胎心电子监护在临床的应用

戴毅敏南京鼓楼医院

胎心电子监护在临床的应用

南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科

戴毅敏2006 年 12 月 28 日


背景知识


• 胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。

• 胎心率的获得途径包括： 1 、耳贴腹壁直接听取 2 、听诊器 3 、多谱勒超声听诊仪器这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子

监护则不受宫缩干扰。


• 1958 年美籍华裔 Edward,Hon 发表了著名的《电子胎心率评估》一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。

• 1968 年，电子胎心率 -产力监护仪 (cardiotocography)

在美国首次上市 (HP) 。

• 1978 年 , 计算机软件分析系统


胎心电子监护仪的组成（ 1）信号检测部分 ①外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器 ②内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。

宫缩压力监测导管：囊球（ 2）信号处理部分（ 3）结果显示、记录部分屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录记录走纸速度： 1， 2， 3cm/min


1 、瞬时胎心率 •“跳-跳” beat-beat 时间，用 60 秒除 Eg: 心跳间隔时间 0.430s ， HR139.56bpm—140bpm （ 4 舍 5 入）

• 注意：

（1）“跳 -跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。

（ 2）与平均胎心率区别。


宫缩记录• 宫内静止紧张度。常用标准： 20mmHg 外监护与实际的静止压有差别

• 宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（ C 级，专家意见）


讲座内容.壹 EFM基本概念及相关应用

(cardiotocography)

二 . 胎心监护相关试验

三 .胎儿血氧饱和度测定的概念

四 .牛津胎儿监护专家分析系统


A 胎心基线及相关应用


基线（ basal heart line ）定义：在加速和 /或减速之间，不包括加速或减速的胎心。

• 基线的描述： ①平均胎心率： eg: 128bpm ②范围： 120—130bpm


基线正常值 120-160bpm （在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降）

• 许多足月儿的胎心基线在 110-160bpm

调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。

• 多数文献认为：足月 /过期儿基线正常值： 100-160bpm

早产儿： 120-160 bpm


心动过速、过缓心动过速（ tachycardia ） FHR>160 bpm ，持续 10min 以上临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧

心动过缓（ bradycardia ） FHR＜ 120bpm ，持续 10min 以上临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重


胎儿心律失常定义 : 无宫缩时 ,FHR 不规则或持续超过 160bpm/ 低于 120bpm.

产前发生率 : 超声下 2% 其中 90% 为单发的 ,短暂的心律失常 ,没有临床意义

>180/<100bpm才可能有临床意义分类 : 胎儿心动过速 / 心动过缓 / 不规则胎心率

诊断方法 : 胎心听诊持续胎心监护 /M超检查胎儿超声心动图 / 胎儿心磁图描记


胎儿心动过速发生率： 1/10 000-1/25 000, 胎心监护可以诊断 : 间断性 (<50%, 检查过程中 ) 持续性 (>50%, 检查过程中 )发病机制不明 : 室上速的占 82.7% (Simpson,98)

持续 48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)

治疗 : 1) 保守治疗 ---- 间断性 2) 药物治疗 : 地高辛 /索他洛尔 /乙胺碘呋酮预后 : 产后所有新生儿均易转化为窦性心率应对这类新生儿常规进行心电图检查 , 必要时治疗 6-12m


胎儿心动过缓病因 :30%-50% 与严重先天性心脏结构缺损有关 (长 QTsyn.先天性窦房结功能不良 ,酸中毒 ), 部分与孕妇循环中的自身抗体有关 (SS-A,SS-B)

诊断 : FHR<120bpm, 注意与缺氧相关的胎窘鉴别

处理 :1) 水肿儿干预治疗不能改善预后　　 2)胎儿心动过缓不是 cs 指征　　 3) 免疫介导者激素 /血浆分离技术不建议早产终止妊娠 , 围产儿死亡率约 10%.预后 : 取决于病因单纯房室传导阻滞预后良好 ,几乎均于母体隐匿性结缔组织病有关


不规则胎儿心律• 在正常新生儿中的发生率 : 14% 多为房性期外收缩

• 治疗 :偶发性 ------ 随诊持续性 ------- 胎儿超声心动图检查 , 随诊

药物治疗效果有限• 预后 : 良好


胎心律失常的处理要点• 病因诊断最重要 --- 评估胎儿循环动力学情况• 多数预后良好 , 合并有心脏畸形的发生率低 , 但持续性 FHR 慢需要注意

• 期待疗法常用• 终止妊娠的方式 :根据产科因素决定 .


