冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜

Case

• 患者，男性， 48岁• 发作性胸痛半月• 吸烟史 30年， 1 包 / 天• 心超：左室舒张功能减退

冠心病（ Coronary Heart Disease ）

• 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病• 主要指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞所致的心脏病• 冠状动脉痉挛• 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等也可

引起

定义

CHD is defined as myocardial impairment due to an imbalance between coronary blood flow and myocardial requirements caused by changes in the coronary circulation a. Coronary atherosclerosis b. Coronary spasm

动脉粥样硬化（ atherosclerosis ）• 是一组称为动脉硬化的血管病变中最重要、最常见的一种• 共同特点：非炎症性、退行性和增生性动脉血管病变

导致动脉管壁变厚变硬，失去弹性和管腔缩小• 动脉粥样硬化的共同特点是病变从内膜开始，先后有多种

病变合并存在局部脂质和复合糖类积聚纤维组织增生

钙质沉着动脉中层逐渐退变斑块内出血斑块破裂及局部血栓形

成

动脉粥样硬化定义

动脉硬化类型小动脉硬化 (Arteriolosclerosis) ：小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者动脉中层钙化 (Moenckeberg arteriosclerosis) ：主要累及中型动脉的中层变质与钙化动脉粥样硬化 (Atherosclerosis) ：大中动脉

冠心病冠心病 (CHD)(CHD) 几个相关名词几个相关名词冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease ）

冠状动脉结构或功能异常导致的心脏疾病，简称冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病： (coronary

atherosclerotic heart disease CHD)

冠状动脉 AS 形成，导致管腔堵塞

缺血性心脏病 ( ischemic heart disease)

冠状动脉病变使冠状动脉管腔狭窄，阻塞冠状循环血流减少心肌缺血、缺 O2 导致的心脏病

• 无症状型无痛性心肌缺血

• 心绞痛型稳定型心绞痛　不稳定型心绞痛

• 心肌梗死型非段抬高心肌梗死　　　　　　 ST 段抬高心肌梗死

• 心力衰竭型　　　缺血性心肌病

• 猝死型猝死

ACS

分型


• 主要危险因素– 年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病

• 次要危险因素– 肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张– 西方的饮食方式；遗传因素； A 型性格– 铬、锰、锌、钒、硒摄入，铅、镉、钴摄入– 存在缺氧、维生素 C 缺乏等血管通透性因素

• 新的危险因素 - 饮食中缺少抗氧化剂体内铁贮存增多 - 存在胰岛素抵抗 ACE 基因过度表达 - 血中凝血因子增高血中同型半胱氨酸增高

动脉粥样硬化(atherosclerosis ）

危险因素：病因尚未完全明确！！！

• 脂质浸润学说 (Lipid hypothesis)--- 调脂治疗

• 血小板聚集和血栓形成学说 (Platelet aggregate and thrombus formation hypothesis)--- 抗血小板治疗

• SMC 克隆学说 (Smooth cell clone hypothesis)

• 损伤反应学说 (endothelial injure hypothesis)--- 扩张血管，改善血管舒缩运动，保护内皮，改善内皮功能治疗

动脉粥样硬化(atherosclerosis ）发病机制

目前多数学者支持损伤反应学说，我认为更合理的机制为：损伤反应基础上的脂质浸润学说

损伤反应学说 (endothelial injure hypothesis)



动脉粥样硬化进程


动脉粥样硬化进程 : Fatty streak


动脉粥样硬化进程 : Fibrous cap

动脉粥样硬化(atherosclerosis ）动脉粥样硬化进程 : Lipid core


动脉粥样硬化进程 : Plaque rupture


动脉粥样硬化进程中决定性因素• 血管内皮损伤• 脂质侵润• 炎症反应的启动•粥样斑块破裂、血小板聚集

单核细胞 LDL-C 黏附分子巨噬细胞

泡沫细胞

氧化的LDL-C

斑块破裂

平滑肌细胞

CRP

冠心病危险因素众多• 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄• 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖………


• 其中，胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素• 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C ）和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) ， HDL-C 是负性危险因素，目前临床干预手段有限

• 富含胆固醇的 LDL-C

颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层

• 巨噬细胞摄入 LDL-C ，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）

“ 血管内水饺”

动脉粥样硬化(atherosclerosis ）动脉粥样硬化病理学

上条和中条：高胆固醇组： 1 ％胆固醇、 7.5%蛋黄粉、 8 ％猪油喂养12周

下条：对照组：普通饲料喂养 12周

动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生 AS

动脉粥样硬化 (atherosclerosis ）

WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307; CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357; 4S: Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622

