URAZY UKŁADU MOCZOWEGO

Ryszard Pacho, Maciej Michalak

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMIA MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Urazy górnych i dolnych dróg moczowych

• Tępe (zamknięte) - wypadki komunikacyjne, upadki

10 - 25% urazów jamy brzusznej

Uraz izolowany Uraz wielonarządowy

• Tępe (zamknięte) - wypadki komunikacyjne, upadki

z wysokości, bezpośredniego uderzenia tępym

narzędziem, urazy sportowe

• Penetrujące (otwarte) - rany postrzałowe i kłute

• Jatrogenne

• Samookaleczenia

Urazy nerekUrazy nerek

Uwagi na temat anatomii i fizjologii nerek

• Nerki częściowo osłonięte przez żebra oprócz dolnych biegunów, chronione przez kręgosłup, mięśnie okołokręgosłupowe

• Nerki u dzieci relatywnie duże i bardziej ruchome • Nerki u dzieci relatywnie duże i bardziej ruchome –podatne na uraz

• Ograniczona pojemność przestrzeni zaotrzewnowej – spontaniczna tamponada krwawienia

• Swoiste nerkowe tkankowe aktywatory krzepnięcia

Objawy

• Ból

• Hematuria

• Hypotensja / wstrząs hipowolemiczny• Hypotensja / wstrząs hipowolemiczny

• Bezmocz / mocznica

Hematuria często bez zmian widocznych w badaniach obrazowych

Wywiad

• Mechanizm urazu (bezpośredni uraz w okolicy

lędźwiowej, uraz o typie akcelaracyjno-deceleracyjnym,

penetrujący, jatrogenny- litotrypsja, nefrostomia, biopsja

nerki)nerki)

• Często brak informacji o współistniejących

chorobach nerek : brak jednej nerki, nerka

dysplastyczna, marskość nerki, zapalenia nerek,

przewlekłe wodonercze, ektopia itd.

Metody obrazowania

• Ultrasonografia

• Tomografia komputerowa

• Urografia• Urografia

• Pielografia wstępująca

• Angiografia

• Rzadko scyntygrafia, MR

Ultrasonografia

• Łatwo dostępna, powtarzalna

• Metoda z wyboru u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie

• Ograniczona do oceny

• Brak oceny wydzielania

nerki i uszkodzenia UKM

• Ocenę utrudniają gazy

jelitowe, otyłość itd.• Ograniczona do oceny

miąższu nerki

• Ewentualnie ukrwienia nerki (doppler)

• Ocena innych narządów

Tomografia komputerowa

• Czułość i specyficzność

• Typ uszkodzenia nerki /leczenie zachowawcze czy operacyjne/

• Ocena całościowa

• Promieniowanie X

• Środek kontrastowy iv

• Artefakty ruchowe

• Pracochłonna obróbka

wtórna• Ocena całościowa

miąższu i wydzielania

nerki w badaniu

wielofazowym TK (faza

tętnicza, miąższowa, urografia TK)

• Ocena innych narządów

• Ocena układu kostnego

wtórna

Pielografia wstępująca

• Miejscowe podanie

środka cieniującego do

moczowodu lub

miedniczki

• Metoda inwazyjna

• Promieniowanie X

• Środek kontrastowy iv

Arteriografia i wenografia

• Najdoskonalsza ocena

układu naczyniowego

• Możliwość leczenia

wewnątrznaczyniowego

• Metody inwazyjne

• Promieniowanie X

• Środek kontrastowy iv

• Czasochłonne

Zastosowanie 1/2

• USG- lżejsze urazy nerek, monitorowanie, celowany drenaż przezskórny krwiaka lub urinoma

• TK- niejasny obraz USG, ciężkie urazy nerek, metoda z wyboru w urazie wielonarządowym

• Arteriografia- ocena uszkodzenia naczyń z możliwością interwencji w celu powstrzymania krwawienia interwencji w celu powstrzymania krwawienia Wenografia- ocena uszkodzenia żył nerkowych i ŻGD

