生命末期照護 溝通與決策 黃勝堅
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生命末期照護:
溝通與決策
2012/11/4
黃勝堅醫師 台大醫院 金山分院院長
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臺大醫院 黃勝堅
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昨夜西風凋碧樹，獨上高樓望盡天涯路
我自從專職外科加護病房工作以後，......、各種透析技術、各種人工維生系統，不過幾年之光景，就追上世界水準。......臺大醫院的記者招待會，和我們外科加護病房有關的就占一半之多。當時真覺得「人定勝天，科技萬能」，心中好不得意。
柯文哲醫師
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衣帶漸寬終不悔
為伊消得人憔悴
無奈科技終究有其極限，胡夫人、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例，但也有不少救不活、也死不去的，甚至可說是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬，狐疑的同事，甚至自己站在病人的床邊，挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜，變成揮之不去的夢魘。
柯文哲醫師
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眾裏尋它千百度，驀然回首，那人正在燈火闌珊處
慢慢的，終於了解人生有「生老病死」，就如氣候有「春夏秋冬」。
「天何言哉？四時行焉，萬物作焉」。終於領悟醫師就是醫師，其目的只是替人世減少苦痛，不管是身體的或精神的。
人生花園之中，醫師只不過是一名園丁吧!我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行，卻可盡力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草，有時反而是花草的枯榮在渡化園丁。
柯文哲醫師
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「大箍鬍鬚」講生死
活的快樂 病的健康 死的尊嚴
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五福臨門
「長壽」「富貴」「康寧」「好德」「善終」
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壽終正寢
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在台灣善終不容易 善終不是理所當然的！ 機會是給已準備好的人！
需要追求、計畫！
需要好的醫護團隊！
解決家屬的困境！
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CPR？ 1960年代
用在搶救急性心肺功能停止
溺水
電擊
車禍
心臟病發作
或其他急性病人所用挽回生命的技術
氣管內管插管
commons.wikimedia.org/wiki/File:Endotracheal
體外按壓
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CPR：
死亡前的儀式？
死亡套餐
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那些病患應考慮
不做心肺復甦術
對於慢性之「末期病人」 如癌症末期、心、肺、肝、腎或腦功能嚴重器官衰竭的病人、運動神經元萎縮末期的病人。
縱使能用CPR救回心臟暫時的跳動，只有受盡CPR折磨，延長死亡過程而已。
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為什麼病人慘死?
醫師只有救命計畫沒有善終計畫
醫師無法面對死亡
家屬沒有得到正確 清楚 對等的醫療訊息
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為甚麼生命末期執行無效醫療
美國醫師學會：治療嚴重病人時，可能只是延長其末期的死亡過程，爾後的處置也是無效的
法律
家屬
安寧緩和療護的訓練不夠
溝通不足
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無效醫療
VIP
無效醫療只是延其死亡過程是不倫理的
無效醫療會影響善終
無效醫療不會提升家屬滿意度憾
無效醫療不會減少醫療糾紛
無效醫療會有排擠效應
活著，
是最好的禮物!
善終，
是最美的祝福!
尊嚴的死，死的尊嚴
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拼?
安寧
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安寧緩和療護
(DNR是積極的)
沒有「放棄」這兩個字！！
只有「拼」！
有機會「拼」救命！
沒有機會「拼」尊嚴！
沒有痛苦！善終！
依「需求」積極介入
邱泰源教授
Initiating End-of-Life Discussions
With Seriously Ill Patients
Addressing the “Elephant in the Room”
Who
When
What
How
Why
JAMA. 2000;284:2502-2507
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生命末期之議題
避諱談
沒能力預見死亡之可能
有能力預見死亡，卻不願意談
沒能力談
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生命末期？
「如果病人在未來6~12個月內死亡，你是否會感到驚訝？」
如果答案是否定的，那意味著病人可能已經進入生命末期，需要啟動生命末期照護。
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永遠談得太晚! 來不及
道愛、道謝、道歉、道別
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何時該談生命末期議題？
早點談
有系統的談
多一點選擇
症狀少一點
較有機會善終
JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com
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你願意顧死嗎？
醫師常常不知如何啟口談死亡
你放心！ 我會照顧你到死亡
的那一天為止
Palliative Medicine 2007; 21: 313–322
家庭會議
多談一點!多聽一點!
