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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
JAQUELINE GUIMARÃES ZEFERINO
RAFAELA DA SILVA ALBINO
A EFETIVIDADE DO LASER ARSENIETO DE GÁLIO E ALUMÍNIO NO
TRATAMENTO DE FISSURAS MAMÁRIAS
Tubarão
2010
1
JAQUELINE GUIMARÃES ZEFERINO
RAFAELA DA SILVA ALBINO
A EFETIVIDADE DO LASER ARSENIETO DE GÁLIO E ALUMÍNIO NO
TRATAMENTO DE FISSURAS MAMÁRIAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia da Universidade do
Sul de Santa Catarina, como requisito para
obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof Msc. Ralph Fernando Rosas
Tubarão
2010
2
JAQUELINE GUIMARÃES ZEFERINO
RAFAELA DA SILVA ALBINO
A EFETIVIDADE DO LASER ARSENIETO DE GÁLIO E ALUMÍNIO NO
TRATAMENTO DE FISSURAS MAMÁRIAS
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado
adequado à obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso
de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
Tubarão, 18 de novembro de 2010.
____________________________________________
Prof. Orientador Ralph Fernando Rosas, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof Juliana Dal-Bó, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof Fabiana Durante de Medeiros, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
3
Dedicamos esse trabalho aos nossos pais,
Manoel e Maria Bernadete e Antônio e Dirce
que permaneceram ao nosso lado acreditando e
apoiando os nossos sonhos.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou o meu caminho durante esta
jornada e me deu forças para chegar até aqui.
Aos meus pais e, Manoel P. Zeferino e Maria Bernadete G. Zeferino, que me
deram a vida e me ensinaram a viver, responsáveis por me tornar quem sou. Agradeço
também a minha irmã, Jadna, pela paciência com que aturou a mim e a minha papelada e a
bagunça de livros e todos os outros materiais que foram se acumulando durante o curso.
Mana, obrigado por toda a tua cooperação.
A minha companheira e colega de pesquisa, Rafaela, só nós sabemos o que
passamos pra chegar até aqui. Juntas até o fim!
Ao mestre e amigo, Ralph Fernando Rosas. Dentro de um ambiente onde várias
pessoas pareciam ser e acabaram não sendo,você foi. Preocupado até com pequenos
problemas pessoais, pelos quais passei durante esse período de trabalho. Espero um dia
conseguir chegar ao seu nível.
E, a todos que sempre torceram por mim, muito obrigada!
Por Jaqueline Guimarães Zeferino
Agradeço primeiramente a Deus, pois me deu força e coragem para realizar este
trabalho de conclusão de curso.
Agradeço aos meus pais, Antônio e Dirce, que muitas vezes me ajudaram,
entenderam e apoiaram. Agradeço,principalmente, porque me deram a oportunidade de
crescer e sempre me incentivaram a chegar até o fim.
Agradeço meu avô Oscar que acompanhou parte desta jornada, porém não está
mais junto de nós, eu sei que ele está olhando por mim, aonde quer que esteja.
Agradeço meu namorado Diego que por muitas vezes me apoiou e sempre me
entendeu, principalmente, nesta última etapa.
Agradeço à professora Inês Almansa Vinadé por ter nos orientado na fase inicial
do projeto.
Ao orientador professor Ralph Fernando Rosas, meu muito obrigado. Obrigado
por ter aceitado nos orientar e por ter acreditado no projeto, não nos deixando desamparada.
5
Em algumas vezes nos orientou sem se preocupar com a hora, sendo uma peça fundamental
para a realização desse projeto.
Agradeço minha amiga e companheira, Jaqueline, valeu pelo companheirismo e
por me animar quando tudo parecia estar perdido. Amiga, só nós sabemos o que passamos por
ter chego até aqui.
Agradeço ao professor Rodrigo da Rosa Iop pela paciência e colaboração na
questão metodológica do presente estudo.
Por fim, agradeço aqueles que nos auxiliaram de forma direta ou indiretamente
para que conseguíssemos realizar este trabalho.
Por Rafaela da Silva Albino
6
É melhor tentar e falhar, que se preocupar e ver a vida passar. É melhor tentar, ainda
que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar,
que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em
conformidade viver (Martin Luther King)
7
RESUMO
As fissuras mamárias, dentre todas as intercorrências mamárias, constituem a de maior
incidência e caracterizam-se por lesões tipo fendas nos mamilos, no período da lactação
puerperal, ultrapassando as dimensões do físico e interferindo nos significados atribuídos à
amamentação pelas mulheres que o vivenciam. A aplicação da laserterapia de baixa potência
como tecnologia terapêutica na área de fisioterapia tem apresentado um crescimento
significativo, exercendo um importante efeito sobre o processo ulcerativo, resultando na
redução do tempo de cicatrização. Essa resposta torna possível um retorno mais rápido do
indivíduo às suas atividades de rotina. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a efetividade
da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias de puérperas. A amostra foi composta por
3 mulheres, devidamente diagnosticadas com fissuras mamárias no período pós-parto
imediato, com idade entre 22 e 28 anos. Foram realizadas três aplicações do laser de baixa
potência, sendo que na avaliação e reavaliação foram realizados os seguintes testes: aplicação
da escala visual analógica, mensuração do tamanho da fissura mamária com a fita métrica; e
na reavaliação foram entregue as escalas de satisfação ao tratamento. Os dados foram
analisados através do teste de Wilcoxon e da análise descritiva simples. O resultado do teste
de Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística significativa entre a dor e o tamanho
das fissuras; em relação ao tratamento, as pacientes mostraram-se satisfeitas. Ao término da
pesquisa concluiu-se que o efeito da laserterapia não foi significativo, requerendo novos
estudos com um tratamento contínuo e com maior amostragem.
Palavras-Chave: Fissura mamária. Dor. Terapia a laser de baixa intensidade.
8
ABSTRACT
Nipple fissures, are most prevalent and is characterized by injury type nipple cracks in
puerperal lactation period, exceeding the dimensions of physical and interfering in the
meanings attributed to breastfeeding by women who experience it. The application of low
level laser therapy as a technology in the field of physical therapy has shown significant
growth, exerting an important effect on the ulcerative process, resulting in reduced healing
time. This response makes possible a more rapid return of the individual to their routine
activities. This study aimed to examine the effectiveness of laser therapy in the treatment of
breast fissures of post-partum. The sample included three women, duly diagnosed with breast
fissures in the immediate postpartum period, aged between 22 and 28 years. They performed
three applications of low power laser, and the assessment and reassessment were performed
the following tests: application of visual analogue scale, measuring the size of the crack with
breast the tape, and were delivered to the reassessment of the scales satisfaction with
treatment. The data were analyzed using the Wilcoxon test and the simple descriptive
analysis. The result of Wilcoxon test showed no statistically significant difference between
pain and the size of the cracks, in relation to treatment, the patients were satisfied. At the end
of the study concluded that the effect of laser therapy was not significant, requiring further
studies with a larger sample with contínuous treatment.
Key Words: Nipple fissure. Pain. Laser therapy low intensity.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Estrutura elementar interna da mama feminina ...................................................... 17
Figura 2 – Tipos de mamilos .................................................................................................... 19
Figura 3 – Esquema de reflexo da expulsão do leite ................................................................ 21
Figura 4 – Ato da sucção (pega adequada) ............................................................................... 25
10
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Avaliação da dor na avaliação e reavaliação através da EVA .............................. 43
Gráfico 2 – Avaliação do tamanho das fissuras mamárias na avaliação e reavaliação após
aplicação do laser...................................................................................................................... 45
Gráfico 3 – Avaliação da satisfação quanto ao tratamento na reavaliação .............................. 48
11
LISTA DE ABREVIATURAS
AsGa: Arsenieto de Gálio
AsGaAl: Arsenieto de Gálio Alumínio
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
Cm: Centímetros
EVA: Escala Visual Abalógica
FIL: Fator Inibidor na Lactação
HeNe: Hélio e Neônio
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
HTLV1: Human T lymphotropic Virus Type 1
HNSC; Hospital Nossa Senhora da Conceição
HZ: Hertz
IMC; Índice de Massa Corporal
J/cm2: Joule por centímetros quadrados
Laser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
M: Metros
Nm: Namômetros
S: Segundos
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 14
2 REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA ............................................ 16
2.1 VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DA MAMA ....................................................... 17
2.2 TIPOS DE BICOS MAMILARES ..................................................................................... 19
2.3 O DESENVOLVIMENTO DA MAMA DURANTE A GRAVIDEZ ............................... 19
2.3.1 Controle do volume do leite .......................................................................................... 21
2.3.1.1 Prolactina ...................................................................................................................... 21
2.3.1.2 Oxitocina ...................................................................................................................... 22
2.3.1.3 Fator Inibidor da Lactação (FIL) .................................................................................. 22
2.4 AMAMENTAÇÃO ............................................................................................................ 23
2.4.1 Posição da mãe e do bebê .............................................................................................. 23
2.4.2 Posição das mãos ........................................................................................................... 24
2.4.3 A pega adequada ............................................................................................................ 25
2.4.4 Vantagens do leite materno para o bebê e para a mãe .............................................. 26
2.4.5 Contra-indicações e restrições à amamentação .......................................................... 26
2.5 FISSURAS MAMÁRIAS .................................................................................................. 27
2.5.1 Prevenção ...................................................................................................................... 29
2.5.2 Tratamento .................................................................................................................... 30
2.6 LASERTERAPIA ............................................................................................................... 31
2.6.1 Bases físicas da radiação laser ...................................................................................... 32
2.6.2 Tipos de laser .................................................................................................................. 33
2.6.2.1 Laser de Hélio-Neônio (He-Ne) ................................................................................... 33
2.6.2.2 Laser Arsenieto de Gálio (AsGa) ................................................................................. 34
2.6.3 Mecanismos de ação e efeitos da radiação laser ......................................................... 35
2.6.4 Dosimetria ...................................................................................................................... 36
2.6.5 Contra-indicações .......................................................................................................... 37
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................. 38
3.1 POPULAÇÃO/AMOSTRA ............................................................................................... 38
3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA COLETAS DE DADOS ................................. 39
3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS ......................................................... 40
3.4 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DE DADOS ........................................................ 41
13
3.5 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA .............................................................................. 41
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS .......................................................................... 42
4.1 DOR .................................................................................................................................... 43
4.2 TAMANHO DAS FISSURAS ........................................................................................... 45
4.3 SATISFAÇÃO DAS PACIENTES AO TRATAMENTO ................................................. 47
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 50
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 51
APÊNDICES ........................................................................................................................... 56
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE ............................ 57
APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados – questionário ....................................... 59
APÊNDICE C – Escala de satisfação do Tratamento ......................................................... 60
ANEXOS ................................................................................................................................. 61
ANEXO A – Escala Visual Analógica da dor –EVA ........................................................... 62
14
1 INTRODUÇÃO
O aleitamento materno é importante nos primeiros seis meses de vida do bebê e
traz muitos benefícios não só para o bebê como também para mãe. Os principais benefícios
para o bebê são fortalecimento do sistema imunológico e nutrição. Para a mãe são: redução
rápida de peso após o parto, melhor recuperação do tamanho normal do útero, diminuição do
risco de doenças, como diabetes e câncer1.
