12/3/2010

1

Tudatzavarok Tudatzavarok

�� a tudata tudat�� a környezet dolgait, valamint saját észleléseinket, a környezet dolgait, valamint saját észleléseinket,

gondolatainkat és érzéseinket észrevesszük, rájuk gondolatainkat és érzéseinket észrevesszük, rájuk figyelni képesek vagyunk, és akaratunk szerint tudjuk figyelni képesek vagyunk, és akaratunk szerint tudjuk kezelni őket ?!?!?!kezelni őket ?!?!?!

�� eszméleteszmélet = éberség= éberség�� az agytörzsiaz agytörzsi--diencephalis formatio reticularis és az diencephalis formatio reticularis és az

ascendáló retikuláris aktiváló rendszer normális ascendáló retikuláris aktiváló rendszer normális müködésének eredményemüködésének eredménye

�� eszméletlenségeszméletlenség�� álomszerű állapot, az öntudat kihunyásaálomszerű állapot, az öntudat kihunyása�� Nem lehet ébeszteni, kontaktust létesiteni a beteggelNem lehet ébeszteni, kontaktust létesiteni a beteggel�� Légzés, keringés Légzés, keringés ±± rendbenrendben

�� az alvás az alvás = fiziológiás eszméletlenség= fiziológiás eszméletlenség�� jellemző rá a teljes és tartós ébreszthetőségjellemző rá a teljes és tartós ébreszthetőség

12/3/2010

2

�� TudatTudat�� a környezet dolgait, valamint saját észleléseinket, a környezet dolgait, valamint saját észleléseinket,

gondolatainkat és érzéseinket észrevesszük, rájuk gondolatainkat és érzéseinket észrevesszük, rájuk figyelni képesek vagyunk, és akaratunk szerint tudjuk figyelni képesek vagyunk, és akaratunk szerint tudjuk kezelni őket ?!?!?!kezelni őket ?!?!?!

�� TudatzavarokTudatzavarok�� Hypnoid tudatzavarokHypnoid tudatzavarok

�� SomnolentiaSomnolentia

�� Sopor Sopor

�� Coma Coma

�� Nem hypnoid tudatzavarokNem hypnoid tudatzavarok�� DeliriumDelirium

�� Ködös állapotok Ködös állapotok –– amnaesia, dezorientatioamnaesia, dezorientatio

�� LockedLocked--in szindr. in szindr. –– corticospinális és bulbáris pályák corticospinális és bulbáris pályák károsodása károsodása →→ tetraplaegiatetraplaegia

�� Apalliumos syindr. Apalliumos syindr. –– az agykéreg bilat., diffúz az agykéreg bilat., diffúz sérülése sérülése

EszméletlenségEszméletlenség�� álomszerű állapot, az öntudat kihunyásaálomszerű állapot, az öntudat kihunyása�� érzéketlenség érzéketlenség –– külső ingerek nem váltanak ki külső ingerek nem váltanak ki

reakciótreakciót�� a beteg védekezésképtelen a környezeti behatásokkal a beteg védekezésképtelen a környezeti behatásokkal

szembenszemben�� a vegetativ működések a vegetativ működések -- változó mértékben változó mértékben

érintettekérintettek�� a syncope a syncope (ájulás) (ájulás) –– rövid ideig tartó, múló rövid ideig tartó, múló

eszméletvesztéseszméletvesztés�� a kóma a kóma

�� tartós, rendszerint fokozatosan kialakuló, változó súlyosságú tartós, rendszerint fokozatosan kialakuló, változó súlyosságú eszméletvesztés eszméletvesztés

�� a vitális funkciók súlyos zavarai kisérika vitális funkciók súlyos zavarai kisérik

12/3/2010

3

Syncope Syncope Ortosztatikus helyzetben fellépő syncopeOrtosztatikus helyzetben fellépő syncope

�� vasovaso--vagális, vagy vasodepresszor syncope vagális, vagy vasodepresszor syncope �� labilis neurovegetativ idegrendszerlabilis neurovegetativ idegrendszer

�� ortostatikus syncopeortostatikus syncope -- nincs poszturális szimpatikotóniás nincs poszturális szimpatikotóniás szabályozásszabályozás

�� idiopathiásidiopathiás�� másodlagos másodlagos -- hypovolaemia, neurológiai kórképekhypovolaemia, neurológiai kórképek�� yatrogén yatrogén -- ganglionblokkolók, szimpatikus blokkolókganglionblokkolók, szimpatikus blokkolók

