生物醫學倫理課程網頁： http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/

第五週：倫理決策如何解決醫療情境裡的道德兩難？

強調正當性 (justifiability) 的取向：運用不同方法，找出所有當事人都能合理接受的答案，以解決道德爭議。 道德兩難 (moral dilemma) ：1.針對某些特定行為，有理由證明它是對的，也有理由證明它是錯的，兩邊的理由旗鼓相當。例如，墮胎、安樂死和代理孕母的爭議。2.道德原則之間的衝突：個人被兩個（或以上）理由一樣強的道德規範約束，被要求同時做出相衝突的行為。 [本週課程討論的主題 ]

一、前 言

案例：郭太太， 30歲，尚無生育子女，肌無力發病已二年半，規則服用大力丸 (mestino)及類固醇治療，但病情十分不穩定。最近入院檢查時意外發現已懷孕 7-8週。婦產科醫師考量到藥物可能造成畸胎，也擔心症狀嚴重的母體無法承受孕期產生的身心影響，會導致母子雙亡，因此在與神經內科醫師討論後，建議郭太太接受人工流產。郭太太堅持就算會死也要搏命一試。

一、前 言

郭先生在與娘家及婆家的人討論後，請求醫師設法在隱瞞郭太太的情境下，為其施行人工流產。待病情獲得控制後再準備懷孕。醫師贊同家屬的想法，不過，郭太太在住院期間曾果斷告訴醫護人員，要她終止懷孕，她寧願選擇自了生命。 案例出處： 《認識醫學倫理》，第 33頁。 思考：假設你是這位婦產科醫師，你應該怎麼做？

一、前 言

個案中的道德特徵包含四個主題：1.醫療適應症 (medical indications)2.病患之喜好 (patient preferences)3.生活品質 (quality of life)4.脈絡特徵 (contextual features)每個主題各有其相對應的生物醫學倫理原則。四主題方法有助於醫事人員迅速且有系統地掌握特定個案中的相關事實及所呈現的價值。

二、四主題方法論

( 一 ) 醫療適應症：注意疾病的本質（急性或慢性）、發病狀況是否危及生命（緊急或非緊急）、病程可逆或不可逆。區分治療性與支持性治療、無負擔與有負擔治療。 對應的倫理原則：行善原則、不傷害原則。

二、四主題方法論

( 二 ) 病患之喜好：近年越來越重視「病患自決」的價值，需注意：1.病患是否具法定的「完全行為能力」？2.年齡符合完全行為能力者是否具備足夠的決定能力？3.若病患具決定能力，則應尊重其在「適當知情」的情況下所表達之喜好。4.若病患不具決定能力，則需釐清其先前是否曾明示治療意願或指定代理人？若無，則需決定誰是最適當的代理決定者。

二、四主題方法論

5.對小於 7歲的無行為能力者，由法定代理人或監護人行使知情同意。但在危及生命的緊急情況下，代理人無權行使知情拒絕，應依小孩的最佳利益而行。6.限制行為能力者從事法律行為時，應先獲得法定代理人或監護人的同意。病患之喜好並非毫無限制，有時為了不傷害他人或正義的考量，須受適當限制。 對應的倫理原則：尊重自主原則。

二、四主題方法論

( 三 ) 生活品質：這個主題關注疾病和治療造成的「長期結果」。需注意：1.病患經治療後能否恢復到生病前的健康狀態？2.若不行，則造成的損害程度為何？3.評估結果會隨著病患對自身的體認及其社會角色的改變而經常變動。4.應避免個人主觀價值判斷與可能的歧視。 對應的倫理原則：行善原則、不傷害原則、尊重自主原則。

二、四主題方法論

( 四 ) 脈絡特徵：個案背後的脈絡包括：1.其他人（家屬、醫護人員）的想法與感受。2.醫院政策及相關法規。須注意，並非總是由脈絡特徵來影響決策，有時需運用決策本身去改變脈絡中的人、政策、甚至法律。 對應的倫理原則：正義原則、忠誠 (loyalty)原則。

二、四主題方法論

( 一 ) 特定化法 (specification) ： 目的：將道德原則闡述為更具體、更具實質內涵的「道德規則」，提高行為指引能力。 作法：加入一個字句，說明「在何處、何時、為何、如何、用什麼方法、對誰、由何人來完成或避免某個行為」。具體作法包括：1.把「原則」特定為規則。2.界定「原則」和「規則」的適用範圍。

三、解決道德兩難的方法

( 二 ) 平衡法 (balancing) ： 目的：衡量不同原則（初確義務）的相對份量。 衡量原則優先性之要件：1.有好的理由。2.實現預期的道德目標之可能性很大。3.違反是必要的，沒有其他替代方案。4.必須是最小的違反，相稱於欲達到的目的。5.必須把負面影響降到最低。6.決策個體必須公正無私。

三、解決道德兩難的方法

在「枕頭天使」 (pillow angel)的案例裡，為Ashley執行手術的醫院承認，其作法違反了華盛頓州的法律。若將道德原則做以下的特定化：

小組討論

原 則 規 則尊重自主性

原則禁止醫師違背病童父母的決定，除非該決定很可能導致虐待兒童或違反兒童自身權利的後果。

行善原則 利益 /傷害（或風險）的評估。正義原則 公平地分配醫療資源。

請問：1.你們認為該州禁止醫師為罹患靜止性腦病的孩童執行生長抑制治療或切除子宮、乳房、闌尾的手術，最可能是基於哪個原則特定化而得的道德規則？理由為何？2.此時應該修正的是法律，還是我們的道德判斷？為什麼？相關報導請參考： http://edition.cnn.com/2008/

HEALTH/conditions/03/12/pillow.angel/index.html

小組討論

事實如何？道德問題何在？有哪些主要關係人？有哪些解決方案？有哪些相關的道德規範？有哪些實際限制？該有哪些最後的規劃與打算？

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 一 ) 事實如何？在第一步驟裡必須清楚知道所有相關事實，如果對事實的認知有誤，將會影響到後面的判斷。 作法：1.分析跟個案有關的重要事實。2.依「人、事、時、地、物」五項具體要素，觀看所發生的事實。 排除三種事件：跟決定無關的事件、假定、解釋。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 二 ) 道德問題何在？第二步驟是要提出在這個個案裡有哪些「道德問題」，值得後續做進一步的分析和反思。道德問題通常呈顯為：「 X是否應該做 Y這樣的事情？」 作法：1.有什麼要面對的重要倫理課題：分辨技術問題、非道德問題和真正涉及道德價值判斷的問題。2.道德問題的分類：個人層次、組織層次、社會制度層次。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 三 ) 有哪些主要關係人？在第三步驟裡，決策者要分辨，有哪些個人或團體會受此一決策的影響？或者有哪些個人或群體涉入其中？ 主要關係人：其權益受到影響（無論正向或負向）的個人或團體。 作法：列明主要關係人，及其意願或想法。在此所有的考量皆是以病人福祉為核心，考量其他人或團體之權益主要是為了確保病人的權益。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 四 ) 有哪些解決方案？解決方案可以包括「積極－應該做的事情」和「消極－不應該做的事情」。前者較佳。 作法：先從第二步驟提出的各個道德問題中，選擇一個當下要解決的重要道德問題，而後為之提出可能的解決方案（至少要有三個方案）。在此要做的是設想解決問題的可能方向，而非做細部規劃或考量。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 五 ) 有哪些相關的道德規範？從生物醫學倫理四原則的觀點，配合道德理論（效益主義、義務論）的主張，思考每個解決方案是否符合道德理論或原則的要求。 作法：1.評估每個解決方案的道德性。2.分辨倫理原則的優先性。（平衡法）3.將普遍的倫理原則應用在具體事實的判斷上。（特定化法）4.依據對解決方案道德性之評估，選取一個最具道德性的方案作為解決方案。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 六 ) 有哪些實際限制？在第六步驟裡，決策者必須進一步思考理想和現實的差距，設想經第五步驟所選取的解決方案有哪些執行上的困難或顧慮。 作法：1.思考道德行動於現實上可能出現的限制、阻礙、風險等：例如，法令規定、風土人情、社會氛圍、宗教信仰等。

四、醫事倫理個案解析七步驟

2.兩階段的考量：(1)針對個人、組織及社會制度等方面，評估可能阻礙之因素。(2)評估是否阻礙太大而不得不做另外的選擇： a.在現實上（例如法令或社會習俗不允許）、物質上或心理上不可能做到的事。 b.不在自己所能控制的範圍，無法對行為負起責任的情況。

四、醫事倫理個案解析七步驟

( 七 ) 該有哪些最後的規劃與打算？經過前六個步驟的深思明辨後，個案分析的最後一個步驟是要做出行動決定。 作法：依最後決定之解決方案，針對個案情境內的「人、事、時、地、物」設想：1.具體實踐步驟。2.意外狀況之處理辦法。

四、醫事倫理個案解析七步驟

倫理決策的步驟並非數學方程式，輸入個案情境和問題就可自動得出完美解答。基於人性的複雜與人類道德生活的豐富面向，仍必須承認可能存在無法化解的道德歧見。理性的倫理決策不能保證產生最好的解決辦法，但可幫助醫事人員具備倫理敏感性、檢視重要的關鍵因素、釐清病患（及其家屬）的重要價值觀、瞭解自己的權衡與取捨，以做出合理決定。必要時也可以為自己的決定做辯護。

五、結 語

參考書籍 陳振業、蔡甫昌，〈臨床道德兩難的解決〉，《當代醫學》， 第 32 卷第 5期（ 2005）： 410-

417。 戴正德、李明濱等 編撰，《認識醫學倫理》，新北市：前程文化， 2011， 〈第 2 章 醫學倫理之價值 〉，第 33-45頁 。