Diagnóstico y Seguimiento delEmbarazo Gemelar MonocorialGuía-Consenso, Argentina 2011 Grupo Consultor*

Objetivos • Mejorar la detección del embarazo gemelar monocorial.• Estandarizar el seguimiento del gemelar monocorial- biamniótico (MC-BA) no complicado y establecer los criterios básicos para el ecografista no especializado.• Estandarizar las condiciones que requieren evaluación especializada (signos de alarma o de complicaciones).

Diagnóstico de corionicidad y amnionicidad• El diagnóstico de corionicidad es un objetivo primario para el manejo del embarazo gemelar.• Se realiza conuna certeza cercana al 100%durante el primertrimestre. El diagnóstico es más difícil en segundo y tercer trimestre.• Es esencial que se establezca la corionicidad en todoembarazogemelar evaluado en el 1er trimestre, y quede registrado en una foto.• Sinosepuedeestablecereldiagnóstico,debeconsultarseaunespecialista o a alguien con mayor experiencia.• Antes de las 10 semanas identificar el número de sacosgestacionales: 1 saco es monocorial (MC) (foto 1a y 1b); 2 sacos es bicorial (BC) (fotos 2a y 2b). • Dossacosvitelinos(Foto3a)odossacosamnióticos(Foto4b)corresponden a un biamniótico.• Enecografíade11-14semanasvermasasplacentariasoeltipode inserción de la membrana intergemelar (MIG): signo de la “T” correspondeaMC(foto4ay4b);dosmasasplacentarias(foto5)o inserción de la membrana con el signo de lambda “λ” (foto 6) corresponden a BC.• En 2do y 3er trimestre el diagnóstico puede ser más difícily en ocasiones casi imposible. Se recomienda evaluar una combinacióndeparámetrosecográficos:númerodeplacentas,sexo fetal, grosor de membrana, inserción de la membrana.

Tabla1:EventosadversosdeMisop25®(2), ocitocina en bajas y en altas dosis(3)

Evento Misop25®(2) Ocitocina: bajas dosis(3) Ocitocina: altas dosis(3) % (n/total) % (n/total) % (n/total)

Taquisistolia 4,5% (9/200) 10,5%(76/724) 20,3% (147/722)

LA meconial 7,5% (15/200) 13,3% (92/692) 10,8% (73/676)

Atonía uterina 1% (2/200) 1,3% (2/156) 1,3% (2/154)

Apgar<7alos5’ 0,5% (1/200) 1,4% (15/1089) 1,7%(18/1074)

Ingreso a UCIN 6,5% (13/200)* 5,4% (64/1179) 5,6% (65/1150)

BOLETíN DE ACTUALIZACIÓN

MEDICINA FETALwww.medicinafetal.org.arVOLUMEN 6, NÚMERO 1, AÑO 2011

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Amnionicidad < 10 semanas

Foto 3b: dos sacos amnióticos

Monocorial biamniótico 9 sem Monocorial biamniótico 8 sem

Foto 3a: dos sacos vitelinos

Corionicidad 11 - 14 semanas

Foto 4a y b: signo de la “T”

Bicorial 12 semanasBicorial 12 semanas

Foto 5: 2 placentas

Monocorial biamniótico 12 semanas

Foto 6: Signo de lambda “λ”

Foto 1a: un saco Foto 1b: un saco

Foto 2a: dos sacos Foto 2b: dos sacos

Monocorial 7 - 8 semanas Monocorial 9 semanas

Bicorial 7 semanasBicorial 6 semanas

Corionicidad < 10 semanas

Misoprostol25mcg(Misop 25®) vía vaginal para maduración cervical e inducción del parto. Resultados en 200 casos dentro de un programa de farmacovigilancia.Lucas Otaño, César Meller y Gustavo Izbizky .

Existe amplia evidencia científica desde madiados de la década del 80 hasta la actualidad que avala el uso de misoprostol vaginal para maduración cervical e inducción al trabajo de parto. Recientemente ha sido aprobado en Argentina su uso para tal fin en comprimidos de 25 mcg (Misop 25®) y de venta institucional. Esta es la dosis recomendada en la literatura para embarazos de término para evitar los efectos adversos descritos con el uso de dosis mayores(1).

