LAPORAN KASUS

Carcinoma Buli-Buli

PEMBIMBING :

dr. PANDU ISHAQ , Sp.U

OLEH :

NASTI YULI LESTARI

H1A 005 035

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

MATARAM

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Carcinoma Buli-Buli

Nama : Nasti Yuli Lestari

NIM : H1A 005 035

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi

Nusa Tenggara Barat/Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, 15 Maret 2012

Pembimbing,

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pagesangan

Pekerjaan : IRT

Tanggal pemeriksaan : 3 Februari 2012

No RM : 268500

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Kencing darah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli urologi pada tanggal 31 januari 2011 keluhan kencing darah

sejak ± 1 minggu yang lalu. Kencing berdarah terjadi sejak awal sampai akhir

kencing, disertai dengan gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman, kencing

terkadang disertai nyeri. Pancaran kencing baik, tidak bercabang dang tidak terputus-

putus. Selain itu perut bagian bawah dirasakan semakin membesar dan teraba keras

sejak 1 tahun dan kadang-kadang dirasakan nyeri. Pasien tidak ada mengeluh

kencing keluar butiran pasir dan tidak pernah berbentuk batu. Demam (-), mual (-),

muntah (-) dan riwayat adanya kencing disertai pasir ataupun batu (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat kencing darah ± 1,5 tahun yang lalu, namun hilang timbul. Riwayat

hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-). Riwayat trauma pada kandung kemih (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan pasien, tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit

seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang pernah operasi ginjal maupun saluran

kencing, tidak pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih dan batu saluran

kemih.

Riwayat Pribadi

Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman kopi setap hari sekitar 3-4 gelas

sehari. Os serumah dengan anggota keluarga yang merokok aktif.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Suhu : 36,5 0 C

Respirasi : 20 kali/menit

Kepala : Normochepali

Mata : anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)

Leher : pembesaran KGB regional (-), massa (-)

THT : dalam batas normal

Thorak

Pulmo

Inspeksi: bentuk simetris, spider nevi (-), barrel chest (-), otot sternoklimatoideus

(-), otot intercostalis interna dan eksterna (-), sela iga melebar (-)

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, fremitus teraba sama,nyeritekan (-)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak , dinding dada simetris

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan jantung : ICS II parasternal dextra batas kiri jantung : ICS

V linea midclavicula sinistra batas atas jantung : ICS II parasternal

sinistra batas bawah jantung : ICS V midclavicula sinistra

Auskultasi ; S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), massa (-), hematoma (-)

Auskultasi : bising usus (+), normal, bising aorta (-)

palpasi : defans muskular (-), NT (-)

perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Status Urogenital

Regio costovertebralis ;

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-), hematoma (-)

palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), ballottement (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-).

Regio suprapubic

Inspeksi : Tampak masa (-),warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang

(-), hematoma (-)

Palpasi : teraba masa (+), konsistensi padat keras, batas tidak tegas, immobile

(+), nyeri tekan (+).

Ekstremitas : akral hangat

IV.RESUME

Pasien wanita umur 50 tahun datang dengan keluhan kencing darah sejak ± 1 minggu

yang lalu. Kencing berdarah terjadi sepanjang kencing terkadang disertai nyeri. Selain itu

perut bagian bawah dirasakan semakin membesar dan teraba keras sejak 1 tahun dan

kadang-kadang dirasakan nyeri. Riwayat konsumsi kopi (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Vital sign dalam batas normal, Status urologis pada regio suprapubic: teraba masa (+),

konsistensi padat keras, batas tidak tegas, immobile (+),nyeri tekan (+).

V. DIAGNOSIS BANDING

Batu buli-buli

Batu ureter

Tumor ginjal

Batu ginjal

Tumor ureter

Ca Buli

VI. DIAGNOSIS

Obs Hematuri ec Suspek Ca buli-buli

VII.USULAN PEMERIKSAAN

- Laboratorium: UL, DL, BUN, SC

- Sitologi urin

- Sistoskopi untuk biopsy

- IVP, CT Scan abdomen, Thorax Foto

VIII.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

WBC: 18,36 x 103 μl

HB: 10,4 g/dl

PLT: 667 x 103 μl

Urea: 21 mg/dl

SC: 0,5 U/L

USG

Kesan : massa solid Ө 14 cm di abdomen bawah, batas tidak tegas, mobilitas

terbatas, tidak tampak asites.

CT-Scan

Kesan: lesi padat ireguler pada aspek anterolateral, vesika urinaria cenderung

masa vesika urinaria

Thorax Foto

Kesan : tampak nodul-nodul di seluruh lapang paru yang merupakan proses

metastase.