A fisioterapia aplicada à ginecologia tem como objetivos a atuação com
orientações e tratamento nas diferentes disfunções relacionadas à gestação e ao puerpério a
fim de diminuir os efeitos das alterações fisiológicas2. Dentre as disfunções encontra-se o
trauma mamilar ou fissura mamilar no processo de amamentação durante o puerpério.
As fissuras mamilares são um dos principais traumas encontrados no período
puerperal. Sessenta por cento das puérperas reclamaram de fissuras mamilares em parto
normal2. Estas causam extremo desconforto, frustração e dor, além de que as mães
abandonam o ato de amamentar precocemente, e normalmente, isso ocorre pelo mau
posicionamento da criança durante a mamada e a pega inadequada1.
Estas fissuras trazem consequências não só para mãe, mas também para o bebê. A
principal conseqüência para a mãe é que o leite não é retido com eficácia, o que poderá levar a
curto médio prazo à diminuição da sua produção e para o bebê é que não consegue obter o
leite suficiente para se nutrir, o que contribui para o seu baixo desenvolvimento. Dentre as
várias técnicas terapêuticas aplicadas em fisioterapia obstétrica, podemos destacar a
laserterapia, com o objetivo de melhorar a cicatrização dos tecidos lesados e diminuir a dor.
A radiação do laser trata-se de uma luz com características especiais,
especialmente, quanto à coerência e monocromaticidade, que a distingue a luz normal ou de
uma lâmpada e infravermelho3.
O laser é utilizado na fisioterapia, principalmente, na Europa há pelo menos trinta
anos. A energia aplicada ao paciente nada mais é que uma simples luz, sendo o sistema
tecnológico de produzi-lo diferente do habitual. Assim a luz gerada possui diferenças com a
luz produzida por outros métodos, o que lhe diferencia e dá propriedades marcantes3.
Há vários estudos que comprovam a eficácia da laserterapia em cicatrizes. Diante
de novos estudos, foram utilizados como técnica terapêutica a laserterapia e concluiu-se que
todas as pacientes que receberam este procedimento referiram à diminuição da dor local,
dando melhores condições de mobilidade, seja para amamentar, seja para deambulação. O
15
procedimento de laserterapia é um recurso de importante repercussão terapêutica no
atendimento à mulher, sendo assim este trabalho possui como problema da pesquisa, a
seguinte questão: qual a efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias?
Assim, podemos proporcionar uma rápida cicatrização, um melhor bem-estar
tanto para mãe quanto para o bebê e ainda, evitar que as mães abandonem o ato de
amamentar.
Diante do exposto, a presente pesquisa teve como objetivo geral: analisar a
efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias de puérperas do Hospital
Nossa Senhora da Conceição/HNSC – SC.
Para isso foram desenvolvidos os seguintes objetivos específicos: analisar o
quadro álgico antes e após o tratamento; descrever a variação se houver do comprimento da
fissura; descrever a satisfação das puérperas em relação ao tratamento.
Esta pesquisa é do tipo exploratória, quase-experimental. O trabalho está dividido
em cinco capítulos, sendo que no primeiro encontra-se a introdução, justificando o porquê da
escolha deste tema; o segundo capítulo descreve uma revisão de literatura sobre o aleitamento
materno e fissuras mamárias; o terceiro mostra o delineamento da pesquisa, apresentando a
metodologia utilizada neste trabalho; no quarto capítulo são apresentados a análise e
discussão dos resultados, e o quinto capítulo são as considerações finais da pesquisa realizada.
16
2 REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA
As mamas são estruturas anexas à pele especializadas na produção de leite.
Existem em ambos os sexos, mas são rudimentares nos homens. Nas mulheres desenvolvem-
se e diferenciam-se na puberdade, atingindo o seu maior desenvolvimento na gravidez e na
lactação. Composto pelas células produtoras de leite, sessenta e três por cento do total, o
tecido glandular está na sua maioria localizado a cerca de três cm da base do mamilo. O
tecido adiposo distribui-se imediatamente abaixo da pele (tecido adiposo subcutâneo), no
interior da glândula mamária (intraglandular) e atrás do tecido glandular (retro-mamário) à
frente do músculo peitoral. O tecido subcutâneo na base do mamilo é mínimo. Situadas entre
as camadas superficiais e profundas da pele, as mamas estendem-se entre a segunda e a sexta
costela e do esterno à linha axilar média8.
Quanto à sua forma podem ser hemisféricas, cônicas, piriformes, cilíndricas ou
discóides. São ligeiramente assimétricas e estão separadas pelo sulco intermamário e
limitadas inferiormente pelo sulco inframamário (que, de acordo com a idade ou estado
funcional, pode apresentar-se mais ou menos profundo)23
.
Os alvéolos mamários, unidades ultraestruturais da glândula mamária, são
constituídos por células secretoras rodeadas por tecido mioepitelial. Estão organizados em
sete a dez lobos que se dividem em lóbulos e estão separados por septos fibrosos (ligamentos
de Cooper) que se estendem da faixa profunda à pele. O tecido conjuntivo interlobular contém
depósitos de adipócitos. Cada um dos seus ductos excretores termina de forma independente
no mamilo. Por serem revestidos por uma camada de células mioepiteliais, os ductos são
igualmente sensíveis à ação da oxitocina, reagindo com movimentos peristálticos23
.
O mamilo ou papila mamária é constituído por fibras musculares lisas, é
proeminente, cilíndrico e circundado por uma zona mais escura de tamanho variável e pele
pigmentada que pode apresentar alguns pêlos, chamada aréola. Contém também fibras
musculares involuntárias, cuja contração (por ação da oxitocina) provoca a ereção do mamilo.
(Figura 1)23
.
17
Figura 1 - Estrutura elementar interna da mama feminina
Fonte: Junqueira, Carneiro45
.
A aréola é a região em volta do mamilo, pigmentada, onde existem as glândulas
mamárias rudimentares ou glândulas de Montgomery, que hipertrofiam na gravidez. Na
região do mamilo e da aréola existem fibras musculares lisas e uma grande quantidade de
terminações nervosas sensitivas, estimuladas durante a lactação15
.
É uma área circular, de tamanho variado, tendo em média três a seis cm de
diâmetro, pigmentada, com superfície irregular e folículos pilosos ao seu redor. Esta região
contém glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares. Estas são conhecidas como glândulas de
Montgomery, e apresentam uma estrutura intermediária entre o tecido glandular mamário
verdadeiro e as glândulas sudoríparas. Na mulher de cor clara a aréola apresenta-se com uma
pigmentação rósea, enquanto na mulher negra é mais escura. Durante a gestação a aréola
aumenta de tamanho, torna-se mais escura e geralmente nunca volta à sua cor de origem15
.
A aréola contém glândulas mamárias modificadas (glândulas areolares), com
características próprias, que durante a gravidez e lactação formam tubérculos (de
Montgomery). Essas glândulas fabricam secreção oleosa e anti-séptica, que fornece proteção
lubrificante para o mamilo e para a aréola durante a sucção1.
2.1 VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DA MAMA
A glândula mamária é extremamente vascularizada por ramos perfurantes da
18
artéria torácica interna (artéria mamária interna), das intercostais e por ramos da artéria exilar,
os quais formam uma rede anastomótica14
.
A artéria torácica interna envia um ou mais ramos para a mama; estes originam-se
no 2º, no 3º ou no 4º espaço intercostal, perfuram um ou mais espaços e chegam à mama por
sua extremidade súperomedial. Entre estas artérias, uma é mais desenvolvida e denomina-se
artéria principal medial. A maior parte dessas artérias tem trajeto superficial e forma uma rede
supramamária, de onde partem arteríolas para a pele e, principalmente, ramos glandulares que
se distribuem pelos septos conjuntivos entre os lobos, terminando numa rede capilar que
rodeia os ácinos14
.
A drenagem linfática da mama é realizada , principalmente, para linfonodos da
região axilar, bem como para os torácicos internos, peitorais e abdominais e para a mama
contralateral. As vênulas, oriundas dessa rede de capilar tem trajeto semelhante ao das
artérias, chegando também à superfície da mama para formar uma rede subcutânea. Estas
veias encontram-se amplamente anastomosadas e o desenvolvimento dessas anastomoses
pode constituir uma suplência entre o sistema da veia cava superior e o da veia cava inferior1.
Acessoriamente, da face posterior da mama emergem veias profundas que atravessam os
músculos peitorais e terminam diretamente nas veias intercostais e no sistema da veia ázigo14
.
Os vasos linfáticos da mama têm duas origens: cutânea e glandular. Os ductos
linfáticos que drenam a pele convergem para a face cutânea profunda da aréola, formando o
plexo subareolar. Os vasos linfáticos glandulares originam-se na periferia de cada lóbulo e
têm direção perpendicular ao plano profundo, ou seja, vão da papila à face profunda ou vice-
versa; dirigem-se para o plexo subareolar superficial ou para o plexo retromamário. Esses dois
plexos apresentam grande número de anastomoses entre si14
.