Junto con su salida al mercado, el ente regulador requirió un perío-do de fármacovigilancia, especialmente para evaluar su perfil de se-guridad. Parte de este proceso se realizó en el Hospital Italiano de Buenos Aires conducido por el Servicio de Obstetricia y la Sección de Farmacología Clínica del Servicio de Clínica Médica(2). A continua-ción se describirán los principales hallazgos durante el período de fármacovigilancia(2).Entre junio de 2010 y marzo de 2011 se evaluaron 200 embarazos de feto único inducidos con misoprostol 25 mcg siguiendo los cri-terios de inclusión y exclusión y la posología aprobados por el ente regulador. Población: 154/200 (77 %) nulíparas, 30/200 (15 %) primíparas y 10/200 (5 %) secundíparas. Edad materna media fue 30,7 (+ 5,7) años y edad gestacional media de 39,6 (+ 1,7) semanas. Indicaciones de inducción más frecuentes: embarazo mayor a 40 semanas (125/200, 62,5 %), trastornos hipertensivos (21/200, 10,5 %), y sospecha de macrosomía (15/200, 7,5 %). La media del Bishop al ingreso fue de 3,4 (+ 1,3). En 109/200 (54,5 %) pacientes se constató 2 o más contracciones en 10 minutos luego de la primera dosis. La vía del parto fue vaginal en 44,5 % (89/200) y cesárea en 55,5 % (111/200).

Continua en página 4

Continua en página 2 y3

*Ingreso a UCIN: 4 RN por dificultad respiratoria y 9 para control neonatal por diagnóstico prenatal de malformación (n=5), RCIU (n=3) y por antecedentes familiares (n=1).

MEDICINA FETALEditor: Lucas Otaño

Servicio de Obstetricia y Unidad deMedicina Fetal.Hospital Italiano de Buenos Aires.Potosí 4135, (1199) Buenos Aires.medicina.fetal@hospitalitaliano.org.arRegistro de la Propiedad Intelectual en Trámite.

Boletín de Actualización

La media de la latencia desde el inicio de la inducción al momento del parto fue 15 (+ 8,9) horas. En la tabla 1 se describen las frecuencias de eventos adversos obser-vados con Misop 25® y, a modo de referencia, los eventos adversos descriptos con el uso de ocitocina(3)

Hubo 2/200 (1%) casos de hemorragia postparto por atonía uterina (no asociadas a taquisistolia), uno respondió al tratamiento médico y el otro requirió histerectomía. De la evaluación de estos eventos adversos severos (hemorragia obstétrica) resulta improbable que hayan estado asociados al uso de la droga. Comentarios: Los datos sobre el uso del Misop 25® por vía vaginal en el programa de fármacovigilancia muestran que esta formulación presenta un perfil de seguridad aceptable y con eventos adversos predecibles similar a lo publicado en la literatura sobre esta droga y sobre uterotónicos de amplio uso clínico como la ocitocina.

Referencias1. Fagundez A, Celcatti JG, Conde Agudelo A, Escobedo J, Rizzi R, Tavara L, Velazco A: Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología. FLASOG 2007.2. Meller C, Izbizky G, Belloso W, Garfie L, Otaño L: Informe de farmacovigilancia del uso obstétrico de misoprostol de 25 µg vía vaginal (Misop 25®) para la inducción de trabajo de parto. 2011 (Datos no publicados). 3. Wei SQ, Luo ZC, Qi HP, Xu H, Fraser WD. High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(4):296-304.

Del Editor En el presente número del Boletín se presentan los resultados de dos temas de suma im-portancia que se lograron en nuestro medio durante el 2011.

En primer término se publica la guía de diagnóstico y seguimiento de gemelares mono-criales consensuada por numerosos especialistas de todo el país y de las principales socie-dades científicas afines.

En segunto lugar comunicaremos los principales resultados obtenidos en el marco de un programa de fármacovigilancia de misoprostol 25 mcg luego de su aprobación para el uso obstétrico por vía vaginal para inducción del parto.

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Básica Especializada

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N° vitelinos = N° sacos amnióticos.

Corionicidad: Monocorial o Bicorial.

Amnionicidad: Biamniótico o monoamniótico.

Fotopanorámica: que se vea el útero y los 2 embriones: 2 sacos gestacionales con un embrión en cada uno de ellos (bicorial) o un saco gestacional con dos embriones en su interior (monocorial) (ver fotos de la portada).