Hasil PA

Sesuai dengan papillary urothelial cell carcinoma

VIII. DIAGNOSIS

Obs Hematuri ec Ca buli-buli stage T4NxM1 (stadium IV)

IX. PLANNING TERAPI

Kemoterapi Sistemik

Radiasi paliatif

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam

Tugas

1. Klinikal staging dan patologi staging pada Ca buli-buli

- Staging Ca buli secara patologi

Berdasarkan American Joint Comitee on Cancer, 1997:

Tx: tumor tidak dapat dinilai karena kurangnya informasiT0: tidak ada bukti tumor primerTa: Non-invasive papillary carcinomaTis: Carcinoma non invasive ( carcinoma in situ, atau CIS)T1: Tumor telah tumbuh dari lapisan sel yang melapisi kandung kemih ke dalam

jaringan ikat di bawahnya. Belum tumbuh ke dalam lapisan otot kandung kemih

T2: Tumor telah tumbuh ke lapisan otot T2a: Tumor telah mencapai lapisan otot superficial T2b: Tumor telah mencapai lapisan otot yang lebih dalam

T3: Tumor telah berkembang melalui lapisan otot kandung kemih dan ke dalam jaringan lemak yang mengelilinginya.

T3a: Penyebaran tumor ke jaringan lemak di bagian luar kandung kemih hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop.

T3b: Penyebaran tumor ke jaringan lemak di bagian luar kandung kemih cukup besar untuk dilihat pada tes pencitraan atau untuk dilihat secara makroskopik.

T4: Tumor telah menyebar keluar jaringan lemak dan masuk ke organ terdekat.mengalami invasi pada stroma (jaringan utama) dari prostat, vesikula seminalis, rahim, vagina, dinding panggul, atau dinding perut.

T4a: Tumor telah menyebar ke stroma dari prostat (pada pria), atau ke rahim dan / atau vagina (pada wanita).

T4b: Tumor telah menyebar ke dinding panggul atau dinding perut.Nx: Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai karena kurangnya

informasi.N0: Tidak ada penyebaran ke limfonodi regionalN1: Metastasis di kelenjar getah bening tunggal ukuran 2 cm atau lebih kecilN2: Metastasis di kelenjar getah bening tunggal 2-5 cm, atau multiple dengan

ukuran tidak lebih besar dari diameter 5 cmN3: Metastasis di kelenjar getah bening lebih besar dari 5 cmM0: Tidak ditemukan metastase jauhM1: Ditemukan metastase ke bagian tubuh yang jauh (kelenjar getah bening

jauh, tulang, paru-paru, dan hati).Stadium Carcinoma Buli-buli1. Stage 0a (Ta, N0, M0) 2. Stage 0is (Tis, N0, M0) 3. Stage I (T1, N0, M0) 4. Stage II (T2a or T2b, N0, M0) 5. Stage III (T3a, T3b, or T4a, N0, M0) 6. Stage IV(T4b,N0,M0, semua T,N1-3, M0, semua T, semua N, M1)

- Staging Ca buli secara klinis

Dapat dilakukan saat pemeriksaan dengan palpasi bimanual dibawah narkose

umum:

T1: tidak teraba masa sebelum ataupun setelah operasi.

T2: teraba masa sebelum operasi, tidak teraba masa setelah operasi.

T3,T4: teraba masa sebelum dan sesudah operasi.

2. Tumor marker Ca buli-buli

a. BTA-tes untuk mendeteksi faktor komplemen H (CFH) dan protein yang terkait

(CFH-rp) dalam urin.

b. NMP22 adalah tes antibodi monoklonal ganda dirancang untuk mengukur secara

kuantitatif aparat mitosis nuklir (MUMA) protein.

c. Immunocyst tes untuk mendeteksi glycosylated carcinoembryonic antigen (CEA)

yang berasal dari epitel transisional.

d. Urovysion tes mendeteksi sel kanker berdasarkan aneuploidi kromosom yang

berhubungan dengan terjadinya kanker buli.

e. Jenis carcinoma yang terjadi pada buli-buli

1. Transisional cell carcinoma

2. Non transisional cell carcinoma:

a) Adenocarcinoma

b) Squamous cell carcinoma

c) Undifferentiated carcinoma

d) Mixed carcinoma

3. Karsinoma epitelian dan non epithelial

Karsinoma epithelial di buli ditemukan dengan adenoma villi, tumor karsinoid,

karsinokarsinoma, dan melanoma. Karsinoma non epithelial ditemukan bersama

dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma dan tumor mesenkim.

TINJAUAN PUSTAKA

Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih)

merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih banyak

mengenai laki-laki daripada wanita. Terdapat kasus yang melaporkan, pernah

mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Tetapi karena pernah

mendengar bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemih dan bisa sembuh atau

hilang dengan minum obat tertentu, pasien kemudian menjadi tenang. Tapi ketahuilah

jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena itu bukan hanya berarti infeksi, tapi

bisa juga berarti tanda adanya batu saluran kencing bahkan keganasan atau kanker di

saluran kemih. Bila Anda menemui keluhan kencing darah yang berulang atau menetap

dengan atau tanpa rasa sakit, sebelum dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus

dianggap sebagai sebuah masalah yang serius dan bukan sekedar infeksi biasa.