5 项经典他汀类里程碑临床试验

22.622.6

15.9/13.215.9/13.2

7.97.9

2.82.8安慰

剂组

安慰

剂组

55年

心梗

发生率

（％）

年心

梗发

生率

（％）

CARECAREn=4,159n=4,159

TC 5.4 mmol/lTC 5.4 mmol/l

LIPIDLIPIDn=9,014n=9,014


WOSWOSn=6,595 TC 7.0 n=6,595 TC 7.0

mmol/lmmol/l

4S4Sn=4,444n=4,444


冠心病 +胆固醇高

冠心病 +胆固醇不高

无冠心病胆固醇高

TexCAPSTexCAPSn=6,605 TC n=6,605 TC 5.7 mmol/l5.7 mmol/l

无冠心病胆固醇不高

LDL-C降低

35％

25％

32％

26％

23％

事件降低

34％

24％

23％

31％

35％


他汀重要研究的 11 年历程

他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮

• 针对特定患者群针对特定患者群 ,, 扩大使用范围扩大使用范围– – ACSACS ，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压

• 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 – – 与常规治疗对照与常规治疗对照 (ALLIANCE, ALL-(ALLIANCE, ALL-

HAT)HAT) – – 与活性药物对照与活性药物对照 (PROVE IT, A to (PROVE IT, A to Z)Z)

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率

1994 4S 1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPERALL-HAT LLT

2003 ASCOT-LLA2004 PROVE IT

ALLIANCECARDSA to Z

2005 TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，

更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？


阿斯匹林ACEI

β 阻断剂康复

＋一级预防

血脂高血压戒烟糖尿病

＋初级预防

运动健康饮食理想体重

心理社会因素家族易患素质

secondary prevention

二级预防

primary prevention

一级预防

初级预防primordial prevention


动脉粥样硬化的预防

心血管病的预防A aspirin anti-anginalsB beta-blocker blood pressure controlC cholesterol lowing cigarettes quitingD diet control diabetes treatmentE enducation


CAD 发生机制• 内皮功能障碍• 粥样斑块形成• 斑块不稳定 ( 脂核大、纤维帽薄、破裂 )• 血栓形成• 冠脉痉挛


单核细胞 LDL-C 黏附分子巨噬细胞泡沫细胞

氧化的LDL-C

斑块破裂

平滑肌细胞

CRP

• 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 • 冠状动脉腔径狭窄 50 ～ 70 ％ • 狭窄病变的长度、数目、血管张力

冠心病（ Coronary Heart Disease ）稳定型心绞痛 (SAP) ：定义、机制

发作性胸痛的特点 • 胸骨体上、中段之后，放射至左肩、臂内侧达无名　指、小指或至颈、咽、下颌部

• 压迫、发闷或紧缩感，不自觉停止原来的活动

• 劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发

• 出现后逐步加重，在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解

冠心病（ Coronary Heart Disease ）稳定型心绞痛 (SAP) ：临床表现 / 症状

发作性胸痛的特点 • 发作时心率增快，血压升高，焦虑等• 第三或第四心音奔马律• 心尖区收缩期杂音 - 乳头肌缺血致二尖瓣闭不全• 第二心音逆分裂或交替脉

冠心病（ Coronary Heart Disease ）稳定型心绞痛 (SAP) ：临床表现 / 体征

冠心病的诊断

• 典型临床表现• 静息 / 负荷 ECG 和 UCG 改变

心电图检查心电图检查 X 线（透视、胸片）检查X 线（透视、胸片）检查

同位素检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查冠脉造影检查

心脏超声检查

• 静息 / 负荷心肌灌注显像• 结合有无冠心病危险因子

典型临床表现

心绞痛的诊断：静息 / 负荷 ECG

• 踏车、平板、药物

• 敏感性、特异性低

• 不适用于正在使用 β

阻滞剂和运动障碍者


心绞痛的诊断：静息 / 负荷心脏 ECT 检查

• 平板负荷

• 心血池和心肌灌注显像

• 敏感性、特异性略有提

高


心绞痛的确定性诊断

有确定性心肌缺血依据：ECG/or ECT

有冠状动脉病变解剖学依据：冠状动脉造影，有条件结合冠脉内超声和血管镜

冠心病诊断的金标准仍为冠状动

脉造影


正常冠脉

多支病变

单支病变

CK- MB or TroponinTroponin elevated or not

ACS without persistent ST-segment elevation

ACS with persistent ST-segment elevation


Unstable angina/non-Q-wave MI

Stable Plaque Unstable Plaque Disrupted Plaque

Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062

• 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡• 常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起

冠脉狭窄短期内急剧加重• 二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不

同• 病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA ；若有则为

NSTEMI

• 不稳定型心绞痛（ Unstable angina, UA）• 非 ST 段抬高心肌梗死 (non-ST-segment elevation

myocardial infarction, NSTEMI)


