56세여자 환자가 고지혈증 때문에 찾아왔다. 기록을 보니 이

미 2년 전에도 고지혈증이 있었는데 당시 고지혈증 처방을 했지만

이후 방문한 기록이 없었다. 환자는 약을 먹지 않고 지냈으며 약 안

먹고 조절하는 방법을 알려 달라고 했다. 의사는 지금 이 상태를 보

면 몇 년 째 식이요법으로 조절이 안된 것으로 보아서 식이요법만으

로 어려울 것 같으니 약을 먹는 것이 좋겠다고 말했다. 환자는 약을

먹으면 평생 먹는 약이라면 먹지 않고 운동이나 식이요법과 같은 방

법으로 근본적인 치료를 원한다고 말했다.

“56세 여자”◦ Classical risk factor of CHD (Female, Age>=55)

“2년 전에도 고지혈증”◦ Chronic disease

“방문한 기록이 없었다.”, “약을 먹지 않고 지냈으며”◦ Low compliance

◦ 대등한 동반자 관계 모형

“평생 먹는 약”, “근본적인 치료를 원한다”

◦ 환자가 약물 요법보다 행동 요법을 선호하는 이유

Total cholesterol concentration & coronary risk

It is reasonable to recommend that all patients with high LDL-C undergo lifestyle modifications◦ weight loss in overweight patients,

◦ aerobic exercise

◦ eating a prudent diet

Patients with CHD risks have clearly benefit from treatment with statins◦ Statins can reduce relative cardiovascular risk by 20~30% regardless of baseline

LDL-C level

WOSCOPS(Pravastatin)

AFCAPS/TexCAPS (Lovastatin)

ASCOT-LLA (Atorvastatin)

JUPITER trial (Rosuvastatin)

약물적 치료의 필요성◦ Patient’s cardiovascular risk

장기적인 약물 복용에 대한 부담감◦ Cost-effectiveness modeling

Determining whom to treat with statins

◦ The benefits of treatment

◦ Burdens of daily statin therapy

The cost

Potential adverse effects

Absolute risk reduction

◦ The Framingham Risk Score

10 years risk of general cardiovascular disease

The Framingham risk score

The net benefit of lipid-lowering therapy at different levels of risk by assessing both the benefits of therapy as well as its adverse effects and costs

◦ Pignone M. et al. 2006

Middle-aged men without a history of cardiovascular disease

6 levels of 10-year risk for CHD (2.5%, 5%, 7.5%, 10%, 15%, and 25%).

The ten-year baseline risk of CHD events was over 10 percent

56,200 dollars per quality-adjusted life-year gained

◦ Pletcher MJ. et al. 2009

noted that the threshold for prescribing a statin is decreasing as statincost decreases

환자의 의사결정

◦ 환자는 의사 결정 과정에서 자율성을 존중 받을 권리가 있다.

약물 치료 없이 행동 요법만으로 고지혈증을 조절할 경우 심각한 위험이 따른다고 하여도 환자는 치료를 거부할 권리가 있다.

그렇기 때문에 환자에게 미리 정확한 정보를 제공하고 환자가 그 정보를 정확하게 파악한 것을 확인한 후 환자의 동의를 묻는 것이 중요하다 (Informed consent)

환자의 현재 심혈관 질환으로의 진행의 위험도가 어느 정도 인지 설명하고, 약물 치료를 병행하였을 경우와 하지 않았을 경우의 심혈관 질환 유병률의 어떠한 차이가 있는 지 정확하게 이해시켜야 함.

환자가 평생 약물을 복용하여야 하는 것에 대한 부담감에 대하여, 정확한 연구 결과를 통해 환자의 현재 상태에서 약물을 사용하지 않을 경우 이후에 더 큰 소비가 생길 수 있으며, 약물 사용에 대한 비용, 부작용에 의한 손실보다 약물을 사용했을 때의 이익이 더 클 수 있음을 설명해야 한다.

의사 결정에서의 의사의 역할

◦ 의료 서비스의 생산자, 또는 제공자로서의 의사가 아닌 대등한 동반자의 관계

환자의 자율성 존중의 측면에 치우칠 경우 의사는 의료 서비스를 제공하는 단순한 상품 판매원이 될 수 있다.

의사는 질병과 치료에 있어 전문적 지식을 갖춘 치료자며, 환자 치유와 박애에 대한동기 및 그 가치를 지켜야 한다.

의사 결정 과정에서 환자의 자율성을 존중하는 행위는 환자의 치료에 대한 순응도를높이고 치료에 대한 만족도를 높이는 것을 목표로 하여야 하며, 결코 환자에게 모든치료의 선택권을 떠맡기는 행위가 되어서는 안 된다.

56세 여환의 고지혈증 치료에 대한 의사 결정

◦ 우선 환자가 갖는 Risk를 파악하는 것이 중요하다.

환자가 low risk group에속한다면

환자가 비록 저 위험군이라 할 지라도 행동요법과 함께 약물 치료를 시작하는 것이 환자의 심혈관 질환의 위험을 낮추는 데 도움이 된다.

그러나 risk가 낮은 환자의 경우 약물을 사용하는데 있어 감수해야 할 손실보다 이익이 크다고 확언할 수 없다.

따라서 의사는 약물 사용이 이후 생길 수 있는 심혈관 질환을 20~30% 줄일수 있다고 충분히 설명을 하고, 그럼에도 불구하고 환자가 약물 치료를 거부할 경우에는 환자에게 올바른 행동 요법에 대해 교육하고, 주기적으로 심혈관 질환에 대한 정기 검사를 받을 것을 제안하는 것이 중요하다.

56세 여환의 고지혈증 치료에 대한 의사 결정

환자가 high risk group에속한다면

환자가 의학적 근거로 미루어 보았을 때 반드시 약물치료가 필요한 상황이므로 적극적인 설득이 필요하다.

환자가 갖는 심혈관 질환의 발생에 대한 위험성을 정확하게 설명하고 약물 치료가하나의 선택적 치료 수단이기 보다 현재 꼭 필요한 치료임을 설명하여야 하며, 약물 치료를 하지 않았을 경우 생길 수 있는 위험성에 대해 warning할필요가 있다.

그러나 만성 질환에 있어서 덜 권위적이고 환자 참여를 많이 허용하는 의사의 진료를 받는 환자들이 더 나은 건강상태를 보일 뿐 아니라 만족감, 순응도도 높았다는 연구가 있다.

따라서 의사의 일방적인 지시가 아닌 환자가 갖고 있는 궁굼한 부분, 걱정되는 부분을 자유롭게 말하도록 하고, 그에 대한 충분한 설명을 하여 환자가 자발적으로약물 치료를 받아드릴 수 있도록 하는 것이 중요하다.

첫 번째 분만에서 제왕절개술을 받은 32세여성이 분만을 위해

내원하였다. 의사는 다시 질식 분만 (Vaginal Birth After Cesarean,

VBAC)을할 경우 자궁파열의 위험이 높기 때문에 제왕절개술을 다

시 시행하는 것이 안전하다고 하였다. 산모는 첫 번째 분만을 제왕절

개로 한 뒤 아이에게 모유도 주지 못했기 때문에 이번에는 자연분만

을 하고 싶어했는데 의사의 이 말에 망설이게 되었다. 자연분만은 이

런 경우에 어려운가?

The optimum management of the woman who has undergone a previous cesarean delivery has been debated for over 100 years

The increasing primary cesarean delivery rate

◦ large numbers of women undergoing repeat cesarean deliveries and multiple cesarean deliveries

◦ NIH, ACOG

encouraged attempts to increase the rate of VBAC

These attempts were highly successful; VBAC increased from 3.4 percent in 1980 to a peak of 28.3 percent in 1996

As the VBAC rate increased, however, so did reports of uterine rupture-related maternal and perinatal morbidity

◦ ACOG revised the practice bulletin to say that physicians should be ‘immediately’ available, a position endorsed by the American Society of Anesthesiologists (ASA)

◦ Ironically, during this same decade, there were continuing reports describing the success and safety of TOLAC in selected clinical settings

TOLAC vs ERCD

◦ TOLAC : Trial of labor after cesarean delivery

◦ ERCD : Elective repeat cesarean delivery

No high-quality trials have been performed comparing the risks and benefits of TOLAC versus ERCD.

◦ Women who are potentially at higher risk of uterine rupture and its attendant sequelae

◦ Factors known to affect TOLAC success rates

Antepartum factors◦ Indication for prior cesarean delivery

Success rate: fetal malpresentation (75%),

Abnormal fetal heart rate pattern (60%)

Failure to progress (54%)

◦ History or prior varginal delivary

◦ Demographic factors

Hispanic, African American, and Asian women (Good)

non-Hispanic and white women (Bad)

◦ Increasing maternal age

◦ Single marital status

◦ Less than 12 years of education

Intrapartum factors

◦ Admission labor status(Spontaneous labor)

◦ Fetal macrosomia (Fetal body weight >4000g)

◦ Type of hospital

Maternal risks

Maternal benefits

◦ TOLAC Avoidance of risks associated with repeat cesarean delivery

Shorter hospital stay

Fewer postpartum complications

Quicker return to normal activities

Lower maternal morbidity and mortality

◦ ERCD Scheduling convenience

Ease of sterilization at the time of delivery

Avoidance of the risks associated with failed TOLAC

Perinatal risks and benefits◦ There is little or no evidence on short- and long-term neonatal outcomes

after TOLAC versus ERCD

◦ Mortality — TOLAC (0.13) > ERCD (0.05)

◦ Hypoxic ischemic encephalopathy — TOLAC > ERCD

◦ Respiratory problems

risk of TTNB : ERCD (4.2%) >TOLAC (3.6%)

neonatal bag and mask ventilation : TOLAC(5.4%) > ERCD(2.5%)

◦ Other complications

Five-minute Apgar scores or neonatal intensive care unit admissions : No significant differences

Birth trauma from lacerations : ERCD > TOLAC

제왕절개 후 질식분만을 원하는 환모

◦ 출산 경로를 선택하는 것이 환모 및 태아의 사망률, 이환율에 영향을 줄 수 있다.

◦ 질식 분만 시 생길 수 있는 합병증에 대해 즉각적인 개입을 할 수 있는 병원시설, 의료진이 있을 경우에만 질식 분만을 고려할 수 있다.

◦ 의사 결정에 있어서, 자궁 파열의 가능성 및 질식 분만, 제왕절개의 합병증을일으킬 수 있는 위험인자에 대한 파악이 중요하다.

◦ 환모는 첫 제왕절개 시 느낀 불편함에 대한 지식만을 갖고 있기 때문에 환모에게 질식 분만, 제왕절개의 장점과 단점을 정확하게 설명하여 Informed consent를 형성하여야 한다.

◦ Level A의 evidence를 가진 환모에게는 TOLAC을 시도할 수 있지만 그 이하의 evidence를 가진 경우에는 시술자의 기술, 시설의 수준, 환모의 의지등을고려하여 의사결정을 내릴 수 있다.