Los Estudios Epidemiolgicos

Clasificacin de los estudios

epidemiolgicos. Metodologa para la

realizacin de estudios epidemiolgicos.

Sesgos. Objetivos y estrategias en el

diseo de estudios epidemiolgicos.

Estudios Observacionales Descriptivos.

PROPSITOS GENERALES DE LOS

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS:

Aclarar la etiologa de enfermedades y

otros problemas de salud

Consistencia de las hiptesis etiolgicas

Proporcionar las bases para el

establecimiento y evaluacin de

procedimientos preventivos y prcticas

de salud pblica

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

(Kleinbaum, Kupper, Morgenstern) Laboratorio

Estudios experimentales Ensayos clnicos

Intervenciones comunitarias

Laboratorio

Estudios cuasiexperimentales Ensayos clnicos

Prog./Poltica de Salud

Descriptivos

Estudios observacionales

Analticos

Estudios Ecolgicos

Estudios hbridos

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS (Kenneth J. Rothman)

Estudios Experimentales:

Ensayos clnicos Ensayos de campo Ensayos comunitarios de intervencin

Estudios no Experimentales:

De seguimiento Casos-controles Seccin transversal Ecolgicos

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

CON CONTROL

EXPERIMENTAL

SIN CONTROL EXPERIMENTAL

CON

ALEATORIZACION

SIN

ALEATORIZACION

EXPERIMIENTO

VERDADERO

CUASI

EXPERIMENTO

CON GRUPOS

CONTROLADOS

SIN GRUPOS

CONTROLADOS

POR LAS CAUSAS

(COHORTE)

POR LOS EFECTOS

(CA CO)

TRANSVERSAL LONGITUDINAL

ESTUDIOS ANALITICOS

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

En estos estudios el investigador manipula y distribuye aleatoriamente el factor en estudio(FE)

Se selecciona aleatoriamente un grupo de personas y a unos se le aplica el factor y a otros

el placebo

Es importante la aplicacin de "DOBLE CIEGO" donde ni el sujeto ni el investigador conoce a

quien se le asigna el factor.

Los experimentos de laboratorio tienen corta duracIn y se usan para estimar las

respuestas biolgicas o de condiciones que

se piensan son factores de riesgo(FR) para

una enfermedad

Un ensayo clnico es un experimento en el que los sujetos son pacientes y las

exposiciones pueden ser preventivas de las

secuelas de la enfermedad inicial

Intervenciones comunitarias son aquellas que se ponen en prctica cuando el FE no se puede

administrar a las personas individualmente y

pueden incluir una familia, vivienda, oficina o

edificio residencial completo

USOS:

Para probar la exactitud de hiptesis causales teraputicas, profilcticas,etc

Ensayos clnicos y teraputicos

Evaluacin de programas, medidas higinico-sanitarias, inmungenos, etc.

LIMITACIONES:

Costosos

Pueden causar problemas ticos por la aleatorizacin

El diseo puede no resultar factible.

ESTUDIOS CUASIEXPERIMENTALES

El investigador manipula el factor de

exposicin, pero no hay aleatorizacin, la

asignacin del factor se hace por criterio de

expertos.

USOS:

Cuando el experimento no es factible, muy costoso o no tico.

Grandes intervenciones comunitarias.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

(descriptivos y analticos)

No se manipula artificialmente el FE. El

investigador observa lo que ya ha sucedido.

USOS:

Son los ms factibles de realizar.

-Se pueden realizar en condiciones naturales.

LIMITACIONES:

-Su generalizacin es difcil.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

No tienen grupo de comparacin con la ausencia del FE

En ellos se hace una descripcin del problema y tienen utilidad cuando no se

conoce nada o muy poco de lo que se va a

estudiar

ESTUDIOS ANALTICOS

Siempre hay un grupo de comparacin en que

no est o lo tiene en menor grado el FE.

Existen tres tipos:

Prevalencia o corte transversal

Cohorte

Casos-controles

En un momento dado permiten una visin

instantnea de la frecuencia de ciertos atributos

Su objetivo fundamental es medir la frecuencia de la ocurrencia de un fenmeno y adelantar

una hiptesis sobre su posible explicacin

Carecen de sentido o direccionalidad: se miden ambos a la vez y deben reducir al mximo el

tiempo de trabajo de campo

ESTUDIOS DE PREVALENCIA O CORTE

TRANSVERSAL

USOS:

-Describir caractersticas de una poblacin diana

-Para planificar instalaciones, servicios y programas de salud

-Para generar nuevas hiptesis etiolgicas.

ESTUDIOS DE COHORTE

(Cohorte: conjunto de elementos poblacionales

que tienen al menos una caracterstica

comn.)

En estos estudios se mide el FACTOR DE

RIESGO en un grupo expuesto y en otro

grupo no expuesto a partir de la exposicin a

la causa (prospectivos). Tienen menos

sesgo de seleccin y permiten conocer el FE

de cada individuo al comienzo de la

investigacin.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

En estos estudios tambin se mide el FR en

grupos expuestos y no expuestos formando

los grupos a partir del efecto (enfermedad)

por lo que tambin son llamados

retrospectivos. Los grupos se seleccionan de

poblaciones diferentes. Se usan para probar

hiptesis etiolgicas en enfermedades raras.