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談DNR DNR是病人的權利
你認為有助於病人及家屬
你願意談
你允許談
你知道如何談
有機制談
溝通好照顧就好
J Am Coll Surg 2010
重症核心品質要素
同理心的溝通 (Empathic communication)
能熟練的討論預後 (Skillful discussion of prognosis)
有效的共同決策 (Effective shared decision making)
落實於臨床實物與教學中
Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577
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DNR之迷思 簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」
簽了DNR不是代表一定得死
簽了DNR 不是甚麼事都不做
簽了DNR是善終的起點
簽了DNR是建立臨終照護計劃共識
簽了DNR是我們對家屬的允諾
重點是：DNR之後
如何問心無愧的面對病患與家屬
雕蟲小計
Attitude: 真誠 積極
Prepare: 準備
Persons: 多專業
Listen: 倾聽
Environment: 環境
Silence-Tolerate: 忍受沉默
Tips
語言：國語？台語？避免專業用語
稱謂：跟著key person叫
時間限制：很抱歉！今天我只能與會50分鐘
事情交辦
保證
再確認
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醫療團隊能面對死亡
病人才有機會善終
家屬不放下
醫生不放手
病人無法好走
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醫生 幫助病人善終本來就是
醫師的責任之一
顧死
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安寧緩和療護
End-of-life care
J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803
DNR
預防受苦
病人
家屬
身 心 靈 社會
溝通
決策
靈性支持
情緒及實務支持
器捐
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讓病人穿著
心愛的衣服往生
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生命末期照護的好壞
可以重建支離破碎的家庭！
也可以把家庭弄得支離破碎！
讓活人活在人間煉獄！
我回來了!
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DNR
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不施行心肺復甦術相關文件(990812)
預立選擇安寧緩和醫療意願書
預立醫療委任代理人委任書
不施行心肺復甦術同意書
選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書
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預立選擇安寧緩和醫療意願書
本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為
不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如
下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括
氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 在場見證人（一）： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 在場見證人（二）： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 中 華 民 國 年 月 日
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推動預立意願書
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為甚麼應該簽意願書
為了你的親人
我愛妳
我怎麼捨得你為難
為了你自己
進可功退可守
為了病人及家屬
同理心
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DNR之迷思 簽了DNR簽是「放下」不是「放棄」
簽了DNR不是代表一定得死
簽了DNR 不是甚麼事都不做
簽了DNR是善終的起點
簽了DNR是建立臨終照護計劃共識
簽了DNR是我們對家屬的允諾
重點是：DNR之後
如何問心無愧的面對病患與家屬
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以有限的資源救最多的命
請不要用機器延長我的死亡
死之前再救幾條命
建立生命的意義
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貼心的小動作
調整會客時間
隱私的空間
記得拉上幕簾
搬塊椅子
陪伴傾聽
拍拍肩膀
遞個紙巾
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我們的問題是
做得多
說的少
聽的少
陪的更少
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安
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死亡
心臟停止跳動
心電圖一條線
每個病人都一樣
但是每個死亡傳達的訊息都不一樣
每個家庭面對的困境也不同
因為人不是器官的集合體
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安家屬的心
不孝
不忠
沒盡力
罪惡感 被放棄 最後一句
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社會壓力
受責難的太太
簽署DNR承何其之重
解套？
落井下石？
醫療團隊沒放棄…
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生命末期導航 生命末期對於病患家屬而言，就如同在沙漠中迷失方向一樣，
醫療團隊當然得負起導航的工作
大家都迷路時：至少陪伴他們
輕鬆的走完辛苦的旅程
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死亡？
死亡：另一種方式的存在 精神與愛永遠存在 深層的意義— 讓活著的人活得更好
陳秀丹醫師
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病患要活得好，死的好
讓活著的人要活得更好
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願
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提昇病人生活品質 QOL
提昇病人死亡品質 QODD
提昇家屬生活品質 QOL
讓活的人活得更好!
高品質之生命末期照護
避免家屬二度傷害及失能
減少醫療糾紛
安全
品質
以病人家屬為中心之決策模式
溝通
正確選擇的重要性
對自己
對親人
對社會
對國家
都有貢獻
把愛傳出去
thank you
謝謝聆聽