�� sinus caroticus túlérzékenység sinus caroticus túlérzékenység -- arteriosclerotikus talajon arteriosclerotikus talajon �� mechanikai hatások okozta syncopemechanikai hatások okozta syncope

�� hosszabb köhögési rohamok, Valsalva manőverhosszabb köhögési rohamok, Valsalva manőver�� trauma okozta syncope trauma okozta syncope –– vasovaso--vagális reflexvagális reflex

SyncopeSyncopeTerhelésre jelentkező syncopeTerhelésre jelentkező syncope

�� aortaaorta--stenosis stenosis -- a perctérfogat rögzitetta perctérfogat rögzitett�� idiopathiás hypertrophiás subaortikus stenosis idiopathiás hypertrophiás subaortikus stenosis ––

katekolaminkatekolamin--hatáshatásrara az izmos szűkület fokozódikaz izmos szűkület fokozódik�� FallotFallot--tetralógia tetralógia –– aa jobbjobb--bal shunt növekedése agyi bal shunt növekedése agyi

hypoxiás krizist vált kihypoxiás krizist vált ki

Bármilyen testhelyzetben fellépő syncopeBármilyen testhelyzetben fellépő syncope�� cardiogén syncope cardiogén syncope �� AdamAdam--Stokes szindróma Stokes szindróma –– teljes atrioteljes atrio--ventriculáris blokk ventriculáris blokk

okozta akut perctérfogatokozta akut perctérfogat--esés miattesés miatt�� epilepsiás roham utánepilepsiás roham után

12/3/2010

4

SyncopeSyncope

�� Az ájult beteg sűrgősségi ellátásaAz ájult beteg sűrgősségi ellátása::

�� fekvő testhelyzet, esetleg a lábakat felemelnifekvő testhelyzet, esetleg a lábakat felemelni�� a szorosabb ruhadarabok fellazitandóka szorosabb ruhadarabok fellazitandók�� biztonsági pozicióbiztonsági pozició�� volumenvolumen--pótlás (hypovolaemia)pótlás (hypovolaemia)�� pace maker (teljes atriopace maker (teljes atrio--ventrikuláris blokk)ventrikuláris blokk)�� betabeta--blokkolók (subaortikus stenosis, Fallot tetralógia)blokkolók (subaortikus stenosis, Fallot tetralógia)

Coma Coma -- etiológiaetiológia�� CranioCranio--cerebrális sérülések, traumákcerebrális sérülések, traumák�� Agyi érbetegségekAgyi érbetegségek�� Daganatok és egyéb térfoglaló folyamatokDaganatok és egyéb térfoglaló folyamatok�� Fertőzések Fertőzések

�� meningo/encephalitis, abscessusmeningo/encephalitis, abscessus�� sepsissepsis

�� Metabólikus encephalopathiaMetabólikus encephalopathia�� Szervi elégtelenségekSzervi elégtelenségek�� Endokrin betegségekEndokrin betegségek�� Viz/elektrolit, sav/bázis egyensúlyzavarokViz/elektrolit, sav/bázis egyensúlyzavarok�� Exogén mérgezések Exogén mérgezések

12/3/2010

5

Coma Coma -- cerebrális cerebrális �� Craniocerebrális Craniocerebrális

traumáktraumák

�� Subduralis haematomaSubduralis haematoma�� Epiduralis haematomaEpiduralis haematoma�� Commotio cerebriCommotio cerebri�� Contusio cerebriContusio cerebri

�� Agyi érbetegségekAgyi érbetegségek

�� Intracerebrális vérzésIntracerebrális vérzés�� Subarachoidalis vérzésSubarachoidalis vérzés�� Hypertensiv Hypertensiv

encephalopathiaencephalopathia�� Cerebrovascularis Cerebrovascularis

ischaemiaischaemia�� Nagyobb agyi arteriák Nagyobb agyi arteriák

elzáródásaelzáródása�� EclampsiaEclampsia�� Systemás vasculitisSystemás vasculitis

Coma Coma -- cerebrális cerebrális �� a KIR morfofunkcionális bántalmaa KIR morfofunkcionális bántalma

