ליקויי של מוקדמים סימניםלמידה

ד"ר שושי חבקיןד"ר יוכי בן נון

זיהוי סימנים מוקדמים של ל"ל בגיל הרך

ההרצאה מטרת

הגדרההפרעה נוירולוגית זיהוי גורמי סיכון להתפתחות ל"ל: תורשה

וגנטיקה, הריון, גדילה בינקות, סביבה סוציופסיכולוגית והשלכותיהם

הדגשת חשיבות האבחון ע"י צוות רב תחומיסימני אזהרהסיכון מצטבר

סטטיסטיקה 15% ( מכלל האוכלוסייה הם בעלי ל"לNIH) 6 ( מיליון מבוגרים בארה"בNIH) 6%-10% מגילאי ביה"ס 80% מכלל ל"ל הם עם קשיי קריאה 67% מהתלמידים עם ל"ל יקראו היטב בעתיד 40% מבין ילדי החינוך המיוחד הם בעלי ל"לבהשוואה לדוברי אנגלית - לילדים דוברי

יותר לבעיות ל"ל. נמוך איטלקית / ספרדית סיכוי

הגדרה ליקוי באחד או יותר מן התהליכים הפסיכולוגיים"

הבסיסיים המעורבים בהבנה או בשימוש בשפה, מדוברת או כתובה, אשר מתבטא ביכולת לקויה

להקשיב, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישוב מתמטי.

,לקות למידה כוללת ליקויי תפישה, פגיעה מוחיתדיספונקציה מוחית מזערית, דיסלקסיה ואפאזיה

התפתחותית. לקות למידה אינה כוללת קשיי למידה הנגרמים ע"י

נכות בראייה, שמיעה, תנועה, פיגור שכלי, חסך סביבתי, תרבותי, או כלכלי".

94-142חוק הציבור

ללמידה הקשורות נוירולוגיות הנחות

.מספר הסינפסות גדל בגיל הילדות ופוחת לקראת ההתבגרות.כל שמספר הסינפסות קטן יעילות העברת הגירוי גוברת ככל שההפחתה במספר הסינפסות מהירה יותר ההתפתחות

הקוגניטיבית טובה יותר. אזור הקורטקס הפרה פרונטלי )קשור לזיכרון ותפקודים

קוגניטיביים( בעל עקומת גדילה שטוחה מאד בילדות. ככל שהאזור מתפתח לאט ,פעיל לזמן ארוך יותר,יש יותר

( בהתפתחות, אך האפשרות לנזק PLASTICITYגמישות )גוברת.

אזורLT.PLANUM TEMPORALE פעיל מאד בשלבי הקריאה המוקדמים ועד לבגרות.

."קיום "חלון הזדמנויות

Planum temporale

PLANUM TEMPORALE

אזור הקשור לתחום השפה והתקשורתנחשב ייחודי לאדם – מוסיקה, דומיננטיות:בבדיקות פתולוגיות רגיל – צד שמאל גדול משמעותית מצד

65%ימין- ל"ל – גודל שווה בשני הצדדים

GANNON , MOUNT SINAI גם בשימפנזות יש –אסימטריה דומה

GALABURDA 1990 שכיחות גבוהה של דיספלזיה או רקמה אקטופית בהמיספרה השמאלית אצל ל"ל

PLANUM TEMPORALE )המשך(

במחקריMRI שונים לא נמצאה התאמה בין אסימטרייה במוח לבין לקות קריאה.