B 胎心基线变异的概念


背景

• 1963 年 ,Edward Hon & Lee注意到 : 新生儿复苏失败时的心率平滑曲线 ,与迷走活动相关

• 1966 年提出 , 胎心率基线至少有 2种变异 : 短变异和长变异 (变异成分 )


基线变异

–定义基线在 1分钟内最快、最慢之间的差别平均变异 6-10bpm(6-25bpm),>6 次 /分钟

是胎心监护重要的评估标准

•标准：①变异正常： >5bpm ②变异缺乏： <3 bpm ③变异减少： 3-5bpm

• 成分 : STV/LTV


变异的成分 (一 ) • 短变异 (short term variability,STV)

即跳 -跳变异 ,单位 : ms

是计算机测量的 R-R 间隔的结果是胎心率的真实变异

特点 : STV 存在 : 曲线崎岖 ,粗糙 STV缺失 : 曲线平滑


STV存在的意义STV存在是 : 脑解剖正常 ,自主 N和心脏氧合正常的反应 ,具有迷走 N冲动的快速摆动 , 是胎儿良好 ,没有代酸的征兆 .

自发性加速存在时 ,STV也存在

胎心监护图上 ,基线稳定 ,混沌 , 有加速反应 ,则可以认为 STV存在

条件 : 高速走纸的描记图上


STV 异常• 缺乏原因交感 N 占优势而基线值增加延髓抑制 (无脑儿 ) 中枢 N抑制药物的作用 (安定 / 杜冷丁 ,et

c.) 处理 :评估母儿状况 :生命体征 ,酸中毒 , 宫内缺氧

• 增加除非缺氧 ,一般无须特殊处理


变异的成分 ( 二 )• 长变异 (Long-Term Variability, LTV)

基线上肉眼可分辨的慢而振幅差别较大的一种周期性的上下摆动波

• 描述 :振幅或 bpm• 正常值 : >5bpm


变异增加的原因①生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。 Eg：足月 /过期儿变异明显；早产儿 CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一 )

②其他：缺氧、 CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、 II程子宫收缩压迫

• 治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。


基线变异减少

原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧

处理：声刺 / 头皮刺激缺氧者供氧后变异增加


基线变异缺乏• 特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，

是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。

• 原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动


C 加速和减速


加速（ acceleration ） • 定义 :胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的

一种生理反射，孕 25 周以后出现， 28-29 周以后加速机制完善。

• 是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆

• 要求：高与基线上的峰尖 15bpm ，持续 15sec（ 15X15 ）


减速 (deceleration ）

• 伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。• 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关

系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：

早减延长减速晚减自发减速可变减速


早期减速•良性、无害，临产后宫口 4-7cm 时出现。

变异减速V 、 U 、 W

晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好


1 、早期减速（ early deceleration,ED ）由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩 20sec 内开始下降， 30sec到谷底，下降幅度 <50bpm ，持续时间与宫缩时间相似（相差 10sec 内），各减速波外形相似

临床意义：良性、无害，临产后宫口 4-7cm 时出现。机制：胎儿头部受压——脑血流改变——迷走兴奋—— FHR 减速

处理：需要再次评估母儿状况


２、晚期减速（ late deceleration,LD ）由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。

特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降， 30sec后达谷底，下降幅度可达 60bpm （一般 <50bpm ），持续时间（宫缩峰距减速谷底） 30-60sec ，各晚减波形相似。

临床意义：反复出现表示胎儿窘迫；单个出现，加速良好，预后较好

机制：直接抑制迷走和抑制心肌处理：必须引起足够的重视！正确判断病因，采取综合措施


３、变异减速（ variable deceleration,VD ）

胎心率暂时减少可以呈 V 、 U 、 W型持续时间 >15sec

胎心减少 >15bpm

特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。


变异减速• 临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少

• 机制：脐带受压，迷走兴奋。

•处理：轻度 VD常为放心图，变换体位观察中度 VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解重度 VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良


4、延长减速（ prolonged deceleratio

n ） • 非周期性地胎心率在 2-10min 内的减速，下降幅度 >30bpm 。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。

• 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后

• 通常预后良好但有时羊水粪染几率增加


5、自发减速（ spontaneous deceleration ）

• 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。• 是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与 LD的意义相同，预后不良

• 发生率 1.5-17%。


正弦型图（ Sinusoidal Patterns)