A inervação da superfície cutânea da mama é realizada pelos seis primeiros
nervos intercostais, pelo ramo supraclavicular do plexo cervical superficial e ramos torácicos
do plexo braquial. O mamilo é inervado pelo quarto nervo intercostal. A glândula mamária
recebe inervação do quarto, quinto e sexto nervos intercostais, somando com fibras simpáticas
que acompanham a mamária externa. É encontrada, em especial, na base do mamilo, onde os
lábios do lactente produzem maior estímulo à sucção. No parênquima da glândula, poucos
receptores são encontrados. A rica inervação sensorial das mamas sobre todo o mamilo e
aréola é de grande importância funcional, já que a sucção desencadeia uma série de
mecanismos nervosos e neuro-humorais que trazem como consequência a liberação do leite e
a manutenção da diferenciação glandular essencial para que se continue a lactação6.
19
2.2 TIPOS DE BICOS MAMILARES
Os mamilos podem apresentar quatro tipos (Figura 2):
a) Mamilo semiprotuso: apresenta-se pouco saliente como se estivesse incorporado à
região areolar. Este é um mamilo sujeito a traumas, porém permite a amamentação
com sucesso, desde que exercícios de exteriorização, sejam iniciados durante o pré-
natal24
.
b) Mamilo plano: situa-se no mesmo nível da aréola. Este é um mamilo sujeito a traumas,
porém permite a amamentação com sucesso, desde que exercícios de exteriorização,
sejam iniciados durante o pré-natal24
.
c) Mamilo normal ou protuso: é extremamente elástico, de fácil apreensão, apresenta-se
saliente e em planos diferentes da região areolar. Quando estimulado fica saliente e
bem posicionado24
.
d) Mamilo invertido: caracteriza-se pela inversão total de tecido epitelial, podendo
ocasionar o desaparecimento completo do mamilo. Nunca fica saliente e exige
exercícios de exteriorização durante a gestação para aplanar-se durante a sucção do
bebê24
.
Figura 2 – Tipos de mamilos: a) mamilo semiprotuso; b) mamilo
plano; c) mamilo normal ou protuso; d) mamilo invertido.
Fonte: Vinha8.
2.3 O DESENVOLVIMENTO DA MAMA DURANTE A GRAVIDEZ
Durante a gravidez, a aréola aumenta de tamanho por ação sinérgica de vários
A B C D
20
hormônios, principalmente estrógenos, progesterona, prolactina e lactogênio humano e
escurece. Uma das ações desses hormônios é o desenvolvimento de alvéolos nas extremidades
dos ductos interlobulares terminais. Quatro a seis células mioepiteliais de forma estrelada
envolvem cada alvéolo, que tem funções extremamente importantes. Na lactação, o leite é
produzido pelas células dos alvéolos e se acumula no lúmen destes e dentro dos ductos
galactóforos23
.
O leite é composto, principalmente, de lipídios, proteínas do leite e lactose
(açúcar do leite). Estes componentes são sintetizados pelos retículos endoplasmáticos lisos
(que sintetizam lipídios) e rugosos (que sintetizam principalmente proteínas). Após o período
de lactação o grau de pigmentação vai diminuindo embora não retorne em absoluto à cor
original. Ocorre uma significativa neoformação de ácinos, responsável pelo aumento de
volume da glândula mamária. O tecido conjuntivo em redor das unidades secretoras é
invadido por plasmócitos, linfócitos e eosinófilos. No estágio final da gestação, o
desenvolvimento da mama é evidente e a secreção do colostro identificada pela maioria das
grávidas (lactogênese I)17
. .
Após o parto, entre 24 e 48 horas, ocorre a descida do leite. Nesse período, devido
às alterações hormonais que ocorrem no organismo materno, as mamas aumentam, ficam
mais pesadas, tornam-se ligeiramente mais quentes do que as outras partes do corpo e, podem
apresentar veias salientes11
.
Quando o bebê mama, ele estimula as terminações nervosas do mamilo que geram
impulsos. Esses vão até a hipófise e provocam a parte anterior dessa glândula a liberar, na
corrente sanguínea, um hormônio chamado prolactina. A prolactina no sangue chega aos
alvéolos e ativa suas células secretoras de leite. Essas células, utilizando as substâncias
nutritivas presentes no sangue materno, produzem o leite11
.
É importante lembrar que o leite é produzido nas duas mamas ao mesmo tempo.
Por isso, a necessidade de amamentar o bebê, por certo tempo, em uma mama e, depois,
oferecer a outra mama e amamentá-lo até o momento em que ele se sinta satisfeito11
.
Quando as terminações nervosas dos mamilos são estimuladas pela sucção do
bebê, outro hormônio, chamado oxitocina, também é produzido. Liberado da parte posterior
da hipófise cai na corrente sanguínea da mulher e faz com que os alvéolos se contraiam e
expulsem o leite acumulado no lúmem (região do alvéolo onde fica armazenado o leite
produzido) para o sistema de canais até chegar aos depósitos de leite sob a aréola. Esse
hormônio atua no ato da mamada (Figura 3)11
.
21
Figura 3– Esquema de reflexo da expulsão do leite ou ejeção
Láctea.
Fonte: Vinha8.
2.3.1 Controle do volume do leite
Os principais hormônios que regulam a produção de leite são então a prolactina, a
oxitocina e o FIL (fator inibidor da lactação). Tanto a prolactina como a oxitocina são
segregadas na hipófise, em resposta à estimulação do mamilo. A primeira atua sobre as
células secretoras da mama, estimulando a secreção de leite, ao passo que a segunda atua
sobre as células mioepiteliais, provocando a sua contração e a ejeção de leite23
.
2.3.1.1 Prolactina
O nível de prolactina aumenta de forma notável durante a gravidez, embora a ação
dos progestagêneos e estrogênios condicionem uma produção de leite quase nula. Durante o
processo de amamentação, o nível basal de prolactina manter-se-á sempre elevado e
aumentará ainda mais a cada vez que o bebê mamar. Cerca de 3 horas após a mamada, o nível
de prolactina atinge o seu pico para ir baixando gradualmente. Se o bebê voltar a mamar antes
de a hormonal alcançar o seu nível basal, o novo pico de prolactina irá alcançar valores ainda
22
mais altos23
.
Por esta razão, dar de mamar frequentemente, ainda que de forma breve, estimula
mais a produção de leite do que mamadas prolongadas. No período noturno, tanto os níveis
basais como os picos de prolactina apresentam valores mais elevados, justificando a
relevância das mamadas noturnas para a manutenção da amamentação. Após alguns meses de
amamentação, tanto o nível basal como os picos de prolactina são mais baixos, apesar de a
quantidade de leite produzido ser maior. Ao que parece, a produção de leite dependerá mais
de um controle local que da produção de prolactina23
.
2.3.1.2 Oxitocina
A oxitocina é segregada por picos de alguns minutos. O reflexo de oxitocina, ou
reflexo de ejeção do leite, pode ser desencadeado de forma espontânea, não sendo
imprescindível à estimulação física da mama. Por vezes, um estímulo condicionado como
ouvir o bebê chorar, olhar para o bebê ou pensar em dar de mamar é suficiente. Muitas
mulheres referem este reflexo como “uma sensação de formigueiro” ou “pressão” na mama
enquanto é visível o gotejar do leite. Algumas não conhecem esta sensação, ainda que
amamentem sem dificuldades23
.
A insegurança ou o medo pode inibir temporariamente o reflexo de ejeção do leite
e dificultar a amamentação, através de dois mecanismos: com a inibição direta do reflexo de
oxitocina e a libertação de um antagonista, a adrenalina. Parece tratar-se de um mecanismo de
cariz adaptativo típico dos mamíferos: com a adrenalina da fêmea em fuga, a inibir o reflexo
de ejeção do leite protegendo, instintivamente, a cria. No entanto, a secreção de prolactina e a
consequente produção de leite não é influenciada pelo efeito temporário da adrenalina; logo
que volte a estar tranquila, o leite voltará a fluir. Também para as mulheres, preocupações,
como o medo de não ter leite suficiente, podem inibir a oxitocina e dificultar a lactação23
.
2.3.1.3 Fator Inibidor da Lactação (FIL)
Tanto a oxitocina como a prolactina são transportadas no sangue e afluem
23
simultaneamente a ambas as mamas. No entanto, ocasionalmente observa-se que as mães que
amamentam os seus filhos de uma única mama enquanto a outra permanece inativa. Fato que
fica a dever-se a um eficiente mecanismo de retro-controlo, de ação local e independente em
cada uma das mamas23
.
Durante muito tempo acreditou-se que este controle local estava relacionado com
a pressão do leite não extraído que comprimia os vasos sanguíneos, dificultando a passagem
das hormonais e dos nutrientes necessários para a produção de leite. Hoje, o FIL é conhecido
como o fator local responsável pelo controlo autócrino da glândula mamária. O FIL é um
peptídeo identificado no leite humano e no de outros mamíferos. Quando o bebê mama extrai
o inibidor e desencadeia a produção de mais leite. Se, pelo contrário, não mamar ou mamar
pouco, o inibidor permanece na mama e frena a produção23
.
2.4 AMAMENTAÇÃO
A amamentação é o momento de contato afetivo mais íntimo na relação mãe-
filho8. Considera-se como a segunda etapa da gestação, e só então, o bebê começará a
evidenciar alguns sinais de independência do organismo materno. Somente dessa forma o
desenvolvimento físico e afetivo do bebê terá uma sequência natural4.
Na década de 80, os profissionais da área da saúde aprenderam sobre a
amamentação. Alguns pontos são importantes para que o aleitamento seje bem-sucedido:
posição da mãe, do bebê, das mãos e a pega adequada8.
2.4.1 Posição da mãe e do bebê
A postura da mãe proporciona ou não o conforto do bebê durante a mamada.
Numa postura adequada, na posição sentada, a mãe deve estar com as costas apoiadas e os
ombros e pés relaxados. A tensão nessas partes do corpo acarreta cansaço e desconforto para
mãe, prejudicando o ato de amamentar4.
Na posição deitada é importante para a mãe descansar enquanto está
amamentando. Em alguns casos, serve para manter a boa pega. Deve-se então elevar a cabeça
24
do bebê a fim de evitar que o leite escorra para o ouvido quando ele engole, provocando uma
infecção., As mães podem utilizar travesseiros e almofadas para garantir um melhor conforto
na posição que ela achar melhor4
.