COLORADO,( – 2000 )פנינגטון מצא התאמה גבוהה אצל MRIבבדיקות

תאומים זהים עם ל"ל. הבדלים במבנה המוחון לא נמצאו

מובהקים ויתכן ויש גם גורמים סביבתיים משפיעים

למידה לליקויי סיכון גורמי

תורשה / גנטיקההריון ותקופת סב לידה גדילה בינקות ובילדות

המוקדמתסביבה סוציופסיכולוגית

וגנטיקה תורשה

52.4% מהתלמידים עם מוגבלות סובלים מל"ל

50% מל"ל קשים הם בגלל תסמונות גנטיות

- 1:4יחס בנים:בנות סיפור משפחתי ) מחקרי משפחה

ומחקרי תאומים(

מחקרי תאומיםCOLORADO, 1989-1995; LONDON, 1991; YALE, 1997

התאמה גבוהה בין תאומים זהים56%הם על רקע תורשתי מקשיי הקריאהמודעות פונולוגית – קשר גנטי ברורקריאה אורטוגרפית- ללא קשר גנטי21-22 קשר לכרומוסום - מודעות פונולוגית p6 15איות,מילים בודדות- קשר לכרומוסום q 21 לא אושש את הממצאים (, 2000)מחקר קנדי

6בכרומוסום

הריוןנוירולוגית • פגיעה

מזהמים / • טרטוגנים

פגות•

IVF השפעת (LANCET שבדיה (2002

. יותר גבוה נוירולוגית להפרעה סיכוי פי התפתחותי .4עיכוב ביקורת מקבוצת – ללא יחיד עובר של התאמה לאחר

. ביקורת לקבוצת בהתאמה שינוי. יחיד – עובר עם הריון עדיף מסקנה

מזהמים / טרטוגנים

עישוןאלכוהולעופרתתרופות

עישון

לעובר העישון סכנותמשקל לידה נמוךעליה בשכיחות הפלותSIDSהפרעת התנהגות( הפרעת קשב וריכוזref: AM J

Psychiatry, 2003)לקות למידה

האלכוהולי העובר תסמונתסימנים אופייניים בפניםפיגור שכליהפרעה בקואורדינציה מוטוריתלקוי בקשב, בזיכרון וביכולת השפתיתOLNEY, 2000 מאורע אחד של שכרות -

בשליש השלישי של ההיריון מספיק לפגיעה בטרנסמיטורים של המוח

FASמוח תקין ומוח של תינוק הסובל מ בגיל ששה שבועות

Study of infants with FAS over a 20-year span )percentage of impairments(

98% are under normal height and weight 84% Microcephalic89% Mental and Motor Retardation80% Speech impediments20% Hearing problems20% Swallowing/Feeding problems72% Hyperactive58% Slack muscles20% Autism/Aggressive/Social Problems95% Facial anomalies29% Heart defects10% Kidney defects46% Genital deformities25% Eye problems16% Bent crooked little finger51% Shortened and bent little finger13% Underdeveloped fingers9% Hip deformities16% Small teeth

“The face of Fetal Alcohol Syndrome”

האלכוהולי העובר תסמונת

תרופות

תרופות / כימיקלים אחראים על 3%

מהמומים / מלפורמציות המולדות

הידנטואין

במלפורמציות2-3עליה פי 7-10%מהילודים החשופים

הידנטואין

פגות

גר'( מהווים 1500ילודי מלנ"מ )מתחת ל- בישראל מסך לידות החי 1.2%- 1.1%

(.1.45בארה"ב )% )אחוזי ההישרדות של אוכלוסיה זו הולכים

וגדלים אך אחוזי הנכות בקבוצה זו עדין גבוהים – במיוחד באלו עם המשקלים

הנמוכים ביותר.

פגות

Normal Corpus Callosum Corpus Callosum in prematurity

פגיעות אופייניות בפגות

וליקויי MRIפגות - קשר בין ממצאי למידה

COOKE, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT ED, 1999, UK

שנים12-13נבדקו בגיל MRI שנים15-17 בגיל 42.5% שינויים אנטומיים בMRI ללא ביטוי קליני שלCPאין קשר בין ממצאי הMRI לבין IQ מסורבלות ,

ADHDמוטורית, אין קשר בין גודל המוח )כולל קורפוס קלוסום( וליקויי

למידה

-קיימת פגיעה שהשערה MRI לא מזהה. קשיי הלמידה של הפגים הם לא תוצאה ישירה של הנזק במוח אלא