• 1972 年 Manseau 首次报道：中毒 Rh同种免疫胎儿的波状曲线——不良图形

• 分类：１、良性　　　　２、病理性

• Ｍ urphy 发现：约 15%(230/1520) 有良性正弦图 , 用镇静剂可以出现

• 鉴别 : STV / 加速 / 减速 / 时限 / 胎动


二、胎心监护相关试验


1 、无负荷试验（ Non-Stress Test, NST ）适用于各种高危妊娠，一般在 28-34 周开始，典型

的 NST图形是以 32 周以后的监护图为依据的原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976 年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。

监护时间： 20min/unit,若无反应则顺延 20min ，甚至 60min 。


分类标准（ ACOG ）反应型 NST （ reactive ）：无论孕妇是否有可辨认的胎动， 20min 内有 2 次以上的加速（ 15X15 ）

可靠性达 99% ，假阴性率 1.9-6.1% 。• 反应型 NST提示胎儿 CNS调空胎心率的完善，

氧合良好。试验后的一周内约 99% 的胎儿是安全的。

• 无反应型 NST(non-reactive):无加速，仅有 1 个15X15 的加速或在 40min 内任何 1 个 20min 内均未见到 2 个以上的 15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形


NST改进方法

①NST+VAS-T联合

②延长监护时间： 20-40-60-80

③评分法


2 、声刺试验（ Acoustic stimulation, AST ， vibroacoustic~, VAS ）

20世纪 80 年代开始应用人工喉

用途：无反应型 NST 的试验， VAS-T后约 70-82% 的胎儿出现反应性，进而替代 OCT 。 <28 周或产程中不用。

方法：常规 NST20min 内无反应，在胎头水平的孕妇腹壁声刺 5sec ，（可以在 10min 内 1 次或多次刺激），声刺后继续监护 10min 。


胎儿对声刺的生理反应• 胎动 : 随孕周延长 , 敏感性增强 ;性别不同 ,反应性不同 :

eg:29W, 声刺后 ,延搁 0.099s;

33W, 声刺后 ,延搁 0.031s; 女生早熟于男生

• 心率 :5sec 声刺 ,可以诱发 10-20s滞后的加速 .

22-26 周出现 >33 周后 , 胎动胎心率偶联出现


VAS 评估标准①反应型： VAS 5min 内有 2个以上的 15X15 的加速

②无反应型：每 5min 一次，第三次声刺5sec后仍没有合格的加速。

约 17%的胎儿在 2nd声刺后无加速则： OCT常阳性 /BPS低于 4分


3 、宫缩应激试验催产素激惹试验， oxytocin contraction stress test,OCT

• 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备

• 方法： 0.5% 的催产素引产，达到宫缩 3 次 /10 min ，持续 40-60sec 。


宫缩应激试验中断试验的情况：①宫缩过频： 5 次 /10min 以

上 ② 2 个 LD/10min 以上 ③延长减速出现 ④胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制

子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在 90 sec 以上 /频率在 5 次 /10min 以上。

处理方法： ①停滴催产素、冲洗 PG ②变换孕妇体位

③供氧 ④应用宫缩抑制剂


OCT解释结果

①阳性： 10min 内有 2次以上的宫缩伴 LD 或监护期间子宫收缩 50%以上有 LD

②阴性：无 LD/VD


胎心评分法• 胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情况，假阳性、假阴性率高。

• 评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括：基线率、变异、周期改变胎动 etc.）


Fisher 评分法（ 1971 年）

• 参数特点：更加具体的减速评分标准 ----- 减速与基线变化同等重要

• 8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好• 5-7 分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复 CST以明确诊断

• <=4分：表示胎儿情况危急，预后不良


胎儿血氧饱和度监测• 2000年 1月，美国 FDA批准。适应于胎心率不可靠时使用。

存在的问题是否降低剖宫产率？多少的 FSpO2应该处理？


影响 FSpO2准确性的因素

– 胎儿头皮血肿– 胎儿头发的厚度和颜色–皮肤厚度– 胎脂–放置的位置– 胎先露– 宫缩–活动的伪像


• 2003,FDA:FPO is meant as an adjunct to EFM, not as a replacement.