�� góctünetek góctünetek -- hemiplaegia, hemiparaesis, reflexhemiplaegia, hemiparaesis, reflex--asszimetria, kóros asszimetria, kóros BabinskiBabinski--reflex, féloldali pupillareflex, féloldali pupilla--eltérésekeltérések

�� agytörzsi gócok agytörzsi gócok -- a tünetek szimetrikusak a tünetek szimetrikusak →→ végtagmerevség, végtagmerevség, élénkebb reflexek, kétoldali Babinskiélénkebb reflexek, kétoldali Babinski--reflexreflex

�� koponyaűri nyomásfokozódás koponyaűri nyomásfokozódás -- erős, analgetikumokra nem szűnő erős, analgetikumokra nem szűnő fejfájás, szédülés, hányás, látászavarok, bradycardia, fejfájás, szédülés, hányás, látászavarok, bradycardia, papillaoedemapapillaoedema

�� meningeális tünetek meningeális tünetek –– tarkótáji fejfájás, fotofóbia, tarkómerevség, tarkótáji fejfájás, fotofóbia, tarkómerevség, kényszertesttartás (vadászkutyakényszertesttartás (vadászkutya--fekvés), pozitiv liquorfekvés), pozitiv liquor--leletlelet

�� vegetativ zavarok vegetativ zavarok –– légzéslégzés--, haemodinamikai zavarok, haemodinamikai zavarok�� hypertermia, diabetes insipidus, stressz ulcus, incontinentiahypertermia, diabetes insipidus, stressz ulcus, incontinentia�� paraklinikai vizsgálatok: koponyaparaklinikai vizsgálatok: koponya--CT, lumbálpunctio, EEG, CT, lumbálpunctio, EEG,

vércukor, véralkohol, EKG, szemfenéklelet, koponyaroentgen, vércukor, véralkohol, EKG, szemfenéklelet, koponyaroentgen, mellkasroentgenmellkasroentgen

12/3/2010

6

Glasgow Coma Score (GCS) Glasgow Coma Score (GCS)

Glasgow Coma Score (GCS) Glasgow Coma Score (GCS)

12/3/2010

7

Glasgow Coma Score (GCS) Glasgow Coma Score (GCS)

Pittsburgh agytörzs SkálaPittsburgh agytörzs Skála

12/3/2010

8

FOUR FOUR ((Full Outline of Full Outline of UnResponsivenessUnResponsiveness) ) scorescore

Coma Coma -- metabólikus metabólikus

�� Endogén comaEndogén coma�� májmáj--, és veseelégtelenség, és veseelégtelenség�� szivelégtelenség szivelégtelenség –– az az

alacsony szivperctérfogatalacsony szivperctérfogat�� légzési elégtelenség légzési elégtelenség ––

hypoxia, hypercarbiahypoxia, hypercarbia

�� Endokrin kórképek Endokrin kórképek �� hypohypo--, hyperglicaemia, hyperglicaemia�� hyperhyper--, hypothyreosis, hypothyreosis�� MVK fokozott/ csökkent MVK fokozott/ csökkent

működéseműködése�� Hypophysis fokozott/ Hypophysis fokozott/

csökkent működésecsökkent működése�� Melékpajzsmirigy fokozott/ Melékpajzsmirigy fokozott/

csökkent működésecsökkent működése

�� Egyéb elváltozásokEgyéb elváltozások�� vitaminvitamin--hiányok (thiamin hiányok (thiamin →→

Wernicke enkephalopathia: Wernicke enkephalopathia: delirium, nystagmus, delirium, nystagmus, ataxia)ataxia)

�� súlyos elektrolitsúlyos elektrolit--zavarok zavarok --Na, K, Ca, Mg, PO4 Na, K, Ca, Mg, PO4

�� savsav--bázis egyensúlyzavarok bázis egyensúlyzavarok ––pH < 7,0 , pH > 7,6pH < 7,0 , pH > 7,6

�� hypothermia, hyperthermiahypothermia, hyperthermia

�� Exogén comaExogén coma�� AlkoholAlkohol�� GyógyszerGyógyszer�� méregméreg

12/3/2010

9

CComaoma -- metabólikusmetabólikus�� a légzés jellege a légzés jellege

--pl. Kussmaul légzés diabetesbenpl. Kussmaul légzés diabetesben--hypoventilláció, dyspnoe hypoventilláció, dyspnoe –– légzési elégtelenségbenlégzési elégtelenségben