הפרעה בגדילה שלו מיד לאחר הלידה )מצב תזונתי ירוד יחסית(

גר'(800פגות קיצונית )משקל לידה מתחת WHITFIELD, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT 1997, CANADA

14% / מורכבת- קשה התפתחותית הפרעה 13% -גבולית משכל רמת 47% -למידה ליקויי 41% , הביצועי- בתחום בעיקר מורכבים למידה ליקויי

והויזומוטורי5% מהבנים- היו 35%ו ליקויים ללאמהבנות שכיחות התנהגות בעיות

לליקויי– מסקנה רב סיכוי מאד נמוך משקל בעלי לפגים. , התנהגות בעיות ובנוסף מורכבים למידה

פגות )המשך(WALTER, EARLY HUM DEV 2000, NETHERLANDS

, ילידי טווח ארוך נבדקו. 1983מחקרשנתיים , ולאחר 5בגיל שנים 14שנים

10% -קשה הפרעה 40% -עצמאים היו לא ההתבגרות בגיל

היומיום בחיי ההתנהגות ובעיות הלמידה ליקויי שכיחות

הגיל עם עלתה

פגים- השפעת היפוקסיה קלה עלההתפתחות

HOPKINS )MEMPHIS(, NEUROPSYCHOLOGY, 2003

בלידה או מיד קלה פגים עם היפוקסיה( 5-6לאחר הלידה( מול פגים ללא בעיה בגיל

שנים תוצאות נמוכות משמעותית ביכולת קוגניטיבית

ותפקודי שפה( קשר ליניארי בין העלייה באצידוזיסpH מיד )

לאחר הלידה לבין ירידה ביכולות קוגניטיביות יתכן והיפוקסיה קלה מספיקה לגרום נזק

לאזור הפרי ונטריקולרי

BRONCHO PULMONARY DYSPLASIA )BPD(

על ההתפתחות והשפעתה SHORT, PEDIATRICS, 2003

,תוצאות נמוכות במנת המשכל, רמת קריאהחשבון והתפתחות המוטוריקה הגסה

(50%) שכיחות יתר של הפרעת קשב וריכוזצורך במסגרת חינוך מיוחדטיפול בסטרואידים השפיע לרעה

-מסקנה - פגים שסבלו מBPD נדרשים למעקב התפתחותי צמוד יותר

פגים – שינויי תנוחה2004VAIVRE – DOURET, EUROPEAN J PEDIATRIC NEUROLOGY,

פגים בסיכון נמוך. פיזיולוגי – במנח הבטן על שכיבה בקורת קבוצת - מחזוריים תנוחה שינויי מחקר קבוצת. – ) הבדלים ) ללא הלידה לאחר שבוע ראשונית בדיקה( בשחרור (38בדיקה שבועות

בקבוצת הביקורת מוגבר אקסטנסורי טונוס הגולגולת צד של יתר להשטחת נטייה יתר עוררות וחזותי שמיעתי לגירוי בתגובה קלה ירידה

בסכום : תגובות אבנורמליות נרכשות על רקע תנוחתי

מוקדמת ובילדות בינקות גדילה ,פגיעה במבנה המוח - טראומה, גידול

כימותרפיהתסמונת אפילפטיתתזונה ירודהגורמים כימיים - קדמיום, עופרתסביבה סוציואקונומית ירודהלחץ רגשי של ההורים

( FTT) כשל בשגשוג

DYKMAN, CLIN PEDIAT, 2001

שנים, בעבר 8-12גיל FTT לא אורגני

תוצאות 60% -לגובה ולמשקל 20מתחת לאחוזון 48% ו

בהתאמה52% - רמה קוגניטיבית נמוכה IQ-80 מתחת ל 30% מתחת לרמת הקריאה הסטנדרטיתתוקפנות 30% קשב, 48%: הפרעות התנהגות שכיחותאין קשר בין הגדילה והקשיים ההתפתחותיים נמצא קשר ישיר מנבא עם רמת הIQ של האימהות