Ao posicionar o bebê deve-se observar:
a) O rosto do bebê deve estar de frente para o peito.
b) O bebê é que vai até o peito e não ao contrário.
c) O corpo do bebê deve-se se encostar ao abdome da mãe.
d) A cabeça, ombro e o bumbum devem estar na mesma direção.
e) Apoiar o bumbum é fundamental para manter a pega adequada. Podendo ser
realizado, com a mão da mãe, do pai, com travesseiro ou almofada.
f) Quando o bebê cresce a amamentação já estará estabelecida, então ele poderá mamar
numa posição mais relaxada8
.
2.4.2 Posição das mãos
Poucas mamas necessitam de apoio para amamentar se mãe e bebês estiverem
bem posicionados. Culturalmente, colocar os dedos em forma de “tesoura” é um
procedimento bastante comum, pois as mães ficam preocupadas achando que o peito vai
sufocar o bebê8
.
Quando a mama é hipertrófica ou muito flácida, utilizam-se os dedos em forma de
“C”, onde estes são colocados na parede do tórax, embaixo da mama. O dedo indicador
formará um suporte na base do peito e o polegar poderá ser usado como suave suporte acima,
sem pressionar4
.
Outra posição que ajuda a manter a pega adequada é a “posição da mão de
bailarina”, que consiste em apoiar o maxilar do bebê com os dedos indicador e polegar da
mãe, enquanto os outros três apóiam a mama, ajudando a manter a pega da aréola durante
toda a mamada, principalmente, em situações especiais (bebê com síndrome de Down,
laringotraqueomalácia, fendas labiopalatais e outros)4
.
25
2.4.3 A pega adequada
A pega adequada é um passo importante para o início da amamentação e deve ser
observada desde o nascimento4.
Para que a sucção eficiente aconteça, o recém-nascido deve apresentar reflexo de
busca, quando a língua assume uma posição mais anteriorizada entre os rodetes gengivais e
envolve a região mamilo-areolar em forma de concha; o selamento labial ocorre e, com
rápidos movimentos ondulatórios proporcionados pela língua, se estabelece uma pressão
negativa intra-oral, através da oclusão língua/palato junto com os movimentos da mandíbula,
extraindo o leite da mama. Ao atingir o palato mole, o leite deflagra o reflexo de deglutição4
.
O bebê suga, deglute e respira no tempo de uma sucção por segundo num padrão
coordenado na sequência de 1:1:1 no início da mamada, alterando este padrão ao final desta
para duas sucções por segundo4.
Quando o bebê abre pouco a boca, mantendo as bochechas tensas, a aréola não
penetra o suficiente para que seja sugada, permanecendo abaixo da boca do bebê, o mamilo
fica achatado. Logo, quando o bebê retira sua boca são sinais de que a pega não está
adequada, podendo trazer consequências como: dor e fissura nos mamilos, baixa extração de
leite (Figura 4)4
.
Figura 4 – Ato de sucção (pega correta)
Fonte: Vinha8.
26
2.4.4 Vantagens do leite materno para o bebê e para a mãe
O leite materno contém todos os nutrientes que seu bebê necessita, nas
quantidades certas. Contém inúmeros anticorpos e outros fatores de proteção que ajudam a
combater infecções. Sabe-se que os bebês amamentados ao seio têm menos chance de contrair
infecções respiratórias e de ouvido, gastrenterite, diabetes, doença de Crohn, doenças auto-
imunes, obesidade, entre outros problemas, sendo de fácil digestão e provoca menos
problemas digestivos, diarréia e constipação. Toda criança nasce com o sistema imune
imaturo, o intestino desprovido de bífidobactérias, o estômago com a função de excluir os
agentes infecciosos ainda insuficientes e suscetíveis às infecções. A natureza desenvolveu
mecanismos de proteção adaptativa, e dentre eles estão o colostro e o leite humano, que
possuem vários agentes protetores15
.
O colostro humano também possui glóbulos brancos derivados do sangue materno
e que têm capacidade de proteger a criança contra a ação de bactérias. Além disso, o leite
humano está relacionado a uma menor incidência de processos alérgicos, como eczema
atópico, alergia alimentar e respiratória15
.
O leite humano representa, portanto, um verdadeiro “suplemento” imunológico
durante o período de imaturidade do recém-nascido e da criança nos primeiros meses de
vida15
.
A amamentação para a mãe acelera o processo do retorno do útero ao tamanho
normal (involução uterina) e pode ajudá-la a perder o peso que você adquiriu na gravidez. A
amamentação corrobora para reduzir o risco de câncer de mama para a mulher15
.
2.4.5 Contra-indicações e restrições à amamentação
Em algumas situações, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação
como em mães com tuberculose ativa em tratamento há menos de 15 dias, hanseníase
virchowiana não-tratada ou com tratamento inferior a três meses com sulfona ou três semanas
com rifampicina, lesão de pele na mama causada por herpes simples, herpes zoster ou bacilo
de Hansen, doença de Chagas e varicela. Nesses casos, deve-se estimular a produção de leite
com ordenhas regulares e frequentes, até que a mãe possa amamentar o filho8
.
27
São poucas as contra-indicações formais à amamentação: mães soropositivas para
HIV e HTLV1 e em uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação
(antineoplásicos, radiofármacos e drogas de abuso)8
.
2.5 FISSURAS MAMÁRIAS
A amamentação é um processo comportamental aprendido com as gestações
anteriores, que requer orientações e estímulos às gestantes, puérperas, lactantes e familiares de
seu convívio. As razões alegadas pelas mães para o desmame ou a introdução de outros
alimentos podem ser agrupados por área de responsabilidade, destacando-se: deficiências
orgânicas (“ingurgitamento, mamilos doloridos”); responsabilidade do bebê (“chora muito,
não aceita, não dorme”); responsabilidade materna (“anticoncepção, trabalho, nervosismo”) e
influência de terceiros (“familiares, profissionais”)26
.
Dentre essa gama de fatores, destaca-se as deficiências orgânicas citadas como
uma das principais dificuldades enfrentadas pela genitora e determinante na decisão de se
continuar, ou não, com a amamentação. Tais intercorrências têm início especialmente nos
primeiros dias, aproximadamente entre o primeiro e o décimo quinto dia após o parto, quando
o processo de amamentação e o ritmo das mamadas se apresentam ainda instáveis26
.
As fissuras mamárias, dentre todas as intercorrências mamárias, constituem a de
maior incidência e caracteriza-se por lesões tipo fendas nos mamilos, no período da lactação
puerperal, ultrapassando as dimensões do físico e interferindo nos significados atribuídos à
amamentação pelas mulheres que o vivenciam. A principal causa deste problema é a pega
incorreta, ou seja, o modo errado do bebê pegar o bico do peito e o mau posicionamento da
criança durante a mamada. É importante salientar que a amamentação não deve provocar dor
nem lesar os mamilos15
.
Acontece quando o mamilo apresenta, na sua estrutura anatômica, uma solução de
continuidade, tipo fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme, localizando-se na
junção mamilo-areolar e/ou na superfície do mamilo; geralmente este tipo de lesão ocorre em
mamilo protuso. Outras causas incluem mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais
na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não-nutritiva prolongada, não-
interrupção da sucção da criança antes de retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam
reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários) e exposição
28
prolongada a forros úmidos29
. O mito de que mulheres de pele clara são mais vulneráveis a
traumas mamilares do que mulheres com pele escura nunca se confirmou1.
Os traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas, "marcas"
brancas, amarelas ou escuras e equimoses30
, causando muita dor quando o bebê abocanha o
peito para mamar, desconforto, frustração e pode levar ao desmame precoce4.
A dor mamilar é a segunda causa mais comum de desmame precoce nos Estados
Unidos da América do Norte, além dos fatores psicológicos, o medo de não conseguir
amamentar, as dores nas costas levando as mães à interrupção do aleitamento materno e
desencadeando a necessidade de oferecer leite artificial, afetando o estabelecimento do
vínculo afetivo entre mãe e filho29
.
Os mamilos dolorosos são muito comuns no período puerperal, iniciando nos
primeiros dias com um discreto desconforto e evoluindo para dor moderada a intensa no
quinto dia após o parto, sendo esta uma experiência vivida por 96% das mulheres que
amamentam no período pós-parto, porém, não se deve considerá-la um evento normal31
.
Quanto à fissura, podemos classificá-la em:
a) Fissura pequena: quando não excede três mm e provoca pouca dor no inicio da sucção,
sendo que, após as primeiras sugadas, a mãe refere desaparecimento da dor à sucção33
;
b) Fissura média: quando não excede seis mm e a mãe refere demora no alívio da dor33
;
c) Fissura grande: quando excede seis mm; geralmente com formato curvo; a mãe queixa
de dor intensa à sucção, a qual permanece durante toda mamada, podendo haver
sangramentos33
.
d) Mamilo com erosão: o mamilo apresenta desgastes do relevo, ou remoção de toda sua
epiderme e derme, ocasionando dor intensa durante o período de amamentação. Esta
lesão é própria de mamilo invertido e pseudo-invertido. Esse trauma ocorre devido à
sensibilidade da pele do mamilo, que se apresenta úmida com característica da mucosa.
Com a sucção ocorre a retração do mamilo. A movimentação do mamilo em atrito com
a gengiva do recém-nascido provoca este trauma33
.
e) Mamilo com dilaceração: o mamilo apresenta-se “rasgado” na região areolar, este
trauma pode ocorrer em qualquer tipo de mamilo e é causado pro grande pressão
negativa exercida pela “bomba de leite”33
.
f) Mamilo com vesículas: nesse tipo de trauma o recém-nascido desenvolve, durante a
mamada, a sucção não suficiente, provocada por uma zona de pressão negativa
intrabucal, sem que haja reflexo de deglutição. Esta lesão é caracterizada pela presença
de vesículas inteiras ou rompida, devido à diminuição da circulação local, com
29
consequente fragilidade capilar, com presença de exsudato. Tem como sintoma, ardor
durante toda a mamada, piorando no final e logo após a amamentação33
.
O uso de bombas para a retirada de leite pode ser um fator de risco para o
aparecimento de fissuras e levar, ainda, à obtenção de pequena quantidade de leite materno e
retardo no reflexo de ejeção quando uso prolongado. Outro fator de risco é a introdução de
complementos em chucas e mamadeiras, o que pode ser prejudicial, levar a infecções, reduzir
o tempo de sucção da mama, interferir na amamentação sobre livre demanda e alterar a
dinâmica oral. A melhor maneira para suplementação do leite da própria mãe (retirado por
ordenha) ou de substitutos do leite materno é a técnica do copinho11
.
