醫院實習專案

病人安全之病患跌倒事件分析

-以某區域醫院為例

指導老師：林文德 老師

系級：醫管四 A

姓名：施奕瑄

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目錄

目錄 ...................................................................................................... 1

摘要 ...................................................................................................... 2

壹、前言 .............................................................................................. 3

貳、研究目的 ...................................................................................... 4

参、文獻探討 ...................................................................................... 4

肆、材料與方法 .................................................................................. 8

伍、研究結果 .................................................................................... 10

陸、討論 ............................................................................................ 13

柒、研究限制 .................................................................................... 15

捌、結論與建議 ................................................................................ 16

玖、參考文獻 .................................................................................... 18

拾、附錄 ............................................................................................ 19

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摘要

本研究是針對某區域醫院病患跌倒事件做分析，進一步了解跌倒高危險群病人之

特質、服用之藥物與其跌倒事件發生的相關性，以及影響病人跌倒後傷害程度之因

素，以作為今後預防跌倒事件之參考。研究方法採回溯性調查方式，回顧區域醫院從

民國 96 年至民國 97 年 7 月間跌倒意外通報事件表，共蒐集 115 位跌倒病人；包含病

人基本資料與跌倒事件發生當時相關資料。

研究結果發現病患跌倒事件中，各變項發生率最多者分別是：性別方面以男性居

多，佔 59.13%；年齡方面則以 60 歲以上者，佔 55.65%；至於科別單位以內科佔

42.61%；最常發生時間為凌晨 24 時至 7 點 59 分；跌倒最常見的地點為床邊；發生時

病患多數為進出洗手間時；病患多數為意識清醒；跌倒時所造成的傷害多數為無傷

害；造成跌倒原因則為病人生理及行為因素最多。根據研究結果，本文提出建議，希

望透過醫護人員、醫療院所管理階層及醫院設施等三方面的努力，可以確保提升病人

的安全，增進病患醫療照護品質。

關鍵字：跌倒、住院病患、跌倒相關因子

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壹、前言

近年來，在以病人安全為中心的理念之下，病患跌倒事件已成為醫院照護體系中

安全事項的重要指標之一。故探討病患跌倒意外事件發生的危險因子及如何預防跌倒

的發生，進而發展相關的防範措施，提升護理的照護品質及病患的照護安全，則是本

研究之目標。

根據研究發現在醫院所發生的意外事件中，以病人跌倒所佔的比例最高；在醫院

各科中，如：內外科、復健科、神經外科等，都常有跌倒事件發生。不論成人、兒童

跌倒皆會造成負面傷害，不僅會延長住院天數、產生合併症及降低出院後活動力，甚

至增加病患家庭及社會的負擔。國內研究發現病患因跌倒導致傷害，比未跌倒者延長

住院天數 6.4 天，醫療費用平均每人多支出 233,392 元。故跌倒事件的發生不僅影響

個人，對於家庭及社會也是一大衝擊(陳玉枝、林麗華與簡淑芬，2002)。

台灣醫療品質指標計畫(TQIP)94 年度資料庫顯示，國內住院病人跌倒發生率平均

為 0.05%，跌倒傷害率平均為 43.20%；而跌倒所導致的傷害中，以輕度傷害為最多

(47.8%)、次之為無傷害(33.9%)，中重度傷害最少(17.4%)。跌倒是重要的醫療指標，

預防病人跌倒及減輕跌倒後所導致的傷害是每一年醫策會所積極推動及提倡的目標

與策略(表一)。

區域醫院病人安全通報系統中，跌倒事件位居通報事件的第二高。而在醫院中以