, אמהות אלו בעלות רקע חינוכי נמוך FTTלילדים עם של משפחות חד הוריות יחסית, ושיעור גבוה

המשך (FTT)כשל בשגשוג KERR ,CHILD ABUSE NEGL .2000

שנים )שכבה 6בילדים בני סוציואקונומית נמוכה, מוצא אפרו

4,הזנחה לבין FTTאמריקאי(: קשר בין מרכיבי התפתחות )יכולת קוגניטיבית ,

הסתגלות, התנהגות בבית ובביה"ס(כל גורם סיכון יחיד גרם לירידה בהישגים אישור ההנחה כי ככל שיש יותר גורמי

סיכון סביבתיים הבעיות הן חמורות יותר

עופרת הרעלת

הסיכון הסביבתי השכיח ביותר בארה"ב890,000ילדים בארה"ב (1978מקורות הרעלה – צבעי בית )בתים לפני שנת

מי שתייה )צינורות ישנים(, כלי חרס ) בעיקר מסין(סימנים כללים לא ספציפיים, אנמיה:בלבול, איריטביליות, חולשת סימנים נוירולוגיים

שרירים, פרכוסים, ירידה בשמיעה, עיכוב בהתפתחות השפה, ליקויי למידה, הפרעת קשב

וריכוז והיפראקטיביות

השפעת עופרתNEJM, 1990

– מחקר ארוך טווח על רמה גבוהה של עופרת בדנטין( 1988( ועד עשר שנים לאחר מכן )1978 שנים )6-7מגיל

אצל ילדים עם "גשר" מעופרת על השיניים. רמה נורמלית של עופרת עד PPM10-15

רמה מעלPPM 20שכיחות גבוהה של ליקוי בקריאהאוצר מילים דלתכנון ויזומוטורי ירודזמן תגובה מאורךקואורדינציה איטית בידייםנשירה מביה"ס, מעמד נמוך בכתה

והשלכות – גורמים שינה הפרעות

מהילדים.30%-20%הפרעת שינה שכיחה ב הפרעות בהתנהגות

שכיחות ההפרעה בהתנהגות, באוכלוסיית הילדים הסובלת מחסימת דרכי הנשימה

מבאוכלוסיית שלושהעליונות גדולה פי ילדים רגילה.

בנוסף להפרעות בהתנהגות, קיים גם סיכון לעיכוב בהתפתחות הקוגניטיבית.

ילדים נוחרים בעלי סיכון מוגבר לל"ל

2003KENTUCKY , O’BRIEN

10% ,בעלי 3% מהילדים נוחרים OSA לליקויי 8פי ילדים נוחרים בסיכון גבוה

למידה(OSA גם ללא חסימת דרכי הנשימה )

קשיים קוגניטיביים התבטאו בתחום המילולי, השפתי ויכולות ויזומוטוריות

מרחביותבעיות התנהגותיות שכיחות אך בטווח התקין

לקויות של מוקדמים מאפייניםלמידה

שונים התפתחות ברובדי וביטוייהם

שפה ליקויי : ומשפטים בודדות מלים דיבור בתחילת איחור קשים היגוי שיבושי ( הרחבת חדשות מלים ברכישת קושי

הלקסיקון( פשוטות הוראות בהבנת קושי שאלות בהבנת קושי / ורצונות צרכים בהבעת מיעוט קושי) פונמית ) תפישה בחריזה קושי -סיפור בשמיעת עניין חוסר

תחושתיים ליקויים , ממוקדת או כללית תחושתית רגישות) / תחושה ) יתר תת תחושתי בוויסות קושי

גסה מוטוריקה בהליכה אחור מוטורי סרבול- משקל שווי ברכישת אחור , ריצה או טיפוס בקפיצה קושי

עדינה מוטוריקהאיחור בגיבוש דומיננטיות ידניתקושי במניפולציה תוך-ידניתקושי בקואורדינציה עין-יד :קושי בלמידת פעולות מורכבות