EXPOSICION CAUSA

PROSPECTIVO = COHORTE

RETROSPECTIVO = CA - CO

ESTUDIOS ECOLGICOS

Abordan reas geogrficas, analizando comparativamente indicadores globales, la

mayora de las veces por medio de

correlaciones entre variables tipo macro e

indicadores de salud

La unidad de anlisis es un GRUPO muy a menudo definido geogrficamente. Pueden

incluir incidencia, prevalencia o mortalidad (la

ms usada)

ESTUDIOS ECOLGICOS (CONT...)

No se conoce la distribucin del FE y la enfermedad en cada grupo o unidad de

anlisis

Se usan cuando se combinan grandes fuentes de datos( censos, estadsticas vitales) para

obtener informacin del FE y la enfermedad

en la misma poblacin

Puede evaluar el impacto de intervenciones en el estado de salud de la poblacin diana. A

menudo no permiten hacer inferencias

ALGUNOS EJEMPLOS DE

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Estudio Descriptivo:

Se realiz un estudio sobre la bronconeumona en hogares de ancianos de

un municipio capitalino durante un ao. La

densidad de mortalidad por la enfermedad

fue alta (20,0 x 1 000 ancianos/das), la

densidad de incidencia result de 4 x 1 00

ancianos/das. Los antecedentes patolgicos

ms frecuentes fueron arterioesclerosis,

demencia senil e hipertensin arterial. Los

sntomas ms frecuentemente encontrados

en los casos fueron astenia, anorexia y tos.

Estudio de corte transversal.

Se tom una muestra representativa de todas las personas mayores de 20 aos de la

Ciudad de La Habana en un momento dado y

se encuestaron sobre el hbito de fumar.

Clnicamente se determin cual de estos

sujetos presentaba bronquitis crnica (BC).

Se calcularon tasas de la enfermedad en

fumadores y no fumadores y se encontr que

el hbito de fumar esta estadsticamente

asociado a la BC.

Estudio de cohorte

Se sigui una poblacin durante 20 aos. Un

grupo estuvo expuesto a un factor

cancergeno y otro no. Un cncer poco

frecuente apareci con mayor frecuencia en

los expuestos que en los no expuestos

enfermos no enfermos total

expuestos 520 399480 400 000

no expuestos 220 599880 600 000

total 1000 000

Estudio de casos-controles

Se seleccionaron mujeres con cncer de

mama diagnosticado en una regin; para

este grupo se escogi otro testigo de mujeres

sanas para evaluar la asociacin entre la

ingestin de contraceptivo oral y cncer

casos controles

con anticonceptivos 320 176

sin anticonceptivos 120 264

total 440 440

OBJETIVOS DEL DISEO DE ESTUDIOS

EPIDEMIOLGICOS

Todo estudio epidemiolgico debe ser entendido como un ejercicio de medicin

Los objetivos del estudio se pueden expresar en forma cualitativa o

cuantitativa

El parmetro especfico a medir debe quedar claro

La meta fundamental debe ser la agudeza en la medicin: estimar el valor del

parmetro con poco error

Un aumento indeseado de los errores de medicin afectan la validez de un estudio

epidemiolgico y por tanto comprometen sus

interpretaciones y conclusiones

Las inexactitudes que expresan errores se traducen en dos grandes grupos:

Errores aleatorios (azar, casualidad)

Errores sistemticos (sesgos)

Ambos errores pueden afectar la estimacin del

efecto de una posible relacin entre dos

variables:

Sealando que tal asociacin no existe o que es dudosa cuando realmente esta presente

Sealando que la asociacin entre las variables est presente cuando no existe en

realidad

ERROR ALEATORIO

Depende del procedimiento de muestreo

Es una consecuencia de la diferencia entre el parmetro estimado en la poblacin diana y

el estimador obtenido en la muestra de

estudio

ES ESA PARTE DE NUESTRA EXPERIENCIA QUE NO

PODEMOS PREDECIR

ERROR ALEATORIO

Uno de los componentes ms notorios

del error aleatorio es el proceso de

seleccin de los sujetos especficos

(muestreo)

Distintas muestras obtenidas de una

misma poblacin, tendrn valores

diferentes del estimador con respecto al

parmetro investigado (error muestral)

EL ERROR MUESTRAL (Aleatorio) es:

Inversamente proporcional al tamao de la muestra

Directamente proporcional a varianza del evento

PRECISIN EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

(Es la Obtencin de iguales resultados en mediciones repetidas)

La precisin se puede mejorar de dos formas:

Incrementando el tamao del estudio

Modificando el diseo para aumentar la eficiencia con que se obtiene la informacin

ERRORES SISTEMTICOS (SESGOS)

