Е.И. Давидовскаяк.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО

Белорусское респираторное обществоБелорусское общество врачей общей практики

 научно-практический семинар

«Актуальные вопросы респираторной медицины в общеврачебной практике»

г. Минск, 23 ноября 2013г.

Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому

Бронхообструктивный синдром

- собирательный термин, включает симптомокомплекс ряда клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

В возникновении бронхиальной обструкции лежат различные механизмы: дистония, гипертрофия мышечной

ткани, гиперкриния, дискриния, гиперплазия слизистой

оболочки, нарушение

мукоцилиарного клиренса,

воспалительная инфильтрация,

отёк, сдавление, обтурация и деформация бронхов,

инородные тела трахеи, бронхов, пищевода,

локальные пневмосклерозы,

заболевания сердечно-сосудистой системы (ВПС с ЛГ, аномалии сосудов др. ).

В возникновении бронхиальной обструкции лежат различные механизмы: заболевания аспирационного

генеза (или аспирационный обструктивный бронхит) - гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа,

заболевания центральной и периферической нервной системы,

наследственные аномалии обмена,

сдавление трахеи и бронхов внелёгочного происхождения,

возрастные особенности, воздействия различных

физических и химических факторов внешней среды.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических и патогенетических механизмов выделяют 4 варианта бронхообструктивного синдрома:

- воспалительный; - аллергический; - обтурационный, наблюдающийся при

аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов; - гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По течению бронхообструктивный синдром может быть острым, затяжным, рецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим.

По выраженности обструкции можно выделить: лёгкую, среднетяжёлую и, тяжёлую степень обструкции.

Жалобы на затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, одышку, «свисты в груди» и др.;

Сухие свистящие хрипы при аускультации или дистанционные;

Спирометрия;

Rtg, ФБС, ЭКГ, Эхо-КГ, ФГДС, лаб. тесты и др.

Анамнез

Дифференциальная диагностика

Подтверждение

Осмотр

Бронхообструктивный синдром

ЧТО ЛЕЧИМЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,

ДИАГНОСТИКА …

КОГО ЛЕЧИМФОРМА,

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ …

ЧЕМ ЛЕЧИМПРЕПАРАТЫ, СВОЙСТВА,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ …

КАК ЛЕЧИМСХЕМЫ,

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ …

Острый бронхит – бронхит, как правило, продолжающийся до 1 месяца

Обострения хронического бронхита (ХБ) – хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.

ХБ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение 3 или более месяцев в году на протяжении 2 или более лет.

Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.

Приложение 1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и

хронического бронхита

Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения. Проявляется кашлем, интоксикационным синдромом, возможно выделение мокроты.В зависимости от вида респираторного патогена выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит.

Бронхит хронический Диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, про-являющееся продуктивным кашлем и продолжающееся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Острый бронхит- J20Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41);Хронический бронхит неуточненный (J42).

Отхаркивающие лекарственные средства

Муколитическая терапия назначается в случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты (ацетилцистеин, амброксол , бромгексин).

Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, бутамират и др.) при бронхитах совместно с муколитической терапией нерационально, так как эти лекарственные средства подавляют кашлевой рефлекс, замедляют мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета.

Бронходилататоры показаны при наличии бронхообструктивного синдрома. Обосновано ситуационное назначение сальбутамола или фенотерола в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (далее-ДАИ) или ингаляции растворов фенотерола или беродуала (ипротропия бромид/фенотерол) через небулайзер.

Антибиотикотерапия не показана при неосложнённом течении острого бронхита, поскольку в большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию. При явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки, нарастание признаков интоксикации) лечение антибактериальными лекарственными средствами необходимо. В этих случаях препаратами выбора могут быть антибиотики группы макролидов, бета-лактамы.

Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.

Приложение 1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и хронического

бронхита

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения острого и хронического

бронхита – При обструктивном синдроме

, фенотерол сальбутамол -ипратропия бромид или ипра

/ - тропия бромид фенотерол в ДАИ2 3-4 ингаляции раза в сутки или в

- ;возрастной дозе через не булайзер

: 0,03 3 Муколитики амброксол г раза в сутки внутрь или через

2 1-2 - ; небулайзер по мл раза в сут ки ацетилцистеин

400-600 внутрь / 1-2 , мг сутки в приема или

-для аэрозольной терапии в УЗИ

- 3-9 10% , приборах мл раствора в приборах с распределительным - 6 10% ; клапаном мл раствора

- 15-продолжительность ингаляции20 ; - 2-4 мин кратность раза в

; -сутки при лечении острых со -стояний средняя продолжитель

-ность терапии5-10 дней

( Бронхосанационная терапия по).показаниям

СПИРОМЕТРИЯ – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ

БРОНХООБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СПИРОМЕТРИЯ

Исходная ФВД

Норма Бронхообструкция

Бронходилатационныйтест

Суточный мониторинг ПСВ

Бронхопровакационныйтест

ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВД

ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ

ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ

Показатели нормальной пикфлоуметрии

ФИО Иванов А.П. Возраст 40 лет Рост 178 Пол муж

Индивидуальная норма

М 160 167 175 183 190

15 530 542 555 566 577

20 570 580 588 600 612

25 594 606 617 628 638

30 594 606 617 628 638

35 610 623 638 650 660

40 608 620 635 647 657

45 600 614 628 638 650

50 587 600 613 622 635

Рост в см

Воз

раст

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ(+\-)

ФВД: нарушения ↓ОФВ1, ↓ПОСвыд

Тест с β2-агонистом

КБД>12% или 200мл

ФВД - N

ПФМ 2 недели

Колебания ПОС>20%КБД>12% или 200мл

Провокационный тест

КБС>20%

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г. Приложение 3. КЛИНИЧЕСКИЙ

ПРОТОКОЛ диагностики и лечения астмы

Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие многие клетки, сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей с эпизодами свистящих хрипов, кашля, одышки и чувства стеснения в груди. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменчивой по своей выраженности бронхообструкцией, которая часто обратима (спонтанно или под влиянием терапии).

Наименование нозологической формы заболевания: (шифр по МКБ-10):

Астма (J 45):

Астматический статус [status asthmaticus] (J46).

GINA 2006: ступени терапии БА

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5

Обучение пациентов

Элиминационные мероприятия

β2 – агонисты короткого действия по потребности

Нет поддержи-

вающей терапии

Выберите один

Выберите один Добавьте один или более

Добавьте один или более

Низкие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длительного д-вия

Средние или высокие дозы ИГКС

+ β2-агонист длительного д-вия

Минимально возможная доза перорального

ГКС

АЛП Средние или высокие дозы

ИГКС

АЛП Анти-IgE

Низкие дозы ИГКС + АЛП

Теофиллин замедл. высвобождения

Низкие дозы ИГКС + теофиллин

замедл. высвоб.

Варианты поддерживающей терапии

циклесонид

монтелукаст

ксалар

Будесонид/формотерол

Беклометазон/формотерол

Пульмикорт

1993

1983

1972

Беклометазона

дипропионат

+ более низкая биодоступность по сравнению с ситемными ГКС

+ широкий терапевтический индекс

Будесонид + низкая системная биодоступность (11%)

+ широкий терапевтический индекс

Флутиказон + минимальная системная биодоступность ( <1%)

+ более широкий терапевтический индекс

+ мощная активность

Флунизолид, триамцинолон

Циклесонид2003

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Фиксированные комбинации в базисной терапии бронхиальной

астмы

Сальметерол/флутиказон

Формотерол/будесонид

Беклометазон/формотерол

Фиксированные комбинации в базисной терапии бронхиальной

астмы

В режиме фиксированной

дозы или гибкого

дозирования

В режиме фиксированной

дозы

Сальметерол/флутиказон

Формотерол/будесонид

Беклометазон/формотерол

Комбинированные препараты кортикостероидов и β2-агонистов

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК – 1 доза содержит сальметерола 50мкг и флютиказона пропионата 100, 250 или 500мкг . Назначается 2 раза в день.

СЕРЕТИД ДАИ - 1 доза содержит сальметерола 25мг и флютиказона пропионата 50, 125 или 250 или.

СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР – 1 доза содержит будесонида 80, 160, 320мкг и формотерола фумарата 4,5 мкг. Независимо от дозы препарат назначают 2 раза в день, однако разовая доза может колебаться, составляя 1 или 2 вдоха, возможен однократный прием.

ФОСТЕР (система доставки модулит) – 1 доза содержит беклометазона 100 мкг и формотерола 6 мкг. Назначается 2 раза в день.

Размеры частиц ИГКС зависят от ингаляционного устройства

1. Martin RJ. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S447-S460.2. Yang TT et al, J Aerosol Med 2001;14:487-494.3. Cripps A et al, Respir Med 2000;94 Suppl B:S3-9.4. Leach CL et al, Eur Respir J 1998;12:1346-53.5. Leach CL et al, J Aerosol Med 2006;19:117-26.

Mometasone DPI1

4.0

FP HFA pMDI suspension3

2.4

Beclometasone HFA pMDI solution41.1

Fluticasone propionate (FP) DPI1

5.4

Budesonide DPI2

3.7

Ciclesonide HFA solution51.1

DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane; pMDI: pressurized metered-dose inhaler; ICS: inhaled corticosteroid

У крупных частиц больше орофарингеальная депозиция

Мелкие части-цы попадают в нижние ДП с ламинарным потоком вдыхаемого воздуха52%

Легочной депозиции1,7

55%Проникают в периферические

отделы дыхательных путей1

ФОСТЕР – единственный экстрамелкодисперсный p-MDI

ингалятор для контроля над астмой любой степени тяжести

Беклометазон 100 мкг

Формотерол

6 мкг

• Базисная терапия астмы

• Самый изученный из ИГКС

• Эффективная доза в 2,5 разза меньше чем в монотерапии

• Быстрое начало эффекта

- для купирования приступов и для профилактики

• Длительное действие

Циклесонид ГФА ДАИ

Легочное депонирование: 52%1

Депонирование в дистальных отделах: 55%1

1. Newman S et al, Respir Med 2006;100:375-384.

Гамма сцинтиграфическое изображениедепонирования Циклесонида

Легочное депонирование Альвеско

Альвеско 160 мкг 60

доз Альвеско 80 мкг 60 доз

Альвеско- экстрамелкодисперсный аэрозоль

циклесонида

Роль медиаторов воспаления при бронхиальной астме

БРОНХОСПАЗМ: гистамин(Н-1), ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, ПГD2,

тромбоксан А2ОТЕК СЛИЗИСТОЙ: гистамин (Н-1), ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, ПГЕ2ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ СЛИЗИ: гистамин (Н1-

и Н-2), ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, эйкозаноидыПОДДЕРЖАНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО

ВОСПАЛЕНИЯ: хемокины, ЛТВ4

Монтелукаст натрия (Синглон®):

механизм действия

Монтелукаст

Высокоселективный антагонист лейко-триеновых рецеп-торов прерывает каскад развития симптомов БА

Астма (J45), среднетяжелое и тяжелое обострение

При необходимости оказания неотложной помощи – недопустима потеря времени на диагностические исследованияКлиническое исследованиеАнамнез и физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания) ПСВ или ОФВ1, SaО2,

Общий анализ крови Общий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: мочевины; общего белка и белковых фракций; натрия, калия, кальция; креатинина.Пульсоксиметрический ипикфлоуметрический мониторинг  

Мониторинг 

Исследование параметров газообмена 

Среднетяжелое обострение: ПСВ – 60-80% от должного значения, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, громкие, свистящие хрипы, пульс – 100-120/мин, SaO2 – 91-95%Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.Глюкокортикоиды: преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут в/в. Возможно назначение суспензии будесонида через небулайзер (250 или 500 мкг/доза).Фенотерол 0,1% 1-2 мл или ипратропия бромид /фенотерол 2-4 мл через небулайзер, при неэффективности – повторять каждые20 мин в течение первого часа, затем при необходимости  

10-15 дней

Ремиссия

ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФВДБРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ

Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.

Приложение 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической

обструктивной болезни легких

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006-2011 гг.), основана на том, что легочные проявления болезни обусловлены хроническим воспалительным процессом с преимущественной локализацией в дистальных отделах дыхательных путей, поражением паренхимы легких, формированием обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом нарушения функции внешнего дыхания характеризуются персистирующим ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивным воспалением дыхательных путей в ответ на воздействие факторов риска (курение, промышленные и бытовые поллютанты)

10 МКБ Другая хроническая обструктивная легочная (J44):болезнь

–Диагностика !!!спирометрия

БРОНХОЛИТИКИ

■ ХОЛИНОЛИТИКИ■ β2- АГОНИСТЫ■ МЕТИЛКСАНТИНЫ

Выбор терапии при ХОБЛ

Стадии ХОБЛЛегкая (А) Средняя (В) Тяжелая (С) Крайне-тяжелая (D)

