病 历 书 写
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病 历 书 写. 西安交通大学第一医院 石志红. 病历书写包括的内容. 1 、住院病历: 普通住院病历 ,再次住院病历,接收病历,完整病历 2 、 病程记录 :首次病程记录,一般病程记录,特殊病程记录 3 、其它医疗文件: 医嘱 ,检查单,病案首页,各种讨论记录. 普通住院病历. 1 、一般项目 2 、病史: 主诉 现病史 既往史,个人史,月经婚育史,家族史 3 、查体:常规查体,专科查体 4 、门诊检查结果 5 、诊断与签名. 一般项目. 住院号. 住 院 病 历. 病史 — 主诉. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
病 历 书 写病 历 书 写西安交通大学第一医院
石志红
病历书写包括的内容1 、住院病历:普通住院病历,再次住院病历,接收病历,完整病历
2 、病程记录:首次病程记录,一般病程记录,特殊病程记录
3 、其它医疗文件:医嘱,检查单,病案首页,各种讨论记录
普通住院病历1 、一般项目2、病史:主诉 现病史 既往史,个人史,月经婚育史,家族史3、查体:常规查体,专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名
一般项目一般项目住 院 病 历
姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号工作单位及住址 电话 邮编户口地址 邮编 入院日期时间联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写日期时间 病史叙述者:
住院号
主诉 = 主要症状 + 时间
病史— 病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导; 主诉要有一定的意向性;
应简明扼要,不超过 20 个字或三个主要症状;
诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
病史— 病史— 主诉
内容包括:
起病情况:时间、地点、诱因、原因等;
主要症状发生发展的情况:按症状发生的先
后详细描述症状的性质、部位、程度、持续
时间、缓解或加重的因素等;
病史— 病史— 现病史
伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生的时间、特点和演变情况,与主要症状的关系,及有鉴别意义的阴性症状;
诊治情况:外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物,尤其是特殊药物,如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间;
一般情况:患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。
病史— 病史— 现病史
注意事项: 现病史的时间应与主诉保持一致; 既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病
史,无关,则记入既往史; 时间用倒推法,数字前后应一致; 应精练,类同的症状不需反复描述,但症状
的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。
病史— 病史— 现病史
例 1:咳嗽、气短 3年,加重伴下肢浮肿1周
10 年前,于受凉后出现咳嗽、咳痰,于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈,但此后常因受凉复发。 3年前,再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短,曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”,给予青霉素治疗好转。 1 周前,再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重,伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效,为进一步诊治来我院。本次发病以来,食纳明显减少,小便少,大便干燥,睡眠欠佳。
入院诊断:慢性支气管炎(急性发作期),阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,心功能 IV级,慢性呼吸衰竭
例 1:咳嗽、气短 3年,加重伴下肢浮肿 1周
10 年前,于受凉后出现咳嗽、咳痰,于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈,但此后常因受凉复发。 3 年前,再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短,曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”,给予青霉素治疗好转。 1 周前,再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重,伴有下肢浮肿。(院外治疗情况)曾自服“氨茶碱”无效,为进一步诊治来我院。本次发病以来,(鉴别诊断)食纳明显减少,小便少,大便干燥,睡眠欠佳。
例 2: 咳嗽、胸痛半年,痰中带血 10天半年前,于受凉后出现发热,体温波动在 38.5℃左右,
以晚上为重,不伴有咽痛、寒战等,伴有左侧季肋区疼痛,为持续性钝痛,以咳嗽时为重,无他处牵涉及放射,左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽,为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重,无咳痰及咯血,无气短。于院外“胸透”,提示“左侧胸腔积液”,给予雷米封 0.3 一日一次,利福平 0.45 一日一次,链霉素 0.75肌肉注射一日一次治疗,体温降至正常。但仍咳嗽,为阵发性干咳,伴左侧季肋区疼痛,无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。 9月 3日,无明显原因出现症状加重,咳嗽频繁,以致影响休息,咳少量白痰,间断痰中暗红色血丝,无整口鲜血,无异味,左侧季肋区持续疼痛,无放射,不伴发热、盗汗、五心烦热,轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来,无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热,食纳少,大小便大致正常,体重减轻 5公斤,夜休欠佳。
例 2: 咳嗽、胸痛半年,痰中带血 10天半年前,于受凉后出现发热,体温波动在 38.5℃左右,