שריכה, כפתורהימנעות ממטלות גרפומוטוריות

קוגניטיביים קשיים , / : שיר מנייה ספירה רצף בזכירת קושי

וכד'- יום היום שבשגרת פעולות בזכירת קושי , : צבע מופשטים מושגים בלמידת קושי

גודל, צורה , : סיבה מרחב יחסים בהבנת קושי

, זמן, תנאי ותוצאה

קשב קשיימוסחות גבוההאימפולסיביותפעלתנות יתר, אי שקטקושי בהתמדהקושי במעבר ממטלה למטלהפרסברטיביות

חברתית בהתנהגות קשיים גיל תואם קשר ביצירת קושי במצב מוסברים ולא קיצוניים שינויים

הרוח נמוך תסכול סף רגשיות תגובות בוויסות קושי חברתיים כללים בהפנמת קושי חברתיים ומסרים רמזים בפענוח קושי

ובאישיות בטמפרמנט ליקויים פיזיולוגי וויסות יכולת ברכישת קושי אופטימליים לא טמפרמנט מרכיבי

) תגובה) עוצמת ,נמוכות וסקרנות מוטיבציה פסיביות) הימנעות ) יעיל לא התמודדות דפוס

סביבה סוציופסיכולוגיתMALTREATMENT

אימוץמעמד סוציואקונומי

הזנחת ילדים בגיל הרךDUBOWITZ,PEDIATRICS,2002

שנים, משכבה 5 ו 3נבדקו ילדים בגיל סוציואקונומית נמוכה. חושב מדד מצטבר

להזנחה )מצב פיזי, פסיכולוגי וסביבתי( שנים – הזנחה פסיכולוגית בלבד 3בגיל

הייתה בעלת חשיבות לשינוי בהתנהגות שנים הייתה ירידה כללית ברמה 5בגיל

קוגניטיבית ובהתנהגות מדד הזנחה יחיד או מצטבר אינו מנבא

שינויים בילדים

יכולות רגשיות-חברתיות חיוניות0-3עפ"י ארגון

בריאות גופנית ונפשית( BEING-)WELL שליטה בגוף, בהתנהגות בטחון עצמי –

ובסביבה המוטיבציה לחקור דברים תוך סקרנות –

חווית הנאה הרצון והיכולת להתבטא ולהשפיעהתכוונות – היכולת לווסת תחושות, שליטה עצמית –

רגשות והתנהגות בדרך תואמת גיל

יכולות רגשיות-חברתיות חיוניות )המשך(0-3עפ"י ארגון

שייכות להשתלב – תחושת היכולת , עם הזדהות בסיס על קבוצתית בפעילות

הקבוצה לתקשר להחליף – היכולת והיכולת הרצון

, , , מחשבות תחושות רגשות לגבי מסרים . לבטוח היכולת מילולי ולא מילולי באופן

. פנימית חוויה לחשוף כדי באחר פעולה צרכי – שיתוף בין לאזן היכולת

הסביבה צרכי לבין האני

סיכום

ושינויים למידה לקות בין קשר שקיים נראה. במוח התא ברמת

" לבין ל ל בין הקשר לגבי דעים תמימות אין. המוח במבנה שינויים

. לקויות של ספציפיים פרופילים אין לקות עם במשפחות מובהק גנטי קשר קיים

למידה. לקות פרופיל לבין לקות גורם בין ייחודי קשר אין

נתון.

אין קשר ישיר וקורלטיבי בין גורם/גורמי לקותלבין חומרת הלקות. עם זאת, ככל שהחריגות

רחבה יותר, ומתמידה עם העלייה בגיל, הסיכוי ללקות למידה בגיל ביה"ס גדול יותר.

מבין כלל הסימנים שהוזכרו לעיל, הליקוייםבהתפתחות השפה ובביטוי שפתי הם בעלי כוח

הניבוי הגדול ביותר ללקות למידה. בגיל הרך, הגורמים רגשיים-חברתיים שצויינו

נמצאו כמשמעותיים ביותר 0-3ע"י ארגון במניעה ובמזעור לקויות, בניתוח של בשלות

ללמידה.