跌倒造成負面傷害最大，不但影響個人，對家庭及社會皆有衝擊及負擔。因此，藉由

這次實習專案來探討區域醫院跌倒事件的危險因子及傷害程度，進而提出相關安全建

議，以預防病人跌倒及減少跌倒事件的發生。

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貳、研究目的

本研究目的在深入探討及分析病患跌倒事件的發生率、傷害程度及相關危險因

子，並提出建議，以維護病人安全，透過多種途徑建立醫療照護人員早期預防跌倒之

發生，降低病患跌倒傷害情形。

参、文獻探討

一、 名詞定義

依財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(2007) 急性指標手冊及台灣病人安全通

報系統名詞定義如下：

(一)跌倒

係指病人因意外跌落地面或是其他平面。

(二)有紀錄的跌倒

係指正式記錄於病患病歷、意外事件報告、風險管理報告、或其他組織中正式記

錄的跌倒事件。

(三)傷害

因跌倒而導致身體部分的組織或功能中斷。

(四)傷害嚴重程度

死亡：造成病人死亡。

極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。

重度：除需要額外的探視、評估或觀察，需住院或延長住院時間做特別處理。

中度：需額外探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理，如抽血、驗尿檢查或

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包紮、止血治療。

輕度：事件雖造成傷害，但不需額外處理。

無傷害：只無發生任何之傷害。

(五)、跌倒指標監測公式：

有記錄之跌倒發生率 = (有記錄之跌倒總件數 / 住院總人日數)*100%

跌倒傷害率 = (造成傷害之跌倒總件數 / 有記錄之跌倒總件數)*100%

二、跌倒危險因子

跌倒是指病人身體失去正常的位置不自主地跌倒在地上(許月華，2001)。隨著年

齡的增加，跌倒造成的傷害愈來愈多(卓瓊鈺，2002)。根據衛生署的資料顯示，事故

傷害是台灣地區六十五歲以上死亡之第七位，其中又以跌倒是第二大原因(國民健康

局，2002)故跌倒不但對老人的生理及心理構成傷害(如骨折、腦出血、害怕再次跌倒

而減少日常活動等)，嚴重更會危害生命。此外，跌倒後身體機能的影響及自我照顧

能力下降，亦會對其家人或照顧者構成沉重的負擔，直接或間接增加入住院的機會。

造成跌倒的原因有：年齡、疾病、身體功能、用藥、環境、缺乏協助及設備使用

不當等。茲分析如下：

一、年齡：許多文獻(Plati 等人，1992；Sutton 等人，1994)均指出 65 歲以上之老人較

易發生跌倒。老人因為骨骼肌肉系統強度與彈性的退化，以致步伐變小，腳無法

抬高，雙臀擺動縮小，而導致重心不穩，加上平衡協調功能及感官功能退化，使

老人極易因碰到障礙身體輕微傾斜而跌倒(3)。

二、疾病：影響病患平衡穩定度的疾病包括眩暈、高血壓、心律不整、電解質失調、

癲癇、中風、高燒不退(如泌尿道感染、肺炎等)；或是急速惡化的疾病(充血性心

衰竭、腎衰竭)。以慢性病為主要侵害者，如糖尿病、心臟血管疾病及帕金森氏

症、腦中風等(3)。

三、身體功能：有全身軟弱、頭暈、虛弱感或身體活動功能障礙(尤其是下肢活動障

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礙者)、痙攣、視覺障礙、意識障礙及憂鬱者容易造成跌倒(3)。

四、用藥：使用鎮靜劑、安眠藥、降血壓藥的病患因藥物的作用，易造成嗜睡或暈眩

而跌倒(3)。

五、環境：夜晚光線不足、地板溼滑、床邊物品堆積、病床較高等因素，容易造成病

患跌倒(3)。

六、缺乏協助、床欄未使用或使用不當、助行器使用不當或輪椅、床未固定，是造成

病患跌倒的因素。

所謂「預防勝於治療」，醫院評鑑暨醫療策進會曾提出預防跌倒有十知。第一知：

當有服用安眠藥或感頭暈、血壓不穩時，下床應先坐在床緣，再由家屬扶下床。第二

知：當需要任何協助而無家屬在旁，應立即以紅燈通知護理人員。第三知：地面弄濕，

應告訴護理人員，以防不慎跌倒。第四知：物品應盡量收於櫃內，以保持走道寬敞。

第五知：護理人員已將床欄拉起時，若需下床應先將床欄放下來，切勿翻越。第六知：

當所照顧的患者有躁動、不安、意識不清時，應將床欄拉起，並予以約束保護。第七

知：若衣褲太大時，應更換適合的衣褲。第八知：應穿防滑鞋，切勿打赤腳。第九知：

病房盡量保持燈光明亮。第十知：如廁時，有緊急事故，應按廁所內紅燈告知護理人

員。

防範病患跌倒的有效策略，必須能正確評估並患有跌倒傾向的危險特徵。當病患

再入院或轉入時，應評估「住院病人跌倒危險因子評估表」及張貼「小心跌倒」的警

示牌，以提醒護理人員辨識高危險跌倒之病患。「住院病人跌倒因子評估表」係採用

行政院衛生署花蓮慈濟醫院所提供(2001)的項目作為評估工具，包括六項評估項目：

(1)年齡；(2)意識狀態；(3)走動能力；(4)自我照顧程度-排泄；(5)跌倒病史；(6)藥物

服用情形。每項評估分為 0 分及 1 分。當病患評估總分≧1 分時，需執行預防跌倒措

施檢核工作並做記錄；當病患評估總分≧3 分，則需設定護理問題“高危險性傷害 /

跌倒”，並在護理紀錄中呈現及列入交班、並在床頭貼上「小心跌倒」的警示牌。

跌倒是住院病患經常會發生的事件，且是導致合併症及增加醫療費用支出的主要

原因(7)。若未針對病患跌倒的因素加以預防因而導致傷害，且會使病患延長住院天

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數。同時，也會增加病患的家庭及社會的負擔。故建立跌倒高危險群之評估工具，落

實防範病患跌倒措施，才能降低跌倒事件的發生，保障病患的安全與提升照護品質。

(李健月、謝美慧，2006)

三、預防跌倒安全作業

行政院衛生署於民國九十二年二月成立「病人安全委員會」，透過政府相關單位

與醫學機構等體系，加強對於病人安全的重視，並規劃相關策略配合，以增進病人安

全與就醫權力。

「病人安全」概念的提出，主要目的是「在使病人免於因為醫療照護過程中的意

外而導致不必要的傷害」。行政院衛生署病人安全委員會更於民國九十三年提出病人

安全的五大工作目標，於民國九十五年再度提出醫院病人安全八大工作目標及執行策

略，如表二所示。從九二年迄今，由於政府及各醫療院所的努力，而「病人安全」已

成為醫療品質提升的關鍵指標，而「病人安全」的具體目標之一，就是「預防病人跌

倒」。

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肆、材料與方法

一、收案方式與研究對象

本研究藉由回溯性調查對醫院 96 年度至 97 年 7 月間跌倒意外通報事件資料庫進

行研究分析，共 115 位住院跌倒病患。

二、研究方法

本研究工具採用區域醫院的跌倒事件報告單為依據，歸納引起跌倒的危險因子，

內容包括：

（一）、基本資料：包含病人性別、年齡、所在科別、跌倒前 24 小時服用藥物、疾

病診斷、跌倒前住院天數。

（二）、跌倒事件內容：包含跌倒事件發生時間、地點、發生於何項活動、病人意識、

是否為高危險群、獨立活動能力（ADL）、輔具的使用、發現人員、是否有陪

伴者。

（三）、跌倒傷害程度：病人傷害程度、受傷部位。

（四）、跌倒事件發生最主要因素：

1. 病人生理及行為因素：跌倒事件因為病人健康情形或診斷而造成跌倒發生

之危險性增高，如暈眩、中風、步態不穩或極度虛弱。

2. 環境設備因素：因地板溼滑、無支撐物及找不到旁人協助造成跌倒發生。

3. 藥物因素：因服用藥物作用或其副作用，造成病人身體上或意識狀態不良

而導致跌倒。

三、資料分析

利用統計軟體 SPSS12.0，根據研究採用適當的統計方法進行資料分析：

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（一）、描述性統計，對各變相的結果以次數及百分比做描述性分析。

（二）、獨立樣本 t 檢定，檢視二個類別樣本在一個變項平均數是否有顯著性差異。

（三）、卡方檢定，用以檢定各項類別之特性變項間是否有關係存在。

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伍、研究結果

區域醫院 2007 年 1 月至 2008 年 7 月住院期間共有 130138/人日數，發生跌倒事

件為 115 件，跌倒發生率為 0.09%。跌倒損傷者為 39 人其傷害率為 33.91%。跌倒傷

害嚴重程度分級，以一級傷害(輕度)為最多人，有 20 件(51.28%)，二級傷害(中度)有

18 件(46.15%)，三級傷害(重度)有 1 件(2.56%)。

一、描述性統計分析

(一)、跌倒病患屬性分析

基本屬性的性別，以男性的人數最多有 68 件(59.13%)，女性則 47 件(40.87%)。

住院跌倒病患平均年齡 62.25 歲，其中 30 歲以下 4 件(3.48%)，31~60 歲 47 件(40.87%)，

61 歲以上 64 件(55.65%)，顯示出跌倒者大多為老年病人。跌倒者的就醫科別集中在

內科最多 49 件(42.61%)、神經外科次之 17 件(14.78%)、外科 14 件(12.17%)則第三(如

表 3-1)。跌倒相關疾病，其中以心血管系統疾病與肝膽胰系統疾病患者佔多數。跌倒

前的住院天數平均為 8.6 天，最快在住院第一天即發生跌倒事件，最久為住院後 65

天才發生跌倒事件(如表 3-2)。

在服用藥物方面，跌倒前 24 小時內有服用藥物有 83 件(72.17%)，而與跌倒相關

藥物，包含抗高血壓藥物、心血管藥物、抗凝血劑、鎮靜劑、安眠劑、利尿劑及麻醉

止痛劑等。以服用麻醉止痛的人數最多，有 17 件(15.89%)、安眠劑 16 件(14.95%)與

抗高血壓劑 15 件(14.02%)次之，鎮靜劑 11 件(10.28%)為第三(如表 3-3)，可見大部分

的跌倒病人有服用跌倒相關藥物。

獨立活動能力方面，可自行獨立活動者有 24 件(20.87%)，需要協助或使用輔具者

有 85 件，佔 73.91%，而完全依賴者有 5 件，佔 4.35%，可見跌倒者多發生在不能完

全獨立活動者。全部跌倒事件中，有 93.04%已被評估為跌倒高危險群，由此得知跌

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倒高危險群佔大多數(如表 3-3)。

(二)、病患跌倒事件發生的狀況

跌倒發生地點在床邊最多，有 61 件(53.04%)、浴室與廁所有 34 件(29.57%)次之。

由此可發現，跌倒大多發生在病房單位裡，其中以病床旁邊與浴廁為最常發生跌倒之

地點。發生的班別，白班(08:00-15:59)有 22 件(19.13%)，小夜班(16:00-23:59)有 44 件

(38.26%)，而在大夜班(24:00-07:59)有 49 件(42.61%)佔最多。跌倒時的活動過程，以

進出洗手間時人數最多，有 26 件(22.61%)、上下床移位時有 24 件(20.87%)次之，從

事復健活動時有 23 件(20.00%)第三(如表 4-1)。由此可看出，跌倒事件常發生在病人

進出洗手間過程中。在病人意識方面，有 95 件(82.61%)事件發生時病人的意識是清醒

的，而有 17 件(14.78%)為意識混亂，可看出大多數的跌倒者意識是清醒的(如表 4-1)。

有輔具使用方面，有 22 件(19.13%)在跌倒發生時有使用輔具，最多發生在使用輪

椅時，有 11 件(9.57%)。在跌倒史方面，有 64 件(55.65%)為初次跌倒，32 件(27.83%)

有跌倒史(如表 4-2)。在人員發現方面，以家屬為最多，有 52 件(36.36%)、醫護工作

人員有 38 件(26.57%)次之。在跌倒時陪伴者方面，以家屬為最多，有 58 件(47.15%)，

同時無陪伴者也有 58 件(47.15%)(如表 4-2)。

在跌倒傷害程度方面，有 71 件(59.66%)跌倒事件沒有造成傷害。其輕度傷害事件

有 20 件(16.81%)，大多為無明顯外傷。中度傷害事件有 18 件(15.13%)，需額外的探

視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如藥物治療、抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。

重度傷害事件有 1 件(0.84%)，除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住

院時間作特別的處理。(如表 5-1)。

(三)、病患跌倒事件發生原因

導致跌倒因素往往是由許多原因造成，較難一一歸類，本研究則依據通報資料內

容之主要跌倒因素作歸類分析如下：

跌倒發生主要可能原因是由於病人生理及行為因素有 104 件(73.76%)，如步態不

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穩、燥動、眩暈感、肢體行動障礙、高危險群病人執意自行下床或活動、意識或認知

障礙、視力障礙、姿位性低血壓、使用禁藥等項目。在這些細項分析當中，以步態不

穩的人數最多，有 57 件 (28.08%)、高危險群病人執意自行下床或活動有 41 件(20.20%)

次之、燥動有 33 件(16.26%)則第三，可見病人生理及行為因素為跌倒主要發生的原因

(如表 6-1、6-2)。

與環境因素相關的有 14 件(9.93%)，如地面或打蠟濕、滑、無支撐物、燈光昏暗、

找不到人協助、支撐物（如扶手）不牢固及其他因素等。與藥物相關事件有 8 件

(5.67%)，如服用鎮靜安眠藥、抗憂鬱劑、利尿劑、麻醉止痛劑而導致起身或行進時不

慎跌倒。與器材設備相關事件有 3 件(2.13%)，如病床、椅高度太高；輪椅、病床輪未

固定等。另外，與人員個人因素相關事件有 8 件(5.67%)及其他相關因素事件有 4 件

(2.84%)(如表 6-2)。

二、獨立樣本 T 檢定分析

本研究僅將跌倒造成的傷害分有傷害性跌倒及無傷害性跌倒，將一級、二級、三

級傷害合併為有傷害，並以獨立樣本 T 檢定做分析。進而分析結果，傷害性跌倒在年

齡、跌倒前住院天數、最近一年跌倒次數、24 小時內有無服用藥物及病人意識均無顯

著差異(P>0.05)(如表 7)。

三、卡方檢定分析

本研究主要針對跌倒病人基本資料(性別)、跌倒危險因子(意識型態、跌倒地點、

活動型態、班別、跌倒前住院天數、有無用藥、是否為高危險群及有無陪伴者)與其

傷害性跌倒以卡方檢定做分析。

傷害性跌倒與班別有相關，其中在有傷害的病人中，小夜班跌倒佔 51.28%比白班

(23.08%)和大夜班時跌倒(25.64%)機率高，且違統計上顯著差異，卡方值χ

2=7.214(0.027)。然而，性別及其他危險因子(意識型態、跌倒地點、活動型態、跌倒

前住院天數、有無用藥等)則無相關，未違統計上顯著差異(P>0.05)(如表 8)。

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陸、討論

一、跌倒發生與損傷狀況

在 115 筆資料中，跌倒發生率 0.09%較於國際 0.21%低，但卻高於國內 0.04%(台

灣醫療品質指標計畫，2002)，傷害率 33.91%雖低於文獻 66.1%(曾淑梅等，2005)，卻

高於國內 32.58%(台灣醫療品質指標計畫，2002)。根據此資料可得知，在 96 年度至

97 年 7 月跌倒發生率極傷害率都偏高，因此了解跌倒意外事件的危險因子及跌倒傷害

程度相關因素是目前重要的議題，應有效的提出預防病患跌倒的相關措施，以減少跌

倒意外事件的發生。

二、跌倒危險因子分析

在基本資料所得之結果發現，跌倒事件性別中以男性居多佔 59.13%，此研究結

果與文獻之調查結果一致(郭淑珍等，2008)。在年齡方面，本醫院 96 年度至 97 年 7

月住院病人之年齡分佈 0~30 歲佔 3.48%、31~60 歲佔 40.87%，大於 61 歲的老人居多

佔 55.65%，平均 62.25 歲，此研究結果與國內外文獻一致(洪聖惠等，2008)。且以內

科病人居多佔 42.61%，其原因為老年人以慢性疾病居多，大多居住於內科病房。住

院期間以住院第一週內跌倒最高佔 62.61%，此研究結果與陳玉枝等(2003)；曾淑梅等

(2005)一致。

跌倒前有服用藥物者佔 72.17%，服用藥物以麻醉止痛、安眠劑、抗高血壓劑及

鎮靜劑居多，國內外文獻則指出安眠鎮定劑與降壓劑最多(溫等，2002；楊、徐，2003；

陳等，2003；洪等，2005；Huang, 2004)，可見在跌倒病患所服用藥物中，以此兩種

藥品使用最多，故醫護人員應要特別留意有服用這兩種藥物的病患，以預防跌倒的發

生。在活動能力方面，由於大多病患有步態不穩的情況，需旁人協助或使用輔具，所

以病人下床活動時，較易因步態不穩而容易發生跌倒。在跌倒病患當中，有 93.04%

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已被評估為跌倒高危險群，由此可見，醫護人員應對於高危險群多加管理，加強預防

跌倒措施，降低意外發生。

發生跌倒地點以床邊發生最多，因為病人的活動範圍大多在床邊附近，且活動過

程大多於病人行進時發生，像是進出洗手間時或上下床移位時，此研究結果與許多學

者一致(郭淑珍等，2008；曾淑梅等，2005；陳玉枝等，2003)。跌倒時間以大夜班居

多佔 42.61%，與文獻之調查結果一致(洪聖惠等，2008；曾淑梅等，2005；陳玉枝等，

2003)。跌倒發生時，病人意識多半為清醒狀態，其原因可能是亦是清楚病患較可自

行活動，故跌倒發生機率相對提高。

在跌倒傷害程度方面，以無傷害最多佔 61.74%，此研究結果與文獻之調查結果

一致(曾淑梅等，2005)。在陪伴者方面，有家屬及無家屬佔 47.15%，兩者為相同，分

別與文獻之調查結果一致(郭淑珍等，2008；洪聖惠等，2008)。然而，在造成跌倒的

因素方面，以病人生理及行為因素最多佔 74.76%，環境因素 9.93%次之，則與文獻之

調查結果一致(洪聖惠等，2008；陳玉枝等，2002)。

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柒、研究限制

本研究採回溯性研究方法，對跌倒意外通報事件資料進行分析，為次級資料。對

於當時跌倒意外發生無法做完整的收集與呈現，然而資料的完整性及正確性很難再行

確認，可能有資訊不足之問題。

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捌、結論與建議

住院病患跌倒意外事件的預防本來就不易，在每位病患症狀皆不同，而且每天病

情變化不一的情況下，很難完全控制沒有跌倒意外事件的發生。由於醫護人員及家屬

無法時時刻刻都在病患身邊照顧，所以應了解及記錄病人的狀況、特性及病程，可事

先擬出預防跌倒的衛教措施，以降低住院病患跌倒的發生，進而提升照顧品質。

(一)對醫院方面建議：

實地了解、觀察後，針對 32 外科病房提出設備及各項措施相關建議，以期望能

夠降低或預防跌倒意外事件再發生。歸納建議如下；

1. 床頭懸掛「小心跌倒」標示牌的重要性，以便於照顧者更換時或親友來訪時，能

對病患可能會發生跌倒之意外傷害有提醒、警示作用。

2. 在浴廁部分，實地觀察後發現，扶手只在馬桶的單一側而非兩側。因此，當病人

如廁時發生頭暈或無力時，只能藉由單一側扶手支撐站起，易造成跌坐及側跌。

在衛浴設備部份，也是缺少扶手輔助，易造成跌坐或側跌。應加裝扶手，對設備

進一步做改善，可讓病患保障自我安全，防止不必要的跌倒事件。

3. 由於廁所與浴室是合併在一起，應在浴廁地板上裝置防滑墊，可降低病患在浴廁

滑倒。

4. 根據資料統計，在 32 病房跌倒時有服用藥物的病患佔 14.46%，所以應告知家屬

及看護，病患目前正服用一些可能導致跌倒的藥物及藥物的副作用，以降低跌倒

風險。

5. 醫院的病患服裝是以上衣、褲子方式，每一套衣服規格一致，但每一位病患的身

材並不一致。因此，應考慮讓病患著合宜的服裝，勿太大或過小，以免造成行動

不便。

6. 當家屬或看護在離開病房時，應事先至護理站告知護理人員，或先安排好病患，

協助病患處理如廁問題後再離開，且時間不宜過長，護理人員並增加巡視次數。

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7. 將每位病患跌倒時的實際情形及當時病人的病情做詳細記錄，往後有新病人住院

時，可以對照之前所記錄的資料，有類似病情時可事先做預防措施或衛教指導，

以免有類似病情的跌倒事件發生。

8. 32 病房的病患最多發生跌倒的地點在床邊(22.95%)，應注意床邊勿堆積物品、放

置障礙物等。在病床方面，如病床高度太高，易導致病患腳無法立即著地而發生

跌倒。因此，要依病人身材做調整，或是放置高度墊，以方便病人下床行走。

(二)對後續研究者方面建議：

1. 延長研究時間：由於此研究收集時間為一年七個月，應可將時間拉長，較能看出

顯著的危險因子，及較精確的跌倒發生率。

2. 可收集住院人日數的細項，像是住院男女人日數、科別人日數等，進而了解所有

的住院病患中，跌倒病患在各細項中發生的機率及影響程度。

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玖、參考文獻

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3. 李健月、謝美慧 (2006)。某地區醫院內科病房住院病患跌倒意外事件之改善方案。

安泰醫護雜誌，12(2)，81-89。

4. 柯彩風、張麗銀 (2005)。根本原因分析病人跌倒事件。榮總護理，22(2)，125-130。

5. 張淑娟、賴仲亮、郭淑珍、邱慧菁、陳宜蓁、曾盈溶、薛怡柔、藍培心、詹佩珊

(2008)。某區域教學醫院住院病患跌倒事件分析。醫院，41(3)，25-36。

6. 賴承恩，2005，「人因介入之醫院成人病患跌倒因子研究」，高雄醫學大學健康科

學院職業安全衛生研究所碩士論文。

7. 邱丹霙，2006，「探討傷害性跌倒之相關因素分析-以神經內科病人為例」，國立中

山大學醫務管理研究所碩士論文。

19

拾、附錄

目標 執行策略

目標一

提升用藥安全

落實正確給藥程序、查核及說明

確立病人用藥過敏及不良反應史

加強慢性病人用藥安全

加強教育病人了解所用藥物

目標二

落實醫療機構感染控制

落實醫療照護相關工作人員正確洗手

重大或異常院內感染事件視為警訊事件處

理

目標三

提升手術安全

落實手術部位標記

安全的麻醉

落實執行手術室安全作業規範

落實 Tissue Committee 之運作，檢討不必要

之手術

目標四

預防病人跌倒及降低傷害程

度

落實執行有效的跌倒防範措施

加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度

目標五

鼓勵異常事件通報及資料正

確性

營造異常事件通報文化

落實院內病人安全通報標準作業程序，並

對重大異常事件進行根本原因分析

鼓勵參與全國性病人安全通報系統，加強

改善經驗分享以及資訊交流之平台

目標六

提升醫療照護人員間溝通的

有效性

落實交接班及轉運病人之標準作業程序

落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正

確性

目標七

鼓勵病人及其家屬參與病人

安全工作

鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合

作夥伴關係

擴大病人安全委員會參與層面

落實民眾申訴管道

鼓勵病患及其家屬與照護人員溝通他們所

關心的安全問題

目標八

提升管路安全

確保管路放置的正確性

減少管路滑脫

減少管路造成的感染

防止錯接

表 1、97-98 年度醫院推動醫療品質及病人安全工作年度目標及策略

20

目標 執行策略

目標一

提升用藥安全

1. 落實正確給藥程序

2. 確立病人用藥過敏史，加強全面性病患用

藥安全

3. 確實檢討用藥品項及進藥流程

目標二

落實醫療機構感染控制

1. 落實醫療照護相關工作人員正確洗手

2. 重大或異常院內感染事件視為警訊事件

目標三

提升手術安全

1. 落實手術部位標記

2. 落實執行手術室安全作業規範

目標四

提升病人辨識的正確性

1. 以主動溝通方式確認病人

2. 至少有多種以上辨別病人身分之方法

目標五

預防病人跌倒

1. 加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度

2. 落實執行有效的跌倒防範措施

目標六

鼓勵異常事件通報

1. 營造異常事件通報文化

2. 落實院內病人安全通報標準作業程序，並

對重大異常事件進行根本原因分析

3. 鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立

機關間經驗分享以及資訊交流之平台

目標七

改善交接病人之溝通與安全

1. 落實單位內交班之標準作業程序

2. 落實單位間交接病人之標準作業程序

3. 落實單位間運送病人之標準作業程序

目標八

提升民眾參與病人安全

1. 擴大病人安全委員會參與層面

2. 鼓勵與民眾代表進行溝通與對談，了解民

眾端之思維

3. 落實民眾申訴管道

表 2、95-96 年度病人安全工作年度目標及策略

21

病人性別 人次 百分比

男性 68 59.13%

女性 47 40.87%

病人年齡

0-10 歲 1 0.87%

11-20 歲 0 0.00%

21-30 歲 3 2.61%

31-40 歲 5 4.35%

41-50 歲 15 13.04%

51-60 歲 27 23.48%

61-70 歲 24 20.87%

71-80 歲 27 23.48%

81 歲以上 13 11.30%

就醫科別

內科 49 42.61%

外科 14 12.17%

小兒科 1 0.87%

緩和醫療科 11 9.57%

安寧病房 1 0.87%

神經科 1 0.87%

神經外科 17 14.78%

腫瘤科 8 6.69%

整型外科 5 4.35%

婦產科 1 0.87%

骨科 3 2.61%

泌尿科 1 0.87%

表 3-1、住院病人基本屬性

分析

22

疾病診斷 人次 百分比

心血管系統 24 18.75%

肝膽胰系統 22 17.19%

其他 17 13.28%

呼吸系統 14 10.94%

消化系統 14 10.94%

泌尿系統 12 9.38%

神經系統 9 7.03%

骨骼系統 9 7.03%

眼耳鼻喉系統 4 3.13%

精神系統 2 1.56%

跌倒前住院天數

1 天 9 7.83%

2~3 天 31 26.96%

4~7 天 32 27.83%

8~14 天 22 19.13%

15 天以上 18 15.65%

表 3-2、住院病人基本屬性分析

23

跌倒前 24 小時內有無用藥 人次 百分比

無 31 26.96%

有 83 72.17%

使用藥物

鎮靜劑 11 10.28%

安眠劑 16 14.95%

利尿劑 5 4.67%

麻醉止痛 17 15.89%

抗凝血劑 9 8.41%

抗高血壓劑 15 14.02%

心血管用藥，請註明 7 6.54%

精神科用藥，請註明 2 1.87%

其他 25 23.36%

獨立活動能力（ADL）

獨立 （0 分） 24 20.87%

需協助（1 分、2 分、3 分） 85 73.91%

完全依賴（4 分） 5 4.35%

不知道 1 0.87%

是否為高危險群

是 107 93.04%

否 6 5.22%

未評估 1 0.87%

不知道 1 0.87%

表 3-3、跌倒事件狀況分析

24

跌倒發生地點 人次 百分比

床邊 61 53.04%

廁所 34 29.57%

走廊 2 1.74%

其他 9 7.83%

交誼廳 3 2.61%

空中花園 2 1.74%

護理站時 1 0.87%

電梯口 1 0.87%

發生班別及時間

白班(08:00-15:59) 22 19.13%

小夜班(16:00-23:59) 44 38.26%

大夜班(24:00-07:59) 49 42.61%

活動過程

靜坐時 2 1.74%

洗澡時 2 1.74%

更衣時 1 0.87%

臥床休息時 9 7.83%

上下輪椅時 4 3.48%

上下床移位時 24 20.87%

進出洗手間時 26 22.61%

從事復健活動時 23 20.00%

行進時(含走路或使用輪椅時) 17 14.78%

進出電梯時 1 0.87%

不知道 3 2.61%

其他 1 0.87%

病人意識

清醒 95 82.61%

嗜睡 1 0.87%

昏迷 2 1.74%

意識混亂 17 14.78%

表 4-1、跌倒事件狀況分析

25

跌倒時輔具的使用 人次 百分比

無 92 80.00%

輪椅 11 9.57%

手杖 3 2.61%

助行器 3 2.61%

其他 6 5.22%

最近一年跌倒次數

無 64 55.65%

超過 1 次以上 32 27.83%

不知道 18 15.65%

發現人員

家屬 52 36.36%

看護 9 6.29%

工作人員 38 26.57%

其他 14 9.79%

病人本身 14 9.79%

其他病人 16 11.19%

發生時有無陪伴者

無 58 47.15%

家屬 58 47.15%

看護 3 2.44%

工作人員 2 1.63%

其他 2 1.63%

表 4-2、跌倒事件狀況分析

26

發生原因 人次 百分比

與病人生理及行為因素相關 104 73.76%

與環境因素相關 14 9.93%

與人員個人因素相關 8 5.67%

與器材設備因素相關 3 2.13%

與使用藥物相關 8 5.67%

其他因素 4 2.84%

病人傷害程度 人次 百分比

無傷害 71 59.66%

輕度 20 16.81%

中度 18 15.13%

重度 1 0.84%

跡近錯失 3 2.52%

不知道 6 5.04%

受傷部位

頭部 34 28.81%

軀幹 7 5.93%

上肢 13 11.02%

下肢 17 14.41%

其他 47 39.83%

表 5-1、跌倒傷害程度及部位分析

表 6-1、病患跌倒事件發生原因

27

發生原因 人次 百分比

與病人生理及行為因素相關

燥動 33 16.26%

眩暈感 20 9.85%

步態不穩 57 28.08%

視力障礙 3 1.48%

使用禁藥 1 0.49%

病人飲酒 1 0.49%

肢體行動障礙 22 10.84%

姿位性低血壓 5 2.46%

意識或認知障礙 18 8.87%

高危險群病人執意自行下床或活動 41 20.20%

其他，請說明 1 0.49%

約束不當 1 0.49%

與環境因素相關

地面或打蠟濕、滑 6 31.58%

無支撐物 4 21.05%

燈光昏暗 1 5.26%

找不到人協助 4 21.05%

支撐物（如扶手）不牢固 1 5.26%

其他，請說明 3 15.79%

與使用藥物相關

鎮靜安眠藥 7 70.00%

抗憂鬱劑 1 10.00%

利尿劑 1 10.00%

止痛麻醉劑 1 10.00%

與器材設備因素相關

病床、椅高度太高 2 40.00%

輪椅、病床輪未固定 2 40.00%

其他，請說明 1 20.00%

與人員個人因素相關 8 5.67%

其他因素，請說明 4 2.84%

表 6-2、病患跌倒事件發生原因細項

28

造成傷害 平均值 標準差 T 值 P 值

病人年齡 0.608 0.545

無傷害 63.36 14.17

有傷害 61.59 15.24

跌倒前住院天數 -0.481 0.632

無傷害 8.75 9.71

有傷害 9.84 13.26

最近一年跌倒次數 0.282 0.778

無傷害 1.63 0.75

有傷害 1.59 0.75

病人跌倒前 24 小時內有無用藥 0.308 0.759

無傷害 1.72 0.45

有傷害 1.69 0.47

事件發生前的獨立活動能力（ADL） 0.334 0.739

無傷害 1.86 0.43

有傷害 1.82 0.64

事件發生當時病人的意識 -0.139 0.890

無傷害 1.51 1.12

有傷害 1.54 1.12

表 7、跌倒造成的傷害與變項之獨立樣本 T 檢定

29

*P<0.05 者違統計上的意義

項目

傷害性跌倒

無 有 卡方值 P 值

性別 0.391 0.532

男性 40(57.97%) 25(64.10%)

女性 29(42.03%) 14(35.90%)

意識型態 1.971 0.578

清醒 57(82.61%) 31(79.49%)

意識混亂 11(15.49%) 6(15.38%)

跌倒發生地點 12.108 0.207

床邊 37(54.41%) 21(55.26%)

廁所 20(29.41%) 6(15.79%)

活動型態 14.58 0.203

上下床移位時 18(26.87%) 5(12.82%)

進出洗手間時 15(22.39%) 9(23.08%)

從事復健活動時 14(20.90%) 7(17.95%)

行進時(含走路或使用輪椅時) 6(8.96%) 10(25.64%)

發生時段 7.214 0.027*

白班 11(15.94%) 9(23.08%)

小夜 22(31.88%) 20(51.28%)

大夜 36(52.17%) 10(25.64%)

跌倒前住院天數 3.501 0.478

1 天 4(5.88%) 4(10.81%)

2~3 天 19(27.94%) 10(27.03%)

4~7 天 19(27.94%) 11(29.73%)

8~14 天 16(23.53%) 4(10.81%)

15 天以上 10(14.71%) 8(21.62%)

有無用藥 0.096 0.756

無 19(27.94%) 12(30.77%)

有 49(72.06%) 27(69.23%)

是否為高危險群 2.377 0.498

是 65(94.20%) 36(92.31%)

否 3(4.35%) 2(5.13%)

有無陪伴者 0.056 0.813

無 35(51.47%) 21(53.85%)

有 33(48.53%) 18(46.15%)

表 8、病人特性與傷害性跌倒的關係之卡方檢定