Devemos evitar esta situação fazendo com que o bebê abra bem a boca e
abocanhe boa parte da aréola. O lábio do bebê deve estar virado para fora. Se o peito estiver
muito cheio, deve-se fazer o esvaziamento do leite em excesso até que a aréola fique bem
macia. Na hora de interromper a mamada, a mãe deve primeiro colocar o seu dedo mínimo no
canto da boca do bebê, a fim de que ele passe a sugar o dedo e não o mamilo, e só então
retirar o bebê do peito. Assim não machucará o mamilo15
.
Se surgirem fissuras, devemos inicialmente fazer com que o bebê faça uma boa
pega. Após a mamada, aplicar o leite de peito sobre os mamilos, deixando-os secar ao ar livre.
Se possível colocar, por baixo do sutiã, uma concha mamária ou um coador de chá sem o cabo
para proteger os mamilos nos intervalos das mamadas; isto ajuda a cicatrização15
.
2.5.1 Prevenção
Dor para amamentar é uma importante causa de desmame e, por isso, sua
prevenção é primordial, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas23
:
a) amamentar com técnica correta;
b) manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar e trocar com
frequência os forros utilizados quando há vazamento de leite;
c) não usar produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões,
álcool ou qualquer produto secante;
d) amamentar em livre demanda – a criança que é colocada no peito assim que
dá sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos
chance de sugar com força excessiva;
30
e) ordenhar manualmente a aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o
que aumenta sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
f) se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo
pela comissura labial da boca do bebê, de maneira que a sucção seja
interrompida antes de a criança ser retirada do seio;
g) evitar o uso de protetores (intermediários) de mamilo.
2.5.2 Tratamento
Uma vez instalados, os traumas mamilares são extremamente dolorosos e com
frequência são a porta de entrada para bactérias. Por isso, além de corrigir o problema que
está causando a dor mamilar (na maioria das vezes, má pega), faz-se necessário intervir para
aliviar a dor e promover a cicatrização das lesões o mais rápido possível23
.
Em primeiro lugar, deve-se orientar as seguintes medidas de conforto, que visam
minimizar o estímulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da aréola23
:
a) iniciar a mamada pela mama menos afetada;
b) ordenhar um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo
de ejeção de leite, evitando, dessa maneira, que a criança tenha que sugar muito forte
no ínicio da mamada para desencadear o reflexo;
c) alternar diferentes posições de mamadas, reduzindo a pressão nos pontos dolorosos
ou tecidos danificados;
d) usar "protetores de seios" (alternativamente, pode-se utilizar um coador de plástico
pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando a fricção da área traumatizada
com a roupa (esse dispositivo, no entanto, favorece a drenagem espontânea de leite, o
que torna o tecido mais vulnerável a macerações; por isso, essa recomendação deve
ser avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios);
e) analgésicos sistêmicos via oral, se necessário.
É importante ressaltar que limitar a duração das mamadas não tem efeito na
prevenção ou no tratamento do trauma mamilar4. Existem duas categorias de tratamento para
acelerar a cicatrização dos traumas mamilares: tratamento seco e tratamento úmido8. O
tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo),
bastante popular nas últimas décadas, não tem sido mais recomendado porque se acredita que
31
a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela
lesão) se mantiverem úmidas. Por isso, atualmente tem-se recomendado o tratamento úmido
das fissuras (uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados), com o objetivo de
formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da
epiderme23
.
2.6 LASERTERAPIA
O termo Laser constitui-se de uma sigla (Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation), ou seja, Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação.
Sendo assim, a radiação laser é constituída por ondas eletromagnéticas, visíveis
ou não de acordo com o comprimento de onda das mesmas. A amplificação é a alta
concentração de energia que aporta ,consequentemente, do grande número de fótons dos quais
é constituída. A emissão estimulada constitui-se na emissão de luz a partir da estimulação da
matéria através do fornecimento de energia aos átomos10
.
O laser passou a ser utilizado no Brasil a partir da segunda metade da década de
1980, o que foi bastante tardio em comparação a outros países, principalmente, a Europa e
Estados Unidos. Este pode ser classificado em dois grupos: o laser cirúrgico de alta potência
(HILT – Higth-Intensity-Laser Treatment) e laser não cirúrgico de baixa potência (LILT -
Low-Intensity-Laser Treatment)20
.
.A laserterapia de baixa intensidade é uma denominação genérica que define a
aplicação terapêutica de lasers e diodos superluminosos monocromáticos, de intensidade
relativamente baixa, no tratamento de afecções e lesões, constituindo uma modalidade
atérmica21
. E esta é frequentemente denominada bioestimulação por laser, particularmente nos
Estados Unidos14
.
A terapia com laser de baixa intensidade provoca mudanças de caráter
metabólico, energético e funcional porque favorece o aumento da resistência e vitalidade
celular, levando-as a sua normalidade funcional com rapidez16
.
A aplicação da laserterapia de baixa potência como tecnologia terapêutica na área
de fisioterapia tem apresentado um crescimento significativo. As propriedades curativas da
radiação a laser, aliadas à segurança do tratamento, parecem ser os principais responsáveis por
esse crescimento, o que justifica o aumento do interesse dos pesquisadores da área biomédica
32
para investigar os mecanismos de ação e os efeitos terapêuticos dos lasers de baixa potência14
.
2.6.1 Bases físicas da radiação laser
Para que se possa ter a compreensão sobre como utilizar o laser na clínica de
fisioterapia, cabe destacar alguns aspectos teóricos que possibilitam um melhor emprego deste
recurso.
A Onda é uma perturbação, transmitido através do vácuo ou de um meio gasoso,
líquido ou sólido. Estas são representadas por16
:
a) Ciclo: é a menor porção não repetitiva da onda.
b) Período: tempo gasto para efetuar um ciclo. É representado pela letra “T” e medido
em segundos (s).
c) Comprimento da onda: é a distância percorrida pela onda em um período. É
representado pela letra “” (lambda) e medido em metros (m).
d) Frequência: é o numero de ciclos realizados em um segundo. É representada pela
letra “f” e sua unidade é o Hertz (Hz), onde: 1Hz = 1 ciclo/segundo.
De acordo com o meio de propagação, as ondas podem ser classificadas como:
a) Ondas mecânicas: necessitam de matéria para se propagar.
b) Ondas não-mecânicas: não necessitam de matéria para se propagar16
.
As ondas ainda podem ser classificadas de acordo com a direção da perturbação e
propagação em: ondas transversais e longitudinais16
.
Nas transversais, a perturbação é perpendicular à direção da propagação. E nas
longitudinais, a perturbação é paralela à direção de propagação9
.
Dependendo da duração, as ondas podem ser classificadas em:
a) Pulso;
b) Trem de ondas;
c) Sucessão contínua de ondas.
33
2.6.2 Tipos de laser
São dois tipos de laser utilizados basicamente na fisioterapia:
a) Laser de Hélio-Neônio (He-Ne);
b) Laser Arsenieto de Gálio (AsGa).
2.6.2.1 Laser de Hélio-Neônio (He-Ne)
É obtido a partir da estimulação de uma variedade de gases (hélio e neônio na
proporção de 9:1) e possibilita uma radiação visível, com comprimento de onda de 632, 8 nm,
o que confere ao mesmo a cor vermelha9
.
A obtenção deste laser se dá a partir da variedade de gases. A aplicação de uma
corrente elétrica contínua nos gases faz com que elétrons das moléculas de hélio saltem para
órbita mais distante de seu núcleo, fazendo com que ocorra choques ente átomos de hélio e
neônio, o que transfere energia para os átomos de neônio, a partir desta energia, os elétrons do
átomo de neônio saltam para órbitas mais distantes de seu núcleo. Para retornarem às suas
órbitas, precisam perder a energia recebida, através da emissão de fótons9
.
A emissão deste laser é contínua.
Suas características básicas são:
a) Regime de emissão: contínuo.
b) Comprimento de onda: 632, 8 nm.
c) Cor: vermelha.
Pode ser utilizado tanto em lesões superficiais como em lesões profundas e,
apresenta potencial terapêutico mais destacado em lesões superficiais, como por exemplo:
lesões dermatologicas, estéticas ou em processo de cicatrização9
.
Podendo ser de três tipos:
a) Aplicação por pontos: consiste na irradiação de um determinado ponto sobre o
corpo do paciente, que se distancia um centímetro do outro9
.
b) Aplicação por zona: consiste na aplicação, de uma só vez, de uma área maior que
um ponto9
.
c) Aplicação por varredura: consiste na aplicação onde se movimenta a caneta
34
aplicadora, fazendo com que o ponto iluminado “varra” toda uma região9
.
Estudos relatam que o laser HeNe de baixa intensidade poderia ajudar na
cicatrização de lesões causadas mecanicamente. Desde então, foi mostrado que este laser
possui diversos efeitos em tecidos vivos, conhecidos como bioestimulação por laser3.
A irradiação com laser HeNe aceleraria o processo cicatricial, com rede de fibras
colágenas melhor elaborada e maior deposição de colágeno, acompanhada de reepitelização e
neovascularização mais precoces3.
Em situações de deficiência cicatricial, como acontece quando existe isquemia,
diabetes e mesmo úlceras de pressão, a irradiação com laser de baixa intensidade poderia ser
uma alternativa de recuperação3.
2.6.2.2 Laser Arsenieto de Gálio (AsGa)
É uma radiação obtida a partir da estimulação de um diodo semi-condutor,
formado por cristais de arsenieto de gálio, e por isso também é chamado de laser semi-
condutor ou laser diódico9
.
Suas características básicas são: pulsado, caneta 904 nm, cor infravermelha
(invisível).
Apresenta potencial terapêutico destacando em lesões profundas, do tipo articular,
muscular, mas apresenta potencial para atuar em lesões superficiais. Sua forma de aplicação
deve ser em pontos9
.
O laser composto por Arsenieto de Gálio e Alumínio (AsGaAl) tem demonstrado
intensos efeitos sobre tecidos biológicos. No processo de cicatrização, acelera a reparação
tecidual pela diminuição do edema, melhoria no tecido de granulação e estimulação da
proliferação de fibroblastos com deposição organizada de colágeno19
, possui esta
característica graças à sua baixa potência, a carga fotônica é insuficiente para produzir efeito
térmico21
.