Foto (12 sem): de inserción placentaria de la membrana intergemelar: signo de la “T” para embarazo monocorial, o signo de “lambda” para bicorial (ver fotos de la portada ).

Vitalidad: latidos fetales presentes o ausentes

Rotularlos: 1° el más cerca del OCI. Tratar de mantener el rótulo todo el embarazo.

LCC: longitud cráneo-caudal en mm. Edad gestacional por LCC mayor.

BVM-LA: Bolsillo vertical máximo de líquido amniótico en cm.

Vejiga: presente o ausente / tamaño en mm.

MIG: membrana intergemelar flotando libremente.

Cordones: N° de vasos e inserciones (central o excéntrica / marginal / velamentosa).

Marcadores aneuploidías: translucencia nucal, hueso nasal, ductus venoso y válvula tricúspide.

Biometría fetal: DBP-CC-CA-LF- Peso fetal estimado - Crecimiento.

Doppler fetal: Doppler umbilical, arteria cerebral media(incluyendo pico sistólico), ductus venoso.

Anatomía fetal: de acuerdo a recomendación de ISUOG.

Longitud cervical: por vía transvaginal de OCE a OCI.

• Triple o mayor.

• Corionicidad o amnionicidad desconocida.

• TN aumentada.

• Cualquier anomalía fetal: incluye gemelo acárdico-acéfalo (TRAP) y siameses.

• Monoamniótico.

• Discrepancia de vejigas: Discrepancia evidente de tamaño vesical persistente.

• Discrepancia de LA: Diferencia obvia de BVM-LA entre ambos sacos (> 3 cm), aunque no cumplen criterios de STT.

Alarmas o patologías (Requieren evaluación por especialista)

Contenidos de evaluación ecográficaContenidos de las ecografíasGemelar monocorial: gemelos que comparten la misma placenta.Gemelar bicorial: cada gemelo tiene su placenta. Inserción de cordón central o excéntrica (inserción normal): in-serción en la torta placentaria a 2 cm o más del margen placentario.Inserción de cordón marginal (inserción anormal): inserción en el margen de la torta placentaria (hasta 2cm del borde).Inserción de cordón velamentosa (inserción anormal): inserción del cordón en las membranas por fuera de la torta placentaria.BVM-LA: bolsillo vertical máximo de líquido amniótico en un saco libre de partes fetales y de corón. Discrepancia de LA: diferencia obvia de BVM-LA entre ambos sacos (> 3cm), pero que no cumplen los criterios de STT.STT: síndrome transfundido-transfusor: discrepancia de líquido amniótico entre ambos sacos con oligoamnios en uno (BVM menor a 2 cm) y polihidramnios (BVM-LA mayor a 8 cm) en el otro saco.Dador: Feto con oligoamnios en el STT.Receptor: Feto con polihidramnios en el STT

Estadíos de Quintero en STT: Estadío I: Oligoamnios (BVM-LA < 2 cm) – polihidrmanios (BVM- LA > 8 cm). Estadío II: Oligo-polihidramnios + ausencia de vejiga en el Dador. Estadío III: Oligo-polihidramnios + Doppler anormal (ausencia de fin de diástole o flujo reverso en la arteria umbilical o ausen cia de onda A o flujo reverso en el ductus venoso) en cualquiera de los gemelos. Estadío IV: Oligo-polihidramnios + hidrops fetal. Estadío V: Oligo-polihidramnios + uno los dos fetos muertos.

RCIUs: restricción de crecimiento intrauterino selectivo. Peso fetal estimado menor a percentilo 10 de un gemelo, habitualmente asociado a una discrepancia entre gemelos de PFE de más de 25%. RCIUs tipo I: Doppler arteria umbilical del gemelo con RCIU con diástole presente. RCIUs tipo II: Doppler arteria umbilical del gemelo con RCIU con ausencia de flujo de fin de diástole o flujo reverso. RCIUs tipo III: Doppler arteria umbilical del gemelo con RCIU con patrón alternante con flujo de fin de diástole presente, ausente y reverso en forma alternada.

Cálculo diferencia de peso: (Peso del > - peso del <) x 100 / peso del >.Discrepancia de peso: diferencia de PFEs mayor de 25% entre gemelos.Discrepancia de hemoglobinas – TAPS (secuencia anemia policite-mia) Pico sistólico arteria cerebral media (PS-ACM) >1,5 MoM en uno y. < 0,8 MoM en el otro. Cuello corto: Longitud cervical menor a 25 mm medido por ecografía transvaginal.