Buli-buli

Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah ‘kantung’

dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung

kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi

beberapa lapisan, yaitu :

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel

kanker.

Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.

Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan

otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.

Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak,

jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di

bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot

longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada

mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli

kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut

trigonum buli-buli.

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior

yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan

permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)

dinding buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli

mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-

450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat

penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang

terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat

miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot

detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah

proses miksi.

Perjalanan Penyakit

Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan

keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor

ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian

tumor ini meningkat tajam.

Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini

lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika

yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.

Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran

limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka

komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.

Etiologi dan faktor resiko

Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa

substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942).

Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan.

Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam

kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama.

Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.

Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat

di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita

karsinoma buli-buli adalah:

1. Pekerjaan

Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api,

tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar

oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin,

benzidine, dan 4-aminobifamil).

2. Perokok

Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih

besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan

karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.

3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp

menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung

sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang

diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH

dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya

karsinoma buli-buli.

Bentuk tumor

Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler

(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Jenis histopatologi

Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor

ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel

transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya

adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).

A. Karsinoma sel transisional

Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor

ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in

situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus

tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau

difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh

lebih cepat dari tumor papilari.

B. Karsinoma non sel transisional

Adenokarsinoma

Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah:

1. Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa

aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada

perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi

adenokarsinoma buli-buli.

2. Urakhus persisten

Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna

menjadi adenokarsinoma.

3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,

diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan

endometrium.

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli

sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas.

Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis,

batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama,

infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat

siklofosfamid secara intravesika.

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe

tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang

membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk

kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam

karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang sehingga

diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau

adenokarsinoma tidak terjadi.

Karsinoma campuran

Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara

bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang

tersering adalah campuran bentuk transisional dan skuamosa.

C. Karsinoma epitelian dan non epitelial

Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi,

tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial

ditemukan bersama dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma,

dan tumor mesenkim

Stadium / Derajat invasi tumor

Staging Ca buli secara berdasarkan American Joint Comitee on Cancer, 1997:

Tx: tumor tidak dapat dinilai karena kurangnya informasiT0: tidak ada bukti tumor primer

Ta: Non-invasive papillary carcinomaTis: Carcinoma non invasive ( carcinoma in situ, atau CIS)T1: Tumor telah tumbuh dari lapisan sel yang melapisi kandung kemih ke dalam

jaringan ikat di bawahnya. Belum tumbuh ke dalam lapisan otot kandung kemih

T2: Tumor telah tumbuh ke lapisan otot T2a: Tumor telah mencapai lapisan otot superficial T2b: Tumor telah mencapai lapisan otot yang lebih dalam

T3: Tumor telah berkembang melalui lapisan otot kandung kemih dan ke dalam jaringan lemak yang mengelilinginya.

T3a: Penyebaran tumor ke jaringan lemak di bagian luar kandung kemih hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop.

T3b: Penyebaran tumor ke jaringan lemak di bagian luar kandung kemih cukup besar untuk dilihat pada tes pencitraan atau untuk dilihat secara makroskopik.

T4: Tumor telah menyebar keluar jaringan lemak dan masuk ke organ terdekat.mengalami invasi pada stroma (jaringan utama) dari prostat, vesikula seminalis, rahim, vagina, dinding panggul, atau dinding perut.

T4a: Tumor telah menyebar ke stroma dari prostat (pada pria), atau ke rahim dan / atau vagina (pada wanita).

T4b: Tumor telah menyebar ke dinding panggul atau dinding perut.

Nx: Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai karena kurangnya informasi.

N0: Tidak ada penyebaran ke limfonodi regional

N1: Metastasis di kelenjar getah bening tunggal ukuran 2 cm atau lebih kecil

N2: Metastasis di kelenjar getah bening tunggal 2-5 cm, atau multiple dengan ukuran tidak lebih besar dari diameter 5 cm

N3: Metastasis di kelenjar getah bening lebih besar dari 5 cm

M0: Tidak ditemukan metastase jauh

M1: Ditemukan metastase ke bagian tubuh yang jauh (kelenjar getah bening jauh, tulang, paru-paru, dan hati).

Stadium Carcinoma Buli-buli

1. Stage 0a (Ta, N0, M0) 2. Stage 0is (Tis, N0, M0)

3. Stage I (T1, N0, M0)

4. Stage II (T2a or T2b, N0, M0)

5. Stage III (T3a, T3b, or T4a, N0, M0)

6. Stage IV(T4b,N0,M0, semua T,N1-3, M0, semua T, semua N, M1)

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil

dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah

lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.

Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara

transuretral, namun sudah radio-resistant.

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung

menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar

dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering

dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio

terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke

dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di

sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ

limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak

terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah

menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu

berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau

ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Palpasi bimanual

Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan

sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau

colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah suprasimfisis

untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.

Gejala klinis

Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit

lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih,

menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya

darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang,

ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi

juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan

terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam

jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit biasanya

menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

2. Kambuhan (intermitten).

3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).

Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma

in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang

menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang

telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema

tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe

oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah

pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga

terjadi hidronefrosis.

Diagnosis

Walaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang paling

sering dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga seringkali

terjadi sebagai bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan organ urogenital

lain. Dalam tubuh orang dewasa, terutama yang berumur di atas 40 tahun, harus

diwaspadai secara serius akan kemungkinan adanya kanker kandung kemih,

terutama bila dalam urin tidak ditemukan adanya basil tuberkulus.

Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang

ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel

transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor

tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding

buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe

regional, hati dan paru-paru.

Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa

terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat

dilakukan setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang

patologis.

Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu mendiagnosis

kanker buli:

1. Pemeriksaan laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan

urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang

sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa

peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor

tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium

rutin, diperiksa pula:

Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas

bersama urin.

Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya

kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV)

digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki

keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan

ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya

tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi

ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh

tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis

merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.

Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV,

maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk

melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan

pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu

cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy.

Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari kantung

kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika. Namun

mereka juga dapat muncul dimana saja.

Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan

pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita

berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya

tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat

infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini

dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial

(permukaan).

4. CT scan atau MRI

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT

scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-

persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray

konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan

dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang

menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.

Diagnosis Banding

Tumor ginjal atau tumor ureter

Endometriosis

Benign Prostatic Hipertrofi

Batu ginjal, ureter, buli

Tuberculosis traktus urinarius

Tumor cervix

Komplikasi

Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi

tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher

buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat

yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan

tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak

menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30 persen

kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang

sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam

dinding kantung kemih.

Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari

komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan

hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada

tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus

berasal dari asal yang berbeda.

Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena

disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan

urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas

vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis

dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia.

Terapi

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah

reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas

infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat

atau wait and see.

2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,

Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon

Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui

kateter. Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi

ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada

pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor

buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan.

Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan

terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi,

toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli.

Pada apsien gross hematuri sebaiknya menghindari cara ini karena dapat

menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan

membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi

berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.

3. Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di

sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal

dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada

pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika

seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina

anterior atas, ovarium.

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya

(pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter

dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain:

a. Ureterosigmoidostomi

Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini

sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.

b. Konduit usus

Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan

untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma.

Saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.

c. Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma

yang kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian

dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara

diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch.

d. Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan

anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien,

karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di

abdomen.

4. Radiasi eksterna

Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain

sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering

terjadi.

5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-

Siklofosfamid dan Adriamisin

Pada pasien tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase

jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh

meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi.

Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang

baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian

kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.

Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala,

dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal

pemeriksaan berkala itu pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.

3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul

papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3

tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul

kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi

harus dipertimbangkan kemudian.

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan

diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan

reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage

B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada

neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.

Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka

memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses

perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung

kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi,

radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen

dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien

dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih

awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam

interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu

interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat

akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian

metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan

tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna

melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan

tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti

atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi

jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang

mana terletak cukup dalam.

Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis

biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari

kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor

menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi

setelah kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi

transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-

bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari

hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal.

Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh

penurunan dari masa total dari tumor.

Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah

tumor tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya.

Tumor yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan

menembus muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya

setelah pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas

kemungkinan datang kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam

sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. 2000.

Radiologi Diagnostik. Jakarta: FKUI.

2. Purnomo, BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua.Jakarta: Sagung Seto.

3. W.B, Saunders. 1992. Campbell’s Urology sixth edition. Philadelphia : WB

Saunders Company.

4. Sjamsuhidajat, R dan Wilm de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

5. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm

Accessed on March, 10 2008.

6. Ash, J. E. 1940. Epithelial Tumors of Bladder. J. Urolology, 44: 135-145.

7. Corbus, B. C. and Corbus, B. C. 1947. Jr.: The Utilization of Heat in Treatment

of Tumors of Urinary Bladder: A Presentation of Technique. J. Urol., 57: 730-

737.

8. Deming, C. L. 1950. Biology Behavior of Transitional Cell Papilloma of

Bladder. J. Urol., 63: 815-820.

9. Jewett, H. J. 1950. Section on Neoplasms of the Bladder. Vol. 2 pp. 283-308,

Cyclopedia of Medicine, Surgery, Specialties. Philadelphia.