35
2.6.3 Mecanismos de ação e efeitos da radiação laser
Para que a radiação laser produza algum efeito sobre o corpo humano é necessário
que ela seja absorvida pelo mesmo, ou seja, é necessário que ocorra uma interação dessa
radiação com as estruturas moleculares e celulares do corpo humano9
.
A região a ser aplicada, a forma de aplicação e até mesmo as diferenças
individuais interferem, significativamente, no aproveitamento da radiação laser3.
A absorção da radiação pelos diferentes tecidos dependerá do laser utilizado, uma
vez que cada tecido absorve diferentes comprimentos de onda3
.
A radiação laser de baixa potência proporciona os seguintes efeitos terapêuticos:
a) Efeito analgésico: o caráter antiinflamatório da radiação laser por si só proporciona
43 redução da dor9
.
b) Efeito antiinflamatório: A radiação laser de baixa potência justifica-se por
interferência na síntese de prostaglandina. Como elas desempenham um importante
papel em toda instalação do processo inflamatório, a sua inibição determina uma
sensível redução nas alterações proporcionadas pela inflamação; estimulação da
microcirculação, garantindo um eficiente aporte de elementos nutricionais e
defensivos para a região lesada, favorecendo a sua resolução9
.
c) Efeito antiedematoso: Estímulo à microcirculação, proporciona melhores condições
para a resolução da congestão causada pelo extravasamento de plasma que forma o
edema, ação fibrinolítica proporciona resolução efetiva do isolamento causado pela
coagulação do plasma, que determina o edema duro9
.
d) Efeito cicatrizante: como a radiação laser eleva os níveis de produção de ATP, ela
contribui para o aumento na velocidade de divisão celular. Com o estímulo à
microcirculação ocorre aumento do aporte de elementos nutricionais e pela formação
de novos vasos a partir dos já existentes torna- se acelerada, gerando como
consequências melhores condições para uma cicatrização rápida e esteticamente
superior9
.
36
2.6.4 Dosimetria
Há ainda muitas dúvidas em relação à dosimetria dos lasers utilizados em
fisioterapia, mas devem ser levados em consideração os itens que seguem10
.
O comprimento de onda: (o laser infravermelho é recomendado para estruturas
músculo-esqueléticas mais profundas e o laser vermelho visível para superficiais, como
feridas, úlceras e condições de pele) e área de aplicação (lesões pequenas devem ser tratadas
diretamente sobre a parte afetada para feridas e áreas largas, a parte é dividida em quadrados
de centímetros e cada área é estimulada separadamente ou pode ser usada uma técnica de
varredura, na qual o laser é movido continuamente sobre a superfície da ferida)10
.
Na laserterapia a densidade energética é utilizada como forma de dosar a
quantidade de radiação que se administrará a um paciente. Assim, temos que nos preocupar
em saber qual é a quantidade de energia que será aplicada em certa área, isto é, a densidade
energética medida em joules/cm3
.
Quanto maior a potência, menor é o tempo necessário para aplicar certa
quantidade de energia numa certa área. Quando houver variação na área a ser aplicada: quanto
maior a área a ser irradiada, maior será o tempo necessário para aplicar certa densidade
energética10
.
Esquema orientativo para critérios de doses8:
a) Efeito analgésico: 2 a 4 J/ cm².
b) Efeito antiinflamatório: 1 a 3 J/ cm².
c) Efeito cicatrizante: 3 a 6 J/ cm².
d) Efeito circulatório: 1 a 3 J/cm².
Deve-se evitar terapias de tempo total superior a 40 ou 45 minutos, porque há
provável decréscimo da efetividade da radiação em virtude da diminuição do contraste
luminoso10
.
Para evitar a somação de estímulos e a redução da efetividade, devem-se intercalar
as aplicações do laser em pelo menos 24 horas. É provável que até a quinta ou sexta aplicação
os resultados sejam percebidos. O número máximo de sessões terapêuticas com laser de baixa
potência pode chegar a 15, 20 ou mais10
.
37
2.6.5 Contra-indicações
A radiação laser de baixa potência não pode ser considerada um recurso
inofensivo. Entre as contra-indicações da radiação laser estão:
a) Irradiação sobre massas neoplásicas ou pacientes portadores de neoplasias16
.
b) Irradiação direta sobre a retina16
.
c) Irradiação sobre focos de infecção bacteriana, principalmente aguda, sem devido
tratamento, isto é, acompanhamento de antibioticoterápico16
.
d) Irradiação em gestantes16
.
38
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O seguinte capítulo apresenta os aspectos metodológicos do estudo, os quais se
referem respectivamente ao tipo de pesquisa, caracterização do sujeito da pesquisa,
instrumentos e procedimentos que serão utilizados na coleta de dados e procedimento para sua
análise e interpretação.
Para a definição do tipo de pesquisa, leva-se em critério três características de
classificação: à abordagem, nível e procedimento.
Quanto à abordagem, a pesquisa é classificada como quantitativa, devido ao fato
de que foram mensurados os valores de dor e tamanho das fissuras mamárias antes e após as
aplicações do laser e também a satisfação das pacientes em relação ao tratamento, na
reavaliação utilizando-se instrumentos de medidas12
.
Quanto ao nível, a pesquisa é classificada como exploratória, pois a mesma tem
como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torná-lo mais
explícito ou a constituir hipóteses. Seu planejamento é bastante flexível, de modo que
possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado13
.
Quanto ao procedimento, a pesquisa é classificada como quase-experimental, pois
não apresenta grupo controle, não havendo assim comparação com as respostas obtidas12
.
3.1 POPULAÇÃO/AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com uma população de todas as mulheres que estavam
internadas no setor de alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição –
HNSC, nos meses de setembro a outubro de 2010
A amostra foi composta pelas mulheres que obedeceram aos seguintes critérios
abaixo descritos.
Como critérios de inclusão: foram permitidos somente mulheres caucasianas;
primíparas (1º parto); de 20 a 30 anos de idade; que apresentam as duas mamas com fissuras
mamárias, no período pós-parto imediato (1° ao 10° dia).
Como critérios de exclusão: não foram permitidos partos prematuros; mulheres
com câncer em qualquer localização; marcapasso; tratamento com esteróides e fármacos
39
fotossensibilizantes; mulheres que fazem uso de hidratantes ou cremes nas mamas e que
estavam realizando outros tipos de tratamentos terapêuticos no pós-parto; mulheres fumantes;
diabéticas; com IMC=3, processo infeccioso; gestação gemelar. As mulheres que não
realizaram a reavaliação foram cortadas.
Atendidos os critérios descritos participaram da amostra 10 pacientes, sendo que o
presente estudo obteve uma perda de amostragem de 7 pacientes, devido à desistência de
algumas participantes e a falta de colaboração da equipe do setor, totalizando então uma
amostra de 3 pacientes
3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA COLETAS DE DADOS
Questionário: é um instrumento para recolher informações referentes ás pacientes,
servindo como uma triagem para verificar se as mesmas se encaixavam nos critérios de
inclusão e exclusão da pesquisa (APÊNDICE B).
Fita métrica: é um instrumento utilizado para medir distância, a mesma foi
utilizada para medir o comprimento da fissura antes e após as três aplicações do laser a fim de
verificar se houve ou não diminuição do comprimento da fissura.
Escala Visual Analógica (EVA): consiste numa linha reta de 10cm, que auxilia na
aferição da intensidade da dor das pacientes, seu começo representa dor suportável e seu final
dor insuportável e foi aplicada antes e após cada aplicação do laser (ANEXO A).
Laser AsGaAl: é um dispositivo que produz radiação eletromagnética com
características muito especiais. Nesta pesquisa utilizou-se o laser AsGaAl, caneta 670nm.
Equipamentos de proteção: foram utilizados óculos, luvas, tocas e máscaras
descartáveis a fim de proteger o seu utilizador contra um ou vários riscos simultâneos.
Termo de consentimento: consta que as pacientes aceitaram a realização do
tratamento fisioterapêutico, estando cientes dos procedimentos, benefícios decorrentes do
tratamento (APÊNDICE A).
Escala de satisfação: foi aplicada para averiguar a satisfação das pacientes em
relação ao tratamento. É uma escala Likert e apresenta as possibilidades de resposta: muito
satisfatório, satisfatório, sem opinião, insatisfatório, muito insatisfatório. (APÊNDICE C).
40
3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Primeiramente, foi realizado o contato com o Hospital, explicando os objetivos
pelo qual o trabalho estava sendo realizado. Após isso, as participantes foram selecionadas de
acordo com a internação no setor alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da
Conceição.
Em seguida realizou-se uma reunião com as participantes, explicando e orientando
sobre o atendimento, o que seria feito e utilizado, quais os benefícios do tratamento. Na
sequência, as puérperas conscientemente assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido, iniciando assim o tratamento fisioterapêutico.
Foi realizado um questionário, contendo os dados pessoais: história da doença
atual, relatando se o parto foi cesáreo ou normal; a gestação a termo, termo, pós-termo; as
doenças associadas; história da doença pregressa (nº de gestações, nº de cesáreas, nº parto
normal, nº abortos) e medicamentos. Este questionário foi utilizado para realizar a triagem das
participantes.
Os atendimentos foram realizados no período de setembro e outubro de 2010,
sendo que cada paciente teve um atendimento de 25 minutos em média. O atendimento foi
dividido em avaliação, aplicação do laser e reavaliação.
Foi realizado a medição do tamanho das fissuras com a fita métrica. A postura da
paciente adotada para realizar a medição foi deitada, maca paralela ao chão (sem nenhuma
inclinação).
A dor foi mensurada antes e após o tratamento através da EVA, que consiste em
uma escala que gradua a dor de 0cm a 10cm, sendo 0 dor suportável e 10 dor insuportável.
O aparelho de laser utilizado foi o Laserpulse AsGaAl o qual emite uma radiação
com comprimento de onda de 670 nm, com densidade de energia de 6J/cm2.
O método utilizado para a aplicação do laser foi de forma pontual no modo de
contato com a pele, aplicado em toda extensão das fissuras mámarias. A densidade de energia
foi de 6J/cm2 em cada ponto, com tempo de aplicação de dois minutos. A primeira aplicação
iniciou-se logo após o pós-parto imediato, a segunda pós seis horas e a terceira após doze
horas do pós-parto imediato. As pacientes e pesquisadoras utilizaram óculos de proteção e
luvas descartáveis durante a aplicação do laser.