• Pielografia –ocena uszkodzenia miedniczki nerkowej i moczowodu

• MR- uczulenie na jodowy środek cieniujący

• Scyntygrafia – ocena funkcji nerek, kontrole pooperacyjne

Zastosowanie 2/2

• Urografia dożylna- ocena wysycenia miąższu i

wydzielania nerki uszkodzonej, ocena uszkodzenia

UKM nerki, ocena drugiej nerki oraz ocena moczowodów

i pęcherza

• Urografia skrócona- duża dawka środka cieniującego (co • Urografia skrócona- duża dawka środka cieniującego (co

najmniej 100 ml), pierwsze zdjęcie celowane na nerki,

bez ucisku, bezpośrednio po iniekcji iv, drugie zdjęcie

przeglądowe po 5-10 min

• Urografia jednego zdjęcia („one-shot urography)

Radiologiczny podział urazów nerek

• I stopień – uraz nerki małego stopnia

• II stopień – uraz nerki dużego stopnia

• III stopień – „katastrofalny” uraz nerki

• IV stopień – uszkodzenie połączenia

miedniczkowo-moczowodowego

• I i II leczone zachowawczo

• III i IV najczęściej operacyjnie

*Kawashima A et al. Radiographics. 2001;21:557-574.)

Uraz nerki I stopnia (75%-85%)

• Stłuczenie miąższu nerki

• Krwiak śródmiąższowy nerki

• Krwiak podtorebkowy

Krwiak miąższowy nerki

Bez kontrastu Faza tętnicza Faza żylna

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Krwiak podtorebkowy

Świeży krwiak może być bezechowy

Uraz nerki I stopnia cd

• Powierzchowne pęknięcie miąższu (kory) nerki

z krwiakiem okołonerkowym

• Mały (subsegmentalny) zawał korowy

Zawał subsegmentalny nerki i krwiak przynerkowy

Uraz nerki II stopnia (10%)

• Głębokie pęknięcie nerki obejmujące korę, rdzeń oraz

UKM nerki

• Segmentalny zawał korowy

Głębokie pęknięcie nerki obejmujące

korę i rdzeń nerki

Pęknięcie jedynej nerki

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Aktywne krwawienie

faza tętnicza faza żylna

Radiologia interwencyjna

*Dinkel HP et al.Radiology 2002;223:723-730

Zaciek moczowy

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Uraz nerki III stopnia (5%)

• Rozkawałkowanie nerki

• Poważne uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki

z dewaskularyzacją

Rozdarcie nerki z masywnym krwawieniem

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Faza miąższowa

Uszkodzenie szypuły naczyniowej z niedokrwieniem nerki

Przy rozerwaniu szypuły naczyniowej echogeniczność miąższu nerki w skali szarości w USG

może nie odbiegać od normy

Uraz nerki IV stopnia (rzadkość)

• Uszkodzenie złącza miedniczkowo-

moczowowodowego

• Oderwanie miedniczki nerkowej od moczowodu

Urazy obu nerek nerka lewa typ III

nerka prawa typ IV

Faza urograficzna

Powikłania urazów nerek

• Urinoma

• Ropień nerki

• Ropień okołonerkowy

• Nawrotowe krwawienie• Nawrotowe krwawienie

• Przetoka tętniczo-żylna

• Tętniak rzekomy tętnicy nerkowej

• Nadciśnienie nerkopochodne- nerka Page’a

Urinoma

Faza miąższowa

Faza wydzielnicza

Faza wydzielnicza

Szczególne postacie uszkodzeń pourazowych nerek

• Krwawienie do torbieli korowej nerki

• Pęknięcie torbieli korowej

• Rozerwanie cieśni nerki podkowiastej

• Pęknięcie UKM nerki wodonerczowo zmienionej

• Krwawienie z pękniętego guza nerki

• Uraz nerki zakażonej /urosepsa/

Krwawienie do torbieli nerki

Pęknięty angiomyolipoma

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Urazy moczowoduUrazy moczowodu

Mechanizmy urazu

• Tępy uraz rzadko bo moczowód cienki, mobilny, chroniony przez narządy jamy brzusznej i miednicy mięsień biodrowo-lędźwiowy i kręgosłup

• Większa podatność na tępy uraz: zmiany zapalne moczowodu, stan po radioterapii, zwłóknienie zaotrzewnowe, nieprawidłowy przebieg moczowodu itd.zaotrzewnowe, nieprawidłowy przebieg moczowodu itd.

