تغذيه در نوزادان

NEONATAL NUTRITION

نياز كالري

o براي نگهداري وزن نياز كالريkcal/kg/day 75-

50

o براي رشد كافي در نوزادان ترم kcal/kg/day

120-100

o براي رشد كافي در نوزادان پرماچور

kcal/kg/day 130-115

o براي نوزادانVLBW حداكثر kcal/kg/day 150

مي باشد.

اين نياز كالري براي نوزاد سالم در محيط

thermoneutral فرض شده است.

( بالفاصله 1500gنیاز تغذیه اي نوزادان نارس )کمتر از پس از تولد بيشتر ازهر زمان دیگری در زندگی آنها

)تقریبا دو برابر یک نوزاد ترم است (.استبه دليل :كاهش ذخاير داخل رحمي)...........بيماري ها ) هيپوكسي ، اسيدوز ، عفونت ونارسي فيزيولوژيك دستگاه گوارش

دیگر ویژگی های نوزادان نارس*

o 32-34عدم هماهنگی کامل بین مکیدن ،بلع و تنفس تا

هفتگیoرفلکس گاگ ضعیف وخطرآسپیراسیونoافزایش شیوع ریفالکس معدیo عدم تکامل سیستم گوارشی وکاهش حرکات روده ای

وآنزیمهای گوارشی )خطرعدم تحمل تغذیه(

نوزادان نارس

Growth Rate

روز از تولد انتظار مي رود 10نوزاد بعد از حدود شروع به وزن گيري نماید.

gr/kg/per dayنوزاد پرماچور حدود *

20-15

kg/per day gr 10 نوزاد ترم حدود /*

باشد.Thermoneutralدر محيط

انواع روشهاي تغذيه

Methods of feeding

( خوراکی (Enteral Nutritionتغذیه

یا دهانی oral feedingتغذیه

گاواژ تغذیه» Nasogastric feeding(NGT)»Orogastric feeding (OGT)

وریدی (( parental nutritionتغذیه

اول روز سه در ،تغذيه نارس رنوزادان د كلي بطورشروع

هفته در كه هدف اين با گردد تغذيه 3تا 2مي fullبهfeeding. برسيم

تغذيه نوزادان اين شامل parenteralدر كهدرروز ميباشد شروع 3تا 1آمينواسيدوليپيد

تغذيه. شروع زودتر parenteralميگردد هرچه. گردد مي نوزاد در بهتر وزن افزايش به باشد،منجر

از بيش وزن با نارس نوزادان كه 1500براي گرمstable

در تواند مي تغذيه باشند،شروع اول 24مي ساعتباشد.

: نکته

cc/kg چون معموًال4 روز اول باید 1800 – 1500نوزادان بگیرند واین حجم شیر را نمی توانند تحمل 100

کنند باید بستری ومایع درمانی شوند بنابراین سرم می دهیم و حجم شیر را از سرم کم می

کنیم .

(M( سرم ) 1

( شیر )اگر اندیکاسیون شیر دادن داشته 2 باشد(

نوزادان بستری

نوزاد بیمار

ترم maintenance)نوزاد بیمار بایدبگیرد(

Maintenance يا نگهدارنده مقداری است که

بدن ًالزم دارد والزاما4 نباید کمبود داشته باشد

پره ترم

(healthyنوزاد پرماچور)

مثال : نوزاد يك كيلويي

100روز اول CC

115روز دوم CC

شروع شير

20 CC شیر شیرCC 20 cc95سرم

روز سوم 130 CC

40 CC شیر شیرCC 40 cc90سرم

e 24 هر 40CC مثال : 2 هر CC 3/3 ساعت حدودا رسید می توانیم سرم kg/120CCساعت . وقتی شیر به

افزایش kg 180 CCرا قطع کنیم و شیر را تا حد/دهیم .

کافی است ولی cc/kg 120 اگر نوزاد ترم باشد همان اگر نوزاد وزن نگرفت می توانیم حجم شیر را به

150cc/kgبرسانیم .

برای نوزادان ترم شروع تغذیه ازcc/kg 70 e است تا نهایتاcc/kg 120

برای نوزادان پره ترم شروع تغذیه ازcc/kg 100 است تا e cc/kg 150نهایتا

هر روزcc/kg 15 maintenance اضافه می شود تا به حد سقف برسد

وریدی تغذیه

شروع تغذيه

در هنگام شروع تغذیه نوزاد نارس چندین فاکتور دخیل می باشد:

گرم در دو 1000نوزادانی با وزن زیر بوده وبعد از NPO روز اول تولد

بودن stable ساعت در صورت 48تغذیه شروع وبه تدریج افزايش مي

يابد.

)سن نوزاد) سن حاملگی نوزادوزن تولد نوزاد -شرایط بالینی نوزاد )آپگار موقع تولد

نیاز به احیا داشتن- سیر بالینی نوزاد در بخش(

تغذیه خوراکی

معيارهاي شروع تغذيه

.نوزاد ترشهات زياد دهاني واستفراغ نداشته باشد.آسپيراسيون ترشحات معده صفراوي نباشدشكم نرم باشد وbowel sound.طبيعي باشد در دقيقه براي تغذيه دهاني و 60تعداد تنفس كمتر از

در دقيقه براي تغذيه از طريق گاواژباشد.80كمتر از .تاكي پنه احتمال آسپيراسيون را بيشتر ميكند

قبل از شروع تغذيه بايستي موارد زيردر نظر گرفته شود:

هفتگی آغاز می شود33اولین تالش برای تغذیه دهانی از

آسيفكسي

نوزادان زير ونتيالتور

نوزاداني كه از نظر هموديناميكstable نمي

باشند واز داروهاي وازوپرسوراستفاده مي كنند.

آپنه وبراديكاردي هاي مكرر

sepsis

درموارد زير شروع تغذيه خوراكي باید به تاخير افتد.

تغذیه خوراکی

و همينطور ادامه مي gr1000 kg/day / cc 15–cc 10نوزادان زیر *دهيم

و همينطور ادامه مي gr 1500- 1000 kg/day / cc20–cc15نوزادان *دهيم

و همينطور ادامه مي gr1500 kg/day / cc 20نوزادان باالي *دهيم

نوزادان ترم در صورت مشكل عمده اي نداشته باشندوبه دليلي مجبور به تغذيه از شروع و افزايش مي دهيم.kg/day / cc 40–cc 30طريق گاواژ باشيم

هدف نهايي براي رسيدن حجم شير به ميزان ml/kg/day 180 -150 يا

Kcal/kg/day 120.مي باشد

متد هاي مختلف شير دهي

در نوزادان پره ترم

Methods of feeding

متد هاي مختلف شير دهيمتد • با kmc) kangarooشيردهي

mother care) گاواژ • طريق از شيردهيفنجان • توسط شيردهيوسرنگ • چكان قطره توسط شيردهيقاشق • توسط شيردهيانگشتي • روش با شيردهيمكمل ) • تغذيه مكمل توسط شيردهي

رسان(شيشه • متد با شيردهي

kmcانجام مراقبت آغوشي و تغذيه نوزاددر اين روش

اولبن تالش برای تغذیه دهانی بهتر است روی سینه

مادرباشد.

در دو عفته اول از سر پستانک به دلیل گیجی نوزاد نباید

استفاده شود

نوزاد باید از تغذیه تجربه خوشایند داشته باشد و غریزه

مکیدن در او ارضاء شود

روشهاي ديگر تغذيه در وضعيتkmc امكان پذير است

دوشيدن شير به داخل دهان نوزاد نيز در اين روش امكان

پذير است

دقیقه فرست داده می شود تااز سینه 20برای نوزاد نارس

مادر تغذیه کند وسپس بقیه شیر به روشهای دیگر )فنجان( داده می

شود

Non nutriting sucking حرکت خالی کردن معده را تسریع

کند.مي

گاواژ

برای نوزاداني که هماهنگي مكيدن هفته(32-29وبلعيدن را ندارند )

(OGTیا NGT) گاواژ

عمده تنفس نوزاد از طریق بینی است و عمده مقاومت راه هوايي در بيني است وبا مجذور راه

هوايي نسبت عكس دارد بنابراين وجود لوله در بيني مقاومت راه هوايي را باال مي برد.

به همين علت :در نوزادان زیر kg2 توصیه بر این است که تغذیه از

انجام شود.OGTطریق در نوزادان باالي kg2 توصیه بر این است که تغذیه از

انجام شود. NGTطریق در صورتيكه نوزاد باالي( kg 2 هم ديسترس تنفسي

انجام مي شود( NGTداشته باشد تغذيه از طريق

 o از گذاشتن لوله معده از طريق بيني در نوزادان خيلي كم وزن اجتناب

گردد.)خطر آپنه وانسدادراه هواي(o سر را فيكس نماييد، نوك بيني را به طرف باال گرفته) اين عمل باعث

عريض شدن سوراخ بيني مي شود(o نوك لوله را در جهت اكسي پوت وارد كنيد)جهت دست به طرف پايين

باشد نه باال(o لوله را به آرامي به طرفoropharynx.پيش ببريد o.نوزادرا از نظر براديكاردي كنترول نماييد

گذاشتن لوله از دهان

سر نوزاد را فيكس نماييدبا انگشت قسمت قدامي زبان را فشار دهيد لوله معده را در امتداد انگشت به طرفoropharynx

وارد نماييد.