A reavaliação foi feita depois de doze horas da última aplicação, sendo esta
realizada nos mesmos parâmetros da avaliação. Em seguida foi aplicado o questionário de
41
satisfação das pacientes.
3.4 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DE DADOS
Foi utilizado o teste de Wilcoxon com significância de 5% (α=0,05) para verificar
se houve diferença entre as médias de dor na avaliação e reavaliação. Foi utilizado o software
PAST®
Os dados de medição do tamanho da fissura foram analisados conforme seus
valores iniciais e finais, em centímetros. Foi utilizado o software PAST®
As escalas de satisfação foram analisadas através de estatística descritiva, as
mesmas anexadas em uma planilha do Microsoft Excel e em documentos do Microsoft Word,
com o uso de gráficos e planilhas.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
A pesquisa teve início logo após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê
de Ética em pesquisa (CEP), com o código 10.011.4.08.III.
42
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os dados que serão analisados neste capítulo foram colhidos pelas pesquisadoras
de uma amostra composta por três pacientes puérperas com fissuras mamárias, com idade
média de 25 anos, sendo a mínima 20 anos e a máxima 30 anos, com desvio padrão de 3 anos.
Caso 1
Paciente T.S., solteira, 22 anos, causasiana, primípera, residente do município de
Tubarão, parturiente a termo, sendo internada no HNSC/Tubarão-SC no dia 23 de setembro
de 2010, admitida no setor alojamento conjunto. Relatou como queixa principal muita dor nos
mamilos, classificando-a na escala visual analógica como 10. Paciente não teve complicações
durante o parto, e não fez uso de hidratante no local, deixa a região úmida com o próprio leite.
Relatou ainda que deixou de amamentar por causa das dores na região. No exame físico,
paciente apresentava-se calma, corada, colaborativa com o tratamento proposto, apresentou
fissura no mamilo de 2 cm. Após isto, iniciaram-se as aplicações do lasser.
Caso 2
Paciente V.S.J., casada, 25 anos, causasiana, primípera, residente do município de
Jaguaruna, parturiente a termo, sendo internada no HNSC/Tubarão-SC no dia 23 de setembro
de 2010, admitida no setor alojamento conjunto. Relatou como queixa principal dor quando
amamentava, classificando-a na escala visual analógica como 08. Paciente teve complicações
durante a gestação, e diz não fazer uso de hidratante e nem pomada no local, e que amamenta
chorando, no entanto não deixou de amamentar por ter pena do bebê. No exame físico,
paciente apresentava-se calma, corada, colaborativa, apresentou fissuras no mamilo de 2 cm.
Após isto, iniciaram-se as aplicações do laser.
Caso 3
Paciente M.O.J., casada, 28 anos, caucasiana, primípera, residente do município
de Tubarão, parturiente a termo, internada no dia 25 de setembro de 2010 no HNSC em
Tubarão, admitida no alojamento conjunto. Relatou como queixa principal dor na
amamentação e por isso não estava amamentando, classificando-a na escala visual analógica
como 7. Relata que não teve complicações durante a gestação e nem durante o parto. No
exame físico, apresentou-se calma, corada, disposta a realizar o tratamento, apresentou fissura
43
no mamilo de 1,5 cm. Após isto, iniciaram-se as aplicações do laser.
4.1 DOR
O gráfico 1 mostra os valores referentes à dor na avaliação e reavaliação,
mensurada através da EVA. A paciente 1 quantificou sua dor como 10 cm na avaliação e na
reavaliação como 5 cm; a paciente 2 quantificou como sendo 8 cm na avaliação e 4 cm na
reavaliação e; a paciente 3 quantificou como 7 cm na avaliação e 3 cm na reavaliação.
Percebe-se uma diminuição da dor comparada na avaliação e reavaliação. Porém, o teste de
Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística em relação à dor (p=0,1).
Caracterização da amostra quanto à EVA
108 7
5 4 3
0
5
10
15
1 2 3
Pacientes
EV
A
(cen
tím
etro
s)
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 1 - Avaliação da dor na avaliação e reavaliação através da EVA
Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, 2010.
Estudos relatam que a dor mamilar é a segunda causa mais comum de desmame
precoce nos Estados Unidos da América do Norte, além dos fatores psicológicos, o medo de
não conseguir amamentar, as dores nas costas levam às mães à interrupção do aleitamento
materno, desencadeando a necessidade de oferecer leite artificial, afetando o estabelecimento
do vínculo afetivo entre mãe e filho. Sendo muito comum no período puerperal, iniciando nos
primeiros dias com um discreto desconforto e evoluindo para dor moderada a intensa no
quinto dia após o parto. Embora seja experiência vivida por 96% das mulheres que
amamentam no período pós-parto, não deve ser considerada um evento normal29
.
Outros estudos relatam que a dor pode causar alterações fisiológicas, no entanto
44
são inúmeros os fatores que desencadeiam este processo doloroso advindo das alterações
mamilares. Estas podem ocorrer devido ao erro de pega, ao ingurgitamento mamário, bem
como os tipos de mamilos29
.
Neste estudo, a dor foi avaliada de forma subjetiva através da EVA, sendo que as
pacientes quantificavam sua dor de 0 cm a 10 cm. Segundo a literatura, as EVAs são a
representação gráfica sobre uma linha contendo no início a pontuação “ausência de dor” e no
outro extremo a pontuação “dor insuportável ou maior dor imaginária”. Essas escalas foram
adaptadas em sintonia com os pacientes, visando à melhor compreensão e linguagem. Foram
acrescidas de números (escalas numéricas), faces de dor, sendo usadas na pediatria escalas de
copos e até relacionadas com escalas verbais, sempre objetivando melhor comunicação com o
paciente43
.
A percepção da dor não é meramente o resultado do tecido lesado, e sim, um
mecanismo complexo, dependente de vários fatores, pois a dor é um sintoma individual e
subjetivo que só pode ser compartilhado frente ao relato de quem a sente e salienta que a
redução dos níveis de dor obtido mediante a aplicação do laser de baixa potência é devida à
liberação de serotonina e opioides endógenos. Neste estudo, verificou-se que não houve
diferença significativa entre a diminuição da intensidade da dor após a aplicação do laser de
baixa potência29
.
Os resultados deste estudo divergem com estudos semelhantes em que se analisou
o efeito de laser de baixa potência no alívio da dor decorrente de alterações mamilares
ocorridas no período de amamentação, mostrando que o laser de baixa potência foi eficaz no
alívio da dor mamilar provocada por fissuras e escoriações levando até ao desmame precoce,
o que não é recomendável para a saúde do recém-nascido33
.
Estudos que mostram a redução da dor em pacientes com câncer portadores de
mucosite oral e outros com aftas também, verifica-se a capacidade do laser de baixa potência
acelerar o processo de cicatrização dessas lesões. A ação do laser de baixa potência para o
controle da dor, especificamente, no presente estudo se deu por meio da bioestimulação,
acelerando o processo metabólico celular e favorecendo o potencial regenerativo dos tecidos
biológicos, resultando no efeito analgésico42
.
Um estudo experimental, duplamente encoberto, realizado com indivíduos
portadores de dor lombar crônica, comparando a acupuntura tradicional realizada com agulhas
e a realizada com o laser de baixa potência, não obtiveram diferença estatisticamente
significativa na melhora da dor. No entanto, quando compararam às médias dos grupos laser
acupuntura e placebo, obtiveram, respectivamente, 9% e 6% de redução no nível de dor maior
45
no grupo laser acupuntura29
.
Nos estudos com dor aguda, onde foram utilizados os lasers infravermelhos,
pode-se observar uma ação mais efetiva na redução da dor, principalmente, quando utilizado
no modo pulsado34
.
4.2 TAMANHO DAS FISSURAS
O gráfico 2 demonstra os valores referentes à diminuição do tamanho da fissura
na avaliação e reavaliação, mensurada através da fita métrica. A paciente 1 apresentou 2cm na
avaliação e 1,5 na reavaliação diminuindo portanto, 0,5cm (75%). A paciente 2 apresentou
2cm na avaliação e 1,3cm na reavaliação, sendo assim, diminuindo 0,7cm (85%). Já a
paciente 3 apresentou na avaliação 1,5cm e na reavaliação 1,0cm, diminuindo 0,5 (67%).
Porém, o teste de Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística em relação ao
tamanho da fissura (p=0,1).
Caracterização da amostra quanto ao tamanho das
fissuras mamárias
2 2
1,51,51,3
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3
Pacientes
Cen
tím
etro
s
Avaliação
Reavaliação
Gráfico 2 – Avaliação do tamanho das fissuras mamárias na avaliação e reavaliação após
a aplicação do laser
Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, 2010.
A aplicação do laser neste estudo iniciou-se no pós-parto imediato, pois estudos
de outros autores evidenciam melhores resultados do laser quando o mesmo se dá no início do
processo de prevenção. A aplicação do laser de baixa potência é indicada nas primeiras 24
horas pós-injúria, pois, é nessa fase que se observa maior influência de elementos defensivos
46
e um elevado número de mitoses das células do estrato germinativo na área lesada. Tudo isso
provocará a retirada precoce de detritos tissulares da lesão, favorecendo a formação do tecido
de granulação nas sessões seguintes à irradiação e, em consequência, a aceleração do processo
de cicatrização, como se evidenciam nos resultados macroscópicos relatos por outros
autores33
.
Após a primeira aplicação, realizaram-se mais duas sessões, a segunda, 6 horas
pós-parto, a terceira, 12 horas pós-parto, sendo que a reavaliação foi feita 12 horas após a
última aplicação. A razão de o protocolo ter sido delineado dessa forma foi devido ao
tratamento se tornar factível, pois a aplicação foi realizada no período de internação das
pacientes. As pacientes sem nenhuma intercorrência clínica, pós-parto, tiveram alta após 24
horas.
A aplicação do laser na área médica teve um crescimento significativo nas últimas
décadas sendo utilizada para fins cirúrgicos e terapêuticos, dentre as inúmeras descobertas
notáveis em todas as áreas do conhecimento, o laser tem ocupado posição de destaque35
.
Vários autores relataram o uso do laser de baixa potência, a fim de comprovar sua
eficiência, em diferentes tipos de lesões, com diferentes comprimentos de ondas e diferentes
doses tanto em animais quanto em humanos34
.