�� a lehellet szaga a lehellet szaga --acetonos diabeteses ketoacidózisbanacetonos diabeteses ketoacidózisban--vizeletszagú uraemiábanvizeletszagú uraemiában--édeskés, rothadt szagú májkómábanédeskés, rothadt szagú májkómában

�� a bőr külleme a bőr külleme --icterus, bőrvérzések icterus, bőrvérzések –– májelégtelenségbenmájelégtelenségben--fakófakó--sárgás sárgás –– veseelégtelenságbenveseelégtelenságben--szederjes, veritékes szederjes, veritékes –– hyperkarbiábanhyperkarbiában--száraz száraz –– hyperglicaemiábanhyperglicaemiában--verejtékes verejtékes –– hypoglicaemiábanhypoglicaemiában

�� Labor.: vércukor, vérgázak, pH, ionogramm, májLabor.: vércukor, vérgázak, pH, ionogramm, máj--enzimek, enzimek, protrombin idő, ammónia, vesefunkció, hormonok, stb.protrombin idő, ammónia, vesefunkció, hormonok, stb.

Sűrgősségi ellátás Sűrgősségi ellátás �� AlapelvekAlapelvek

�� Eszméletlen? Eszméletlen? → → biztonsági pozicióbiztonsági pozició�� Vitális paraméterek biztositásaVitális paraméterek biztositása�� Légzés?, keringés? Légzés?, keringés? →→ újraélesztésújraélesztés�� O2O2

�� VénabiztositásVénabiztositás

12/3/2010

10

Sűrgősségi ellátás Sűrgősségi ellátás 1. Intubáció, ventilláció1. Intubáció, ventilláció

�� indikációi:indikációi:�� GCS GCS < < 8 (a regurgitáció, aspiráció veszély miatt)8 (a regurgitáció, aspiráció veszély miatt)�� koponyatraumakoponyatrauma�� politraumapolitrauma�� légzési elégtelenséglégzési elégtelenség

2. Haemodinamikai stabilizálás 2. Haemodinamikai stabilizálás

�� az ideális agyi perfúziós nyomás biztositása az ideális agyi perfúziós nyomás biztositása �� MAP > ICP + 70 MAP > ICP + 70 HgmmHgmm3. 3. AzAz agyoedemaagyoedema csökkentésecsökkentése

�� oszmotikusoszmotikus diuretikumokdiuretikumok�� 20%20%--osos MannitolMannitol –– napinapi max. 1,5 g/kgmax. 1,5 g/kg�� gliceringlicerin, , sorbitolsorbitol perorálisanperorálisan, , vagyvagy gyomorszondángyomorszondán keresztülkeresztül�� hipertóniáshipertóniás sóoldatoksóoldatok

Sűrgősségi ellátás Sűrgősségi ellátás

4. 4. AzAz agyiagyi metabolizmusmetabolizmus csökkentésecsökkentése

�� fájdalomcsillapitásfájdalomcsillapitás -- ↓ az ↓ az agysejtekagysejtek energiaigényenergiaigényee�� NSAIDNSAID -- vizvisszatartóvizvisszatartó hatáshatás !!�� opiátokopiátok -- ! ! LégzésdepresszióLégzésdepresszió�� regionálisregionális fájdalomcsillapitófájdalomcsillapitó tetecchnikákhnikák

�� szedálásszedálás –– ↓ az ↓ az agysejtekagysejtek energiaigényenergiaigényee�� barbiturátokbarbiturátok, , benzodiazepinekbenzodiazepinek

�� enyheenyhe fokúfokú hhyypotermiapotermia (34(34--35 35 00CC) ) biztositásabiztositása�� Csökken az alapanyagcsereCsökken az alapanyagcsere

�� convulsiósconvulsiós rohamokrohamok, myoclonia, myoclonia megelőzésemegelőzése�� Benzodiaz., barbiturátok, carbamazepin, valproat savBenzodiaz., barbiturátok, carbamazepin, valproat sav�� EEG monitorizálásEEG monitorizálás�� Myoclonia Myoclonia -- clonazepamclonazepam

12/3/2010

11

Sűrgősségi ellátás Sűrgősségi ellátás 5.5.AzAz alapbetegségalapbetegség kezelésekezelése�� MűtétMűtét�� ideggyógyászatiideggyógyászati kezeléskezelés�� metabolikusmetabolikus paraméterekparaméterek helyreállitásahelyreállitása�� endogénendogén ésés exogénexogén toxikustoxikus anyagokanyagok eltávolitásaeltávolitása