• Częsty uraz penetrujący

• Bardzo częsty uraz jatrogenny: operacje ginekologiczne (histerektomia 38% wszystkich urazów moczowodu!!, operacje chirurgiczne jelit, zabiegi urologiczne-endoskopowe i litotrypsja, chirurgia naczyniowa-protezy naczyniowe)

Objawy

• Uraz tępy, jatrogenny - ból w okolicy lędźwiowej,

gorączka, wyciek moczu z przetoki pochwowej,

skórnej

• Uraz penetrujący - uraz często niemy klinicznie,

bo uszkodzenie struktur sąsiadujących (dużych

naczyń i jelit) - wskazanie do pilnej laparotomii

Podział chirurgiczny urazów moczowodów

• Typ I - Stłuczenie lub krwiak

• Typ II - Przecięcie do 50% średnicy moczowodu

• Typ III - Przecięcie ponad 50% średnicy moczowodu

• Typ IV - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją do 2

cm moczowodu

• Typ V - Całkowite przecięcie z dewaskularyzacją ponad

2 cm moczowodu

Metody obrazowania

• Urografia

• Pielografia wstępująca / zstępująca

• Ultrasonografia• Ultrasonografia

• Tomografia komputerowa

• Scyntygrafia

Urografia dożylna

• Ocena stanu całego układu moczowego

• Wyciek moczu cieniującego z uszkodzonego

moczowodu

• Wodonercze - miejsce stopu

• Kanał przetoki

Pielografia wstępująca/zstepująca

• Precyzyjne określenie miejsca uszkodzenia moczowodu

Pielografia wstępująca/zstepująca

Tomografia komputerowa

• Uraz wielonarządowy

• Często nie pozwala na precyzyjne określenie miejsca

uszkodzenia moczowodu

• Wodonercze

• Duże zbiorniki płynu

• Brak możliwości oceny małego zacieku i miejsca

uszkodzenia moczowodu

Ultrasonografia

Scyntygrafia• Brak możliwości oceny miejsca uszkodzenia

moczowodu- nie ma zastosowania w ostrym uraziemoczowodu- nie ma zastosowania w ostrym urazie

• Ocena funkcji nerek i szczelności zespolenia

chirurgicznegoZabiegi

• Stentowanie moczowodu

• Drenaż przezskórny zbiorników moczu

• Balonoplastyka zwężeń pooperacyjnych moczowodu

Jatrogenne uszkodzenie moczowodu

(operacja w trybie pilnym - spontaniczne pęknięcie macicy w czasie akcji porodowej z wstrząsem hypowolemicznym),

Uszkodzenie jatrogenne moczowoduz przetoką moczowodowo-

jelitową(nieudana resekcja guza esicy)

pęcherz

odbytnica

Urografia TK

Urazy pęcherza moczowegoUrazy pęcherza moczowego

Objawy

• Ból nadłonowy

• Hematuria

• Bolesna mikcja, brak mikcji

Znaczna hematuria Podejrzenie urazu dolnych dróg moczowych

Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 1/2

• Duże wypełnienie pęcherza w momencie urazu

zwiększa ryzyko pęknięcia

mięsień rozciągnięty > ściana cieńsza

• Kości miednicy chronią pęcherz przy małym urazie• Kości miednicy chronią pęcherz przy małym urazie

• Przy dużym urazie odłamy kostne kaleczą pęcherz

• Rodzaj i miejsce uszkodzenia pęcherza zależny od

mechanizmu urazu (wypadek komunikacyjny, upadek

z wysokości, uraz penetrujący, jatrogenny /poród, histerektomia, TURP,TURBT/)

