2 防癆雜誌2013年春季號

愛滋病與結核病

■ 陳佩君　行政院衛生署胸腔病院護理科門診護理師

　壹、前言

結核病是愛滋病毒(HIV)感染者的主要死因之一。依據世界衛生組織在200�年年底，

對於結核病年報的更新內容顯示：在200�年，全球200萬名因愛滋病死亡的個案，其中約

有四分之一為結核病死亡。此外愛滋病毒感染的流行也加重了全球結核病的疫情，尤其是

在非洲撒哈拉沙漠以南的某些國家，結核病的病人當中甚至有高達�0%以上同時為愛滋病

毒感染者。愛滋病毒感染者由於免疫力下降，因此感染結核菌後，每年由潛伏感染變成活

動性結核病約有1.�∼�.�%，遠比非愛滋病毒感染者一旦感染結核菌的終生發病率10%要

高出甚多。而結核病也會造成愛滋病毒量上升和CD�免疫細胞數目下降，造成愛滋病病程

加速。

　貳、臨床表現及診斷

愛滋病毒感染者發生結核病時，臨床病徵和發生結核病時的CD�免疫球數值有關，

CD�免疫球數值越高，臨床病徵和一般人類似，主要以肺結核表現；CD�免疫球數值越

低時，愛滋病毒感染者發生肺結核時，較高比例同時併有肺外結核的表現，包括：肋膜積

液、淋巴結病變、心包膜炎、粟粒性結核、腦膜炎、結核菌菌血症等。愛滋病毒感染者發

生結核病最常見的臨床症狀，包括：咳嗽超過2至3週、有痰、體重減輕等。相較於非感染

者，愛滋病毒感染者結核病發作時，較少發生咳嗽及咳血，較常出現體重減輕及不明原因

的發燒，而肺部的理學檢查與其他肺部感染並無特異性，甚至無異常發現。胸部X光表現

通常為非典型肺結核表現，包括︰肺部浸潤(尤其是下葉)，縱膈腔淋巴結病變，而不是典

型的空洞或纖維化變化。

結核病的診斷仍以結核菌培養為標準依據，同時又可以提供藥物敏感試驗數據。根據

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國外的觀察，在愛滋病毒感染晚期的病人，痰的耐酸性染色常為陰性。雖然如此，所有臨

床上懷疑結核病的愛滋病毒感染者，還是應該進行至少三次的痰塗片和培養檢查。如出現

其他組織器官異常表現，例如：肋膜積液、淋巴結腫等，也進行組織切片供病理檢查和結

核菌培養。因為愛滋病毒感染者較容易出現結核菌菌血症。因此，可以利用培養黴菌的液

態培養基進行結核菌血液培養。這些步驟，都是盡量能夠提高結核病的確診機會，以利檢

測抗結核藥物敏感試驗。

結核菌素皮膚試驗(TST, PPD)在愛滋病毒感染者則因免疫力下降，容易出現偽陰性。

Interferon-γ releasing assay(IGRA)已經證實對於非愛滋病毒感染者結核病的診斷有其價值，

新的方法如QuantiFERON-TB GOLD及連　免疫斑點法(enzyme-linked immunospot

method, ELISpot)，針對結核菌專一性抗原而設計有更高的敏感性及專一性，惟對於愛滋

病毒感染者潛伏結核感染的診斷價值還需進一步的研究。

　參、結核病的治療

一、抗結核藥物的選擇

愛滋病毒感染者結核病的治療藥物種類，原則上與非愛滋病毒感染者相同。在台

灣，分離自愛滋病毒感染者的結核菌的藥物敏感試驗結果顯示抗藥性的種類和程度，

與非愛滋病毒感染者相似，因此，根據結核病治療病史，治療藥物的選擇，請參看針

對非愛滋病毒感染者的治療指引， 原則上，仍以含rifampin或rifabutin為主。但是，

rifampin和rifabutin與國內現有抗愛滋病毒藥物種類中的蛋白　抑制劑、非核酸反轉錄

抑制劑和嵌入抑制劑，會發生不等程度的藥物交互作用(表一)。Rifampin或rifabutin會

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刺激肝臟cytochrome P��0酵素的活性(特別是3A�)，降低這些抗愛滋病毒藥物的血

中濃度，可能影響抗愛滋病毒藥物的療效。而蛋白　抑制劑會抑制肝臟cyto-chrome

P��0酵素的活性，導致rifabutin的血中濃度升高2∼�倍之多。例如，ritonavir是很強

的CYP��0抑制劑，它會增高rifabutin的血中濃度高達�倍之多。所以如果必須與含有

ritonavir的藥物合併使用(例如：Kaletra [lopinavir/ritonavir])，我們必須將rifabutin

的藥物劑量降低為原劑量的1/�，亦即1�0 mg一週三次。其他的蛋白　抑劑也會增加

rifabutin的濃度達2倍之多，因此rifabutin和indinavir併用時，rifabutin的藥物劑量必須

降低一半，以免因濃度過高增加rifabutin相關白血球降低、皮疹和葡萄膜炎(uveitis)副

作用機會。再者，rifabutin和efavirenz併用時，efavirenz會降低rifabutin的濃度，因此

建議將rifabutin劑量增加為��0 mg。我們所建議的抗結核藥物與抗愛滋病毒藥物組合，

如表二所示。

二、抗結核藥物治療的期程

對於結核病治療的時間，目前尚未有定論。最近在美國的觀察研究顯示，接受傳統建

議的�個月抗結核藥物服藥療程的愛滋病毒感染者，結核病復發的機會高於服用抗結核藥

物較長時間(�個月)的愛滋病毒感染者。根據新近綜合研究的分析結果，也是建議愛滋病

毒感染者發生結核病時，服用抗結核藥物的療程應延長成為�個月。雖然，目前缺乏隨機

分組的臨床試驗比較服藥時間長短和治療成功率的關係，我們建議愛滋病毒感染者發生結

核病時，如果結核菌並非多重抗藥，依據國內現有

抗結核藥物的使用建議，治療期程為�個月。當然，

如果是神經系統的結核病，服用抗結核藥物的療程

則是12個月。

　肆、潛伏結核感染的治療

治療潛伏性結核感染可以避免其發病及傳染給

別人，對於愛滋病毒感染者而言，也是結核病防治

很重要的一環。因此所有新診斷的愛滋病毒感染者

我們建議確認是否有潛伏性結核感染。目前可以考

慮使用的方法是結核菌素皮膚試驗，當硬節大於等

於� mm則視為陽性，建議愛滋病毒感染者接受預防

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表一：國內現有抗愛滋病毒藥物與rifamycin類之交互作用

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表二：抗結核病藥物與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議

註：Nevirapine(�00 mg)合併rifampin使用時，在藥物動力學的研究中發現，較多的受試者血中nevirapine

濃度可能下降到抑制病毒所需的濃度以下。合併有結核病的愛滋病毒感染者，能否併用nevirapine

和rifampin，仍待進一步的研究。最近泰國的隨機分組研究顯示，併用rifampin時，nevirapine(�00

mg)和efavirenz(�00 mg)的抗病毒療效相似。但是南非大規模的觀察研究和印度的隨機分組研究都

顯示，使用兩種非核　酸反轉錄　抑制劑併用nevirapine(�00 mg)，用於使用含有rifampin的結核

病患者，其抑制病毒的效果較efavirenz(�00 mg)加上兩種非核　酸反轉錄　抑制劑差。因此，併用

nevirapine和rifampin時，必須謹慎追蹤。

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性治療。另外如果最近有接觸活動性結核病患者，也建議接受預防性治療。目前的臨床研

究建議的處方：

一、isoniazid每天每公斤� mg，最多300 mg，治療�個月。可以同時加上pyridoxine，以避

免周邊神經炎。

二、其他替代組合，目前並不建議使用。

　伍、結核病居家護理指導

一、生活作息要規律，睡眠需充足並有適度的運動保持身心愉快，以增加個人的抵抗力。

二、住宅光線需充足，空氣需流通並避免到通風不良的公共場所。

三、注意均衡的飲食，各種營養素齊全與適當的分配即可，無需特別的進補。

四、按時服藥：因肺結核是一種慢性病，需長期服用抗結核藥物持續�-�個月，並注意藥

物引起之副作用，如服藥前2個月應注意有食慾差、皮膚黃、小便呈橘色，並注意視

力模糊等情況，需請教醫師做藥物調整切勿自行停服藥物，以免治療中斷，疾病再度

復發。

五、養成個人良好的衛生習慣：

1. 與他人說話不可口沫橫飛，更不可對著他人打噴嚏或咳嗽，以防造成直接傳染。

2. 勿隨地吐痰，有痰應吐於衛生紙，再丟入馬桶中沖水，以免造成飛沫傳染。

六、定期追蹤檢查，若有咳嗽、胸痛、發燒等情形出現，應立即就醫檢查。

　陸、結論

愛滋病毒感染者的結核病診治對於整個結核病

的防治是非常重要的，對於結核病，我

們都應該配合都治計畫積極提供規則

有效的治療。對於同時合併抗愛滋病毒治

療的患者，要注意藥物間的交互作用及副作

用。對於愛滋病毒感染控制不佳的患者併

發結核病時，必須儘速與專家討論，並透

過適當的愛滋病毒抗藥基因檢查，選擇適合

與抗結核藥物合併使用的抗愛滋病毒藥物組合。