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JEFATURA DE
SERVICIOS ESCOLARES
AACCTTUUAALLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE DDAATTOOSS
IINNSSTTAANNCCIIAASS RREECCEEPPTTOORRAASS DDEE SSEERRVVIICCIIOO SSOOCCIIAALL PPAARRAA ÁÁRREEAASS DDEE LLAA SSAALLUUDD Llenar sólo una vez este formato por cada carrera o cuando se requiera actualización de datos
LUGAR Y FECHA:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:
Tipo de Institución:Gobierno Federal Gobierno Estatal Gobierno Municipal
Asociación Civil Asociación Religiosa
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN SEDIRIGIRÁ LA CARTA DE ASIGNACIÓN:
CARGO:
NOMBRE DEL RECEPTOR DE PRESTADORES:
CARGO:
DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN:
ENTRE LAS CALLES:
Calle y No.
COLONIA: C.P. CIUDAD yESTADO:
TELÉFONO(S): E-MAIL:
LA INSTITUCIÓN CUENTA CON ESPACIO ADECUADO PARA LAS FUNCIONES DEL PRESTADOR ___SI ___ NO
HORARIOS EN LOS QUE REQUIEREN EL APOYO DE PRESTADORES: Mínimo 6 horas diarias, 5 días a la semana.
Observaciones:MATUTINO DE: Hrs A Hrs
VESPERTINO DE: Hrs A Hrs
Nombre y Firma de la persona a quien se dirige la Carta de Asignación
Sello de la Instancia Receptora
Nombre y Firma del Receptor de Prestadores:
Las Instituciones u Organismos que no pertenezcan al Sector Público, deberán acompañar este registro de una copia de su acta constitutiva, paravalidar que cumpla con los requisitos para ser Instancia Receptora: Asociación Civil, sin fines de lucro y que su objeto de conformación sea el Apoyo
Social Directo . Los OPD deberán presentar documento que los acredite.
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JEFATURA DE
SERVICIOS ESCOLARES
RREEGGIISSTTRROO DDEE PPRROOGGRRAAMMAASS ““ÁÁRREEAA DDEE LLAA SSAALLUUDD”” PPAARRAA SSEERRVVIICCIIOO SSOOCCIIAALL Llenar formato de página 2 por programa y por carrera ,
ASEGURANDO que las actividades se relacionen directamente con la carrera que solicitan.
INSTITUCIÓN:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
DATOS DEL RESPONSABLE DEL PROGRAMA:
NOMBRE:
PROFESIÓN: CÉDULA PROFESIONAL:
CARGO EN LA INSTITUCIÓN:
TIPO DE PROGRAMA: Comunitario Sector Salud Educativo e Investigación
DURACIÓN DEL PROGRAMA: 1 AÑO
CIENCIAS DE LA SALUD
Carrera No. Carrera No.
LIC. EN PSICOLOG A LIC. EN NUTRICI N
Horarios para la prestación del Servicio Social en este Programa:
Días:
Horario:Observaciones:
Objetivo del Programa:
Actividades Principales en las que participarán los prestadores de Servicio Social:
1.2.3.4.5.6.7.8.9.
PERFIL DEL PRESTADOR: (Especificar requisitos que deben cumplir los prestadores para este programa)