以晚上为重,不伴有咽痛、寒战等,伴有左侧季肋区疼痛,为持续性钝痛,以咳嗽时为重,无他处牵涉及放射,左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽,为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重,无咳痰及咯血,无气短。于院外“胸透”,提示“左侧胸腔积液”,给予雷米封 0.3 一日一次,利福平 0.45 一日一次,链霉素 0.75肌肉注射一日一次治疗,体温降至正常。但仍咳嗽,为阵发性干咳,伴左侧季肋区疼痛,无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。 9月 3日,无明显原因出现症状加重,咳嗽频繁,以致影响休息,咳少量白痰,间断痰中暗红色血丝,无整口鲜血,无异味,左侧季肋区持续疼痛,无放射,不伴发热、盗汗、五心烦热,轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来,无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热,食纳少,大小便大致正常,体重减轻 5公斤,夜休欠佳。
为了使现病史层次清楚、简明扼要,可按以下三个层次记录现病史 :
病史过程
有鉴别意义的阴性症状
病后一般情况的改变
病史— 病史— 现病史
内容: 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史
病史— 病史— 既往史
☺ 按时间先后顺序记录;
☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号,并交代目前疾病状态;
☺ 诊断不肯定者,可简述其症状、时间和转归。
病史病史— — 既往史
内容:☼ 社会经历:出生地、迁移情况、移居地、受教
育程度;☼ 职业及工作条件:工种、劳动环境、毒物的
接触情况和时间;☼ 习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好(量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品。
病史病史— — 个人史
末次月经时间(或绝经年龄)
病史病史— — 月经史
初潮年龄 行经期(天)月经周期(天)
经血的量和颜色,有无痛经,白带情况等
婚姻状况,结婚、离婚年龄,对方健康
状况,夫妻关系,妊娠与生育次数和年龄,
生产情况,流产次数,儿女健康状况。
病史病史— — 婚育史
家族中其他亲属(父母、兄弟姐妹、子女)的患病情况,遗传病史,有无同类疾病患者;对已死亡的直系亲属,要记录死亡的原因及年龄。
病史病史— — 家族史
连续记录不分段,严格按顺序写。顺序:⒈ 生命体征: T 、 P 、 R 、 BP
⒉ 一般状况:发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等
⒊ 皮肤、淋巴结:⒋ 头颅及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口
查体查体--常规查体
⒌ 颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无强直和抵抗,甲状腺及气管检查;
⒍ 胸部: ①胸廓:外形,有无畸形,胸壁,乳房 ②肺脏:视诊:呼吸运动,肋间隙情况 触诊:语颤,胸廓扩张度,胸膜摩擦感 叩诊:叩诊音 听诊:呼吸音,啰音,胸膜摩擦音
查体查体--常规查体
心脏及血管检查: 视诊:心前区隆起及心尖搏动位置 触诊:心尖搏动的性质、位置及强度,有
无震颤及心包摩擦感 叩诊:心界大小 听诊:心率、节律、心音、杂音、心包摩
擦音 血管检查:触诊脉搏是否对称,有无异常
脉搏、有无周围血管征
查体查体--常规查体
⒎腹部: 视诊:有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊:有无腹肌紧张,压痛及反跳痛,有无
包块,肝、胆、脾、液波震颤 叩诊:移动性浊音、肝上界,肝肾区叩击痛 听诊:肠鸣音、血管杂音⒏肛门及外生殖器:与病史无关者可略
查体-查体-常规查体
⒐脊柱与四肢:脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛,脊柱活动度等;四肢有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。
⒑神经系统:各种浅反射、深反射,病理反射。必要时作其他特殊检查。
查体查体-- 常规查体
查体-查体- 专科查体
记录专科检查情况,如外科情况、眼记录专科检查情况,如外科情况、眼
科情况、妇科情况。如与常规查体有重复,科情况、妇科情况。如与常规查体有重复,
则在常规查体相应部位记录为“见专科查则在常规查体相应部位记录为“见专科查
体”。体”。
详细记载所作各项检查,尤其是与本次疾病密切相关的检查;
如为外院检查,可予以注明时间及“院
外”字样;
如未作门诊检查,可记录为“缺如”。
门诊检查结果门诊检查结果
诊断与签名诊断与签名是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步
印象。格式:
初步诊断: 1 、支气管哮喘(发作期) 2 、结石性胆囊炎 李平
内容: 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,
包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。
对诊断未明确者,可暂用症状或体征作出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日,应有相应病程纪录。
诊断与签名诊断与签名
诊断与签名诊断与签名初步诊断: 咯血待查 右下肺结核? 右下支气管扩张症? 王锦/李平
修正诊断: 1 、右下支气管扩张症 2 、慢性胆囊炎 王锦/李平 2002 年 3 月 5 日
病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式;
用词准确、语句通顺,无错别字:
胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等
蓝黑钢笔记录;
新入院患者 24 小时内完成病历,急、重患者,在病情允许时随时完成住院病历。
再次住院病历再次住院病历注意点: 用首页纸纪录; 于病历书写的第一行写“第 n次住院病历”; 如系旧病复发,须将过去病历摘要,及上次出
院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中;
如因新患疾病入院,则将上次住院诊断记录于既往史中,按初次住院病历要求书写。