No presente estudo, utilizou-se o laser de baixa potência, pois, pesquisas mostram
a utilização do laser de baixa frequência como recurso terapêutico pode acelerar a
cicatrização da ferida e minimizar os prejuízos secundários à sua presença42
.
Estudos relatam que a fisioterapia utiliza o laser como forma de tratamento, que
estimula a microcirculação, ocorrendo aumento do aporte de elementos nutricionais e pela
formação de novos vasos a partir dos já existentes, torna- se acelerada, gerando como
conseqüências melhores condições para uma cicatrização rápida40
.
O efeito do laser no processo cicatricial está relacionado positivamente com a
produção e orientação de colágeno, aumentando assim a resistência do tecido neoformado45
.
O tratamento laser é recomendado para feridas indolentes e úlceras tróficas para
promover uma cicatrização mais rápida. Considera-se que a radiação visível de baixa
intensidade tenha efeito na aceleração ou estimulação da proliferação celular16.
Um estudo relata que a primeira aplicação do laser de baixa intensidade
experimentada em humanos aconteceu durante o final da década de 60 e início dos anos 70 no
tratamento de vários tipos de úlceras crônica, quando foram utilizadas fontes He-Ne e doses
de até 6 J/cm², foi baseado na obtenção de êxito nestes primeiros estudos, em termos de
velocidades mais rápidas de cicatrização e de redução da dor. Assim, a modalidade tornou-se
47
rapidamente popular nesta aplicação16
.
Outras pesquisas analisaram o efeito do laser de baixa potência na cicatrização de
úlceras venosas e de pressão e concluiu que os casos apresentassem melhora significativa dos
processos de reparo tecidual, tendo em um deles ocorrido total cicatrização da úlcera41
.
O laser AsGaAl com comprimento de onda de 670nm, foi escolhido devido a
vários estudos demonstrarem sua eficácia no processo de cicatrização de tecidos. O laser
AsGaAl também apresenta vantagens por ser portátil, seguro e de fácil manuseio33
.
Em um estudo, utilizou-se o laser de baixa potência As-Ga-Al na prevenção de
fissuras mamárias em parturientes, mostrou que o mesmo foi capaz de prevenir fissuras
mamárias em parturientes, submetidas ao parto cesáreo, sendo que tal fato apresentou
significância estatística. As pacientes submetidas ao parto normal e irradiadas com laser não
apresentaram fissuras mamárias, porém os resultados não apresentaram grau de significância
estatística, dado este que pode ser revertido, o que corrobora com este estudo33,
mostrando
que o laser reduziu o tamanho das fissuras mamárias, porém não mostrou significância
estatística.
Pesquisas mostram que o laser age de forma efetiva para o processo de
cicatrização das mamas fissuradas, assim como o infravermelho, quando não houver
processos inflamatórios, contribuindo na diminuição dos processos álgicos locais33
.
No presente estudo, as pacientes relataram que com o laser as fissuras mamárias
estavam respondendo bem ao tratamento. Em um estudo sobre o uso de laserterapia na prática
clínica, constataram que cerca de 50% dos que responderam ao estudo, sentiam que as lesões
dos tecidos moles e a cicatrização de feridas, incluindo queimaduras respondiam
,particularmente bem, ao tratamento16
.
4.3 SATISFAÇÃO DAS PACIENTES AO TRATAMENTO
O gráfico 3 demonstra os índices de satisfação em relação ao tratamento, realizado
na reavaliação. A escala utilizada baseou-se na escala Likert. As pacientes mostraram-se
satisfeitas com o tratamento, pois duas pacientes (67%) relataram que o tratamento foi muito
satisfatório e uma paciente (33%) relatou ser satisfatório.
48
Caracterização da amostra quanto à satisfação ao
tratamento
67%
33%
Muito satisfatório
Satisfatório
Gráfico 3 – Avaliação da satisfação quanto ao tratamento na reavaliação
Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, 2010.
Estudos definem satisfação no âmbito da saúde como as reações do receptor dos
cuidados de saúde – o paciente – aos aspectos do serviço recebido. Assim, a satisfação está
sempre relacionada às expectativas do paciente, ou seja, pode mudar quando as expectativas
do paciente ou seus padrões comparativos mudam, mesmo quando o objeto de comparação,
no caso, o serviço de saúde recebido permaneça constante35
.
No presente estudo, as pacientes ficaram satisfeitas em receber o tratamento e
ação que o mesmo causava, diminuindo assim, os desconfortos relacionados à amamentação.
Pesquisas verificaram que a satisfação do paciente está diretamente relacionada aos elementos
que se referem à interação do paciente com seu terapeuta. Assim, fatores como tempo
adequado gasto na terapia, terapeutas que demonstram habilidades bem desenvolvidas de
comunicação, explicações claras sobre o tratamento a ser seguido seriam mais importantes
para a satisfação do paciente do que a localização da clínica, a disponibilidade de
estacionamento no local, ou a qualidade do equipamento disponível37
. Outras pesquisas
verificaram, ainda, que o item “sensação de segurança” também deve ser levado em conta38
.
Em um estudo posterior, que a satisfação do paciente esteja relacionada ao
grau com que o fisioterapeuta responde às perguntas do paciente, fornece informações e se
mostra respeitoso, revelando mais uma vez a importância da interação entre o terapeuta e o
paciente36
.
A fisioterapia apresenta uma série de características que influenciam a satisfação
do paciente: a interação com o paciente sempre leva mais tempo do que uma consulta médica;
49
a terapia envolve maior contato físico; geralmente exige a participação ativa do paciente e a
terapia pode causar dor e ser encarada como uma ameaça física35
.
Sendo assim, a satisfação das pacientes com os resultados obtidos demonstra que
a laserterapia auxiliou na recuperação das fissuras mamárias, mostrando ser uma área
fundamentada em resultados.
50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer da pesquisa algumas limitações impediram que o mesmo fosse eficaz
como a da demora no retorno da autorização do hospital (comitê de ética), demora no retorno
da autorização do CEP (Unisul), a não colaboração da equipe do setor alojamento conjunto e
desistência de pacientes.
Após o término do presente estudo, pode-se constatar que se faz necessário um
estudo com maior amostragem, pois com poucas mulheres foi constatada uma variação
considerável na dor e no tamanho das fissuras mamárias, porém sem diferença estatística,
requerendo assim, novos estudos. Em relação à satisfação ao tratamento, as pacientes
mostraram-se satisfeitas.
51
REFERÊNCIAS
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pain assessment. The Internationet Journal of Anesthesiology,2004; 8(1).
44 Guirro, E. Guirro, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3.
ed. São Paulo: Manole, 2004.
45 Junqueira, LC. Carneiro, J. Histologia Básica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2004.
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APÊNDICES
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57
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA - CURSO DE
FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar, como voluntário, da pesquisa “A efetividade do
laser Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl) no tratamento de fissuras mamárias”.
Após ser esclarecido sobre as informações, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine
este termo, que está sendo enviado em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador
responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma.
Pesquisadores Responsáveis
Profª orientador: Ralph Fernando Rosas- e-mail: [email protected]
Rafaela da Silva Albino – 0XX(48) 88320965/ e-mail: [email protected]
Jaqueline Guimarães Zeferino – 0XX(48) 91650919/ e-mail: [email protected]
A presente pesquisa busca analisar a efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras
mamárias em puérperas do Hospital Nossa Senhora da Conceição- HNSC.
A pesquisa irá proporcionar uma rápida cicatrização, um melhor bem-estar tanto para mãe
quanto para o bebê e ainda, evitar que as mães abandonem o ato de amamentar.
.
O objetivo geral da pesquisa é analisar a efetividade da laserterapia no tratamento de
fissuras mamárias de puérperas.
Para a realização da pesquisa será necessário, primeiramente, que você leia e assine este
termo, concordando em participar do estudo. Depois, você deve preencher o questionário (em
anexo) e devolvê-lo com a cópia assinada deste termo de consentimento ao entrevistador.
Ao aceitar participar deste estudo, você não será submetido a nenhum procedimento de risco
ou desconforto. Você também não receberá nenhum valor em dinheiro, assim como não terá
nenhuma despesa, sendo o mesmo de caráter totalmente gratuito.
Durante a aplicação do questionário, você poderá contar com o auxílio dos responsáveis pelo
projeto, para esclarecimentos sobre a pesquisa.
Você tem assegurado o direito de recusar-se a responder qualquer pergunta sem dar maiores
explicações ou justificativas aos pesquisadores. A qualquer momento você pode recusar-se a
participar ou retirar seu consentimento, sem qualquer custo ou penalização.
O questionário deverá ser respondido de forma individual e seu nome não será mencionado
em nenhum momento, sendo mantido sigilo completo dos dados obtidos com a pesquisa,
garantindo sua privacidade.
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CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, ______________________________________________, RG _____________________,
abaixo assinado, concordo em participar do estudo proposto, na qualidade de sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido pelos pesquisadores responsáveis sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de
minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem que isto leve a qualquer custo ou penalidade.
Local e data _______________________________________________________________
Nome e Assinatura__________________________________________________________
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APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados – questionário
Questionário aplicado as puérperas do HNSC – Tubarão – SC
IDADE:________________
RAÇA: ________________
Nº GESTAÇÕES:______ Gestação Gemelar ( )
Nº PARTOS_______
CRITÉRIOS DE PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA
SIM NÃO
Possui rachaduras ( ) ( )
Apresenta dor ( ) ( )
Faz uso de cremes ( ) ( )
Outros tipos de tratamentos ( ) ( )
Terapêuticos
Parto prematuro ( ) ( )
Câncer ( ) ( )
Disfunções tireoidianas ( ) ( )
Tratamentos com fármacos ( ) ( )
fotossensibilizantes e esteróides
Fumante ( ) ( )
Diabética ( ) ( )
IMC=3 ( ) ( )
Processo infeccioso ( ) ( )
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APÊNDICE C – Escala de satisfação do Tratamento
1) Muito satisfatório.
2) Satisfatório.
3) Sem opinião.
4) Insatisfatório.
5) Muito insatisfatório.
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ANEXOS
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ANEXO A – Escala Visual Analógica da dor –EVA
Sem dor Dor insuportável
Fonte: Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL