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文、圖 /陳奕嘉

永康奇美醫院一般科

前 言全世界糖尿病人口不斷增多，根據國際糖尿

病聯盟的統計，截至2019年為止有4億6300萬糖尿病成年人口，且人數逐年增加，預估於2045年將達7億人(1)。台灣每年新發生糖尿病人數約16萬人，從2000年到2014年，台灣糖尿病人數約增加2.6倍，達到218萬人(2)。糖尿病會造成許多併

發症，如：小血管病變(視網膜病變、末梢神經病變、腎病變)、大血管病變(冠狀動脈疾病、周邊動脈疾病、腦血管疾病)及其他併發症 (3)，進

一步造成健保支出的增加，如：2014年糖尿病合併透析之門診點數給付平均為51.3萬點每人(2)，

因此需用藥物控制以減緩糖尿病併發症的發生。

2014年糖尿病病人使用兩種以上口服降血糖藥物比率已達60%以上，合併使用或單用針劑胰島素比例達12%(2)。面對不知何時會來的併發症及需

定時服用之處方，對於糖尿病病人而言是身心靈

上的一大負擔。根據統計，第二型糖尿病病人約

20%合併有憂鬱症，約莫是非糖尿病病人之盛行率的兩倍(4)。DeJean醫師提出一個模型：慢性病(如慢性阻塞性肺病、心衰竭、糖尿病等)跟憂鬱症及焦慮症有惡性循環的趨勢(5)(圖1)。本文將探討糖尿病與憂鬱症之間的關係。

糖尿病與憂鬱症之間的關係

糖尿病並非現今才開始流行起來的，但在現

代化今天，人們才較為重視糖尿病與憂鬱情緒之

間的關係。300多年以前，Thomas Willis醫師發現：糖尿病有時會導致悲傷的情緒持續一段時間(6)。1989年Weyerer醫師發現：糖尿病病人之精神

糖尿病與憂鬱症相關性之探討

疾患的盛行率，比無糖尿病的人之精神疾患盛行

率高(43.1% vs. 26.2%)(7)。隨後就越來越多相關研

究陸續刊登。

糖尿病病人的生活壓力

糖尿病病人較一般病人更易面臨生活上的

壓力，如：糖尿病的用藥負擔、監測血糖、併

發症等等都會使病人在無形中面臨到許多壓力。

2006年一篇統合分析文獻討論第二型糖尿病病人中憂鬱症的盛行率，共收錄了51,331名病人，收錄自1995到2003年共10篇文獻，結果顯示第二型糖尿病病人約20%合併有憂鬱症，約莫是非糖尿病病人之盛行率的兩倍 (4)。這情形於移

民者等生活壓力龐大的人更明顯(8)。其原因可能

為：糖尿病造成身體慢性發炎導致常有病態表

現(sickness behavior)及低服藥遵從性；第二型糖尿病會降低神經細胞質中腦源性神經營養因子

BDNF(brain-derived neurotrophic factor)影響神經元的分化、成長與重塑，進一步造成憂鬱症；第

一型糖尿病在診斷前就會影響海馬迴的神經發生

(hippocampal neurogenesis)(9)。

圖1 慢性病跟憂鬱症及焦慮症有惡性循環的趨勢(5)。

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憂鬱症亦為第二型糖尿病的危險因子

憂鬱症病人比起無憂鬱症的人更易有代謝

性疾病(5)。2008年一篇統合分析文獻中收錄了7篇文獻，共6,916名憂鬱症病人，結果顯示危險係數(RR)為1.15 (95% 信賴區間：1.02–1.30)；文中亦認為憂鬱症導致糖尿病的致病能力(effect of increasing risk of development)，比糖尿病導致憂鬱症的致病能力還高(10)(圖2)。

Patterson醫師利用小鼠模擬憂鬱情境：先將一群小鼠在同個環境中飼養3週當作基準期，隨後分成兩組。實驗組讓他們自己單獨一個生活

空間且與篩選過、較具攻擊性的小鼠住隔壁，中

間以壓克力牆隔開，每天開放4小時可以毫無限制取用高熱量鼠糧，接著放行15分鐘讓彼此「互動」，或者直到實驗組小鼠被完全壓制為止，持

續3週以此來呈現慢性的社會壓力及憂鬱情緒。對照組則維持原來生活模式。實驗結果顯示：小

鼠體內飢餓素(ghrelin，增進食慾及脂肪儲存的賀爾蒙)上升、高胰島素血症、棕色脂肪堆積於肩胛下側。實驗結果顯示：憂鬱情緒會造成肥胖

及胰島素抗性，兩者都是糖尿病的危險因子(12)。

憂鬱症對糖尿病病人之影響

憂鬱症會造成糖尿病病人血糖控制差；視

網膜病變、性功能障礙、腎病變更嚴重；增加心

血管疾病風險、功能性殘疾、整體死亡率(9)。吳

其炘醫師以台灣健保資料庫做的研究發現：憂

鬱症病人罹患糖尿病後，比起無憂鬱症的人罹

患糖尿病，有較高機率產生大血管病變及較高

之總體死亡率(13)。病生理上，憂鬱症與糖尿病有

許多相似的地方(圖3)：都會降低海馬迴神經發生(hippocampus neurogenesis)、影響下視丘-腦

垂腺-腎上腺軸，造成cortisol分泌增加，進一步產生胰島素抗性(11)。另外憂鬱症也會增加釋放拮

抗荷爾蒙(counter-regulatory hormones)如兒茶酚胺、生長激素、升糖素、葡萄糖皮質素等，進一

步增加胰島素抗性(9)。

糖尿病合併憂鬱症之治療

糖尿病病人本身需服用降血糖藥，以避免

長期血糖波動過大而使併發症提早出現。憂鬱症

之治療方面，藥物治療是大家普遍認為必要的

措施。美國糖尿病協會提出治療憂鬱症有助於改

善糖尿病預後，憂鬱症的治療也是值得被重視

的(14)。一篇系統性回顧文獻指出：在憂鬱症急性

期時，使用抗憂鬱劑能顯著降低糖化血色素約

0.4%(95%信賴區間：-0.6 to 0.1; p = 0.002；238 名受試者，5篇文獻) (15)，特別是sertraline(16)。認知

行為治療亦為治療憂鬱症很重要的一環，雖然

10週認知行為治療後糖化血色素沒有顯著改善，但6個月後追蹤糖化血色素就有顯著差別(9.5 vs. 10.9 %，p <0.05) (17)。不過對於憂鬱症治療是否

能改善糖化血色素仍有歧見，主要是以上幾篇文

獻的個案數都偏少。

對於這些本身已長期穩定服用降血糖藥物之

病人，再合併使用憂鬱症治療之藥物時，用藥負

擔(drug burden)就會加重。台灣糖尿病合併憂鬱症之病人比起未合併憂鬱症之糖尿病病人的整體

服藥遵從性呈現兩極化：服藥遵從性好的病人，

圖2 重鬱症與糖尿病互為危險因子(11)。

圖3 病生理上糖尿病與重鬱症的相似之處(11)。

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藥品持有率(medication possession ratio, 到下次看診時剩藥比率) <0.2者，糖尿病合併憂鬱症病人較多(35.47% vs. 31.93%)；服藥遵從性差的病人，藥品持有率 >=0.8者，糖尿病合併憂鬱症病人亦較多(7.35% vs. 6.68%)(13)。因此在衛教這類

病人時，可能需要更多的耐心去告知病人確實服

藥的重要性，並協助病人面對確實服藥的困難。

結 語糖尿病與憂鬱症是彼此互相影響的慢性病，

好比一個惡性循環般，若不及時介入治療會導致

糖尿病併發症提早出現。目前的共識是糖尿病跟

憂鬱症必須同時治療，方能增進糖尿病合併憂鬱

症之病友有更好的生活品質及預後。

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