接收病历接收病历内容及格式: 用病历续页纸书写,将标题写在顶行中央 一般项目:姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况:主诉、简要病史,入院时的查
体,入院后的检查及治疗情况,转科原因 接收时情况:包括问诊、查体、诊断与治疗计划
诊断与签名
病程纪录—病程纪录— 格式要求
病程纪录(二); 年月日顶格写,必要时注明具体时间,另起一行空两格书写内容,不分段,签全名;
记录中不留空格或空行; 根据病情随时记录:急、重、危患者随时记录,
一般病人每 2- 3天记录一次,慢性病人每周1- 2 次。长期住院患者每月作月小结;
特殊病程纪录的标题:
病程记录的内容要求--首次病程记录是对患者住院病历的浓缩+诊断依据与诊
疗计划 患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史 入院查体 门诊检查 入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划
一般病程记录1 、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便,
症状和体征的变化,新的症状和体征的出现,并发症的发生等;
2 、特殊检查结果的分析,治疗的反应,治疗措施、重要医嘱更改的理由;
3、诊疗操作的经过;4、病情的分析及今后诊疗意见及计划;
5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录;
6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充;
7、科查房,疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等;
8、与患者家属谈话要点,双方取得一致意见的重要问题,必要时可请家属签字。
一般病程记录
病程记录存在的问题:1、内容过简:对患者症状的演变描述不清,对病
情没有分析,只作了简单的遗嘱更改记录;2、对查房的人应记录全名;3、对上级医师意见记录不清;4、重要的检查在病程记录中没有作交代,如血培养、腰穿等;
5、首次病程记录没有诊断的依据;6、患者病情变化、告病危,未记录是否与患者家属达成共识。
特殊病程记录
1、交接班记录
2、转科记录及接收记录
3、出院及死亡记录
4、术后记录: 是对手术的
一个概括和总结
5、术前小结① 患者姓名、性别、年龄。② 术前诊断及诊断依据。③ 手术指征,拟行手术名称,如为探查手术,需说明探
查的目的。④ 术前准备情况,各种必要的检查结果,病人对手术耐
受性的估计。⑤ 术中应注意的事项,术后可能发生的问题,或并发症
的预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。⑧ 手术时间。
特殊病程记录
其他医疗文件的书写--医嘱㈠ 一般要求:1、医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的
医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效;
2、书写医嘱时,开头应顶格写,如一行不够,下一行错后一个字;
3、每组液体以垂直线分组相连,停用其中一种药物时,应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行,从医嘱栏的 1/ 2后开写;
4、签名:前后封口,中间一“ ..”相连;
5 、注意不能使用简写,如“氨苄”、“先锋V” 等,未公开使用的英文缩写如 Vc , 10
% KCL 等。
要么全英文、中文、拉丁文,不可混写。
6 、用法书写均为小写,包括时间 am 、 pm 、t.i.d 、 b.i.d 、 q.d 、 q.i.d ,用法 i.v drip 、 i.m 、 i.h 、 i.v 等,口服药物不须注明。
其他医疗文件的书写--医嘱
㈡长期医嘱的书写要求1 、书写顺序为:护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容(体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等);
2 、护理级别的开写须使用罗马字,如 I 级护理;3 、医嘱变动较大时可以重整,在医嘱的最后一
项下面用红钢笔划一横线,横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时,按重整医嘱重新开写。如不够用,用红笔划斜线(医嘱栏,左下至右上),另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间,后不签名。
4 、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱,护士也于同时停该遗嘱;
5、外科手术后患者,需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线,横线下中央书写“术后医嘱”(前不写日期,后不签名)。
术后医嘱第一项即护理常规,应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”;
第二项为护理级别,用罗马字书写; 病危 饮食种类 护理内容:测 T、 P、 R、 BP等
㈡长期医嘱的书写要求
(三)临时医嘱要求1 、临时医嘱只供一次治疗,包括立即执行( ST)临时备用或需要时使用 (p.r.n)。某项医嘱开错,或因故取消时,可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“ DC”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。
2、临时医嘱的执行时间要具体。3 、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医
嘱。
检查单 填写项目齐全; 粘贴整齐,留空白边; 标记清晰,规范,应包括日期及检查项目、结论。
病案首页 项目填写齐全、准确
主要诊断与次要诊断定义清楚。
临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨
论; 格式正确,结论应在第一页; 死亡讨论必须在病人死亡一周内,由科
主任主持,在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确,有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名,附在病历上。
病历书写包括的内容
1 、住院病历:普通住院病历,再次住院病历,接收病历,完整病历
2 、病程记录:首次病程记录,一般病程记录,特殊病程记录
3 、其它医疗文件:医嘱,检查单,病案首页,各种讨论记录
Thank you Thank you !!