非 ST 段抬高 ACS—NSTEACS

• 静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20 分钟以上• 初发型心绞痛：新发心绞痛， CCS 分级Ⅲ级以上• 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低

（ CCS 分级增加 I 级以上或 CCS 分级Ⅲ级以上）

不稳定型心绞痛临床表现

实验室和其他检查心电图： ST 段下移， T 波倒置 CK-MB （肌酸激酶） cTnT 或 cTnI ：敏感性和特异性高于 CK-MB 肌红蛋白冠脉造影


急性心肌梗死 (AMI)(ST 段抬高 ACS—STEACS)定义• 梗死：血管闭塞引起的组织坏死• 急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌

的缺血性坏死• 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清

心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常

发病机理• 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死一、冠状动脉完全闭塞二、心排血量骤降三、心肌需氧需血量猛增　


诱因1 、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 2 、睡眠迷走神经张力增高，3 、用力大便增加心脏负荷。4 、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使心肌坏

死范围扩大。

病理类型• 透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁厚度的全层或大部分• 心内膜下心肌梗死：梗死呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半• 心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形成

急性心肌梗死 (AMI)


先兆• 多数病人于发病前数日可有前驱症状• 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。• 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。• 心电图检查，显示 ST 段一过性抬高或降低， T波高大或明显倒置。

症状• 胸骨后疼痛：无明显诱因，且常发作于安静时 , 部位性质　同心绞痛；时间长，硝酸甘油不缓解• 休克：数小时至 1 周内发生• 心律失常： 24 小时内为最多见，以室性心律失常最多• 心力衰竭：易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭• 全身症状：主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后 1 － 2 天内出现

急性心肌梗死 (AMI) ：临床表现


体征　• 心脏心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。• 血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。• 心力衰竭、休克体征。


特征性 ECG 改变• 病理性 Q 波面向心肌坏

死区的导联上出现宽而深的Q 波

• ST 段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上

• T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上

• 心内膜下心肌梗塞无病理性Q 波


心梗心电图动态性改变



血液检查血象 : 1-2 天后白细胞可增至 10 － 20×109

／ L 中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续 1 － 3周。

血清酶 : CK 和 CK-MB ，　 AST ， GOT　ＬＤＨ心肌特异蛋白的测定　　血肌红蛋白　　心脏肌凝蛋白及其轻链（ cTnT 或

cTnI）


发作时治疗休息。硝酸酯类药物：硝酸甘油 0.3-0.6mg 舌下含服，消心痛 5-10mg ，舌下含服

缓解期治疗治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速，药物控制动脉粥样硬化其他危险因素硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯 β受体阻滞剂：注意禁忌症，不宜突然停药钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）；硫氮卓酮；异搏定PTCA 或 CABG

冠心病（ Coronary Heart Disease ）治疗

冠状动脉前降支 PTCA术实例

冠状动脉外科搭桥术 --CABG

斑块

血流受阻

桥

堵塞段

冠脉搭桥术

主动脉—冠状动脉旁路移植术 (CABG)

其它治疗措施 ACEI ：用于左室功能受损，糖尿病、高血压患者他汀类药物：稳定斑块，降血脂 PCI 或外科手术： - 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。心绞痛发作超过 1h ，药物治疗

不能有效缓解 - 心绞痛发作伴血液动力学不稳定 - 除上述者外，大多数患者的介入治疗宜放在病情稳定至少 48h 后进行

不稳定型心绞痛治疗


长期治疗 /二级预防治疗• 改善预后的药物（阿司匹林， β 阻滞剂，调脂药， ACEI） • 控制缺血症状（硝酸酯类，钙抗剂）• 治疗主要危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）

不稳定型心绞痛与非 ST 段抬高 MI 不稳定型心绞痛与非 ST 段抬高 MI

ICTUS 试验 : 1 年随访结果ICTUS 试验 : 1 年随访结果

ESC Scientific Session, 2004.ESC Scientific Session, 2004.

研究对象：研究对象： 24h24h 内静息心绞内静息心绞痛痛 TnT≥0.03TnT≥0.03 N=1201 N=1201例例方案：方案：早期侵入早期侵入选择性侵入选择性侵入主要终点：主要终点： 11 年死亡年死亡 MIMI 因因 ACSACS再住院再住院早期侵入的结果并不优于择期侵入早期侵入的结果并不优于择期侵入 , , 其原因为择期侵入事件发生率其原因为择期侵入事件发生率的低的低早期侵入的结果并不优于择期侵入早期侵入的结果并不优于择期侵入 , , 其原因为择期侵入事件发生率其原因为择期侵入事件发生率的低的低


AMI 的治疗原则和目标• 治疗目标――避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。

• 治疗原则――尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。

• 治疗措施――如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。

时间时间 = = 心肌时间心肌时间 = = 生命生命

冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述

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冠状动脉粥样硬化性心脏病概述