forma ganglionar mediastinal). Puede observarse eritrosedimentacin discretamente acelerada, pero los dems exmenes complementarios son normales.TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografa de trax patolgica, con sntomas clnicos y alteraciones humorales compatibles con TBC.TBC primaria grave: son formas progresivas y extensas, bronconeumnicas o cavitadas (formas tisigenas), formas diseminadas hematgenas (miliar) con compromiso extrapulmonar (TBC osteoarticular, menngea, ganglionar perifrica, etc.). La PPD puede ser positiva o negativa.TBC extraprimaria: Se presenta en nios mayores y adolescentes, con lesiones radiolgicas similares a la TBC del adulto. Suelen presentar baciloscopas positivas, tos, astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna, hemptisis.Esquemas teraputicos:

Infectado (Primoinfeccin tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses.

Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses.

Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses.

Forma grave: 2 HRZE / 7 10 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol Estreptomicina 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben completar 12 meses de tratamiento en la TBC menngea, miliar y en la TBC asociada al HIV).

Retratamientos: Duracin mnima 12 meses. Comenzar con el mismo esquema que recibi antes si hubo abandono brusco o recada de tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si se sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e iniciar tratamiento con tres cuatro drogas nuevas que no compartan resistencia cruzada con las del esquema anterior hasta poder adecuarlo segn las pruebas de sensibilidad del antibiograma.

Formas asociadas al HIV: En los pacientes coinfectados con HIV se debe prolongar los esquemas de tratamiento a 12 meses. En los pacientes tratados con frmacos antirretrovirales inhibidores de las proteasas la Rifampicina generalmente se contraindica debido a su interaccin, ya que el uso de ambos provoca un aumento de los niveles de Rifampicina con riesgo de toxicidad y una disminucin de los niveles de inhibidores de proteasas, disminuyendo su eficacia. Drogas antituberculosas de primera lnea:Isoniacida (H): 5 a 10 mg / kg / da. Va oral, una sola toma diaria. Dosis mxima 300 mg.Forma de presentacin: comprimidos de 100 y de 300 mg.Efectos adversos mas frecuentes: hepticos y neurolgicos.

Rifampicina (R): 10 mg / kg / da. Va oral, una sola toma en ayunas. Dosis mxima 600 mg.Forma de presentacin: jarabe 100 mg. en 5ml. y cpsulas de 300 mg.Efectos adversos mas frecuentes: hepticos, gastrointestinales y alrgicos.

Pirazinamida (Z): 25 a 30 mg / kg /da. Va oral, una sola toma diaria. Dosis mxima 1500 mg.Forma de presentacin: comprimidos de 250 mg.Efectos adversos mas frecuentes: hepticos, alrgicos e hiperuricemia.

Etambutol (E): 20 a 25 mg / kg /da. Va oral, una sola toma diaria. Dosis mxima 1200 mg.Forma de presentacin: comprimidos de 400 mg.Efectos adversos mas frecuentes: oculares.

Estreptomicina (S): 15 a 20 mg / kg /da. Va intramuscular, una sola aplicacin diaria el primer mes y en das alternos el segundo. Dosis mxima 1000 mg.Forma de presentacin: ampollas de 1000 mg.Efectos adversos mas frecuentes: ototoxicidad y nefrotoxicidad. Tratamiento Directamente Observado

Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona, el "supervisor del tratamiento", que debe haber recibido capacitacin adecuada para administrar los frmacos y detectar signos de intolerancia para la inmediata derivacin al mdico. Su finalidad es controlar posibles deserciones para evitar abandonos o la toma irregular de medicamentos que produzcan resistencia a las drogas antituberculosas. Este procedimiento asegura que el enfermo tome los medicamentos prescriptos en las dosis e intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el paciente y que est de acuerdo con el lugar en que lo recibir y con el supervisor asignado, ya que el tratamiento se prolonga por varios meses. Tambin es importante que el personal de salud en general y el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.Quimioproteccin antituberculosaEs la administracin de medicamentos antituberculosos con el objeto de evitar la infeccin tuberculosa del organismo (quimioprofilaxis primaria) o el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infeccin hasta entonces latente (quimioprofilaxis secundaria).