6. 6. KiegészitőKiegészitő kezeléskezelés�� stresszulcusstresszulcus--profilaxisprofilaxis�� antibiótikum profilaxisantibiótikum profilaxis�� mély vénás trombózis megelőzése mély vénás trombózis megelőzése –– 200200--400 ui heparin/ óra400 ui heparin/ óra�� mesterséges táplálás mesterséges táplálás –– enterálisan, parenterálisanenterálisan, parenterálisan�� a légúti váladékok eltávolitása légzőtornával, leszivással ( ! a köhögés a légúti váladékok eltávolitása légzőtornával, leszivással ( ! a köhögés

növeli az intracraniális nyomást)növeli az intracraniális nyomást)�� passziv mobilizáció, gyógytorna passziv mobilizáció, gyógytorna –– az izomkontraktúrák megelőzéséreaz izomkontraktúrák megelőzésére�� intenziv nursingintenziv nursing�� a pszihoterápiása pszihoterápiás (kiszolgáltatottság)(kiszolgáltatottság)

Perszisztáló vegetativ állapotPerszisztáló vegetativ állapot

�� A cortexA cortex extenzívextenzívkárosodásakárosodása

�� KiterjedtKiterjedtfehérállományfehérállománykárosodáskárosodás

�� KiterjedtKiterjedt thalamusthalamuskárosodáskárosodás

�� Irreverzibilis Irreverzibilis

12/3/2010

12

Perszisztáló vegetativ állapotPerszisztáló vegetativ állapot�� OkaOka

�� TraumaTrauma�� Hypoxia/ anoxiaHypoxia/ anoxia

�� TünetekTünetek�� SzemnyitásSzemnyitás�� Álom/ ébrenléti EEGÁlom/ ébrenléti EEG�� NINCS akaratlagos NINCS akaratlagos

mozgás, viselkedés, mozgás, viselkedés, beszédbeszéd

�� Fájdalomra Fájdalomra ––generalizált reakciókgeneralizált reakciók

�� Incontinencia Incontinencia

Agyhalál Agyhalál

�� irreverzibilis, élettel összeegyeztethetetlen agyi irreverzibilis, élettel összeegyeztethetetlen agyi károsodáskárosodás

�� Agyhalál = egyén halálaAgyhalál = egyén halála�� Szervdonáció Szervdonáció �� Orvosi dgs. ≠ legális dgs.Orvosi dgs. ≠ legális dgs.

�� 2 teljes kivizsgálás 6 órás időközzel 2 teljes kivizsgálás 6 órás időközzel

�� CTCT--vel igazolt morfol. elváltozásokvel igazolt morfol. elváltozások�� az agykérgi és agytörzsi funkciók hiánya az agykérgi és agytörzsi funkciók hiánya �� mély coma (Glasgow Coma Score = 3)mély coma (Glasgow Coma Score = 3)

12/3/2010

13

Agyhalál Agyhalál

�� agyhalált utánzó állapotok agyhalált utánzó állapotok kizárása kizárása –– anesztézia utóhatás, anesztézia utóhatás, intoxicatiok, hypothermia, súlyos intoxicatiok, hypothermia, súlyos hypotensiohypotensio

�� Agykérgi müködés Agykérgi müködés hiányahiánya�� EEG EEG –– isoelektromos vonalisoelektromos vonal�� evokált potenciálok evokált potenciálok –– negativnegativ�� transcranialis Doppler transcranialis Doppler -- agyi agyi

keringés hiányakeringés hiánya

Agyhalál Agyhalál �� agytörzsi reflexek agytörzsi reflexek

hiányahiánya�� fix mydriasis, pupilla, fix mydriasis, pupilla,

cornea reflex hiányacornea reflex hiánya�� nyelési, köhögési nyelési, köhögési

reflexek hiányareflexek hiánya�� nincs spontán légzés nincs spontán légzés

(apnoe teszt negativ = (apnoe teszt negativ = hypercapnia nem vált hypercapnia nem vált ki spontán légzést) ki spontán légzést)

�� atropin teszt negativ atropin teszt negativ (3 mg atropin nem vált (3 mg atropin nem vált ki Tcki Tc--t)t)