ОФВ1/ФЖЕЛ‹ 0,7

ОФВ1/ФЖЕЛ‹ 0,7

ОФВ1/ФЖЕЛ‹ 0,7

ОФВ1/ФЖЕЛ‹ 0,7

ОФВ1 ≥ 80% 50%≤ОФВ1 < 80%

30%≤ОФВ1 < 50%

ОФВ1 < 30% или ОФВ1 < 50% + ХДН

Устранение факторов риска, вакцинация от гриппа

Коротко действующие бронходилататоры по потребности

Бронхолитики длительного действия – 1 или комбинация

ГКС при частых обострениях

Длительная кислородотерапия

Длительнодействующие бронхолитики

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких

20-я Международная специализированная выставка «Медицина и здоровье 2012»

Хрониче- с кая

-обструктивн

ая болезнь

легких(J44),среднетя- желое и

тяжелоеобострение

Определение степени

нарушения: ФВД

, спирометрия исследование

газового состава крови

Общий анализкрови

Общий анализ мочи

Биохимическое исследование

: крови определение

: концентрации; мочевины

общего белка и белковых

; фракций, , натрия калия

; кальция; креатинина

определение: активности

, АсАТ АлАТЭКГ  

Однокр атно до

и послелечени

, я впроцесс

елечени

– я попоказаниям

Микроскопич еское и

бактериологи ческое

исследование мокроты на аэробныеи

факультативн о анаэробныемикроорганиз

мыРентгенограф

ия органов грудной

полости Мониторинг

ФВД

Среднетяжелое: обострение ипратропия

0,5 (2 ) бромид мг мл через 30 небулайзер каждые

, 1,5 минут в течение первых, 2-4 часов далее каждые

, часа по показаниям при - тяжелойДН в сочетании с

( . ). фенотеролом см выше Возможно применение

12 / 1 формотерола мкг доза 2 ;ингаляция раза в сутки

При объеме ОФВ1 меньше50% необходимо сочетать с

глюкокортикоидами для : системного применения

преднизолон( ) / 60-метилпреднизолон в в250 / мг сут или

30 преднизолон внутрь/ 10-14 мг сут сут с

постепенным снижением,дозы

ингаляционные: глюкокортикоиды

250 ( ) беклометазон мкг ДАИ2 2-3 ингаляции раза в

, сутки или/сальметерол флутиказон

25/250 / 2 мкг доза 2 ингаляции раза в сутки

/ или сальметерол флутиказон мультидиск

50/500 / 1 мкг доза 2 , ингаляция раза в сутки

или/будесонид формотерол

160/4,5 / 2 мкг доза 2 ингаляции раза в сутки

или / беклометазон/ формотерол 100 /6 мкг мкг

. Оксигенотерапия

15-21 дней

Ремиссия 

Длительно действующие ингаляционные бронхолитики в

терапии ХОБЛ:

Тиотропия бромидСальметерол/флутиказонБудесонид/формотеролФормотерол/беклометазонИндакатерол

Клинические протоколы МЗ РБ Приказ № 768 от 05.07.2012г.

Приложение 4 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической

обструктивной болезни легких

СПИРИВА

Лейкоцит Изоформа ФДЭ

Структурные клетки Изоформа ФДЭ

Тучные клетки 4, 7

Эозинофилы 4, 7

Нейтрофилы 4, 7

Моноциты 1, 3, 4, 7

Макрофаги 1, 3, 4, 5, 7Т-клетки (CD4+ и CD8+) 3, 4, 7

Гладкие мышцы дых. путей 1, 2, 3, 4, 5, 7

Эпителиальные клетки 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8

Эндотелиальные клетки 2, 3, 4, 5

Сенсорные нервы 1, 3, 4

Холинергические нервы 1, 3, 4

ФДЭ4 В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОБЛ

Daxas® European SmPC. Available at www.Daxas.com

ДАКСАС® – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ

Даксас® достоверно снижает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами у пациентов:

С тяжелой степенью ХОБЛ

Симптомами хронического бронхита

Частыми обострениями в анамнезе

Е.И. Давидовскаяк.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО

Белорусское респираторное обществоБелорусское общество врачей общей практики

 научно-практический семинар

«Актуальные вопросы респираторной медицины в общеврачебной практике»

г. Минск, 23 ноября 2013г.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!