나와 가족의 건강을 결정하는 사회경제적 구조 뒤집어보기

김 명 희( 을지의대 예방의학교실 , 진보신당 건강위원

회 )

함께 하는 시민학교 – 가계경제와의 새로운 만남 2009/11/12

개요

건강이란 무엇인가 ? 건강 수준을 결정하는 요인들

모두를 위한 건강 ! - Health for All!

건강이란 무엇인가 ?

건강을 둘러싼 담론 1.

나는 타고난 건강 체질이야

그러길래 ... 진작 담배 끊으라고 했잖아 . 누굴 탓하겠

어 ?

우리 할아버지는 하루에 담배를 두 갑씩 피우셨는데 백 살까지 무병

장수하셨어요

돈 있고 빽 있는 사람이라고 병에 안 걸리고 안 죽나 ?

OOO 봐

건강은

국력 !?

건강을 둘러싼 담론 2

건강권 보장을 위한 최우선 과제 ? ( 전문가 조사 2004년 ) 공공재원 비율 증대와 공공의료기관 확충을 필두로 한 보건의료

체계의 공공성 강화 보험급여 확대 노인을 위한 재가서비스 사업 확충

응급의료체계 구축 보건의료의 사회민주적 통제 희귀난치성질환 및 산전 ? 산후 급여확대 국민 다수의 건강유지에 필요한 예방접종 영양 및 식품관리 호스피스 제공확대

건강을 둘러싼 담론 3

“ 건강이란 무엇일까요 ?”

“ 활동하거나 , 일을 한다거나 .. 움직일 때 아프지 .. 않고 ,

뭐 .. 먹었을 때 소화도 잘되고 그런 게 . 움직임이 좀 자유로워야 하잖아요

건강하지 못하면 .. 그럴 수도 없겠죠 .”

“ 몸에 병이 없고 그리고 재밌게 , 그 마음이 그 뭐라 그래 아무 생각 없

지

그 나쁜 생각이 안 들어오고 .... 나쁜 생각 없이 씩씩하게 살면 건강해요

.”“ 몸과 마음이 다 좀 편안했으면 좋겠고 편안한 상태가 건강한 거고

하고 싶은 거를 즐길 수 있는 마음 시간 여유 그런 것도 있어야지 쫓겨서

아무리 튼튼해도 쫓겨서 일하고 집에 가서 잠만 자고 이러면 건강하진

않을 것 같아요 .”

* 성수지역 노동자들과의 대화 2007 년 3~5 월

• 건강은 즐겁게 사는 거라고 생각하거든요 . 아파서 드러누워 있어도 즐거울 수 없고 정신적으로 스트레스가 너무 많아도 즐거울 수 없고 ... 문제가 없을 수 없지만 그것을 어떻게 해결하며 사느냐 이런 게 건강하다고 생각해요 .

• 그냥 즐겁게 사는 것 ... 근심 , 걱정 없이 살려면 좋겠지만 그건 어렵고 되도록 깊게 고민 안하고 그냥 털어버리고 . 끙끙 앓지만 않으면 ... 정신적인 게 제일 중요한 거 같아요 .

• 건강 진짜 어렵네요 ... 어떻게 보면 삶의 질이라고도 할 수 있을 것 같아요 . 아주 원초적으로 말하면 돈이 없고 너무 없고 그러면 먹을 것도 잘 못 챙겨먹고 하다 보면 그럴 것 같은데 조금 그래도 나라에서 보장도 해주면 먹는 거는 먹고 살 수 있을 것 같은데 . 너무 형편이 나쁘고 그러면 못 챙겨 먹고 그러잖아요 .

• 건강은 인간답게 살기 위한 기본이라고 생각하는데요 . 여유라고 생각해요 . 물질적인 여유 , 시간의 여유 . 그래서 진짜 가난한 사람들은 건강을 챙길 수 없는 거라고 생각해요

* 주부들과의 대화 2009 년 10 월

건강과 질병의 구분 ?

건강이란 ?

단지 질환 , 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적 / 정신적 / 사회적으로 완전한 안녕 상태 ( 세계보건기구 1948)

건강은 인간 삶의 가장 중요한 조건 중 하나이자 가치 있는 일을 할 수 있게 만드는 잠재력 (capability) 의 중요한 요소 (Sen 1993)

건강 상태의 연속 스펙트럼 : 생물학적 규범이라기보다 복잡한 사회적 / 생물학적 가치 판단의 결과물

권리로서의 건강 ?

“ 건강권” 모든 사람이 건강과 안녕을 위해 적절한 생활

수준을 향유할 권리가 있다 ( 세계인권선언 25 조 , 1948 년 )

모든 사람이 도달 가능한 최고 수준의 신체적 /정신적 건강을 향유할 권리 ( 경제적 , 사회적 , 문화적 권리에 대한 국제 규약 12 조 )

건강 수준을 결정하는 요인들

건강행태

유전적 요인 의료서비스

환경오염

질문 1. 전염병의 창궐…

질문 2. 약과 식량의 부족 ?

질문 3. 새로운 위험 ?

질문 4. 개인 vs. 사회의 책임 ?

* 한겨레 21, 2009/01/16 (AP PHOTO/ HATEM MOUSSA)

* WHO Euro 2003

질문 5. 케냐유목민과 런던 공무원 ?