Quimioprofilaxis primaria: se debe realizar a todo nio en contacto con enfermo TBC bacilfero o con baciloscopa desconocida, con prueba tuberculnica negativa, asintomtico y cuya radiografa de trax es normal. Se emplea Isoniacida, la dosis es de 5 a 10 mg./ kg./ da, mximo 300 mg. y se debe realizar el estudio de foco a todos los convivientes: PPD, Rx trax y baciloscopas de esputo a los sintomticos respiratorios.(Sintomtico respiratorio es aquel que presenta tos y expectoracin por ms de 15 das). Se efectuar control mensual clnico, y se repetir el estudio tuberculnico y radiolgico al segundo o tercer mes para cerciorarse que el nio no se hallaba en el perodo prealrgico (Bsqueda de la virada tuberculnica) .De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo TBC contagiante tiene baciloscopas negativas y habiendo completado el estudio de foco familiar.Si fue negativa la primer PPD y es positiva esta segunda prueba (viraje tuberculnico) se est poniendo en evidencia la primoinfeccin y en este caso deben completarse los 6 meses de tratamiento con Isoniacida.(Tratamiento del infectado).Quimioprofilaxis secundaria: Es el tratamiento del Infectado para evitar la progresin a enfermedad. Se realiza con Isoniacida, dosis 5 a 10 mg./ kg./ da, mximo 300 mg., durante 6 meses. En coinfectados con HIV 12 meses.

Asociaciones morbosas: Todo caso que presente condiciones subyacentes que aumenten el riesgo de desarrollar TBC (falla renal crnica, diabetes mellitus, desnutridos, inmunocomprometidos, enfermedades reumticas, neoplsicas, tratamientos sistmicos con corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con inmunosupresin, etc.) debe ser sometido a pruebas para diagnstico y eventual tratamiento de la infeccin o enfermedad tuberculosa. Se debe evaluar la posibilidad de medio epidemiolgico para TBC en los contactos de estos pacientes para indicar la quimioproteccin adecuada.Quimioprevencin en casos de TBC resistente a medicamentos: Si se debe efectuar la quimioprofilaxis a un paciente expuesto a una fuente infectante con bacilos resistentes a una o dos de las drogas de primera lnea (Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida o Estreptomicina), se podr emplear alguno de los medicamentos a los que sea sensible observando la vigilancia permanente de los efectos adversos a los mismos.En aquellos pacientes infectados a partir de casos con resistencia mltiple a drogas antituberculosas (que incluyan Isoniacida y Rifampicina ms Etambutol, Pirazinamida y/o Estreptomicina), la perspectiva de un tratamiento quimiprofilctico deber contemplarse en forma individual debido a la necesidad de utilizar drogas de mayor toxicidad y de difcil obtencin. Estos tratamientos de formas de TBC resistente deben prolongarse y adecuarse a cada paciente segn las drogas antituberculosas que se deba utilizar, al estado inmunolgico del nio y a la proximidad de la fuente contagiante. En estos casos es indispensable aislar al nio del enfermo bacilfero.Los pacientes expuestos a enfermos bacilferos con resistencia mltiple debern ser remitidos a centros de referencia con apropiado equipamiento para aislamiento microbiolgico, suministro de medicamentos especficos, monitoreo de efectos adversos de las drogas de segunda lnea, y seguimiento supervisado del tratamiento.Tratamiento post alta

Los pacientes que requirieron internacin continan el tratamiento en forma ambulatoria. Se deber realizar la conexin con la Unidad de Atencin Primaria ms cercana al domicilio del paciente para la realizacin del tratamiento supervisado directamente observado (DOTS) en todos los casos que esto sea posible. Sumando el apoyo psicopatolgico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo clnico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular.Factores de mal pronsticoEdad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la caseificacin y a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la adolescencia el peligro est dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).

Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor desfavorable.

Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presecia de cicatrz de BCG no descarta estos diagnsticos.

Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, influyen desfavorablemente el pronstico.

Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo, permanente y prolongado con enfermos bacilferos.

Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio empeora el pronstico.

Factores socioeconmicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la drogadiccin, los contactos con grupos de riesgo para la infeccin por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o alcohlicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clnicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.SeguimientoClnico: control mensual, con curva de peso, examen fsico completo, control oftalmolgico si recibe Etambutol, e interrogar sobre posibles efectos adversos o signos de intolerancia a los medicamentos. Valorar el cumplimiento del tratamiento en el paciente, grupo familiar y foco de contagio. Luego de finalizado el tratamiento realizar el control a los 3, 6 y a los 12 meses.Radiolgico: al inicio, al segundo mes y al fin del tratamiento.Bacteriolgico: al inicio. Si fue positivo se repetir a los 15 das y al mes. Si negativiz se har nuevo control al finalizar el tratamiento, si contina positivo luego del 2 mes evaluar incumplimiento de las indicaciones, esquema antituberculoso inadecuado para la forma clnica, o resistencia mycobacteriana a las drogas empleadas.Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin y hepatograma al inicio, a los dos meses y al finalizar el tratamiento. Si hay signos clnicos de intolerancia a medicamentos solicitar el laboratorio o control correspondiente.