گذاشتن لوله از بيني

فواصل تغذيه

نوزاد زيرgr 1000 1-2 فواصل تغذيه

ساعت

نوزادgr1500- gr 1000 فواصل تغذيه

ساعت 2-1

نوزاد بااليgr1500 1-2 فواصل تغذيه

ساعت

روش انجام گاواژblus

continues

بهتراست به شرط آنکه blus تحمل تغذیه در روش دقیقه باشد.25 تا 20سرعت گاواژ حداقل

در شرایط کمبود پرسنل امکان تغذیه به روش continues.وجود ندارد

>2500 2000 - 2500

1500 - 2000

1200- 1500

<1200Birth

weight (gr)

Bolus:5

ml/kg/3h

Bolus:5

ml/kg/3h

Bolus:2.5-5

ml/kg/3h

Bolus:1-1.5

ml/kg/2h

Bolus:1-1.5ml/kg/2hOrContinuous:0.5-1ml/h

Initialvolume

po poNasogastricOrpo

OrogastricOrnasogastric

Orogastric Rout

20ml/kg/day

10- 20ml/kg/day

10- 20ml/kg/day

10- 20ml/kg/day

10- 20ml/kg/day

Rate ofincrease

d

شيردهي با فنجان

Cup feeding

براي نوزاداني مناسب است كه توانايي بلعيدن شير را دارند ولي توانايي مكيدن سينه را ندارند و يا پس از

مدت كوتاهي خسته مي شوند

شيردهي با فنجان

هفته حاملگی اغلب می توانید شروع 32-30کودک از

به تغذیه از یک فنجان.

روش ساده، عملي و مطمئن

ونوزاد مي تواند با استفاده از وي شيراستشمام ب

زبانش مزه شير را احساس نمايد

تطابق بين مكيدن و بلع را تسريع مي كند

توانايي نوزاد در هضم شير ، بيشتر تحريك مي شود

امکان بستن دهان در صورت نخواستن شير

توسط شيرخوار

عدم نياز به مكيدن

چگونگی تغذیه نوزاد با فنجان

، نوزاد نشسته یا نیمه نشسته روی زانوها قرار دادهحمایت از پشت نوزاد و سر و گردن.

فنجان کوچک محتوي شیررا مماس به لب تحتانينوزاد نگه دارید ، فنجان را به آهستگي كمي كج كنيد

و اجازه دهید او شير را مزه مزه كرده وفرو دهد.

از بيدار و هوشيار بودن نوزاد بايد اطمينان حاصلگردد

بهتر است نوزاد در هنگام شير خوردن قنداق شود تا با حركت دست مانع شير خوردن نشود

شيردهي با سرنگ يا قطره چكان

،اين روش برای مقدار بسیار کمی از شیربرای مثال براي آغوز مناسب است

5./هر دفعه نبايد بيشتر ازccداده شود پس از ريختن شير به داخل دهان بايد اجازه

e داده شود اين مقدار بلع شود سپس مجددا/.5cc ديگرشير به داخل دهان نوزاد ريخته

شود

شيردهي باقاشق

می توان برای مقدار بسیار کمی از شیر استفادهمی شود.

کودک نمی تواند جریان را کنترل کند، بنابرایناگر شیر به سرعت داده شود خطر آسپیراسیون

وجود دارد .

دادن حجم زیادی شیر با اين روش مناسب نبوده.و زمان زیادی طول می کشد

شيردهي با روش انگشتي

Finger Feeding گرفتن و مكيدن پستاندركمك به يادگيري

جهت ارزيابي مكيدن و حركات زبان

لوله باريكي به يك انگشت چسبانده مي شود وسرديگر آن داخل يك ظرف شيرقرار مي گيرد تا با

مكيدن انگشت شير از طرق لوله به نوزا د برسد

شيردهي با شيشهo توصيه نمي شود

o در صورت كنترااندكاسيون شير مادر يا فقدان مادراستفاده مي شود

o ممكن است از تنفس واكسيژن گيري نوزادجلوگيري كند ودر رفلكس مكيدن مداخله كند

تغذيه تروفيك

Trophic Feeding

(minimal entral feeding)

هدف از تغذيه تروفيك تغذيه روده نوزاداست كه باعث مي شود دستگاه گوارش

، آنزيمي ، هورموني functionalاز نظر و....تكامل يابد.