Glosario

Abramson, Daniel Aguilar, Marcelo Aguirre. Miguel AngelAiello, HoracioAriel, MiguelBecker, CarlosBerutti, Ernesto (h)Bravo, RalphBugallo, DiegoCafici, DanielCanosa, IsabelCárcano, María EugeniaCarloni, RubenCarpio, RoqueClaudiani, RodolfoClavelli, AdriánColia, FedericoColia, Viviana

Comas, Juan PabloCravchik, SamuelCrocco, Alberto HugoDe Giusto, RoxanaElena, MatíasElias, DiegoElizalde Cremonte, AlejandraElorza, CarlosErmini, MónicaEsperanza, CarlosEspinosa, AnaEtchegaray, AdolfoFalco, AlejandroFernández, AlbertoFernández Marrero, Fran-ciscoFernández Miranda, Luis VFiorillo, Angel

Firpo, JorgeGadow, EnriqueGalati, PatriciaGershon, DanielGoldman, ArmandoGómez, Mariangeles.González, JorgeGori, RobertoHamer, JorgeHuespe, MiguelIglesias, AnaIgarzábal, María LauraIllia, RicardoIzbizky, GustavoKanter, CeciliaLaterra, CristinaLeguizamón, GustavoLiendo, Sergio

Lobestein, GuillermoLoredo, Ricardo Lowenstein, RaulLozada, DorisLuscialdo, StellaMachado, JuanMannara, Juan CarlosMarchili, PabloMargulies, DanielMartínez, Luis MarceloMeller, CésarMezzabotta, LeonardoMoreira, RosanaMuñoz, AlfredoMuntaner, CelesteNassif, Juan CarlosNores, JoséOchoa, José

Otaño, LucasPalermo, MarioPetracchi, FlorenciaPittaro, AlejandroPoncelas, MabelRamos, CarlosRavenau, WilsonRivera, DiegoRuiz, VicenteSaez, Diego Salvans, Juan CarlosSebastiani, MarioSuárez, LeandroSusacasa, SandraTrabella, ClaudiaTerrones, AntonioTrabucco, MarcelaUranga, Alfredo

Valenti, EduardoVampa, GustavoVazquez, NataliaVoto, LilianaVotta, RobertoWinograd, RaúlWojakowski, AdrianaYoma, OsvaldoYuri, Mónica

* Grupo Consultor

El Grupo agradece la colaboración del Prof. Mark Kilby,Universidad de Birmingham, Inglaterra

• Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente. entre las 16 y 24 semanas.

• Síndrome Transfundido-transfusor: BVM-LA < 2 cm (oligoam-nios severo) en un saco y > 8cm (polihidramnios) en el otro.

• Discrepancia de tamaño: Diferencia de 20% o más.

• Peso fetal estimado < p10.

• Cérvix<25mm.

• Hidrops fetal.

• Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre.

• Síntomas maternos que sugieren polihidramnios.

N° embriones-N° vitelinosCorionicidad* -Amnionicidad Foto panorámica

Corionicidad*-Amnionicidad-Foto N° fetos-Vitalidad-RotularlosLCC + BVM-LA + vejiga

Biometría fetal BVM-LA + vejiga + MIG

Biometría fetal BVM-LA + vejiga + MIG

Biometría fetal BVM-LA + vejiga + MIG

+ Doppler fetal

+ Doppler fetal

+ Doppler fetal

+ Marcadores aneuploidías+ cordones

Semanas Básica Especializada

* La determinación de corionicidad en eco de 1° trimestre es MANDATORIA

Biometría fetal + Anatomía fetal detallada + BVM-LA + vejiga+ MIG + cordones + Doppler fetal+ longitud cervical **

Biometría fetal BVM-LA + MIG

Biometría fetal BVM-LA + MIG

Biometría fetal BVM-LA + MIG

+ Doppler fetal + longitud cervical

+ Doppler fetal + longitud cervical

+ Doppler fetal

Entre las 32 y 36 semanas evaluación semanal de salud fetal (monitoreo fetal, o perfil biofísico).Considerar la finalización del embarazo alrededor de las 36-37 semanas.

** Un gemelar MC debería ser evaluado por un especialista al menos una vez (semana 20), y si fuera posible también en la 12.

Evalua

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asentrelas16

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