Uwagi na temat anatomii i fizjologii pęcherza moczowego 2/2

• A) przednio-górny kwadrantpęknięcie wewnątrzotrzewnowe

• B) tylno-górny • B) tylno-górny kwadrantwewnątrzotrzewnowe lub zaotrzewnowe lub mieszane

• C) dolno-boczne kwadrantyzewnątrzotrzewnowe

Radiologiczny podział urazów pęcherza moczowego

• Typ I – Kontuzja pęcherza

• Typ II – Pęknięcie wewnątrzotrzewnowe

• Typ III – Uraz śródmiąższowy• Typ III – Uraz śródmiąższowy

• Typ IV – Pęknięcie zewnątrzotrzewnowe

• Typ V – Pęknięcie mieszane zewnątrz-i wewnątrzotrzewnowe

Metody obrazowania

• USG

• Cystografia konwencjonalna

• Tomografia komputerowa• Tomografia komputerowa

• RTG / złamania kości, ciała obce/

• Urografia dożylna (rzadko)

• Scyntygrafia (rzadko, nigdy w ostrych urazach)

Cystografia konwencjonalna

• Podanie kontrastu cewnik Foley’a lub nakłucie nadłonowe

• Zalecane pełne wypełnienie rozcieńczonym kontrastem, najlepiej pod skopią- badanie dynamiczne (osoba dorosła 300-400 ml, dziecko 60 cm3 +(30 cm3 + wiek w latach)

Podejrzenie uszkodzenia cewki przed cystografią bezwzględnie wykonać uretrografię

CYSTOGRAFIA PĘKNIĘTEGO PĘCHERZA MOŻE NIE UWIDOCZNIĆ ZMIAN

latach)

• Wykonać zdj. AP, dwa skośne

• Jeśli bez skopii podać 100 ml(dorosły), lub do pojawienia się bólu – zdj. AP

• Wykonać zdjęcie AP po opróżnieniu pęcherza

MOŻE NIE UWIDOCZNIĆ ZMIAN1.skurcz mięśniówki pęcherza

(wstrząs pourazowy, podrażnienie cewnikiem lub środkiem cieniującym)

2.ucisk pęknięcia przez krwiak śródścienny3.zbyt słabe wypełnienie pęcherza

tym samym słabe jego rozciągnięciePĘKNIĘCIE OPÓŹNIONE

Tomografia komputerowa

• Długotrwała

• Nie uzyskuje się prawidłowego rozciągnięcia ściany pęcherza

Urografia dożylna

Tomografia komputerowa

• Czuła i specyficzna, ale nie jest to badanie dynamiczne

• TK klasyczna – słabe rozciągnięcie pęcherza

• Cystografia TK skuteczniejsza

• Ocena całościowa narządów miednicy (uszkodzenie cewki, jelit ,narządu rodnego, kości)