개별 사례 vs. 인구집단 발생률의 원인 (Rose 1985)

‘ 근본적 원인’으로서의 사회적 조건

근본적 원인으로서의사회적 조건

위생 , 영양결핍… 흡연 , 식이 , 신체활동… ..

전염성 질환 만성 질환

원위부

근위부 ,개인의 위험요인

역학적 이행

건강의 사회적 결정요인

‘20 세기의 전환기에서 빈곤과 열악한 생활조건만큼 “모든 질환에 대한 저항력”을 변화시킨 것은 없다’ (Wade Hampton Frost 1937)

‘건강은 사람들과 동떨어져 진공상태에 존재하는 것이 아니다’ (Susser 1973)

‘근본적’ 조건으로서의 사회적 조건 (Link & Phelan 1995) 위험을 회피하거나 그 결과를 최소화시킬 수 있는 자원

에의 접근성은 사회적 조건에 따라 결정

‘자원’의 이전 가능성

건강행동의 사회적 맥락

건강 결정요인

철수는 왜 병원에 ?

다리에 염증이 생겨서

공터에서 놀다넘어짐

왜 염증이 ?

포도알균독성

포도알균감염 때문

부주의한행동

안전인식부족

위험한 공터

지역사회낙후

모두를 위한 건강 !

한국의 건강불평등 현황 1.

한국의 건강불평등 현황 2.

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1990/91 1995/96 2000/01 1990/91 1995/96 2000/01

Men Women

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)

elementary

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college

성별과 교육 수준에 따른 사망률 추이 (30-59 세 , 1990-2000)(Source: Khang et al. 2004)

한국의 건강불평등 현황 3.

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0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

-2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5

District deprivation

Fa

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10

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)

Metropolitan Urban Rural

R2=0.1998

지역 빈곤 수준에 따른 어린이 손상 사망률 (1995-1998)(Source: Kim et al. 2007)

한국의 건강불평등 현황 4.

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1989 1992 1995 1999 1989 1992 1995 1999

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(%

) elementary middle high college

성별과 교육수준에 따른 자가평가 건강수준

(1989-1999)(Source: Khang et al. 2004)

한국의 건강불평등 현황 5.

교육 수준에 따른 남성 흡연률의 추이 (20-24 세 , 1989-2003)(Source: Khang & Cho 2006)

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1989 1992 1995 1999 2003

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)

college high school middle school

지역별 평균 수명의 변화 , 1980/85 ~ 2000/2005

지구촌의 건강 불평등

건강불평등 , 빈곤층의 문제 ?

영국 런던 공무원들의 직급에 따른 사망률

건강불평등 문제는 왜 중요한가 ?

사회적 불공정에 의해 건강 불평등이 발생한다면

정의와 공정성이라는 가치에 위배

인구집단 전체의 평균적 건강수준 저하

인권 , 인간 잠재력의 근원으로서 건강이 갖는 수

단적 가치

숙명적이거나 자연스러운 현상이 아니라는 점에

서 우리가 이를 받아들이거나 감내할 필요 없음

러시아 연방의 교육수준에 따른 20 세 기대여명 추이

건강불평등 , 해결될 수 있는가 ?

* CSDH [Closing the gap in a generation] 2008

경제 발전 ?

사회적 불평등과 건강 수준

* source: Kennedy et al. 1996 & Kaplan et al. 1996)

정책의 진입 지점

* Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging inequities in health : From ethics to Action. Oxford University Press 2001

접근 전략

보편주의적 vs. 선택주의적 접근 개념

보편주의 : 동일한 기준에 의해 모든 개인들에게 사회적 혜택과 서비스 제공

선택주의 : 필요 수준에 따라 차등적인 혜택과 서비스 제공 ( 개별 자산 조사 실시 , 잔여적 복지 )

고려 사항 기울기의 문제

취약 집단에 대한 ‘특별한’ 관심과 배려

포괄적 패키지 - ( 예 ) 스웨덴 공중보건 위원회의 19 대 건강 정책 목표 (1999)1. 지니 계수 < 0.25

2. EU 기준에 다른 빈곤층 비율 < 4%4. 1998 년총선에서투표율 60% 미만이었던지역구의

투표율 5% 향상8. 근로형태와내용을결정하는데참여하는노동자의비

율을 73% 에서 90% 로상승12. 의무교육을중단하거나불완전하게중학교를떠나는

어린이없게만들기

부문간 협력

영국의 공공서비스 협약

참여민주주의 – ( 예 ) 브라질의 민중건강평의회 SUS (Sistema Unico de Saude)

1970 년대부터 보건의료 개혁 운동 1988 년 , 민주 정부 수립과 함께 새로운 헌법 제정에 따라

1989 년부터 SUS 체계

SUS 의 일반적 원칙 보편성 형평성 민중 참여 ( 사회적 통제 ) – 민중 건강 평의회

시민 50% + 전문가 25% + 정부 / 제공자 25% 건강 평의회 회의 – 지역 vs. 주 vs. 연방 예산안 검토 , 심의 , 감사 새로운 건강 의제 주도

세계보건기구 CSDH 의 권고

… 건강에 유해한 경험의 이러한 불평등한 분포는 절대 ‘자연스러운’ 현상이 아니다 . 다만 질 낮은 사회정책과 프로그램 , 불공정한 경제적 질서 , 나쁜 정치의 유독한 조합의 결과일 뿐이다… 우리는 이런 방식으로 살아갈 필요가 없으며 , 이렇게 살아야만 한다는 것은 옳지 않다… (CSDH 2008)