.اين تغذيه مانند دارويي براي روده است

.در اين تغذيه حجم تغذيه زياد نمي شود

مي توان اين تغذيه را در نوزاداني كهشرايط باليني ثابتي پيدا كرده اند شروع

نمود

تغذيه تروفيك

: نكته

اگر در هفته اول تولد تغذيه شروع زمان شروع -شود اثر تروفيك دارد.

مقدار تغذيه -kg/day / cc8 - kg/day /cc 24 cc / h 1 يا

كمتر

جهت تغذيه تروفيك بايد از شير مادر نوع شير -استفاده نمود در صورت اجبار به استفاده از فورموال

بايد فورموالي استاندارد باشد.

تغذيه باوجود كتتر شرياني بالمانع است ولي در موردكتتر وريد نافي اختالف نظر وجود دارد

عدم تحمل تغذیه

تعريف عدم تحمل تغذيه چيست ؟

o آيا نوزادي است كه همشه تغذيه خود را تحمل مي كرده از شير خود را الواژ دارد؟cc 4 – 3وحاال

oآيا نوزادي است كه هميشه مقداري الواژ داشته ؟

o آيا نوزادي است كه عدم تحمل تغذيه او بيشتر شده والواژبيشتري دارد؟

o پس مهمترین تعریف اين است كه هر نوزادی را با روز قبلخودش مقایسه کنیم .

o 15٪ -10مفهوم دیگر این تعریف این است که اگر نوزادي ٪از تغذیه خود را تحمل نکند.البته این عدد برای هر وعده تغذیه

٪ -10 ساعت اگر 24نمی باشد ومفومش این است که در ٪ را تحمل نکرد. بايد نوزاد را از نظر رفلکس هایش – 15

عالئم بالینی اش و نیاز به اکسیژن بطور مرتب و به عالئمي چک کنیم.NECنظير عفونت و

عدم تحمل تغذيه

تغذیه اش را تحمل نکرده و از لحاظ ⅓نوزاد اگر نوبت نوزاد 2-1بالینی مشکل دیگری نداشته باشد.

می کنیم.اگرپس از آن شکم نرم باشد و در NPOرا الواژترشحی نباشد و حال عمومي نوزاد خوب باشد.

تغذیه رابا همان ميزان قبلي شروع می کنیم.

از تغذیه اش را تحمل نکرد باید ٪ 50 نوزاد اگر باشدNPO ساعت 24حداقل

درنوزادان نارس ايلئوس مي تواند باعث ترشحاتصفراوي شود وجود ترشحات صفراوي هميشه

نمي باشد.sepsisنشانه

ترشحاتcoffegrand دليل عدم تحمل ويا e حتمانيست ممكن است به دليل تروماتيزه شدن باشد.

مشكالت جراحي نيز مي تواند باعث عدم تحمل

گردد.

ريفالكس فيزيولوژي به دليلoverfeeding است و وزن

وخوابيده proneگيري نوزاد خوب است.) پوزيشن پوزيشن KMCبه سمت راست ودر حالت

upright)

.پاتولوژي نياز به بررسي علت دارد

باید به علت های عدم تحمل تغذیه بررسي شود.

اگر قطر لوله گاواژ مناسب نباشد نوزاد هوا را بلع ( يااگر محل لوله گاواژ مناسب 8می کند)سايز

نباشد یا در اواسط تغذیه یا آخر تغذیه بیرون کشیده شده باشد، معده نوزاد در اثر هوا متسع شده و نوزاد درست معده اش تخلیه نمی شود

وباعث عالئم عدم تحمل مي شود.

اتساع معده باعث می شود آن زاویه ای که بین مری و معده نوزاد داریم به هم می خورد. و

شانس ریفالکس و استفراغ را زیاد می کند.همچنين ارتباط آناتومیک معده و دئودنومنيز

ممكن است هم بهم بخورد و ریفالکس صفرا ايجاد شود

عدم تحمل تغذيه

غني كردن شير مادر

100ccاگر حجم تغذيه به روز از تغذيه 7رسيده باشد يا

نوزاد گذشته باشد و تغذيه را تحمل كرده باشد مي توانيم

شير مادر را غني كنيم.

كالري است 20هر سي سي شير مادر

كالري 22توصيه ميشودابتدا كالري شير مادر را به كالري 24رسانده ودر صورت تحمل سپس به

رسانده شود.

سي سي شير 50 را به fortifaierابتدا يك بسته fortifaierمادر اضافه مي كنيم بعد يك بسته

سي سي شير مادر اضافه مي كنيم .25را به يا از شير خشك نوزاد نارس استفاده مي شود.

1800شير مادر را تا وزنgr -2000 غني مي كنيم

هفتگي يا تا 34شير خشك نوزاد نارس را تا دو برابر شدن وزن نوزاد ادامه مي دهيم.

Thanks For Attention