• 2002, the Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada: as an adjunct to EFM in patients with non-reassuring fetal status , should not be considered a standard of practice


ACOG 对于 FSpO2 的观点• 在临床中不推荐使用这一技术• 对于为了改善临床结果而需要额外地增加医疗的费用额外关心！

• 建议进行前瞻性随机研究，以评估这项新技术对于正常胎儿的评估结果

• 因为是新技术，尤其要注意任何可能出现的副作用，包括胎儿血氧饱和度的伪像。


Sonicaid Fetal Care

三、牛津胎儿监护专家分析系统


简　　介

• 软件的目的 :客观分析胎儿宫内状况• 参数来源 :John Radcliffe 医院 (Oxford), Prof. Dawes& Prof.CWG 的工作结果 . 共 48,000 多个数据建立 Dawes/Redman数据库

• 地位：辅助检查不能据此诊断　　　不能替代医生的综合分析不能替代羊水检查 ,Dopple,BPS　 etc.


分析系统的检查程序步骤 :• 收集胎心监护数据• 软件计算结果• 与正常标准比较 , 得出结果 : 记录正常 ------符合标准记录异常 ------- 不符合标准• 1st 分析： 10min　　　以后 1 次 / 2min, 直至符合标准

/60min


检查条件及指征

• 检查条件 : 孕 26/32 周以后需要排除 : 临产 , 应用药物后 ,麻醉镇痛 , 感染引起的 PROM.( 胎儿受其他影响的条件）

• 指征 : 胎心记录异常史胎儿异常 ,IUGR,

产前出血 , 子宫疼痛 , PIH,

胎动减少 , 羊水减少 etc.

常规入室检查 ?


系统内正常标准• 记录须包含至少 1 个高变化段• 记录时间 <30min,FHR 下降 <20 次漏跳； >30min, 且符合其他标准 ,FHR 下降不得超过 100 次漏跳 .• 记录时间 <30min 时 , 基线率为 116~160min.• 至少有１次胎动，或３次＞ 10bpm 的加速跳• 没有高频正玄节律• STV>3.0ms, 若 <4.5ms, 至少要有 1 个高变化 , 且该高变化段的平均

每分钟变动范围高于孕龄的３ th 百分点• 至少有１次＞ 10bpm 的心率上升，或至少 20 次胎动 /hrs 及１次高

变化段，该高变化段的平均每分钟变动范围高于孕龄的 10th 百分点• 如果 LTV,STV>5.0,STV 必须在其预期值的三次标准变化内且高变化

段内 , 每分钟需要至少有 0.5 次胎动 .

• 不能停止监护的 2 种情况 : 1, 记录的最后 1min 内不能有心率下降出现 2, 结束记录时没有信号损失或错误 .


高变化

• 概念 :胎儿心率变化 , 在这种变化中 ,六个连续 1分钟时段中的五个分钟变动范围超过 32ms脉搏间隔限定的阈值 , 并且平均分钟变动范围超出 Sonicaid Fetal Care数据库中的孕龄的第一百分点


评分标准


ACOG 的指南 (2004)

• 有死产高危因素的孕妇产前应该接受 NST,CST,BPS 或改良的 BPS检查

• 一般的检查开始时间为 32-36 周 ,如果有多个令人异常担忧的高危因素存在时 ,可以提前至 26-28 周开始 .

• 根据临床需要 ,可以每周检查 1-2 次直至分娩 .期间一旦有母亲因素异常或胎儿活力异常 ,都应该进行及时的复查 , 重新评估胎儿状况 , 而不管间隔多长时间 .



• NST 异常或改良的 BPS 异常 ,只要没有禁忌应该进行 CST 或完整的 BPS检查 , 并根据检查结果 ,孕龄 ,羊水情况 ,孕妇状况等进行处理

• 合并羊水过少者 (<2cm/AFI<5 cm ),需要根据孕龄 ,孕妇状况 ,羊水过少的程度 ,选择分娩或密切的母儿监护

• 如果检查结果异常 ,也没有阴道分娩禁忌 , 应该进行引产 ,并持续监护胎心和宫缩 ,一旦出现反复的 LD即有 CS 指征 .



• 新近认为 ,产前监护检查正常不能够排除产时继续监护 .

• 已经证实 ,脐血流只对 FGR 者有好处 . 如果使用这种检查 , 对分娩时间把握应该结合其他胎儿 ,及孕妇自身状况的检查方法作出最后决定 .

• 大脑中动脉血检测可以考虑作为一种产前监护的研究方法


有效性安全性研究(ACOG practice bulletin 2003)

常规 EFM可以1. 显著减少：新生儿抽搐2. 没有影响：低 Apgar 评分、入室率、围产儿死亡、脑瘫3.增加： CS% 、阴道手术助产率4. 在一对一护士陪伴分娩中：间断胎心率听诊与连续 EFM 的效果一样

胎心电子监护 在临床的应用

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