Desviacin de los resultados (inexactitudes) o de las deducciones de la verdad (anlisis), o

procesos (diseo) que conducen a esas

desviaciones

Se deben fundamentalmente a;

Seleccin inapropiada de los sujetos o grupos de estudio

Deficiencias en la calidad de la informacin obtenida

Presencia de variables extraas

SESGOS DE SELECCIN

Consisten en distorsiones de la estimacin de los

efectos, que resulta de la manera en que los

sujetos de la poblacin han sido seleccionados

Sujetos motivados por su estado de salud

Sujetos de especial riesgo

El estudio no cubre la poblacin diana

Sesgos por deficiencias en la calidad

de la informacin obtenida

Codificacin, clasificacin y registro de datos(certificados de defuncin)

Declaraciones individuales incorrectas (mentira, olvido, miedo)

VALIDEZ

Es la capacidad de obtener resultados bien

cercanos a la verdad existente, es decir,

recoger y brindar los datos que realmente

son as. Posee dos dimensiones:

Validez interna

Validez externa

Validez interna: corresponde a aquella concerniente a la inferencia estadstica

que puede hacerse a la poblacin diana a

partir de los datos obtenidos de la

muestra estudiada

Validez externa: es aquella que resulta de la inferencia de la poblacin ms all de la

que se ha restringido el inters del estudio

FACTORES DE CONFUSIN:

Son variables que se asocian tanto a la

variable independiente de inters (factor

causal verdadero) como a la variable

dependiente (enfermedad)

Ej: El cncer del pulmn est ligado tanto al

tabaco como a la edad (envejecimiento). La

edad constituye un factor de confusin en el

estudio del tabaquismo con relacin al

cncer del pulmn.

Metodolgicamente pueden controlarse con:

El apareamiento

La estratificacin

La estandarizacin

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Se realizan por observacin y nicamente

permiten contestar a preguntas generales

cundo, dnde, en quin?

No plantean hiptesis sobre las relaciones

causales

Se trata de una constatacin de hechos:

-Describe o pone al da una situacin dada

-Genera hiptesis ( conduce a estudios

analticos)

ETAPAS DE UN ESTUDIO DESCRIPTIVO

Identificacin de la poblacin de alto

riesgo

Definicin de la enfermedad objeto de

estudio

Variables del estudio:

-Carcter de las variables

-Escalas de clasificacin

-Relacin entre las diversas variables

-Estandarizacin de las variables

ETAPAS (cont..)

Seleccin de las fuentes de infromacin y de las tcnicas de medida

Clculo de los indicadores epidemiolgicos (tasas, razones,etc)

-Establecimineto de las carctersticas

epidemiolgicas de la enfermedad

(prevalencia, incidencia, duracin,

mortalidad, letalidad, importancia relativa con

relacin a otras enfermedades)

-Establecimiento del cuadro de propagacin

de la enfermedad: Tiempo, lugar y persona

ETAPAS (cont..)

Comparacin con las caractersticas e

indicadores de la enfermedad ya conocidos

(hiptesis etiolgica)

PRINCIPALES FUENTES DE

INFORMACIN SOBRE LA SALUD

DE UNA POBLACIN:

Puede estimarse a partir del examen minucioso de muestras representativas

A partir de diversos ndices demogrficos y sanitarios recogidos de

los documentos de uso corriente en los

servicios mdicos y otros

Fuentes de uso corriente en los

servicios mdicos:

Certificado de nacimiento

Certificado de fallecimiento antes

del 7mo da

Certificado de defuncin

Acta de matrimonio

Fuentes de datos de morbilidad:

Documentacin corriente relativa a ciertas enfermedades

Estudios especiales de morbilidad en la poblacin general o las encuestas

detalladas en diferentes grupos de la

poblacin

DOCUMENTACIN CORRIENTE

Informes hospitalarios

Informes de enfermeras domiciliarias o

visitadoras

Informes de clnicas especializadas (TB,

venreas, Enf. Tropicales)

Censo de personas enfermas o minusvlidas

Declaracin obligatoria de enfermedades

Registros especiales( Cncer, SIDA )

Certificados benficos o de subsidios

Documentacin sobre accidentes de trnsito

Registros de accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales

Informes de bienestar social

Informes de salud escolar y de ausentismo

Informes sobre exmenes fsicos y

ausentismo por enfermedad en la industria,

servicios civiles y urbanos, funcionarios

pblicos

Informes de reclutamiento de salud de los

miembros de las fuerzas armadas

IMPORTANTE

Al valorar la utilidad de cualquiera de estas

fuentes para estudios epidemiolgicos es

necesario estar conscientes de dos aspectos:

El empleo de diferentes definiciones de

las enfermedades

Composicin de la poblacin que ha

servido como fuente de los datos

Registros incompletos

No cubran a la totalidad de la poblacin

INTERPRETACIN Y ALCANCE DE LOS

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

-Debe evitarse la conclusin de deducciones

causales como si aportara la prueba de algn

tipo de asociacin

-Constituyen una buena fuente de hiptesis

-No son estudios predictivos