• Metoda z wyboru w urazie wielonarządowym

Typ I kontuzja pęcherza

• Spotykane bardzo często

• Rozdarcie śluzówki pęcherza

• Leczone zachowawczo• Leczone zachowawczo

• Brak zmian w badaniach obrazowych

Typ II pęknięcie wewnątrzotrzewnowe

• 10-20%

• Wypadek komunikacyjny (pasy bezpieczeństwa,

kierownica)- bezpośrednie uderzenie w pęcherz lub

gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego

• Szczególnie sprzyja wypełniony pęcherz

• Często bez złamań kości miednicy

• Leczenie zawsze operacyjne

Wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego

• USG płyn jamie

otrzewnowej

• Cystografia, TK

wynaczynienie moczu

cieniującego do otrzewnej

USG jest mało swoiste

*www.emedicine.com

• Rzadka postać

• Obejmuje ścianę pęcherza bez surowicówki

Typ III uraz śródmiąższowy

• Obejmuje ścianę pęcherza bez surowicówki

• Leczenie zachowawcze

• USG - obraz heterogennej masy w ścianie pęcherza

• Cystografia- ubytek wypełniania światła pęcherza, kontrast śródściennie lub

Typ III uraz śródmiąższowy

kontrast śródściennie lub podśluzówkowo

• TK- krwiak śródścienny

*Vaccaro JP et al. Radiographics. 2000;20:1373-1381

Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza

• 80-90%

• Wypadki komunikacyjne

• Zwykle uszkodzenie podstawy pęcherza

• Zwykle złamania kości miednicy zranienie przez gałęzie • Zwykle złamania kości miednicy zranienie przez gałęzie

kości łonowej

• Pęknięcie tzw złożone gdy towarzyszy uszkodzenie

przepony miednicy

• Leczenie operacyjne rzadziej zachowawcze

Typ IV pęknięcie zaotrzewnowe pęcherza

• USGpłyn w przestrzeni okołopęcherzowej

• Cystografia, TKcieniujący mocz w przestrzeni zaotrzewnowej, przestrzeni zaotrzewnowej, w postaci złożonej z uszkodzeniem przepony miednicy zaciek do moszny, krocza, ud, skóry brzucha, stawów biodrowych

• RTG złamania kości miednicy Objaw „płomienia”

Zaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Typ V pęknięcie mieszane tj. zewnątrz-i wewnąotrzewnowe

• 5-12%

• Rozległy tępy uraz ze złamaniami kości • Rozległy tępy uraz ze złamaniami kości

miednicy lub uraz penetrujący

• Leczenie zawsze operacyjne

Pęknięcie zaotrzewnowe

i wewnątrzotzrewnowe

PP

Powikłania

• Zaciek moczowy

• Nawrotowe krwawienie

• Ropień zewnątrz- lub wewnątrzotrzewowy• Ropień zewnątrz- lub wewnątrzotrzewowy

• Sepsa

• Przetoki narządowe

• Bliznowacenie pęcherza

Urazy cewki moczowejUrazy cewki moczowej

Objawy

• Podstawowy objaw- krew w ujściu cewki

• Bolesna mikcja, brak mikcji • Bolesna mikcja, brak mikcji

• Rzadziej obrzęk i zasinienie moszny, krocza, ud,

Anatomia cewki męskiej

Urazy cewki moczowej

• Urazy komunikacyjne, rzadziej penetrujące

i jatrogenne

• Znacznie częściej M>K

• Urazy cewki przedniej rzadsze- odcinek bardziej

ruchowy i elastyczny

• Stłuczenia, częściowe rozdarcie, przerwanie

ciągłości

• Powyżej przepony miednicy, na poziomie

i poniżej przepony miednicy

Diagnostyka obrazowa

• Uretrografia wstępująca

(20-30 ml rozcieńczonego środka cieniującego) /kobiety

uretroskopia/

• TK - uraz wielonarządowy

• Cystografia mikcyjna

• USG + MR planowanie zabiegów rekonstrukcyjnych

cewki

Stłuczenie cewki moczowej

*www.emedicine.com

Rozerwanie cewki moczowej i przepony miednicy

Uraz cewki moczowej powyżej przepony miednicy

Zwężenie pourazowe cewki moczowej

II ZAKŁAD RADIOLOGII KLINICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Uraz prącia z rozdarciem błony białawej

i krwiakiem / MR T2/

*Choi MH et al.Radiographics. 2000;20:1397-1405.

Urazy jądra Urazy jądra

Urazy jądra

• Często uraz izolowany

• Urazy tępe (często sportowe), penetrujące

• Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/ • Stłuczenie jądra/najądrza, krwiak moszny/

jądra/najądrza, fragmentacja jądra, skręt

powrózka, zawał jądra

Diagnostyka obrazowa

• USG + doppler - dewaskularyzacja

• Scyntygrafia (rzadko)

• MR (rzadko)

Krwiak śródmiąższowy jądra

Krwiak jądra + hematocele

Fragmentacja jądra

Skręt jądra

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